皇甫晓霞

1概 述韦格纳肉芽肿病(Wegener’s Granulomatosis，WG)是一种坏死性肉芽肿性血管炎，目前病因不明。病变累及小动脉、静脉及毛细血管，偶尔累及大动脉，其病理以血管壁的炎症为特征，主要侵犯上、下呼吸道和肾脏，通常从鼻黏膜和肺组织的局灶性肉芽肿性炎症开始，逐渐进展为血管的弥漫性坏死性肉芽肿性炎症。临床常表现为鼻和副鼻窦炎、肺病变和进行性肾功能衰竭。还可累及关节、眼、耳、皮肤，亦可侵及心脏、神经系统等。无肾脏受累者被称为局限性WG。该病男性略多于女性，发病年龄在5-9l岁，40-50岁是本病的高发年龄。国外资料该病发病率3-6/10万人，我国发病情况尚无统计资料。2临床表现WG临床表现多样，可累及多系统。典型的WG有三联征：上呼吸道、肺和肾病变。2.1一般症状：可以起病缓慢，也可表现为快速进展性发病。病初症状包括发热、疲劳、抑郁、纳差、体质量下降、关节痛、盗汗、尿色改变和虚弱，其中发热最常见。2.2上呼吸道症状：大部分患者以上呼吸道病变为首发症状。通常表现是持续性流涕，而且不断加重。流涕可来源于鼻窦的分泌，并导致上呼吸道的阻塞和疼痛。伴有鼻黏膜溃疡和结痂，鼻出血，涎液中带血丝。鼻窦炎可以较轻，严重者鼻中隔穿孔，鼻骨破坏，出现鞍鼻。咽鼓管的阻塞能引发中耳炎，导致听力丧失，而后者常是患者的第一主诉。部分患者可因声门下狭窄出现声音嘶哑及呼吸喘鸣。2.3下呼吸道症状：肺部受累是WG基本特征之一，约50％的患者在起病时即有肺部表现，80％以上的患者将在整个病程中出现肺部病变。胸闷、气短、咳嗽、咯血以及胸膜炎是最常见的症状。大量肺泡性出血较少见，但一旦出现，则可发生呼吸困难和呼吸衰竭。有约1/3的患者肺部影像学检查有肺内阴影，可缺乏临床症状。查体可有叩浊、呼吸音减低以及湿啰音等体征。因为支气管内膜受累以及瘢痕形成，55％以上的患者在肺功能检测时可出现阻塞性通气功能障碍，另有30％-40％的患者可出现限制性通气功能障碍以及弥散功能障碍。2.4肾脏损害：大部分病例有肾脏病变，出现蛋白尿，红、白细胞及管型尿，严重者伴有高血压和肾病综合征，最终可导致肾功能衰竭．是WG的重要死因之一。无肾脏受累者称为局限型WG，应警惕部分患者在起病时无肾脏病变，但随病情进展可逐渐发展至肾小球肾炎。2.5眼受累：眼受累的最高比例可至50％以上，其中约15％的患者为首发症状。WG可累及眼的任何结构，表现为眼球突出、视神经及眼肌损伤、结膜炎、角膜溃疡、表层巩膜炎、虹膜炎、视网膜血管炎、视力障碍等。2.6皮肤黏膜：多数患者有皮肤黏膜损伤，表现为下肢可触及的紫癜、多形红斑、斑疹、瘀点(斑)、丘疹、皮下结节、坏死性溃疡形成以及浅表皮肤糜烂等。其中皮肤紫癜最为常见。2.7神经系统：很少有WG患者以神经系统病变为首发症状，但仍有约1／3的患者在病程中出现神经系统病变。以外周神经病变最常见，多发性单神经炎是主要的病变类型，临床表现为对称性的末梢神经病变。肌电图以及神经传导检查有助于外周神经病变的诊断。2.8关节病变：关节病变在WG中较为常见，约30％的患者发病时有关节病变。全部病程中可有约70％的患者关节受累。多数表现为关节疼痛以及肌痛，l/3的患者可出现对称性、非对称性以及游走性关节炎(可为单关节、寡关节或多关节的肿胀和疼痛)。2.9其他：WG也可累及心脏而出现心包炎、心肌炎。胃肠道受累时可出现腹痛、腹泻及出血；尸检时可发现脾脏受损(包括坏死、血管炎以及肉芽肿形成)。泌尿生殖系统(不包括肾脏)，如膀胱炎、睾丸炎、附睾炎等受累较少见。3诊断要点WG早期诊断至关重要。无症状患者可通过血清学检查抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)以及鼻窦和肺脏的CT扫描辅助诊断。上呼吸道、支气管内膜及肾脏活检是诊断的重要依据，病理显示肺小血管壁有中性粒细胞及单个核细胞浸润，可见巨细胞、多形核巨细胞肉芽肿，可破坏肺组织，形成空洞。肾病理为局灶性、节段性、新月体性坏死性肾小球肾炎，免疫荧光检测无或很少免疫球蛋白及补体沉积。当诊断困难时，有必要进行胸腔镜或开胸活检以提供诊断的病理依据。目前WG的诊断标准采用1990年美国风湿病学会(ACR)分类标准，见表l。符合2条或2条以上时可诊断为WG，诊断的敏感性和特异性分别为88.2％和92.0％。WG在临床上常被误诊，为了能早期诊断，对有以下情况者应反复进行活组织检查：不明原因的发热伴有呼吸道症状；慢性鼻炎及副鼻窦炎，经检查有黏膜糜烂或肉芽组织增生；眼、口腔黏膜有溃疡、坏死或肉芽肿；肺内有可变性结节状阴影或空洞；皮肤有紫癜、结节、坏死和溃疡等。

大动脉炎（Takayasu Arteritis, TA）是一种慢性、进行性、非特异性炎症性疾病。以主动脉弓支为主，降主动脉次之，腹主动脉次之，肾动脉次之。肺动脉和链状动脉等次要分支也可能被侵犯。病变血管可能出现全层动脉炎。在初期可见浆细胞和淋巴细胞浸润，偶尔可见嗜中性粒细胞和巨细胞。也有一些病人因为炎症损伤了动脉的中层，弹性纤维和平滑肌的坏死，造成了动脉扩张，形成了假性动脉瘤。好发于青年妇女，大约90%发生在30岁前。据国外数据显示，40岁以上的人群中，每百人中的发病率为2.6。目前，其发病机制仍不清楚，推测可能是由于感染所致的机体免疫功能受损所致。2.临床征象2.1.一般征兆在局部症状或体征开始之前，一些病人会有全身不适、易疲劳、发热、食欲不振、恶心、出汗、体重下降、肌痛、关节炎和结节红斑等表现，这些表现可以是急性发作，也可以是隐性的。在出现了局部的症状和体征之后，全身的症状会慢慢的减少和消失，有些病人甚至完全没有这些症状。2.2地方性征兆根据受累血管的差异，会出现相应器官缺血的症状与体征，比如头痛、头晕、晕厥、卒中、视力减退、四肢间歇性活动疲劳，肱动脉或股动脉搏动减弱或消失，颈部、锁骨上下区、上腹部、肾区出现血管杂音，两上肢收缩压差>10 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa）。2.3按病位分类按照病灶的位置，主要有头臂动脉型、胸一腹主动脉型、广泛性犁状型、肺动脉型4种。2.3.1头-臂动脉类型（Agency Stock Syndrome)：如果颈动脉和椎动脉出现狭窄或者闭塞，可能会导致大脑出现不同程度的缺血，从而导致患者出现头晕、眩晕、头痛、记忆力下降、一侧或两侧视物出现黑点、视力下降、视野缩小，甚至是盲目等症状。咀嚼肌肉软弱，有咀嚼痛的症状。也有少部分病人由于局部缺血而出现鼻中隔穿孔、上颚、耳廓溃疡、掉牙、面肌萎缩等症状。严重的脑缺血还会出现反复的晕厥，抽搐，失语，偏瘫，甚至昏迷等症状。上肢缺血会导致一侧或两侧的上肢出现软弱、冰冷、酸痛、麻木，严重的还会导致肌肉萎缩。颈动脉，桡动脉，肱动脉的脉搏活动明显减少或消失（没有脉象特征）。大约一半的病人在颈部或者锁骨上方可以听到 II级或者更高级别的收缩期血管杂音，也有少部分病人还可以听到震颤，但是这些杂音的响度和狭窄程度并不成正比，如果是轻微的狭窄或者完全封闭，这些杂音就不会那么清晰了。连续的血管杂音可通过增大和弯曲侧枝循环。2.3.2胸-腹主动脉类型：（1）下肢因缺血而表现为软弱、疼痛、冰冷及间歇性跛，尤以髂动脉受损最为显著。高血压会影响到肾脏的血管，会引起头痛、头晕、心悸等症状。高血压是肾小球肾病的一个主要临床症状，尤其是肾脏舒张压增高，多见于肾脏动脉狭窄所致的肾脏血管性高血压；另外，由于胸腹主动脉的高度狭窄，心脏供血的量主要集中在上肢，从而导致上肢血压的增高；有可能是由于主动脉瓣膜关闭不全引起的。在某些病例中，胸骨旁、脊椎两侧町闻可听到收缩性瓶状杂音，判断其位置可作为判断主动脉狭窄位置和程度的依据。如果胸主动脉非常狭窄，那么在胸壁上就会出现表面的动脉脉搏，并且上肢的血压要比下肢的血压高。约有百分之八十的病人在上腹可听到 II级或更高频率的收缩性杂音，而在主动脉瓣膜区域则可听到舒张性杂音。2.3.3.广泛性同时具备以上两类特点，多为多发性疾病，多为重症。2.3.4 PAHs：肺血管病变在临床上并不少见，大约有50%的患者存在。大部分的肺动脉高压是一种严重的合并症，大约有1/4的患者会有轻微到中等程度的合并症。主要表现为心悸、气短，严重的还会出现心衰、心衰、心肌梗塞等症状。2.4化验检验无特异性的诊断方法。2.4.1红血球沉淀速率（electron resistance rate, ESR)：可作为判断该病病情活性的一个重要指标。当病情处于活跃状态时，其血流动力学会加快，当病情稳定时，血流动力学就会恢复到正常水平。2.4.2 C- reactive protein：它与 ESR具有同样的临床意义，是反映心肌梗死活动程度的一项重要指标。2.4.3抗结核药物试验一旦发现有活动的病灶，就应该积极采取措施进行治疗。如果病人对结核菌素有强烈的反应，但经详细的检查，如果无法排除，则可以进行尝试性的抗结核治疗。2.4.4.也有少部分病人在病情活跃期出现了白细胞和血小板增加，这也是炎症活跃的表现。可能会有慢性轻微的贫血，但是高免疫球蛋白血症并不常见。2.5影象2.5.1彩色多普勒超音波主动脉及其主支（如颈动脉，锁骨下动脉，肾动脉等）和主支（如颈动脉，锁骨下动脉，肾动脉等）可以发现，但远支却很难找到。2.5.2. X线摄影：①血管造影：可直观地显示病变血管的管腔变化，管径大小，管壁是否平滑，病变血管的大小及长度，而不能清楚地看到病变血管壁的变化。② DSA (Digital Analysis Discovery Analysis, DSA)：是一种比较理想的筛查手段，它具有操作简单、对比度高、对低对比度的病灶也能显示出来的优势。头颅动脉，颈动脉，胸腹主动脉，肾动脉，四肢动脉，肺动脉，心脏腔。其不足之处在于，对于器官中的小血管，例如肾脏中的小血管的分支，难以清楚地显示出来。③ CT与核磁（MRI)：增强 CT可以显示病变部位，当出现管壁强化、环形低密度影时，说明病变处于活动状态， MRI也可以显示病变部位的水肿状态，有助于判断病变的活动状态。

在整体上表现为早期肝肿大，晚期肝明显缩小，肝组织变得坚硬，颜色为棕黄或灰褐色，并可见弥漫的大小不一的结节及塌陷。肝脏切片显示，肝脏的正常结构由一个环形或近似环形的小岛状结节所取代，小岛状结节被灰白色的结缔组织所包围。病理切片显示，肝脏的小叶结构为假小叶。假小叶包括再生的肝细胞和残留的肝小叶，有2-3条中心静脉，或1条中心静脉位于边缘。肝脏在假小叶中可见各种类型的退行性病变和坏死。汇管区扩大，结缔组织增生，有不同程度的炎性细胞浸润，可见小胆管样结构（伪胆管）；按结节的形状，1994国际肝病资讯委员会将肝硬化划分为三种类型：①小结节状肝硬化：结节大小相同，直径小于3毫米；②大结节肝硬化：结节的尺寸不定，通常在3毫米以上，最大的结节直径超过5厘米。③大、小结节混杂型：大、小结节共存于肝脏。在肝硬化的过程中，其它脏器也会发生相应的病变。由于血液的长期积聚，脾体积增大，脾脏的骨髓增生，并形成了大量的粘连组织。因为淤血导致胃粘膜出现充血、水肿、糜烂的症状，如果出现了马赛克或者是蛇皮样的变化，就会被称为门静脉高压性胃病。主要表现为睾丸，卵巢，肾上腺皮质，甲状腺等器官的萎缩和退化。【生理病态】肝硬化的主要结果有肝功能下降（失代偿）和门脉高压（门脉高压），其临床表现为多系统多脏器受累，并伴有一系列并发症（表4-14-1）。本文将着重探讨门脉高压及腹水的病理生理学基础，并将其与其他并发症一同探讨。(一)门脉高压症结果：门脉压力随着门脉血流量的增大、门脉阻力的增大而增大。肝纤维化和新生结节压迫肝窦和肝静脉，引起门脉阻力增加是门脉高压形成的始动因素。在肝硬化过程中，由于肝脏功能下降以及其他原因，会引起多种血管活性因子的失衡，从而造成了心脏输出量增加、外周血管阻力降低的高动力循环，在这个时候，内脏充血又会引起门脉血流的增加，这就是造成门脉高压的主要原因。门脉高压按其形成部位可分为三种类型：窦前性（例如：窦性）、窦后性（例如：布加氏综合症），其中又以窦性（例如：: HP）最为常见。门脉高压可能导致以下结果：1.门-体侧支循环的开启，当门脉压力过大时，由于门脉和下腔静脉的闭塞，门脉和下腔静脉的闭塞，会造成门脉和下腔静脉的闭塞。主要的侧支循环包括：①食道及胃底静脉曲张：门静脉系的胃左、胃短静脉与腔静脉系的奇静脉之间的胃底及食管粘膜下静脉的开口。门静脉高压引起的食道-胃部静脉曲张及/或门静脉高压性胃病，是肝硬化并发上消化道出血的主要病因。②在门脉压力较大的情况下，脐带静脉再打开，经下腔静脉流入腹腔，从而引起腹腔内的静脉曲张。③痔静脉扩大，由于与门脉相连的直肠上静脉和与下腔静脉相连的直肠中、下静脉相连，可以扩大成痔核。另外，在肝脏和隔膜之间，脾和肾韧带之间，以及腹部器官和腹膜后组织之间，还会有一些分支互相连通，这是很少见的。侧支循环通畅导致消化道出血，同时由于门脉血流量过大，其在肠道中被吸收的毒性物质未经肝脏排出而进入体循环，从而导致肝性脑病的发生，但其机制尚不明确。2.脾虚证，脾虚证。脾虚证的脾虚证可出现以周血白细胞，红细胞，血小板降低为特征的脾虚。3.形成腹水(二)腹水的成因肝硬化腹水是肝硬化肝脏失代偿期最显著的临床症状，与各种原因有关，其中包括：1.门脉高压的时候，肝窦内的压力会上升，会有大量的液体涌入 Disse的空隙，导致肝内的淋巴细胞增多，如果胸腔内的淋巴细胞过多，就会有淋巴细胞从肝内渗出，流入腹中，形成腹水。腹水的发生与门脉压力增加有关，门脉压力增加时，内脏血管床的静水压力增加，将液体推入组织间隙。2.血液胶体渗透压降低，当肝脏合成白蛋白的能力降低，出现低蛋白血症时，血液胶体渗透压降低，使血管中的液体流入组织的空隙，从而在腹部形成腹水。3.肝硬化患者的心脏输出能力较高，外周阻力较低，在肝硬化患者中，由于内脏动脉的扩张，使患者体内的血液在扩张的血管中停留，造成了较低的循环能力，同时还会引起患者体内交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活化，使肾小球的过滤能力降低，水钠的再吸收能力增强，最终造成了水钠潴留。4.其它因素：心房利尿肽（ANP）的含量较低，机体对 ANP的敏感性降低，抗利尿液的分泌量增多，均与水、钠的蓄积相关。

肠炎是由细菌，病毒，真菌，寄生虫等造成的。其主要症状为恶心，呕吐，腹痛，腹泻，稀水便或带血的粪便。有些患者会出现发烧、里急后重的症状，因此也被称为传染性腹泻。根据病程的长短，肠炎可分为两种，一种是急性的，一种是慢性的。致病菌：多由细菌或病毒引起。也有少部分原因是未知的。腹泻是引起细菌性肠炎的主要病原菌，空肠弯曲菌、沙门氏菌是次要病原菌。其中，诺瓦克病毒（Novak virus）是引起婴儿腹泻的重要病原体，但其致病机制尚未阐明。溶骨性变形虫是寄生虫性肠炎中最常见的一种。白假丝酵母菌是最常见的真菌性肠炎。另外，睡眠不规律、心理压力过大等因素也会导致心绞痛。引起肠炎的因素很多，其中有以下几个方面：肠道病毒病犬瘟热病毒、犬细小病毒、犬猫冠状病毒、猫泛白细胞减少病病毒等都会导致病毒性肠炎。细菌性肠病细菌性肠炎可见于大肠杆菌（E.co li)，沙门氏菌（Salmonella)，耶尔森氏菌（Lactonella)，毛样产芽胞杆菌（Streptomyces)，空肠弯曲杆菌（Streptomyces)，梭菌（Streptomyces）等所致的肠道炎症。霉菌性肠炎真菌性肠炎是由组织胞浆菌，藻状菌，曲霉菌，白色假丝酵母等所致。蠕虫性肠炎由鞭毛虫，球虫，弓形虫，蛔虫，钩虫等导致的肠道炎症。食源性肠炎导致肠炎的原因有：食物中含有异物、污染或腐败变质的食物、刺激性化学物质（毒物或药物等）、重金属中毒、过敏性反应（嗜酸性细胞性肠炎、浆细胞淋巴细胞性肠炎）等。药源性肠炎由于抗生素的滥用，导致肠道内已有的菌群发生变化，或者产生耐药菌，从而导致肠炎。临床症状：急性肠炎病人的临床症状：吃了含有病原菌及其毒素的食物，或者是吃了太多有刺激性、不易消化的食物，都会导致胃肠道粘膜的急性炎性变化，出现急性肠炎。临床上主要以消化道粘膜充血水肿，粘液分泌增加，并伴有出血和溃疡。在我国，夏季和秋季是最常见的发病季节，且没有男女之间的区别。急性胃肠炎以恶心、呕吐和腹泻为主。为何急性胃肠炎可导致呕吐及腹泻？这是一种神经反应。在急性胃肠炎的时候，因为细菌、毒素或胃肠粘膜的炎症，对消化道的感受器进行了刺激，冲动传入延髓的呕吐中枢，导致呕吐中枢兴奋，再通过发出神经分别到达胃、膈肌、呼吸肌、腹肌及咽、腭、会厌等处，引发一系列协调运动，而构成了呕吐动作。与此同时，肠道粘膜受到炎症刺激，会导致肠道内容物增加，从而直接或者是反射性地导致肠道蠕动增加，从而导致吸收功能降低，从而导致腹泻。因为呕吐和腹泻在一定程度上对人体起到了一定的保护作用，因此在临床上，应该针对具体的情况，采取相应的处理方法。比如说，食物中毒或误服了毒物，不应该使用止泻药，而是应该给予催吐和泻下药，来加速毒素的排出。假如是因为消化道炎症而导致的呕吐、腹泻，应该在对症的基础上进行止吐、止泻，以减轻水盐代谢及电解质平衡失衡对人体造成的负面影响。慢性肠炎病人的临床症状：慢性肠炎一般是由细菌、霉菌、病毒、原虫等微生物感染引起的，也有可能是过敏、变态反应等引起的。患者会出现长期、慢性、反复发作的腹痛、腹泻、消化不良等症状，病情严重的患者会出现粘液便或水样便的症状。消化系统症状：临床上出现的症状多为间歇性腹部隐痛，腹胀，腹痛，腹泻。当你吃了油腻的食物，或者是吃了油腻的食物，或者是心情不好的时候，或者是太累了。排便的频率越来越高，到了一天数次，甚至十多次，便会有一种下垂的感觉，排便甚是难受。在急性期，患者出现高热，腹痛，恶心，呕吐，排泄物呈液体状或粘稠的冻血。综合表现：主要表现为长期消耗，脸色苍白，无精打采，少气懒散，四肢无力，喜温怕冷。例如，在急性发炎期间，除了发烧，还会出现脱水，酸中毒，休克，出血等症状。从身体特征来看：长时间出现腹部不适或少腹疼痛的症状，查体主要表现为腹部、脐周或少腹，伴有轻度压痛、肠鸣音亢进、脱肛等症状。