刘哲斌

1. 一直穿戴有钢圈的内衣，让胸型保持美丽，但会不会导致乳腺疾病？钢圈一般是为了让胸型更好看，但经常也有说法称穿有钢圈的内衣会导致乳腺癌，但其实乳腺癌的危险因素中并没有钢圈的这一点，带钢圈最大的危害就是如果钢圈不合适你的胸型，可能会引起乳房疼痛，很多看诊的女性乳房在触诊时，一看乳房正面就有钢圈的勒痕，这种就需要更换合适的钢圈了。所以选择内衣的时候建议检查钢圈是否会陷入胸部或皮肤。如果有此类情况尝试更大的尺寸或考虑软钢圈甚至没有钢圈的胸罩。2. 有没有年轻女性不在意或者做错的习惯，导致二三十年后患乳腺疾病的情况？回答这个问题实际上就是回答了引起乳腺癌的高危因素，但是毫无例外的是，没有一项高危因素是可以单独引起乳腺癌的，也就是说乳腺癌本身的机制是很复杂的，涉及到复杂的内因和外因，所以单单靠控制一项或者几项习惯，很难做到预防乳腺癌，就比如有白领觉得喝酒会得乳腺癌，但是大部分得乳腺癌的都是不喝酒的，单一靠戒酒并不能百分之百地预防乳腺癌。更何况恶性肿瘤和年龄有很大关系，随着年龄增长身体本身对体内错误的修复能力减弱了，年龄增长就是一个无法改变的乳腺癌的高危因素，所以做到定期的筛查最重要，比刻意的改变生活方式可能更重要。3. 为什么白领女性每年接受公司体检，乳腺癌还如此高发？乳腺癌不是因为体检而高发的，乳腺癌的发病是和很多复杂的因素有关的，体检的作用不是预防乳腺癌，而是早期发现乳腺癌的蛛丝马迹。月经初潮早绝经时间晚、没有进行母乳喂养、肥胖、有不良生活习惯、烟酒、绝经后超重和长期应用激素都是乳腺癌发病的高危因素，现代女性结婚晚、生育晚、母乳喂养少等均和乳腺疾病有一定关系。所以并不是体检造成乳腺癌的高发，但是体检能早期发现乳腺癌，越早期发现的乳腺癌治愈率越高，这是体检的意义所在。4. 乳腺健康检查应该怎么做，多久做？乳腺疾病的筛查也是有据可循的，事实上现在的女性是有一些过度筛查的，发现了看似不正常的“正常”的现象，但是从报告中字里行间的描述上，让很多女性徒增了一些不必要的恐慌。中国抗癌协会乳腺癌专业委员会诊治指南的第一个章节就针对筛查进行了详细阐述，建议 40 岁以上开始筛查，有家族史的或者既往有不典型增生病史或者 Gail 模型计算发病风险较高的，可以提前开始筛查，每1~2 年进行一次钼靶检查，年轻女性或者致密性乳腺筛查加用超声，中国女性多为致密性乳腺，且中国超声检查预约方便，所以超声在体检的应用中相对频繁一些。5. 日常生活中，我们可以做些什么，让乳腺保持健康？这是一个伪命题，首先怎么定义健康？乳腺疼痛就不健康吗？乳腺纤维腺瘤就不健康吗？乳腺增生不健康吗？就好比皮肤，皮肤有雀斑（雀斑也是皮肤的增生性改变）就不健康了吗？大部分乳腺结节都是良性的，和身上长斑点长色素痣是一回事情，大部分乳腺疼痛都是女性的生理状态，大多数是可逆的是正常的存在。了解乳腺增生并不可怕，了解定期复查才是王道，就没那么害怕了。6. 为了追求美丽，大到丰胸医美，小到美容机构的丰胸按摩，会对乳腺有伤害吗？为什么会造成伤害？自然就是一种持续的美，推拿/按摩/丰胸/疏通，都有些智商税的味道。首先如果遇到肿瘤不说，肿瘤是最禁忌推拿按摩的，老法师的书上就十分强调这一点；其次乳腺的腺体实际上是一串串葡萄的方式排列的，每个葡萄的生长方向是不一样的，不可能用同一个方向的按摩来做到所谓的“疏通”；再者，普通的增生基本不会增加乳腺癌风险，也不需要进行治疗，只要进行常规的乳腺癌筛查就可以。而乳腺增生引起的乳房疼痛是可以通过生活方式的改变缓解的，但因为现在去医院无论是触诊还是超声对乳腺增生的诊断很随意，吃药、按摩、理疗、针灸等办法都是不管用的，只会增加自己的焦虑和浪费时间跟金钱；最后，丰胸，要么是使脂肪增多，要么让腺体增多，这两样对健康来说，都不是什么好事。

“刘医生，我乳腺胀痛” “刘医生，我乳房刺痛的睡不着觉”“刘医生，我辅导孩子作业一生气就胸痛的厉害”。这是刘医生在线上和线下门诊遇到的常见的困扰女性的问题。那刘医生我就乳腺增生相关的知识给大家做一个科普，希望对您所有帮助。首先，乳腺增生有很多别名，我们可以在不同的网站，书本上看到“乳腺囊性增生病”，“乳腺小叶增生症”等不同的名词，其实都是一码事，都是指的乳腺的腺体增生，由于乳房是女性激素的靶器官，体内的激素不断的作用就会引起乳腺的腺体增生，大部分女性都会有，年龄跨度也很大，有青春期刚发育的女孩，也有绝经后好多年后的老太太，而您的心情好坏，压力大小，睡眠质量等生活习惯以及饮食习惯都会引起乳腺增生的发生和发展。常常看到一些工作压力大，经常失眠或者容易情绪波动的女性，特别容易出现乳房增生导致的疼痛。其次，对于乳腺增生的症状也是各不相同，最典型的是随着月经的周期的改变出现周期性的乳房疼痛不适，尤其在经期前出现乳房的疼痛较为明显，也有因为无意中摸到乳房颗粒样或肿块样包块的。当然这并不绝对，其实很多人，可以说大部分女性的症状和表现都并不规律，并且出现各种形式的疼痛，比如胀痛，刺痛，和”无法言喻”的疼痛不适。而大家关心的如何去控制缓解乳腺增生的疼痛，其实最主要的治疗手段是定期复查。药物治疗大多治标不治本，刘医生也并不推荐。放松自己的心情，转移对于疼痛的注意力，保证良好的睡眠质量和作息习惯比什么治疗都有效。在饮食上，那些高热量及富含激素的食品要少吃一点。虽然由乳腺增生导致的疼痛是生理性改变，也并不是乳腺肿瘤主要的表现症状，但是定期的专科复查是必不可少的，根据具体情况，您的主治医师会给您制定不同的复查周期和策略。当然也有种罕见的乳腺肿瘤，比如炎性乳癌或乳腺炎还要肋间神经痛等也会出现胸部的疼痛不适，但有的同时也会出现乳房红肿，皮肤温度高等其他症状，这种情况还是需要您及时到医院进一步诊治的。

世界卫生组织国际癌症机构发布的最新数据显示，2020年乳腺癌新发病例大约230万，占全部新发癌症病例11.7%，取代肺癌（11.4%）成为全球第一大癌症。看到这里，女性朋友们会不会觉得很恐怖？亲爱的女性朋友们，不要惊慌，乳腺癌如果早期筛查，早期诊断，早期治疗，其治愈率还是挺高的。让我们来了解一下数字乳腺3D钼靶及相关知识。数字乳腺3D钼靶：乳腺钼靶是利用X线对乳腺进行摄影检查的手段，作为一种无创性的检查手段，痛苦相对较小，简便易行，且分辨率高，重复性好，留取的图像可供前后对比，不受年龄、体形的限制，目前已作为常规的检查，对乳腺癌的诊断敏感性为82%~89%，特异性为87%~94%。是目前诊断乳腺疾病的首选和最简便、最可靠的无创性检测手段。数字乳腺三维断层合成摄影系统（Digital Breast Tomosynthesis, 3D mammography）又被形象地称为数字乳腺3D钼靶，一种新型的数字乳腺X线，可创建 2D 和 3D 的乳腺图片，提高了乳腺 X 线检查检测早期乳腺癌的能力，计算机会生成您乳腺组织的合成 2D 和“3D”图像。这些图像包括一毫米薄的切片，使医生能够像翻阅书页一样滚动浏览整个乳腺的图像，并提供比以前更多的细节。为什么需要进行数字乳腺3D钼靶？有什么好处？使用传统的二维乳腺钼靶钼靶，医生查看重叠在平面图像上的乳腺组织。这种组织重叠有时会使癌症难以检测。此外，重叠有时会产生看似异常的区域，但需要“召回”您进行额外测试以确定不存在癌症（所谓的假阳性），大量研究显示3D钼靶将乳腺癌的检出率提高了 40%；此外，被“召回”并要求返回进行进一步评估的患者减少了 15%。相对于传统二维乳腺钼靶，数字乳腺3D钼靶的优势在于：一、在缩短扫描时间的同时，更清晰地显示乳腺组织结构，有效避免组织重叠的影像。二、对于致密型腺体的病人能够更灵敏地区分肿瘤细胞与非肿瘤细胞，提高良恶性鉴别能力。三、能够发现二维钼靶因为组织重叠而无法发现的小肿块，以及因为组织重叠而影响辨识的毛刺征（恶性乳腺癌的典型表现）。四、能大大提高微钙化的检出，提高早期乳腺癌的发现率，对钙化的显示优于二维钼靶。五、数字乳腺3D钼靶还能够配合立体定位穿刺系统，在摄影时同步可进行穿刺活检等介入操作。大家最关心数字乳腺3D钼靶检查是否具有更高的辐射剂量？人每年会从自然界受到大约3msv的天然本底辐射，只有遭100msv以上的辐射量，才会对人体有一定的损害，而乳房3D钼靶使用是软X线，它的剂量非常低，一次乳腺X线检查的剂量大约为0.5msv的辐射，乳房3D钼靶计算机软件可以从同一采集中创建合成 2D 和“3D”图像，因此合成 2D 和“3D”辐射剂量与标准传统二维钼靶辐射剂量非常相似，大家无限担心过多的辐射啦。数字乳腺3D钼靶与传统二维钼靶检查过程区别？与传统二维钼靶检查方式相似，包括乳房的压缩量和压缩时间。主要区别在于 X 射线臂以轻微的弧线扫过您的乳房。为什么压缩在乳房3D钼靶中很重要？大家在钼靶检查中一直好奇为什么要压缩乳房，而且少数女性朋友会因为压迫乳房疼痛而产生抗拒心理，那是因为压缩乳房能获得更多的好处：· 减少辐射剂量· 分离腺体组织· 减少组织重叠· 提高图像的分辨率或清晰度· 增加对比度以可视化组织中的细微差异· 减少散射辐射谁可以行数字乳腺3D钼靶检查？所有适应行乳腺二维钼靶检查的女性都可以行数字乳腺3D钼靶。 

                          乳腺癌患者的随访计划乳腺癌是目前治疗手段最丰富，治疗效果最好的肿瘤之一，包括了手术、化疗、放疗、靶向治疗、内分泌治疗等，另外还包括了非常重要的治疗后规范随访，当规范治疗结束后，乳腺外科医生都会跟病人说“要定期复查哦”，“xx月后来做xx检查”，“一定要注意复查xx”等，医生交代病人这些的时候就说明病人已经由治疗阶段进入了长期的随访阶段。规范的随访可以让医生定期了解患者病情变化和指导患者康复，以及及时了解患者对辅助治疗的依从性和不良反应等。很多病人在结束治疗就觉得毛病都治好了还要来医院干嘛，其实这是一个非常错误的观念，规范随访是乳腺癌病人整个治疗的一部分，而且是非常重要的一部分，如果出现复发转移，通过规范的随访可以尽早的发现，并及时的进行相关治疗，达到更好的治疗效果，所以“早预防、早发现、早治疗”同样适用于乳腺癌病人的随访。患者在治疗结束的时候需要仔细询问主诊医生，确认好自己的随访计划。包括触诊体检、肝脏超声、血生化和血常规，以及其他特殊检查如乳房X线(每年1次)、妇科检查(三苯氧胺治疗中每年1~2次)和骨密度 (芳香化酶抑制剂治疗期间)。另外骨扫描、CT或MRI等可用于有症状的患者，但不推荐无症状患者常规应用。一般术后(或结束辅助化疗后)第1~2年每3个月1次，第3~4年每4~6个月1次，第5年开始每年1~2次。另外病人在家中的时候，如果有什么不舒服，如不明原因的咳嗽，持续的腰背疼痛休息后不能缓解，无缘无故的头晕头痛，声音突然变嘶哑，不明原因的瘦下来等，都需要及时到医院就诊，医生通过专业的判断继续针对性的处理。规范随访除了上述的检查以外，即使你到医院随访时什么都没做，只是和医生“见了一面，聊了几句”也是一种随访方式，医生可以通过这种“会面”观察你的精神状态是不是良好、有没有病态消瘦、有没有面色发黄、声音是不是有嘶哑等，通过各种“蛛丝马迹”去判断病人是否依然处于康复状态。所以千万不要困惑为什么医生什么检查都没开，还让你过来干嘛。随着医学研究的进展，越来越多更先进、治疗效果更佳的研究成果不断公布，定期的随访也可以让病人随时获得最新的治疗信息，比如是不是需要更新自己的治疗方案，需不需要更换内分泌治疗药物，是否需要增加或减少治疗药物，是否需要延长内分泌治疗，8年？10年？或者更长？三阴性乳腺癌是否有了长期口服药物的出现等。另外医学检查手段也在不断进步，检出率不断提高，在随访过程中，某项检查技术成熟了，就可以运用到临床实践中，比如基因检测、影像学检查、血液检测、唾液检测等，可以做到更早的检出或者预测复发转移风险，及时发现更早更微小的复发转移灶，从而更早的介入后续治疗，做到早发现、早治疗，争取更好的远期效果。复旦大学附属肿瘤医院创新的一项重要便民服务护照就有这些好处，它从病理完全出来后就为病人制定了完整的治疗及后续随访计划，包括了需不需要化疗、需不需要放疗、需不需要内分泌治疗，以及什么时间需要做些什么检查，都为病人写的清清楚楚，另外针对个体化的病人，主诊医生也可以直接在上面注明个人的随访计划和随访内容。病人的随访也可以帮到医生为更有效的治疗更多的病人，通过定期的随访，医生可以及时对病人的病情发展进行跟踪观察，掌握第一手资料，并积累病例进行统计分析、积累经验，也有利于医学科研工作的开展和医务工作者业务水平的提高，从而更好地为患者服务。所以病人也是为医学事业做贡献的重要参与人。目前乳腺癌诊疗已经进入乳腺癌全程管理模式，每个在复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科手术的患者术后都会有一本如下图的“护照”，里面有条理的告诉患者手术的病理类型分型以及后续的治疗随访方案、各种不良反应监测和注意事项等。全程管理模式已经形成覆盖早期预防及筛查、诊疗及预后恢复的纵贯全过程的管理模式，全程跟踪、整体干预，同时推行“单病种、跨学科”构建由乳腺癌直接或间接导致的心血管管理、保存生育、骨安全管理、精神健康管理、内分泌管理等横向跨领域的健康管理模式。帮助患者预防相关风险的发生，改善预后，提高患者生存质量。长期、规范、有计划、个体化、实时的随访是全程管理重中之重的一环，通过医患共同努力，乳腺癌的预后会越来越好。  

什么是前哨淋巴结活检？什么是前哨淋巴结？首先来看一看乳腺的解剖，乳腺组织内的淋巴管网和乳晕皮下的淋巴管丛相交通后，大部分引流到腋窝的淋巴结，少部分引流到内乳淋巴结，这样的解剖特点决定了大部分乳腺癌细胞转移的第一站为腋窝淋巴结。所以在乳腺癌的手术的时候需要知道淋巴结有没有转移，如果有转移，则需要进行淋巴结的切除。怎么知道腋窝淋巴结是否发生了转移呢？这时就需要检测“前哨淋巴结”了。所谓“前哨”，也就是“哨兵”，“腋窝淋巴结”就是“兵营”。“哨兵”是“兵营”的最前沿，如果“哨兵”被侵犯了，“兵营”也可能被侵犯；如果“哨兵”没有被侵犯，“兵营”基本可认为是安全的。为什么要进行前哨淋巴结活检？在十年前，乳腺癌的手术同时就不管三七二十一进行腋窝淋巴结清扫了，是不会在乳腺癌的手术过程中关心腋窝淋巴结是不是真的有转移了，做手术时都认为将腋下的淋巴全部“清扫”才安全。由于科学家和临床研究者对乳腺癌这个疾病认识的不断深入，了解到并不是所有的乳腺癌都会有腋窝淋巴结转移的，早期乳腺癌，肿瘤小于1厘米的，100个乳腺癌患者中有淋巴结转移的才不到7个，癌肿小于2厘米的，淋巴结转移率约为10%，2~3厘米的患者中也只有30%在疾病诊断的同时已经出现了淋巴结的转移，也就是说，有70%甚至以上的病人都没有淋巴结转移。前哨淋巴结活检的伤口非常隐蔽而且微创，淋巴结清扫术则会带来一些术后并发症，接受淋巴清扫后的患者往往都会为肿胀、粗大的胳膊感到苦恼，手臂疼痛不适，活动受限，不仅影响美观，更影响生活。腋淋巴结清扫术后的上肢淋巴水肿的发生率约为25％，程度不同；严重的淋巴水肿可能继发感染、甚至淋巴管肉瘤；目前，腋淋巴结清扫后的水肿淋巴水肿重在预防，若不重视预防，淋巴水肿常进行性发展，重度的淋巴水肿尚无较有效的治疗方法（如下图）。传统的乳腺癌根治手术后进行腋窝淋巴结清扫的一个目的就是为了确定分期，看看淋巴结有没有转移、有几个转移，用以判断预后，而且应用钼靶片普查后发现早期病人越来越多，术后广泛应用全身辅助治疗可以起到很好的疗效，所以我们认为，在有些情况下，做乳腺癌手术，没有必要所有的患者都进行腋下淋巴结的清扫。 如何判断要不要做淋巴清扫呢？指南明确提出，临床腋窝淋巴结有转移的乳腺癌病人手术时应常规实施腋窝淋巴结清扫，因此，术前判断存在腋窝淋巴结转移的乳腺癌病人，腋窝淋巴结清扫是乳腺癌手术的规范和要求。对于术前临床诊断没有腋窝淋巴结转移（cN0）的早期乳腺癌病人，采用前哨淋巴结活检，如果前哨淋巴结活检阴性可不做进一步的腋窝淋巴结清扫的观念已被广泛接受，也已成为国际和国内的共识。术前判断前哨淋巴结是否转移可以借助医生体检、超声波、钼靶、MRI和穿刺活检等。在手术前，外科医生会借助超声等影像学技术如B超等来初步检查患者腋窝淋巴结是否肿大。对于临床检查腋窝淋巴结阴性的患者，通常会在手术时需进行前哨淋巴结活检，再次检测有无淋巴结转移，以确定是否需要进行腋窝淋巴结清扫。复旦大学附属肿瘤医院开展了B超引导下淋巴结穿刺，提高术前淋巴结转移与否的诊断准确性，对于穿刺见癌细胞的患者进行腋窝清扫，未见癌细胞的患者仍然进行术中的前哨淋巴结活检，再决定是否清扫腋窝。如何准确的寻找前哨淋巴结呢？前哨淋巴结是判断是否需要淋巴结清扫的关键步骤。所谓的前哨淋巴结是乳腺癌转移的第一站淋巴结，如果没有发生转移，接下来的远处的非前哨淋巴结的转移几率就非常低，所以可以用前哨淋巴结的情况来预测腋窝淋巴结的转移状态，这样就可以有针对性地对有转移的病人进行腋窝淋巴结清扫，准确率可以超过95%。如果没有转移，只摘除前哨1～3个淋巴结，就可以使绝大部分的病人免受腋窝淋巴结清扫带来的痛苦。检测前哨淋巴结的方法可以有染料显色法和核素法，外科医生会将一种称作示踪剂的物质，可以用一种染料“亚甲蓝”或用同位素注射于肿瘤周围，示踪剂会沿着淋巴道前进并到达前哨淋巴结；染料法在术中进行示踪剂的注射，数分钟后切除被示踪剂染色的淋巴结；核素法一般在术前一天进行核素注射，术中使用伽马探测仪找出有核素热点的淋巴结进行病理切片化验。外科医生一般会找到2~6个前哨淋巴结交由病理科医生快速进行紧急会诊，在术中判断是否存在腋窝淋巴结转移。无论使用哪一种方法或两种联合使用，都有非常高的准确率，这一技术已经在临床工作中广泛开展并写入指南，对于术前临床（体检和影像学）检查淋巴结未发现肿大或可疑淋巴结的乳腺癌患者，术中前哨淋巴结阴性的患者，就可以避免淋巴结的清扫术。术中如何检测前哨淋巴结是否转移了呢？病理科医生接到标本后则会立即进行印片细胞学或者冰冻病理切片等特殊的病理检查，并在30分钟至一个小时内出具诊断报告。如果淋巴结内无转移，那就不必再作淋巴结清扫了，在术后病理科医生会按常规方法再次进行石蜡包埋制片和病理诊断，石蜡病理诊断报告。冰冻病理和石蜡病理通常情况下结果一致，但由于术中快速病理检查是采用特殊方法进行的病理检查，并且检查的时间受到严格限制，还是会存在不一致的情况（即假阴性，这种假阳率约2-5%，非常低），最后以石蜡病理报告为准。如出现假阴性，即术中病理未发现癌转移但石蜡切片病理报告为转移，此时有时候需要对患者再次进行腋窝淋巴结的局部治疗，腋窝局部治疗包括腋窝淋巴结清扫及腋窝放疗。如果患者是做保乳手术的术前检查并没有提示淋巴结有转移，术中或术后前哨淋巴结转移个数为3枚以内的患者也可以不进行腋窝清扫而通过放疗的方式同样可以达到与腋窝清扫相同的治疗效果，前提是所有前哨淋巴结活检阳性的患者需要一些全身辅助治疗，需要患者术前与医生进行充分的沟通。前哨淋巴结能保证准确性吗？之前提到过病理的假阴性，此外，前哨淋巴结活检术操作本身会存在低于5%左右的假阴性，即在很少情况下肿瘤跃过前哨淋巴结而向其他淋巴结转移。这是一个极低的假阴性数值，被大部分医生所认可的假阴性安全范围，并且，随着乳腺癌治疗方法的增加，全身治疗的辅助和放疗的跟进，虽然有一定的假阴性，腋窝复发的概率仍然非常低，小于1%。前哨淋巴结的假阴性从某种意义上说是由于检测技术的先进导致的，也和医生的学习曲线相关，越有经验的医生假阴性率越低。当然我们在选取前哨淋巴结的适应症的时候，也要满足一些条件来降低假阴性率的发生，例如，取出淋巴结个数大于3枚可以显著降低假阴性，有条件的医院应该进行双示踪，排除一些前哨淋巴结活检的相对禁忌症比如新辅助化疗、BMI很高、腋窝和乳房活检的病史等等。前哨淋巴结活检保证安全前提下保护患侧肢体功能及术后的生活质量，目前已成为了欧美国家临床治疗的标准模式，在我国也已经开始推广并逐步走向成熟。

乳腺的检查方法 乳腺癌的发病率逐年上升，大伙儿现在都是谈癌色变。相信大家的身边都能找出一位乳腺癌患者，或是家人，或是朋友，或是同事，或是某些公众人物。。。。。。现代女性对于乳腺的检查越来越普遍，意识也越来越强，以复旦大学附属肿瘤医院的门诊为例，每年数以万计的门诊量，也预示着现代女性对乳腺检查的自我意识逐渐强烈，许多福利好的公司，也会为职工提供乳腺筛查的年度健康检查。无论是公司组织的筛查还是自己前往医院的机会性筛查，大家在平时肯定有这样的困惑，我到底选择哪个乳腺检查好？为什么有的医生说你要接受体格检查，有的会你要做超声，有的会说你需要做钼靶，而有的却叫你都做，甚至有的还叫你去做磁共振。那么今天我们就来谈一谈乳腺的常用检查方法。 首先，最直接，最普遍的每个人都能在家里做的就是自我体检啦，自我体检虽然需要一定的技巧，但并不是难以掌握的，特别是在没有筛查的国家和地区，自我体检尤为重要。乳腺自查，既不是乳腺推拿也不是乳腺按摩更不是乳腺抚摸，不是把手指把乳房捏起来或抓起来，而是通过食指中指无名指三指的指腹轻压乳房，感觉乳房有无异常，需要面对镜子观察乳房外形有无不对称，乳头和皮肤有无改变，有无凹陷或凸起，乳头有无异常分泌物。但是，值得一提的是，乳房自我体检得于每个人对软硬的认识不同而会结论不同，主观性很强，笔者门诊经常遇到一些患者神色慌张的告知触及到硬块，但是其实并没有患者所描述的那么“硬”；有一些患者已经通过影像学发现了明显的肿块，但是患者却一头雾水的表示“我怎么没有摸到”；自我体检也并不是百分之百可靠，上世纪90年代上海曾进行过一项自我体检的试验，来自于519家纺织工厂的一共266,064名妇女参与了该研究，年龄为30到64岁，一半妇女在家进行规律的自我体检，另外一半不做自我体检，随访和跟踪了十年后，得出了阴性结果，也就是说自我体检并没有降低乳腺癌的死亡率，而需要借助普查等手段。况且，仍有30%的乳腺癌并不能通过医生的触摸体检来检出，所以遇到问题不要慌张，来医院寻求专业帮助才是最合理的做法。 所以，在医生可以扪及肿块之前，需要“看得清楚”的检查来早期发现疾病的苗头。那有人就问啦，“医生！你就不能选择一个"最看得清楚"的检查给我做？”“啊哟哟，给我开那么多检查，医生你是不是想多赚钱？还是根本就弄不清楚？”这几乎是很多病友的困扰，常常话还没跟医生说上几句，就满肚子怨气地拿着检查单出了门诊室。笔者所在的医院，经常会遇到患者一上来就说，“医生我要做个钼靶，是不是钼靶比较清楚？”，“医生，我要做个B超，我不要做钼靶”，“医生，我只要做个磁共振就可以了”，“医生，你帮我B超钼靶磁共振都约了吧！”，每次都要费一些功夫和病人解释，“你需要做钼靶”，“磁共振先不要做”，“你做钼靶不合适”。。。下面我就来阐明几点“检查”的注意事项。 首先，先撇清，医生不靠开检查来赚钱的。好了，排除医生是为了赚钱而开检查的情况。那么到底应该如何去选择乳腺的相关检查？ 基本的三个乳腺检查——钼靶、超声、磁共振，三者各有千秋。针对乳腺的情况，它们各自有特别的诊断价值，三者不能相互替代，也不能相互否定，任何一个检查发现的“阳性”结果，我们都需要去把它搞清楚，弄明白，鉴别良恶性。除了这三项常见的检查以外，还包括乳管镜、穿刺等，也会在文中一并介绍。 那接下来，我们就针对这些乳腺的常用检查一一娓娓道来。 一、乳腺钼靶什么是乳腺钼靶？教科书上是这么写的：乳腺钼靶检查系统是一种低剂量乳腺X光拍摄乳房的技术，它能清晰显示乳腺各层组织，在欧美被认为是诊断乳腺癌的最有效和可靠的方式。欧美国家主要采用钼靶作为乳腺普查的标准方式，美国癌症学会乳腺癌早诊指南要求>40岁没有症状的妇女每年做钼靶摄片。但是目前钼靶普查的价值也备受争议。钼靶的优势在于，由于其能显示钙化，对于临床不可能及的，彩超无法辨别的，以微小钙化簇为唯一表现的早期乳腺癌具有特征性的诊断意义。钼靶灵敏度高，经济，快速，但是钼靶不能发现所有的肿瘤，尤其是对致密性乳腺，年轻的女性往往乳腺比较致密，所以我国的指南也是推荐对35岁高危人群和40岁以上所有女性每1~2年进行一次钼靶筛查。 钼靶一般是采取头脚位（CC位）和内外斜位（MLO）来拍摄的，每侧乳房都需要拍摄两张片子，所以一共是四张片子，一张曝光好的钼靶片，可以清晰的看到皮肤、腺体、脂肪等结构，在斜位片里面还能看到腋窝部胸大肌的影响和一些淋巴结的现象。那么，钼靶片上主要的异常表现有哪些呢？ 1、钙化 这是钼靶检查中最有诊断价值的征象。钼靶图像上的钙化情况有：粗大钙化，牛奶样钙化，棒状钙化，分支样钙化，簇状钙化，细点状微小钙化等。细沙样的、成簇的颗粒状钙化点是一个重要的乳腺癌早期表现，钙化分布特点也是诊断乳腺癌的一个点，段样分布或沿着导管分布的钙化往往提示需要活检。统计资料表明，四分之一~一半的乳腺恶性肿瘤伴有微钙化。2、肿块 在两个不同拍摄位置均可见到的占位性病变，其中以其边缘征象对判断肿块的性质最为重要，可表现为边缘清晰、模糊、浸润性生长，或可见到从肿块边缘发出的放射状线影，医学上称之为毛刺，也是恶性肿瘤的特点之一。3. 结构扭曲这是钼靶的还有一个特点，往往需要有经验的医生来进行判断。看完上面的文字，相信大家对钼靶检查已经有了基本了解，下面就是需要注意的时候啦！ 关于钼靶检查不得不说的几点:● 钼靶检查不是「万金油」钼靶检查是国际乳腺疾病检查的“金标准”，但钼靶检查也不是万能的。中国女性虽然乳房不大，但脂肪含量低，腺体含量很高，组织密度非常高，不利于钼靶的显影，很多组织结构会互相重叠干扰，无法分辨。比如常见的纤维腺瘤，如果在密度很高的腺体内，就很难显示。所以经常会有人问：为什么超声下有结节，钼靶却什么也没有？很多没有钙化的恶性小结节，有可能被乳腺组织本身的高密度影像掩盖掉。所以，不是您拍过钼靶了，得到了一个没有问题的报告，就可以拒绝医生提出的超声检查建议了。如下面两张图片，钼靶是阴性的结果，超声却发现了病灶。所以，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会对我们的推荐就是，对于致密性的乳腺，建议同时加用超声检查，笔者所在的肿瘤医院对七宝地区进行的普查数据也显示，B超能显著提高社区人群中乳腺癌的检出率，● 钼靶X射线的安全性钼靶照相是软X线，它的剂量非常微弱，对病人的影响可以忽略不计，基本无害。有人做过一个比方，钼靶经受的射线量，相当于从北京到纽约在高空中接受的辐射量，由此可见它是相当安全的。但我们也不会建议经常检查，有需要的话一年可以做一次。对于年轻女性，乳腺发病率低，腺体发育可能未完全，而且腺体很致密，钼靶对致密性乳腺显像不佳，除非高度怀疑，一般不做钼靶检查。● 低端钼靶机辐射量更大低分辨率的钼靶机，图像显示不清，越是低端的设备，辐射量就越大。部分体检机构，为了收回钼靶设备成本，不分年龄地推荐钼靶检查，而这些体检机构对钼靶异常的识别和判断能力，实在存疑。所以，大家一定要注意，不要随便在随随便便的地方拍钼靶，还是要去有资质的医院进行钼靶检查。 二、乳腺超声对超声检查，大家可能比较熟悉。B 超方便而且比较快速，所以已经成为筛查的主要方法，其最大的优势是可以区分囊性肿块和实性肿块，囊性的肿块表现为无回声，里面的成份是水，所以一般单纯的囊肿是良性的。低回声的一般是实性肿块，如果是实性肿块，则需要再来进一步区分性质进行鉴别，鉴别是良性肿块还是恶性肿块，根据b超所看到的形态，包括形状，大小，边界，内部回声，血流，后方声影等等。对于年轻的姑娘，乳腺的诊断大多依赖于乳腺超声，那超声医生的经验就很重要了，报告的描述和结论就是超声医生针对所看到的图像进行“看图说话”，是比较主观的。同样的图像，不同的医生可能结论不同，就比如看同一块石头有的说像弥勒佛有的说像唐僧一样，当然，经验丰富一点的医生判断的就会准确一些。不同医生看到相同图像可能会有不同的诊断，有经验的医生对看到的影像判断会比较准确，有的医生甚至能分辨出看到的是什么具体的病理性质，并且会根据一些标准给出 BIRADS 分类，规范的报告应该具备BIRADS分类，没有经验的医生则只能根据看到的图像告知发现乳房结节而已。但估计很多患者都存在下面这个疑问：为什么不同医院的超声检查，有不同的结论？对于明确的肿块，我想大多数的超声结果应该是相似的，但对于一些本身就模棱两可的病变，可能存在着不同的结论。因为：1、医生判断水平不一样，超声的结论非常主观，经验的差异可能会出现不同的判断；2、乳腺的病变是立体的，超声的探头摆放的不同位置就会获得不同的影像；3、超声机分辨率不一样，对病变形成的影像的精细度不一样。这些原因就造成了不同医院的超声检查会有不同的结论。另外，超声下肿块大小测量不一致的问题，也是很多人关心的。实际上，每次超声探头摆放的位置、角度不一样，测量到的长度就会不一样，在加上测量定位使用鼠标或者滚轴来点位的，稍微晃动一下，随随便便就存在1~2mm的偏差，所以每次大小不一样也是合理的。 三、乳腺磁共振磁共振（MRI）也就是以前所说的“核磁共振成像”，虽然曾经名字里面有“核”，但其实是一种没有辐射的影像检查。它利用磁场来产生人体组织的详细图像，在检查过程中也许会向静脉血管中注射造影剂，用于肿块增强对比。虽然较高的费用和较长的检查时间，使磁共振难以成为乳腺癌的常规筛查手段。但在对高危患者检查的研究中，磁共振可以比单用钼靶发现更多的乳腺异常，可以作为有较高乳腺癌患病风险女性的筛查方式。当然对于钼靶和超声检查的结果难以做出决断的病灶，磁共振能够对病灶做出更精准的评估。所以，如果医生在你做了乳腺钼靶和超声后发现了问题，但无法定论的情况下，还建议做磁共振，我劝你不要拒绝。四、乳管镜还有一种不为大家所众知的就是乳管镜检查了，由于所涉及的患者面不高，我在此简略带过一下，乳管镜是用一根很细的几乎和乳管一样粗细的镜子伸进乳头有溢液的导管里面进行检查，可以看到管壁和管内的一些影像改变，以此来进行诊断和对手术的知道，如果乳管内有病变的话，医生一般会在病变乳管内放置定位针，方便外科医生进行相应病变导管的切除。需要告知患者的是乳管镜检查是一种有创性的检查，再进行过一次乳管镜后往往会引起导管的闭塞，如果想要再次进行第二次乳管镜就变得非常困难，也并不是所有的乳头溢液都需要做乳管镜的，所以指征需要专业医生来判断和掌握。五、乳腺穿刺检查最后谈一谈乳腺检查的法宝，“金标准”，空心针穿刺，这是一种粗针穿刺，取得的组织量比较多，但是还有一种比较细的针做的穿刺，我们称为细针穿刺，下面我们就这两种穿刺做简单的介绍什么是乳腺的细针穿刺细胞学检查？   细针穿刺细胞学检查就是用普通的注射器、普通的注射针头对乳腺肿块进行穿刺，用负压吸取肿块内的细胞，由细胞病理学专家进行诊断。 细针穿刺检查简单易行，创伤小、费用低是其优势。但是细针穿刺检查由于获取的组织细胞相对较少，容易产生疾病的低估。同样，细针穿刺细胞学检查不能区分原位癌或者浸润癌，不能作为乳腺癌的最终诊断。什么是乳腺的空心针穿刺病理学检查？乳腺空心针穿刺活检术，就是借助空心针这一器械，对乳腺的可疑病灶（肿块、增厚区域、钙化灶等等）穿刺取出部分腺体组织的检查。空心针活检取出的标本形状为条状，直径粗细取决于空心针的内径，长度一般为2厘米。空心针穿刺和细针相比，取出的腺体组织较多，能行病理学检查，准确性相对更高。乳腺空心针穿刺病理组织学检查是一种安全、可靠、便捷的病理诊断方法。该操作已在各级医疗机构普遍开展，技术成熟。乳腺空心针穿刺病理组织学检查属于有创检查，穿刺中可能会出现轻微疼痛，出血等。穿刺后可能形成血肿、皮下淤血等。必要时，需要反复穿刺取得组织标本。但是多数患者对穿刺都能耐受而且不良反应极少，穿刺过程中，病人如有不适或不能适应等情况，请及时提示医生。患有严重心血管等疾病、凝血功能不良、其他特殊疾病及晕血者，应提前向医生说明。在国内的普通人群中，长年以来有一种认识误区，即认为穿刺后更容易引起肿瘤细胞的播散。其实，大量的临床统计资料显示，正确合理的穿刺检查并不会引起肿瘤的播散。六、BIRADS 分类最后，来教一教大家如何解读你手里拿到的报告。BI-RADS（Breast imaging reporting and data system）即美国放射学会推荐的“乳腺影像报告和数据系统”，这样的报告更加规范化。其各个分级意义如下： 0：需要召回，结合其他检查后再评估。说明检查获得的信息可能不够完整。 I：未见异常。 II：考虑良性改变，建议定期随访（如每年一次）。 III：良性疾病可能，但需要缩短随访周期（如3～6个月一次）。这一级恶性的比例小于2％。 IV：有异常，不能完全排除恶性病变可能，需要活检明确。 IVa：倾向恶性可能性低。 IVb：倾向恶性可能性中等。 IVc：倾向恶性可能性高。 V：高度怀疑为恶性病变（几乎认定为恶性疾病），需要手术切除活检。 VI：已经由病理证实为恶性病变。 当然，上述只是从影像学中判断乳腺疾病的程度，具体情况应当结合临床医师的判断来综合分析。 最后我们来总结一下啊，1、高质量的钼靶检查是中年以上妇女、疏松乳腺的可靠检查，对于年轻、致密乳腺，在超声无法决断时，也可以采用钼靶帮助检查。 2、超声没有辐射，常用来检查年轻女性，乳腺彩超简便快捷，特别适合妊娠、哺乳妇女检查和乳腺疾病的普查。对于良性结节的检查，超声的检出率要明显高于钼靶，可以作为所有年龄段的基本筛查手段。  3、磁共振虽然敏感，对于病变检出率高，但费用高、耗时长，不适合做普查，有可疑又无法决断的病灶，需要加做磁共振。  4、不要上来就和医生说：给我一个最好、最清楚的检查。几个检查各有千秋，对发现不同的病灶有不同的优势。如果你要最全最清楚，那就需要所有的检查都做，诊断会最全面。但如果三个检查都做了，都没有问题，你会不会觉得检查都白做了？会不会说医生乱开检查？而且，这么做，是不是浪费了医疗资源？所以，信任你的医生，让你的医生选择，循序渐进做检查，既不浪费也不遗漏，是最好的选择。5、有乳头溢液的患者，医生会根据需要开具乳管镜的检查，但乳管镜也算是一种有创性的检查，有的时候需要配合预约手术一起进行。6、前面的几项检查都是影像学检查，最后的确诊都还需要依赖病理检查，什么时候做细针穿刺什么时候做空心针穿刺，医生会有专业的判断。 

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病理报告是疾病诊断的金标准，但是从手术切除标本，到一份完整的病理报告到手，需要经过繁重复杂的工序，看下面的推文，能给您所有想要的答案～～～病理报告大家都知道一份真实可靠的病理报告对于刚刚确诊的癌症患者来说是至关重要的，因为这牵扯着他们后续的治疗方向。那么，为什么如此重要的病理报告不是“立等可取”的呢？大多数的病理实验室就像飞机的黑匣子一样，至关重要却不为大众所知，所以今天晓爱就带大家走进复旦大学附属肿瘤医院病理科——被称为肿瘤诊断金标准的科室，揭秘这一纸病理报告背后经历的重重关卡。巨检室：取材病理报告的第一道关卡——巨检室。这里不是厨房，却有冰箱、案板、刀剪等器具。每天，巨检室都会陆陆续续收到各个科室送来的从手术中切除的组织。收到的标本首先会在电脑上进行登记并且签字存档。在入档之后医生会使用固定液将其固定十二小时以上，从而保证固定液完全固定组织，防止组织内部自溶。所谓取材，俗称“切肉”，取材医生需要从组织中将病变部位按取材规范切取成大约2x2x0.3厘米的组织块，基本每一刀都有着非常严格的操作要求，需要医生注意力高度集中，并随时观察病变部位与周围组织的关系、病变的范围大小与周围组织的关系，帮助初步判断病变情况。巨检室一共配备了6位医生，每位医生平均每天的取材量都在400个组织块左右，另外还有记录人员和辅助人员帮助完成标本的记录归档。小小的巨检室里，永远不会缺少她们忙碌的身影。从早上到下午不间歇的工作强度所消耗的体力与精力都不亚于一个刚刚参加完马拉松长跑的运动员，这也导致取材医生在每天的工作结束后都要休息两三个小时才能缓过神来。取完材的组织将被放入专门的小盒子完成包埋后送往制片室进行脱水处理。制片室：脱水&包埋这个大家伙就是全自动脱水机！为了将组织与石蜡完全融合在一起，整个脱水过程需要过夜。这些脱水机平均每天能完成的脱水组织约有2000多个！在脱水完成后将由技术人员进行包埋工作。制片室：切片你觉得到这就结束了吗？并没有。我们还缺少决定“最后判决”的重要前提——病理切片。技术人员需要将蜡块切成厚3个微米左右的组织白片，在其中选取最好的切片，贴在载玻片上。一个蜡块平均转动30下才可以得到一张合格的切片，而一个技术人员每天的工作量大约在180个蜡块，这也就意味着他们每人每天需要转动仪器5400次。制片室：染色切片完成后依旧不能马上进行显微镜观察，因为刚刚切除的组织片没有颜色，在显微镜下无法辨别细胞的形态结构。所以还需要进行染色处理。在染色之前先将组织片放入规定的染色架中，进行烤片去蜡防止脱落。一架切片（30张）的染色过程大约需要45分钟。染色完成后将由技术人员核对病理申请单与对应的切片，核对完成后进行出片。阅片都说这是影像科医生眼中的世界这是外科医生眼中的世界而病理科医生眼中的世界是这样的阅片通常需要经过初诊医生和复诊医生的双人两级诊断。根据诊断及临床治疗的需要，标本会被安排进行分子检测。检测免疫组化主要是针对蛋白层面，而分子处理则是针对基因层面的检测。如遇疑难病例还要经过高级医师间讨论，才能得出最终诊断结果。疑难病例的报告将综合免疫组化和分子检测的结果，打印后由两级医生签字。至此，一份完整的病理报告才能诞生出炉。输一直以来，病理诊断被誉为肿瘤治疗的“金标准”，它的精确与否直接关乎肿瘤良恶性的判定及后续治疗方案的制定。然而现实情况是许多医院的肿瘤病理实力较为薄弱，对于疑难病理的诊断往往缺乏有效的技术能力手段。“要不您去肿瘤医院病理会诊中心会诊一下吧！”通常患者都会被告知这么一个结果。对于一些偏远地区和外省市的患者，为了“一纸病理报告”，通常需要来院排队、等候数日甚至数周才能获得会诊结果。针对这一痛点和难点，上海市复旦大学附属肿瘤医院依托互联网技术建立了病理“云会诊”平台，并与宝山区仁和医院、宁波市临床病理诊断中心、江都人民医院完成技术平台建设和衔接。会诊申请的医联体医院在请求会诊过程中，只需上传高清的病理切片扫描图像和病史相关资料，即可由肿瘤医院对应的亚专科病理科医生做出会诊意见，免去了患者拿着病理切片千里迢迢来沪寻求病理会诊的情况。这样，更多的患者在家门口就能享受到学科全国排名首位的优质医疗服务啦。

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确定新的癌症生物标志，有利于更早发现疾病进展、及时调整治疗策略。不过，关于转移性乳腺癌患者外周血液循环游离DNA乳腺癌干细胞基因突变检测，目前所知甚少。  2019年8月6日，施普林格·自然旗下《乳腺癌研究与治疗》在线发表复旦大学附属肿瘤医院（刘哲斌、邵志敏）、美国休斯顿卫理公会医院癌症中心、德克萨斯大学MD安德森癌症中心、西班牙乳腺癌协作组、马德里肿瘤学网络生物医学研究中心、希门尼斯迪亚兹基金会、巴塞罗那地中海医院、瓦伦西亚大学临床医院、瓦伦西亚肿瘤研究所、卡斯特利翁省立医院的研究报告，探讨了转移性乳腺癌患者外周血液循环游离DNA乳腺癌干细胞基因突变检测。  该单中心前瞻研究采集美国休斯顿卫理公会医院IV期乳腺癌患者的福尔马林固定石蜡包埋肿瘤组织标本、新诊断I～IV期治疗前乳腺癌患者和无癌症史健康女性志愿者的血液标本以及临床数据，通过微滴式数字化聚合酶链反应，确定乳腺癌患者外周血液循环游离DNA乳腺癌干细胞基因突变分析的可行性和预后效果。  结果发现，通过微滴式数字化聚合酶链反应，定量检测外周血液循环游离DNA的乳腺癌干细胞基因突变，可以反映疾病进展，可能成为一种有价值且经济有效的肿瘤负荷测量方法。血液神经表达1样蛋白（HN1L）、核糖体蛋白L39（RPL39）、髓样白血病因子2（MLF2）可以作为乳腺癌干细胞自我更新的新靶点，针对这些蛋白质编码基因改变，有助于个性化基因组治疗。  因此，该研究结果表明，外周血液循环游离DNA乳腺癌干细胞基因突变检测对于诊断、预后、连续检测有重要意义。BreastCancerResTreat.2019Aug6.DetectionofbreastcancerstemcellgenemutationsincirculatingfreeDNAduringtheevolutionofmetastases.Zhe-BinLiu,NaderE.Ezzedine,AgdaK.Eterovic,JoeE.Ensor,HelenJ.Huang,JoanAlbanell,DongS.Choi,AnaLluch,YiLiu,FedericoRojo,HelenWong,EduardoMartínez-Duenas,AngelGuerrero-Zotano,Zhi-MinShao,JorgeG.Darcourt,GordonB.Mills,BhuvaneshDave,JennyC.Chang.FudanUniversityShanghaiCancerCenter,Shanghai,China;ShanghaiMedicalCollege,FudanUniversity,Shanghai,China;HoustonMethodistResearchInstitute,Houston,USA;TheUniversityofTexasMDAndersonCancerCenter,Houston,USA;HoustonMethodistCancerCenter,Houston,USA;GEICAM(SpanishBreastCancerGroup),SanSebastiándelosReyes,Madrid,Spain;CentrodeInvestigaciónBiomédicaenReddeOncología,CIBERONC-ISCIII,Madrid,Spain;FundaciónJiménezDíaz,Madrid,Spain;HospitaldelMar,Barcelona,Spain;HospitalClínicoUniversitariodeValencia,Valencia,Spain;InstitutoValencianodeOncología,Valencia,Spain;HospitalProvincialdeCastellón,Castellón,Spain.PURPOSE:Limitedknowledgeexistsonthedetectionofbreastcancerstemcell(BCSC)-relatedmutationsincirculatingfreeDNA(cfDNA)frompatientswithadvancedcancers.Identificationofnewcancerbiomarkersmayallowforearlierdetectionofdiseaseprogressionandtreatmentstrategymodifications.METHODS:Weconductedaprospectivestudytodeterminethefeasibilityandprognosticutilityofdropletdigitalpolymerasechainreaction(ddPCR)-basedBCSCgenemutationanalysisofcfDNAinpatientswithbreastcancer.RESULTS:DetectionofquantitativeBCSCgenemutationincfDNAbyddPCRmirrorsdiseaseprogressionandthusmayrepresentavaluableandcost-effectivemeasureoftumorburden.Wehavepreviouslyshownthathematologicalandneurologicalexpressed1-like(HN1L),ribosomalproteinL39(RPL39),andmyeloidleukemiafactor2(MLF2)arenoveltargetsforBCSCself-renewal,andtargetingthesegeneticalterationscouldbeusefulforpersonalizedgenomic-basedtherapy.CONCLUSION:BCSCmutationdetectionincfDNAmayhaveimportantimplicationsfordiagnosis,prognosis,andserialmonitoring.KEYWORDS:Breastcarcinoma;Stemcell;Mutation;Dropletdigitalpolymerasechainreaction;MetastasisDOI:10.1007/s10549-019-05374-x