李一明

头痛是日常生活中非常容易遇到的疼痛问题，饥饿可以引发头痛，不爱运动的人比喜爱运动的人容易头痛，严重肥胖患偏头痛的几率则达到80%，睡眠不足或周末严重补眠都会导致头痛。精神紧张、过度疲劳也可有头痛，大部分无特殊意义。但反复发作或持续的头痛，可能是某些器质性疾病的信号，应该认真检查，明确诊断，及时治疗，以免延误治疗时机。上海长征医院神经外科李一明那么什么原因可能造成头痛呢？一般来说，头痛的病因可以分为两大类。一、生活习惯相关的头痛（改变生活习惯多能改善）1、体重：研究发现，轻度肥胖的女性比那些体重正常或偏瘦的女性患头痛的风险高35%。严重肥胖的女性患偏头痛的几率则达到80%。2、个性：某些性格特点，如死板、拘谨、内向寡言都可能会使头痛频繁发作。3、性生活：在一项调查中，46%的被调查者表示性生活会导致头痛。通常这是一种过劳头痛，多见于男性。4、周末补觉：纽约头痛研究中心创始人亚历山大医生说：“尽量使你的睡眠时间保持正常，与一直睡到中午才起床相比，正常的睡眠会使你远离头痛。”5、不吃早饭：饥饿是最常见的引发头痛的原因。6、摄入过多咖啡因：咖啡因在某些情况下可以起到缓解头痛的作用，但事实上，它引发头痛的几率更高。7、缺乏运动 瑞典的一项研究表明，不爱运动的人比喜爱运动的人更容易头痛。8、睡眠不足 一项大型研究结果显示，那些每晚平均睡6个小时的人比那些睡眠充足的人，有明显的、更严重和更频繁的头痛。9、不正确饮食：每个人的反应不同，但有些是众所周知的引发头痛的食物，而也有一些(尤其是富含镁的食物)则能够起到预防作用。二、器质性病变引起的头痛 （及时寻求医疗帮助）1.颅脑病变（1）颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、硬脑膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症。（2）血管病变：蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足、颅内动脉瘤、脑血管畸形等。（3）占位性病变：脑肿瘤、颅内转移瘤、脑结核瘤、颅内囊虫病或包虫病等。（4）感染：各种脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎等。（5）其他：偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫、腰椎穿刺后及腰椎麻醉后头痛等。2.颅外病变（1）颅骨疾病：颅底凹入症、颅骨肿瘤。（2）颈椎病及其他颈部疾病。（3）神经痛：三叉神经、舌咽神经及枕神经痛。（4）眼、耳、鼻和齿疾病所致的头痛。（5）肌收缩性头痛（或称紧张性头痛）。3.全身性疾病（1）急性感染：如流感、伤寒、肺炎等发热性疾病。（2）心血管疾病：如原发性高血压、心力衰竭。（3）中毒：如铅、酒精、一氧化碳、有机磷等中毒。（4）其他：尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑病、系统性红斑狼疮、月经期及绝经期头痛、中暑等。4.神经官能症：神经衰弱及癔症性头痛。

王小姐突获喜讯却住进了医院，原来是动静脉畸形出血所致。家人很不理解，问道：“我家女儿平时好好的，咋就生了这个毛病呢，我们家族里没人得过呀！”；要搞清楚王小姐的病是咋回事，首先要聊一聊脑血管畸形的概念。脑血管畸形是不是就是指动静脉畸形呢？其实，动静脉畸形只是脑血管畸形的一种。上海长征医院神经外科李一明脑血管畸形根据发生的部位、病理等分为：1. 血管瘤；2.毛细血管型畸形(毛细血管扩张症)；3.静脉型畸形(静脉发育畸形)；4.海绵型畸形(海绵状血管瘤)；5.动脉型畸形(无动静脉分流)；6.动静脉分流型畸形；7.混合型畸形；其中最常见类型就是动静脉分流型畸形。动静脉分流型畸形又分为：①脑(软脑膜)动静脉畸形；②软脑膜动静脉瘘；③颈动脉海绵窦瘘；④硬脑膜动静脉瘘(硬脑膜动静脉畸形)；⑤Galen动静脉畸形(Galen动静脉瘘)；咋一看，脑血管畸形分类五花八门，令人眼花缭乱。简单地说，血液通过大动脉进入大脑，途经小动脉，进入毛细血管床，再通过静脉回流出大脑。这些路径上一个或多个位置都可能发生畸形。根据畸形所在的位置命名血管畸形就好理解了。王小姐得的脑动静脉畸形就是脑血管畸形中动静脉分流型畸形的一种，多发生在脑实质中。是一种先天性血管发育不良，病变发生可能在胚胎发育第四个月出现最早、最原始的脑组织的血液循环，聚集成较大的管腔样异常结构。也有可能在血管丛发育成动脉和静脉后造成其间持续存在着直线短路，供血动脉中丰富的血液流入静脉导致静脉扩张扭曲。大脑的发育其实和城市的扩张有很多类似的地方，大脑发育过程中血管的生长就类似于新城区扩张时的道路规划，居民区围绕道路而居。道路规划的越好，居民生活越便利。反之亦然。如果在血管发育过程中，出现了差错，某一部分脑组织成了“遗忘的角落”，动脉静脉直接相连，就成了脑动静脉畸形。该区域就成了“老旧城区”，“交通不便”、“经济落后”。这些问题将引起一系列的症状和后果。是不是所有的脑血管畸形都是先天发育所致呢？其实也不尽然。颈动脉海绵窦瘘就可以是外伤引起。而硬脑膜动静脉瘘则多为后天发育所致。

顾女士今年48岁，苏州人氏，平时身体不错，很少生病。可是昨天晚上睡觉前上厕所时突然晕倒了，随后出现了头痛伴有恶心、呕吐。被送到当地医院后，诊断为右侧大脑前动脉动静脉畸形破裂出血伴脑室积血。为了寻去进一步治疗。今天下午救护车把她送到我们医院急诊。我们接诊后当即安排患者办理入院手术，并在急诊下行右侧大脑前动脉动静脉畸形介入栓塞手术及双侧侧脑室外引流。患者术后苏醒，症状明显好转。上海长征医院神经外科李一明临床上这样的病例并不罕见。然而各个年龄段、不同性别的患者都有发生，那么脑血管畸形在什么情况下容易破裂出血呢？看似没有什么规律而言，其实不然。脑出血是脑动静脉畸形的最严重的并发症，其发生的原因是多方面的，除了病灶本身所具有的病理解剖特征外，还与其血流动力学变化、血管构筑学特征和各种诱发因素等有关。一、脑动静脉畸形的供血动脉压力高的容易破裂出血：1.中、小型脑动静脉畸形的出血概率比大型脑动静畸形概率要大。小型动静脉畸形供血动脉压平均压力显著高于大型脑动静脉畸形的供血动脉平均动脉压。2.大脑深部的脑动静脉畸形破裂出血的概率更大。这类动静脉畸形的供血动脉往往来颅底的血管，动脉短，压力落差小，故供血动脉压力高，易破裂出血。二、脑动静脉畸形的引流静脉引流不畅的容易破裂出血：1.引流静脉越少，出血概率越大。只有单支引流静脉的脑动静脉畸形更容易破裂出血。在用力、情绪激动等外界因素作用下，静脉管腔受到的压力陡增，单支的引流难以承受加大的压力及血流而易破裂；2. 引流静脉狭窄的容易破裂出血。三、脑动静脉畸形中血管团的结构薄弱的容易破裂出血。脑动静脉畸形中血管团内合并动脉瘤或动脉瘤样扩张的容易破裂出血。总结一下，脑动静脉畸形是否容易破裂出血就好比道路否容易引起堵车一样。汇入的车流量大了容易堵车，路况差容易堵车，驶出的路窄也容易堵车。需要强调的是，脑动静脉畸形破裂出血的原因很多，往往是多个因素综合作用的结果。一旦诊断明确，又有上述高危因素，就应该引起足够的重视，采取措施预防破裂出血。另外有些数据需要大家知道。诊断明确而未经治疗的脑动静脉畸形年出血率为2％～4％，脑动静脉畸形的首次出血的病死率为10％，而再次出血的病死率将会增加。每次出血后神经功能缺损的发生率约为50％，出血引起的年病死率和致残率为2.7％。但是否有出血史并不能预测再出血。一般而言，有出血高危因素的、已经破裂出血的、身体条件允许的患者一般建议积极治疗。但是也需要强调，有创治疗与自发性颅内出血引起的损害，只有在确定有创治疗的损害小于观察时才给予治疗，尤其是对无症状偶然发现的病例。比如脑动静脉畸形位于脑干及负责肢体运动功能区时，就需要慎重考虑是否需要手术。

俗话说“牙疼不是病，疼起来要了命”，牙疼即牙痛，是口腔科牙齿疾病最常见的症状之一。很多牙病能引起牙痛，常见的有龋齿、急性牙髓炎、慢性牙髓炎、牙周炎、牙龈炎等。牙疼，不敢张嘴，不敢吃东西!怎么办?拔牙!于是一声令下，一颗可怜的牙就被拔掉了!可拔完了之后，还是疼啊。大家需要知道的是，可以诱发牙疼的疾病还有三叉神经痛、颌骨骨髓炎、干槽症、智齿冠周炎、急性化脓性上颌窦炎、颌骨恶性肿瘤、牙龈恶性肿瘤、颌骨含牙囊肿、上呼吸道感染、心脏病、白血病、癔病、神经衰弱等，以及高血压病患者牙髓充血、糖尿病患者牙髓血管发炎坏死等都可引起牙痛。所以牙疼并不一定都是牙齿疾病引发的，像患了心脏病也一样会有牙疼的表现。心绞痛的部位可以在胸骨内或心前区，也可放射到下颌骨或牙齿那里，大脑有时会产生错误的信号，以为是牙疼了。牙疼的患者可以对照自身的情况仔细分析一下，除了感觉“牙疼”外，还有没有其它症状，比如说胸闷、呼吸困难等心脏病的症状，尽早去医院就诊。上海长征医院神经外科李一明三叉神经痛也常常被误认为是牙疼。三叉神经痛又被叫做“天下第一痛”，顾名思义疼起来是真要命，患者常觉得面部有被锥子扎、刀割一样的疼。不少患者认定自己就是牙疼了，于是吃了一堆牙疼药，可都不见效，最后才发现原来是三叉神经痛在捣鬼。牙疼与三叉神经痛的鉴别：三叉神经三个分支分布在额部、上颌部、下颌部的皮肤以及上下牙龈。三叉神经痛主要是三叉神经颅内段受血管压迫引起的，多为单侧疼痛，两侧都疼的比较少见但也有。三叉神经痛常常表现为上下颌、颜面部痛甚至牙疼，及时鉴别牙疼和三叉神经痛对于治疗非常重要，可以根据以下几方面简单鉴别：1、止痛效果——如果服用普通止痛药后，牙疼不见好转，则可排除是牙齿炎症性的疼痛，而是神经疼痛。2、局部表现——牙齿上可发现龋洞、牙周炎等相关炎症引起牙疼为持续性发作，受冷热刺激会病情加重。牙齿无上述表现却依然疼痛难当，则有可能是三叉神经痛引起。3、疼痛性质——牙齿炎症引起的疼痛一般会表现出持续性的疼痛，而三叉神经痛的痛是一阵一阵的，不是持续性的。在发作时时常无先兆，而是突然闪电样犹如刀割、烧灼、针刺、电击般的疼痛，剧烈难忍，通常持续几秒钟，每天发作几次，让人难以忍受。有时可找到“扳机点”，即触发点，刺激这些点可引起疼痛发作，但发作刚过去，再刺激“扳机点”则不引起发作。根据上述几点，如果怀疑是三叉神经痛，最好先不要拨掉自己的牙齿，请尽早到神经外科就诊。

尽管来柬埔寨仅仅半年，中国人民解放军第九批援柬医疗专家组已经深为柬埔寨华人华侨所知，他们多次“安全、快速、科学、高效”地完成了救治同胞的任务，体现了血浓于水的同胞间的至爱深情，体现了中国军队全心全意为人民服务的根本宗旨。日前，他们又经过一周紧张的手术、治疗，从死神手中挽救了一名中国同胞的生命。上海长征医院神经外科李一明8月31日夜间8时许，柬埔寨福建商会吴哥木业公司一辆货车在柏威夏省发生车祸，坐在汽车副驾驶位置上的福建省莆田籍同胞陈锦津（男，27岁）右额及左面颊部受到严重撞击，患者随即意识不清，右额及左面颊皮肤、肌肉撕裂，血流不止。当地医院由于条件有限仅对右额及左面颊开放性伤口给予简单包扎，未做清创、缝合等处理，随即由急救车于9月1日凌晨0时许送至金边市甘密医院。为了更好地救治患者，福建商会会长刘雷立请求中国商会会长高华协调联系，大使馆武官处接到请求后，立即指示中国人民解放军援柬医疗专家组组赴甘密医院给予必要的帮助。中国援柬医疗组高度重视，当日下午两点，中国人民解放军第九批援柬医疗专家组组长呼吸内科陈吉泉副教授、神经外科李一明主治医生及脊柱外科吴志鹏主治医师立即赶至甘密医院对病人进行会诊。当时患者病情危重，一直处于昏迷状态，颅内多发出血，尤其是生命中枢脑干内出血，呼吸可能随时停止；一侧肢体偏瘫，颈椎损伤不能排除，需进一步需要进一步检查和治疗，甚至手术；右额眶部及左面颊部开放伤如不及时清创，可能发生严重的颅内感染和颌面部感染，危及患者生命。援柬医疗专家组经过紧急商议并向患者亲朋详细交待病情后，患者家属要求立即转院治疗。通过积极协调，中国人民解放军援柬医疗专家工作的柬埔寨王家军总医院神经外科立刻做好床位安排、呼吸机调试等接受病人准备工作。下午三点半左右，患者顺利转至王家军总医院神经外科。下午四点，神经外科李一明与柬方医生一道进行紧急手术，给予右额及左面颊开放伤清创术，术中清除右额伤口内毛发、血块等异物，清除额眶碎骨片；清除左面颊内木屑等异物并放置皮片引流，手术顺利。但这只是成功治疗的第一步。术后继续给予呼吸机辅助呼吸，给予脱水降颅压、抗炎、止血、营养神经、抑酸、营养支持等对症支持治疗。由于患者病情危重、昏迷、舌后缀、咽喉反应差等因素，患者痰不易自主咳出，数次出现痰液堵塞窒息、血氧饱和度下降等危及情况，医疗专家组和柬方医生一道给患者吸痰、拍背、气道管理、及时调整呼吸机参数，数次把患者从死亡线上拉了回来。给予吸痰、拍背、调整抗生素治疗等，及时发现情况及时处理。在救治的过程中，医疗专家组专家还亲自给柬方医护人员示教，提高了柬方有关人员的吸痰、气道管理、呼吸机使用等医疗水平。经过气管插管、气管切开、抗感染、调整电解质紊乱等精心治疗，患者自主呼吸逐渐恢复，神志转清，通过逐步调整呼吸机参数后，最终撤掉呼吸机。期间患者还曾出现心律失常，医疗组心内科丁茹主治医生及时给出治疗方案，最终恢复正常。在援柬医疗专家组和柬方医生的共同努力下，经过加强翻身、拍背、吸痰等气道呼吸护理，调整电解质、血气等内环境变化，肠内及肠外营养结合加强营养支持等治疗，患者生命体征稳定，体温基本正常，意识逐渐转清，右侧肢体肌力明显改善能自由活动，左侧肢体肌力II级较前明显好转。9月8日复查，患者总体情况明显好转，病人的生命终于被挽救过来。目前，患者神志清楚，能进行交流，右额及左面颊伤口愈合良好已经拆线。自主呼吸，GCS12分，生命体征平稳，氧饱和度100%，体温正常，血常规、电解质等内环境正常，右侧肢体肌力正常，左侧肢体肌力II级，肌张力正常。拟近日回国内继续康复治疗。经过了手术关、感染关、窒息关、内环境紊乱关、心律失常关的陈锦津脸上终于露出了笑容。在整个抢救和治疗过程中，援柬医疗专家组队员们认真负责，每天看病人数次，李一明医生保持手机24小时开机，无论白天还是深夜夜，无论工作日还是周末，随叫随到，及时处理突发情况，及时调整治疗方案，最终取得成功。患者所在的商会、公司、同事及家人，对中国人民解放军援柬医疗组表示衷心的感谢，表示是中国的医生挽救了患者的生命。援柬医疗专家组的工作是两国国防部的合作项目，是中国军医和柬埔寨医生一起，是中柬友谊挽救了中国重伤患者的生命。

脑损伤是一种广义的概念，包含了颅脑外伤、脑血管病、脑肿瘤等中枢神经系统疾病对脑组织的损伤，患者经过一段时间的治疗后，常出现不同程度的功能障碍。比如记忆缺失、头痛、头晕、注意力难以集中、焦虑、淡漠等，严重者可出现认知障碍、失语、嗅觉丧失、偏瘫、昏迷，甚至植物生存状态。一般而言，在早期6个月内，这些功能障碍开始恢复，治疗时间越早恢复的可能性越大，随后进步幅度变小，并逐步适应，一般直到2年左右，仍继续有所进步和好转。正确、及时的康复锻炼对患者的功能恢复至关重要。上海长征医院神经外科李一明1.要正确面对伤残 患者家属要给予患者精神鼓励，帮助患者积极配合治疗，消除消极情绪。让患者建立信心，虽然康复阶段可能比较漫长，但经过本人和医务人员的共同努力，完全可以调整和或代偿其失去的功能。2.恰当的饮食、药物保障 在医生、治疗师的帮组下制定一个康复计划，针对性给予一定的药物，防止并发症的同时，维持营养，补充足够的热量和蛋白质，维持水、电解质平衡，服用中枢神经系统药物。3.注重肢体功能锻炼 脑损伤后肢体活动多处于低级动作状态，往往不受感觉刺激所控制。可以通过以下几个阶段提高肢体功能：一、通过刺激如牵拉、击打肌腱或肌腹、压迫肌腹等方法引发运动。二、鼓励早期训练屈曲性运动，早期可以由他人辅助，随着训练进展，训练伸展性训练。三、通过视觉、听觉、触觉和温觉刺激肌肉活动。对关节进行牵拉或挤压。四、注意训练目的性运动，比如取物、进食等。注意加强肌力的联系。五、不要忘了，训练健侧肢体替代患者肢体的功能，比如写字、梳洗等。值得注意的是，训练的强度和频次要循序渐进，逐渐增加。4.重点训练日常生活 以生活自理为训练目的，针对性训练。可应用各种辅助支具帮助患者，比如增大或延长生用具的把柄，使用拐杖帮助行走.5.针灸和电刺激 有条件的患者通过针灸和电刺激帮助恢复肢体功能和促醒。针灸的穴位：上肢选取合谷、内关、外关、曲池、肩俞等。下肢可选用凤池、委中、阳陵泉、足三里等。每日一次，每次可选3-4个穴位，20天为一个疗程。

三叉神经痛是指局限在三叉神经支配区内的一种反复发作的短暂性阵发性剧痛。发作时表现为以面颊上下颌及舌部明显的剧烈电击样、针刺样、刀割样或撕裂样疼痛，持续数秒或1～2分钟，突发突止，间歇期完全正常。这种疼痛毒多在风吹、刷牙、谈话或吃饭时诱发,发作时病人常抱头蜷缩在地,或用头撞墙,痛不欲生,很多人将其称为“天下第一痛”。随着病程迁延发作次数将逐渐增多，发作时间延长，间歇期缩短，甚至为持续性发作，很少自愈。很多病人在疼痛发作的时候不能刷牙、不能洗脸、不能交谈，正常的工作和生活都无法进行。另外病人疼痛时间过长还会产生精神方面的症状，比如抑郁、躁狂等。有研究表明，50%以上的病人在疼痛发作的时候都有自杀倾向。俗话说“病急乱投医”，这也是三叉神经痛治疗的现状。那么该如何正规治疗呢？上海长征医院神经外科李一明首选药物治疗，无效或失效时选用其他疗法。首选卡马西平，70%～80%有效。疼痛停止后可考虑逐渐减量。开始每日2次，以后可每日3次。每日0.2～0.6g，分2～3次服用，每日极量1.2g。不良反应可见头晕、嗜睡、口干、恶心、消化不良等，如出现不良反应，或者不能耐受者，可改用奥卡西平片等。需要说明的是药物治疗只能暂缓疼痛，且有副作用。如果用到极量，疼痛不能缓解甚至继续加重。则考虑进一步手术治疗。微血管减压术是目前原发性三叉神经痛首选的手术治疗方法，已在国内外已广泛应用，且得到很好的效果。适应症：高分辨率的头颅MRI（特殊序列，并不是常规的MRI）发现三叉神经为血管压迫者，压迫三叉神经产生疼痛的血管称之为“责任血管”。 手术一般采用乙状窦后入路，术中用Teflon棉片垫在责任血管和三叉神经之间，不损伤三叉神经感觉根，止痛同时不产生感觉及运动障碍，具有损伤小，视野宽，适应症广，并发症较少等优点。 对于高龄、不能或拒绝开颅手术的患者。可以选择三叉神经及半月神经节封闭术或半月神经节经皮射频热凝治疗。三叉神经周围支封闭术治疗三叉神经痛。手术通过注射的药物直接作用于三叉神经，使之变性，造成传导阻滞，而得以止痛。周围支封闭操作简单，但疗效不能持久，一般可维持3-8月，很少超过1年。半月神经节经皮射频热凝治疗是在X线或CT引导下将射频针电极插入半月神经节内，通电后逐渐加热至65—75度，对靶点进行毁损。上述治疗虽然操作较简单，也能达到一定的止痛效果，但术后容易复发，且术后常伴随出现严重的感觉麻木，面瘫等。

颅脑外伤即发生于头颅部的外伤，是一类常见的损伤,以跌坠伤和撞伤最为多见,击打伤次之。常发生于灾难、战争或交通事故中。总体而言，颅脑外伤分为闭合性（伤后脑组织与外界不相通）和开放性脑损伤（伤后脑组织通过颅骨及头皮的伤口与外界相通）两大类。 根据受伤的程度将颅脑损伤分为以下几个级别：①轻型（主要包括单纯脑震荡,有或无颅骨骨折），昏迷时间在半小时以内；有轻度头痛、头晕等自觉症状；神经系统和脑脊液检查无明显改变。②中型（指轻度脑挫伤，有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压征），昏迷时间不超过12小时，有轻度神经系统阳性体征，体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。③重型（主要指广泛脑挫裂伤、广泛颅骨骨折、脑干损伤或颅内血肿），深昏迷或昏迷超过12小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷，有明显神经系统阳性体征，体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。④特重型。脑原发损伤重，伤后即昏迷，去大脑强直或伴其他脏器损伤、休克等。或已有晚期脑疝,双瞳孔散大,生命征严重紊乱或呼吸停止。上海长征医院神经外科李一明 如果有颅内血肿的话，依据血肿出现的时间可分为急性（伤后 3天内出现脑受压征）、亚急性（伤后3天到3周内出现脑受压征）和慢性（伤后3周以上出现、硬膜下血肿、脑实质内血肿和多发血肿。 脑损伤的受伤方式分为加速性颅脑损伤（头部在静止状态被运动着的物体打击，头部沿外力方向作加速运动，损伤部位以打击部位为主。诸如棍棒打击伤）和减速性损伤（运动着的头颅撞到静止的物体或地面，虽然颅骨运动状态变成静止状态而脑组织由于惯性在颅内继续运动，对侧脑组织撞击对侧颅骨内表面致脑挫裂伤，脑挫伤常位于撞击点的对侧，常见者如坠落伤）。在一个具体的病例中加速性颅脑损伤和减速性损伤往往同时存在，如头部受到外力撞击呈加速伤，随后跌倒，头部撞地又呈减速性损伤。在减速性损伤，除头部着力点处有颅脑损伤外，其着力点的相对部位脑组织亦有对冲伤。 在颅脑损伤的诊断中，仔细了解受伤方式非常重要。从病理上看，①原发性脑损伤为脑挫裂伤，有软脑膜及大脑皮质的断裂、破坏。脑组织中有散在出血灶。白质亦受累，呈软化出血及水肿等改变。脑挫伤与脑裂伤常合并存在。在有对冲性脑损伤的病例，对冲部位的脑损伤重于着力点处。因对冲性脑损伤中多见枕部着力而使额叶、颞叶脑组织出现对冲伤，额叶的前颅窝底为凹凸不平的骨嵴，颞叶前部亦为尖锐的蝶骨嵴，可引起严重脑挫裂伤。②继发性病理改变是颅内血肿及脑水肿。颅内血肿形成占位性病变，造成颅内压增高，压迫重要的脑结构，在失代偿的情况下形成脑疝，危及生命。脑水肿可发生在脑挫裂伤的局部及其周围或扩展至整个半球及全脑，脑水肿更加重颅内压增高，促进脑疝的形成。严重脑挫裂伤及颅内血肿和脑水肿的病例常合并下丘脑损伤，可引起重要生命体征改变及发生应激性消化道溃疡、出血等。

高血压脑出血（HCH）是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种疾患。3/4以上存活者遗有不同程度的残疾。高血压脑出血发病年龄多在50-60岁，但30-40岁的高血压患者也可发病。高血压脑出血常发生于45～65岁，男性发病略多于女性。常在情绪激动、过度兴奋、排便、屏气用力或精神紧张时发病。脑出血前常无预感，突然发生，起病急骤，往往在数分钟到数小时内发展到高峰。经较长病程发展到严重程度者较为少见。一般在发病时常突然感到头部剧烈疼痛，随即频繁呕吐，收缩压达180mmHg 以上，偶见抽搐等，严重者常于数分钟或数十分钟内神志转为昏迷，伴大、小便失禁。如脉率快速，血压下降，则为濒危征兆。这种以老年人罹患为主的疾患，正在严重地威胁着人们的健康。因此，必须引起重视，不断研究对其防治的有效措施。上海长征医院神经外科李一明 高血压脑出血80%在幕上，20%在幕下。大脑半球的出血以基底核和视丘最常见，其次为脑干和小脑。出血的速度、出血量以及出血的部位的不同导致患者出现不同的临床表现。1.壳核、基底节区出血壳核、基底节区出血是最常见的高血压脑出血的部位，多损及内囊，病人常有头和眼转向出血病灶侧，呈“凝视病灶”状和“三偏症”状，即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。出血对侧的肢体发生瘫痪，早期瘫痪侧肢体肌张力、腱反射降低或消失，以后逐渐转高，上肢呈屈曲内收，下肢伸展强直，腱反射转为亢进，可出现踝阵挛，病理反射阳性。出血灶对侧偏身的感觉减退，针刺肢体、面部时无反应或反应较另一侧迟钝。如病人神志清楚配合检查时还可发现病灶对侧同向偏盲。若血肿破入侧脑室，甚至充填整个侧脑室即为侧脑室铸型，其预后不良。2.脑桥出血脑桥出血常突然起病，在数分钟内进入深度昏迷，病情危重。脑桥出血往往先自一侧脑桥开始，迅即波及两侧，出现双侧肢体瘫痪。大多数呈弛缓性，少数为痉挛性或呈去皮质强直，双侧病理反射阳性。两侧瞳孔极度缩小呈“针尖样”，为其特征性体征。部分病人可出现中枢性高热、不规则呼吸、呼吸困难，常在1～2天内死亡。3.小脑出血轻型病人起病时神志清楚，常诉一侧后枕部剧烈头痛和眩晕，呕吐频繁，发音含糊，眼球震颤。肢体常无瘫痪，但病变侧肢体出现共济失调。当血肿逐渐增大破入第四脑室，可引起急性脑积水。严重时出现枕骨大孔疝，病人突然昏迷，呼吸不规则甚至停止，最终因呼吸循环衰竭而死亡。除此之外，由于脑干特别是丘脑下部发生原发性或继发性损害。可出现包括脑心综合征、急性消化道出血、中枢性呼吸形式异常、中枢性肺水肿及中枢性呃逆等。这些综合征的出现，常常影响预后，严重者可导致死亡。

高血压引起的脑出血约占脑出血病人总数的60%～80%，病人的死亡率非常高。患者出现脑出血的时候，血管破裂的一瞬间血液就涌出来，血肿不仅压迫局部脑组织，而且还会加重周围脑组织和血管的损害。血肿引起的颅内压升高，脑组织受压移位发生脑疝，这是导致患者死亡的直接原因。上海长征医院神经外科李一明对于高血压脑出血患者，在恰当的时候选择合适的治疗方法很关键。不同的患者出血的速度和量都是不一样的，此外，出血的部位也不同，因而每个患者的情况都不一样。如何得到一个好的治疗效果，高血压脑出血的治疗重在方法的选择，只有选择了适合的治疗方法，才能保障患者有更好的治疗效果。1.早发现、早就诊。当发现家人出现血压飙升，出现头痛、手脚不灵活、呕吐、昏迷等症状时，就要警惕脑出血。家属要及早送患者到医院救治。对条件适合的高血压脑出血患者早期手术，在脑实质形成不可逆损害之前将血肿清除，打断恶性循环链可使脑实质损害降到最低程度，出现症状后最好在24小时内进行手术，6小时内手术效果最佳。这时抢救对患者生命及术后神经功能恢复具有重要作用。2.动态观察，选择恰当地选择的治疗方式。是不是所有的脑出血都需要手术呢？其实也不尽然。一般而言，脑出血的量达到一定量时，出现以下任何一种情况，才考虑手术治疗：1.小脑幕上血肿超过30ml（大脑中），中线移位1cm;2. 幕下出血大于10ml(小脑内)；3.脑室内出血，形成梗阻性脑积水。需要强调的一点，出血的量是和出血速度密切相关的，患者发病后48h内出血量都有可能增加，切记要加强警惕，即使就诊时没有达到手术指征，仍需要动态观察患者病情，及时复查头颅CT判断出血量的变化，以及周围脑组织的水肿情况。手术的目的是清除血肿，降低颅内压，防止和减轻出血后的血细胞分解、脑组织水肿等一系列继发改变所致的恶性循环，提高生存率和生存质量，此外，降低颅压后，血压也有利于控制。治疗高血压脑出血的手术方法繁多。且不能完全说明何种手术方法优劣，必须根据病情、意识状态和血肿情况综合考虑选择恰当手术方式。根据不同类型，不同血肿量的高血压脑出血采用钻颅侧脑室外引流和/或开颅血肿清除，部分患者甚至要去除部分颅骨减压。对不同类型、不同血肿量的高血压脑出血均能达到清除血肿，降低颅内压的目的。身老体弱或患有心肺功能不全不能耐受开颅手术的病人则采用钻颅或立体定向手术。

近年来，交通事故、工伤等明显增多，颅脑外伤的发生率呈逐年上升趋势，已成为中青年致残、致死的重要原因。其中颅脑外伤占创伤总数的15%左右，死亡率占创伤总数的85%。及时、妥善处理是治疗颅脑外伤的关键。因为颅脑外伤病情复杂、变化快，需要强调的是“颅脑外伤是一个动态发展的过程”，就要求医护人员和患者家属要提高提高警惕，切记勿要把“昨天”的检查结果当成“永恒”，密切观察患者的病情变化、动态复查和及时纠正才是关键。上海长征医院神经外科李一明 在外伤发生的那一刻即发生的脑损伤叫做原发性颅脑损伤，比如：头皮裂伤、颅骨骨折、脑挫裂伤、脑震荡和脑干损伤。这类损伤往往需要药物治疗。而随后伴随而来的损伤叫继发性颅脑损伤，比如，脑组织挫伤后血管破裂了或骨折后脑膜上的血管破了，出血越来越多，形成血肿了；脑挫伤和血肿周围有水肿。脑内血肿的时间短则数分钟，长至数周，甚至更长。那么在观察颅脑外伤患者病情变化过程中，需要注意哪些问题呢？1.意识状态 意识障碍的程度和发生的时间提示了脑损伤的严重程度。意识状态的改变是脑功能改变的最重要的指标．因此，不仅要看伤员受伤当时的意识情况，更应注意意识状态的发展变化趋势。患者由清醒逐渐转为昏迷往往是继发性颅内血肿重要的早期表现。此外精神状态的异常也需要密切关注，伤员从抑制相转为兴奋相，或从兴奋相转为抑制相，都需要密切注意。2.头痛与呕吐 频繁的呕吐，进行性加重的剧烈头痛，为颅内压增高的早期表现。一般头部伤后早期头痛，多表现为局限性或以伤部为主，若头痛扩散到整个头部或双额、颈、颈枕部、双眼眶部且加重，伴有眼球肿胀，畏光，特别双眼胀痛加重，应怀疑有颅内血肿的可能。3.生命体征变化 颅内压升高时，典型的生命体征变化是二慢二高：即脉搏慢、呼吸慢，血压高、体温升高，但这种典型的改变较少见，可单独或联合出现。一般急性颅内压升高时以血压改变较明显。早期出现呼吸抑制和节律紊乱，则是后颅窝血肿的表现；体温早期出现明显升高，常是下丘脑或脑干损伤的症状，伤后立即或迅速出现的生命体征改变常是脑干损伤的征象。4．瞳孔大小变化 特别需要观察瞳孔大小的变化，尤其是伤后瞳孔大小正常，随着时间的推移，患者一侧瞳孔变大了。但还需要注意的是—侧瞳孔光反应迟钝或睫毛反射迟钝，是该侧动眼神经损伤的早期表现。此外，瞳孔双侧散大或缩小，或大小多变，形状不整，常是脑于损伤的表现。5.运动、感觉障碍 伤后立即出现的运动障碍是原发性脑损伤所致如原来无运动障碍，伤后出现运动障碍或原有体征进行性加重，常提示有继发性损害。6. 胸、腹部、脊柱和四肢合并伤 切忌发生颅脑外伤后只考虑“头痛医头”。一定要排除其他部位的合并伤，胸部平片和腹部B超常常必不可缺。

王小姐昨天下午获得公务员考试通过的消息后欣喜若狂，可是正在欢呼庆祝时，王小姐突然感到头部一阵刺痛，并感到恶心。家人立刻把她送到我们医院就诊，经检查确诊为脑血管畸形破裂出血。上海长征医院神经外科李一明王小姐的家人提出了疑问：脑血管畸形是什么病？“畸形”是什么意思？人的大脑就像一个忙碌运转的城市，各条道路就是大脑内的血管。进入城市的高速公路就是大动脉，而出城的高速公路就是大静脉。城市里的路有大的直的主干道，也有小的蜿蜒曲折的支路。不同的路相互交错，也相互交联。大脑的血管也类似，动脉和静脉盘根错节，相互连接。城市里有主干道直通内外，但大脑内的动静脉相连却不一样，血液一般从动脉流入，要经过毛细血管床后达到静脉后流出。然而，在先天发异常等特殊情况下，动脉和静脉直接相连，局部形成异常的血管团，类似于毛线团样，血管团内的血管往往没有正常的血管壁结构，而由纤维组织形成。这些血管就像正在施工的“简易道路”一样，“路基”较差，架起了“简易护栏”，“车流”只能延“简易道路”行走，无法通过“岔口”驶出道路。同样，血液通过血管团直接流出，而血管团所在的脑组织无法得到正常血液供应，造成了功能障碍，这就是血管畸形。 那么血管畸形有什么危害呢？首先，血液直接通过血管畸形流走，该区域的脑组织无法得到正常血供，往往有坏死、变性，局部功能障碍。其次，在引流静脉不通畅的时候，或者动脉压力升高时，如激动、兴奋时，异常血管畸形团就有可能破裂出血，形成脑内血肿，压迫脑组织，造成严重后果。类似于“简易路”前方发生车祸或车流量突然加大时，“简易路内”的车辆就可能被迫驶出道路。

小培培今年11岁了，是个活泼可爱的小伙子。今天却住进我们神经外科病房，准备明天行全脑DSA造影。原来6年前他因为脑出血、一侧肢体活动差，被送到我们医院就诊，诊断为右侧大脑中动脉动静脉畸形，当即给予动静脉畸形的栓塞治疗。术后他恢复不错，没有遗留明显的并发症，这次为了复查，再次来到我们医院。上海长征医院神经外科李一明前面和大家聊过大部分脑血管畸形是先天性的疾病，即打娘胎里就发生了。那么是不是脑血管畸形的好发人群是儿童甚至幼儿呢？其实不然，医生口中的好发人群多指的是被检查出的人群，或者说是有明显症状的人群，而这多集中在20-40岁的青年人。为什么呢？原来这些脑血管畸形患者在早期并没有什么症状，或者说症状非常隐匿，容易被忽视，到了一定的年龄后，脑血管畸形破裂出血或发生了癫痫发作等引起了严重的症状，导致患者去就医而被确诊。那么，脑血管畸形有哪些典型的症状？发生了什么症状应该引起警惕呢？一、头痛：根据脑血管畸形大小、部位不同，并不每个人都有头痛症状，即使出现头痛症状也并不相同。但也有共同点。首先，头痛部位往往是固定的。其次，头痛往往呈隐隐的钝痛，局部少量出血或渗血的患者症状尤其突出。这需要和偏头痛鉴别。二、盗血症状：多见于脑血管畸形体积较大、畸形团内血流速度较快的患者。血管畸形所在部位血流由动脉流入，快速通过血管畸形团，由静脉引流而出。相对而言，脑血管畸形周围的脑组织无法获得足够的养分，就是所谓的被“盗血”了。而出现局部脑软化、坏死，甚至产生功能障碍。畸形团所在部位不同，症状也往往不同，可以表现为智力减退、肢体肌力下降等。三、癫痫：脑血管畸形往往引起局部神经元变性、坏死，重者可见脱鞘、软化、微囊、小囊，甚至囊肿形成；可有含铁血黄素沉积、组织细胞反应、淀粉样小体、钙化和胶质细胞增生等，有的局部脑组织呈明显萎缩等。即使是小的动静脉畸形也会发生。这些病理改变极容易诱发癫痫发作，即“羊癫疯”。而癫痫的表现却是多种多样，可以是“愣神”，也可以是口吐白沫、“嘴歪眼斜”、肢体“抽筋”等。四、血管畸形破裂出血引起的脑受压、刺激症状：有相当一部分患者是因为血管畸形破裂出血引发系列症状才被发现的。表现为蛛网膜下腔出血或脑内血肿。可出现剧烈头痛、恶心、呕吐、精神异常、偏瘫、失语、失读、失算等，也可以出现眩晕、复视、眼颤及步态不稳等。

外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤称为颅脑外伤。多见于跌倒、交通事故、坠落、各种锐器、钝器对头部的伤害、工矿等事故，自然灾害、爆炸、火器伤等。平时占各部位损伤的10～15%，战时约占15～20%，仅次于四肢损伤，居第二位，而死亡率却为首位。 脑外伤也分两类：第一类是原发性颅脑损伤；外界暴力一刹那造成脑部挫裂、脑干损伤、骨折等，这种损伤，就目前医疗水平是没办法扭转的，需要做的是维持病人基本生命体征，让其保持平稳，慢慢康复。第二是继发性颅脑损伤；意外发生后，因为原发性颅脑损伤，造成后续的脑内出血、脑膜出血、脑水肿等，出血量少不要紧，血出多了形成血肿压迫脑子重要结构，形成脑疝，危及生命，对此就要求及时和妥当地抢救。或者因为原发性颅脑损伤造成肺炎、消化道出血等并发症。这些继发性颅脑损伤必须通过及时妥当地手术、抗感染、去除颅骨减压等处理。继发性颅脑损伤如果抢救不及时，不得当，也会失去机会。上海长征医院神经外科李一明 现场急救很关键。 一、要保持镇静：头部受伤者即使无昏迷也应禁食限水，避免情绪激动，不要随便搬动，等待专业急救人员到来。如果现场危险，需要搬离，要尽量平移病人，切忌一人拽住两只胳膊、一人拽住两条腿搬动，会造成已有的脊髓损伤进一步加重，患者可能因此突然呼吸停止、甚至死亡。正确的方法是三个人一起帮助病人平移，一个人托头、肩部、一个人托腰、臀部，一个人托住膝关节、小腿。 二、要迅速止血：应立即就地取材，利用干净的、干燥的衣服或布料进行加压包扎止血。切忌在现场拔出致伤物，以免引起大出血。若有脑组织脱出，可用碗作为支持物再加敷料包扎，以确保脱出的脑组织不受压迫。 三、要保持呼吸道通畅。病人昏迷后，舌后坠、痰和呕吐物都会阻塞呼吸道，就会出现打呼噜的声音，呼吸道阻塞会引起窒息死亡，应用双手放在患者两侧下颌角处将其下颌托起，清除口腔异物，以保持呼吸道通畅。 四、要维持生命体征稳定。专业急救人员到来后，首先后是对伤者的全身状况有个判断。查看伤者意识清楚不清楚，会不会说话，然后是查看伤者的血压、脉搏和呼吸，这是生命体征。正常的血压是120/80mmHg，高压如果低于80，就休克了。呼吸是一分钟16~20次，如果只剩8~10次，说明脑子有问题了，如果脉搏快到一分钟120次，也是休克的体征。 五、不要遗漏胳膊、腿、胸、腹部等。 选择合适医院，抓住救命时机 选择医院要掌握两个原则：第一，就近，抓紧时间，抢救脑外伤，时间就是生命；第二，有条件的医院，就是有急诊CT和神经外科的医院。该医院救治水平心也是考虑范围。

颅脑外伤发生后，由于机体呈高代谢，高分解状态，能量消耗急剧增加，易引起不同程度的营养不良，且胃肠道功能受到不同程度的影响，早期、合理进食对颅脑损伤患者的康复十分重要，对于昏迷的、不能进食的患者可以采用留置胃管、空肠置管等方法进食。采用配比好的肠内营养液固然不错，但多用于长期昏迷、危重的患者，且较昂贵。如果患者病情好转，或病情较轻的患者，家属准备饮食时应注意以下几点：上海长征医院神经外科李一明1. 在受伤早期（0-1周）：饮食配合原则上以清淡、流质食物为主，多吃富含维生素的食品，如富含维生素C的新鲜水果、西红柿、山楂等；富含维生素B6的豆制品、乳类、蛋类；富含维生素E的绿叶蔬菜、豆类等。适量增加蛋白质，由于膳食中的脂肪量下降，就要适当增加蛋白质。可由瘦肉，去皮禽类提供，可多食鱼类，特别是海鱼。每日要吃一定量的豆制品，如豆腐、豆干，对降低血液胆固醇及血液粘滞有利。还可进食适量的牛奶和鸡蛋。牛奶富含蛋白质、钙，及大脑所必需的氨基酸。牛奶中的钙最易被人吸收，是脑代谢不可缺少的重要物质。它还含对神经细胞十分有益的维生素B1等元素。此外，鸡蛋黄中所含丰富的卵磷脂被酶分解后，能产生出丰富的乙酰胆碱，进入血液又会很快到达脑组织中，可增强记忆力。忌食酸辣、燥热、油腻，尤不可过早进食肥腻滋补之品，如骨头汤、肥鸡、炖水鱼等。可以吃一些活血化瘀、芳香开窍的食物如三七、山楂、藿香、薤白、荠菜等。2. 中期（2-4周）：饮食上由清淡转为适当的高营养补充，可在初期的食谱上加以骨头汤、田七煲鸡、动物肝脏之类，以补给更多的维生素A、D，钙及蛋白质。此时可以采用桃仁粥。桃仁10～15克，粳米30～60克。将桃仁捣烂如泥，加水碾汁去渣，以汁煮粳米为粥。一日内分2次空腹温食，连服7～10天。3. 后期（4周以后）：宜食补气益血、滋补肝、肾等富含营养的食物如葡萄、黑豆、枸杞子、桂圆肉、龟肉等。此时可以采用天麻猪脑羹。猪脑1个，天麻10克。将猪脑、天麻放入锅内，加水适量，以文火煮炖1小时成稠羹汤，喝汤吃猪脑，日2次，连服3—4周。饮食禁忌：1、避免一切助火、生痰之物；2. 忌食麻辣、腥腻等厚味及烟酒刺激之品。3.戒烟酒，少喝含糖的饮料。