耿江

早诊断早手术一定能大幅提高将前列腺癌的生存率，早期筛查值得推荐

体检发现肾肿瘤，求病理预测

体检发现肾肿瘤，求病理预测

左侧肾脏动脉两支，肿瘤位于背侧肾门处，好在术中超声给力，顺利排雷

术前为了预防术中血流动力学的变化给予了穿刺引流，真是见过最大的肾囊肿了

术前以为肾脏侵犯腰大肌可能，术中分离肿瘤贴近腰大肌处好算顺利，只侵犯到肌膜，反而升结肠处反而粘连紧密，患者也没有肠梗阻症状，手术切除肾脏、侵犯的升结肠及回盲部，结肠回肠端侧吻合，肿瘤切面硬如软骨，静待病理。

我们都知道膀胱癌的发病率男性是女性的两倍，提示雄激素途径可能与膀胱肿瘤的发生发展有关。最近的一项研究提供了有力的证据。该项研究中日本科学家共回顾了数十家日本知名临床中心的20328名前列腺癌患者的资料，选择出239例同时还患有原发膀胱癌的患者，并从中筛选了162例患者。分为两组，一组曾接受雄激素剥脱治疗（76），一组未曾接受雄激素剥脱治疗（86例）。平均随访62月，76例未接受雄激素剥脱治疗的膀胱癌患者中，有50%（38例）发生复发。86例接受雄激素剥脱治疗的患者中仅有19例（22%）发生复发。5年累计无复发生存率由未接受雄激素剥脱组的76%显著降低至接受雄激素剥脱治疗组的40%，降低近一半。该研究是第一次从流行病学的角度验证了膀胱肿瘤与雄性激素的相关性，也从另一方面说明了针对雄激素信号通路的治疗可能是部分膀胱肿瘤患者的治疗方案之一，为临床对膀胱癌的治疗提供了新的方向。（Oncotarget. 2014 Dec 24）

近年来，我国中老年人数量逐渐增加，各种各样的健康问题也随之而来。对于中老年男性朋友来说，前列腺增生是一种较常见的慢性疾病，它所导致的尿频、尿急、尿等待甚至排尿困难等症状也是影响生活质量的重要因素。由于受传统观念影响，很多中老年男性朋友不愿意去医院就诊，或者有意向医生隐瞒病情，觉得“前列腺肥大”没什么，大家都有，平时注意休息，调养身体就能好。但这样做却蕴含着很大的风险，除了前列腺增生本身可能导致的感染、尿潴留等危险因素之外，还有一种机率虽小却很致命的疾病----前列腺导管腺癌。前列腺导管腺癌是一种主要发生在前列腺导管和前列腺尿道内的乳头状恶性肿瘤。因为它在组织学上与女性的子宫内膜癌很相似，也有学者称其为前列腺的子宫内膜样腺癌。其发病率较低，是前列腺癌罕见的亚型，单纯的胆管腺癌约占前列腺癌的1%，合并腺泡腺癌的约占4.8%。其主要见于65岁以上的老年男性，临床症状主要以排尿梗阻及血尿为多见，且肛门指检经常触不到前列腺硬结。早期多因缺乏前列腺质硬结节或PSA升高等典型表现，在临床上易被忽略，确诊时肿瘤分期较晚、分化较差。由于肿瘤发生于前列腺导管，肿瘤体积较小时不易通过直肠指诊发现，只有在肿瘤体积足够大甚至侵及前列腺周围组织时指诊才可发现肿瘤结节。血清PSA水平在前列腺恶性肿瘤的诊断和治疗中获得了非常广泛的应用，已成为前列腺恶性肿瘤最重要的检验指标，但在前列腺导管腺癌中，由于肿瘤起源于导管上皮，分泌PSA的能力较差，因此，PSA在肿瘤早期时可无明显升高，只有在肿瘤出现扩散时，才能表现为PSA的升高。随着免疫组化检查的开展，人们发现这种肿瘤的免疫组化特征与前列腺腺泡癌很相近，而与女性的子宫内膜癌不同。前列腺导管腺癌可分为大导管腺癌和次级导管腺癌。大导管腺癌多表现为外生性生长，在临床上可表现为下尿路梗阻症状、急性尿潴留、血尿；次级导管腺癌的临床表现与通常的腺泡型前列腺癌相似，但在临床症状上较难完全区别这三者。由于肿瘤发生于前列腺导管，肿瘤体积较小时不易通过直肠指诊发现，只有在肿瘤体积足够大甚至侵及前列腺周围组织时指诊才可发现肿瘤结节。前列腺导管腺癌在前列腺癌中罕见，早期多因缺乏前列腺质硬结节或PSA升高等典型表现，在临床上易被忽略，确诊时肿瘤分期较晚，分化较差；25%~40%患者确诊时出现了转移。经常因不同程度的排尿困难或血尿入院，部分病患无症状，体检时发现异常后自行就医。入院后行PSA检查，多数病患无明显PSA升高或略高于正常。直肠指检仅少数可发现前列腺质硬结节。B超和MRI检查通常提示前列腺有不规则低回声影，少数病患行骨扫描检查已有骨转移。绝大多数病患行膀胱尿道镜检查发现异常。经统计，该病患者Gleason评分基本达6~8分，平均7.6分。术后病理检查结果可以确诊，接近半数病患会有腺泡癌伴发（即常见的前列腺癌），少数还伴有周围组织浸润、淋巴结转移及骨转移。免疫组化结果中，前列腺特异性抗原PSA阳性，酸性磷酸酶PAP阳性，低分子角蛋白CKAE阳性，高分子角蛋白CKHW阳性，雄激素受体AR阴性。经随访，病患平均预后寿命达到32个月左右。前列腺导管腺癌在诊断时需与下列疾病相鉴别：①良性前列腺上皮腺瘤样息肉；②前列腺尿道的腺泡样瘤；③前列腺子宫内膜样腺癌改变；④手术后的假肉瘤样结节；⑤尿道黏膜皱折或特异性或非特异性的增殖性乳头状尿道炎。膀胱尿道镜检查是诊断前列腺导管腺癌的主要手段。临床上通过直肠指检及辅助检查，误诊为前列腺增生，而忽视了前列腺肿瘤存在。对其进行确诊还需要病理活检及免疫组化检查。因此，对于没有前列腺结节和PSA升高的患者，仍应该警惕有前列腺恶性肿瘤的可能性。一旦不幸罹患前列腺导管腺癌，其主要治疗方法包括经尿道前列腺电切术（TURP）､根治性前列腺切除术､内分泌治疗（包括手术和药物治疗，手术如切除睾丸去势治疗，药物去势治疗包括雌激素治疗，口服药物氟他胺､比卡鲁胺治疗，及缓释剂针剂醋酸戈舍瑞林､曲谱瑞林､亮丙瑞林等治疗），化疗，放疗如外放射治疗以及以上方法的联合应用等。临床上主要采用TURP联合激素和（或）放疗，而根治性切除术较少，这可能与此病不易发现､发现时肿瘤分期较晚和患者年龄较大不能耐受根治手术等有关。有学者认为导管腺癌行根治性前列腺切除术，术后复发率较腺泡癌高，与导管腺癌手术时肿瘤体积较大，临床分期经常被低估有关。目前大多学者认为该肿瘤具有侵袭性和转移潜能。多数学者认为预后主要取决于以下因素：①临床分期；②部位，起源于末梢次级导管的癌比中心初级导管的恶性程度高；③合并前列腺病变，起源于绒毛状息肉的以及合并有前列腺增生的纯导管癌的预后似乎比合并腺泡样腺癌的患者好。这种“特殊的”前列腺癌为何具有特别大的危害呢？正如我们之前所述，虽然前列腺导管腺癌在预后生存率方面没有表现出特别凶险，但其临床特点决定其难以诊断，常常错过治疗时机。所以中老年男性朋友们出现尿频、尿急、尿不尽等前列腺增生相关症状时，请务必到医院仔细检查，以排除这种危险的病症。

根治性膀胱切除术是治疗肌层浸润性膀胱癌最有效的方法。而尿流改道，或者说储尿器官重建一直是膀胱切除术后的重要课题，与患者术后生活质量和肿瘤治愈率有直接的关系。近30年来尿流改道技术有了突飞猛进的发展，各种尿流改道方式层出不穷，仅可控式尿流改道就有数十种术式。回顾外科学发展的历史，尿流改道方式主要有三种形式：通道式的非可控式尿流改道，以Bricker’s膀胱为代表；腹壁造口控制尿液的可控式尿流改道，以Kock膀胱为代表；原位尿流改道，以Studer和Hautmann等的回肠新膀胱等为代表。通道式的非可控式尿流改道：(1)输尿管皮肤造口：1811年Hages选择性应用输尿管皮肤造口术这一尿流改道手术，至今依然在应用。适合于预期寿命短，有远处转移，或全身状况不能耐受其他手术者。该手术方式易造成逆行感染，需佩戴造口袋。(2)输尿管结肠吻合术：1852年simon应用输尿管乙状结肠吻合术治疗先天性膀胱外翻，后被用于根治性膀胱切除术后的尿流改道，由于尿粪合流，易引起尿流感染、电解质紊乱等并发症，现今已极少应用。(3)回肠膀胱术：1950年Bricker提出了输尿管回肠膀胱术。手术取末端回肠15cm～20cm，双侧输尿管与回肠行端侧吻合，回肠输出口于腹壁造瘘，外接集尿器。这一手术克服了电解质失衡、尿路感染等一系列缺点，使该手术一度被认为是尿路转流的最佳方法，但由于Bricker手术缺乏控尿和储尿功能，患者必须佩戴造口袋，给患者的生活、社交带来诸多不便。随着外科技术的发展，这种一度认为是尿流改道的金标准手术，目前正逐渐被可控膀胱术和原位重建膀胱替代。腹壁造口控制尿液的可控式尿流改道：(1)KOCK膀胱。1982年KOCK发表了可控性回肠膀胱术，国内外相继开展这一手术。手术方式基本同回肠膀胱术，不同之处在于流出道肠管行缩合变窄，使肠管具有有一定储尿功能，不需佩戴集尿器。但吻合口易发生狭窄，自行导尿困难。(2)回结肠储尿囊膀胱：该可控膀胱术有两种输出道，一种是回肠输出道腹壁造瘘，另一种是原位阑尾输出道腹壁造瘘，是对KOCK膀胱的改进。(3)直肠膀胱术：利用直肠作为储尿囊，乙状结肠腹壁造瘘，利用肛门括约肌控尿。手术方式简单，并发症少，但需行大便改道，患者不易接受。(4)Sigma直肠膀胱术：可控式尿流改道在可控范围内利用原尿道正位代膀胱和直肠可控性膀胱，符合生理情况，患者易接受。腹壁插管的各种可控性尿袋存在插管困难、尿袋内结石形成及随时间延长可控机制退化等问题。此术式患者不必用尿袋，无须定期插管，为一种比较理想的尿流改道方式。近20年来，尿流改道研究的重点在于保护肾功能的低内压、大容量、高顺应性，更符合生理要求，能提高生活质量的术式，对于不能施行原位膀胱患者，Sigma直肠膀胱基本符合这些要求。Sigma直肠膀胱于1993年由Fisch等首次报道，在国内外临床应用中也取得了较好的效果。原位尿流改道即原位膀胱术：传统的尿流改道手术以其输出端多在腹壁造口，需佩带集尿袋或插管排尿，给患者的生活及社交带来很大的不便。而正位膀胱术能达到接近正常的生理排尿状态，且部分男性患者由于保留了勃起神经血管束而不至于影响术后的勃起功能，极大地改善了患者的生存、生活质量，患者易于接受。1979年Camey报道了第一例原位回肠新膀胱。目前常见的原位尿流改道术式有Studer术式、Hautmann术式、CameyⅡ术式、W形回肠新膀胱、S形回肠新膀胱、低压回肠新膀胱、半-Kock膀胱、Mainz膀胱、Le-Bag膀胱、右半结肠膀胱、乙状结肠新膀胱以及T形膀胱等。大多术式均以肠管储尿囊低位与后尿道吻合，达到原位排尿。外括约肌功能保留良好者，术后白天排尿可控率达75%，因此外括约肌功能是否完整是可控机理的关键。夜间遗尿是正位可控膀胱最大缺点，因为在正常人膀胱充盈过程中，脊髓反射可保证外括约肌收缩增强，而膀胱全切患者，上述反射弧已被打断，故在夜间睡眠状态下容易产生尿失禁。学会增加腹压排尿是本术式患者排尿的关键。随访表明，只要排尿方法得当，残余尿量即能达到理想状态。排尿困难也是新膀胱手术常见的一个并发症，文献报告其发生率为有4% - 25%的患者需要间断导尿以排空膀胱。其发生原因是多方面的，包括：尿道成角、新膀胱的开口不在最低部位、储尿囊壁阻塞尿道开口、不会用腹压及松弛盆底排尿等。故除手术因素外，术后患者的排尿训练非常重要。患者必须明白降低膀胱出口的阻力是能够排出尿液的关键，若盆底肌肉不松弛，只增加腹压是没有用的。临床上，有一些患者在站立位排尿困难时改为蹲位排尿后能够将尿液排出，从一个侧面说明了排尿过程中松弛盆底肌肉的重要性。尿流改道的方式很多，随着科技与医学的发展，还将会有新的术式不断出现。外科医生及患者面临的选择越多，其选择的难度就越大，但只要把握好基本的医学及人文原则，把患者的利益放在第一位，坚持采取个体化治疗，完善加强围手术期的治疗与护理，真正实现患者的利益最大化。

关于根治性膀胱全切术中淋巴结清扫术是应该选择局部淋巴结清扫还是扩大淋巴结清扫目前还没有明确的定论。有报道指出，对髂血管分叉或输尿管跨越髂血管处以下的淋巴结予以清除已然足够，而有的报道提示更广范围的淋巴结清除至肠系膜下动脉淋巴结可能对提高患者的生存率。而且，并非所有的医生在根治性膀胱癌全切术中都常规去除骶前淋巴结和深部闭孔淋巴结。近期有一项前瞻性临床试验或许能为这一医学难题提供一些启示。该研究为膀胱癌的随机对照研究，研究对象为T2期及以上未接受新辅助化疗的膀胱癌患者。患者被随机分配为局部淋巴结清扫组或扩大淋巴结清扫组。局部淋巴结清扫范围包括髂外、髂内和闭孔淋巴结，而扩大淋巴结清扫术包括前述淋巴结，以及深部闭孔、骶前、宫颈、腹主动脉淋巴结和肠系膜下动脉淋巴结。肿瘤局限于膀胱和淋巴结转移阴性的患者接受临床观察，而肿瘤浸润至膀胱外和/或淋巴结转移阳性的患者术后接受辅助化疗。研究的主要终点为5年无复发生存率（RFS）。次要终点包括并发症发生率、辅助化疗的影响、疾病特异性存活率、总生存率、局部复发和远处转移发生率。该研究共随机437例患者，64例患者因不符合纳入/排除标准而退出，局部清扫组中纳入190例患者，扩大清扫组中纳入183例患者。中位随访月数为33个月。淋巴结阳性率23.9%，约14%的患者接受辅助化疗，其中局部清扫组淋巴结阳性率27.4%，扩大清扫组20.2%。对于局部清扫组，淋巴结清除个数平均19个，扩大清扫组为31个，两组间比较p<0.01。局部清扫组5年RFS为61.5%，扩大清扫组为67%，虽然扩大清扫存在改善生存率的趋势，但两组间无统计学意义（p = 0.34）。次要终点均未发现有统计学意义，包括5年疾病特异性生存，5年总生存期（OS）和并发症发生率。进一步分析发现局限于膀胱的肿瘤（T2期），扩大清扫组5年RFS为85%，而局部清扫组为62.5%（p = 0.01）和扩大清扫组5年OS为79.8%，而局部清扫组为59.1%（p = 0.04），说明扩大清扫能显著提高生存期。在89例淋巴结转移阳性患者中，辅助化疗显著改善了中位RFS（35.9月对比8.8月，p = 0.0002）参考文献：Limited versus extended pelvic lymphadenectomy in patients with bladder cancer undergoing radical cystectomy: Survival results from a prospective randomized trial.