王宝崇

       甲病可以是先天性的，也可以是后天性的，后者包括原发性甲病、伴发于系统性疾病的甲病和皮肤病的甲病。甲由甲板、甲皱襞、甲母和甲床组成，任何部分都可发生病变。 【临床表现】        1、甲母的病变        （1）破坏：母完全破坏可引起甲板缺失，往往伴有翼状胬肉。        （2）萎缩：甲板窄狭或变薄。          （3）肥大：甲肥厚和钩状甲（后者多发生在足趾甲）。        （4）异常角化：白点甲、甲凹坑、甲分裂、脆甲、反甲（匙状甲）和杵状甲。        2、甲皱襞的病变        （1）甲沟感染：甲沟局部红肿，并与甲板分离，是由于细菌或真菌感染所致。        （2）过敏性炎症：许多过敏性皮肤病都可以累及甲皱襞的近侧部，其表现与感染性甲沟炎相似，但皮肤常有脱屑或水疱。        3、甲床的病变        （1）甲剥离：甲板与甲床分离（前、侧部）称甲剥离。若完全剥离而脱落，称甲缺失。发生机理不明，常涉及多种因素，如外伤、职业、念珠菌感染、某些皮肤病（银屑病）、光毒反应（使用米诺环素、金霉素、氯丙嗪或患卟啉病）、接触过敏（指甲化妆品）和甲状腺功能异常。        （2）出血：甲部受损伤所致。甲下线状出血，见于亚急性细菌性心内膜炎、二尖瓣窄狭、慢性肾小球肾炎和血管炎，亦偶见于正常指甲。   【治疗】        甲病的治疗相当困难，有些甲病目前根本就无满意的疗法。下面只介绍一些有临床意义的甲病疗法。        1、感染        （1）甲癣：早期浅表的甲癣表现为甲板呈白色或黄白色。可先用刀片刮除病变部分，然后外涂含1%克霉唑、2%咪康唑或1%碘氯苯炔醚霜剂或洗剂，2～3周。        灰黄霉素，2次/d，每次剂量微粒型为500mg，超微粒聚乙二醇型为250mg，疗程6个月（指甲）至1年（趾甲）。若只有一、两个病甲，在用药前先进行拔甲或溶甲（40%尿素膏），这样可大大缩短疗程和提高成功率。每1～2个月复诊1次，观察甲板病区内远端推进是否与甲生长速度一致。如果不一致，应把药量加倍。耐灰黄霉素的甲癣虽有，但甚少见。        酮康唑，常用于治疗甲癣。0.2g／d，口服，疗程6～12个月。也可每周口服0.4g。        伊曲康唑，是治疗甲癣的新药。口服，100mg，1次/d；200mg，每周1次；或每日400mg，每月连续服1周。疗程3个月左右。        甲癣的治疗需要长期服药，且多少会有一些副作用，拔甲或溶甲的效果虽不理想，但如果仅有少数趾甲受累，权衡利弊，可以不必服药或短期服药，经常外涂一般的抗真菌剂也可奏效。        （2）甲沟炎：急性甲沟炎多是因金黄色葡萄球菌或链球菌感染。热水浸泡，每次15min，3次/d。口服红霉素，250mg，4次/d。必要时可取渗出物作细菌培养和药敏试验，藉以指导抗生素的使用。        慢性甲沟炎原因较复杂，包括浸渍、化学刺激、异物等因素，且常有细菌和念珠菌的混合感染。首先使局部保持干燥。外涂4%麝香草酚纯酒精溶液，3次/d，并配合外用克霉唑或咪康唑制剂。若以细菌感染为主，应外用杆菌肽、新霉素或庆大霉素制剂。        （3）甲剥离：尽量剪短甲板。保持局部干燥。外涂制霉菌素、两性霉素B或克霉唑制剂。严重者须行拔甲术。        （4）绿甲：甲板感染绿脓杆菌所致。经常把甲板剪短，外涂硫酸多粘菌素E混悬液。        （5）甲疣：0.01%博莱霉素溶液0.1～0.2ml注入疣体内（事先麻醉或不麻醉），或用液氮冷冻10～15s。        2、肿瘤        （1）粘液囊肿：粘液囊肿位于指节间关节和甲沟近端之间、甲下的甲床或甲母内。甲板常出现凹沟。如无自觉症状，可经常用注射器抽吸，放出粘液。局部注射曲安奈德混悬液（0.5mg/ml）0.1～0.2ml，每3周1次。对较顽固的病损，可酌情用刮除术和电干燥术，冷冻疗法（液氮冷冻15～20s）或切除和植皮。        （2）化脓性肉芽肿：采用刮除术和电干燥法。        （3）甲周纤维瘤：甲周纤维瘤（Koenen瘤）可以是结节性硬化病的标记，但也可单独出现。甲周较常见的肿瘤还包括神经纤维瘤、后天性指纤维角化病和其它良性纤维瘤。甲下角化棘皮瘤不易识别，其表现与发生在其它部位的不同，可引起疼痛和骨侵蚀。凡是甲下肿瘤，均应照X线片，然后拔除甲板，取活体组织作病理检查，最后采取适当的方法破坏之。对多发性残毁性甲下肿瘤，应考虑内用甲氨喋呤，或局部注射氟尿嘧啶、博莱霉素。        （4）Bowen病：对甲下的Bowen病，用电外科和局部注射氟尿嘧啶均易复发。较好的方法是Mohs显微镜控制下行外科手术。        （5）黑素瘤：甲下黑素瘤的早期诊断至为重要，预后好坏主要取决于确诊时肿瘤侵犯的深度。本病的早期征象是甲下色素沉着，出现在40岁以上的中老年人拇指（拇趾）者，尤应注意。拔除甲板，取活检，以确定诊断。该部的黑素瘤绝大多数属肢端雀斑样痣黑素瘤。唯一的疗法是指截断术。若已侵犯淋巴结或有远部转移须考虑化学疗法或免疫疗法。        3、外伤        （1）甲下血肿：若是急性甲下出血并引起疼痛，可用烧红的针穿通甲板，放出血液。慢性甲下出血会随甲板逐渐前移而消失，不必处理。        （2）咬甲症：告诫和引导患者克服不良习惯。局部外涂糖皮质激素霜，并作封包。        （3）甲裂：甲裂可能是由于外伤损害到甲母所致。必要时可作外科手术，对甲母进行探查，切除疤痕组织，仔细调整损伤的甲母。        （4）嵌（趾）甲：甲板逐渐损伤皮肤，产生异物反应。早期的内生趾甲，只引起前侧甲沟红肿，可把前侧甲板切除，在甲板前角与甲沟之间楔入棉药，以免甲板直接靠着甲沟，直至形成正常的甲板缘。较严重的病例侧甲沟肿胀显著，有肉芽组织形成和渗液，可在局麻下切除甲刺。对肉芽肿，可切除或用硝酸银腐蚀。术后每天用热水浸泡2次，外涂抗生素制剂。个别顽固的病例，内生甲引起趾端畸形，甲板深深地嵌入甲沟内，可先内用抗生素，用消毒液浸泡局部，然后部分切除患侧甲母，以使甲板永久地变窄。另一种方法是，用89%酚溶液破坏甲母侧部，涂2min后马上用酒精中和之。        4、皮肤病        （1）银屑病甲：典型表现包括甲凹坑（顶针甲）、甲剥离、甲下角化过度和血清样物质在甲板下聚积（油点征）。若诊断有怀疑，应作刮片直接镜检和培养，必要时作活检，以除外真菌病。        0.5%曲安奈德霜或氟轻松霜，外涂于甲板和甲沟上，密封包扎。上述糖皮质激素还可与10%过氧化苯酰凝胶剂或0.025%维A酸凝胶剂混合使用，无需封包。        曲安奈德混悬液（5mg/ml），局部注射（用普通注射器或无针注射器），每个指甲0.2～0.4ml，这样可使甲母处得到更高的药物浓度。        PUVA（光化学）疗法。因UVA（长波紫外线）不易穿透甲板，故所用照射量应比皮肤大。浅层X线照射，对本病也有一定疗效。        （2）扁平苔藓甲：扁平苔藓引起的甲营养不良表现为甲板起纵嵴和凹沟、变薄、混浊和翼状胬肉形成，以及在甲床或甲沟内起丘疹。上述治疗银屑病甲所用的类固醇激素制剂外涂、局部注射等方法也适于本病的治疗。严重的扁平苔藓（大疱型）有可能导致全部指（趾）甲的破坏，应内服泼尼松，50～60mg/d，待炎症控制后逐渐减量。        5、其它甲病        （1）单纯性先天性甲病不常见，往往同时伴有其它先天性异常，或作为某些遗传性综合征的表现之一。包括：先天性厚甲症、先天性巨甲症、先天性小甲症、反甲、白甲病和周期性甲剥脱等。        （2）甲营养不良表现为指（趾）甲全部甲板变薄、浑浊、无光泽、甲纵嵴、游离缘甲分离和易碎裂。无甲下及甲周病变。病因不明。        对先天性或病因不明的甲病，无特效疗法。不过，有些病变仍有自然好转的可能。

1.遗传因素本病常有家庭聚集倾向，一级家属患病率高达30%，单卵双生子患病危险性为72%。国内报告有家族史者为10%～23.8%，国外报道为10%～80%。本病是常染色体显性遗传，伴有不完全外显率，但也有人认为是常染色体隐性遗传或性联遗传。2.感染因素（1）病毒感染有人曾对银屑病伴有病毒感染的病人进行抗病毒治疗，银屑病关节炎病情也随之缓解。（2）链球菌感染据报道，约6%的病人有咽部感染史及上呼吸道症状，而且其抗“O”滴定度亦增高。（3）内分泌功能障碍银屑病与内分泌腺机能状态的相关作用早已引起人们的重视。（4）神经精神障碍以往文献经常报告精神因素与本病有关，如精神创伤可引起本病发作或使病情加重，并认为这是由于精神受刺激后血管运动神经张力升高所致。（5）其他多数患者冬季复发、加重，夏季缓解或自然消退，但久病者季节规律性消失。也有的妇女患者经期前后加重，妊娠期皮疹消退，分娩后复发。

晚上严重是因为人体内激素对炎症疾病有抑制作用，晚上激素分泌最低，荨麻疹表现严重；不仅是荨麻疹会出现晚上严重的现象，许多疾病都会出现晚上严重的情况。关于荨麻疹的治疗，建议患者晚上睡前口服抗组胺药，对疾病加重的预防有一定作用。医生根据个体患者的反应配药，患者需在医生的指导下用药，具体服用事项需要在医生指导下进行。

冬季是银屑病复发、加重最多的季节。给患者正常的生活带来很大的影响，所以要注意及时治疗，同时要做好护理工作，所以银屑病患者要注意了解冬季的一些护理工作，以防导致病情加重而带来更大的影响。银屑病冬季要注意以下几方面： 1、冬季患者宜用温水洗澡，禁用一些强碱性肥皂或是洗发水洗浴，同时注意保持居室内空气新鲜和流通。 2、银屑病患者注意衣物的选择，要穿干净柔软的衣服，同时注意定时更换内衣及床单，以防止皮肤感染 3、银屑病患者平时要注意皮肤的护理，避免外伤，同时还要防止搔抓及强力刺激，以防产生新的皮损，从而加重症状。 4、银屑病的发生诱因有很多，而其中溶血性链球菌感染就是其一，所以冬季患者一定要注意避免感冒、扁桃腺炎、咽炎等的发生，一旦发生要积极对症治疗，以免加重症状，所以在寒冷的冬季，银屑病患者要避风寒，防止上呼吸道感染。 5、做好饮食护理工作，以清淡食物为主，少饮酒，忌食一些可引起过敏反应的食物，如羊肉、海鲜等。同时要注意饮食卫生。 6、银屑病要保持良好的精神状态，要消除精神紧张因素，同时生活工作中要避免过于疲劳，注意休息。 7、注意皮损部位的护理，不要搓擦皮损部位，以避免发生糜烂和防止继发感染。 8、银屑病患者的居住处要干爽、通风、便于洗浴，以利于皮损的消退和皮屑的清除。 以上就是关于银屑病冬季要注意的一些方面，主要就是要注意生活饮食以及皮肤的护理工作，避免一些可诱发皮损加重或是导致病情反复的因素，合理饮食，规律生活，这样才更有利于银屑病的康复，才能防止其在冬季出现皮损加重的现象。建议银屑病患者一定要注意做好这些方面的护理工作。

1.果酸是什么？        顾名思义，果酸是从水果中提取的各种有机酸，，是存在于多种天然水果或酸奶中的有效成分。包括葡萄糖酸、苹果酸、甘醇酸、柑橘酸及乳酸等。因大多数由水果提炼而成，故称果酸。其中以提炼自甘蔗的甘醇酸运用最广。目前我国由于果酸换肤治疗的果酸主要由两大类，一是来自美国的芯丝翠系类产品；一是来自昆明滇虹药业的薇诺娜品牌系列。 2.果酸的作用        果酸对皮肤的作用分为表皮效应、色素效应与真皮效应三方面。在表皮效应及黑素效应方面，果酸可以将表皮不正常堆积的角质细胞剥脱，促进表皮细胞的活化及更新，降低黑色素生成。此外果酸具有良好的保湿能力。因此果酸对青春痘而已，是一项相当不错的治疗，果酸换肤不仅可以加速痤疮炎症性病灶的缓解，对于去除粉刺、淡化痘疤也有帮助。在真皮效应方面，果酸可促进胶原蛋白生成，对于弹性纤维的更新与基底物质的形成也有帮助。再加上本身由抗氧化的能力，因此对防止皮肤老化、减少细纹有帮助。 3.果酸换肤的适应症        上面已讲到，果酸换肤可用于治疗痤疮，效果比较理想，尤其是轻中度痤疮。此外果酸还可以治疗：        1）色斑（黄褐斑、炎症后色素沉着、肤色不均、肤色暗沉）        2）皮肤老化（细纹、皱纹、粗糙、毛孔粗大、光老化、改善肤质）        3）其他（各种角化疾病如毛周角化症、脂溢性角化等） 4.果酸换肤操作流程 Step 1：治疗之前需对所治疗的部位进行清洁。高浓度的果酸对皮肤的刺激比较大，会感到轻微的可以忍受的刺痛。如果你能忍受的痛感很低的话，可以与医生沟通是否进行局部麻醉；然后要对眼睛进行遮盖，面部薄弱部分进行保护。 Step2：医生或者专业护士用刷子将已调制好浓度的果酸溶液涂抹在需要治疗的部位，等待溶液逐渐渗透。 Step3：皮肤状态不同，果酸溶液使用的浓度和在皮肤上停留的时间也不同。所以这绝对不能自己在家里操作。医生会根据你的皮肤状态调果酸溶液，一旦活肤效果达到，会将果酸用中和液中和掉； Step4：外敷配套保湿面膜30分钟，降低皮肤表面温度，减轻灼热感及刺痛感。

       在门诊工作中经常会碰到很多人来询问，我这个脸上突然冒出来个不小的痣，会不会恶变成瘤？”“我的痣上还长毛，是不是有可能恶变啊？”看来这个问题给很多人造成了心理的负担，现在就系统地讲讲，希望给焦虑中的人们一些指导。        关于痣恶变问题。恶性黑色素瘤发病率仅占皮肤恶性肿瘤的5%左右,但却构成其死亡率的75%。如此严重的恶瘤,却有可能来自于身上随处可见的黑痣。在接诊中，我们总是碰到很多人来询问，我这个脸上突然冒出来个不小的痣，会不会恶变成癌？”“我的痣上还长毛，是不是有可能恶变啊？”看来这个问题给很多人造成了心理的负担，今天我就系统地讲讲，希望给焦虑中的人们一些指引。        首先，痣恶变的概率绝对远远低于5%，您先放下焦虑。        误区1：突起来的痣（皮内痣），特别是长毛的痣，会恶变么？        很多病人看到突起来的痣（皮内痣），特别是长毛的痣，特别担心，认为会恶变，实际上平的痣（交界痣）相对更容易恶变。当然先天性巨痣最容易恶变。另外，位于足底和手掌等磨擦部位的痣也相对容易恶变，而且中国人的恶性黑素瘤以手足最常见。        误区2：很多人认为后天性痣（生后长的）比先天性痣（出生即有）更容易恶变。        很多人认为后天性痣（生后长的）比先天性痣（出生即有）更容易恶变，但实际上先天性痣更容易恶变，先天性小痣的恶变率在1%左右，先天性巨痣的恶变率在10～30%。对先天性痣，应定期随访，发现有异常变化时，应及时手术切除，并行病理检查。        注意：如果40岁以后出现新发的黑色“痣”样损害，有可能是恶性黑素瘤或基底细胞癌等，需要提高警惕。        误区3：痣变黑了=恶变？        色素痣变黑并不完全是恶变的征象：夏秋季节日光充足，受紫外线的影响，人体肤色比冬春季节明显的加深，色素痣也会相应地变黑变大；在妊娠期、青春期或服用皮质激素、口服避孕药等，所有的色痣都可以变黑，并有增大趋势。        误区4：激光点痣简单随便做。        凡是怀疑有恶变可能的痣，千万不要做激光治疗。因为如果黑痣是恶性的，那么激光的刺激就会促进癌细胞发生转移和扩散，得不偿失。对怀疑恶变或激光取不干净的，最好手术切除，必要时病理化验。        色素痣恶变的标志：        A.不对称，一个痣的两侧形状不同；        B. 边缘不规则；         C.颜色不均匀，同一个痣的颜色深浅不一；        D.直径超过铅笔头大小（＞6mm）；        E.隆起，即痣的一部份高起。        遇到上述这几种情况就应及早切除作病理检查，如色素痣突然增大发炎，溃破，出血或痣旁出现卫星状小痣，也要考虑发生恶变的可能，应及时去医院检查处理。

       孕妇在妊娠期间，尤其是妊娠早期，会出现全身或局部性皮肤瘙痒，程度有轻有重，严重时能令人坐卧不宁，难以忍受，这种病症称为妊娠身痒症。妊娠身痒可表现为阵发性和持续性两种，常常是在白天工作紧张，或精神关注在别的事物的时候，瘙痒便轻或不痒，待到夜深人静欲眠时，瘙痒往往严重，而且越抓越重，难以入睡。妊娠身痒的孕妇，有的皮肤上有粟粒样皮疹，有的并无皮疹，有的短期内身痒会自行消退，有的则持续到妊娠终止，分娩后身痒很快消失。由于这种皮肤瘙痒是妊娠期间特有的症状，所以亦称之为妊娠痒疹或妊娠瘙痒症。 病因        发生妊娠身痒的原因，一可能与孕妇血液中雌激素含量过高有关，二是与胆汁淤积有关。研究者认为，由于孕妇胆囊排空时间延长，胆囊膨胀而张力减低，以致形成胆汁淤积现象，胆汁酸和胆汁盐含量增高，导致皮肤瘙痒。 临床表现        初孕妇通常不患妊娠痒疹。临床上常按皮疹出现的时期分为以下两型：        1.早发型妊娠痒疹        发生在妊娠前半期，尤其多在妊娠第3、4个月时发生。丘疹好发于四肢伸侧、躯干上部、上臂股部，呈两侧对称分布。圆形，粟粒大至绿豆大，顶端略扁平。初起白色，以后呈深红色、淡红色或正常肤色。丘疹周围有荨麻疹样红晕，经数天或数十天丘疹可消退，但又可有新丘疹再发生。由于瘙痒剧烈，夜间尤甚，搔抓使丘疹上覆盖黄色痂皮。痂皮脱落后，局部遗留色素沉着或色素脱失。        2.迟发型妊娠痒疹        多发生在妊娠最后2个月，尤其是产前2周之内。皮疹形态与早发型妊娠痒疹相同，还可见到丘疱疹及风团样皮疹，酷似多形红斑。皮疹多先发生在腹壁陈旧妊娠纹（萎缩纹）上，随后可迅速向全身扩展，瘙痒剧烈。因搔抓可见抓痕、血痂及苔藓样变等继发性皮疹。本病在分娩后2～3周会自行消退，遗留暂时性色素沉着。 诊断        根据经产妇、发疹特点及时期，以及皮肤组织病理改变特点，诊断多无困难。 鉴别诊断        本病须与妊娠瘙痒性丘疹及斑块相鉴别。后者的特点有：多见于初孕妇，妊娠36周以后发病，瘙痒剧烈。皮损好发于膨胀纹，小红丘疹1～2mm大小，不久融合成较大红色斑块。多见于腹部，以后荨麻疹和丘疹形皮疹扩展至臀部及股部、胸部，颜面极少被波及。孕妇患病并不影响胎儿，多在产后数日皮疹自行消退。由于皮肤组织病理改变与妊娠痒疹近似，只能通过临床表现的不同加以区分。根据发病时间、皮疹分布部位及损害特点可以诊断。但应与多形性红斑、虫咬症及妊娠疱疹相鉴别。        1.多形性红斑        属自限性皮肤病，皮疹为多形性，具有靶形或虹膜状皮疹特征，可侵及黏膜，易于区别。        2.虫咬症        常为风团样丘疹，皮疹中心可见丘疹或小水疱，有明确被节肢动物或昆虫叮咬病史。        3.妊娠疱疹        属自身免疫性疾病，可发生于妊娠的任何阶段，皮疹为红斑、丘疱疹或疱疹样皮炎样皮疹，多分布在手掌、躯干及四肢等处，但无好发于妊娠纹的倾向。直接免疫荧光检查，取母体病变及其周围皮肤，可见基底膜带有线状C3及lgG沉积，可与PUPPP（妊娠瘙痒性荨麻疹样丘疹斑块）相鉴别。        妊娠身痒是妊娠期间特有的症状，虽可以包括某些预后良好的皮肤病，但需认真鉴别，以排除因感染病毒而引起的、严重威胁孕妇及胎儿（胚胎）生命和致畸力强的皮肤病，如风疹、妊娠疱疹、疱疹样脓疱疹等。对患有上述pfb的孕妇必须终止妊娠，不可盲目治病保胎，以免造成严重后果。 并发症        皮疹严重者对胎儿不利，可导致死胎。 治疗        1.指导患者生活尽量规律，经常淋浴，保持皮肤干净，避免吃辛辣刺激性食物。        2.糖皮质素类激素对严重的妊娠痒疹有较好疗效，且能减少死胎的发生。孕妇尽可能短期用药，常选用泼尼松，尽量缩短疗程。症状明显减轻后逐渐减量维持，直至停药。临产后不宜应用糖皮素质类激素。        3.为止痒可行局部皮肤涂擦，选用的药物有甘油/氯化钠（复方甘油）洗剂（甘油，95%乙醇，蒸馏水）、止痒酊（液化酚，薄荷，水杨酸，75%乙醇加至100ml）、炉甘石洗剂（炉甘石，氧化锌，甘油，氢氧化钙溶液100ml）等。        4.应用抗组胺药，常选用苯海拉明、氯苯那敏等。