王琪

概念 声带息肉是指发生于一侧声带的前中部边缘的灰白色，表面光滑的息肉样组织，多为一侧单发或多发，有蒂或广基，常呈灰白色半透明样，或为红色小突起，有蒂者常随呼吸上下移动，大者可阻塞声门发生呼吸困难，影响发音。位置多位于声带前中三分之一交界处。首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科王琪病理病因一、病因 声带息肉多为发声不当或过度发声所致，也可为一次强烈发声之后所引起，所以本病多见于职业用声或过度用声的病人，也可继发于上呼吸道感染，慢性喉炎的各种病因，均可引起声带息肉，特别是长期用声过度，或用声不当，有着极其重要的激发因素，此病常见于职业用声者和用声过度的人如大喊大叫，成人儿童均可患病。二、病理 初起时，在声带膜部的边缘，上皮下的潜在间隙中，有组织液积聚，出现局部水肿，血管扩张和出血，继而逐渐呈苍白水肿样半透明玻璃样变性或纤维增生，形成椭圆形或圆形声带息肉，分局限性和广基性2型。症状体征 主要症状是声音嘶哑，其程度视息肉大小和类型而异，小的局限性息肉仅有轻微的声音改变，基底广的息肉声嘶较重，音调低沉而单调，不能唱歌，甚至失音，大息肉可致喉鸣和呼吸困难。检查方法 喉镜检查诊断1、不同程度的声音嘶哑。2、喉镜检查：声带息肉多一侧呈灰白色或淡红色光滑的赘生物，有蒂或广基或弥漫性声带边缘呈灰白腊肠状肿块。治疗方法一、一般治疗　　1、积极治疗呼吸道感染性疾病，避免过度用嗓子，在患有急性喉炎、月经期间尤其注意。 　　2、举重用力时，切勿屏气过猛过久，以免声带过于紧张用力。 　　3、早期患者应严格禁声2-3周，手术治疗后应严格禁声1周，创口恢复后应立即进行发声训练，矫正不正确的发声方法，防止复发。 　二、局部治疗 　　1、蒸汽或雾化吸入。 　　2、使用洗必泰或含碘喉片含化。 　　 　　三、手术治疗 　　 手术治疗是该病主要的治疗方法，较大或已纤维化的声带小结和长期声带息肉患者，经过声带休息、发声训练和药物治疗无效时，应采取手术的方法进行治疗。目前，患者可采用以下手术方法：在全麻下用纤维喉镜、等离子将声带小结或声带息肉去除。 由于早期的声带癌和有些声带息肉用肉眼难以鉴别。因此，对切除的声带息肉应作相应的病理检查。镜检查：声带息肉多一侧呈灰白色或淡红色光滑的赘生物，有蒂或广基或弥漫性声带边缘呈灰白腊肠状肿块。

一、病因：引发喉水肿的病因可分为感染性和非感染性两类。1.感染性原因①喉部脓肿、喉软骨膜炎、喉结核及梅毒等。②咽部疾病如急性脓毒性咽炎、扁桃体周脓肿、咽旁脓肿、咽后脓肿。首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科王琪③颈部疾病如颈蜂窝织炎。2.非感染性病因①过敏反应：有过敏体质者食用致敏食物如蟹、虾等，或者使用某些药物如注射青霉索等，易引起过敏性喉水肿。②遗传性血管神经性喉水肿：是一种遗传性补体缺陷病，为染色体显性遗传性疾病，常反复发作喉水肿。③全身性疾病：如肝硬化、心脏病、肾炎、粘液性水肿等。④喉部外伤、手术或喉部受刺激：如多次或长时间的支气管镜检查，喉部手术损伤等。⑤物理、化学因素：喉部受到腐蚀剂、强烈化学气体或高热蒸汽的刺激。喉部放射治疗后之反应性水肿。⑥纵隔成颈部较大肿瘤的压迫，妨碍喉部血液循环，可发生喉水肿。二、诊断方法一般患者就诊时，医生根据患者的症状、并询问相关病史，结合喉镜检查结果即可明确诊断。1.病因诊断过敏性、遗传性血管神经性喉水肿患者常于数分钟内发生喉鸣、声嘶、呼吸困难，甚至窒息。感染性喉水肿患者可于数小时内发生声嘶、喉痛、喉鸣、呼吸困难和吞咽困难。2.喉镜检查可见喉黏膜弥漫性水肿、苍白，表面光亮，构会厌襞肿胀如粗腊肠形，会厌肿胀明显。三、症状表现该病发展迅速，患者可于数分钟内发生喉鸣、声嘶、呼吸苦难，甚至窒息。①喉鸣：吸入的气流急速通过狭窄的声门裂时，气流的摩擦和声带颁动所发出的响亮的声音。此时扪触喉或气管，可有颤动感。②软组织凹陷：出现胸骨上窝，锁骨上、下窝，胸骨剑突下或上腹部，肋间隙的吸气性凹陷，称为四凹征。③声嘶：病变首先侵犯声门裂或其附近者，则声嘶常为首见症状。④呼吸困难维持时间较长时，患者因缺氧而坐卧不安，烦躁，极易疲倦、嗜睡。⑤喉异物感：因为杓会厌襞及杓间区肿胀，常有喉部异物感及吞咽困难。四、治疗一般先解除喉阻塞，再查出病因，进行针对性治疗。1.解除喉阻塞解除喉阻塞为治疗喉水肿的当务之急，气管切开术是最常用的方法。2.查出喉水肿的原因进行针对性治疗五、预防预防的关键在于积极治疗原发病，避免接触易引发过敏的物质。①对青霉素过敏者，不能使用青霉素。对花粉过敏者，春天出门要注意佩戴口罩。②强身健体，增强抵抗力，避免感染。③对于患有咽部脓肿等炎性疾病者，要积极治疗，避免导致喉水肿。④对于有遗传性血管神经性喉水肿家族史的患者，可以进行预防性治疗，避免发病。六、日常护理该病患者在日常生活中要注意保护咽喉，避免各种刺激导致喉水肿。①饮食上，不食海鲜、牛肉、羊肉、辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。②忌青霉素、链霉素、庆大霉素的注射。③多喝温水，以及使用空气加湿器，使喉黏膜保持湿润。

一、概述鼻咽癌是指发生于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤。 二、病因1.遗传因素 鼻咽癌患者具有种族及家族聚集现象。2.病毒感染 免疫学和生物化学研究证实EB病毒与鼻咽癌关系密切。除EB病毒外，其他病毒如冠状病毒等，也被认为参与了鼻咽癌的发生发展过程。首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科王琪3.环境因素 有相关动物实验证明镍可以促进亚硝胺诱发鼻咽癌。此外，维生素缺乏及性激素失调也可以改变黏膜对致癌物的敏感性。三、临床症状典型症状鼻出血和头痛是两个最典型的症状。常见症状有鼻腔出血；单侧鼻塞；单耳疼痛、耳鸣、听力减退；偏头痛；单侧口眼歪斜；颈部肿块。其他症状鼻咽癌晚期时可有：颈淋巴结肿大；视力障碍甚至失明，视野缺损，复视，眼球突出及活动受限，神经麻痹性角膜炎等；颅神经损害症状；骨、肺、肝处转移；恶病质或大出血。四、检查鼻前镜检查、鼻咽镜检查、鼻咽脱落细胞学诊断、细针抽吸细胞学检查、CT、MRI、EB病毒壳抗原-IgA抗体检测等。五、诊断依据1.常见临床症状：鼻塞、涕中带血、耳闷堵感、听力下降、复视及头痛等。2.鼻咽纤维镜或电子鼻咽纤维镜检查，从鼻腔导入（表面麻醉后），能全面仔细地观察鼻咽部，可行照相、录像及活检，是检查鼻咽部最有效的现代工具。3.细针抽吸细胞学（FNA）检查对转移性鼻咽癌的诊断是非常有价值的，如颈部淋巴结受累，用此方法可以对原发肿瘤进行评估。4.EB病毒壳抗原-IgA抗体检测，鼻咽癌患者血清中以EB病毒壳抗原-IgA抗体（VCA-IgA抗体）升高最为显著。六、治疗首选放射治疗，选择对周围正常组织受损小，疗效较佳的放射线。放化疗1.放射治疗根治性放疗适应于全身状况中等以上者；颅底无明显骨质破坏者；CT或MRI示鼻咽旁无或仅有轻、中度浸润者；颈淋巴结最大直径小于8cm，活动，尚未达锁骨上窝者；无远处器官转移者。新近放疗新技术：腔内近距离放疗；伽玛刀治疗；三维适形放疗；适形强调放疗。提高了病人的生存率。放疗后5年存活率达50%。2.化学药物治疗主要用于中、晚期病例。放疗后未能控制及复发者，所以是一种辅助性或姑息性的治疗。常用的给药方式有三种：全身化疗、半身化疗、动脉插管化疗。常有药物有氮芥、环磷酰胺、氟尿嘧啶、噻替哌、争光霉素等。手术治疗手术治疗适用于鼻咽部局限性病变经放疗后不消退或复发者。颈部转移性淋巴结，放疗后不消退，呈活动的孤立性包快，鼻咽部原发灶已控制者，可行颈淋巴结清扫术。七、预后情况因肿瘤易复发及早期转移，预后不佳。对放射线不敏感的鳞状细胞癌5年存活率0%～10%，放射敏感的淋巴上皮癌5年存活率约30%。八、护理日常护理1.预防感冒。2.注意口腔卫生，餐后及时漱口或刷牙，推荐使用含氟牙膏，有条件者每年洁齿1次。3.避免冷风刺激和烈日暴晒、热敷、衣领摩擦、搔抓等。4.功能锻练，主要是张口训练。5.定期复查，终身随诊，一般情况下在治疗结束后1～3年内，每3个月复查1次，第4～5年内每4～5个月复查1次，最长不超过半年，5年后每年复诊1次。饮食调理1.饮食搭配要遵循“三高一低”的原则。所谓三高即指高维生素、高蛋白、高热量，如瘦肉、海产品、新鲜水果、蔬菜等；一低指的是低脂肪。2.进食要以清淡易消化食物为主，忌油腻及辛辣，尽量做得味美醇正，使患者易于接受。3.根据放疗中出现的反应进行食物调整，如白细胞下降后应注意吃一些动物肝脏、菠菜、豆制品等。如果患者因放疗出现食欲不振、消化不良，可予少量多餐，在总摄入量不减少的前提下，分多次进食。

儿童鼻窦炎是儿童较为常见多发病。因儿童语言表达能力有限，故易被家长及医生所忽视。其病因、症状、体征、诊断和治疗原则与成人鼻窦炎相比有相同点亦有特殊性。近年来，儿童鼻窦炎正越来越受到临床医生重视。最常见的致病菌是肺炎球菌、链球菌和葡萄球菌。感染严重者可引起鼻窦附近组首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科王琪织甚至颅内的并发症。临床表现：1、急性鼻窦炎：发病时间较短，约3天左右。局部症状可表现为：鼻塞、流脓涕。上颌窦炎可导致患侧颜面部红肿，局部皮温升高，牙痛；额窦炎导致前额及眶周疼痛；蝶窦炎多见于年长儿（因蝶窦发育较上颌窦及筛窦晚），可致枕部疼痛。鼻窦炎严重时可致中耳炎；脓涕倒流可致咳嗽、恶心、呕吐等症状。较大儿童可能主诉头痛或一侧面颊疼痛。2.慢性鼻窦炎：主要表现为间歇性或持续性鼻塞，黏液性或黏脓性鼻涕，有时鼻涕倒流入咽部，则无流涕症状，可偶发鼻出血。严重时可伴有全身症状，如发热寒战、畏冷、烦躁不安、哭闹或精神萎靡、食欲缺乏、呼吸急促、拒食等。长期病变还可出现邻近器官症状，如支气管及肺部炎症、声嘶、颈淋巴结肿大、慢性中耳炎、结膜炎及咽炎等等。就诊科室：耳鼻咽喉头颈外科检查：纤维鼻咽镜及影像学鼻窦CT可明确病变范围及程度。治疗方法：1.以保守治疗为主，注意儿童保暖，增强机体免疫力，使用抗生素和鼻部鼻喷激素类药物、每日鼻腔冲洗。除非已有严重并发症，一般不主张手术。抗生素的使用要合理、足量，以控制感染，疗程一般为7～12天，可配合稀释分泌物药物使用。急性期给予局部滴用血管收缩剂、鼻腔蒸气吸入等。2.负压置换法是儿童慢性鼻窦炎门诊治疗的最常用方法，但需要儿童的配合及医护人员的严谨操作，可用于慢性鼻窦炎及急性鼻窦炎全身症状消退期。用于幼儿，因当哭泣时软腭已自动上举封闭鼻咽部，即使不会发出“开、开”声，也可达到治疗要求。3.适应证情况下，可考虑施行下功能性内镜鼻窦手术。但一般9岁以前不主张手术治疗，鼻窦手术可能会影响面部发育。鼻内镜鼻窦手术是成人鼻窦炎的首选手术方法，因其有在去除病变的基础上，能最大限度地保留正常组织结构，减少手术对颜面发育的不良影响等优点，目前也被广泛地运用于儿童鼻窦炎的治疗。

人体的扁桃体是一个免疫器官，用来抵御外来细菌的入侵。自10个月开始发育，4-8岁到达发育的高峰期，因此这个年龄段扁桃体稍大，12岁左右停止发育。 那么12岁以前扁桃体参与人体的免疫功能，12岁以后开始退化，相当于废弃的军事基地。 不巧的是它还没有完全废弃，基地里面的资源、场地还会被细菌和病毒占据和利用。入侵的病菌们总会和保卫家园的白细胞发生战斗，导致急性化脓性扁桃体炎，战斗如果激烈，就会波及到扁桃体周围的结构，如扁桃体周围炎或咽旁间隙感染，危及生命！平时，这些病菌就居住在肥大的扁桃体里，与身体的白细胞们处于僵持状态，也就是慢性扁桃体炎，只有身体免疫力下降（例如受凉，体弱时），病菌就会伺机行动，出现急性病变！慢性扁桃体炎对身体也有较大危害！病菌平时深藏在扁桃体这个废弃的基地里，与身体的白细胞处于巷战状态，通常抱成一团，同归于尽，也就是所谓抗原抗体复合物。结合物流到血管中，经过肾脏血管时由于数量多或面积大难以通过肾脏血管，导致肾小球肾炎；经过心脏时，会沉积在心脏瓣膜上，形成苔藓样病变，导致风湿性心脏病。 前一阵有位85岁的老人，扁状体疼痛3天，自行吃药没有减轻就去当地医院就诊。诊断为“扁周炎”，打针后觉得有所减轻，但一夜后又加重了，反反复复治疗3天没有好转。后来精神状态差，不能进食，影响了睡眠，几天后导致中毒性休克，危及生命。 故扁桃体病变要及时就诊，积极治疗，以免后患！对于病变明显的病变，彻底清除这一病菌的基地，也就是切除扁桃体，是十分有效的治疗办法！

打呼噜（医学术语为鼾症、打鼾、睡眠呼吸暂停综合症），是一种普遍存在的睡眠现象，目前大多数人认为这是司空见惯的，而不以为然，还有人把打呼噜看成睡得香的表现。首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科王琪其实打呼噜是健康的大敌，由于打呼噜使睡眠呼吸反复暂停，造成大脑、血液严重缺氧，形成低血氧症，而诱发高血压、脑心病、心率失常、心肌梗死、心绞痛。夜间呼吸暂停时间超过120秒容易在凌晨发生猝死，是成人猝死的主要原因之一。另外重大交通事故多半由于鼾症患者驾车引起，是社会的安全隐患。一、既然出现打鼾了，那么何时需要就诊呢？晚上打呼噜，会伴随一些其他症状，出现下列症状应及时就诊：①白天：醒后口干咽燥不解乏，头痛、头胀、易疲劳、经常打盹、烦躁不安、记忆力减退、反应迟钝、工作和学习能力下降注意力分散，工作、学习、开会、开车时昏昏欲睡。②夜间：张口呼吸、频繁发生憋气或被憋醒、失眠多梦、盗汗、夜尿增多、流口水、影响同居者睡眠等。二、打呼噜的原因：1、工作过度劳累。2、鼻中隔偏曲，鼻息肉，鼻甲肥大，鼻粘膜充血肥厚、慢性鼻炎等。3、鼻腔或咽喉部空间狭窄。4、扁桃体肿大等。5、先天性解剖畸形如下颌骨发育畸形，下颌骨后缩等。6、睡姿不佳。7、肥胖。三、诊断标准1、鼾声响度大于60db者。2、睡眠期每次呼吸暂停持续10秒及以上者。3、每小时睡眠呼吸暂停10次左右。4、除鼾声过响外，晨起头痛、迷糊、口舌干燥、白天易睡者。5、多导睡眠监测、睡眠呼吸暂停及低氧血症者，多导睡眠监测作为诊断打鼾金标准。6、家属典型反映症状，检查咽腔狭窄者。四、如何治疗1）、一般治疗减肥、戒烟酒。此外睡前不服镇静安眠药、侧卧睡等都对打鼾都有一定的好处。2）、手术治疗要根据阻塞的平面选择不同的手术方法，如有鼻阻塞的病人应该进行鼻部的手术，使鼻道通畅。咽部狭窄的病人可以行腭咽成形术，该手术主要是通过切除部分悬雍垂及扁桃体，增大咽部的间隙，从而治疗打鼾，它是目前治疗打鼾及睡眠呼吸暂停最常用的手术方法。另外小颌的病人容易舌后坠，可以做正颌等手术。3）、持续正压通气机治疗（CPAP）主要原理是通过睡眠时配戴一小型CPAP机，使面罩与呼吸机相连，类似吹气球的原理，将咽部狭窄的部分扩大，可以明显提高血中氧的含量，适用于中重度打鼾及其它治疗方法失败的病人。五、预防措施1、增强体育锻炼，保持良好的生活习惯；2、睡前禁止服用镇静、安眠药物，以免加重对呼吸中枢调节的抑制；3、避免烟酒嗜好；4、对于肥胖者，要积极减轻体重，加强运动；5、采取侧卧位睡眠姿势，尤以右侧卧位为宜，避免在睡眠时舌、软腭、悬雍垂松弛后坠，加重上气道堵塞。可在睡眠时背部褙一个小皮球，有助于强制性保持侧卧位睡眠；6、鼾症病人多有血氧含量下降，故常伴有高血压、心律紊乱、血液粘稠度增高，心脏负担加重，容易导致心脑血管疾病的发生，所以要重视血压的监测，按时服用降压药物；7、睡前喝些热牛奶和泡泡热水脚对打呼噜很有帮助，还促进睡眠。关于儿童打鼾小儿夜间睡眠打鼾，特别是重度打鼾的话,睡眠经常中断，夜间睡不好，白天精神差，食欲差,久而久之导致小儿生长滞后，身高、体重低于同年的正常小孩。特别是女性儿童，长期的睡眠张嘴呼吸，对面部生长发育及牙列的咬合都会造成不良影响，呼吸的气流不断冲击硬腭，就会使硬腭变形，向上高出来，久而久之，出现“腺样体面容”，即上唇是短厚而翘起的，下颌骨下垂，鼻唇沟消失，硬腭高拱，牙齿排列不整齐，上切牙外露，面部缺乏表情等。儿童重度睡眠打鼾，常是扁桃体与增殖体肥大有关，需经耳鼻咽喉科医生检查，一旦明确诊断，应及时实行手术切除，术后睡眠打鼾现象与有关症状可迅速消失，生长发育趋于正常。在对症治疗方面，最简单的方法是让小儿侧睡，可在背部垫软的物品，防止孩子仰睡.侧睡时，打鼾现象会明显减轻。

一、概述鼻石是指鼻腔内出现外形不规则、质地坚硬的块状物，可引起鼻腔病变的罕见疾病。二、病因由存在于鼻腔的异物形成,偶有真菌感染引起者。首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科王琪三、典型症状起病缓慢，为单侧鼻腔阻塞，逐渐加重，鼻腔内分泌物增多，有时可有出血和头昏、头痛等。四、检查前鼻镜检查、X线片、CT、病理检查等。五、诊断依据依据临床表现，结合影像学检查及病理检查可确诊。通常起病缓慢，出现鼻塞等症状，用前鼻镜检查，吸出鼻腔内脓性分泌物，可发现表面不光滑、呈桑椹状或砂石状的紧硬物质；X线片、CT可确定其大小和形状；病理组织切片检查可确诊。六、治疗直接取出鼻石或鼻钳夹碎后取出。必要时手术取出。手术治疗：在局麻下经前鼻孔取出，若有困难，则用鼻钳夹碎后取出。鼻石特别巨大者，经唇龈沟切口取出，有时需加做鼻中隔黏膜下切除术和上颌窦手术可取出。七、护理日常护理1.保持鼻腔清洁，避免感染。2.勿自行挤压鼻腔。3.注意休息，避免过度劳累。饮食调理1.营养丰富、易消化饮食。2.避免辛辣刺激食物。

一、概念嗅神经母细胞瘤是一种少见的来源于嗅区黏膜神经上皮细胞的恶性肿瘤。本病较罕见，病因未明，多见于成年人，无明显性别差异。恶性程度较高，年龄越小预后越差，病变范围越大预后越差。二、病因首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科王琪本病的病因尚不明确，多数学者认为来源于残余的胚胎细胞。三、临床表现嗅神经母细胞瘤可发生在任何年龄，多见于成年人，男女发病无明显差异。临床表现无特异性，常见鼻出血、单侧鼻塞，部分患者有头痛、过度流泪、视物模糊、嗅觉下降或丧失、颈部肿块等表现，起病隐匿，病程进展较缓慢。查体大多在鼻腔顶部、中鼻道见到淡红色或灰红色息肉样肿块，触之易出血。四、检查1.CT扫描 当瘤体较小局限于鼻腔时，CT扫描密度多均匀，边界较清楚;肿瘤较大时中央常有点片状坏死，肿瘤密度不均匀，周围可见膨胀性骨质破坏或浸润性骨质破坏。2.磁共振检查(1)肿瘤沿嗅神经走行，呈膨胀性和浸润性生长，邻近受累骨质多呈明显破坏性改变。肿瘤中心多位于鼻腔上部或前组筛窦，可跨颅内、外生长侵入前颅窝，多呈不规则形软组织肿块。(2)多呈TlWI稍低信号，T2WI稍高信号，较大者边界多不清楚，信号多不均匀，可见囊变、出血、钙化及骨化区域呈低信号影。3.病理检查肿瘤位于黏膜下层，多呈分叶状或条索状，围绕神经原纤维基质，周围被增生的血管纤维性间质环绕分离，恶性程度高的肿瘤伴有明显的核异型、核分裂增多和坏死。五、诊断1.常见鼻出血、单侧鼻塞，部分患者有头痛、过度流泪、视物模糊、嗅觉下降或丧失、颈部肿块等表现。2.CT和MRI检查可明确肿瘤的范围及侵犯邻近组织的情况。3.病理检查可见瘤细胞以小圆、小梭形为特点，多呈分叶状或条索状，间隔以丰富的血管纤维间质。六、治疗本病的发病率低，标准治疗方案至今未达成共识。绝大多数学者推荐手术联合放化疗的综合治疗方案。手术可采用鼻侧切开术或颅面联合入路切除术。但由于肿瘤起源部位解剖结构的复杂性，完全切除困难。术后需联合放疗和(或)化疗，以期提高肿瘤控制效果。七、预后嗅神经母细胞瘤5年和10年生存率可分别达到62.1%和45.6%，由于肿瘤具有潜在侵袭性生长的特性，即使经过综合治疗，复发和转移仍较常见，年龄越小预后越差，病变范围越大预后越差。

喉癌是头颈部最常见的恶性肿瘤,其发病率在我国约占全身肿瘤的1%～2%,占耳鼻喉科恶性肿瘤的10%～12%。其治疗方法以手术治疗为主。癌症的发生会人感到非常恐惧，因为癌症会威胁人的生命。但是喉癌患者也不要太悲观消极，因为现代的医学科技发达。有很多的癌症也是可以得到康复的，所以应该增强治疗的信心，采取早发现早治疗的原则，及时治疗才能有效的控制病情。手术后的家庭护理是相当重要的。首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科王琪1.学会护理造口的操作方法全喉切除术后患者因术后长期带管，出院后患者和家属应掌握基本的气管套管的护理和清洗消毒知识，如：每日自行检查固定气管套管系带的松紧度是否适宜，常对套管周围的皮肤进行有效的消毒并及时更换气管套管口的敷料。每周定时取出气管套管内管，彻底清洗，尤其是管内需以毛刷刷洗干净，保持内管的通畅，清洗后煮沸消毒，消毒完成待套管冷却后重新放置回病人喉部。2.剃须时的注意事项当男患者刮胡须时，应该记住手术后数月内颈部皮肤可能会有麻木感，为避免刮伤，最好使用电动剃须刀，直到颈部皮肤感觉恢复正常。3.气管造口的遮盖大多数患者在治疗后会继续使用气管造口遮盖，这些遮盖物如围巾、领带，以及特制的围兜，既有用又美观，还能保持套管内外的湿润。喉切除者可能对灰尘和烟雾敏感，这些遮盖物还可过滤吸入的空气。要注意造口的围兜可能会因喷嚏或咳嗽排出的分泌物黏住患者。4.注意保持环境湿度因经气管套管呼吸，改变了原有的呼吸方式，上呼吸道的加湿和调温过程被生硬的改变，患者在呼吸过程中就会丧失大量的水分和温度，这就会引起气管支气管内粘膜干燥，表面形成干痂，因此，刚出院的患者可在居室内保持适宜的温度(18～22℃为宜)和湿度(相对湿度60%～80%)。以生理盐水湿纱布覆盖气管导管口,增加吸入气体的湿度并防止异物的吸入。以生理盐水进行气管内定期滴药，以达到气管内间断湿化的目的。如气管内有痰可酌情增加每日气管内滴入的次数和每次滴入量，同时气管内滴入抗生素及化痰药。待日久患者逐渐适应周围的空气温度和湿度后，可逐渐减少气管内滴药及居室的加湿和保温。即使患者已经适应了周围环境的变化，也尽量少到人群密集的地方,防止交叉感染。5.选择适当的运动方式喉切除术后患者不能控制自己的呼吸，所以过度用力和重体力活可能比较困难。而且喉切除患者应放弃游泳和水上滑板一类的运动，除非他们经过特殊训练和有相应的装备，因为水可通过造口进入气道或肺，这是很危险的。当淋浴或刮胡须时应戴一种特制的塑料造口保护罩以防止水进入造口。6、术后发音的指导术后失音是患者忧虑、孤独的重要因素,因此重要的是让患者树立信心,指导患者反复练习无喉发音。从单音节字开始练习,进而发重叠音,如“一一、二二”等,逐渐增加到双音节字、词、短语等,要以日常用语为主,以增加患者的学习兴趣。可指导患者学用食管储气,使空气经食管入口,利用吸气、呼气的协调动作和肺内压力完成发音。也可帮助患者选用人工喉或借助发音工具等。多为患者提供锻炼的机会,增强与他人交流的信心。7.心理护理喉癌术后患者由于生活方式的改变以及对喉癌的认识不足，常有一种悲观失望、烦躁易怒、怨天尤人的心理,对生活失去了信心,有些甚至有过激行为。因此,家属可根据患者的心理状态,和文化水平,及时地予以心理疏导,做好安慰和解释工作,尊重病人,尽可能满足患者的合理要求。教会患者一些交流沟通的技巧,如笔谈、手势、图片等,减轻患者的心理负担,消除病人的紧张恐惧的情绪,增强病人的安全感,摆脱悲观情绪困扰,树立战胜疾病的信心。同时为患者建立一种有利于康复的社会环境,鼓励患者树立信念,用掌握的发音方法和发音工具进行交流,表达思想,不断提高生活质量。

患上鼓膜穿孔以后是特别痛苦的，因为耳朵会不定时的出现疼痛的情况，并且特别的容易感染，大多数人对于该病了解的并不是特别的全面，因此在应对的时候就会有一些茫然，那么鼓膜穿孔是怎么回事呢?首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科王琪鼓膜又称耳膜，为一椭圆形半透明状薄膜，由上皮层、纤维层和黏膜层构成，位于中耳鼓室与外耳道交界处，构成鼓室的外侧壁，由其将外耳道和中耳腔进行分隔，并阻挡保护外耳道的异物，细菌等进入中耳腔，在听觉传导的过程中，鼓膜的结构能使传入的声波增益，补偿了声音传入时所产生的衰减。一、常见症状：1）、耳道经常会出现脓液或者少量血水，鼓膜穿孔初期血流不明显，通过设备检查才会发现穿孔边缘有很少的血迹，在外耳道可以见到血迹或者血痂。当污水，细菌从穿孔处进来使中耳感染的话，就会造成类似中毒样的症状。2）、引起听力下降，病人需要侧耳才能听到别人的对话，在看电视听音乐的时候会把声音放的很大，而自己却没什么感觉，而且和人说话的时候，经常要别人重复才能听清，这都是因为音源的有效振动面积变少而造成的。3）、鼓膜穿孔还会造成耳鸣耳聋，开始的时候感觉耳闷，之后听力会慢慢下降，伴有耳鸣，当出现穿孔以后，耳聋症状会减轻，同时伴随有眩晕。4)、病人还会感觉耳部出现刺痛或者锐痛，疼痛经常会放射到同侧的牙齿，额部、颞部等。病人若是小儿，常常会伴随有腹泻，呕吐等急性胃肠炎的症状。婴幼儿还常常会拒食，哭闹不安，当鼓膜穿孔或者排出脓液以后，疼痛会骤减，全身症状也会随之加剧。二、注意及预防：要想减少鼓膜穿孔的危害，就要减少无意识的受伤所造成的耳部伤害。尽量注意避免洗澡或者洗头时候水进入耳内，特别是已经换上鼓膜穿孔的患者，不及时吹干就会形成再次感染，造成耳内炎症的蔓延。

一、什么是鼻内窥镜手术？       鼻内窥镜手术是一种于上世纪80年代 开始逐步发展起来的新型鼻科手术方式，它借助电视监视下的鼻内窥镜，来达到清除鼻腔、鼻窦病灶，可以改善和重建鼻腔的通气引流功能，并尽可能保留鼻腔、鼻窦正常解剖结构和功能，在面部不留瘢痕，从而达到治疗鼻腔、鼻窦疾病的目的。首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科王琪二、鼻内窥镜手术的优势       鼻内窥镜手术较经典鼻科手术具有创伤小、疼痛轻、术后恢复快、住院周期短等优点，可保持正常的鼻部外观，同时治疗效果较以往的传统手术提高，可有效缓解因鼻腔、鼻窦病变造成的鼻塞、脓涕、头痛、鼻出血等症状。另外，鼻内镜手术可根据病情及手术需要，灵活选择局部麻醉或全身麻醉手术。三、鼻内窥镜手术的适应人群       鼻腔、鼻窦病变引起相应症状，经药物保守治疗无效，有手术必要，同时全身良好，可承受手术刺激，并能积极配合手术的患者。12岁以下儿童因鼻腔、鼻窦尚未发育完善，多不予手术治疗。四、鼻内窥镜手术的适应证       随着鼻内窥镜手术的日臻成熟和完善，其应用领域也在不断延伸。主要包括以下几类：1.鼻普通疾病①慢性鼻窦炎：慢性鼻窦炎多继发于急性鼻窦炎而来。它与过敏反应、鼻窦开口引流堵塞、人体抵抗力弱或病菌毒力强都有密切关系，多数病人无明显的全身症状，一般有不同程度的头昏、精神不振、易疲倦、记忆力下降等，最常见的症状是鼻塞、流脓、流鼻涕、嗅觉不灵等。检查可发现鼻腔黏膜炎症表现，可有脓涕、鼻息肉，鼻窦CT检查可见一个或数个鼻窦内积脓、息肉等。经适当药物治疗无效的慢性鼻窦炎或存在鼻窦口堵塞的复发急性鼻窦炎患者适宜接受鼻内窥镜手术。②鼻息肉：鼻息肉不是真正的肿瘤，而是鼻腔和鼻窦黏膜极度肥厚水肿形成的，主要表现为鼻塞、流涕、头痛、嗅觉减退等。查体可见鼻腔内多个苍白色或淡红色新生物，一般不出血。③鼻中隔偏曲：系指鼻腔中间隔板向一侧或两侧凸起，引起鼻塞、头痛、鼻出血、耳鸣等症状。④鼻窦真菌病：由真菌感染引起的鼻窦疾病，患者可有鼻塞、血性鼻涕或鼻涕中含泥沙样物质等表现，一般有异味。⑤鼻窦囊肿：直接查体鼻腔无发现，一般须经鼻窦CT确诊，病人可有头痛及面部胀痛等表现。2.鼻良性肿瘤：最常见为鼻腔及鼻窦的内翻性乳头状瘤：该病多由病毒感染诱发，多见于40岁以上男性，单侧鼻塞，流脓涕或血鼻涕，术后有复发和癌变可能。其他如骨瘤、骨化纤维病、血管内皮瘤、鼻咽血管纤维瘤等一般不常见。3.鼻神经外科：现在我院已开展的有脑垂体瘤、脑脊液鼻漏等，原本须经脑外科开颅的手术现在可在内窥镜下经鼻完成，避免毁容及对脑部的损伤。4.鼻眼相关外科：指原有眼科进行的一些手术现也可在内窥镜下完成。包括：①泪囊鼻腔造孔术②视神经管减压术③眶尖综合征④眶内异物等5.其他①外伤②头颈肿瘤外科③鼻窦异物④先天性疾病（如鼻咽及后鼻孔闭锁）等。五、鼻内窥镜手术后治疗  住院期间的鼻内镜手术只是完成了一半，与其他手术所不同的是，术后需继续口服抗生素2周，辅以鼻喷治疗3个月，定期复查，术后4～6次的清理对疾病恢复及防止复发有重要的意义。 历经数十年的发展，鼻内窥镜手术已经十分成熟，凭借疗效好、痛苦小、并发症少等优势获得了越来越多医生及患者的肯定。随着临床应用研究的不断深入，鼻内窥镜手术的适应人群、病种仍在不断扩展。

一、概述因茎突过长或其方位、形态异常刺激邻近血管神经而引起的咽部异物感、咽痛或反射性耳痛、头颈部痛和涎腺增多等症状的总称。首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科王琪二、病因茎突过长，扁桃体炎及扁桃体术后瘢痕牵拉，舌咽神经炎等。三、症状与诊断1.典型症状咽部疼痛，常在扁桃体区、舌根区，多为单侧，可放射到耳部或颈部，可在吞咽、讲话、转头或夜间时加重。咽异物感或梗阻感。茎突方位过度向内偏斜时，多压迫颈内动脉，疼痛或不适感向上放射至头顶部或眼部；而向外偏斜者，则易压迫颈外动脉，疼痛或不适感多始于颈部相当于扁桃体窝处，放射至同侧面部。2.其他症状可有耳鸣、流涎及失眠等神经衰弱的表现，也可伴有咳嗽。四、检查体格检查、X线拍片、CT等。五、诊断依据依据临床有咽痛、咽异物感，兼有头颈部痛、耳痛等症状；触诊扁桃体区可扪及坚硬条索状或刺状突起；颈部正、侧位并张口X线摄片可见茎突过长（超过2.5cm以上）；CT扫描示茎突过长、周围有钙化，可作诊断。六、治疗1.药物治疗无症状或症状较轻者可保守治疗。可采用治疗骨质增生药物，如颈痛灵、骨刺丸、吲哚美辛等，减轻或缓解症状。2.手术治疗症状明显者可采用手术方法治疗。多采用经口咽扁桃体途径手术，或行颈外径路手术切短茎突。3.其他治疗局部可用超短波、红外线、磁疗等理疗方法以减轻症状。七、护理1.日常护理注意休息，避免劳累，掌握好动静结合，以利于增强体力和抗病能力。手术前后，应按要求做好特定时期的护理工作。2.饮食调理富含胶原蛋白、弹性蛋白、B族维生素的食物，如猪蹄、猪皮、瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜水果、奶类、豆类等，有助于促进咽部损伤的修复。忌吃辛辣、生冷的食物。

一般认为长期受外界的物理或化学物质的刺激所致，如长期粉尘的机械性刺激，空气过热、过干的影响等。本病是一种常见的职业性慢性鼻炎。表现为鼻腔黏膜干燥不适、分泌物少、患者一般不流鼻涕。由于鼻内于燥有痒感，患者常为此挖鼻，引起鼻腔出血。首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科王琪一、疾病病因干燥性鼻炎的病因不甚明确，一般认为与气候、环境条件、全身健康情况有关，男女发病率无差异。下列因素可诱发本病：1.长期处于空气干燥、粉尘多的环境。2.气候干燥、寒冷、温度变化大;3.缺乏维生素，主要为维生素a和维生素b;4.吸烟、酗酒、营养不良、贫血及其他全身慢性疾病。二、典型症状1、鼻内发干，鼻腔分泌物减少。2、鼻子有发痒、灼热感。3、干燥性鼻炎常诱使患者挖鼻，引起小量鼻出血。4、嗅觉一般不减退。三、临床表现 鼻内发干，鼻腔分泌物减少，发痒、灼热感，常诱使患者挖鼻，引起小量鼻出血，嗅觉一般不减退。前鼻镜检查可见鼻粘膜深红色，表面干燥无光，鼻道有丝状分泌物。鼻中隔前下区粘膜常糜烂，可有小片薄痂附着，去之常出血。鼻甲无萎缩，应与萎缩性鼻炎作鉴别。四、治疗1、去除病因。降尘、降温、通风等改善环境条件，加强个人保护，如戴口罩、冲洗鼻腔等措施。2、局部可用油剂滴鼻药液，如复方薄荷油、液体石蜡或鼻软膏。应注意勿用血管收缩剂。3、内服鱼肝油丸，2丸，每日3次；维生素B2，10mg，每日3次。五、护理 对于干燥性鼻炎，不要经常用手挖鼻，以免损伤鼻黏膜，每天应清洗鼻腔，将结痂浸软，取出。每天做鼻部摩擦或按摩鼻穴：用拇指沿鼻梁上下摩擦鼻翼数次，用食指旋转按摩“迎香”穴数次，加强鼻部血液流通。为保护鼻黏膜，气候干燥时，出门时应戴口罩，鼻腔滴用复方薄荷油等。六、治疗方法1、口服药物：主要是对鼻炎的原发病因进行治疗，根据不同的鼻炎，用药有所区别，过敏性鼻炎需要抗过敏治疗，如息斯敏，扑尔敏等。一般的慢性鼻炎可以服用霍胆丸，种种鼻炎片等。萎缩性鼻炎则需要服用维生素类药物。2、局部滴鼻药物：滴鼻药物一般主要用来缓解鼻炎的症状，鼻油可以缓解干燥性鼻炎的干燥，呋麻合剂则可以缓解鼻腔阻塞，激素类滴鼻液则有助于减轻过敏性鼻炎的打喷嚏流清水涕等症状。3、手术：微波、激光、低温等离子消融等方式。手术主要用于药物无法治疗后效果不明显的鼻炎，可以解决鼻塞。适用于鼻甲肥大导致的鼻腔阻塞，或者鼻腔极度干燥的萎缩性鼻炎等。

①全喉切除术：简要病情：患者王某，男性，59岁。主因喉癌术后21个月，气管切开术后42天于2013年10月22日入住我中心耳鼻咽喉头颈外科。喉部CT（2013-9-5 北京同仁医院）：喉癌术后改变，喉腔周围软组织增厚强化，肿瘤复发可能，右侧杓会厌皱襞增厚，会厌前间隙软组织密度影，淋巴组织增生，颈区未见慢性肿大淋巴结影；纤维喉镜（2013-9-16 北京同仁医院）：舌根淋巴组织增生，会厌婴儿型，根部广基膨出粗糙肿物，表面不规则，上缘似溃疡样改变，右侧白色广基膨出物，喉部术后改变，声门水平未见，左杓活动可，粘膜肿胀，声门下视不见。入院诊断：1、喉癌术后、放化疗后2、气管切开术后3、2级高血压（极高危组）4、2型糖尿病5、扩张性心肌病6、慢性心功能不全7、先心病（室缺修补术后）。首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科王琪治疗经过：入院后及时完善相关检查，查喉部增强CT：喉部病灶明显不均匀强化，喉旁间隙及颈部未见确切增大淋巴结，考虑喉Ca复发可能性大，于2013年10月23日全麻支撑喉镜下行喉部肿物取活检术，术中冰冻及术后病理结果均示：鳞状细胞癌（中分化），于2013年10月30日在全麻下行全喉切除术及颈部淋巴结探查术，术后给予消炎、止血及对症支持治疗，切口按时换药，患者病情逐渐好转，术后第13天拔除胃管，可经口进食，无咽瘘，无呛咳。 ②咽旁间隙神经鞘瘤内镜下经口切除术：简要病情：患者刘某某，女性，31岁。主因：右耳闷、耳鸣17天，发现右侧咽旁间隙肿物4天于2014年3月3日入住我中心耳鼻咽喉头颈外科。查体：右侧软腭局部隆起，触之质软，无压痛，咽腔略狭窄，右侧鼻咽部局部隆起，表面光滑。辅助检查：鼻咽部CT（2014-02-27 沧州市人民医院）：右侧咽旁间隙内卵圆形肿块影，大小约45mm*36mm，密度不均，边界清楚，咽鼓管咽口及右侧侧隐窝受压变形，右侧下颌支受压略外移，右侧茎突略移位，右侧蝶骨翼板受压变形；鼻咽镜（2014-02-27 沧州市人民医院）：右侧鼻咽部可见一突出肿物，表面光滑；电测听（2014-02-27 沧州市人民医院）：右耳听力下降15-20分呗，左耳正常。入院诊断：右侧咽旁间隙肿物。治疗经过：入院后及时完善相关检查，查咽喉部增强核磁：右侧咽旁间隙巨大囊实性占位，边界清楚，内伴显著出血，实性成分强化显著，良性肿瘤可能性大，如神经源性肿瘤、副节瘤等，但不能完全除外低度恶性肿瘤，于2014年3月8日全麻内镜下经口右侧咽旁间隙肿物切除术，手术顺利，术后给予消炎、止血及对症支持治疗，切口按时换药，术后病理结果回示：右侧咽旁间隙神经鞘瘤。患者痊愈出院。 ③甲状腺癌根治术简要病情：患者郝某某，女性，59岁。主因：发现右侧颈部肿物3个月，声嘶1个月于2014年1月2日入住我中心耳鼻咽喉头颈外科。查体：颈部不对称，双侧甲状腺肿大，右侧尤甚，右侧甲状腺可触及一类圆形肿物，大小约3.0*40，表面尚光滑，基底部粘连，活动度差，质韧，压痛阴性，可随吞咽动作上下活动，左侧甲状腺可触及多个类圆形肿物，表面光滑，质软，活动度尚可，无触痛及压痛；未见颈静脉怒张及颈动脉异常波动，触颈软无抵抗，气管大致居中，未闻及血管杂音。辅助检查：电子喉镜（2013-12-23，邯郸市眼科医院）：右侧声带固定，左侧声带活动好，闭合差；胸部CT（2013-12-23，邯郸市眼科医院）：气管左侧胸廓入口处考虑占位性病变，气管未见明显受压；甲状腺彩超（2013-12-30，北京同仁医院）：甲状腺右叶实性肿物伴钙化，大小约3.2*2.4*57.49999999999999px，形态不规整，边界不清，考虑为甲状腺Ca，左叶见多发囊实性肿物，大小约2.3*2.4*42.5px，边界清，良性倾向。入院诊断：1、双侧甲状腺肿物2、声带麻痹（右）。治疗经过：入院后及时完善相关检查，于2014年1月4日全麻下行双侧甲状腺全切除术及颈部淋巴结探查术，术中保留甲状旁腺，手术顺利，术后给予消炎、止血及对症治疗，口服优甲乐及钙片，伤口按时换药，病理结果回报：（右侧）甲状腺乳头状癌，侵包膜，脉管内可见瘤栓，右侧颈部淋巴结3/11转移，（左侧）结节性甲状腺肿伴钙化。患者痊愈出院。 ④支撑喉镜下声带癌激光切除术简要病情：患者化某某，男性，44岁。主因：声带癌术后11天于2014年1月24日入住我中心耳鼻咽喉头颈外科。患者于11天前于兰州军区乌鲁木齐总医院行“右侧声带肿物切除术”，当时冰冻结果：右声带鳞状上皮高级别上皮内瘤变并癌变。建议转至上级医院继续治疗。查体颈部淋巴结未触及肿大淋巴结，辅助检查：电子喉镜（2014-01-24 北京同仁医院）：喉部术后，右声带近全长表面黄白色物，似伪膜，黏膜波重度减低，双杓活动好，杓区黏膜肿胀，杓间黏膜肥厚；PET-CT（2014-01-15 兰州军区乌鲁木齐总医院）：右侧声带术后改变，局部及周围组织未见明显异常。入院诊断：右侧声带癌（T2N0M0）。治疗经过：入院后及时完善相关检查，于2014年1月25日全麻支撑喉镜下行右侧声带激光切除术，手术切除患者右侧声带全长及前联合，手术顺利，术后给予消炎、止血及对症治疗。术后4天患者出院，每月复查电子喉镜，未复发。 ⑤会厌囊肿激光切除术简要病情：患者高某某，女性，73岁。主因：咽干、咽异物感1年余于2014年3月6日入住我中心耳鼻咽喉头颈外科。辅助检查：纤维喉镜（2013-7-11 北京同仁医院）：右侧会厌缘广基膨出暗灰色类圆形囊肿样物，左侧声带呈弓形，旁正中位固定，左杓前内移、固定。右侧声带活动好，双侧梨状窝未见异常。入院诊断：1、会厌囊肿（右）2、左侧声带麻痹3、冠心病4、睡眠呼吸暂停综合征。治疗经过：入院后及时完善相关检查，于2014年3月8日在全麻支撑喉镜下行右侧会厌囊肿激光切除术，手术顺利，术后给予消炎对症治疗，术后3天痊愈出院。①喉部分切除术简要病情：患者陈某某，男，59岁，主因“声嘶半年”于2013年12月24日入院，检查见左侧声带全长、室带明显增生，表面不平，质略韧，触之易出血，累及前联合及右侧声带前端，左侧喉室消失。喉部MRI：喉部肿物。入院初诊：喉部肿物治疗经过：2013年12月25日在全身麻醉下行支撑喉镜下喉部肿物取活检术，术后病理诊断为：（喉部）鳞状细胞癌，高分化。遂于2013年12月31日在全身麻醉下行喉部分切除术、左侧颈部淋巴结清扫术、气管切开术，喉切除范围包括左侧甲状软骨、声带、室带、杓状软骨，前联合，右侧甲状软骨大部、声带，以及会厌根部及会厌前间隙，保留右侧杓状软骨，手术顺利，术后给予抗炎、止血及对症支持治疗等，鼻饲饮食，患者恢复情况良好，可经口进食后拔除鼻饲管，于2014年01月23日带气管套管出院。术后半年随访，无复发。②甲状腺大部切除术简要病情：患者宁某某，女，56岁，主因“发现颈部肿物1年余”于2014年03月24日入院，检查见甲状腺肿大，可触及多个甲状腺结节，无震颤。甲状腺彩超检查：甲状腺右叶19*14*41mm，上极可见6.2*3.8mm囊腔。中部见14*8.9mm等回声实性结节。下极见11.4*10mm囊实性结节。左叶大小31*25*44mm，中部见36*21.7mm，以囊性为主的囊实性结节，其内见漂浮光点，CDFI:周边见条索样血流信号。下极见9.7*6.3mm实性低回声结节。峡部厚2.1mm。左颈部II区见16*6.2mm淋巴结回声，右侧颈部探查未见肿大淋巴结回声。甲状腺功能：促甲状腺激素测定 7.65uIU，余各项正常。入院初诊：甲状腺结节。治疗经过：2014年03月26日在全麻下行甲状腺左叶及峡部切除术、右叶部分切除术，术中见甲状腺左叶内两巨大囊性肿物，表面光滑，包膜完整，左叶甲状腺组织基本萎缩消失，甲状腺右叶下极背部可触及一类圆形肿物，表面光滑，活动度尚可，手术切除范围包括甲状腺左叶、峡部及部分右叶，手术顺利，术后给予抗炎止血及对症支持治疗。病理结果回报：腺瘤性甲状腺肿，部分呈乳头瘤样增生伴不典型增生。患者恢复良好，于2014年4月02日出院。 ③难治性鼻窦炎内镜手术治疗 简要病情：患者关某某，男，41岁，主因“鼻腔出血1小时”于2013年12月17日入院，患者曾于2011年因“鼻塞伴嗅觉减退”在外院行鼻窦手术治疗，鼻塞症状缓解，嗅觉无明显改善。查体：鼻腔可见少量干血痂，鼻道可见息肉样新生物，表面光滑，双侧下鼻甲肥大，鼻中隔略偏曲，未窥及中鼻甲，各鼻窦区无压痛。鼻窦CT：鼻息肉、全组鼻窦炎。入院初诊：鼻出血、鼻息肉、慢性鼻窦炎、鼻窦术后治疗经过：患者入院后完善化验及检查，患者有手术指征，无手术禁忌，于2013-12-18在全麻下行鼻内镜下鼻息肉切除、全组鼻窦开放术，手术经过顺利，患者安返病房，术后给予抗炎、止血及对症治疗等，患者恢复良好，于2013年12月28日出院。 ④儿童睡眠呼吸暂停综合征 简要病情：患者徐某某，女，5岁，主因“睡眠时打鼾1年”于2014年03月31日入院，查体：咽部粘膜略充血，双侧扁桃体II°肿大。鼻咽侧位片：腺样体肥大。入院初诊：睡眠呼吸暂停综合征、腺样体肥大、慢性扁桃体炎。治疗经过：于2014年04月02日在全麻下行鼻内镜下腺样体切除、双侧扁桃体切除术，手术顺利，患者安返病房，术后给予抗炎、止血及对症支持治疗，患者恢复良好，于2014年04月07日出院。 ⑤成人睡眠呼吸暂停综合征 简要病情：患者吴某某，男，55岁，主因“睡眠时打鼾5年”于2013年12月26日入院，查体：双侧鼻腔可见少量分泌物，双侧下鼻甲肥大，鼻中隔偏曲，各鼻窦区无压痛。口角无歪斜，口唇无发绀，伸舌居中，咽部粘膜略充血，双侧扁桃体II°肿大。鼻窦螺旋CT检查：双侧额窦、筛窦、上颌窦、蝶窦黏膜增厚，双侧筛窦炎，鼻中隔偏曲，右侧中上鼻甲气化，左侧中下鼻甲肥大。睡眠监测：AHI 55.4，最低SaO2 82%。入院初诊：1、睡眠呼吸暂停综合征 2、慢性鼻窦炎 3、鼻中隔偏曲 4、慢性扁桃体炎 5、咽腔狭窄 6、冠脉支架植入术后治疗经过：于2013年12月31日在全麻下行双侧扁桃体切除、悬雍垂腭咽成形术，手术顺利，患者安返病房，术后给予抗炎及对症治疗，患者恢复良好，于2014年01月08日在全麻下行鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正、双侧筛窦开放、双侧下鼻甲等离子消融术，手术顺利，患者安返病房，术后抗炎及对症治疗，患者恢复良好，于2014年01月13日出院。①神经鞘瘤（颈外切口）简要病情：患者李某某，男性，50岁。主因：发现左颈部肿物半月于2014-01-02入我中心耳鼻咽喉头颈外科。查体：左颈部可触及一50px*50px大小肿物，质韧，无压痛，活动度可，表面光滑，与周围组织界限尚清，未触及明显波动感。颈部彩超（2013-12-19新疆医科大学第一附属医院）：左侧颈下区颈总动脉外后方实性病灶并部分钙化，考虑：肿瘤可能性大。甲状腺CT平扫+增强（2013-12-17新疆医科大学第一附属医院）：左侧甲状腺中上极后外方气管-食管旁沟内类圆形软组织密度肿块，考虑-甲状旁腺腺瘤，伴有沙粒样钙化。甲状旁腺素（2013-12-19新疆医科大学第一附属医院）：53.3pg/ml。入院诊断：左侧颈部肿物。治疗经过：入院后及时完善各项检查，查甲功五项（2014-01-03 本院）：促甲状腺激素测定: 7.98uIU/ml 总T3: 0.89ng/ml 总T4: 6.86ug/dl 游离T3: 2.03pg/ml 游离T4: 1.01ng/dl。无手术禁忌症，于2014年01月04日14：00在全麻下行左侧颈根部肿物切除术，术后给予消炎、止血及对症治疗。手术切口恢复良好，病理结果回报：（左颈部）神经鞘瘤合并出血、钙化。患者治愈出院。 ②右上颌窦乳头状瘤复发简要病情：患者田某某，女性，66岁。主因复查发现上颌窦乳头状瘤复发1天于2014-03-07入住我中心耳鼻咽喉头颈外科。既往2012年11月于甘肃兰州行“上颌窦乳头状瘤”切除术。查体：鼻腔粘膜略充血，右侧上颌窦口可见乳头状新生物，双侧下鼻甲无肥大，鼻中隔大致居中，各鼻窦区无阳性体征。鼻窦CT：右侧上颌窦占位性病变，蝶窦炎。入院诊断：右上颌窦乳头状瘤术后复发。治疗经过：入院后及时完善相关检查，于2014-03-08日10:30在全麻鼻内镜下行右侧上颌窦乳头状瘤切除术，术中0°电动吸切钻切除增生组织，开放上颌窦自然口，改换70°鼻内窥镜，40°电动吸切刀环形扩大右侧上颌窦窦口，见右侧上颌窦内软组织附着生长，用40°电动吸切刀切除增生组织及粘膜，切除部分中鼻甲，磨钻磨消上颌窦口前壁可疑肿瘤附着处，电刀电凝止血。检查上颌窦内无新生物，术区无出血，纳吸棉填塞窦腔，用膨胀海绵填塞右侧鼻腔中鼻道。术后给予消炎、止血及对症治疗，术后病理：（右侧鼻腔）内翻性乳头状瘤。患者治愈出院。 ③支撑喉镜下声带息肉CO2激光切除术简要病情：患者孙某某，男性，46岁。主因：声嘶1月余于2013-12-25入住我院耳鼻咽喉头颈外科。患者于1月余前无明显诱因出现声嘶，无咳嗽，偶尔咳痰，为白色粘痰，无发热，无气紧，无咽干及咽痛，无痰中带血，无恶心呕吐，间断口服药物治疗，声嘶略好转。2013年12月12日就诊于海军总医院，查喉镜示：双侧声带粘膜充血，粗糙，右侧声带前中三分之一粘膜隆起，闭合欠佳。同日就诊于北京同仁医院，查”右侧声带前端可见息肉样组织增生，表面光滑”，建议手术治疗。纤维喉镜（2013-12-12，海军总医院）：双侧声带粘膜充血，粗糙，右侧声带前中三分之一粘膜隆起，闭合欠佳。入院诊断：右侧声带肿物。治疗经过：入院后及时完善相关检查，电子喉镜（2013-12-25本院）：咽黏膜充血，右侧声带前中1/3处可见一局部隆起，基地较广，左侧声带对应处略突起，双侧声带运动良好，闭合有隙。于2013-12-28日8：00在全麻支撑喉镜下行双侧声带肿物激光切除术，术中所见：右侧声带前中1/3处有一红色突起，基底较广，约1/2大米粒大小，左侧声带对应处可见一红色突起。CO2激光切除双侧声带肿物。术后给予消炎、雾化及对症治疗，术后病理：声带息肉，局灶鳞状上皮乳头状增生。患者治愈出院。 ④支撑喉镜下声带白斑CO2激光切除术简要病情：患者曹某某，男性，44岁。主因：间断声嘶10年余，再发2周于2013-12-26入住我院耳鼻咽喉头颈外科。患者于10余年前无明显诱因出现声嘶，无咳嗽及咳痰，无发热，无气紧，无咽干及咽痛，无痰中带血，无恶心呕吐，就诊于秦皇岛人民医院，行喉镜检查示“声带白斑”（未见报告单），给予静点及口服药物治疗后好转，未复查喉镜。约2周前再次出现声嘶，2013年12月19日就诊于北京同仁医院，查喉镜示“双侧声带前中1/3处可见白斑样改变”，建议手术治疗。电子喉镜（2013-12-27本院）：咽粘膜充血，会厌抬举正常，双侧声带前1/2边缘不光滑，表面均可见白斑样物质附着，双侧声带运动良好，闭合略差。入院诊断为：声带白斑。治疗经过：入院后及时完善相关检查，于2013-12-28日10：00在全麻支撑喉镜下行双侧声带白斑激光切除术，术中见双侧声带前中1/2粗糙，表面有白斑样物质附着。激光沿右侧声带白斑边缘切割声带黏膜，组织钳完整剥脱局部声带黏膜，激光修整创面，彻底止血。同样方法切除左侧声带白斑。术后给予消炎、雾化及对症治疗，术后病理：（双侧声带）送检表皮角化不全伴角化过度，棘层增生，未见真皮。患者治愈出院。 ⑤声门狭窄简要病情：患者唐某某，女性，31岁。主因：声嘶伴憋气26年于2014-02-27入住我院耳鼻咽喉头颈外科。气管镜（2014-02-26，北京天坛医院）：声门活跃，左侧声带充血，声带闭合良好。紧邻声带下见喉部瘢痕形成，与声带后角粘连，周围管壁增厚，以左侧壁为著，管腔明显狭窄。外径4.0mm气管镜可以通过，气管通畅，软骨环清晰，隆突锐利。入院诊断：1、声门下肿物2、室间隔缺损修补术后。治疗经过：入院后及时完善相关检查，于2014-03-05日08：00在全麻下行气管切开术及支撑喉镜下声门下肿物切除术，术中见声门下粉红色软组织增生。CO2激光沿声带方向切开增生组织，可见其下方气管环无新生物生长，用组织钳夹取部分组织，CO2激光切除增生部分，修整创缘。术后给予消炎、雾化及对症治疗，于2014-03-05日拔除气管套管，术后病理： (声门下)送检少许正常粘膜及纤维组织。患者治愈出院。 附言：因部分病案图片不全，为方便大家理解，所附图片不全为此病例手术图片。

病例： 患者，女性，60岁，体重80kg，反复气喘发作50余年，近几年发作频繁，平时长期吸入沙美特罗替卡松（舒利迭250）1吸bid+缓释茶碱0.1bid+顺尓宁10mg qn治疗，仍反复哮喘发作，夜间喘憋明显。反复因哮喘加重口服或静脉使用糖皮质激素。肺功能检查为中度阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阳性。变应原皮肤试验为粉尘螨强阳性，屋尘螨强阳性。复旦大学附属中山医院呼吸科金美玲 诊断为支气管哮喘，慢性持续期，未控制。ACT评分为8分。 在门诊随访过程中考虑到患者为难治性哮喘，为寻找难治性哮喘的诱因，仔细追问病史，患者自诉因长期口服糖皮质激素，常有烧心感，反酸，嗳气等症状，故考虑患者可能存在胃食道反流，加重了其哮喘症状难以控制。因此在原哮喘治疗的基础上给予制酸剂奥美拉唑20mg bid诊断性抗反流治疗，治疗1个月后，患者哮喘症状较前改善，夜间发作次数明显减少。继续给予奥美拉唑抗反流治疗，随访半年，无哮喘急性发作，ACT评分提高至22分。 胃食道反流病（gastroesophageal reflux disease, GRED）是由于胃内容物反流到食道引起的一系列症状或并发症的疾病，可以引起典型的食管症状如胸骨后烧灼感、胸骨后疼痛感、反酸等，亦可以引起食管外症状如反流性咳嗽综合征、反流性哮喘综合征。胃食道反流病与哮喘关系，早在1892年，Osler提出哮喘患者晚餐不宜进过多，以免哮喘发作，当时就已经认识到进食过多容易导致哮喘发作。1976年，Mays提出“胃性哮喘”，指的就是胃食道反流引起的哮喘。哮喘患者中GERD发生率为30~75%，明显高于普通人群的5~8%。GERD患者的哮喘发生率也明显高于非GERD者。两者相互影响，互为因果。GERD可以诱发或加重哮喘，GERD患者由于反复微量吸入胃内容物直接损伤支气管粘膜上皮，刺激气道内迷走神经感受器引起气道收缩；同时进入食管内的酸性胃内容物刺激食管中下段粘膜感受器，作用于迷走神经末梢，形成食管支气管反射或喉支气管反射，从而导致哮喘发作。而哮喘病患者由于哮喘反复发作，以及治疗哮喘的药物也加重了GERD，从而形成了恶性循环。哮喘合并GERD患者除了有哮喘症状外，还常常有胸骨后烧灼感、胸骨后疼痛、反酸、嗳气等反流症状，临床上要注意识别和重视。 诊断GERD的依据有：1.典型的反流症状：如胸骨后烧灼感、胸骨后疼痛、反酸、嗳气等。2.食道24小时pH监测：Demeester积分≧12.70，和或SAP≧75% 。对于没有典型反流症状的患者，可选择此项检查，有助于确诊GERD。该项检查结果的阳性意义较大，阳性可以确诊GERD，而阴性结果不能除外GERD。3.质子泵抑制剂（PPI）诊断性治疗：对于有反流症状的患者，给予PPI药物如奥美拉唑20mg，每日2次，共2~4周，反流症状及哮喘症状改善，可以确诊。对于没有明显反流症状的患者，如临床怀疑可能存在GERD，也可以给予PPI诊断性治疗，如相关症状改善，亦可以诊断为GERD。4.内镜检查：可以发现食管粘膜的相关病变。 GERD是难治性哮喘的诱因之一，对于难治性哮喘在治疗哮喘的同时，一定要寻找可能的诱因，同时针对诱因治疗，才能控制哮喘。像前述患者，用了大量的哮喘控制药物，仍不能控制哮喘，后因考虑到患者可能存在GERD，给予相应的制酸治疗，才使得哮喘得以控制。在临床上还应强调，对于GERD的诊断，如不具备食道24小时pH监测或其结果阴性，可以给予PPI诊断性治疗。 金美玲

一、概述 鼻出血俗称流鼻血，中医称鼻出血，是因生理因素、外伤和疾病引起的鼻腔毛细血管破裂，从而导致的出血症状。可由鼻部疾病引起，也可由全身疾病所致。首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科王琪 二、常见疾病 外伤、鼻中隔偏曲、急性鼻窦炎、结核、梅毒、鼻中隔血管瘤、出血性鼻息肉、过敏性紫癜、血友病、猩红热、高血压、肺气肿、肺源性心脏病、妊娠等。 三、检查 鼻部X线片、鼻腔镜、血常规、CT、心电图、超声心动图、动脉造影等。 四、常见原因1.局部原因 以挖鼻导致鼻出血最为常见。其他比较常见的还有外伤、鼻中隔偏曲，鼻腔、鼻窦或鼻咽部的良性出血性肿瘤，恶性肿瘤侵袭破坏局部血管等均可引起鼻出血。2.全身原因 如血液病、高血压、动脉硬化等可引起鼻出血、肝脾疾病、营养障碍及维生素类缺乏、低钙等也可引起鼻出血。儿童鼻出血常见原因如下：外伤、鼻腔异物、鼻腔炎症、肿瘤、急性发热性传染病、血液病、营养障碍或维生素缺乏。 五、实验室检查1.血常规可对感染性疾病、血液性疾病进行初步筛查。2.尿常规可对泌尿系疾病进行初步筛查。3.免疫学检查鉴别特异性感染性疾病，如系统性红斑狼疮、梅毒等。4.生化检查了解肝功能、肾功能、电解质；了解激素水平，如雌激素、孕激素等。 六、影像学检查1.X片了解鼻部骨骼情况、心肺轮廓、肺部情况，可判断鼻外伤，辅助诊断心肺疾病。2.CT、磁共振判断有无占位性病变、位置及性质。 七、鉴别诊断1．鼻出血伴发热，常见有上呼吸道感染、结核病、系统性红斑狼疮、急性鼻窦炎、白血病、风湿热等。2．鼻出血伴咳嗽，常见有肺气肿、肺心病、肺癌等。3．外伤引起的鼻出血，有明确病史，有时可伴有鼻骨的损伤，鼻部X可以帮助诊断。4．少量鼻出血或涕中带血是恶性肿瘤的早期主要症状之一。5．出血性疾病及血液病常伴有皮肤的改变，如皮肤出现出血点、暗红色斑点等。6．一般情况下，急性发热性传染病出血量较少，多发生于发热期，且出血部位多位于鼻腔前部。