刘宝胤

男性乳腺发育症如何选择正确的微创手术乳腺发育症又称男子女性型乳房，是男性乳房疾病中最为常见的。男性乳房发育症近年来发病率逐渐增多，但恶变概率不高。它表现为男性一侧或两侧乳房呈女性样发育、肥大，有时有乳汁样的分泌等症状。我们经过200例以上的男性乳腺微创治疗后对男性乳腺发育症的微创手术进行如下总结。先看下面几组照片：轻度：微创手术无难度可言中度：对于有腔镜技术的术者也是没有难度重度：有一定技术难度，需要找对微创手术医生根据乳房大小分为三类：I类－轻度增大，无多余皮肤。 IIA类－中度增大，无多余皮肤。 IIB类－中度增大，伴有多余皮肤。 III类－明显增大伴有明显多余皮肤。根据病理学改变来说，可分为以下3型: ①腺体型,增大的乳房以乳腺腺体增生为主。②脂肪型,增大的乳房以脂肪组织增生为主。③腺体脂肪型,增大的乳房中腺体和脂肪组织均有增生。有的乳房发育是因为特殊的疾病（肝功异常；甲亢；垂体肿瘤；恶性肿瘤），治疗了原发病或口服相关的药物，尤其是在大医院的内分泌科治疗时会开一些内分泌治疗药物，但是已经发育的乳房一般不会复原，所以出了内分泌科的门最好再去看外科，采取手术来解决。那么手术适应症是分型无特殊限制; 年龄≥ 14 岁，病程≥2 年，严重影响美观及生活质量，造成沉重的心理负担，强烈要求手术治疗的患者。禁忌证: 性染色体异常，乳腺有肿瘤及有其他常规手术禁忌。我们先看一下什么是传统手术或在术者眼中是失败的手术（外院手术）：寻求患者术后心理阴影面积，估计都很崩溃。这些医生没有微创的理念，仅是为了切除腺体，图自己方便。这些医生有微创的理念，但是效果不理想的，有乳头乳晕坏死的，有术后瘢痕明显的看起来就是乳房做过手术的。有的是出现明显凹陷的，这些都是失败的案例。手术适应症：对分型无特殊限制; 年龄≥ 14 岁（发育较快者可宽松），病程≥2 年，严重影响美观及生活质量，造成沉重的心理负担，强烈要求手术治疗的患者。禁忌证: 性染色体异常，乳腺有肿瘤及有其他常规手术禁忌。微创手术方式：锐性切除法1、经乳晕小切口法（适用于较瘦体型乳晕下盘状腺体）2、腋下腔镜锐性切除法以上为错误做法，乳头乳晕的血液供应主要来自乳晕内上方，而神经的支配乳晕区最密集，外下最显著。切口长度都超过了1/4乳晕的长度，对乳头乳晕的敏感度和血供都造成了影响。切口长度尽量限制在1/4乳晕的长度，那么乳头乳晕不会出现坏死，而且敏感度会得到很大的保护。 腋窝1cm切口可借助腔镜切除乳晕下盘状腺体，正面不留疤痕旋切微创法：结节腺体型只有结节型男乳适合旋切法，安可优于麦默通，口径大。但是结节型旋切法未必优于乳晕小切口的效果。进针点在乳晕外，所以会有较明显的小疤痕。术中没必要使用B超，因为本身结节型男乳范围就小，而且使用B超影响速度。我们在结节前后打上肿胀麻药，左手捏起腺体，右手持旋切针进入到结节后方进行旋切。不要指望旋切完全切净腺体，一定在最后用直钳顺着针孔去寻找钳夹剩余的腺体，往往会发现剩余的腺体条。吸脂法：适合脂肪型乳房遇到脂肪型的可以说是运气，因为不切除腺体所以操作可简单粗暴，讲究的话吸脂入口设计到腋下腋毛区域会更隐蔽。术后穿塑身衣，一个月后还需要减肥锻炼。达到最好的形态。吸脂加锐性切除法。对所有的男性乳房发育症患者，均可首先使用吸脂，再根据吸脂后乳腺组织剩余的量决定是否加用锐性切除法切除剩余的乳腺组织。吸脂后经乳晕1/4切口把乳腺腺体切成条状取出，乳头后方留出5-10mm组织防止乳晕内陷。吸引孔放置引流3天后拔除。腔镜皮下腺体切除法：最适合中重度乳房发育患者中重度的男乳发育乳腔镜法是最佳选择，不仅保持了乳头乳晕完整及正面无痕，而且避免了经乳晕腺体边缘止血困难的问题。同时最大限度保护乳晕皮下的血管系统和神经系统。腔镜男性乳腺微创手术在国内从无到有，不像经乳晕手术有着国外和前人的经验，完全是国内自主创新的术式，经过几年的摸索和弯路，终于成熟起来，结合整形缝合的优势克服了以往疤痕的问题。2019年执笔撰写了男性乳腺增生症腔镜手术的指南和专家共识（2019版）（另见文章及网络查询）。逐渐被国内同行认可并达成共识，已在多家医院开展起来。

男性乳腺腔镜手术腺体取出是在腋下皱褶里，长度1cm，被腋毛覆盖看不见。

年轻的乳腺癌患者通常指的小于35岁的患者，在我国年轻乳腺癌的比例要高于国外。年轻乳腺癌的特点确实恶性程度较高，大量的临床证据表明同等淋巴结状态和分子分型的情况下，小于35岁的乳腺癌保乳手术后的生存率和复发率都比大于35岁的乳腺癌要差，更容易出现骨转移，浸润性导管癌及三阴性乳腺癌的比例也高。但是这也不证明小于35岁的乳腺癌要选择全切，因为全切同样在年轻的乳腺癌人群中的复发率和生存率要比大于35岁的乳腺癌全切的复发率和生存率要差。那么对于小于35岁的I/II期乳腺癌也就是可以做保乳手术的这类人群，欧洲在上世纪八、九十年代进行了随机对照研究，就是把小于35岁的I/II期乳腺癌分成两组，一组做保乳手术，一组做全切手术，结果发现保乳手术的复发率是全切手术的5倍，而在其他年龄段复发率却是相差不多的。所以相当一段时间都倾向于年轻乳腺癌做乳房全切手术。虽然年轻乳腺癌的保乳手术复发率高于全切，但是保乳和全切两种术式在长期生存率上却没有差别，也就是说在“活多久”的问题上是没有差别的，而且保乳手术所带来的美容效果和心理优势是全切无法比的，而这又是年轻女性最看重的，所以后来的共识都不再把年轻乳腺癌作为保乳的禁忌症了。需要强调的一点：随着基因检测的逐渐普及，乳腺癌易感基因也就是Brac1/2如果阳性意味着患者有较高的复发风险，同时对侧也有再发的风险，因此这类年轻患者需要清楚相关风险。好莱坞影星安杰丽娜朱莉可以因为这个基因突变而预防性的切除双乳，也说明了复发风险高，但这种做法稍显激进。作为目前检查手段丰富的年代也可以选择密切观察，及时发现及时处理。如果对于此有心理障碍影响到了日常生活也可以选择全切。当然，目前的乳腺癌综合治疗技术和药物的改进，新辅助化疗的普及和靶向药物的应用，尤其是适型调强放疗技术突飞猛进，保乳手术后的复发率已经接近全切手术了，所以在完善的综合治疗前提下年轻乳腺癌是完全可以选择保乳手术的。

“要乳房还是要命”这恐怕是许多国内患者在各地医院乳腺癌手术术前谈话时听到医生说的最多的一句话，而这些医生其实都是对患者不负责任的，在保乳手术已成为主流的今天，如果可以保乳的前提下医生仍然建议全切乳房一般只有三个原因：1、医生的理论水平仍然落后，尤其是广大基层医院的外科仍然停留在旧的观念（都切了安全）中。2、医生有保乳的意识，但是限于医院病理科的水平，不敢做保乳手术。3、病人集中的医院，因为保乳手术耗时是全切手术的两倍（术中等待切缘冰冻结果的时间），为了节省时间，在短时间内解决更多的患者，医生往往选择更省时省事的全切手术，这种情况在地方的大医院里最常出现。但这种医生其实是有点不道德的，在明明可以保留乳房的情况下全切了乳房，使病人造成了巨大的身心损伤，短期的阵痛之后的心理伤害更可怕，甚至在年轻的患者中出现了家庭危机。全切手术就切干净了么？传统的改良根治术包括切除全部的乳房腺体和皮肤，还包括腋窝的淋巴脂肪组织，以往的观念是切的越多越彻底，往往有患者要求能切的都切掉，甚至有人要求把相应的肋骨也切掉。但是历史证明了这个观念是错误的。自从改良根治术的出现以来，医生逐渐扩大着手术范围期待更长的存活时间，但是当手术把范围扩大到了胸大小肌，锁骨上下淋巴结，纵膈淋巴结甚至2-4肋骨以后并没有出现希望中的寿命延长，反而造成了更大的伤害。人们在上个世纪80年代开始让手术范围缩小，反而取得了不错的效果。保乳手术的理论基础是什么？上世纪80年代Fisher理论就成为了主流并指导着目前的乳腺癌的治疗。这个理论把乳腺癌一经发现间看做是全身性的疾病，在乳腺癌肿瘤很小的时候全身血液中就出现了癌细胞，局部切除范围的大小对生存率于事无补，预后主要取决于血行转移和远隔转移。手术只是一种简单有效的肿瘤减数手段,仅仅是减少癌的负荷，所以局部手术范围多大都不能把乳腺癌切干净。只有规范的全身性综合治疗才能把乳腺癌治愈。80年代以来，这一关于乳腺癌的新概念在全世界得到广泛的认同，从而取代了经典式的Halsted理论。因此90年代初期，美国的国立卫生研究所的共识会议，就最终推荐Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌应以保留乳房治疗为首选局部治疗方式，因为它保留了所有与乳房有关的体态优势和心理优势，给病人带来了更高的生活质量，包括更加接近正常的自我心理感受和更加稳定的家庭生活和社会生活保障，而这些优势的获得并不会牺牲病人的长期生存机会，而患者承受的风险比大范围的手术要小得多，同时却最大程度地避免了手术对人体的摧残。保乳与全切的比较无数的临床研究已经证实保乳手术与改良根治术全切的长期生存率是没差别的，在某些情况下反而略好于全切（全切后患者的损伤大大降低了免疫力，患者抗肿瘤的能力相应下降，造成肿瘤更容易转移。已被某些数据证实）。而保乳结合术后放疗后复发率微微的高于全切的患者，但是一经发现局部复发再次手术切除不影响整体生存率。而在心理创伤方面保乳手术是完胜全切手术。保乳手术的适应症保乳手术不是想做就做的，需要符合条件：肿瘤大小在3cm以内；如果肿瘤>3cm，甚至≥5cm，术前行新辅助化疗后肿瘤缩小，扩大切除肿瘤并不影响乳房外形；小乳房需要肿瘤距离乳头边缘≥2cm；除外炎性乳癌。有保乳意愿并能保证完成保乳治疗计划后放疗的。

门诊经常会遇到一些病人来开一种药叫“优思弗”，也就是进口的熊去氧胆酸。这种药是用来溶解胆结石的常用药物，所以也为广大患者所熟知。有些患者是在内科或中医科看完后开了这种药物，而且吃完后B超发现结石确实小了，患者就会如获至宝，觉得发现了特效药，于是就来外科门诊继续开这种药，我们在看完这些病人的既往检查后反而发现大部分人不适合吃这种药，虽然结石确实小了，但并不意味着病情有所好转，反而潜伏着很大的危险，就像埋了一颗定时炸弹随时要爆炸一样。  我们先看一下溶石药的原理：胆汁中是有几种成分混合在一块儿维持着胆汁的液体溶解状态的。简单的来讲，胆汁中的胆汁酸盐和胆固醇是需要一定比例才能使胆汁保持溶解状态，  胆囊结石形成的主要机理是胆汁中胆汁酸盐减少，胆固醇浓度升高，胆固醇没有足够的胆汁酸盐来溶解就会形成胆固醇结石。目前药物溶石只是针对胆固醇性的结石有作用，而目前好多患者认为胆囊结石只有一种，包括好多非专业的医生也没有这个概念，他们一看见胆囊结石就开“优思弗”等溶石药。我们确定是否是胆固醇结石除了超声检查还需要借助X线检查以及CT检查，含钙量高的或混合性结石都可以被看出来。一旦你的结石是含钙高或者是混合性的那么溶石的后果就是在胆囊结石胆固醇成分被溶解掉以后不再缩小了，胆囊结石缩小后它的危害可能更可怕，而且也可能出现长期服药引起的肝功能损害以及孕期的畸胎形成。这也就可以解释口服溶石药物两年，仅有60%的人有效，结石完全溶解的只占30%。所以选好这30%的合适患者是我们医生需要做的。最适合的是小于5mm、多发的胆固醇结石，或者胆囊多发附壁小结石，或胆固醇结晶，这类大部分都可溶解。5mm-10mm的胆固醇结石就要稍差一些，因为个体稍大，溶石时间长，造成胆管和胰腺炎症的风险要高一些。10mm-20mm只针对不耐受手术的胆固醇结石。而超过2cm的就是溶石的绝对禁忌。除此之外胆囊管要通畅光滑无狭窄，患者肝脏功能正常，没有慢性腹泻。治疗期间定期复查B超了解结石的溶解情况。但是需要注意的是胆囊胆固醇结石药物成功溶解后，3年复发率可达25%，5年后复发的机率甚至可能高达50%。所以选择药物溶石的患者不得不面临终身服药的境地。所以目前对于胆囊结石治疗的金标准还是腹腔镜胆囊切除。

多种病因引起，如碘的过少或过多摄入、甲状腺自身的炎症改变、甲状腺良性或恶性肿瘤、甲状腺退行性变等都可以导致甲状腺结节的产生。甲状腺结节可以单发，也可以多发，多发结节比单发结节的发病率高。大体分为良性和恶性。我国甲状腺结节的患病率很高，女性约40%，男性约25%，60岁以上者达约50%。北京地区发病率更高，这与现代生活方式、精神压力增大、过量碘盐摄入相关，同时大量海产品摄入也加剧了结节的产生。也与彩超分辨率越来越高有很大关系，而恶性结节不足5%。良性结节自始至终绝大部分都是性质不变的，是无明显危害的良性病变，所以通过B超初步判断或穿刺结果是良性可以继续观察。而恶性结节一开始出现就是恶性的，不是我们认为的从良性转变为恶性的（极少数）。良性结节几乎没有什么危害，药物治疗无效，也没必要手术。最常做的检查彩超报告上如果出现低回声实性结节或者内部血流丰富千万别恐慌，因为单一的这种表现不能就说明是恶性的，必须是3种以上的表现同时出现，综合判断后才能怀疑恶性。这些描述包括沙砾样钙化；结节的回声低；丰富的血供；边界不规则；纵横比大于1。超声报告中如果有结节的TI-RADS分级也可以帮助患者大至了解结节的性质可能性（TI-RADS分级分为5级：0-2级：绝大多数可能良性结节；3级：大多数确定结节的良性（恶性可能性小于5%）；4级也就是IV级，其中4A级:恶性可能性5%-35%；4B级：恶性可能性35%-75%；4C级：恶性可能性75%-95%；5级：病理证实结节为恶性。如果考虑为良性，半年左右复查甲状腺彩超即可。另外结节大小不是良恶性鉴别的标准，临床上3mm~4mm的甲状腺癌也不少见。良恶性与结节的大小无关；与结节单发或多发无关；与是否合并囊性变无关。淋巴结的描述如果出现微钙化；囊性变；形态变圆；高回声；周围型血流型号；边界不规则或模糊、皮髓质分界不清、淋巴结们消失就要考虑恶性转移。而仅仅是淋巴结肿大而没有以上描述的大部分是反应性增生，没有临床意义。所以我们不要因为体检发现甲状腺结节就恐慌，因为大部分甲状腺结节是不需要手术的，而且良性结节性甲状腺肿术后复发率很高。需要手术的情况有下面几种：1.恶性：诊断为恶性，通常需要手术。恶性的判断可以依靠B超和穿刺病理结果。细针穿刺操作简单，是国内外都推荐的术前评估良恶性的最好办法。怀疑恶性直径大于1cm的结节需要穿刺，而单纯囊肿或实性部分不偏心的囊实性结节小于2cm不需要穿刺。怀疑转移性淋巴结的短径＞8mm可在超声引导下进行穿刺。而目前部分微小癌也可采用密切观察的办法（许多微小癌比较稳定，10年肿瘤长大者才8.0%，进展时再手术与马上手术效果一样）。2.良性：良性结节我们一般不主张手术，但是良性结节大于4cm或胸骨后甲状腺肿，若压迫气管及食管，会造成呼吸不畅及吞咽困难或导致声音嘶哑，此时可考虑手术。如果良性结节造成甲亢，药物治疗效果不佳的通常需要手术。若结节位于浅表相对暴露的部位，常常影响美观，如果患者要求此时也可考虑手术。

大约2/3的乳癌细胞含有一定量的雌激素受体，这类乳癌称为雌激素受体阳性乳腺癌。乳腺癌的发病可能与患者体内的雌酮和雌二醇有直接关系，内分泌治疗就是针对雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）阳性的这部分病人。使用内分泌治疗可以大大地降低激素阳性乳腺癌的复发和转移。ER、PR只要结果＞1%是阳性的表达就可以从内分泌治疗中得到好处，当然百分比越高效果越好。对于一个具体的病人，我们会根据病人的具体情况选择不同的药物或药物组合？内分泌治疗药物很多，有口服药物三苯氧胺（他莫昔芬）；托瑞米芬（法乐通）；来曲唑；阿那曲唑；依西美坦；还有注射药物诺雷得；氟维司群等。那么内分泌治疗方案是根据激素水平和复发风险来制定的。首先要正确判断病人是绝经前还是绝经后？因为绝经前后的患者使用的药物有所区别。绝经不单纯指停经或闭经，特别是化疗时出现停经不意味着绝经，它有严格的规定。真正的绝经是指双侧卵巢切除术后；年龄>60岁；年龄<60岁的符合以下几点：停经>12个月，没有接受化疗、他莫昔芬、托瑞米芬或抑制卵巢功能治疗，且促卵泡生成素（FSH）及雌二醇（E2）水平在绝经后的范围内；或者年龄<60岁，正在服用他莫昔芬或托瑞米芬患者的FSH及E2水平应在绝经后范围内。另外我们需要注意的两点是：第一点是对于接受了诺雷得注射的妇女不能认为其绝经了。第二点是对于辅助化疗前仍有月经的妇女，化疗引起闭经不是绝经的一个可靠的指标，因为化疗后卵巢仍有功能或是其功能有可能恢复。那么参照以上定义我们可以判断绝经前还是绝经后（通常主管医生可以帮助判断），然后下一步就是选择药物。绝经前治疗选择：年轻患者：三苯氧胺（他莫昔芬）或托瑞米芬（法乐通），5年。他莫昔芬是内分泌治疗中应用最广泛的药物。应用5年他莫昔芬可降低复发率42%，降低死亡率20%。托瑞米芬是新一代雌激素受体调变剂，机制跟他莫昔芬相似，疗效和不良反应均与他莫昔芬相似，但是相关的研究不如他莫昔芬全面。他们的副作用在于低概率的子宫内膜癌和血栓发生率。接近绝经年份的患者：三苯氧胺或法乐通，治疗2-3年，如进入绝经后可以改用第三代芳香化酶抑制剂（包括来曲唑、阿那曲唑、依西美坦）治疗，共5年。如果三苯氧胺治疗5年后还处于绝经前可考虑不再继续使用他莫昔芬。如三苯氧胺治疗5年才进入绝经后，改用来曲唑、阿那曲唑或依西美坦后续强化治疗2-5年。绝经后内分泌治疗芳香化酶抑制剂要优于他莫昔芬。阿那曲唑可降低绝经后乳癌患者40%的事件风险，与他莫昔芬相比增加了骨折风险，但子宫内膜癌和血栓发生率低于他莫昔芬。而阿那曲唑与来曲唑和依西美坦之间的疗效对比是没有差别的，可以选择其中的任何一种。有高危复发因素的年轻患者（如肿瘤分化差，有淋巴结转移，脉管瘤栓等。复发风险可以根据免疫组化等结果判断。或由主管医生评分测算）可以考虑卵巢功能抑制(腹腔镜双侧卵巢切除或使用诺雷得，皮下注射，每28天一次)后，选择三苯氧胺（TAM）或芳香化酶抑制剂（包括来曲唑、阿那曲唑、依西美坦）治疗。个人倾向淋巴结转移数量较多，分化差的高危年轻女性距离绝经时间较长应选择卵巢切除（家庭经济情况不允许药物去势的也可选择此法），同时联合使用芳香化酶抑制剂要优于联合三苯氧胺。如果淋巴结转移数量较少，分化尚可的或者还有未来怀孕生子要求的高危患者可使用诺雷得注射联合使用芳香化酶抑制剂或三苯氧胺。诺雷得等药物去势推荐时间是高危患者5年，中危患者2-3年。对部分不适合三苯氧胺治疗者，可以考虑在有效的卵巢功能抑制后选择芳香化酶抑制剂治疗。绝经后患者的选择：首选芳香化酶抑制剂，也就是选择来曲唑、阿那曲唑、依西美坦中的一种治疗5年。复发高危患者可延长至10年。如果芳香化酶抑制剂治疗2-3年，复发风险不高，而且骨质疏松明显的患者可再改用三苯氧胺再治疗2-3年。如经济状况不允许，或不能耐受芳香化酶抑制剂的副作用，也可以直接服用三苯氧胺治疗5年。如果现在正在服用三苯氧胺治疗的病人，随时可以改服芳香化酶抑制剂。而新药氟维司群虽然证据上是比其他内分泌药物效果略好，但是因为价格昂贵，目前仍作为其他内分泌药物治疗失败后的三线药物选择而不用来首次治疗。但是具体病人需要个体化选药，需要和主管医生商量，千万不要随意自行停药。

       男性乳腺发育症（gynecomastia，GYN）又称男子女性型乳房，是男性乳房疾病中最为常见的。男性乳房发育症近年来发病率逐渐增多，但恶变概率不高。它是指男性体内雌、雄激素比例失调或其他器质性病变导致乳腺组织异常发育、乳腺结缔组织异常增生的一组疾病，表现为男性一侧或两侧乳房呈女性样发育、肥大，有时有乳汁样的分泌等症状。我们经过200例以上的男性乳腺微创治疗后对男性乳腺发育症从病因到个体化治疗及微创手术进行如下总结。 一、Simon分类法评估：        I类－轻度增大，无多余皮肤。 IIA类－中度增大，无多余皮肤。 IIB类－中度增大，伴有多余皮肤。 III类－明显增大伴有明显多余皮肤。 IIA、IIB及III类患者均可选择行腔镜手术。 从男性乳房的病理学改变来说，可分为以下3型: ①腺体型,增大的乳房以乳腺腺体增生为主。②脂肪型,增大的乳房以脂肪组织增生为主。③腺体脂肪型,增大的乳房中腺体和脂肪组织均有增生。 二、临床分型：        1、生理性男性乳腺发育：好发于新生儿时期及发育期。新生儿时期受母亲体内雌激素的影响，1 周后消失，有时可持续数月甚至数年; 发育期男性乳腺发育症一般见于 16 岁左右的男孩。表现形式为乳房肿块以及胀痛，可能与性激素、肾上腺激素、生长激素对腺体的刺激有关。        2、病理性男性乳腺发育症的病因不明，一般认为与人体内的雄激素 / 雌激素比例失衡而导致雌激素水平过高，乳腺腺体对雌激素的敏感性增加。        3、特发性乳房肥大多见于青春期以前的儿童，由于乳腺腺体对雌激素敏感性增加所致。临床表现是乳腺体积增大，状如少女乳房，乳头乳晕发育佳，生殖器官不伴有发育异常。 三、发病原因：        1 、血液中雌、雄激素水平紊乱 一种是雌激素绝对水平增多；另一种是雌激素/雄激素比值增高。        2、性激素代谢障碍 如乳房局部的芳香化酶活性增强，使更多的雄激素转变为雌激素。        3、腺体对激素的反应改变 雄激素受体对腺体不敏感，在乳房局部形成了雌激素/雄激素比例的失调，雄激素对腺体的作用减低，雌激素对腺体的作用相对增强而造成腺体增生。        4、下丘脑垂体及其控制下的内分泌轴的功能或器质性改变 下丘脑垂体及其控制下的内分泌轴的功能或器质性改变在本病发病过程中也起重要作用 。在男性乳腺发育症中血浆泌乳素PRL水平通常正常，这与在乳房发育中 PRL 不起直接作用是一致的。促性腺激素可影响雌激素 / 雄激素的比值，增强 Leyig细胞的芳香化酶活性，使睾丸产生雌激素增加。原发性睾丸功能减退，黄体生成素( LH) 反馈性升高或异位肿瘤分泌绒毛膜促性腺激素，刺激 Leyig 细胞分泌睾酮，在外周可转化为雌激素。睾丸肿瘤产生雌激素增加时，反馈抑制 LH 分泌，导致雄激素分泌继发性减少。雌激素分泌增多对睾酮生物合成的酶也有影响，睾酮合成减少，进一步导致雌激素 / 雄激素比例明显失调出现男性乳腺发育症。另外，类固醇激素可影响促性腺激素。        5、肥胖因素 肥胖可引起腺体发育，两者呈正线性相关。Ers z 等报道特发性男性乳腺发育症与普通肥胖密切相关，降低的 LH 和睾酮水平可能是增多的脂肪组织中睾酮 转化为雌二醇的结果。        6、 原因不明 有一半以上的男性乳房发育症找不到具体的原因，激素的水平测定均在正常范围，用现有的技术手段还不能明确诊断为何种疾病。 三、病因及药物治疗：        1、肝功异常的患者，检查是否有肝脏疾病。临床应以护肝保肝，治疗肝病为基础，治疗男性乳腺发育症的激素类药物应当慎重应用。甲状腺功能异常患者，由甲状腺功能亢进引起的乳房增大为甲亢性男性乳房发育症。        2、治疗甲亢的主要方法为应用抗甲状腺药物、131 I 治疗和手术治疗，如丙硫氧嘧啶 每次 100 mg 每天 3 次；雄激素如甲睾酮 每次 5mg，每天 2 次或者丙酸睾酮，肌注 1 次 25 mg，每周 2次等，庚烷酸双氢睾酮 200 mg，每 3 周肌注 1 次，4 次为 1 个疗程；他莫昔芬能与乳腺组织的雌激素受体结合，阻断雌激素的作用。一般剂量为每次 10 mg，每天 2 次。一般服药 3 周 ～ 1 个月；氯米芬每次 25 mg，1 天 3 次，能与乳腺组织的雌激素受体结合，阻断雌激素的作用。 四、手术适应证:        对 Cohan 分型无特殊限制; 年龄≥ 14 岁，病程≥2 年，严重影响美观及生活质量，造成沉重的心理负担，强烈要求手术治疗的患者。禁忌证: 性染色体异常，乳腺有肿瘤及有其他常规手术禁忌。 五、手术方法:        原则上分为三类：①锐性切除法; ②吸脂法 ③吸脂加锐性切除法。对所有的男性乳房发育症患者，均可首先使用吸脂，再根据吸脂后乳腺组织剩余的量决定是否加用锐性切除法切除剩余的乳腺组织。        微创方式分为：1、经乳晕小切口法2、小孔吸脂法3、超声引导下旋切法4、腔镜法皮下腺体切除。具体需要根据乳房发育分度，组织成分来因个体化治疗。总体来说，脂肪型适合小孔吸脂法；轻度发育型适合经乳晕小切口法或旋切法；中度以上腺体型及混合型最宜腔镜法皮下腺体切除。

1.  为什么更微创、更具人性化的治疗是乳腺癌外科发展总的趋势？        过去“最大的耐受性根治治疗”已经为“最小的有效治疗”所取代；应当尽量保留器官并注意病人的接受程度和治疗后的生活质量，所以手术在可能范围应当越小越好。这些都是以人为本的观点在乳腺外科方面的充分体现，充分代表了医学的深刻变化和发展方向。随着患者对生活质量的注重、先进技术的运用，以保乳手术为代表的各种微创手术必将成为主流。这些微创的治疗会带给人们巨大的精神、生活财富，提高人们的生活质量。微创手术的不断发展，势必导致乳腺外科治疗上一场轰轰烈烈的技术革命，更是乳腺外科发展总的趋势。 2.  千呼万唤始出来的乳腔镜        腔镜技术在外科的广泛应用，美容手术、整形手术与外科手术的结合，外科已进入了一个微创与功能时代。微创外科的发展使腔镜技术不再限于体腔，而有可能在封闭的腔隙（如后腹膜、颈部和腋窝）进行操作。传统乳房手术常在乳房遗留较大的切口，影响美观，并对乳房生理和功能等方面产生不同程度的影响。由此考虑，乳腺不应该被微创外科、腔镜手术拒之门外，而恰恰是其发挥特长的优势所在、一个很好的应用领域－乳腔镜（Mastoscopy）应运而生。 3.  为什么乳腺腔镜手术有很好的美容效果？        腔镜技术的应用实现了通过微小切口完成复杂的手术操作的目标，为外科医生长期追求的创伤更小、治疗效果更好、在治愈疾病的同时兼顾病人的美观和心理效应的手术目标提供了新的技术平台，乳腔镜手术是体现微创技术和美容外科结合治疗疾病的典型手术范例。临床实践表明，从手术创伤程度分析，虽然部分乳腔镜手术并未明显减少组织创伤，但由于其能通过微小切口完成大范围复杂手术操作，且其出血少、恢复快和突出的美容效果等特点，病人术后的精神和心理康复方面具有常规手术难以达到的突出效果。 4. 为什么乳腔镜比传统手术副损伤小？        而乳腔镜乳腺癌手术的方法之一是运用整形外科的吸脂技术和腔镜技术的结合，于腋窝注射膨胀液后用吸脂技术吸出腋窝脂肪组织，先行腔镜腋窝淋巴结清扫术，然后切除乳房或进行保留乳房的乳腺癌切除术，完全改变了传统手术程序。同时，腋窝脂肪吸出后，腋窝内仅遗留血管、神经、纤维结缔组织和淋巴组织。在腔镜下淋巴结悬挂在结缔组织和血管间，可以方便的切除和摘除。已有的临床研究表明，乳腔镜手术可达到常规手术相同的淋巴结切除的彻底性，对肋间臂神经、腋静脉伴行淋巴管和血管均能更好保护，不但术后美容效果好，而且与手术相关的并发症明显减少。虽然乳腔镜乳腺癌手术和乳腔镜腋窝淋巴结清扫术的适应症尚待进一步研究规范，其远期效果亦须循证医学论证。但乳腔镜手术先清除腋窝淋巴结，同时阻断了与肿瘤引流相关的静脉和淋巴管，从理论上更加符合恶性肿瘤的手术原则。 5. 为什么乳腔镜可改善保乳手术？        采用经乳晕或腋窝下入路或辅助乳腔镜的隐蔽小切口完成保乳手术进一步改善了常规保乳手术的功能和美容效果，乳房皮肤没有切口。乳房各部位的肿块大多能通过乳晕切口完成手术。乳晕部肤色深暗，该部做切口如果缝合良好，切口疤痕同样不明显，乳房皮肤上没有切口疤痕。若肿块位于乳房尾状叶，则取腋下切口，腋下切口极为隐蔽、通常不易见，又远离女性性征器官－乳房，乳房上同样没有切口疤痕。切口选择在腋下皱襞处，切口长度3～5cm，主要根据患者胖廋和乳房大小，并用此切口进行开放腋窝淋巴结清扫。如果结合腋窝脂肪溶解抽吸技术，吸出腋窝部大量脂肪，使腋窝淋巴切除变得简单，手术时间大大缩短，出血减少，创伤减轻。或者，先用乳腔镜完全腔镜腋窝淋巴结切除，再扩大腋窝前上方的穿刺锥鞘孔，行乳腺的部分切除。  6. 为什么乳腔镜与再造技术是乳腺整形方面的完美结合？        乳腔镜皮下乳腺腺体切除一期假体植入术治疗乳腺癌在手术的彻底性和保留乳房美观的效果上，已显示明显优势，尤其对肿瘤相对较大或乳房较小而保留乳房手术后美容效果不佳的病人是较合理的手术方式选择。在中国，保留乳房的乳腺癌手术发展较慢，除早期病人相对较少外，中国女性乳房形态和大小亦与西方人有明显差别，很多病人因乳房较小，勉强施行保留乳房的乳腺癌切除术后美容效果并不理想。另外，中国人的人文观与西方不同，行皮下全乳切除术手术更加彻底，可以减少病人担心术后局部复发等恐惧心理；且可避免术后辅助放射治疗，从而简化术后治疗方法，减少因放射治疗带来的副作用和经济负担，具有其特殊优点，可能更适合我国病人的治疗和需要。

       内窥镜技术是近二十几年来医学领域发展最为快速、广泛应用的微创技术， 它改变了传统观念和手术方式，使许多盲视的、不够精准的手术变为直视下精准、安全的操作，极大地提高了手术的安全性、降低了手术风险、减少了手术创伤、缩短了恢复时间。在医学领域几乎所有学科都广泛使用内窥镜的大趋势下，我们自2003年起在国内率先使用内窥镜技术应用于乳腺至今，并且开展了腔镜下假体植入。        应用内窥镜辅助假体隆胸，变原盲视手术为直视手术，手术精准、胸大肌分离充分、止血彻底、创伤小、出血少、假体置入准确到位、术后乳房肿胀轻微、疼痛明显减轻、患者自觉症状减轻、3-5天恢复日常工作生活、术后并发症大大减少、术后极少修复病例。经腋窝切口包膜切除、改变了传统包膜切除需经乳晕切口的方法、提高了患者满意度。结合内窥镜的小切口除皱术，切口小、直视下分离、创伤小、副损伤少、止血彻底、手术效果良好。

       一则关于“文胸佩戴时间过长易引发乳腺癌”的帖子在网上热传，该帖子引用“美国癌症研究中心”的一项“女性戴胸罩的习惯与患乳腺癌的关系”调查，声称“每天戴胸罩12小时以上的女性更易患乳腺癌，跟只戴短时间或者根本不戴胸罩的女性相比，几率高出了21倍。        首先，这样的数据我没有查到从哪个癌症中心统计的，应为误传。乳腺癌的病因有很多，单因素及多因素的，有的至今仍未十分清楚，在已知的因素里面没有明显提到‘文胸’的因素。我国的女童乳房发育是从14岁开始，但是随着生活水平的提高，女性发育年龄也逐年前移。而女性小于12周岁来月经正是乳腺癌风险因素之一。佩戴文胸需要根据乳房发育个体差异而定，一般地来说，在运动过程中出现乳房晃动时，需要考虑佩戴文胸了。        虽然说目前没有证据说明佩戴文胸会增加乳腺癌的几率，但是如果不正确地佩戴文胸，依然会为女性的健康带来不少隐患。        人体的肝经、胆经都经过胸部，胸罩太紧造成肝气郁结，肝气无法通畅，女性就会情绪不好。而情绪太差又影响内分泌，雌激素过高就容易高发乳腺结节。女性月经前的那几天，乳腺会自然增生、胀大，正常情况下，月经完了，恢复到之前的大小。这个时候，如果戴了很紧的胸罩，增生的乳腺无法回落，时间一长就形成一种良性的增生。所以女性月经前的那几天适当把胸罩调松一些。这样能减少患乳房结节的可能性。 　　生活中，许多女人胸罩的肩带勒得很紧，除了会造成肩部不适，还会使胸罩上移，下面的钢托压迫乳腺组织，压迫乳头，使乳房平坦甚至内凹，乳房会变小，甚至影响将来哺乳，如果女孩子在运动情况下，胸罩上移，一定要及时调整内衣，或者使用运动型的胸罩。 　　再说说乳贴，乳贴分成两种：一种比较大的，把两块海绵状的物质(可以是硅胶、棉质)用黏性物质贴在胸前，不用胸带;还有一种较小，只遮住乳头等关键部位。乳贴对乳房好不好，主要看材质，看它透不透气。如果是硅胶材质的，乳房整个儿就像埋在一堆塑胶中，不能自由呼吸，皮肤不舒服。还有，乳头有时会分泌一些物质，特别是夏天，会有汗液渗出，老是用东西捂着，就可能发炎。乳头发炎了，细菌从乳头入侵，乳腺也可能发炎。

       现代女性以挺拔、丰满的乳房为骄傲，追求更柔美的身体曲线，于是，越来越多的女性选择隆乳来丰胸美体。自体脂肪来源丰富，取材简单，组织相容性明显优于人工组织替代品和异体异种材料，无免疫排斥现象，是理想的组织填充材料。吸脂隆乳术又能使受术者重塑体形，达到一举两得的效果。自体脂肪颗粒注射移植隆乳，创伤轻、痛苦少、后遗瘢痕小，深受大家的欢迎，临床应用越来越广泛。        应用自体脂肪颗粒移植治疗组织缺损和发育不良已有悠久的历史。1893年，Neuber首先报道了游离脂肪移植，20世纪30～60年代较为流行。1990年，Guyen等研究发现脂肪组织对缺血和创伤的耐受力较差，移植后容易液化吸收，移植后体积和质量大多减少50％以上，严重影响术后效果。此外，还存在坏死脂肪颗粒纤维囊性化和假性囊肿形成硬结、钙化、感染等并发症，曾一度令医生们不敢问津。尤其是20世纪70年代，随着硅胶假体的出现，使自体脂肪颗粒移植研究基本停止。20世纪80年代脂肪抽吸技术的出现，使大量自体脂肪获得不但成为可能，而且十分便捷，学者们开始重新研究这一来源丰富、取材简便、组织相容性良好的组织充填材料。2001年，Ayhan等通过动物实验，发现了促进脂肪颗粒存活的活性因子和药物。至此，自体脂肪颗粒移植又成为整形外科医师治疗相关畸形和不足的常用方法，特别是对于面部和躯干等软组织凹陷的治疗，取得十分良好的疗效，并逐渐成为首选的治疗方法和扩展应用于隆乳美体。Shai等1999年所采用的方法渐渐为人们所认可，并成为主流方法，得到广泛实践，其核心技术在于体外处理过程中把脂肪颗粒保存于营养液中，通过离心筛选相对完好的脂肪颗粒和多层次、多隧道的注射移植方法。        纯化抽吸的脂肪颗粒是脂肪移植的必要步骤，目的是尽量去除与完整脂肪细胞相混杂的血液、麻醉肿胀液、组织间液、破碎脂肪细胞和纤维组织。目前应用较多的是静置悬浮法和离心法。已有研究表明，不论经高速离心还是低速离心（600～4000 r/min）脂肪颗粒葡萄糖转移量随离心速度增加而逐渐降低，说明脂肪颗粒活性受损，且不能完全恢复，因此建议在纯化脂肪颗粒时最好慎用离心法，而宜采用静置悬浮法，以最大程度地保护脂肪颗粒免受损伤。        水动力吸脂是基于精确水动力原理的螺旋式压力，通过加压，使水流精确作用于目标组织，温和分离组织细胞，不会对血管、神经造成损伤。脂肪采集时相应配套吸脂管，精确水动力的参数，使脂肪颗粒抽出体表时已在体内漂洗、筛选，达到了脂肪纯化的效果，避免了脂肪颗粒污染。注入的脂肪颗粒安全，存活率高达75%。水动力吸脂均匀、平整，皮肤光滑，而且手术时间短。自体脂肪隆乳手感真实，形态自然，无排斥，材料取用方便，具有省时、省力、创伤小、风险低的优点。        脂肪颗粒是彼此分散的脂肪细胞，这些细胞移植后在建立有效血液循环之前，是依靠移植床周围的组织液和血浆的渗透以获得营养而成活，移植的脂肪细胞要和受区有足够的接触面积才有利于存活。为了使移植的脂肪颗粒均匀地分散在受区组织中以获取营养，提高成活率，临床上一般以较细的针管将脂肪颗粒注射成点状或线状，形成多隧道多层次的注射。在穿刺后退针的同时注入脂肪颗粒，在形成隧道的同时将脂肪颗粒定位于受植床内部。传统的脂肪颗粒乳房内注射移植法提倡多层次、多部位注射，如皮下、乳腺间、乳腺后等；然而，皮下注射易出现硬结、乳房表面高低不平，而乳腺间组织致密，注入困难，易损伤乳腺并发炎症、感染。我们认为乳腺后间隙是首选的注射移植部位，因其前壁为乳腺、后壁为胸大肌筋膜，有许多血管神经穿过，血运丰富，有利于移植脂肪细胞的存留、成活、分化、增殖，同时避免或减少并发症的发生。选择乳腺后间隙注射移植脂肪颗粒，已被越来越多的临床医生所采用，但是，移植的脂肪颗粒需均匀分布，且每次移植的量不宜过多，间隔时间要足够。        我们遵循的原则是根据患者乳房基础体积确定注射脂肪颗粒的量，单侧乳房每次注射50～100ml，乳房越小注射量越少，每次注射最大量不能超过乳房的基础体积，若经一次注射后乳房体积增加和外形改善仍不满意，可每间隔3～6个月再注射一次。注射移植术后予乳房适度按摩和弹性绷带加压包扎，促进脂肪颗粒均匀分散，并与周围活性组织密切接触，提高其成活率。