骆文婷

骆文婷上海市儿童医院2022年底斜弱视数字治疗白皮书发布，确实也踩上了一波热点。先来看一下传统弱视治疗：消除形觉剥夺、矫正屈光不正、遮盖治疗、压抑疗法（阿托品药物、压抑膜）、视功能训练：包括精细训练、红闪、海丁格刷现代数字治疗能替代，更新迭代的部分是传统视功能训练部分。数字治疗的实质是由高质量的软件程序所驱动，并且是以循证医学为基础的治疗干预，软件即处方。今年来，人们越来越认识到弱视是一种视觉通路的发育性皮质病，主要由于到达双眼皮质细胞的异常视觉刺激所导致，本质上是一种双眼视力问题。弱视治疗的最终目标是建立完善的立体视。数字治疗基于双眼治疗与视知觉学习理论，通过结合计算机视觉技术，将眼病治疗与看视频或打游戏结合，根据儿童的心理特点，设计合适的知觉学习任务，通过各种生物刺激，增强对视觉信息处理的能力，提高眼、脑、手的协调水平，全面改善患儿视觉功能。目前数字治疗针对斜弱视患者的训练方法包括：双眼分视训练、交互式双眼治疗、双眼推拉式训练、VR虚拟现实头戴式显示器训练、多媒体训练系统治疗等这些训练的核心都是让两个眼看到不同的刺激信号，优势眼看到低对比度图像(更弱的信号)，即对优势眼进行一定抑制；弱视眼给予高对比度图像（更强的信号），即对弱视眼进行刺激；期间不断的调整双眼信号，直至两眼的视觉信号输入达到平衡。多媒体训练利用大脑神经系统的可塑性，将斜弱视治疗与电脑游戏相结合，通过各种生物刺激，提高视觉功能。该系统训练包括：精细、红闪、视觉刺激、双眼视觉、融合训练、立体视训练。视知觉训练治疗弱视，突破了以往的年龄限制，不仅对于治疗关键期（<6岁）的儿童有显著的疗效，即使面对大龄儿童甚至成年人都可以有很好的疗效。另外，对于儿童视功能的恢复及斜视术后视功能的恢复均显示出良好的临床效果。较传统的视觉训练，更加符合儿童特点，趣味性浓，依从性更佳，训练时间更短，更高效，符合现代人快节奏的生活模式。数字治疗的现状：在我国儿童斜弱视治疗领域的应用尚处于早期阶段，很多医生和患者对此不够了解，接受度还十分有限。

上海市儿童医院骆文婷乔彤近视：全社会难题儿童青少年近视问题一直备受全社会广泛关注，尤其从2020年爆发新冠疫情以来，近三年儿童近视发病率较前更加严峻。青少年由于网课任务繁重，电子产品使用时间过长，同时户外活动大幅减少、严重不足，导致儿童近视发病年龄大大提前，近视发生率明显增加，而且近视增长速度较之前明显加快了。面对疫情的常态化，家长们更要合理安排学习和生活，科学健康护眼。真性近视一旦形成，就无法逆转了。当近视度数一年增加75度以上，表明孩子近视进展得较快，需要引起重视。目前近视的治疗方法繁多，我们该怎样选择合适的治疗方法呢?临床上常用矫治儿童近视的方法包括：低浓度阿托品眼药水、普通单焦点眼镜、离焦眼镜和角膜塑形镜、多焦软镜/多焦RGP。低浓度阿托品低浓度阿托品经过临床证实，能在一定程度上减缓近视高速发展。作用机制：0.01%低浓度阿托品的作用靶点在眼底脉络膜上，可以增加脉络膜血供，从而延缓近视度数增长。0.01%阿托品滴眼液可以使6-12岁儿童青少年近视进展平均减缓40%~50%，近视度数降低约0.53D/年，眼轴减缓量为0.15mm/年。比如一个孩子近视后配戴框架眼镜每年增长100度，在不改变他生活习惯前提下，滴了0.01%阿托品后每年增长40~50度。优点：0.01%低浓度阿托品使用方法简便，每晚一次，每次一滴。缺点：低浓度阿托品可以用于控制近视进展，但对于已经存在的近视度数仍然需要框架眼镜或OK镜进行矫正，才能满足日常的用眼需求。适应人群：对于一年近视增长超过75的近视儿童，或者初发近视小于9岁的儿童可以考虑给予低浓度阿托品。每晚睡前使用1次，通常需要连续滴2-3年。注意事项：低浓度阿托品对于青光眼或有青光眼倾向的患儿，以及莨菪类生物碱过敏者禁用。对于儿童脑外伤者禁用。主要的不良反应为可能产生畏光及近距离调节作用不足的现象。可能产生眼睑及结膜的过敏反应。目前临床上最常用于治疗或控制近视的阿托品浓度为0.01%。副作用最小，疗效确切。随着阿托品浓度越高，控制近视效果越好，但是孩子的依从性越差。提高阿托品浓度容易导致畏光及调节不足症状明显，导致看近困难。同时，撤药后近视度数反弹明显。所以，找一个合适的浓度、即可防控近视，又不影响学习生活。另外，值得注意的是临床上大约有10%左右患儿对阿托品没有应答，因此，不是每位患儿点低浓度阿托品眼药水都有效。普通单焦点框架眼镜框架眼镜是矫治近视经典方法，使用方便，易被患儿接受。及时戴上近视眼镜后，能使物像清晰的聚焦在视网膜上，形成清晰视觉，解除视疲劳。缺点是戴镜视野小，不适合高度散光和屈光参差大的患儿。单焦点镜片仅能光学矫正，并无控制近视的效果。离焦眼镜离焦眼镜与普通眼镜区别在于光学区的分布，离焦眼镜是指在普通眼镜的基础上，周边焦点前移。两者最大的区别在于，离焦眼镜具有多焦点，在配戴时可避免光线投射到周边视网膜后。离焦眼镜可分为多点近视离焦镜片及周边近视离焦眼镜，两者有一定近视控制效果，但整体控制效果低于角膜塑形镜。已有文献证实，多焦点近视离焦镜片效果优于周边离焦眼镜。适用：不愿意或无法戴角膜塑形镜的近视儿童，离焦镜片与低浓度阿托品联合使用加强控制效果。目前在临床上已经获得了不错的效果。优点：属于框架眼镜，使用方便，易被患儿及家长接受。缺点：价格较普通单焦镜片高，不适用显性斜视患儿及斜视术后儿童。角膜塑形镜角膜塑形镜，又称OK镜，通过重塑角膜形态形成周边离焦环以达到控制近视的效果，并且白天无需戴镜。多项研究显示角膜塑形镜可延缓35%-80%近视进展，是目前光学矫正手段中控制近视最有效的治疗方法。角膜塑形镜是一种特殊的硬性角膜接触镜，采用特殊的逆几何形态设计，内表面由多个弧段组成，镜片与泪液层分布不均，由此产生的流体力学效应，改变角膜几何形态。中央区角膜压平矫正近视度数，中周边形成离焦环达到控制近视度数增长的作用。适用：8岁以上近视进展快的儿童。屈光度数在近视度数500度以下，角膜散光250度以下，且无明显眼表疾病的患儿。斜视患儿也适用。优点：近视控制效果好，且白天无需眼镜，极大地满足了儿童运动、学习和生活的需要。缺点：价格昂贵、需要日常镜片护理、复查次数频繁。属于角膜接触镜，需要大人监管下使用，需要每日认真进行镜片护理。注意事项：因角膜塑形镜属于III类医疗器械，必须在正规医疗机构由资质的主治以上的眼科医生来验配，明确是否符合配戴条件。如发现眼红眼痛、眼分泌物增多、感冒发热、严重的眼部过敏，立即停戴镜片，并及时来医院就诊。OK镜的一年7次的定期复查，需要按时就诊。多焦软镜多焦软镜这几年越来约热门了，特别是从2015年开始有关多焦点软镜的研究呈爆发式增长，多焦软镜近视控制的原理类似于OK镜周边离焦的设计。多焦软镜的控制效果略低于OK镜，能达到一年25%~50%的控制率。和OK镜最大的区别是，多焦软镜是日戴型，而OK镜属于

骆文婷上海市儿童医院眼科更新：年龄：适应年龄4岁~16岁的近视人群，若18岁以后青少年，如近视仍较快进展或用眼负荷仍较大，可考虑适当延长用药时间。近视屈光度和增长量：近视等效球镜度达到或超过-0.50D，或等效球镜度年增长量达到或超过0.50D，或眼轴长度年增长量超过0.3mm；其中伴有近视快速进展危险因素（如高度近视、发病年龄早、近视初始屈光度高的儿童可较早干预。用药次数：每晚睡前一次，1次1滴，对推荐使用方法应答一般或应答不佳的儿童，可遵医嘱适当调整应用频率或浓度，但需严密随访，监控用药后不良反应及安全性。第一次随访时间为用药后1~2周，以后每3个月随访一次。1)应答良好:近视年增长量不超过0.25D；或近视年增长量下降至少50%；2)应答一般：近视年增长量超过0.25D低于0.75D；3)应答不佳：近视年增长量达到或超过0.75D。对于应答不佳或应答一般的儿童和青少年，应询问其用药是否规范，有无不良用眼习惯，以及其他增加近视危险的因素，在良好用眼习惯条件下，可酌情考虑增加用药频率（如早晚各1次）、提高阿托品浓度（如改为0.02%）、其他近视防控手段的联合应用、或改其他近视防控方式。停药：不同研究提示连续用药2~3年是有效且安全的。对于0.01%阿托品眼水应答良好（例如第2年几乎没有近视进展或进展不超过0.25D），尤其在13岁及以上儿童青少年，可考虑停药并密切观察反弹效应；停药期间每三个月随访监测；对于年龄小、近视进展快、应答一般的儿童青少年，可继续用药来维持更好的近视防控效果，直至应答良好或青春期中后期停药，但需严密随访，监控用药后不良反应及安全。停药方式：缓慢停药，每2~3个月减量次方式（隔天点眼，持续2个月…….）重新点药：如进展性近视（达到或者超过0.50D/年），继续重新开始应用低浓度阿托品滴眼液。