窦以河

1.速即纱压迫止血，打开硬膜后全程不使用电凝。2.包膜内切除肿瘤。3.在桥延沟处分辨保护面、听神经。4.在内听道口处分辨保护神经，保护肿瘤周围膜状结构，其内可能有神经纤维。5.耳后5公分切口，小骨窗。6.术后听力保留，无面瘫。7.速即纱与明胶海绵对比，具有体积小，不影响手术操作空间，止血效果好等优点。 女性患者，65岁，因右耳耳鸣3年，头痛、头晕10余天入院。         查体：右耳听力下降，共济失调。         影像检查：右侧桥小脑角区团状等长T1等长T2信号影，FLAIR上呈等高信号，DWI上呈等低信号，最大截面大小约33mm×50mm，增强扫描呈明显不均匀强化，第四脑室受压变窄，幕上脑室系统扩张。         诊断：听神经瘤         手术方法：乙状窦后入路肿瘤切除术         麻醉成功后，病人取左侧卧位，取右耳后横切口长约5cm，消毒铺巾。逐层切开头皮直至骨膜，显露乳突后颅骨，于二腹肌沟顶点处钻孔，铣刀铣开直径约3cm骨窗，其下缘咬骨钳部分扩大，显露横-乙状窦。剪开硬脑膜，释放脑池脑脊液，显露桥小脑角区。肿瘤呈灰红色，血运较丰富，其内部分囊变，囊液黄绿色。显微镜下先行包膜内切除，肿瘤质稍韧，再将囊壁近完全切除，向内听道探查，切除其内生长肿瘤。三叉神经、面神经、内听动脉血管保护好。严密缝合硬脑膜；放回骨瓣，钛片固定。充分止血后，依次缝合肌层、皮下组织及头皮各层。       术后病人恢复好，保留面听神经功能，已康复出院。

        当垂体腺瘤直径继续增大达到2—4mm，肿瘤周围受压的腺垂体形成包膜样结构，将肿瘤与周围正常垂体腺分离。        垂体腺瘤假包膜是受压的垂体腺泡及其外周的网织纤维形成的，含有胶原Ⅲ。垂体腺瘤假包膜含有较多的网织纤维，质地韧，颜色为浅黄。        术中小心分开表面薄层的垂体组织，可见较韧的垂体腺瘤假包膜。沿垂体腺瘤假包膜与垂体组织之间的边界用刮圈分离肿瘤。如垂体微腺瘤多可完整切除。        体大腺瘤，可先做囊内切除，减压后沿垂体腺瘤假包膜囊外切除。肿瘤向上生长时可于鞍膈及蛛网膜粘连较紧，应小心剥离垂体腺瘤假包膜，尽量保护鞍膈蛛网膜。如术中发现脑脊液漏，应取自体筋膜、肌肉、骨片做修补。  

    男性患者，49岁，因“右眼视力下降6年余”入院。     查体：视力右侧视力下降，眼球活动正常。      影像检查：鞍内及鞍上见团块状异常强化信号影，略呈分叶状，呈明显不均匀强化，边界清，大小约为38mm×45mm×40mm。鞍底局部见下陷。垂体柄受压显示不清，视交叉受压高抬。     诊断：垂体腺瘤     手术方法：右眶上锁孔开颅鞍区肿瘤切除术     全麻成功后，病人仰卧位，于右侧眉弓标记4cm手术切口线。常规碘酊和酒精消毒，铺无菌单巾，沿切口线逐层切开头皮、帽状腱膜，切断部分颞肌，剥离骨膜。止血后颅骨钻1孔，铣刀铣开取下骨瓣约2cmX3cm。硬膜张力较高，弧形剪开硬脑膜，脑组织博动正常。钝性解剖侧裂池释放脑脊液，脑组织塌陷满意，抬起额底即见肿瘤位于鞍上及鞍内，肿瘤质韧，血供丰富，大小约5cm直径，与大脑前动脉、前交通动脉、双侧视神经、下丘脑粘连紧密。显微镜下次全切除，创面电凝和止血纱布压迫彻底止血。清点器械物品无误，严密缝合硬脑膜，人工硬膜修补，复位并固定骨瓣，头皮和颞肌止血后，逐层缝合颞肌、帽状腱膜和头皮，无菌纱布包扎切口处。术中顺利，麻醉满意，出血不多，未予输血，术后病人安返病房。

        女性病人，58岁，因头晕、视力下降2月余入院。        查体:无颅神经症状。        影像检查:鞍上、三脑室占位病变，考虑诊断颅咽管瘤。        诊断:颅咽管瘤        手术方法:眉间锁孔入路肿瘤切除术        全麻成功后，病人仰卧位，于眉间标记4公分弧形手术切口线。常规碘酊和酒精消毒，铺无菌单巾，沿切口线逐层切开皮肤、帽状腱膜，剥离骨膜。颅骨钻I孔，铣刀铣开取下骨瓣约3✘3公分，额窦开放，将额窦黏膜剥离至开口处，骨蜡封闭额窦。弧形剪开硬脑膜并切断大脑镰前端附着点，分开前纵裂蛛网膜释放脑脊液，脑组织塌陷满意。分离前纵裂至鞍上池，至视交叉前间隙见垂体柄及肿瘤。肿瘤质韧，血供一般，大小约5cm直径，起源于垂体柄后方、三脑室底部。肿瘤边界清，与大脑前动脉、垂体柄、下丘脑粘连紧密。自双侧A2之间分开，保护前交通动脉发出的穿支动脉；打开终版，显微镜下分块全部切除。探查见垂体柄保护完好。创面电凝和止血纱布压迫彻底止血。清点器械物品无误，人工硬膜修补并严密缝合硬脑膜，复位并固定颅骨，逐层缝合帽状腱膜和头皮。术中顺利，麻醉满意，出血不多，未予输血。

        男性患者，39岁，因“右手麻木7月余。”入院。        查体：右侧耸肩无力，向右侧转头无力。        影像检查：颈髓-延髓交界处偏右侧见不规则团块，大小约18mm×18mm×23mm，与平扫相比呈轻度强化，强化均匀，边界清楚，延髓-颈髓受压变形，向左侧、前方移位。        诊断：颅颈交界区神经鞘瘤      手术方法：枕下后正中寰椎半板入路肿瘤切除术        患者麻醉诱导成功后，经鼻气管插管，接麻醉机，取左侧卧位，取枕下后正中4CM皮切口，龙胆紫标记手术切口；常规碘酊消毒，酒精脱碘；铺无菌治疗巾，无菌单。沿标记切口逐层切开头皮直至颅骨、环椎后弓，皮瓣成型；止血后，磨钻磨除环椎后弓右侧骨质，显露硬脊膜，Y形剪开硬脊膜，见肿瘤位于颅颈交界区，脑干右后侧，边界清楚，源自神经，予以分块全切，术区彻底止血，清点脑棉、器械无误后，严密缝合硬脊膜，以人工硬脑膜修补硬膜；充分止血后，依次缝合肌层、皮下组织及头皮各层。敷料包扎手术切口，术毕，手术顺利，出血约100mL，麻醉满意，术后安返病房，继续观察。

✔5公分切口✔3✘4公分骨窗✔切开海绵窦侧壁，部分切除窦内肿瘤，三叉神经、外展神经、滑车神经有效保护。✔切断肿瘤位于岩斜部基底，分块切除肿瘤。保护脑干、基底动脉及穿支血管。✔术后病人不全滑车神经麻痹，恢复中，活动正常。         女性患者，59岁，因头痛、左侧面部麻木1年，加重伴左耳听力下降3月入院。         查体：左侧面部痛温觉减退，左侧听力下降。         影像检查：右额颅底及左侧中-后颅窝内示软组织肿块，增强扫描明显强化。额部病变大小约13×21×20mm。颅底病变跨中后颅窝，侵犯海绵窦、左侧Meckel腔，并压迫左侧小脑半球及脑干。         诊断：多发脑膜瘤         手术方法：左颞下锁孔岩斜区、鞍旁脑膜瘤切除术         麻醉诱导成功后，病人取平卧头左偏斜位，取左侧颞下直切口约5厘米切口，龙胆紫标记手；常规碘酊消毒，酒精脱碘；铺无菌单。沿标记切口逐层切开头皮直至颅骨，低至颧弓；止血后，电动颅钻钻2孔，剥离骨孔间硬膜，铣刀铣开颅骨，游离骨瓣成约3＊4厘米骨窗。见脑膜张力稍高。于硬膜下向颅底探查即见肿瘤组织，肿瘤组织较韧、灰红色、有明确包膜。先于瘤内分块切除，循边界仔细剥离，将肿瘤完整剥出；肿瘤与海绵窦密切，血运丰富，窦内部分残留少许肿瘤；术中分离保护三叉神经、滑车神经、外展神经；仔细沿界面分离，保护脑干、基底动脉及分支。术区彻底止血，清点脑棉、器械无误后，人工硬膜覆盖术区，硬膜严密缝合。以钛钉、钛片固定骨瓣。充分止血后，依次缝合肌层、皮下组织及头皮各层。敷料包扎手术切口，术毕，手术顺利，出血约600mL，未输血。         术后病人恢复好，听力较术前改善，肢体活动好；滑车神经不全麻痹。

    女性患者，71岁，因“间断头晕头痛10余年，加重伴间断抽搐1周”入院。    影像检查：颅脑MR增强扫描左侧颅中窝可见巨大团块状异常强化信号影，边界清楚，增强扫描呈轻度强化，大小约44.7mm×54.9mm×49.5mm，宽基底与脑膜相连，邻近脑膜明显强化，见尾征。邻近脑实质、左侧大脑中动脉受压推移，邻近脑实质可见指套样水肿信号影。幕上脑室受压，脑沟脑裂略增宽。中线结构右移。左侧颅中窝占位性病变，考虑蝶骨嵴脑膜瘤。    诊断：左蝶骨嵴脑膜瘤    手术方法：左翼点锁孔脑膜瘤切除术    患者麻醉诱导成功后，经口气管插管，平卧右侧头位，取左侧发迹内弧形切口约5厘米切口，龙胆紫标记；常规碘酊消毒，酒精脱碘；铺无菌单。沿标记切口逐层切开头皮直至颅骨；止血后，电动颅钻钻2孔，一孔位于关键孔。剥离骨孔间硬膜，铣刀铣开颅骨，游离骨瓣成约3*4厘米骨窗，充分磨除蝶骨嵴及中颅窝底骨质低至颧弓。见脑膜张力稍高。切开硬脑膜向蝶骨嵴探查即见肿瘤组织，肿瘤组织较韧、灰红色、有明确包膜。循边界仔细剥离，将肿瘤分块完整切除，保护颈内动脉、大脑中动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉；保护视神经、动眼神经。肿瘤向鞍旁、中颅窝底生长，予以切除。术区彻底止血，清点脑棉、器械无误后，人工硬膜覆盖术区，钛钉钛片固定骨瓣。充分止血后，依次缝合肌层、皮下组织及头皮各层。♞第321例微创特色锁孔手术♞。✔6公分切口、3✘4公分骨窗。✔微创切除6公分蝶骨嵴脑膜瘤。✔分块自颅神经及血管上分离肿瘤。✔有效保护重要神经、血管；术后病人恢复正常。