刘志平

全球疫情严重，让我们攻克难关，山川异域，日月同天！

       聚集性发病是临床上症候群监测重要的一个术语，传染病监测过程中通过一些症候群、聚集性发病来判断可能的传播风险。新冠病毒感染中，聚集性发病的定义强调在两周之内小范围，比如办公室、家庭、班级等这样的范围内出现2例或者2例以上有发热和/或呼吸道症状的病例就叫聚集性病例。对这样的病人要进行关注，如果有其他临床表现就可以进行核酸检测，及时发现新冠病毒感染。症候群监测是传染病非常重要的一个预测预警系统，我们监测聚集性腹泻，可以发现消化道传染病可能的风险。上吐下泻的病人聚集性发病了，可能是食物中毒等，要进行监测。所以聚集性病例对传染病监测是至关重要的。

儿童青少年生性活泼好动，在家里应当遵循安全、科学、适度、多样化的原则进行锻炼。运动量要适度，以中低强度为主，身体微微出汗为宜，运动后要注意保暖和休息。建议上午、下午和晚上各进行15分钟到20分钟的居家健身，防止返校后肥胖和近视率的急剧上升。儿童以灵敏、柔韧、协调和平衡练习为主，比如做一些听口令的动作，单脚站立、抛球接球，还有钻“山洞”、推“小车”、跳格子、爬行等等。青少年可以加入速度、小力量（如自身体重），还有心肺耐力练习，如左右两点跑、振臂跳、原地踏步、开合跳、高抬腿、波比跳、仰卧踩单车等。有条件的可以在家里进行小哑铃或者是弹力带的练习。每个动作进行20到30秒，依据身体的素质进行2到4组。

俗话说“春捂秋冻”，意思是说春天要多穿一点，可是如何 “春捂”，是有讲究的。棉衣不可过早脱去，多备几件夹衣，随天气变化一件件地增减，这是比较科学的“春捂”方式。如今，我国许多地区的气温虽然已经突破了10℃，但气温不太稳定，应该再“捂一捂”。早晚温差大，早晚一定要多穿一些，中午气温比较高时，可以适当减衣。可以在外套里面加一件易脱的夹衣如皮夹克、夹衫等，既保暖又方便。此外还要注意，“春捂”应注意“下厚上薄”或重“捂”下肢。即在减少衣物的过程中，先减上身衣物，再减下身衣物，因为中医认为，寒自下而生。现代医学也证实，人体下部血液循环较上部差，很容易受寒冷侵袭，所以足部和腿部一定要注意保暖。在重“捂”下肢的同时，可以加强下肢的锻炼，以促进血液循环。“干洗脚”能起到“捂”下肢的效果，具体步骤是：双手紧抱一侧大腿根，稍用力从大腿根向下按摩直到足踝，再从足踝往回按摩至大腿根。同样办法再按摩另一条腿，重复10～15遍。此外，还可采用甩腿、揉腿肚、扭膝、搓脚、暖足以及中药泡脚等方法来达到“捂”下肢的目的。如果万一不慎感受风邪，可用拇指搓揉或四指并拢提、拿内外膝眼穴（在膝盖骨下内、外两侧），或用艾条灸神阙（肚脐正中），用手掌搓搓足底的涌泉（足底前部凹陷处，第2、3趾趾缝端与足跟连线的前1/3处），都是祛除风寒行之有效的好方法。另外，中老年人在“春捂”时还要特别重视对头、脚、颈、手这些部位的保暖，不要很快就摘掉帽子，取下围巾、口罩，脱掉厚袜子及手套，否则很容易降低身体免疫力，导致疾病入侵。一般情况下，立春后最短也要“捂”10~15天。这期间，气温变化较大，如果过早脱掉棉衣而受寒，从而导致感冒、气管炎、关节炎等疾病。当然，“捂”也要依各人体质而有所不同，老人或体质偏寒者可多捂几天。如果感觉“捂”到身体会出很多汗，就不妨早点换装，否则，出汗后再被冷风一吹，反而容易感冒。这里需要提醒的是，“春捂”只是一种被动防御，要想防病健身，还须坚持参加户外体育活动，讲究科学饮食和起居有常，保持良好的精神情绪，这样才能达到增强机体的适应力和抗病力的目的。

中国疾控中心研究员  冯录召     根据各地疫情水平，各省以县域为单元划分为低风险、中风险、高风险三个风险等级，分区分级实施新冠肺炎疫情差异化精准防控措施。建议公众按照所在居住地的防控要求来配合和开展个人防护。低风险区域不等于没有风险，平时还是要做好个人防护。对于个人来讲，保持良好的卫生习惯，比如戴口罩，勤洗手，注意咳嗽礼仪，每日通风清洁，减少去人群聚集场所，复工复产后与同事保持一定距离，分散就餐等，会有效降低感染风险。

人到老年身体的各个器官都会发生老化，眼睛是人体器官当中最早发生老化的器官，老花眼、青光眼、白内障、眼底病是最常见的老年眼病，可以导致严重的视力减退，所以要爱眼护眼。      一、注意用眼卫生。不要躺着看书，看书时一般每小时起来活动一下，通过窗户向远处眺望。如果有老花眼，在看书、看电视的时候应该佩戴老花镜。应有意识的经常眨眼，闭目的时间应该长一些，同时配合用双手按摩眼睑，然后再按摩侧面的太阳穴，以缓解干眼和眼睛的疲劳。不用手使劲的揉眼睛，不用自来水冲洗眼睛，以免细菌入眼引起炎症。对患有慢性病比如高血压、糖尿病的老人应该每天自测血压血糖，保持血压血糖平稳，以减低眼中风发生危险，注意保持平和心态，避免情绪的剧烈波动，以免引起青光眼的发作。      二、注意休息。经常按摩眼眶和面部，每次10分钟，每天数次，对眼睛有保健作用。应该经常做眼保健操或者是闭目养神，闭目养神既能使眼睛得到充分地休息，又能休息大脑。种植及观看绿色植物，因为绿色植物能够吸收强光中的紫外线，减少和消除紫外线对人眼睛的有害作用，给眼睛一种舒适的感觉。      三、合理膳食。应该多吃富含有维生素的食物，糙米、酵母、动物肝脏、各种豆类食物都富含丰富的维生素B1，老年人应该多吃。动物肝脏含有丰富的维生素A，植物性食物比如蔬菜、水果当中含有较多的纤维素、胡萝卜素、维生素A、维生素C，适合于老年人食用，能够预防夜盲，防止眼睛干燥、大便干结等，有利于维护老年人的夜间视力。多吃富含蛋白质的食物，比如瘦肉、鱼、蛋、牛奶、豆类等，对于有效缓解眼部疲劳也是很有用的。      四、区分眼科急症。老年人是眼病的高发人群，在疫情期间如果突发眼病，是否需要立即就医呢？眼科疾病可以分为急重症、慢性、轻性，建议一些慢性眼病或者轻度眼病暂时可以不去医院，比如说不伴有明显症状的眼红，老年人逐渐发展的视力下降，非固定性的眼前飞蚊，药物控制良好的青光眼和其他眼病，病情没有明显变化或者没有加重，可以暂缓复查。而以下情况建议在做好个人防护的情况下应该及时就诊，比如说中重度的眼外伤，如化学烧伤、热烫伤、眼球破裂伤等；眼睛的红疼伴有明显的视力下降，这种情况多见于角膜炎、青光眼和虹膜炎等眼内炎症；无痛性的视力骤降，比如没有明显原因的视力突然下降，眼前有固定的黑影并逐渐扩大等情况，建议及时去医院就诊。就诊时应该做好个人的防护，以避免就医过程中交叉感染。

红外线测温仪的工作原理是当人体的红外热辐射聚焦到检测器上，检测器把辐射功率转换为电信号，这个电信号在被补偿环境温度之后以温度为单位来显示，所以红外线测温仪并不是对人体发射红外线，而是接收我们身体发出的红外线热辐射，对我们的眼睛和身体都是没有伤害的。

北京儿童医院急诊科主任 王荃        疫情期间，孩子生病了，有的家长可能会担心医院有交叉感染的风险，不愿带孩子去看病。提醒大家的是，儿童不是“小大人”,尤其是低龄儿童，病情常常变化很快，如果讳疾忌医、一味生扛，或在家自行服药，可能会耽误病情，甚至造成严重后果。那什么情况下我们应该带孩子去医院呢？孩子最常见的症状是发热，年龄不到3个月的孩子只要出现发热，就应就诊。任何年龄的孩子发热超过3天应及时就诊。因各种原因导致孩子出现急性肢体活动障碍、精神差、明显的外伤出血等也要及时就诊。另外教大家一个简单的判断方法，就是看孩子这次生病是否出现和平时生病明显不一样的情况，尤其是出现精神反应弱、频繁呕吐、大便次数明显增加或出现脓血便、吃奶减少甚至拒奶、尿少、持续固定部位的腹痛或包块、烦躁哭闹不能安抚、发热伴新发皮疹、喘憋、脸色差、呼吸快或呼吸困难、呻吟、意识障碍、抽搐等情况，一定要及时就诊。如果非急症，可提前预约，错峰就诊，就诊时做好自己和孩子的防护，全程戴好口罩，不乱摸。回家后，脱去外套和鞋，第一时间认真洗手、洗脸。

从中医角度看，新冠肺炎的致病机理是什么？中医药在治疗新冠肺炎患者过程中发挥了怎样的作用？什么是“清肺排毒汤”？如何看待治疗新冠肺炎过程中的中西医结合？就这些问题，新华社记者2月20日专访了刘剑锋，一起来了解一下吧！问：从中医角度看，新冠肺炎的致病机理是什么？刘剑锋：我们中医界认为新冠肺炎是寒湿性的疫病，是由于寒邪和湿邪导致的疫病，叫寒湿疫。寒湿进入到人体后会入里化热，导致呼吸系统的变化，引起咳嗽、发烧、咽疼。湿气还会导致脾胃功能的失调，比如腹泻。问：中医在治疗过程中秉承的原则是什么？刘剑锋：中医治疗的原则是治病求因，辨证论治。治病求因就是知道病因，抓住主要问题进行治疗；辨证论治，就是根据每个人的不同情况、不同地域和气候，用不同方法加以加减。因为是寒湿疫，所以治疗是以温肺驱寒、健脾利湿为主。国家卫健委和国家中医药管理局推荐了一个方子，叫清肺排毒汤，就是基于认知来推荐的。问：中医药在治疗新冠肺炎患者过程中发挥了怎样的作用？刘剑锋：目前来讲中医药在整个新冠肺炎的防治中发挥了非常好、非常大的作用。2月17日举行的国务院联防联控机制新闻发布会发布的数据显示，全国中医药参与救治的新冠肺炎确诊病例共计60107例，占比为85.20%，对轻、普通、重、危重、恢复期的患者均有良好疗效。问：什么是“清肺排毒汤”？刘剑锋：清肺排毒汤源于《伤寒杂病论》的一个方子。《伤寒杂病论》是汉代名医张仲景先生写的一本书。清肺排毒汤就是在张仲景先生四个方子的基础上化裁的，包括麻杏石甘汤、五苓散、小柴胡汤和射干麻黄汤，在这四个的基础上减掉了两、三味药，化裁以后形成的一个方子。清肺排毒汤有21味药是针对病机，其中有16味药是作用在肺上，其它味药作用在脾、胃、肾上。中医药最大的好处就是它不光是治病，不是直接杀病毒，而是通过调整人的免疫力，然后把问题彻底解决，就是我们讲的叫治本。问：“清肺排毒汤”疗效怎么样？刘剑锋：虽然清肺排毒汤有历史、有渊源，但是对这次疫情到底怎么样，我们选了陕西、山西、河北、黑龙江四个省进行临床试点，运用此复方救治214例新冠肺炎确诊病例，3天为一个疗程，有效率90%，60%以上患者症状和影像学表现改善明显。对有详细病例信息的351例新冠肺炎病例分析统计，在服用清肺排毒汤之前，有112例体温超过37.3℃，服药1天以后有51.8%的患者体温恢复正常；有214例患者伴有咳嗽症状，服药1天以后，46.7%的患者咳嗽症状消失；同时对其他症状，如乏力、纳差、咽痛等也有明显的疗效。问：“清肺排毒汤”推广后，是否存在辨证施治跟普适性的矛盾？刘剑锋：中医确实讲究辨证论治，针对每个人的不同情况做一些调整。清肺排毒汤这个方子照顾得非常全面，从肺到脾胃、肾、心脏都进行了照顾，药性也比较平和，所以普适性没有问题。如果在专业人员指导下，根据情况再加减一点，可能效果会更好。问：如何看待治疗新冠肺炎过程中的中西医结合？刘剑锋：中医、西医是在不同文化和历史背景下产生的，各自对生命和疾病有不同的认知方法，实践证明两者都是正确的。因为认知方法不一样，所以中西医对生命和疾病的认识会有不同。比如说，我们中医对生命的认知，认为那是精气神儿；西医认为是骨头、是肌肉、是神经。这些都是对的，都是客观存在的。不论中医还是西医，终极目的是一样的，都是安全有效地为人类健康服务。中西医要发挥各自优势，尽快地战胜疫情。清肺排毒汤用法一、处方组合。清肺排毒汤来源于中医经典方剂组合，包括麻杏石甘汤、射干麻黄汤、小柴胡汤、五苓散，性味平和。二、处方组成及服用方法。麻 黄9g　炙甘草6g　杏仁9g　生石膏15-30g（先煎）桂 枝9g　泽 泻9g　猪 苓9g　白 术9g  茯苓15g　柴 胡16g　黄 芩6g　姜半夏9g  生 姜9g　紫 菀9g　冬 花9g　射 干9g  细 辛6g　山 药12g　枳 实6g　陈 皮6g  藿 香9g传统中药饮片，水煎服。每天一付，早晚两次（饭后四十分钟），温服，三付一个疗程。如有条件，每次服完药可加服大米汤半碗，舌干津液亏虚者可多服至一碗。（注：如患者不发热则生石膏的用量要小，发热或壮热可加大生石膏用量）。若症状好转而未痊愈则服用第二个疗程，若患者有特殊情况或其他基础病，第二疗程可以根据实际情况修改处方，症状消失则停药。三、适用范围。结合多地医生临床观察，此方适用于轻型、普通型、重型患者，在危重型患者救治中可结合患者实际情况合理使用。

文章来源：中华结核和呼吸杂志, 2020,43(00) : E019-E019.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2020.0019作者：广东省科技厅及广东省卫生健康委磷酸氯喹治疗新冠状病毒肺炎多中心协作组通信作者：江山平摘要自2019年12月，武汉暴发了一种新型冠状病毒病（COVID-19），迅速蔓延至我国各省市及全球26个国家，防疫情势十分严峻。但是目前尚无特效药物。磷酸氯喹（简称氯喹）具有广泛抗病毒及抗冠状病毒的作用，临床研究结果显示氯喹或可提高新型冠状病毒肺炎患者的救治成功率、缩短住院时间及改善预后。为指引并规范氯喹在新型冠状病毒肺炎中的使用，广东省科技厅、广东省卫生健康委氯喹治疗新冠状病毒肺炎多中心协作组经充分讨论后，制定本专家共识,对确诊为新型冠状病毒肺炎轻型、普通型和重型患者，排除氯喹禁忌证后，可以使用磷酸氯喹片每次500 mg，2次/d，疗程10 d。鉴定为一种新型冠状病毒肺炎。2020年1月12日该病毒被世界卫生组织（WHO）命名为“2019新型冠状病毒”[1]（简称2019-nCoV），2020年1月22日国家卫生健康委员会将2019-nCoV感染的肺炎纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的防控措施。2020年2月11日WHO又正式将新型冠状病毒感染的疾病命名为“Corona Virus Disease 2019，COVID-19”[2]。目前COVID-19疫情在我国各省市蔓延，截至2020年2月19日，全国累计报告确诊病例74 185例，累计死亡病例2 004例[3]，防疫形式非常严峻。目前针对2019-nCoV肺炎的病因治疗临床尚无特效药物。结合广东省最新的新冠疫情，我们在确诊2019-nCoV肺炎患者中应用磷酸氯喹治疗，以期提高患者救治成功率、缩短住院时间及改善预后，特制定本专家共识。一、氯喹具有广泛抗病毒效应氯喹是一种已知的4-氨基喹啉，早在1944年起就应用于临床。除了作为抗疟药物，氯喹还因其免疫调节活性被应用于如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病的治疗[4]。理化特性方面，氯喹溶于水呈弱碱性，进入细胞后可以通过质子化积聚在溶酶体、反面高尔基体网状结构等胞质内酸性细胞器，使其pH值升高，破坏细胞器结构与功能。以典型酸性细胞器溶酶体为例，氯喹通过介导溶酶体内pH提高，削弱转铁蛋白释放铁离子、降低细胞内铁离子含量，继而干扰细胞内DNA复制和基因表达[5]。既往研究结果显示，氯喹通过不同机制发挥抗病毒效应。由于氯喹可以改变内吞体的pH值, 对通过内吞体途径侵入细胞的病毒感染具有显著的抑制作用，如博尔纳病病毒[6]、禽白血病病毒[7]、寨卡病毒[8]等。同时，氯喹可以通过抑制病毒基因表达影响病毒复制。体内外试验结果表明，氯喹能改变艾滋病毒1（HIV-1）gp120包膜的糖基化模式，抑制CD4+ T细胞内HIV病毒的复制[9]。另外，氯喹还作为一种良好的自噬抑制剂，通过影响自噬反应干扰病毒的感染和复制。动物试验结果证明，应用氯喹能有效抑制禽流感H5N1鼠肺中的自噬作用，减轻肺泡上皮损伤[10]。最近有报道，氯喹能阻断寨卡病毒诱导的自噬现象，从而抑制病毒复制，并且在小鼠试验中显示氯喹能切断寨卡病毒自母胎途径垂直感染[11]。二、氯喹具有抗冠状病毒活性冠状病毒属是一类具有包膜的单股正链RNA病毒[12]。除了2019-nCoV外，已知6种人类冠状病毒（HCoVs）能导致呼吸道感染，其中2003年严重急性呼吸综合征冠状病毒（SARS-CoV）和2012年中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV）属于高致病性病毒，曾引起世界范围或区域内爆发流行。另外4种人类冠状病毒（HCoV-229E、HCoV-OC43、HCoV-NL63和HCoV-HKU1）是引起人类上呼吸道感染的常见病原，约占全部病原的15%~30%。目前临床上尚未有针对以上7种HCoVs的特效药物。两个独立研究团队发现氯喹在细胞水平上具有抗SARS-CoV活性。比利时鲁汶大学大学研究结果显示[13]，磷酸氯喹能够抑制SARS-CoV诱导的Vero E6细胞系中病毒复制，50%抑制浓度[IC50=（8.8±1.2）μm]接近急性疟疾治疗期间所达到的氯喹血浆浓度，这一数值明显低于50%细胞抑制浓度[CC50=（261.3±14.5）μm]，提示氯喹对该细胞系应用的安全性。同时氯喹的抗病毒活性能延长至感染后5 h，而不会显著下降。美国疾控中心团队的研究进一步阐明，氯喹是通过减少Vero E6细胞表面血管紧张素转化酶2（ACE2）受体的末端糖基化、干扰SARS-CoV与ACE2受体结合来发挥抑制病毒复制的作用[14]。氯喹对α群HCoVs，如HCoV-229E也有抑制作用。日本千叶大学团队发现，氯喹通过抑制p38丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）激活来抑制HCoV-229E在L132人胚胎肺细胞株上的复制[15]。2020年1月21日Science China Life Sciences在线发表论文[16]，通过生物学分析发现2019-nCoV刺突（S）蛋白与SARS-CoV的S蛋白结构相似，也能通过S蛋白与宿主细胞表面ACE2受体结合，从而感染宿主的上皮细胞。而中国科学院武汉病毒研究所与军事医学科学院毒物药物研究所的联合研究结果表明，在细胞水平上，瑞德西韦（Remdesivir，GS-5734）和氯喹（Chloroquine，Sigma-C6628）能够有效抑制2019-nCoV感染[17]。三、适应证根据以上的基础研究和我们近期的临床实践，结合我国“新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版”），建议磷酸氯喹治疗的适应证如下。1. 年龄>18岁且<65岁。2. 按照国家卫生健康委发布的“新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）”诊断标准[18]，已被诊断为新型冠状病毒感染的轻型、普通型和重型患者。具体诊断标准如下：（1）轻型：临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。（2）普通型：具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。（3）重型：符合下列任何一条：①呼吸窘迫，呼吸频率>30次/min；②静息状态下，指氧饱和度<93%; ③动脉血氧分压（PaO2）/ 吸入氧浓度（FiO2）<300 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）。四、禁忌证和相对禁忌证1. 年龄＜18岁或年龄＞65岁。2. 处于妊娠期的女性患者。3. 明确对4-氨基喹啉类化合物过敏的患者。4. 患有血液系统疾病的患者。5. 患有慢性肝、肾疾病并达到终末期的患者。6. 患有心律失常、慢性心脏病的患者。7. 已知患有视网膜疾病、听力减退或听力丧失的患者。8. 已知患有精神类疾病的患者。9. 皮肤疾病（包括皮疹，皮炎，银屑病）。10. 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症。11. 因原有基础疾病必须使用洋地黄类药物、保泰松、肝素、青霉胺、胺碘酮、苄普地尔、多潘立酮、氟哌利多、氟哌啶醇、阿奇霉素、阿司咪唑、红霉素、克拉霉素、泊沙康唑、美沙酮、普鲁卡因胺、氢氯噻嗪、司帕沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、西沙比利、吲达帕胺、氯丙嗪、链霉素、肝素、青霉胺、氯化铵、昂丹司琼、阿扑吗啡、奥曲肽单胺氧化酶抑制剂、氟羟强的松龙的患者。五、剂量、用法、治疗方案及监测和疗效评估1. 剂量、用法、治疗方案：磷酸氯喹片，每次500 mg，2次/d，疗程10 d，如果出现严重消化道反应时可减量为1次/d，每次500 mg，甚至停用。治疗过程中，若咽拭子核酸转阴，并持续3 d均阴性，可考虑停药，但最少疗程需要5 d。2. 监测和疗效评估：氯喹治疗期间每天咽拭子检测病毒核酸；隔天复查血常规、电解质及心肌酶等；氯喹治疗前及治疗后第5、10天复查心电图。若病情稳定，出院前复查胸部CT。若病情不稳定，及时复查血气分析、X线胸片或胸部CT。六、解除隔离和出院标准氯喹治疗患者的出院标准与国家卫生健康委颁发的第六版诊疗方案意见一致，包括体温恢复正常3 d以上、呼吸道症状明显好转，肺部影像学显示炎症明显吸收，连续2次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间间隔至少1 d），可解除隔离出院或根据病情转至相应科室治疗其他疾病。七、不良反应的观察1. 一般不良反应：头晕、头痛、眼花、食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、耳鸣、烦躁等。反应大多较轻，停药后可自行消失。2. 眼睛毒性：（1）因氯喹可由泪腺分泌，并由角膜吸收，在角膜上出现弥漫性白色颗粒，停药后可消失。（2）蓄积毒性：本品相当部分在组织内蓄积，久服可致视网膜轻度水肿和色素聚集，出现暗点，影响视力，有出现视网膜病（黄斑病变）、黄斑变性的报道，视网膜病的危险因素包括年龄、持续治疗时间、每日最高剂量和（或）累计剂量，常为不可逆。3. 严重椎体外系疾病：如肌张力障碍、运动障碍、伸舌、斜颈等，症状常于停药或对症治疗后缓解。4. 心脏毒性：引起窦房结的抑制，导致心律失常、休克，严重时可发生阿-斯综合征，而导致死亡。5. 血液系统：溶血、再障、可逆性粒细胞缺乏症、血小板减少等较为罕见。6. 其他：药物性精神病、白细胞减少、紫瘢、皮疹、皮炎，光敏性皮炎乃至剥脱性皮炎、银屑病、毛发变白、脱毛、神经肌肉痛、轻度短暂头痛等。八、临床应用注意事项1. 用药前需告知磷酸氯喹的不良反应和注意事项。2. 用药需在专科医生的指导下使用。3. 用药期间需隔天监测血常规，如白细胞进行性减少，贫血和血小板减少进行性加重，则减量或停药，并密切监测血常规。 4. 治疗前常规行心电图检查，治疗第5、10天监测心电图，注意QT间期，如QT间期延长或者出现心率减慢，注意减量或停药。5. 治疗中常规询问患者视力变化，若出现视力减退应减量或停用。 6. 治疗过程中观察患者精神心理状况，如出现精神异常或者精神抑郁等，注意减量或停药。7. 禁止联用药物：（1）心血管类：洋地黄类药物（地高辛、去乙酰毛花苷、洋地黄毒苷、毒毛花苷K）、抗心律失常药物（Ia类：奎尼丁、普鲁卡因胺、普鲁卡因胺、III类：胺碘酮、索他洛尔、伊布利特、决奈达隆）、苄普地尔、氢氯噻嗪、吲达帕胺；（2）抗生素类：喹诺酮类、大环内酯类（红霉素、克拉霉素、阿奇霉素）、三唑类抗真菌药物（氟康唑、氟立康唑、伊曲康唑、泊沙康唑）、青霉胺、链霉素；（3）中枢神经系统药物：美沙酮，三环类抗抑郁药（阿米替林、丙咪嗪、多塞平、氯米帕明、美利曲辛）、西酞普兰、抗精神病药（氟哌利多、氟哌啶醇、氯丙嗪）；单胺氧化酶抑制剂：苯乙肼、异烟肼、异卡波肼、司来吉兰、反苯环丙胺、吗氯贝胺、帕吉林等；（4）胃肠用药：胃动力药（多潘立酮、西沙比利）、止吐药（昂丹司琼、多拉司琼）；（5）其他：保泰松、氟羟强的松龙、肝素、阿司咪唑、氯化铵、阿扑吗啡、奥曲肽、特非那定、三氧化二砷。使用氯喹治疗新型冠状病毒肺炎的患者，禁止使用喹诺酮类、大环内酯类等抗生素，以免QT间期延长，导致尖端扭转室速的风险。同时确保患者体内电解质水平（钾、钠、氯）和血糖、肝肾功能正常。

微医应该有对差评管理和申诉 不能接受无理差评

摘要自首例新型冠状病毒肺炎确诊以来，已有大量人传人的病例，其中超过1700例医护人员遭受了感染。对危重症患者进行呼吸治疗时有大量高危操作，例如气管插管、简易呼吸器辅助通气、无创正压通气、高流量鼻导管治疗、气管镜检查、吸痰以及转运等均可引起或加重患者气道内呼出病毒的大量传播。因此，我们根据目前最佳证据以及国内现有条件制定了本防范建议，旨在降低医护人员感染风险的同时为患者提供最佳治疗。自首例新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）确诊以来，其在中国多个省市均有发病，部分患者发展成重症和危重症型。重症患者多在发病1周后出现呼吸困难和（或）低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍等，因此呼吸支持治疗是重要的生命支持措施。医务工作者在实施呼吸治疗相关操作时被患者感染的风险较大，规范防护措施可最大程度地减少医务人员感染的可能，同时也降低医院交叉感染的发生率。近日武汉大学中南医院报道了COVID-19院内人与人之间传染率为41%[1]。目前国内医护人员感染COVID-19已逾1 700例。而呼吸治疗过程中有大量可能造成或加重病毒传播的高危操作，为此我们结合目前现有证据及国内现有条件对临床常用的呼吸治疗操作提出如下防范建议（图1），为一线医护工作人员提供参考。图1 新型冠状病毒感染重症及危重症患者呼吸治疗相关操作防护措施概览正文建议一：严格执行标准预防，做好个人职业防护，隔离患者。COVID-19传播源主要为被感染的患者，其传播途径主要是呼吸道飞沫和接触传播，密闭环境下高浓度气溶胶暴露也可能导致传播[2]。标准预防措施[3]在医院的所有区域都应被常规应用[4]，并且应将患者进行接触隔离和飞沫隔离，未建立人工气道的患者应该佩戴医用外科口罩。世界卫生组织（WHO）指南推荐医务人员在进行能够产生气溶胶的治疗措施时应进行空气传播预防[4]，根据广州抗击非典经验，房间换气非常重要。ICU气体更新率每小时12次以上，当排气口在患者床头附近、送气口在医务人员进口处时有很好的防护效果。根据相关指南[5-6]，推荐在隔离病房进行呼吸治疗相关操作时进行三级防护，建议操作者戴圆帽、医用N95防护口罩（佩戴后应做密闭性检查）、工作服、护目镜加防护面屏、乳胶手套、穿医用防护服（可加一次性防渗透隔离衣）、鞋套/靴套，必要时佩戴医用防护头罩。照护康复期（两次核酸检测阴性）患者时进行二级防护。当条件受限，需要关闭中央空调等通风设备的情况下将普通病房用来收治无创或（和）有创的COVID-19患者时应采取以下措施。1. 患者集中管理，无创通气或有创通气患者单间隔离，无条件时每个病房收治不超过2例插管患者。无创通气与有创通气患者不应安置在同一房间。机械通气患者的隔离病房应规划于具备良好通风条件的角落房间。2. 每日开窗通风。3. 每日2次用2000 mg/L含氯消毒剂擦拭房间内仪器及床周。4. 持续开启空气消毒机，有条件时可用紫外线灯间断照射消毒。5. 进出病房前后及时关门。6. 尽量减少隔离病房滞留时间，减少医务人员出入。建议二：经鼻高流量氧疗时使用减少气溶胶扩散的措施，如患者佩戴医用外科口罩等。气体流量超过患者吸气流量是经鼻高流量氧疗（high flow nasal cannula，HFNC）的一个重要特点，高流量可以提供充足的氧供，还可对上气道进行死腔冲刷[7]。当在45 L/min流量时上气道死腔气体可在500 ms内被冲刷干净[8]，Hui等[9]在体外模型中监测了经鼻高流量时呼出气体的扩散距离，结果发现，呼出气的扩散距离随着气体流量的增加而增加。另外，患者咳嗽也可明显增加呼气扩散距离，给模拟人佩戴口罩（尤其是N95口罩）后可明显降低呼气扩散距离[10]。COVID-19患者多存在咳嗽症状，因此，我们建议对于这类患者使用HFNC时应佩戴医用外科口罩并尽量闭口经鼻呼吸（图2）。此外，研究结果显示高流量鼻导管连接松动是造成患者呼气扩散距离明显增加的重要原因[9]，因此，在使用HFNC应注意紧密连接鼻导管，临床使用时由于管路自身有一定重量，有时会拉扯鼻导管造成移位，可通过固定夹或挂绳固定管路以减轻管路重量。高流量鼻塞导管型号的选择原则是导管直径应小于等于患者鼻孔的50%。图2  高流量鼻导管氧疗（HFNC）时佩戴医用外科口罩建议三：无创通气时使用密闭式面罩并使用病毒过滤功能的热湿交换器（heat and moisture exchanger，HME），或应用可在吸气和呼气端放置过滤器的双管路呼吸机；面罩贴合面部紧密，避免非故意漏气。面罩佩戴和摘除前设置呼吸机于待机状态。无创通气时在负压病房患者呼出气体可扩散到周围1 m范围[11]，因面罩漏气孔的不同，呼出气的扩散距离存在差异，并且随着设置压力的升高扩散距离也会增加[11,12]。体内研究结果显示，无创通气时可以在20 cm范围外增加平均直径>10 μm的液滴的表面沉积[13]。鉴于新冠状病毒的易传染性和传播途径与严重急性呼吸综合征（SARS）相似，我们参照SARS的预防建议：照护无创通气患者时医护人员应该做好三级防护措施[14]。使用单管路无创通气时应避免选用带呼气阀的面罩（图3A），尽量使用密闭式面罩外接呼气阀并且两者间串联带病毒过滤功能的HME[13]（图3B），并且避免使用加热湿化器；如患者确需使用加热湿化，例如需要长时间使用无创通气（>24 h）且无法耐受脱离无创通气进行饮水、口腔护理、咳痰等操作，以及合并细菌感染并且气道分泌物黏稠的患者，可考虑使用带无创通气功能的双回路呼吸机，因为其可对吸入气体进行加热湿化并且在呼气端可安装病毒过滤器（图3C），从而减少无创通气时患者呼出气里的气溶胶污染室内环境[15]。无论使用哪种呼吸机，都应在使用过程中密切注意过滤器的状态，如有污染或者冷凝水沉积导致呼吸机送气不畅、患者呼气阻力增加，应及时更换过滤器。无创通气时应该保证面罩和脸部的紧密贴合以减少非故意漏气。患者需要咳痰时应及时停机摘除面罩，面罩中有痰液时要及时清理并用75%酒精擦拭消毒。为避免患者的飞沫或呼出气气溶胶污染环境，可以在面罩佩戴和摘除前设置呼吸机于待机状态。最新一项针对急性缺氧性呼吸衰竭的大规模研究结果显示，在无创通气间歇期使用高流量鼻导管而非普通氧疗方式，可明显提高无创通气的成功率[16]。因此建议在有条件的情况下，可交替使用无创通气和高流量鼻导管，增加患者的舒适度并提高无创通气的成功率。图3  图3A为带呼气阀的面罩，图3B为密闭式面罩，图3C为使用双管路危重症呼吸机进行无创通气时的面罩选择和病毒过滤器的连接建议四：使用简易呼吸器时需保证固定面罩的手法和力度正确，并避免呼吸不同步；面罩和简易呼吸器之间串联病毒过滤器。简易呼吸器手动通气是飞沫或气溶胶传播的高风险操作[17]，在一项模拟人的研究中发现简易呼吸器面罩和患者面部贴合不严密是飞沫或气溶胶播散的重要原因[18]，这提示我们手动通气时需要熟练的人员操作以保持贴合密闭和呼吸同步，研究结果还提示当正确操作时面罩和简易呼吸器之间串联呼吸过滤器可以显著降低患者的飞沫或呼气气溶胶的泄露。建议使用时在简易呼吸器与面罩或者人工气道之间增加过滤器（图4），以降低患者气道内的病毒扩散到室内空气中。简易呼吸器应做到专人专用，常规配置在具有人工气道患者的床旁，并且每次使用完毕后应使用75%酒精擦拭消毒，在终末消毒时应先用75%酒精擦拭后再作灭菌处理。图4  简易呼吸器的病毒过滤器连接方式建议五：推荐使用带有电子屏的可视支气管镜做气管镜检查，检查前适当镇静（机械通气患者可使用肌肉松弛剂），采用减少患者气溶胶扩散的预防措施，如患者戴口罩、口腔负压空气吸引或保持呼吸回路密闭等。对于正在接受无创通气的患者，建议选择带气管镜检查通道的面罩以提供完成气管镜的同时保证呼吸支持。应严格掌握支气管镜检查操作指征，避免非必要操作。使用时除规范管理气管镜的措施外[19]，应该进行三级防护，有条件时操作者应佩戴动力型正压空气净化头罩[20]。气管镜检查前应适当镇静（机械通气患者可使用肌肉松弛剂）以减少咳嗽咳痰及不耐受性。无人工气道患者应在充分局部麻醉下经鼻进气管镜时戴口罩遮住口腔（图5），必要时可加负压吸引管形成局部负压清除患者咳出的飞沫[18]。对于正在接受无创通气的患者，可换用带气管镜入口的无创通气面罩后经该入口进行气管镜检查，可保障患者通气氧合需求的同时进行气管镜检查，从而避免检查过程中通气或氧合恶化[21,22]；同时使用面罩又能尽量减少患者的飞沫或呼出气气溶胶污染环境（图6）。如果没有该类面罩，则可利用三通接头连接简易呼吸器的面罩后经吸痰孔处插入气管镜（图7A）。有人工气道的患者可经呼吸回路延长管的吸痰孔处进气管镜以保持回路的密闭性（图7B），降低患者气溶胶外排的风险。气管镜检查结束后应立即插入75%酒精瓶内进行负压吸引以清洁和消毒气管镜吸引管道，同时用75%酒精擦拭气管镜表面，然后在将气管镜用密封袋密封后送灭菌处理。图5  气管镜检查或插管操作时患者气溶胶播散预防，口罩及负压吸引图6  带气管镜检查通道的无创面罩图7  图7A为经三通接头的吸痰孔连接无创面罩插入气管镜，图7B为经延长管三通接头处吸痰孔插入气管镜建议六：气管插管时推荐使用可视喉镜或可视支气管镜，使用镇静剂联合肌肉松弛剂的快速诱导麻醉方案以降低患者咳嗽力度，并实施减少患者气溶胶播散的措施，如口腔和气管导管内负压吸引或经鼻气管插管时给患者佩戴口罩。可使用带气管插管或气管镜检查通道的面罩在无创通气进行呼吸支持的同时完成经鼻气管插管。对患者行气管切开前，应仔细权衡风险与受益。人工气道的气囊压力应维持于25~30 cmH2O并常规监测气囊压力。一项回顾性系统性评价研究结果显示，在医疗活动中气管插管、无创通气、气管切开手术以及气管插管前的手动通气均可以增加医疗照护相关人员感染SARS的风险，多项研究得出一致结论：气管插管与之具有显著相关性[17]。虽然该研究中纳入研究的质量等级较低，然而，鉴于当时SARS疫情的发展和时间的局限性，要进行较高质量的前瞻性随机对照研究的可行性较小，所以作者认为该系统评价研究在COVID-19的传播预防方面仍有一定的参考价值。有模型研究结果显示，无论是否存在人工气道，患者咳嗽时喷出气体弥散距离受咳嗽力度影响显著，例如未插管时正常咳嗽时可喷射距离达（860±93）mm，而中度咳嗽时距离为（298±43）mm，另外当在咳嗽时将持续负压吸引（-45 kPa）放入口腔或气管插管内时可以降低超过32%的气溶胶弥散[18]。该研究结果提示，当进行易产生气溶胶的治疗操作比如气管插管时应适当抑制患者的咳嗽力度，如使用镇静剂甚至肌肉松弛剂以减少患者体内气溶胶的向外扩散，同时经口插管时使用可视喉镜并进行口腔和气管内的负压吸引可减少医护人员暴露的风险，如经鼻气管插管时可以给患者佩戴口罩并进行口腔负压吸引（图5）。经鼻气管插管时建议选择可视支气管镜引导下经鼻气管插管，此方法可以使操作者与患者保持相对更远距离，有可能降低操作者暴露在患者咳出的气溶胶内的风险。广州呼吸疾病研究所自主研发了带有气管插管或气管镜检查通道的无创面罩（图6），可保证患者在接受无创通气的同时经过该通道插入气管镜并引导经鼻气管插管。与常规插管过程相比，该方式可明显降低呼吸衰竭危重症患者气管插管过程中的低氧血症的发生率[22]。另外，在应对呼吸道传染病时该面罩还能够密闭气道，很好地发挥保护医护人员的作用。有条件时医护人员可佩戴动力型正压空气净化头罩进行插管[20]。气管切开是医护人员被感染的高风险因素[17]，可考虑适当延长经口或经鼻插管的带管时间以减少气管切开操作，做气管切开前应该仔细权衡风险与受益并做好三级防护。人工气道（气管插管或气管切开）建立后，应将气囊压力维持于25~30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）并使用气囊测压表常规（每6~8 h）监测1次，以保障有效通气并减少因气囊密闭不严造成的误吸及漏气污染环境，同时也降低气囊过度充气导致的气道黏膜压迫损伤。建议七：按需吸痰，无需频繁定期更换密闭式吸痰装置，可连续使用1周。一项关于SARS的回顾性分析研究结果显示，插管前和插管过程中吸痰操作的护理人员比未做过吸痰操作的护理人员感染SARS的风险增加了4倍[23]，作者认为有些照护人员当时并不知道所照护的是SARS患者而未能做好职业防护。这提示我们即使是面对疑似患者，医护人员吸痰操作时也应做好个人防护。我们建议有创通气患者使用密闭式吸痰装置，使用前应确保装置连接紧密无破损；值得注意的是，密闭式吸痰管无需定期更换，每次吸痰后使用无菌盐水或灭菌注射用水通过侧方冲洗孔冲洗干净（图8），密闭式吸痰管可连续使用1周后再考虑更换[24,25]。应该按需吸痰，定时评价吸痰指征，如患者咳嗽，听诊是否有痰鸣音，及呼吸机监测显示气道压增高和潮气量降低等。图8 密闭式吸痰装置冲洗指引建议八：机械通气时保持呼吸回路的密闭，送气和呼气端均配置病毒过滤器；建议使用一次性双加热导丝呼吸回路，无明显污染时呼吸回路不必常规更换。使用空气压缩机或涡轮增加器的呼吸机应常规检查自身配置的病毒过滤器并常规更换。有关研究结果显示，雾化时呼气端不加过滤器比加过滤器排出的气溶胶颗粒高160倍[26]。医务人员暴露于二手或呼出雾化药物以及患者飞沫中所致的风险在医源性药物损伤中所占比例超过45%。所以在COVID-19肺炎患者进行机械通气时，建议在呼吸回路呼气端加病毒过滤器以减少患者呼出气体对环境的污染，但需要关注呼气阻力的变化，当呼气阻力增高时需要更换过滤器。需要注意的是，有的呼吸机自配可重复使用的高效率过滤器，例如PB840、PB980等，一般使用时无需额外增加过滤器，只需在雾化吸入时在呼气端额外再增加一个过滤器；而大多数呼吸机没有配置呼气过滤器，例如德尔格、西门子等，应当常规在呼气端加用病毒过滤器，根据过滤器上的冷凝水残留情况以及患者的呼气阻力决定是否需要更换过滤器，如有呼气阻力升高或者出现气道陷闭应及时更换（图9）。更换过滤器时应加快速度以减少患者呼出气体对环境的污染。呼吸机使用过程中避免呼吸机管路的断开，呼吸机管路无明显污染情况下不必常规更换[27]。研究结果显示，频繁更换呼吸回路有增加呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的趋势[28]，同样也会增加患者气道内的病毒暴露于周围环境的风险。呼吸机管路内形成的冷凝水可能带有病毒，为避免或减少冷凝水的产生可选择一次性使用的双回路加热导丝管路。只有使用不带加热导丝的管路时，需在呼吸机管路内加用冷凝水集水杯并及时倾倒，冷凝水需要做无害化处理。呼吸机的内气路消毒，如德尔格Savina、伟康esprit等涡轮呼吸机和使用空气压缩机的呼吸机有内部病毒过滤器者应常规更换，COVID-19患者使用完毕后立即更换。而其他使用中心供氧和中心供气的呼吸机则由于使用的是医用无菌气体，并且呼吸机吸气和呼气端均配置病毒过滤器，患者呼气病毒返流回呼吸机内部管路的可能性不大，因此无需内气路消毒。图9 图9A为使用正常时呼吸机监测及波形，图9B为呼气阻力增加表现：气道峰压及呼气末压力升高，呼吸系统顺应性降低，呼气气流时间明显延长并呼气不全，呼吸机报警显示空气陷闭建议九：尽量避免机械通气患者转运，必要时应做好充足准备。实施转运前应做好准备工作，提前规划转运路径。呼吸机相关准备操作包括清理呼吸回路内冷凝水及患者气道、口腔分泌物，转运呼吸机连接回路各部分连接紧密防止意外断开，呼吸机回路与气管插管之间加用带病毒过滤器功能的HME（图10），当有密闭式吸痰装置时不必拆下。转运过程中可适当镇静以减少人机对抗，避免刺激性咳嗽。建议使用一次性管路，使用完毕后立即按照医用垃圾处理。同时对呼吸机进行全面消毒，包括使用75%酒精或者1000 mg/L含氯消毒剂擦拭呼吸机和氧气罐的表面，而对于传感器、呼气阀等可使用75%酒精浸泡30 min。图10 转运呼吸机加用带病毒过滤器功能的温湿交换器建议十：有创通气患者撤机前自主呼吸试验（S B T）使用呼吸机压力支持方式（PSV），避免使用T管方式；拔管前应跟患者解释取得配合，提前准备好序贯呼吸支持设备；操作人员采取三级防护措施。气管切开患者撤离机械通气后建议使用人工鼻。2017年ATS撤机指南依据中等质量证据推荐S B T使用PSV方式[29]，近期Subira等[30]的一项多中心随机对照研究结果显示有创通气患者自主呼吸试验时， PSV（30 min）的S B T方式比T管（2 h）的S B T方式拔管成功率更高。对于COVID-19的传播预防而言，PSV方式比T管方式更具有密闭性能而减少气溶胶播散的风险。拔管前跟患者沟通解释操作目的和流程以取得配合，并备好序贯呼吸支持设备。气管插管的拔除会不可避免的刺激患者咳嗽咳痰，可在拔管时除常规操作外，口腔内加负压吸引，并遮盖治疗巾或者一次性床罩防止飞沫扩散（图11）。有慢性心肺基础疾病患者应充分评估心肺的代偿功能，并选择无创或HFNC序贯支持通气。操作人员使用三级防护措施，有条件者可佩戴动力型正压空气净化头罩。图11 拔管时用一次性床罩遮挡以防止飞沫扩散气管切开患者在脱离机械通气后可能还需要保留切开套管一段时间，因此建议使用人工鼻以提供气道温化。如果患者具备气道保护能力，应将气囊完全放气，如果需要的话，在气囊放气后可以利用上气道提供氧疗；如果患者需要保持气囊充气以防止误吸，则可将气切面罩连接文丘里装置后扣在人工鼻上以提供氧疗。建议十一：急性期减少不必要的胸部物理治疗和咳痰机辅助咳痰等促进气溶胶播散的操作。Simonds等[13]的体内研究结果显示，物理治疗可以增加平均直径>10 μm的飞沫产生并可沉积于周围环境1 m的范围内。虽然有回顾性研究结果显示胸部物理治疗并没有增加护理人员SARS的感染风险[23]，但这可能得益于严密的防护措施。因此，鉴于其增加了飞沫产生的事实，应避免不必要的胸部物理治疗。确有需要治疗者，医护人员应当做好防范并给患者佩戴口罩。体位引流时可能会刺激患者咳嗽咳痰，无人工气道的患者推荐佩戴医用外科口罩，患者咳痰时口罩内使用纸巾遮盖口鼻并擦拭干净；有人工气道者使用密闭式吸痰装置，并及时负压吸引口鼻分泌物。建议十二：单纯COVID-19患者应尽量避免不必要的雾化吸入治疗。合并慢阻肺或哮喘患者确需雾化吸入时，首选干粉吸入器和压力定量吸入器+储雾罐；机械通气者推荐使用振动筛孔雾化器，安置于湿化罐的进气端并无需取下。雾化吸入过程中呼气端的病毒过滤器不应取下。流感病毒的气溶胶空气动力学传播研究结果显示，在流感患者咳出的气溶胶中，65%的流感病毒RNA存在于空气动力学直径<4 μm的气溶胶微粒中[31]，而这些气溶胶微粒都可被吸入人体内，冠状病毒感染时可能与之类似。虽然雾化时扩散出的药物气溶胶要比患者体内排出的气溶胶微粒传播疾病的风险小，但是雾化时产生的气溶胶可以携带患者呼出气体所带病毒，因此在疫情爆发期间应该减少不必要的雾化吸入，以降低气溶胶微粒传播疾病的风险。有研究结果显示，即使在负压病房内使用喷射雾化吸入治疗时，随着浅快呼吸程度的增加，气溶胶微粒从雾化器面罩侧孔扩散的最大距离也在增加（0.45~0.80 m）[32]。因此，如确需雾化吸入时，推荐自主呼吸患者使用主动吸气驱动的雾化装置（如干粉吸入器），或者按次数定量吸入的装置[如压力定量吸入器（pMDI）]，两者吸入完毕后用75%酒精擦拭口含嘴即可。使用pMDI时，推荐加用储雾罐，储雾罐专人专用。储雾罐终末消毒可用75%酒精浸泡。对于需要雾化吸入治疗的机械通气患者，推荐使用振动筛孔雾化器并将T管放置于呼吸机湿化罐的进气端[33]（图12），雾化结束后雾化器留置于回路中以便下次使用，雾化时只需将药物通过雾化器开口置于雾化杯中即可。如果雾化治疗时间长（>30 min）或者次数多（4~6次/d），建议雾化吸入时在呼吸机送气端加用病毒过滤器以避免雾化药物进入呼吸机内部影响呼吸机性能，严密观察气道阻力的变化。雾化吸入治疗时医护人员应该遵从建议一的防护措施。图12 振动筛孔雾化器的放置位置执笔人：景国强（滨州医学院附属医院）、倪忠（四川大学华西医院）、何国军（浙江大学医学院附属第一医院）参与讨论人员：海军军医大学第一附属医院（张伟）；中南大学湘雅医院（方毅敏、陆蓉莉）；滨州医学院附属医院（王涛、王晓芝）；中国医科大学附属第一医院（代冰）；西安医学院附属第一医院（王胜昱）；湖南省人民医院（韩小彤）；四川大学华西医院（罗凤鸣、梁宗安）；美国芝加哥Rush大学（李洁）；深圳呼吸疾病研究所（陈荣昌）武汉抗疫一线人员：景国强、倪忠、何国军、张伟、方毅敏、罗凤鸣

煎药也是一门大学问，很多人拿着中药包，不知道该如何正确的煎药，下面就教大家中药煎药的一些常识，一起来看看吧!煎药工具怎么选？最好用砂锅、陶罐、搪瓷，不锈钢亦可。铁锅在煎煮山楂、五倍子等中药时，会生成不溶于水的鞣酸铁。中药汤剂的质量与选用的煎药器具有密切的关系。现在仍是以砂锅为好，因为砂锅的材质稳定不会与药物成分发生化学反应，其传热均匀缓和，这也是自古沿用至今的原因之一。此外，也可选用搪瓷锅，不锈钢锅和玻璃煎器。但是不能使用铁锅，铜锅，主要是因为铁锅或铜锅的化学性质不稳定，易氧化。在煎煮药时能与中药所含的化学成分发生反应，如与鞣质类的成分可生成鞣酸铁，使药液的颜色加深。与黄酮类成分可生成难容性聚合物。与有机酸类成分可生成盐类。这些都会影响汤剂的质量，直接关系到中药汤剂的临床疗效。中药饮片是否需清洗？如果实在觉得草药有些泥沙，可以用水迅速漂洗一下，切忌浸洗，以免成分丢失，细小种子类的药材会被冲走流失。煎药前需不需要浸泡？需要！药物在煎煮前一定要浸泡，这是因为来源于植物类的中药多是干燥品，通过加水浸泡可使药材变软，组织细胞膨胀后恢复其天然状态，煎药时易于有效成分浸出。一般以花，叶，茎类为主的药物，浸泡时间为1-1.5小时。以根，种子，根茎，果实类为主的药物浸泡时间为2-3小时。煎药需要多少水量？水应浸过药材面2-3cm为佳，轻轻摁住药材，水面刚好漫过手背，一些花草类的药物吸水量较大，在浸泡半小时后水位下降，另加凉水至标准水位，再开始煎煮。煎药应掌握什么样的火候？在药液未沸前宜用急火（大火）。沸后改用文火（小火）。煎药温度的高低，中医称之为“火候”一般习惯上称为“文火”或“武火”。所谓文火，就是弱火，温度上升缓慢，水份蒸发较慢。所谓武火，就是强火，温度上升快，水份蒸发的也快。如煎药时火候过强，水份蒸发快，会影响有效成分的浸出，也容易糊锅。反之，火候弱，煎煮的药效果就差。一般是在未沸腾前用武火，至煮沸后再改用文火，保持在微沸状态，可减慢水份的蒸发，这样有利于有效成分的煎出。煎药应需要多长时间？各不相同。1.一般药物，头煎煮沸后，再煎20—30分钟，二煎煮沸后，再煎15-20分钟。2.质地较轻或含芳香性成分较多，如解表、芳香化湿、行气等类药物，煎煮时间应适当缩短，头煎煮沸后再煎10-15分钟，二煎煮沸后5-10分钟即可。3.补虚药、矿物药及根茎类等质地厚重坚实、不易挥发的药，则应延长煎煮时间。头煎煮沸后，再煎40-50分钟；二煎三煎，乃治四煎沸后，再煎30-40分钟即可。煎煮时间均以药液煮沸后计算。一副药可以煎煮多少次？中药汤剂每煎煮1次时，有效成分的提取率约为45%，也就是说中药汤剂煎煮3次后，已提取有效成分的90%左右，如果药物只煎煮1-2次，则有效成分总损失量为30%-55%，补益药就更多，故提倡煎煮2次为佳。处方中单包的药如何煎熬？『后下』▼一般在中药汤剂煎好前5～10分钟入煎即可『包煎』▼1.花粉类药物、细小种子果实类中药、药物细粉，如蒲黄、葶苈子、黛蛤散等均应包煎。2.含淀粉较多的药物，如浮小麦、车前子等在煎煮过程中易焦化，也需包煎。3.附绒毛药物，包煎可避免绒毛脱落，混入汤液中刺激咽喉，引起咳嗽等不适症状，常见药物如旋覆花、枇杷叶等。『烊化』▼一些胶类或糖类药物，如阿胶、龟版胶、鹿角胶、饴糖等。宜加适量开水溶化后，冲入汤液或加入汤液中烊化服用。『另煎』▼一些贵重中药，如人参、西洋参、鹿茸、冬虫夏草等。为避免浪费，可以单独煎煮取汁液，兑入煎好的汤剂中服用。『冲服』▼一些难溶于水的药物，如牛黄、三七粉、羚羊角粉、朱砂、硇砂等。宜研极细粉后用汤剂冲服。鲜药，如鲜竹沥汁、鲜生地、鲜芦根等，按医嘱取汁冲服。煎好的药液最好立即滤出，每剂约50-200ml，混合后分次服用。如药液太多，可将混合的药液大火浓缩后再服用。最好当天煎制，当天用完。如果是代煎的真空包装汤剂，根据代煎真空包装的提示，冰箱冷藏尽快服用完毕。煎煮后如何服用？1.服药的温度：根据病情需要。温服：汤剂大多需温服。特别是一些对胃肠道有刺激作用的药物。冷服：即将煎好的中药汤剂放凉后服用。一般来说，寒剂宜冷服，适用于热证。热服：将煎好的中药汤剂趁热服下。一般而言，热剂宜热服，适用于寒证。比如外感风寒时一定要热服，服后盖好衣被，吃热粥，助出汗，这样才能更好地发挥药效。2.服药的剂量。具体根据医嘱病情需要，有的是分服（分次服用），有的是顿服（一次性服用）。服药的时间汤剂一般每天一剂，分早晚二次服用。 《汤液本草》指出：“药气与食气不欲相逢，食气消则服药，药气消则进食。”从这段记载可以看出药物与食物不宜同时服用，二者必须间隔一段时间。因此一般中药方剂皆选在两餐之间服食，即上午九至十点，或下午三至四点各服一次，如须服用三次，可在临睡前再加服一次。除此之外，还有几种不同的服药方法需要注意，现总结如下：  1．空腹服 东晋时期著名医药学家葛洪说：“未食内虚，令毒势易行”。多用于实证疾病，特别是积滞、瘀血、水湿等病证。从部位上看，它适宜于治疗人体心腹以下的疾病(如胃、肝、肾等)。另外，补益方剂多滋腻碍胃，宜空腹服；驱虫剂也宜空腹服用。具体服药时间包括：天未明时服(如鸡鸣散)；平旦时服(如十枣汤)；饭前服（如三大承气汤）等。一般来说，饭前空腹服药，可使药力得到充分发挥。 2．饭后服 适用于人体胸膈以上的疾病。饭后服药能使药性留连于上。我国第一部药物学专著《神农本草经》即说："病在胸膈以上者，先食，后服药；病在心腹以下者，先服药而后食；病在四肢血脉者，宜空腹而在旦；病在骨髓者，宜饱满而在夜。”传统认为：上部的疾病，如耳、目、口、鼻、五官等疾病都宜采取先食后服药。偏于滋补调摄类的药物也一样，如葛洪说：“服治病之药以食前服之，服养生之药以食后服之。”需要说明的是，对肠胃有刺激性作用的药物也宜饭后服以减轻胃肠部的不适。 3．顿服 《简明中医辞典》谓“顿服”是“指一次较快地将药物服完”。“顿”既作速度,又作次数。通常指病情较急者，煎好后立即服下，取急病急治之意。东汉医学家张仲景《金匮要略》载的治急症吐衄的泻心汤、治肠痈的大黄牡丹皮汤等属于此类。一般的高热性疾病、传染性疾病、小儿急症等亦采用顿服法。  4．睡时服 服用安神药和治遗尿症药物常采用此种服法，睡前服药能使药效及时发挥作用。  5．不拘时服 急性病、呕吐、惊厥、石淋及咽喉病须煎汤代茶饮者均可不定时服。  6.疟疾宜发作前2小时服 除此之外，一些急、慢性病，可昼夜服药，使药效持续发挥治疗作用。丹波元胤在《药治通义》中所说：“世人服药，多只日间服之，往往夜间不服，致药力不相接续，药不胜病，而冬日夜永，尤非所宜。”即说明了药物夜间服用的重要性。  还有一种方法是根据人体自身固有的时间节律，择时用药，以发挥更好的治疗效果。中医学认为：人体自身有各种时间节律，如年节律、月节律，日节律、时节律。以日节律为例：一日中，人体气血在经络中运行有一定规律，清晨之时，气血流注手太阴肺经，次为大肠、胃、脾、心、小肠等。实验室研究及临床研究资料均表明：某个脏腑的病变，在其经气旺盛之时施治，会大大提高疗效。辨证属阴虚的病证，使用补阴药可安排于傍晚一次服药。阳虚病人使用补阳药可考虑在清晨一次服用，以简化给药次数，增强和提高疗效。肺部疾病可在平旦之时服药，肾脏疾病则可考虑下午五时左右用药。    服中药要忌口吗？为了保障中药的疗效使其更好的发挥其治疗作用，服用中药时是需要对一些食物忌口的，通常应该注意的有以下几点：1. 服中药时不要喝浓茶。因为茶叶里含有鞣酸，浓茶里含的鞣酸更多，与中药同服时会影响人体对中药中有效成分的吸收，减低疗效。2. 服用中药时不宜吃萝卜（服理气化痰药除外）。因萝卜有消食、破气等功效，特别是服用人参等滋补类中药时，吃萝卜会降低补药的效果使其失去补益的作用而达不到治疗目的。3. 患有消化道疾病，如肝炎、慢性胃肠炎患者服用健脾、温胃和胃药时，禁服大蒜。大蒜中含有蒜素能刺激胃肠粘膜，使粘膜充血，所服的中药就不能有效的发挥其治疗作用。4. 服中药时不能吃辣椒，特别是热性病症。服清热凉血或滋阴降火药时更不宜吃辣椒，辣椒能使药效降低，使治疗无效或疗效减弱。5. 服中药煎剂及丸药时，宜忌生、冷、油腻。因为生、冷类食物刺激胃肠，影响胃肠对药物的吸收，油腻食物不易消化和吸收，而且油腻食物与药物混合更能阻碍胃肠对药物有效成分的吸收，从而降低疗效。此外，患有疮、皮肤病者忌食咸水鱼、虾、蟹及羊肉、猪肉等食物；水肿病人忌食食盐；肝炎病人忌食辛、辣、油腻；服荆芥时忌服鱼、虾、蟹；服天冬时忌服鲤鱼；服白术时忌服大蒜等。