李明

风湿免疫科用药与男女备孕及妊娠的当前共识以下认识来源于最新国际指南及国内专家的意见潍坊市人民医院风湿免疫科李明风湿免疫病常累及育龄期妇女，随着对该类疾病研究的深入和治疗手段及药物的增多，男女风湿病患者生育期的治疗越来越得到医患双方的重视，风湿科常用的药物也越来越有效的应用于男女生育期中。一、风湿科常用的消炎、镇痛、退热药物包括糖皮质激素、非甾体抗炎药、扑热息痛、秋水仙碱、曲马多和加巴喷丁和普瑞巴林等。激素：激素在孕期的使用等级是C级（可用）。整个孕期可用强的松。英国的指南认为孕期使用强的松的证据等级是A级，100％可以用，但也有报道认为激素在孕早期会轻微增加新生儿唇裂几率故需要慎用。强的松龙包括甲级强的松龙在整个孕期也是可以使用的。即便如此，孕期对于激素的使用剂量还是需要掌握在最低剂量使用，因为使用剂量超过15mg有增加孕妇宫内感染和早产的风险。强的松在哺乳期也是可以使用的，但是需要掌握剂量。用药剂量在20mg以上后，需要在用药4个小时以后哺乳。备孕期男性可用激素，但是主要推荐短效剂型，如泼尼松和甲强龙。非甾体抗炎药：在孕期的使用目前主张使用非选择性的非甾体抗炎药，因为选择性的COX-2抑制剂资料有限，所以目前并不推荐。另外，需要选择半衰期比较短的非甾体抗炎药，间断、小剂量地使用。同时应遵照孕早期慎用、孕中期可用、孕晚期不用的原则，因为非甾体抗炎药在孕早期会有轻微增加胎儿致畸和流产的风险。孕晚期不用主要是因为会有引起胎儿动脉导管狭窄或者早闭并肺动脉高压及胎儿肾脏的损害。所以非甾体抗炎药在孕早、中、晚期的使用不太一样。非甾体抗炎药在哺乳期可用。男性可以使用非选择性的非甾体抗炎药。阿司匹林使用比较独特，小剂量或者大剂量的阿司匹林不增加产前并发症或新生儿死亡的风险。美国和英国的指南都明确提出孕期长期使用小剂量阿司匹林可避免孕期的先兆子痫的风险，目前还没有男性使用阿司匹林是否影响怀孕的资料，但是理论上是无害的。秋水仙碱的部分研究表明：秋水仙碱对男女生育能力无明显负面影响。男性痛风患者在备孕期可以使用，但是需要注意小剂量使用，即每天三次，每次一片。扑热息痛也是在男女备孕期及女性孕期和哺乳期可以使用的药物。孕期使用原则是间断使用，长期使用可轻度增加儿童哮喘的风险。孕期第4至14周需要特别注意一下，有报道显示这段时间的用药会增加胎儿隐睾的风险。女性哺乳期的止疼药首选扑热息痛。男性备孕期资料有限，但是女性资料显示能用，理论上男性使用也是无害的。曲马多：目前没有高质量的研究推荐使用，但是理论上来说是可以使用的。加巴喷丁：目前缺乏足够的证据用于治疗孕期慢性疼痛，不主张使用。表1男女备孕期及女性孕期和哺乳期消炎、镇痛、退热药物使用总结二、风湿科常用药DMARD包括羟氯喹、霉酚酸酯、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、他克莫司、来氟米特、环磷酰胺、环孢素、柳氮磺吡啶和沙利度胺等。羟氯喹在孕期可用，是备孕女性风湿病可选药物之一，且孕期应该持续使用。哺乳期可用。美国儿童学会认为氯喹和羟氯喹均可用于哺乳期。男性备孕期也可以用。柳氮磺吡啶在孕期可用，但是需要同时补充叶酸（5mg/d）。因为柳氮磺吡啶抑制叶酸的生成，有增加神经管畸形和心血管缺陷风险，补叶酸可以降低风险。足月产婴儿的母亲哺乳期可以使用柳氮磺吡啶。但是早产的婴儿，母亲在哺乳期不能用柳氮磺吡啶，会引起新生儿黄疸。柳氮磺吡啶会引起男性的不育，主要是精子数量和活力的减少。但是不影响精子质量。硫唑嘌呤小剂量可用。孕期可用，但是使用剂量应该小于2mg/Kg.d。哺乳期也可用。对男性生育影响不大。但应控制剂量小于2mg/Kg.d。环孢素孕期可用，但是需要控制最低有效剂量：2.5~5.0mg/Kg.d。哺乳期女性亦可用，男性备孕期间可用。他克莫司的使用参照环孢素，孕期和哺乳期可用，但是需要注意在最低有效剂量下使用。男性备孕期可用。甲氨蝶呤在孕期不能使用。孕期不能使用任何剂量。备孕前3个月使用过甲氨蝶呤，在孕期和孕前一定要补充叶酸。如果在使用该药的同时意外怀孕，要第一时间停药，并及时补充叶酸。且在医生的严密监控下评估胎儿的风险。哺乳期也不可使用。因存在理论风险并缺乏足够的证据。根据有限证据男性在备孕期可以使用小剂量进行备孕。来氟米特在孕期禁用，基于有限的证据，来氟米特在孕期不推荐使用。正在使用的患者，若备孕需要换为其他孕期可用药物，并用消胆胺洗脱（洗脱11天，停半月后，测血浆来氟米特的浓度，当浓度小于0.02,则不用继续洗脱，等待半年后可以备孕）。尚无人类研究发现来氟米特洗脱后增加先天畸形发生率的证据。如果在服用来氟米特过程中意外怀孕，需要立刻停药，并且用消胆胺洗脱，来氟米特在哺乳期也不能使用，英国指南指出男性备孕期是可以使用来氟米特的。吗替麦考酚酯/霉酚酸酯在孕期禁用，备孕前至少停药6周，哺乳期禁用，男性备孕期可用。环磷酰胺在孕期、哺乳期、男性备孕期均不能使用，是明显致畸剂，若想怀孕，备孕前至少停药3个月。沙利度胺在孕期是禁用的，尤其是早孕时期。目前缺乏沙利度胺对男性生育的影响的资料。 表2男女备孕期及女性孕期和哺乳期DMARD使用总结注：吗替麦考酚酯在怀孕前需停用6周以上；甲氨蝶呤需停至少3个月，CTX需停半年以上，LEF需清除治疗后,停药半年。三、风湿科常用生物制剂类药物包括抗TNF制剂、抗CD20单抗、IL-6单抗、阿那白滞素、贝利木单抗、阿巴西普等。孕早中期属B/C级,因胎体内药增加，孕34周后为C/D级；孕3月内几乎不过胎盘:至少孕前可用，受孕前不需洗脱期。与健康人群比较,孕期用药未增加胎儿伤害风险。用药风险/利益比需个体化。孕早中期可用生物制剂。多数TNF抑制剂,利妥昔单抗,IL-6单抗,IL-8单抗,贝利木单抗多含lgG–Fc:，lgG以时间依赖方式选择性通过胎盘，孕早期(头3个月)很少通过,孕12周开始渐多,孕36周时与孕妇相同,孕36-40周超过母体。哺乳期是否可用生物制剂仍存在争论，可用依据包括：乳汁中检测出极低浓度的生物制剂；乳汁给新生儿增加的是lgA抗体(而非lgG)；口服生物制剂无生物利用度。禁用依据包括：是否分泌入乳汁不明确；对儿童长期影响不明确；用药经验不足。孕早期可用TNF抑制剂(B类)。其中孕早期可用戈利木单抗，整个孕期可用塞妥珠单抗，因其更少通过胎盘，英夫利昔单抗可用至孕16周，而依那西普和阿达木单抗可用至孕中期，如为控制病情,可持续用至孕晚期，产后婴儿应避免接种活疫苗直到7月龄后。塞妥珠单抗是孕期最安全的TNF抑制剂，抗TNF单抗的聚乙二醇化Fab’段,无Fc段,理论上不通过胎盘屏障。其动物实验证明跨胎盘转运量相当少。哺乳期可用TNF抑制剂,但慎用。男性备孕期可用抗TNF制剂，基于有限证据，男性备孕期可用英夫利昔单抗、依那西普和阿达木单抗，大部分研究不影响男性生育。托珠单抗(C类)怀孕前至少3个月应停用，但孕早期意外使用托珠单抗可能无害，目前尚缺乏哺乳期使用资料，尚无男性备孕期使用托珠单抗资料,但可能无害。利妥昔单抗(C类)孕前6个月应停用,有限证据并未发现是一种致畸剂，仅在孕中晚期用该药与新生儿B细胞缺陷有关，因此孕早期意外用可能无害。目前尚缺乏哺乳期用的资料 基于有限证据，男性备孕期间可用。阿那白滞素(B类)、贝利木单抗与阿巴西普的孕期使用证据有限尚不足以制定推荐意见，但孕早期意外使用可能无害。目前尚缺乏哺乳期用的资料，尚无男性备孕期用的资料,但可能无害。以上内容可简单总结如下：孕早期可用TNF抑制剂，其他（阿巴西普、贝利木单抗、利妥昔单抗、托珠单抗、阿那白滞素）均为可能无害。哺乳期可用TNF抑制剂。其他（阿巴西普、贝利木单抗、利妥昔单抗、托珠单抗、阿那白滞素）尚缺乏资料。男性备孕期可用抗TNF制剂，其他（阿巴西普、贝利木单抗、利妥昔单抗、托珠单抗、阿那白滞素）均为可能无害。同时注意孕前至少3个月应停托珠单抗，孕前6个月应停利妥昔单抗。四、风湿科的其他常用药包括免疫球蛋白、降尿酸药（别嘌醇,非布司他,苯溴马隆）、抗凝血药、ACEI和ARB、双膦酸盐等。免疫球蛋白IVIG在孕期及哺乳期可用，基于对母体良好兼容性,可能对机体无害。孕期禁用别嘌呤醇(C类)。别嘌呤醇缺乏直接相关的人体试验数据，女性妊娠期服用可引起胎儿畸形。安全起见，建议计划怀孕前应至少停别嘌呤醇3个月。别嘌呤醇对男性生育的影响迄今为止仍缺乏直接动物/人体试验数据。因缺乏确凿证据，别嘌呤醇治疗期间应严格避孕，计划怀孕前应至少停3个月。苯溴马隆和非布司他仍缺乏对于男性生育及妊娠结局影响的报道。安全起见,推荐计划怀孕前3月停用。碳酸氢钠女性可用，因为女性子宫和输卵管内是碱性环境,为精子获能和正常受精提供了保证。正常情况下，男性附睾内是酸性环境，含碳酸氢根很少，确保正常生精过程，理论上大剂量服可干扰附睾内酸性微环境，影响生精过程，所以男性备孕期不大剂量用。双膦酸盐孕期用或备孕期提前停用证据有限,尚不足以制定推荐。考虑到骨内半衰期长达10年和资料有限报道孕期用未见有害证据,故推荐孕前3月停用。哺乳期与男性备孕期资料有限尚不足以制定推荐意见。ACEI孕早期一旦发现妊娠应尽快停用,如有必要可更换成其他类的可用药。妊娠中后期避免用，哺乳期用的证据非常有限，卡托普利和依那普利入乳汁少,不大可能伤害婴儿。男性备孕期用的资料有限尚不足以制定推荐意见，但理论上应无害。钙离子拮抗剂中孕期可用硝苯地平，高达60mg/d剂量未见直接损伤证据。哺乳期也可用。孕期用氨氯地平资料尚不足以制定推荐,但孕期和哺乳期用未见有害证据。尚无男性备孕期用钙离子拮抗剂相关资料,但可能无害。抗凝药中孕期可用低分子肝素，虽然无哺乳期用肝素的相关资料,但理论应无害。孕期用华法林可与胎儿风险增加相关，故仅在特殊情况下用，哺乳期可用华法林。目前尚无男性备孕期用肝素或华法林资料,但理论上应无害。因缺乏人类和动物研究,不推荐孕期或哺乳期用利伐沙班和达比加群。以下是对于男女风湿病患者生育期药物的应用总结：表3孕期药物的使用表4哺乳期用药总结表5男性与女性生育期药物应用对比总之，对于生育期男女风湿病患者的治疗，应评价抗风湿药的适应症、疾病的严重性、药物对患者的生殖力及胎儿、哺乳期婴儿的影响，权衡利弊，制定合理的治疗方案。注：文章主要内容引自刘相源教授文章 李明2017.04.20

1. 坚持两个“五项基本原则”：即“五要”和“五不要”。“五要”指“要听从医嘱，要充分休息，要精神愉快，要合理饮食，要定期复查”。“五不要”指“不要乱用药，不要过度劳累，不要阳光曝晒，不要道听途说，不要突然停药”。2.有良好的养病和治病环境：凡是病情长期稳定的患者，都有一个良好的养病和治病的环境。对于已婚的病人，有一个体贴的丈夫，有一个温馨的家庭，才是维持病情稳定的根本保证。潍坊市人民医院风湿免疫科李明3.要休息和适当活动：休息对于活动期的狼疮很重要，一次严重的发作往往要休息数月之久才能缓慢恢复正常活动，患者出院后的前几周干家务（尤其是重家务）要有家人的帮助。有工作的患者出院后，头几周也需半休，然后才能正式走上工作岗位。晚上的睡眠时间应保证8-10小时，每天应安排早休和午休或是小睡一会。午睡也是人体生物钟的需要。病情缓解期可适当活动和锻炼，增强体质，防止长期用激素引起的体重增加、骨质疏松和肌肉疾病等，但所进行的活动应以事后不感到疲劳为度。4.对疾病的态度：预后的好坏还取决于对疾病的态度。要遵医嘱；加强自己对本病的认识，树立对生活的信心。有人自得病后悲观失望，有人则满不在乎，有人不愿服用激素，有人偏听偏信，寻找“秘方良药”，错误地认为花钱越多治疗效果越好。应在“战略上藐视疾病，在战术上重视疾病”，保持心情愉快，少生闷气，心胸开阔，不要太在乎你的疾病。避免工作压力过大，情绪忌大起大落和多愁善感。要抽空进行娱乐活动，但不要把自己弄得筋疲力尽。不要轻信新闻媒介上有关红斑狼疮治疗的一般文章或小广告。不要盲目相信江湖医生，一定要到正规医院接受治疗。5.避免使疾病加重的诱因，如感染、妊娠期间或产后、手术、突然停用或快速减激素，或过度劳累，太阳照晒等等。如出现下列情况，要考虑疾病复发，并及时到医院就诊：①原因不明的发热，即发热不能用感冒，咽部、肺部和泌尿系感染等解释；⑦再次出现新的皮疹或伴有指(趾)端或其他部位的血管炎样皮疹；③再次发生关节肿痛；④明显脱发，排除激素所致；⑤口和鼻的新鲜溃疡；⑥出现胸水或心包积液，⑦蛋白尿增多；⑧白细胞或血小板减少或贫血明显；⑨出现神经系统症状，如头痛、呕吐、抽搐；⑩抗双链DNA抗体滴度增高；⑩血沉增快，为50毫米／小时以上；⑩补体下降，尤其补体C3下降。6.预防感染：长期服用激素和免疫抑制剂的患者免疫功能下降，易合并感染，而使病情复发或加重，平时应注意：尽量避免到人多的公共场所；稳定期患者可进行预防接种（活动期病人不宜进行），如每年进行一次的流感病毒和肺炎球菌的接种等（但有报道个别患者接种后病情复发）。平时要勤于嗽口，嗽口的方法要正确，定期更换牙刷，尤其是不能全家人共用一把牙刷。平时要勤洗外阴，可用稀释的呋喃西林或碱性液体冲洗，勤换内裤，内裤经常在阳光下照射消毒。避免感冒，不吃不卫生的食物。出现各种感染（如呼吸道、肠道、泌尿道感染）时，应及时就医治疗。选择治疗药物时，应尽量少用对肾有损害的药物，因狼疮最常累及肾脏。7.避免化妆：面部有明显红斑的病人，可短期局部涂抹含有激素的氢化考的松冷霜，但不能用化妆品涂抹，因某些化妆品含有化学试剂，尤其是带芳香胺的化学物质，会使皮疹加重，或透发狼疮。也不要染发、纹眉或硅胶隆胸，虽然不能肯定地说，染发或纹眉能肯定地诱发狼疮，但至少有相当一部分病人在得病前不长的时间内有过染发、纹眉或隆胸。8.避免阳光照射：可加重皮肤及内脏损害。不论有无皮疹，狼疮病人不宜在盛夏的阳光下直晒超过15分钟。有过皮疹和/光过敏者更应避免在强烈阳光下长期照射（如海滩浴场游泳或日光浴等），更不能在紫外线直接照射下工作。在夏日户外作业时应戴草帽，打伞，穿长袖衣服和使用防晒霜。9.日常饮食：病情较轻的狼疮病人的饮食一般无特殊要求，只要无食物过敏，通常无需禁忌。但要注意以下几点：①尽可能避免可诱发狼疮的食物：如含补骨脂素的芹菜和无花果，含联胺基团的蘑菇和烟熏食物，含L—刀豆素的苜蓿类种子和豆荚等。这些食物有加强光过敏的作用。另外，磺胺类和四环素类药也有此类作用，应尽量避免。②为预防因长期服用皮质激素可能导致的副作用而应注意的问题见另一篇博客《风湿免疫病患者的日常注意事项》。③根据脏器的受累严重程度注意饮食：如疾病已处在晚期，有肾功能衰竭者，应控制蛋白质的摄入，减少尿素氮和肌酐的产生；如血钾升高者不能进食含钾高的食物。浮肿明显且尿量少的患者在控制饮食的基础上，可用干西瓜皮40克与鲜茅根60克一起煎汤，分3次吃，对消除水肿和小便通畅有益。有胃肠道受累的病人多有腹胀腹痛，这时需控制能使肠道气体产生增多的巧克力或牛奶。有血液系统受累如血小板减少性紫癜患者可在做菜时放一些芝麻油（香油），有促进凝血作用，黑芝麻还对胆固醇升高和高血压有益。④有无并发症来注意饮食:如并发结核感染而服用异烟肼（雷米封）的患者，应控制吃鱼，因鱼肉中含有较多的组氨酸，组氨酸可转化为易使人产生过敏反应的组织胺，迅速清除组织胺依赖于单胺氧化酶的氧化，而异烟肼是一种单胺氧化酶的抑制剂，单胺氧化酶和合成受抑后，机体的组织胺堆积而产生过敏反应。这种情况只有在停药后2周后才逐渐消失。

在生活中，我们经常遇到这样的中老年人，他们总感觉全身上下，不是这里痛就是那里痛，但到医院检查，又查不出是什么病。 的确如此，尤其在风湿病专科门诊中，这种情况的中老年病人很常见。他们早上醒来全身酸痛，肌肉关节僵痛难忍，但往往又难以指出具体某个关节痛，也说不清是什么时候开始痛，主要是颈项部、肩背至上臂部、骨盆周围至大腿部的酸痛，起床后活动活动，反而没有那么痛。潍坊市人民医院风湿免疫科李明 怀疑是类风湿关节炎？或骨质疏松？或其他什么风湿病？但照过X线，查过类风湿因子等，都没有发现异常。经过详细的询问病史及做有关检查，也排除了类风湿关节炎、抗核抗体相关结缔组织病、肿瘤和慢性感染（尤其结核），接着排除骨质疏松、骨关节炎。化验似乎做遍了，只有血沉和C反应蛋白增高。有相当这样的患者最后被诊断为风湿性多肌痛。 那么风湿性多肌痛究竟是什么病呢？ 风湿性多肌痛在国外非常常见，在西方国家属于常见病。但在国内，不仅普通老百姓对它不大认识，就连临床医生也多认识不足，其实在中国的老年人群中患病人数不少，最近10多年中国的风湿免疫科医生才开始注意风湿性多肌痛，而其他专科的医生对这个病还是陌生。 风湿性多肌痛，由于临床症状的非特异性，又缺乏有诊断意义的实验室检查指标，它的症状常被临床解释为骨质疏松症或“老年风湿痛”，很多病人甚至被延误诊断多年，在痛苦中煎熬，直到逐渐的体能衰退，不能走路和生活自理，最后卧床不起而走完人生的道路，被解释为“老死了”。 若是早期发现，一旦确诊，多数不需住院，只需坚持在门诊用药，症状改善非常明显。治疗除了减轻痛苦，更重要的是防止该病导致的“逐渐机体衰退而老死”，从而延长老人寿命。 风湿性多肌痛主要发生在60岁以上老年，少数50多岁起病，年龄愈大患病率愈高，平均年龄为70岁，女性占多数，男女比例为1∶2～4。 目前，风湿性多肌痛的病因和发病机制还不清楚。其病因可能是多因素的，在内在因素和环境共同作用下，通过免疫机制导致免疫性炎症。所以其最重要的特征就是反映身体炎症反应的血沉和C反应蛋白增高。 患者常常主诉较多，全身酸痛不适，多以颈项部和肩背部症状开始，然后发展到四肢近端、颈、胸、臀等部位，有时远端肌群以及关节亦可受累，直接影响患者的生活。僵痛以晨间或久坐休息之后再起步活动时明显。晨僵可以表现为晚间上床时尚可，早上醒来就全身酸痛僵硬难忍，晨僵时间轻则半小时，重则数小时，甚至整天都不缓解。肌无力以骨盆带肌和大腿开始，逐渐发展到全身肌无力。严重者日常活动受限，梳头、刮面、穿衣、下蹲、上下楼梯都有困难，甚至床上翻身和坐起都出现困难，并且可能出现肌肉萎缩而进一步加重肌肉无力现象。部分病人可以呈波动性的缓解与复发交替。 风湿性多肌痛患者虽然主诉很多，症状很重，但查体却很少有与此相关的阳性体征，呈现典型的症状与体征不相符的状况。实验室检查也只有非特异性的炎症指标（血沉、C反应蛋白等）增高。因此，诊断完全是依靠临床表现的特征和临床医生的认知性度。 风湿性多肌痛的诊断要点和治疗理念 治疗主要是缓解症状，阻止病变进展，防止重要脏器功能的损害。经过适当的治疗，风湿性多肌痛的病情多可迅速控制、缓解或痊愈；亦可迁延不愈或反复发作；疾病后期也可出现肌肉废用性萎缩或肩囊挛缩等严重情况。 风湿性多肌痛如不伴发巨细胞动脉炎，预后较好。所以风湿性多肌痛的治疗可以相对保守，一般2年内可以停药。

——抗SSA和抗SSB阳性对对妊娠的危害潍坊市人民医院风湿免疫科李明抗SSA和抗SSB抗体是免疫科常见的自身抗体，相对于抗双链DNA抗体、Jo-1，其危害性并不大，如果是成年人无明显症状，无炎症状态，仅抗体阳性，临床上一般不做处理，但有两种情况需要特别注意。1.抗SSA和抗SSB抗体阳性的患者需要生育；2.复发性流产者查有抗SSA和抗SSB抗体阳性一、已经证实的几个数据已有足够的文献表明：患者及抗SSA和抗SSB抗体阳性母亲，妊娠期间胎儿发生完全性心脏传导阻滞或出生婴儿发生新生儿狼疮的风险为1-2%。如果母体抗SSA和抗SSB抗体阳性，胎儿暴露于抗SSA和抗SSB抗体的风险增加。新生儿狼疮是由于母体的抗SSA和/或抗SSB IgG抗体经胎盘转运给新生儿从而获病。母亲有SLE、SS等自身免疫疾病，甚至是抗体阳性但临床表现正常的妇女（因临床无症状，未做筛查，故常生产前并不知晓抗体情况），生的宝宝都有可能发生该病。抗SSA/Ro和抗SSB/La抗体阳性母亲，如果曾生产心脏型新生儿狼疮的，则再次生产心脏型新生儿狼疮的概率高达15%。二、胎儿宫内心脏传导阻滞的监测一般，胎儿心脏传导阻滞在妊娠18-24周之间发生。因此，临床中应该对具抗体阳性的女性增加胎儿监测以发现是否有心脏传导阻滞。建议在妊娠16-24周间，应进行胎儿心脏超声检查，监测胎儿心脏结构及传导情况。三、胎儿宫内心脏传导阻滞的抢先治疗能否预先干预，降低可能的风险?羟氯喹（HCQ）400mg/天，是目前唯一有循证医学证据支持的心脏型新生儿狼疮的抢先治疗手段，研究表明HCQ可降低心脏型-新生儿狼疮的总体风险。在备孕时就应开始用药，最迟应在妊娠6周至10周期间开始使用HCQ。四、监测到发生胎儿心脏传导阻滞怎么办？目前为止，并没有使用糖皮质激素预防胎儿心脏传导阻滞的证据，因此不建议使用糖皮质激素作为抢先治疗的预防性用药。对于已发生的胎儿心脏传导阻滞，综合多个研究，认为糖皮质激素在胎儿心脏传导阻滞的治疗中疗效并不确切。但是，尽管没有确切的循证医学证据，权衡利弊后我们仍建议：对于胎儿发生一度心脏传导阻滞的孕妇，应当立即给予地塞米松治疗，相当大的可能可以使胎儿2周内心脏传导正常化。对于胎儿发生二度心脏传导阻滞或二度/三度交替的心脏传导阻滞，也应立即给予地塞米松治疗，虽然治疗可能不一定可以改善结局。对于三度心脏传导阻滞，即完全性心脏传导阻滞，即使进行糖皮质激素治疗亦不可逆转，故不建议过度治疗。五、新生儿狼疮有什么表现？顺利出生后，是否就万事大吉了呢？并不是的。对于抗SSA和抗SSB抗体阳性母亲生的宝宝，出生后我们需警惕新生儿狼疮的发生。新生儿狼疮有哪些表现呢？新生儿狼疮主要的皮肤表现为眶周融合性、鳞屑样红斑，皮疹常在出生后 4~6 周出现，好发于曝光部位，其特征性皮疹呈“浣熊眼”，也可以累及躯干和四肢。而新生儿狼疮最重要的并发症是先天性心脏传导阻滞。抗SSA和抗SSB抗体阳性的患者，首次妊娠者胎儿完全性心脏传导阻滞的发病率为0.5-2%。虽然新生儿狼疮中心脏传导阻滞的发病机制尚未被完全阐明，但怀疑是抗SSA和/或抗SSB抗体结合至胎儿心脏组织，导致房室结及其周围组织发生自身免疫性损伤所致。当然，除了皮肤病变，心脏病变，新生儿狼疮还可以表现肝胆系统损伤、血液系统损伤、神经系统损伤等，但发生几率并不高。六、抗SSA/Ro和抗SSB/La哪个对心脏影响比较大？临床上很多医生会把抗SSA抗体等同于抗SSB抗体，实际上，抗SSA抗体≠抗SSB抗体。研究提示，婴儿产前暴露在高滴度的抗SSB抗体水平下往往表现的是新生儿狼疮非心脏方面的特征，而心脏疾病主要与中、高滴度的母体抗SSA抗体水平相关，与SSB抗体相关性则没有那么强。七、新生儿狼疮应当如何治疗？新生儿狼疮的系统受累除心脏外，皮肤、血液和肝胆系统的病变往往是暂时性的。有皮损的宝宝需避免日光直射，必要时可外用激素，但不推荐使用全身激素。而心脏受累，心动过缓失代偿的患儿，有2/3需要植入起搏器。八、宝宝抗体阳性怎么办？抗SSA和抗SSB抗体阳性母亲生的宝宝，出生时抗核抗体（ANA）和抗SSA、抗SSB抗体很大可能会出现阳性，这主要是由于妊娠时母体中的抗SSAo和/或抗SSB抗体经胎盘途径转移所致。但是实际上，宝宝抗体阳性并不意味着宝宝就一定会发生新生儿狼疮，也不意味着以后得狼疮等结缔组织病的风险会增高。如上所述，新生儿狼疮发病主要由于母体中的SSA和/或SSB抗体经胎盘途径转移所致。宝宝此时的抗体，主要来自妈妈，并不是自己产生的。这些抗体往往在宝宝6个月后才会从体内消失。但是，需要注意动态观察宝宝的自身免疫性抗体，如果抗体长期阳性，宝宝日后发展为自身免疫疾病的风险则会增高。九、抗SSA/Ro、抗SSB/La抗体阳性母亲还可以母乳喂养吗？母亲抗SSA和/或抗SSB抗体阳性，还可以进行母乳喂养吗？研究提示，可在抗SSA和/或SSB抗体阳性的女性乳汁中检出大量的这些抗体，但没有证据显示新生儿狼疮是由母乳喂养所致或会因母乳喂养而加重。因此，并不反对母乳喂养。以上是学术界比较认同的结论，但在实际临床中，面对生育的头等大事，我们的处理及预防措施不能固步自封、削足适履，大胆尝试、谨慎前行才是可行的态度，糖皮质激素的应用、免疫抑制剂如环孢素他克莫司的应用、大剂量球蛋白的应用在实际临床中都观察到了肯定的效果，也有部分文献的支持。(文章缘自网络文献及余金泉医师文章)李明2017.04.20

“风湿”是一个熟悉的名词，无论对广大人民群众还是医学工作者，每每秋风骤起、霜雪降临、阴雨连绵的时候，常常听人们念叨：我是不是得了风湿？　　“风湿”是一个古老的名词，远源亘古的扁鹊、华佗，历史茫海中的李时珍、孙思邈，都用它总结自己的医药纪录，　　“风湿”是一个宽泛而模糊的名词，从手脚发冷到肢体痛疼，从皮肤红斑到四肢无力，有时都可用它来概括。潍坊市人民医院风湿免疫科李明　　“风湿”是一个不断发展的与时俱进的名词， 从希波克拉底的医案到十九世纪中期西医关于风湿病的探索，从免疫学飞速发展到如今国际风湿病诊治规范的修订，他总在不断充实着自己的内容。　　如今，医学的发展进入精、细、深的历史阶段，各学科的研究不断细化深化，像心脏病学、呼吸病学、肾脏病学、肿瘤学等大多数病种都有了清晰的规范的诊断治疗方法，且已被广大医学工作者所接受，而风湿病学由于其发病机制复杂，临床表现多变，发展相对缓慢，但随着近50年来，特别是近20年的免疫学及分子生物学的一系列重大发展，风湿病学有了飞跃发展，人们曾经先后提出使用胶原病、结缔组织病来概括这一类疾病，但因其不够全面，多被弃用。所以，当今临床学者主张使用风湿病这一名称，二十世纪末提出的自身免疫病也仅指风湿病中的一部分病。　　正因为风湿病复杂、多变、有些难以诊断、有些治疗效果差，加之有关医学科普教育宣传力度不大，人们对她陪感疑惑、心存恐惧，从产生一些盲目的、模糊的、似是而非的、甚至是错误的认识，不但普通民众如此，有些从医者亦如此。下面，就某些方面的错误认识作简单介绍。　　误区之一：风湿病是不治之症 目前，大多数风湿病经过治疗不能达到治愈的目的，而人们往往希望吃过药、打过针后，病魔除根，永不再复发。像常见的风湿病如类风湿性关节炎、、强直性脊柱炎需长期甚至终身服药，像系统性红斑狼疮，病变器官多，治疗花费多，复发机会多，生命质量差。所以，人们便以为风湿病是不治之症，恐慌过甚。其实，多数风湿病在急性期强化治疗后便可得到长期缓解，只要平时规律、按时复诊服药，并不影响生活，可以从事一定的工作，有些疾病如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎甚至不影响生育及寿命。我们对糖尿病、高血压、冠心病很熟悉，终生服药、终生治疗好像理所当然地接受，但谈到风湿病，总觉迷惑而恐惧，其实，现在多数风湿病的治疗有了很大发展，都是可治可控的，我们应像对待高血压一样心平气和地对待风湿病，心理放松，积极治疗，勇敢面对。　　误区之二：风湿病治也行，不治也行 由于多数风湿病都需终生防治，并且治疗效果多数不会立竿见影，像类风湿性关节炎、强值性脊柱炎、干燥综合征、成人Still病，患者开始时可能积极就诊，随着治疗的进行，往往发现服药多、效果慢、易反复，而这些病不会很快出现心脏、肾脏、脑等重要器官的病变，人们便产生了“治也治不好，不治也不要命”的感觉。其实恰恰相反，及早治疗、最佳时机治疗是风湿病治疗成功的关键。类风湿性关节炎的最佳治疗时机在发病后前2年，有些专家甚至主张发病后2月是关键时期，超过2年双手关节会出现骨质破坏，不可逆转，及时治疗可以避免关节畸形及功能的丧失。系统性红斑狼疮更强调早期治疗，及时控制病情，缓解期坚持服药，预后一般较好，20年前，此病的5年存活率不足50%，现在，10年生存率可达75%以上，但如果错过治疗时机，一旦发生多个器官的损害加重，治疗起来会事倍功半。强直性脊柱炎是一种常见的发生在少年青年人群中的疾病，目前无根治办法，但如果尽早、规律治疗，大多数可以避免关节的融合及脊柱的强直，并不影响生活、生育及从事适当的工作。所以，得了风湿病，积极的治疗才是明智之举。　　误区之三：风湿病西医治疗不如中医治疗 由于西医治疗风湿病有些效果差，药物毒副作用明显，多对肝、肾、血液有损害，有些人便听之色变，避之不及，不敢用药，不严格遵循医生的医嘱，私自停药换药。而中草药在一般人看来，无毒无害。事实上，尽管目前我国为数不少的风湿病患者服用中医药治疗，并取得较好成绩，但在诊治方面仍然是西医占主导地位。这是因为风湿病是以西医命名的疾病，诊治标准都是西医制定的，西医在诊断和治疗上针对性较强。中医在辩证上虽有优势而在辩病上则略显逊色，传统的望、闻、问、切的四诊方法也代替不了实验室的化验指标。在多数风湿病的早期、急性期，为了尽快的控制病情，减缓关节及脏器的损害，应以西医为主，规范用药，病情稳定且化验指标基本正常，可以辅以中医调整，长期服用中药可以巩固疗效，防止病情复发。　　误区之四：关节痛+抗O高=风湿性关节炎 长期以来人们习惯了一种概念，抗O高就意味着链球菌的感染，而链球菌的感染会导致关节炎。于是，每出现关节痛的时候，特别是年轻人，会记着到医院去查一查抗O,如果发现高，就断定得了风湿性关节炎，匆忙就医，或自己买药治疗。其实在目前，风湿性关节炎是一个过时的、备受争议的名词，过去生活水平低，链球菌感染机会多，医疗条件差，风湿热发病较多，合并关节炎常见，于是医学上用风湿性关节炎专指风湿热伴发的关节炎，现在风湿热发病极少，而人们往往望文生义，把由受凉、风寒、冷冻、潮湿引起的关节痛疼一律称为风湿性关节炎，而关节痛可能是脊柱关节病，也可能是类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征，甚至是骨关节炎、韧带损伤。所以，这个名词在医生和大众之间存在严重的误解、歧义，造成一定程度上的混乱，不利于医患交流。因此，有的专家建议弃用。抗O本质上是一种抗体，是机体为对抗链球菌O抗原而产生的抗体，它的升高有两种情况，一是滴度测定明显升高，说明近期可能有链球菌的感染，常见呼吸道、皮肤粘膜、软组织。少数人可由此引发关节炎、肾炎等，这种关节炎一般称反应性关节炎。另一种情况是测定滴度超出正常，但滴度不高，说明以前曾感染过链球菌而未得到彻地治疗，或者体内有隐性感染灶慢性刺激机体，体内存留少量抗体。一般情况下，低滴度的抗O不会对身体产生损害，并且，部分正常老年人、肿瘤患者会出现抗O高。所以，抗高O并不可怕，应积极寻其原因，正确对待；关节痛并不意味着风湿性关节炎，应具体分析，寻根问源。　　误区之五：关节痛+类风湿因子高=类风湿性关节炎或类风湿因子阳性=类风湿性关节炎 对一般人来说，类风湿性关节炎是最熟悉的风湿病，类风湿因子是最熟悉的化验指标，一般医生都简称RF,出现关节痛了，都会想到去化验三大样；血沉、抗O、类风湿因子。如果看到类风湿因子阳性，就以为患了类风湿性关节炎。其实，这是非常错误的，缘于对类风湿因子的误解，RF本质上是一种自身抗体，由淋巴细胞产生，和自身免疫球蛋白结合，参与免疫复合物的形成。它在类风湿性关节炎中的阳性率为80%左右，是重要的诊断参考指标，但不是特异的诊断的标准，因5%的正常老年人可阳性，随着年龄的增高，阳性率可增高，年龄超过75岁的老年人，阳性率可达20%以上。且在其他免疫性疾病如系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症、肌炎、混合型结缔组织、IgA肾病等，RF阳性率可达5%~90%，在一些常见病如感染、肝病、肺间质纤维化、结核等RF可呈阳性或检测滴度增高。所以，RF高并不意味着类风湿性关节炎，一定要客观分析，最好去咨询专业医生。　　误区之六：女性不会得强直性脊柱炎 对我们大多人而言，这似乎是一条铁律，甚至我们要举例说明疾病的发生与性别的关系时，便往往会拿出这个例子，说强直性脊柱炎以男性发病为主，男女比例约为8—9：1。的确，传统的、经典的教材、医学读物都强调女性得强直性脊柱炎的机会与可能极低，所以，青年女性患了关节痛、腰痛，医生往往习惯地把强直性脊柱炎排除在外。但近20年来，随着风湿病的发展，风湿病医生发现，女性中强直性脊柱炎患者并不少见，男女发病比例约为4—5：1，近几年，欧美风湿病学者甚至提出男女发病无明显差别，他们发现，很多慢性关节痛、腰骶痛女性患者多数可归类为脊柱关节病，其中强直性脊柱炎患者不少见，给予慢作用药物会收到明显疗效。只不过，女性患者发病较迟，症状多轻，预后总体较好。如得不到及时治疗，也会影响劳动力，甚至致残。所以，我们应当改变旧观念，树立新思维，避免因此而造成的误诊。

有个病人向我抱怨：我腰痛十多年，医院跑了五六家，今天才知道有个风湿科。 他说得不错，道出了目前风湿病发展的现状，风湿病成为一门独立的学科才是近二十年的事，由于是一门新兴的专业，它的基础理论及临床实践还处于发展阶段，专门从事风湿专业的人员很少。目前全国相当多的三级甲等医院还未建立风湿病专科，致使风湿病患者常常投医无门。另一方面，由于社会知晓率很低，人们对风湿病的认识相当匮乏，多数人对风湿病认识限于两个等式，一是关节痛+类风湿因子高=类风湿关节炎，二是关节痛+抗O高=风湿热。不仅仅是普通人，相当一部分医务人员也存在近似观念，谈起脊柱关节病，干燥综合症，血管炎，可能很多人没听说过。更不用提这类疾病的预防常识及正确治疗方法。风湿病侵犯多系统多器官，但首先出现的症状往往局限于某一个器官，人们便根据第一印象去就诊，有了皮疹、红斑，到皮肤科，发现关节痛、腰背痛去骨科，反复发作的眼炎，眼干，一直在眼科治疗，有的时候便延误了最佳治疗机会。潍坊市人民医院风湿免疫科李明事实上，经过近二十年的发展，我们对风湿病的认识有了极大提高，通过基础研究的深入，大样本病例的总结，长期治疗的观察，多数病种都有了成熟的治疗方案及治疗思路，治疗效果日渐明显，如类风湿性关节炎的致残率及系统性红斑狼疮的死亡率有了极大降低，长期药物治疗的安全性有了重新评价。现在，风湿病患者完全可以得到应有的专业的治疗与服务。 那么，在什么情况下我们应该去风湿科就诊呢，一般说来，以下症状出现时，应该去看风湿科大夫，筛查是否有风湿性疾病。一、有些症状持续存在不缓解时：1、关节痛，颈肩痛，腰背痛。多数人能回忆起明显原因如外伤，过度受凉，流产，分娩引起上述症状，也可能无明显原因，经治疗可能曾经缓解，也可能无效，一直隐约或明显存在。2、没有明显原因的发热，经简单治疗无效，特别是经抗生素治疗无效又无明显肿瘤征象的。对于长期发热的处理一直是内科的难题，风湿病是三大原因之一，其他两个原因是感染和肿瘤。3、持续口干、眼干，干燥综合征的发病率目前已为风湿病第一位，由于未被普遍认识，临床中被大量误诊漏诊，许多风湿病如类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮，系统性硬化症等都可继发干燥综合征。4、长期皮肤红斑、结节、紫癜，很多风湿性疾病如系统性红斑狼疮，血管炎，皮肌炎往往有明显的皮肤改变。是我们能够观察到的重要表现。5、多次查体发现血白细胞、红细胞、血小板一项或几项低于正常者。风湿病多是自身免疫病，可对血液系统造成损害，有时为先发表现。二、某些症状结伴或交替出现时，如在短时间内发生结膜炎、虹膜炎、睫状体炎等眼部症状，口腔溃疡，生殖器溃疡，泌尿系统炎症。如白塞氏并可同时或先后出现眼、口、生殖器病变，莱特综合症包括尿道炎、关节炎、结膜眼。三、雷诺现象：当手指遇冷或遇凉水时指端变得苍白，随后变红，变紫，并伴有痛疼，可持续数分钟或几小时，我们称这种现象为雷诺现象，它可见于多种风湿病，如系统性硬化病、红斑狼疮、混合性结缔组织病等。 还有一些情况应该引起警惕，可能现在没什么不适，感觉好好的，但在将来可能患风湿病，也就是说，他们患风湿病的概率大大高于一般人群：1、银屑病患者，据统计，20-30%银屑病患者可合并银屑病关节炎。2、血HLA—B27阳性者。HLA—B27是一种遗传标志，研究发现，它的阳性与脊柱关节病的发病密切相关。4、患溃疡性结肠炎或克隆氏病者。此两者都是自身免疫病，往往出现肠外表现如关节炎，结膜炎等。如果有以上情况，再出现关节痛等症状，应想到风湿病的可能。 风湿病的治疗并不复杂，关键是尽早发现，明确诊断。因为这类疾病不会短时间内严重威胁我们的健康，加之病情本身就可能有反反复复，时轻时重，所以很多人就拖着挨着，掉以轻心。等到你好不容易抽出时间去看病时，很可能已急性病变成慢性病，慢性病变成疑难病了。只要我们有一颗警惕的心，及时发现，及时就医，就能及时保护我们的健康。还是那句话：健康是金子都不换的。

到底怎么吃？是系统性红斑狼疮患者一直关心的问题，准确回答这个问题很难，从中医讲，所为“发物”都不能吃，也就是我们说的海鲜类、易生发类，也包括春天的韭菜，豆芽等，此说法也过于绝对，会导致患者错过很多增加营养的机会。另一方面，从严格的科学证据看，却找不到可靠的数据证实某一类食物不能吃。　　但在临床中，我们时常发现有些病人因食用了某种食物而致病情加重，所以饮食禁忌还是要注意的。潍坊市人民医院风湿免疫科李明　　如果，饮食调配要根据中医临床辨证的虚实寒热选用，那么里面学问太大，不搞中医的人拿不准，也没必要。我们可以遵循两个原则。　　第一、从现代医学的机体代谢观点看：　　1.如果有明显的肾脏损害，蛋白质经常从尿中大量丢失造成低蛋白血症、水肿，引起身体的很多病理变化，因此必须及时补充足够的蛋白质。补充的蛋白质要以动物性优质蛋白质为主，如牛奶、鸡蛋、瘦肉等。食物量要适当，瘦肉天天每人不超过100克，鸡蛋不超过2个，假如食入量过多，病人不但不能完全吸收，还增加肾脏负担。植物蛋白来源如豆腐、豆浆等豆制品，实际是优质蛋白，也可以用，但不如动物蛋白，如大量蛋白尿，蛋白入量要限制的话，最好用动物蛋白。　　2.红斑狼疮患者能量代谢发生障碍，在形成低蛋白血症的同时，有的还形成高脂血症，特别是当患者伴有发热时，消化功能降低，故宜多吃清淡轻易消化的食物，不宜多食富含脂肪的大鱼大肉。　　3.侵害肾脏的病人，大多伴随水肿，在单采用激素治疗时，又会导致水钠潴留，因此要限制病人的食盐摄入量，给予低盐饮食，以免水肿症状加重。　　4.激素是治疗红斑狼疮的首选药物，在红斑狼疮患者长期使用激素后，使糖代谢功能发生紊乱，严峻者可形成糖尿病。所以在长期大量使用激素的患者中，提倡少食高糖食物，限制糖的摄入量，是十分必要的。　　5. 红斑狼疮的病理基础是全身性血管炎，此时血管的通透性增加，出现内脏器官的炎症表现或出现雷诺现象，因此要多吃含有维生素C的食物。长期服用激素治疗的患者，可引起钙磷代谢紊乱，骨钙丢失，造成骨质疏松，严峻者可造成骨坏死，因此平时除常规服用补钙剂以外，还应多吃一些含钙食物等。　　第二、从临床经验看：　　红斑狼疮治疗及康复过程中，确有某些食物可诱发或加重狼疮病情，具体如下：　　1.海鲜，俗称发物。有些红斑狼疮患者食用海鲜后会出现过敏现象，系统性红斑狼疮患者大多为高过敏体质，易诱发或加重病情。　　2.羊肉、狗肉、鹿肉、桂圆，性温热，红斑狼疮患者表现为阴虚内热现象者，食后能使患者内热症状加重。　　3.香菜、芹菜久食引起光过敏，使患者面部红斑皮损加重，故不宜食用。　　4.辛辣食物，如辣椒、生葱、生蒜、菌菇等能加重患者内热现象，不宜食用。　　5.绝对禁止吸烟、饮酒。　　第三、个体化原则。这才是最主要的，有人吃了一次蘑菇，病情加重了，有人吃上一夏天海鲜也没事。事实上，食物经吸收进入人体，代谢后的成分能否引起免疫反应，取决于个体反应特性，所以说，饮食禁忌没有统一的准则。那怎么办呢？有意识地去摸索，不要再短时间内吃多种可能有不利反应的食物，这样不便于观察，比如同时吃了海鲜和蘑菇，如果有不良反应，那算谁的事呢？所以要有意识地去筛选，去鉴别，去试探，从而摸索适合自己的饮食特点。

随着社会生活水平的进步，代谢性疾病成了危害人民群众的主要因素，高血压、高血脂、高血糖是人们熟知的“三高”，但近十年来，第四高——高尿酸的危害也引起了医学界的重视。高尿酸血症的直接结果痛风更是已为人们熟知。潍坊市人民医院风湿免疫科李明痛风的本意是指痛风性关节炎，取“如风来般急骤的关节痛”之意，后来痛风泛指高尿酸血症导致的慢性病变，所以，痛风不仅仅是关节炎，它不但影响人们的正常生活，而且还会造成严重的脏器功能损害，如肾功能衰竭、诱发并加重糖尿病、脑卒中、高血压、冠心病等疾病的发生与发展。很多患者由于缺乏高尿酸血症的了解，不知道高尿酸血症的危害。因此，加强广大市民对于此类疾病的认知和风险意识势在必行。为提高民众对高尿酸危害的认识，风湿界医药联合倡议——将每年的4月20日定为“全民关注痛风日”（因为420umol/l为血尿酸正常与异常的分界值）。潍坊市人民医院风湿病科于4月20日上午在医院门诊大厅举办了义诊活动，医院派出风湿病科专家，对所有前来问诊的市民提供了免费现场诊疗、检测血尿酸、健康咨询等服务，介绍了关于痛风、高尿酸血症的危害及日常预防和治疗措施，普及了相关保健常识。本次活动共接受咨询400余人次，免费测定血尿酸150人，发现高尿酸患者50人，义诊咨询活动取得圆满成功。

站内转载：from专家访谈之张学武老师 不少病人有一种错误认识，认为能降尿酸的药物就能治疗痛风关节炎急性发作，这种概念是错误的。急性痛风关节炎发作时首先要休息，多喝水，尽快服用消炎止痛药而不是降尿酸药物。相反在急性期应用降尿酸药物会加重关节炎症状，并使痛风关节炎发作时间延长。急性痛风关节炎应规范化治疗。潍坊市人民医院风湿免疫科李明痛风的药物治疗 急性痛风性关节炎确诊后应立即给予消炎止痛治疗，药物包括非甾体抗炎(NSAIDs)、秋水仙碱及糖皮质激素，同时受累关节应冷敷及避免活动。痛风的饮食和生活方式的改变 高尿酸血症及痛风患者的饮食控制至关重要，饮食和生活方式的改变是高尿酸血症及痛风防治的重要环节。减肥及控制高嘌呤食物的摄入是必要的。所谓高嘌呤食物包括啤酒、白酒、某些海产品、动物内脏及肉汤等。严格限制含嘌呤食物的摄取可以使血尿酸水平下降10% ～ 15%，并有效控制痛风的发作。对于痛风发作及有尿酸结石的患者应鼓励多饮水，建议每天2 升以上。痛风应严格把握降尿酸药物的应用时机 严格把握降尿酸药物的应用时机十分重要，目前大量研究认为，对于存在痛风石、合并肾功能不全、存在尿酸结石、痛风反复发作的患者以及必须继续应用利尿剂的患者应该给予降尿酸药物治疗。而对于无合并症的患者，若在1年内关节炎再次发作，可给予降尿酸药物治疗。降尿酸药物一般在急性炎症控制1—2周后开始应用，血尿酸应维持在≤ 360μmol/L（6.1mg/dl） 。 随着人们生活水平的提高和寿命的延长，高尿酸血症及痛风越来越成为严重威胁人类健康的主要疾病，且该类疾病的发生有年轻化的趋势，另外高尿酸血症和痛风常合并高血压、高脂血症或糖尿病，大量证据表明高尿酸血症已成为心脑血管疾病的独立危险因素。因此，提高对高尿酸血症和痛风的认识及诊治水平十分重要。只有系统、规范、个体化的诊治高尿酸血症和痛风及其合并症，才能够最大限度减少该病造成的多种危害。

顶级疑难的CVID！最近，风湿免疫科成功诊治两例普通变异型免疫缺陷病（CVID），均为我市首次确诊，充分体现了我院诊治疑难少见病的实力。病例一，患者刘某某，17岁的小伙，却因多次难治性肺炎住院治疗，医生也觉得奇怪。2015年4月份又出现剧烈难治的口腔溃疡，经颌面外科数次处理不愈，剧痛难以进食，后期出现典型的“雪口疮”，因疑诊白塞氏病转入风湿免疫科。经查口腔白色念珠菌感染，继续追查发现了大问题：血清IgG2.73g/l（正常7.5—17.5 g/l），淋巴细胞亚群分析示Total B(CD19+)1.0%（正常5%—18%）,提示免疫缺陷，最后确诊原发性免疫缺陷病的成人类型：普通变异型免疫缺陷病。经抗感染及输注免疫球蛋白治疗好转。潍坊市人民医院风湿免疫科李明病例二，患者王某某，今年53岁，已有20年的腹痛腹泻史了，大便多呈黄色稀样，有时伴腹痛明显，每天大便次数可达5—6次，上述症状反复出现，数次肠镜均无明显异常，患者长期营养不良。2015年5月，腹痛腹泻再次加重，出现便血、低血钾，机缘巧合，因熟人关系入住风湿免疫科。完善检查时发现了玄机：免疫球蛋白极低，居然IgG<0.33g/l（正常7.5—17.5 g/l），淋巴细胞亚群分析示Total B(CD19+)少于1.0%（正常5%—18%）。主治医生又是百度又是维普又是Pubmed，终于使“千年冤案得以昭雪”，此乃“CVID”！获得性免疫缺陷病，也就是艾滋病（HIV），大家都很熟悉，但原发性免疫缺陷病，对大部分人来说只能是江湖上的传说了，原发性免疫缺陷病大部分发生在婴幼儿，有一种类型可以发生在成人，就是我们要说的CVID，即普通变异型免疫缺陷病。CVID是一种少见的低丙种球蛋白血症，为一组病因不同的，主要影响抗体合成的原发性免疫缺陷病。临床表现呈多样性，男女均可患病，发病年龄可在幼儿期，但更常发于学龄期，甚或成人期。其主要表现：1.难治性感染；2.消化道症状：包括慢性吸收不良综合征、脂肪泻、、乳糖不耐受症、双糖酶缺乏症、蛋白质丢失性肠病等。3.少数患者可出现淋巴结和脾肿大。此病发病率很低，亚洲人极少，据说每200万人中1-2人，可以表现为家族性，也可以散发，无传染性。治疗主要是防止感染和定期输注免疫球蛋白。

春节前，她又来到我的门诊，像过去的十年里坚持的那样，挂上号，安安静静地在诊室外等候，等我叫到她的名字，微笑着走进来，与以往不同的是，这次，抱着她的孩子，一个活泼伶俐的小男孩，旁边，陪同她来的，是一个沉稳的男子。男子默契地接过孩子，她静静地说说病情，最后摸摸孩子的头说“瞧，我的孩子”，我笑着问了几句，点点头，在电脑里敲上要做的检查。她道声谢谢，出去排队缴费了。潍坊市人民医院风湿免疫科李明前后不过6分钟，她带来的那种从容、自信、温暖使我整个上午呆坐诊室的疲劳消散了大半。三年前，她因胎儿不足月有早产迹象在产科住院，我去会诊时，她急切地问“孩子会不会有事？”我笑说“放心吧，早出来放温箱里倒比里面好呢”“好吧，孩子好就行，一切靠你们了”四年前，也是在这间诊室，她来复诊，当我看完化验单，说“不错，您的病情又稳定一年了。”她盯着我的眼睛，怯怯地问“我可以要孩子吗？我结婚已经2年了”。“目前的治疗水平，允许你有一次冒险的机会，和你丈夫商量一下，我可以和你们一起面对”此后的一年中，她怀孕后几乎每月一次来医院复诊，每次跑完产科跑风湿科，不停地排队，枯燥的等候，但，她从来都是安静的，平和的。有时加药，有时减药，有时做上一大堆检查，她很少问这问那，好像一开始她早就知道我的这些安排。在怀孕5个月的时候，她查出尿蛋白突然增加了，我有些紧张了，说“麻烦，要加加药了”，当她发现我把激素的用量增加了一倍时，依然淡淡的说“奥，又加量了”。六年前，在经历了四年的治疗后，她的病情第三次复发，因面部红斑，尿蛋白出现，她又住院了，主任大查房，她说了几遍“这病这么难治啊”，这个二十四岁的姑娘显得十分忧郁，但脸上仍是微笑，要知道，她才结婚。十年前，因为发热关节痛，她住院了，那时，我们科室成立不久。一番检查以后的一天，我把他父母叫到办公室，告知他们“系统性红斑狼疮”的诊断并大体介绍了这个令人讨厌的疾病，母亲顿时泪流满面，父亲沉默不语。等三天后，她独自面对我的时候，她似乎平静，只是表示：没办法，只能靠你们了。十年了，她几乎和我们科室一起成长，风湿科不断壮大，他的病情历经波折也在一步一步稳定，她已经收获了爱情、有了家庭、有了可爱的宝宝。十多年前，和她差不多同时诊断为这个病的那群女孩子有十多个。任性的，怕用激素后不再漂亮偷偷停用激素的，已经走了好几个。一开始就拒绝西医治疗，苦口婆心还以为我们骗她的，跑去看中医的，已经走了好几个。斤斤计较，复诊时不是要求不做检查，就是要求快减药的，有好几个病情还在反复中。她可能不知道，她在整个治疗过程中，她的平静、自信，她的对于我们的倾心的依赖和信任，支撑起多少次我们的信心，当大量激素使她的美丽面庞不再悦目时，当她诉说她走路时髋部有些疼痛时，当她尿蛋白反复出现需要变换治疗方案时，当有一次医嘱未交待明白出现肝损害时，我们纠结着想怎样措辞告诉她才让她接受时，她的信任的眼神和平和的语气总能给我们进一步的勇气。我是医生，我别无所求，递给我你的手，我才会尽量帮你过河。风湿免疫科李明

梦里桥犹在人说无桥不成路，我从家乡走来，逶迤至此，我从儿时走来，光阴漫漫，注定要过桥的。我过的第一座桥是老家村头的石桥，他让我走出生我养我的地方，开始了异于父母的人生旅途。而如今，一年几次，他依然接我回家，安抚安抚我那需要慰藉的心。潍坊市人民医院风湿免疫科李明想时能相见，就是极其欣慰的事了。但我要说的是另一座桥。那座小桥已经不在了。当年，我第一次在他面前驻足时，桥头已经挂着“危桥，车辆禁止通行”的牌子，此两三年后，他彻底归于尘土，归隐于人们的记忆，藏到我的梦中去了。我的行医之路是这座小桥开始的。那时小桥不嫌弃河边的乱草碎叶，不畏惧河底的浊水污泥，历经数十年的风雨，在河上默默地伫立着。在我，他连接了河岸的两个希望之门，也引导着我从梦想走向了现实。那座已经消失了的虞河之上的小桥，那座连接着医学院和人民医院的小桥，我，至今还不知道他的名字。那时，我还在医学院学习，到人民医院见习是定时要做的功课，我和同学们穿过医学院的南门，路过小桥 ，就来到了人民医院的北门。桥很旧，几根栏杆锈迹斑斑，桥很短，不过二三十步。多少次，我们带着喜悦，带着希望，带着崇拜，来到医院那些德高望重的专家们面前，聆听教诲。那时，第一次见到了医院的前辈老师们，像内一科的王善言刘登岳主任，内二科的李承璐主任，内三科的王连云主任，不记得他们说过的哪句话了，也不记得他们指导的具体临床技巧了，但他们的风范和气质至今仍在影响着我。后来的实习也是在人民医院完成的，我依然来往于小桥之上，在医院度过了难忘的大学里那最后一段的时光，医院年长的大夫都成了我的老师，他们给了我作为一个医生的临床启蒙训练，使我从一个生涩的医学生由此开始转变成一个合格的临床医生，我至今感激所有的老师们。他们或近花甲，或值盛年，或当青春，都尽心传授自己的心得所学，有时是查房答疑，有时是病例讨论，有时是专题讲座，都在传递着职业的素养，在有意无意中、在举手投足中，都在延续着医学之道。在医学事业的传承中，在医院发展的历程中，老师们不都是一座座桥吗？彼此的沟通，上下的交流，左右的传递，使我从他们手里接收了知识、技能、责任。当下，已年近不惑的我，在门诊上时常碰到肾内科的李新东主任、呼吸科的縢琳主任、血液科的于民海主任、心内科的赵令时主任，在当时我曾虔诚地跟随在病床前、讲台下，时光荏苒，宛如昨日。那时的虞河就像落魄的老人，两边是枯藤老树，河底积水漫流，与那座寂静老迈的小桥倒是相称。桥头便是古老的乐道院遗址，在此孕育了百年的人民医院成了我从医的迦南之地。彼时，医院还没有今天的门诊楼和住院大楼，中央广场是东西向的大街，天天拥簇着熙熙攘攘的人流，广场中央那两颗大树站立在当时急诊科门口两侧，很是威严。毕业后，我来到医院工作，虞河之上的那座小桥早已隐退，先是有条索横于桥头，告知禁行，继之在不知道的某个日子彻底告退了。虞河日新月异地变化着，如今已是林秀水清、美景胜地，医院也在突飞猛进地发展着，生机蓬勃、前程似锦。当我漫步在清幽的乐道广场，仍会想起那座小桥，想起乐道院，想起医学院教授们，想起医院的老师们。那座小桥守望在老家村头，守望着我的少年岁月，他时常出现在我的梦里。那座小桥已经不在了，他守望在我的记忆尽头，守望着我的成长岁月，他也时常出现在我的梦里。（风湿免疫科，李明）注：我从潍坊医学院毕业到一河之隔的潍坊市人民医院工作已经20年了，从事风湿免疫专业也十五年了。那些人，那些事，那些老师，那些病人，是我生命中多彩的源头，心存感激，感谢万物