耿宪杰

近年来，具有创伤小、恢复快、痛苦轻、治愈率高等优点的微创外科发展迅速，腹腔镜作为微创外科的代表，在外科领域被广泛应用，涉及许多病种和手术，受到患者欢迎，而且随着科学技术的不断进步，手术器械改进创新，腹腔镜的施展空间将会越来越大。 河南省儿童医院(郑州儿童医院)普外科耿宪杰我院率先在河南省开展小儿腹腔镜技术，单孔腹腔镜技术，积累了丰富的临床经验，取得了良好的效果。腹腔镜不仅具有治疗作用，还具有诊断作用，尤其是对诊断不明的消化道出血、腹痛，可以同时起到探查、治疗作用。目前我院已经开展阑尾炎、消化道出血、卵巢囊肿、腹股沟斜疝等单孔腹腔镜手术或常规腹腔镜手术，并开展腹腔镜治疗胆总管囊肿、脾切除等手术。手术安全，不留瘢痕，术后恢复快，符合目前大多数家长的要求。

急性肠套叠是小儿常见的急腹症，是以“阵发性腹痛（或者哭闹）、便血、腹部包快”为最主要临床表现的疾病；也有的患儿腹痛不明显，以“呕吐、精神差、便血”为主要表现。当然，到后期患儿就会出现腹胀，甚至休克危及生命。在没有出现便血之前很容易误诊为“急性胃肠炎”，甚至出现便血后也会被误诊为“菌痢”。根据以上表现，不难诊断，但由于患儿不配合体检，不是专业小儿外科医师，误诊率高。我们不得不借助于辅助检查，其中B超简便易行，诊断阳性率高。肛诊是早期发现血便的有效手段之一，另外在诊断不明确的病人，可应用诊断性空气灌肠做诊断。河南省儿童医院(郑州儿童医院)普外科耿宪杰治疗方面主要有两种方法：空气灌肠和手术治疗。1.空气灌肠：适应证与禁忌证：肠套叠病程不超过48小时，全身情况良好，无明显脱水及离子紊乱，无明显腹胀者均可采用空气灌肠疗法。禁忌证为：（1）病程超过2天以上，全身情况显著不良者，如严重脱水，精神萎靡，高热或休克等症状者，对3个月以下婴儿尤应注意；（2）高度腹胀，腹部有明显压痛，肌紧张，疑有腹膜炎时，X线腹部平片可见有多数液平面者；（3）小肠型肠套叠。有的医院也应用钡灌肠复位和B超下水灌肠复位，适应症禁忌症同上。2.手术治疗：对于空气灌肠复位失败；怀疑肠管坏死；病病程超过2天，全身情况显著不良者，如严重脱水，精神萎靡，高热或休克者，特别是3个月以下婴儿；高度腹胀疑有腹膜炎者；小肠套叠；多次复发怀疑有器质性病变的均是手术指征。最后有很多病人家长会问，这个病的发病原因是什么？我告诉大家急性肠套叠的病因及发病机制至今尚未明了，95%婴儿肠套叠为原发性的。可能是婴儿回盲部系膜是固定不完善，使回盲部游动过大而引起。5%的病儿为继发性肠套叠，于肠壁上有明显的机械原因，如美克尔憩室、肠息肉、肿瘤，以及过敏性紫癜等牵引肠壁而引起肠套叠。多数人认为是由于肠蠕动的正常节律紊乱所引起的，如肠炎、腹泻、饮食制度的改变、发热等。另有人认为是某种病毒的炎性反应，导致肠蠕动紊乱，引起肠套叠。有的家长就会问，有没有什么方法能预防本病的发生？目前还没有很好的办法，主要是不要吃刺激性食物，有腹泻等肠功能紊乱的疾病应尽早治疗，有疑似肠套叠的表现的早到专科医院治疗，就是在当地也可以做B超排查一下。

         小儿腹股沟斜疝和鞘膜积液是小儿常见的疾病，俗称“疝气”或“气蛋”、“水蛋”。二者均是鞘状突未闭合引起，是先天性原因，哭闹、便秘、咳嗽等增加腹压因素进食诱因。河南省儿童医院(郑州儿童医院)普外科耿宪杰        临床表现：通常在小孩哭闹、剧烈运动、大便干结时，在腹股沟处会有一突起块状肿物，有时会延伸至阴囊或阴唇部位；在平躺或用手按压时会自行消失。小儿疝气有可能会在出生后数天、数月或数年后发生。通常情况下在患儿安静或平卧位后可自行消失，但有时肿物疝出后不能自行消失，也就是发生了嵌顿，则会出现腹痛、恶心、呕吐、发烧，厌食或哭闹、烦躁不安，继而可以出现腹胀、不排大便或有血便，时间长者可出现阴囊红肿，就要考虑出现嵌顿肠管坏死、穿孔，严重者可致命。鞘膜积液一般不会出现上述症状，仅是腹股沟或阴囊肿物，透过实验阳性。        辅助检查：在疝气或鞘膜积液出现时可做彩超协助诊断，必要时拍腹部X先片。        治疗：手术治疗。不论是疝气或鞘膜积液，如果在6月~1岁之前没有自愈，都可选择手术。手术的最佳年龄是1岁左右。如果腹股沟斜疝发生嵌顿，在12小时内可以实行手法复位，但对于新生儿嵌顿时间不确定，或者已经出现高热、腹胀，阴囊红肿，或者反复多次复位失败的需急诊手术。        术后注意事项：由于我院实行一日手术（当天上午住院，下午手术，第二天出院），术后家长要加强护理。要保持术区敷料清洁干燥，尽量避免剧烈哭闹或活动，术后3天、5天、7天换药。

先天性胆总管囊肿是小儿外科较常见的先天性胆道畸形，一旦确诊应尽早手术，手术方法就是切除囊肿胆道重建。随着医学技术的发展，胆总管囊肿的治疗方式发生了较大的改变。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜治疗胆总管囊肿逐渐在全世界普及开来。腹腔镜治疗胆总管囊肿根治术是小儿外科最高水平的手术，不仅手术后美观，而且效果肯定，并发症少，在切除囊肿方面较开腹手术存在优势，切除囊肿更彻底，近远期疗效好。由于技术条件所限，目前该技术主要在较大的儿童医院开展。我院开展腹腔镜胆总管囊肿根治术以来，取得了良好的成绩，已成为胆总管囊肿首选的治疗方式，越来越受广大患儿家长和医护人员的欢迎。下图前两个是腹腔镜手术后1个月复查，第三个图是常规手术后图片。河南省儿童医院(郑州儿童医院)普外科耿宪杰

先天性胆总管囊肿是小儿外科较常见的先天性胆道畸形，一旦确诊应尽早手术，手术方法就是切除囊肿胆道重建。随着医学技术的发展，胆总管囊肿的治疗方式发生了较大的改变。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜治疗胆总管囊肿逐渐在全世界普及开来。腹腔镜治疗胆总管囊肿根治术是小儿外科最高水平的手术，不仅手术后美观，而且效果肯定，并发症少，在切除囊肿方面较开腹手术存在优势，切除囊肿更彻底，近远期疗效好。由于技术条件所限，目前该技术主要在较大的儿童医院开展。我院开展腹腔镜胆总管囊肿根治术以来，取得了良好的成绩，已成为胆总管囊肿首选的治疗方式，越来越受广大患儿家长和医护人员的欢迎。下图前两个是腹腔镜手术后1个月复查，第三个图是常规手术后图片。河南省儿童医院(郑州儿童医院)普外科耿宪杰

先天性胆总管囊肿是小儿外科较常见的先天性胆道畸形，一旦确诊应尽早手术，手术方法就是切除囊肿胆道重建。随着医学技术的发展，胆总管囊肿的治疗方式发生了较大的改变。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜治疗胆总管囊肿逐渐在全世界普及开来。腹腔镜治疗胆总管囊肿根治术是小儿外科最高水平的手术，不仅手术后美观，而且效果肯定，并发症少，在切除囊肿方面较开腹手术存在优势，切除囊肿更彻底，近远期疗效好。由于技术条件所限，目前该技术主要在较大的儿童医院开展。我院开展腹腔镜胆总管囊肿根治术以来，取得了良好的成绩，已成为胆总管囊肿首选的治疗方式，越来越受广大患儿家长和医护人员的欢迎。下图前两个是腹腔镜手术后1个月复查，第三个图是常规手术后图片。河南省儿童医院(郑州儿童医院)普外科耿宪杰

先天性胆总管囊肿是小儿外科较常见的先天性胆道畸形，一旦确诊应尽早手术，手术方法就是切除囊肿胆道重建。随着医学技术的发展，胆总管囊肿的治疗方式发生了较大的改变。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜治疗胆总管囊肿逐渐在全世界普及开来。腹腔镜治疗胆总管囊肿根治术是小儿外科最高水平的手术，不仅手术后美观，而且效果肯定，并发症少，在切除囊肿方面较开腹手术存在优势，切除囊肿更彻底，近远期疗效好。由于技术条件所限，目前该技术主要在较大的儿童医院开展。我院开展腹腔镜胆总管囊肿根治术以来，取得了良好的成绩，已成为胆总管囊肿首选的治疗方式，越来越受广大患儿家长和医护人员的欢迎。下图前两个是腹腔镜手术后1个月复查，第三个图是常规手术后图片。河南省儿童医院(郑州儿童医院)普外科耿宪杰

先天性胆总管囊肿是小儿外科较常见的先天性胆道畸形，一旦确诊应尽早手术，手术方法就是切除囊肿胆道重建。随着医学技术的发展，胆总管囊肿的治疗方式发生了较大的改变。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜治疗胆总管囊肿逐渐在全世界普及开来。腹腔镜治疗胆总管囊肿根治术是小儿外科最高水平的手术，不仅手术后美观，而且效果肯定，并发症少，在切除囊肿方面较开腹手术存在优势，切除囊肿更彻底，近远期疗效好。由于技术条件所限，目前该技术主要在较大的儿童医院开展。我院开展腹腔镜胆总管囊肿根治术以来，取得了良好的成绩，已成为胆总管囊肿首选的治疗方式，越来越受广大患儿家长和医护人员的欢迎。下图前两个是腹腔镜手术后1个月复查，第三个图是常规手术后图片。河南省儿童医院(郑州儿童医院)普外科耿宪杰

郑州市儿童医院普外科成立于1960年，是儿童医院的传统骨干专业，系河南省医学重点学科、郑州市医学重点专科。通过几代人的创业奋斗，普外科已发展成为影响全省甚至全国的拳头专业。该专业技术人员梯队完整，医疗设备优良，拥有主任医师3名、副主任医师3名、医学博士1名，医师共19人。拥有德国STORZ高清数字小儿腹腔镜、单孔腹腔镜、超声刀、微波刀、直肠肛门测压仪、巨结肠粘膜活检仪、小儿胃肠镜、辐射监护台、微量输液泵等设备。现分设两个病区（东区普外科、东三街老院普外科），共设定床位91张。诊治各种先天性消化道畸形、小儿肿瘤、小儿感染、小儿急腹症、腹腔镜技术等。在国内率先开展婴儿自体脐带修补先天性腹裂手术，开展经肛门Soave巨结肠根治术，小儿腹腔镜手术（包括长段型巨结肠、胆总管囊肿根治、食管裂孔疝修补、幽门狭窄、肠旋转不良、肿瘤、疝修补等），单孔腹腔镜手术（包括阑尾炎、美克尔憩室、卵巢肿瘤、疝修补、消化道出血等）。有中国工程院院士、我国小儿外科创始人、郑州市儿童医院名誉院长张金哲教授极其院士团队，北京儿童医院集团普外科专家团队的依托支持。河南省儿童医院(郑州儿童医院)普外科耿宪杰东区普外科电话：0371-85515861

            一、判断意识河南省儿童医院(郑州儿童医院)普外科耿宪杰用手轻拍或摇动患者的肩部，并大声呼喊：“您怎么啦！？”如果病人没有任何反应则说明病人意识丧失；看时间（准确到分钟）；二、呼救启动EMSS.立即按响警铃，要求医务人员快来抢救；在现场，则向着人群的地方边挥手边高声呼喊：“来人呀，救命啊！” 三、置病人于复苏体位为便于抢救，使病人仰卧位于坚硬的平面上，松解患者衣扣、腰带（女病人松解内衣），清除口鼻腔分泌物，取下活动假牙，去枕平卧；四、立即行胸外心脏按压30次 （C circulation） 建立人工循环按压部位：胸骨中下1/3处  按压频率：成人100次/分以上， 按压深度：125px     按压与放松比：1：1抢救者跪（站）于病人肩侧，两腿分开，一手的食指、中指沿病人肋弓处向中间移动，在两侧肋弓交界处找到胸骨下切迹为定位标志，然后将中指横放在胸骨下切迹上方，以另一手掌根部紧贴食指上方，再用定位的手掌根重叠于前一手上，两手指交叉上翘，双手臂伸直，利用上半身体重和肩、臂部力量垂直向下有节奏的、均匀的用力按压，按压深度为125px，下压后手放松而不离开胸部以保持正确的按压位置，此时胸廓恢复到原状，胸腔内压力下降而静脉血液回流到心脏，使心腔内血液充盈；再下压，周而复始的进行，以维持血液循环。儿童定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指。         幼儿：一手手掌下压。        婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。        下压深度：幼儿至少2.5-3.5厘米，婴儿至少1.5-2.5厘米。        按压频率：每分钟至少100次。 五、打开气道 （A  airway）清除口腔内的异物及假牙，保持呼吸道通畅，采用压额抬颏法（避免舌根后坠，堵塞气道）：一手掌根置前额，向下向后用力，使头部后仰，另一手食指、中指置于下颌角处，向上向前用力拉起下颌，使下颌角与耳垂的连线与地面垂直；判断呼吸（一听二看三感觉）  在保持气道通畅的前提下，听：呼吸道有无气流通过的声音；看：胸部有无起伏；感觉：呼吸道有无气体排出。检查时间不超过10秒；六、口对口人工呼吸2次 （B  breathing）置前额手的拇指、食指捏住病人的鼻孔（鼻翼根部），另一手大拇指分开病人嘴唇，深吸气后张口包住病人的口用力吹气，时间应达1秒以上，每次吹气量约500-600ml，至病人胸廓抬起为止。松开捏鼻的手，让气体呼出，胸廓复位。七、判断循环扪颈动脉搏动，用右手食指、中指沿下颌、甲状软骨旁移2厘米（或喉结旁50px）摸右侧颈动脉（判断5-10秒），无搏动者置心脏按压板。婴儿检查肱动脉（上臂内侧，肘与肩的中点）；八、连续做五个周期（每个周期按压与吹气比为30:2）或按压约两分钟后，检查心肺复苏效果心肺复苏的有效指标：（一）循环：能触到大动脉搏动（二）呼吸：恢复自主呼吸，自主呼吸出现，并不意味可以停止人工呼吸，如果自主呼吸微弱，仍应坚持口对口呼吸或其他呼吸支持（呼吸机或呼吸球囊）（三）血压：上肢肱动脉收缩压>60mmhg（四）神志：复苏有效，昏迷程度变浅，可见患者有眼活动，睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚开始抽动，肌张力增加（五）面色（口唇） 复苏有效可见面色有发绀转为红润或甲床、皮肤红润；如患者面色变为灰白，则说明复苏无效（六）瞳孔 复苏有效时，可见瞳孔由大变小。如瞳孔由小变大、固定、角膜浑浊，则说明复苏无效九、血管活性药肾上腺素：作为CPR期间最常用的血管升压药，肾上腺素有强的α肾上腺素能效应，可在CPR期间产生有益的血流动力学作用。肾上腺素可显著升高中心动脉压，导致冠脉和脑灌注压显著升高，还能提高复苏成功率。当前建议心脏骤停的成年患者每3～5分钟应用肾上腺素1mg。若患者无静脉通路，气管内或骨内给肾上腺素也有效。加压素：被建议作为CPR期间的替代血管升压药，也有很强的血管收缩作用，可用40U加压素替代第一剂或第二剂肾上腺素。阿托品作为一种消除迷走神经作用的药物，对于心搏停止患者无已知的不良作用，可用于治疗严重心动过缓和心搏停止。静脉给药剂量为每分钟1mg，总剂量为3mg。十、抗心律失常药当前考虑胺碘酮为首选，序贯应用CPR→电击→CPR→血管收缩药治疗却无法取得疗效的室颤或无脉室性心动过速患者，可静脉注射150～300mg胺碘酮。心脏骤停患者也可静脉应用利多卡因（初始剂量为1～1.5mg/kg）。十一、脑复苏使患者能恢复正常的脑功能和其他功能是心肺脑复苏的基本目标。对于无意识的患者应维持正常或轻度增高的平均动脉压，减轻颅内压增高，以保证最好的脑灌注压。因为高温和躁动可以增加需氧量，在心脏骤停的代谢期降低核心体温能保护心肌，减轻心肌再灌注损伤。低温对脑也有保护作用，可能通过降低颅内压和预防脑缺血性损伤来发挥作用。2项大样本量随机研究显示，复苏后轻、中度低温（32～34℃）可改善有目击者的室颤后心脏骤停患者的不良神经系统预后（绝对风险降低16%～23%），低温组患者6个月生存率显著改善。对于接受复苏的心脏骤停患者，尤其是接受较长期复苏的患者，应考虑低温治疗。对于其他心律导致心脏骤停者，亦可考虑接受低温治疗。成功复苏后的昏迷患者应充分考虑予以降低体温，一旦低温治疗方案准备就绪应立即启动，并保证在推荐的24小时降温期间细心监督核心体温和血流动力学，同时预防寒颤，以及维持足够的灌注压。成功复苏后头部应抬高30度，并保持居中位置以利于静脉回流。由于气管内吸痰可以增加颅内压，因此实施时需要仔细观察，同时为防止低氧血症发生，吸痰前要给予100％氧气预氧合。总之，注意复苏后大脑氧合和灌注的细节问题，可以极大地减少继发性神经损伤的发生，并尽最大限度地增加整个神经系统康复的机率。十二、进一步生命支持在进一步生命支持（ALS）阶段，建议不间断胸部按压频率至少为100次/分钟。负责通气的援救者应提供的通气率为8～10次/分钟，但不应过度通气，且需经常轮换（每2～3分钟），以免过度疲劳使CPR质量降低。胸外按压率应为100次/分钟，因为按压率较低会减少向前流动的血流量。由于每次按压中断后需要很长时间才能重新建立足够的主动脉和冠脉灌注压，应尽量避免按压过程中断。例如，检查脉搏不应多于10秒。在CPR的最初数分钟，不间断的单纯胸部按压是常规CPR的替代方法，其优势在于促使不愿做口对口通气的非医务人员参与其中。除颤前胸部按压1.5～3分钟，有助于将血液注入心脏泵内，从而增加除颤恢复自主循环的可能。除颤后即刻胸部按压1～2分钟，有助于预防除颤电击后常见的低血压和心搏停止自主循环恢复后，患者可能相当长的一段时间内始终处于昏迷状态，需转入ICU进一步治疗。此时患者自主呼吸可能消失，需要呼吸机辅助呼吸。血流动力学也可能处于不稳定状态，伴有异常的心率、心律、体循环血压和器官灌注。低氧血症和低血压可加速脑损伤，要注意避免发生。每一个器官系统的基本状态一定要明确，并给予监测和采取恰当的治疗。在转送患者去重症监护病房的过程中，必须持续给予机械通气、氧气供应和心电监护。注意事项：1、按压部位准确，用力均匀，放松时双手不能离开胸壁，按压要持续进行，如有停顿不能超过5秒；2、防止并发症，如肋骨骨折、血气胸等；3、掌握心肺复苏的有效指征；5、按压时，术者站（跪）于患者肩侧，两膝与肩宽度一致，以便于操作和省力；6、无论单人或双人心肺复苏（新生儿除外）按压与通气比都为30:2，新生儿单人心肺复苏按压与通气比为30:2、双人为15:2。