柳德斌

EACTS2018欧洲胸心外科年会 精彩纷呈

9月7日-8日，在甘肃省医学会胸心血管外科2018年学术年会期间，我院心脏外科邀请中华医学瓣膜病学术委员会主任委员孟旭教授来我院进行学术交流和访学。大会期间孟旭教授对我院心脏外科近几年的发展及所取得的成果表示鼓励与祝贺，尤其是在微创心脏外科、瓣膜修复等方面开展的工作给予高度赞扬。7日上午孟旭教授为我院心脏外科2例危重复杂瓣膜病进行瓣膜修复的手术演示并对术中关键技术给以解说与详细的示教。下午参加我科日常开展的疑难危重患者讨论会，为我科目前住院复杂瓣膜患者进行详细、激烈的讨论，为我院年轻心脏外科医生及研究生进行一堂生动的临床授课与指导，并对我院年轻医生的培养进行指导，为研究生进行课题指导。9月8日孟旭教授应邀在大会做了一场《心脏微创瓣膜外科的思考》专题讲座，同时在心脏外科专场上关于《中国风湿性二尖瓣外科诊疗的现实与反思》进行了学术交流，在会场进行了激烈讨论与引起大家的共识-修复是瓣膜患者最佳的选择。孟旭教授的学术交流和访学为我院心脏外科的发展带来更多的信心与鼓舞，心脏外科医生必须有夯实的理论知识为基础，具有刨根问底与追踪溯源的学习态度，紧跟学术前沿开展工作。心脏外1科在本院有“心脏大血管外科”之称，源于科室全面的技术特色，多项技术添补空白。不仅擅长传统开刀体外循环手术，包括婴幼儿复杂危重先天性心脏病、心脏瓣膜病、主动脉夹层以及冠心病等；而且精于微创、胸腔镜、小切口、介入心脏大血管外科技术。重点开展5项：1、心脏介入瓣膜植入手术；2、全胸腔镜心脏外科手术；3、微创小切口心脏外科手术；4、先天性心脏病微创外科介入封堵手术；5、“主动脉夹层/瘤”系列治疗：介入、Hybrid（复合/杂交）和开胸手术。目前致力于提高西部地区心脏大血管外科技术水平，全面打造一流的心血管外科专业团队，为广大心血管病患者提供一流医疗技术与贴心人文关怀。

“有两个有名的苹果，一个‘砸’出了万有引力定律；一个被史蒂夫·乔布斯玩得魅力乍泄，吸引玩家无数。正是这样一位被业界评价为‘创造天才’的人物，在与癌症抗争数年后，2011年10月5日辞世，年仅56岁。”兰州大学第二医院心外科柳德斌有人评论到：“何必去学。”，个人认为很有意思，摘录如下：人之成才，首在发明自己。学习他人同时，也是在戕伐自性。国人的教育之蔽，很少是因榜样太少，而常是因榜样太多，歧路亡羊。若说乔布斯有可学之处，也只在他所谓的“发掘自己内心的声音”。如果以曹操奸雄之本性，非去学做孔孟般的道学先生，必然把自己造成像岳不群般的伪君子，于已于人于天，都无所益。无论宽厚任何如颜渊，还是孤傲激愤如嵇康者，只要天生之性，皆可成材。唯自戕其性者，不可成材。俗语说各有因缘莫羡人，我说各有其性，末学他人。人的成材，更像中国园林建筑，在关窍之处，稍加点拨，浑然天成，无斧凿痕迹。其中个性，智识，时代，际遇一不可缺，皆不是人力可为。可以掌握的，唯明自己的个性长短，保其本真。大家固然羡慕那跳了龙门的鲤鱼，龙飞在天，立德立言立功，内可恣意其能事，外可赢百世之芳名。然而如果没有那个因缘际会，只做一条鱼，逍遥于江湖，也是乐事。就只怕跳不了龙门，犯了相思病，一生活在梦幻泡影里面，糟糕之极，糟糕之极。  

近期成功治愈1例比较罕见的病例。术前CTA提示主动脉弓部略缩窄，主动脉弓部缩窄段有一巨大动脉瘤。术中测量下肢血压比上肢血压低20mmHg，在常温下做了主动脉弓部缩窄段人工血管置换手术+左侧锁骨下动脉搭桥手术。兰州大学第二医院心外科柳德斌

     慢性疲劳综合征是一组以长期极度疲劳为主要表现的全身性征候群，以疲劳、低热(或自觉发热)、咽喉痛、肌痛、关节痛、头痛、注意力不易集中、记忆力下降、睡眠障碍和抑郁等非特异性表现为主的综合征，常伴有头痛、淋巴结肿大和压痛以及多种神经精神症状。兰州大学第二医院心外科柳德斌一、慢性疲劳综合征主要特征CFS发生率较高且严重影响患者的工作活动和健康。更重要的是，在当代工作快节奏、高压力和多变的环境中，临床上以精神紧张、慢性疲劳为主诉的患者日益增多。例如，经常与电脑打交道的人、中高层管理人员、高考前的中学生以及期末考试期间的大学生患CFS的比率明显上升。其主要特征是：1.诱因复杂，往往由病毒感染、重要生活事件或心理、社会应激等引起；2.新发生的、持续性或反复发作的虚弱性疲劳，持续时间≥6个月，卧床休息不能缓解，而各项体格检查及实验室检查没有明显的异常发现。症状以主诉为主，界定比较困难；3.病理机制不明，目前无根本性治疗方法。由于人们在年龄、适应能力、免疫力、社会文化层次等方面所存在的差异，CFS的表现也错综复杂。大量研究发现，CFS的发生与社会环境、经济文化、生活方式和遗传因素等密切相关。CFS对患者的工作和生活造成较严重的影响，日益受到医学界的高度重视。美国疾病预防与控制中心(CDC)预测CFS将成为影响人类健康的主要疾病之一。二、病因和病理机制CFS的发病机制比较复杂，因其发病前常经历长时间的应激状态(极度紧张、精神负担过重)等情况，部分患者病初有类似流感样症状。多数人认为，其发生可能是病毒感染、应激等多种因素引起神经—内分泌—免疫功能紊乱的结果，迄今对CFS进行了广泛的医学研究，但其确切的病因仍不清楚，不同医学专家提出了“病毒感染”、“免疫系统异常”、“内分泌系统异常”、代谢异常”和“脑障碍”等学说。有些CFS患者可能存在其它易感性。（一）、感染  由于部分CFS病人表现为流感样症状，如发热、咽痛、淋巴结肿痛等，且疲劳、认知功能受损、睡眠障碍和肌肉关节疼痛等症状常见于许多感染性疾病的急性期，其中一些患者在急性期过后前述症状可持续6个月以上。早期的研究认为CFS系致病微生物感染所致，特别是EB病毒（EBV）感染，并将其称为“感染后疲劳综合征”。近年来，有人从病毒感染、细胞因子及认知功能间相互关系的角度探讨了病毒感染在CFS发病中的作用。研究表明，流感的急性症状与血中细胞因子(如：IL-6)的水平相关，而大脑中存在细胞因子受体，细胞因子可以通过这些受体对神经系统产生影响。研究发现，出现过流感样症状的CFS患者，存在部分记忆能力的损伤，他们认为这种缺损可能由感染期间释放的细胞因子所导致，并由此推测病毒感染与认知损害有关，即病毒感染使细胞因子升高，进而通过影响机体的认知功能而导致CFS的发生。     总之，自上世纪80年代以来，人们一直在研究CFS与病毒之间的关系，但至今尚未有一个病毒被明确认为是CFS的致病原因。也许，给病毒感染与CF5之间的关系下结论还需要一个很长的过程。                                （二）、免疫学因素  以往的研究表明，多数CFS患者存在免疫系统功能的紊乱，尤其是细胞因子与CFS症状的出现关系密切。因此，有人也将CFS称为“慢性疲劳免疫功能障碍综合征”，这种异常在不同的研究及个体中存在差异。1.体液免疫功能的改变  有关CFS患者免疫球蛋白改变的报道存在矛盾。有些报道指出CFS患者的IgA、IgG、IgM普遍降低，用免疫球蛋白治疗后症状改善或未改善；有些则指出CFS患者的IgG升高。另有研究发现一些CFS患者存在免疫球蛋白亚型的缺陷(如IgGl、IgG3)，这种缺陷可能与病毒的再活化有关。但也有人报道CFS患者与对照组之间的IgG亚型无差异。2.细胞免疫功能的改变  CFS主要表现为细胞免疫功能低下。其中较为一致的结果是NK细胞数目或活性的降低，这提示CFS病人的非特异免疫功能低下。上述结果可能与不成熟亚群的NK细胞优先增殖和激活、调节性细胞因子IFN—γ含量减少及遗传因素等有关。此外，CFS还存在T效应细胞功能、淋巴细胞增殖功能、单核细胞吞噬抗原能力下降及T细胞亚群数目与比值的改变。上述细胞免疫功能的下降，可导致机体的清除能力和应答外来抗原的能力下降，从而使病毒可长期潜伏体内或外来抗原不能被清除。T细胞亚群数目及比值变化还可引起细胞因子改变，进而导致细胞免疫和体液免疫功能的改变。3.细胞因子水平的改变  很多研究都表明CFS病人存在细胞因子的异常(升高或下降)。如CFS病人血清中TNF-α、IL-6的释放增多，而IL-10的自发与刺激致释放均被抑制。细胞因子可能是感染因子与CFS症状之间的联结，大脑的不同结构中存在有细胞因子的受体，并且可以调节HPA铀，用细胞因子治疗疾病可出现周身疲乏无力、肌肉关节酸痛等与CFS病人表现相似的症状。从神经变态反应角度考虑，如果病毒感染导致细胞因子释放增多，可影响中枢神经系统功能而出现精神症状及记忆力下降、集中注意力有困难等认知功能的损害。有人认为病毒或细菌的感染导致一种或多种细胞因子(如IL-lβ、IL-6、TNF-α及INF-γ)的分泌增加，使一氧化氮合酶(NOS)增多，一氧化氮水平升高，与超氧化物离子反应，生成大量过氧亚硝酸盐。持续性不变的过氧亚硝酸盐可降低HPA铀的活性，最终表现为低水平的糖皮质激素(类似的现象在自发性免疫性疾病中也有)。另外，有些细胞因子(如IFN-γ，对NK细胞功能和T细胞效应功能有上调作用)水平的下降可导致细胞免疫功能的下降。上述细胞因子改变所致表现与CFS患者的表现很相似，因此，人们一直认为细胞因子在CFS的病理中占有很重要的位置。4.免疫系统与其它系统之间的关系  近年来，人们开始注重研究CFS患者免疫系统的改变与其它系统间的关系，尤其是神经内分泌与免疫系统之间的相互作用。研究发现，CFS病人激素对免疫系统的作用减弱。如：在CFS病人中地塞米松对T细胞增殖的最大作用显著低于健康对照组；β2—肾上腺素受体激动剂对CFS病人肿瘤坏死因子α及IL-10的调节作用也减弱。这表明，CFS伴随有免疫系统对神经内分泌系统调节作用的相对抵抗，提示CFS可能是一种神经一内分泌一免疫交互(交流)不足的疾病。 免疫系统的紊乱是CFS患者的一个突出表现，并且与病毒感染相联系。至于病毒感染与免疫功能之间的关系，可能是感染本身降低和(或)扰乱了机体的免疫功能，从而导致了该病的发生；也可能是CFS病人免疫功能的改变(妥协、低下)导致了病毒的再活化及反复感染。给病毒感染、免疫功能的改变与CFS之间的关系下结论需要一个很长的过程，但是继病毒感染和其它与疲劳有关的应激因素之后，从整体研究上评定免疫、神经内分泌和行为因素的作用，可能是理解CFS的一个有效的方法。（三）、应激状态下引起的神经—内分泌系统改变交感、副交感神经系统的异常，引发神经源性低血压；下丘脑—垂体—肾上腺轴被活化，导致皮质醇和其他多种激素的分泌异常，进而影响免疫、中枢神经、运动、消化等多个系统，从而引发CFS。1.丘脑一垂体一肾上腺轴（HPA）的异常多项实验研究结果表明，中枢神经系统可能在CFS的发病中具有重要意义。CFS患者发病前常存在有体力或情感的应激，活化HPA轴，导致皮质醇和促肾上腺皮质释放激素释放的增加，影响了免疫系统和许多其他系统，进而影响了某些行为方式。但又有很多研究表明，HPA轴功能激活的减弱为CFS病人神经内分泌的基本特征。部分原因可能是由于中枢神经系统的驱动功能减弱引起的。但近期也有研究表明，CFS患者较健康对照者经常产生低水平的皮质醇，但其浓度的变化仍在正常范围内。2.下丘脑—垂体性腺轴(HPG轴)和生长激素—胰岛素样生长因子轴(GH—IGF轴)的改变  CFS患者多存在神经内分泌紊乱，且常见于女性。因此，有人推测该病可能与生殖腺的类固醇激素异常有关。由于GH不足状态与CFS具有一些共同特征，一些初步的研究已表明CFS中存在有GH的功能障碍。色氨酸为5-HT的前体，与疲劳、睡眠有关，以结合或游离的方式存在于血中。血浆中游离色氨酸增加，进入脑的色氨酸比例相应增多，使5-HT的水平相应提高(而5-HT可致中枢疲劳)。血浆中游离色氨酸与支链氨基酸比例的增高可导致从血脑屏障入脑的色氨酸增多。3. 神经源性低血压(NMH)   有学者在研究中观察到CFS患者与NMH患者之间有类似之处，NMH可通过倾斜桌实验诱发。有研究发现临床诊断为CFS的成人患者中，有96%的人在倾斜桌试验中发生低血压，而在对照者中只有29%的人发生。倾斜桌试验亦可诱发患者出现特异性的CFS症状。在治疗NMH的药物是否对CFS患者有效的研究中发现，有部分患者的症状得到了显著改善。因此，NMH可能系CFS的致病因素之一。（四）、精神应激因素应激，尤其是精神应激与疾病的关系已日益受到医学界的重视。近年来，国外许多调查都发现CFS与应激的关系十分密切。CFS发病的危险性明显与应激源的数目相关，3个或3个以上的应激源更容易导致CFS的发生，而且。CFS病人临床症状的严重程度与发病前的生活事件刺激源有密切的关系。与慢性疲劳者(慢性疲劳但不满足CFS标准)及健康对照看相比，CFS病人有较多的生活应激事件，并且不能很好地应对应激，其免疫功能也较前两组显著下降，其程度与应激生活事件相关。（五）、睡眠因素CFS病人经常抱怨睡眠质量差及不解乏的睡眠。通过对20例单纯CFS病人进行的系统研究(10男，10女)在睡眠方面的表现。结果发现：①几乎所有的病人抱怨有睡眠质量差，经历了不解乏的睡眠，并且白天打吨。②多导睡眠检查仪的检测表明，CFS病人组在睡眠的连续性(开始及保持睡眠)方面有较多的异常；③尽管很多病人白天打吨，但与对照组比，病人夜间的实际睡眠时间没有差异；而病人夜里躺在床上试图睡觉的时间明显延长，睡眠效率低。④睡眠的异常特征与疲劳及其它症状的严重程度无任何联系。研究结果不支持睡眠异常在CFS的病因学中有很大的重要性，并认为以往的研究过高地评估了睡眠的重要作用。（六）、家庭及遗传因素与成年人相比，对于儿童及青少年不明原因的持续性疲劳的研究比较少，但儿童及青少年的慢性疲劳可以是很严重的，并被认为是英国学校中缺席最为常见的原因。另外，临床上有这样一种印象，那就是持续性疲劳的发生具有家庭性。以下3条是值得进一步探讨疲劳的发生是否具有家庭性的理由：感染有在家庭发生的趋势；基因因素可能导致易感性；态度、信念及文化方面可在家庭中“传导”(如异常疾病行为)。在学龄双胞胎儿童中所做的大样本流行病学调查结果提示，儿童的疲劳具有高度的家庭性，且这种家庭性可能包括基因的作用。无论对于持续一周还是至少一月的疲劳，共同的环境或共同的基因与环境结合的作用都不能被排除掉。家庭因素值得做进一步的、更详细的探索。（七）、其他因素    很多报道认为CFS的发生与过敏因素有关。CFS病人对接触化学物质敏感，并讨论了化学敏感与HPA轴之间的可能关系。Noble等人（1998）对满足CFS标准的抑郁病人及相匹配的不满足CFS标准的精神疾患病人生命期内及发病前的身体健康史作了调查。结果显示，CFS患者有较多的过敏性鼻炎及哮喘存在，并有显著的肠激惹综合征、感染性单核细胞增多样综合征及疱疹等，其发病前身体的总体健康情况明显的下降。这一结果提示，总体的健康因素可能参与了一些CFS病人的发病机理。即在很大比例的CFS病人中，其病因不仅仅与一个简单的躯体系统(如免疫系统)的缺陷有关。这与以往有关CFS病人的家庭健康病史的研究是一致的。 目前尚无证据表明CFS患者存在营养缺乏，但营养平衡的饮食对所有的慢性病患者而言，均有助于其恢复健康。亦有研究者认为，CFS与氧自由基、色氨酸代谢紊乱、血脑屏障通透性增加、植物神经功能紊乱以及遗传易感性等有关。    通过上述研究可以看出，病毒感染已不能破认为是CFS的病因，CFS存在中枢神经系统的异常变化，包括垂体与下丘脑、免疫功能、一些神经递质在血浆中基础值，以及脑部的灌注异常等，CFS的症状可能会逐渐由中枢神经系统的功能障碍所解释。上述改变同时说明现在有增加综合研究CFS的必要。免疫改变、病毒感染、HPA铀功能低下、行为改变及归因方式被认为与后来的疲劳状态有关。因此，有人认为CFS是多因素决定的及非同质的，并且根据精神状态和症状的发生可分成很多亚型。                        

  患者是一名老师，56岁，患心房颤动多年，经常在给学生上课或者活动中出现快速室律房颤，自感心跳、心脏跳动紊乱或心跳加快，体力疲乏或者劳累；头晕眼花或者昏倒；也有胸部不适：疼痛、压迫或者不舒服；或者在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难。患者在9年前曾经接受过房间隔缺损封堵手术，不能完成导管射频消融。兰州大学第二医院心外科柳德斌  全胸腔镜下房颤射频消融手术给患者提供了另外一种微创治疗房颤的有效方法，成功率在80-90%左右。

前情在心血管外科领域勤习多年，进阶之路颇多坎坷。行医至40岁“高龄”，才有机会出国学习一番，实属后知后觉！结合我个人的经历以及所见所闻，些微的体会，给关心我的朋友和同行们絮叨絮叨。兰州大学第二医院心外科柳德斌自2002年完成国内8年的本、硕学习，本人始进入临床工作和漫长培训。这个时间点和北美医学生完成4年普通非医学本科教育+4年医学院学习类似，不同的是北美的医学院入学考试和毕业考试颇为严格，保证医学生的水平和质量，从而保证了医学教育的精英特性。而我接受的国内医学教育与其他本科教育没有区别，医学教育从本科直接开始，修满5年，考取医学硕士再读3年。所以，尽管花了同样的时间，但不同的起点、教育模式、培训体系决定了北美医学生和医生的精英属性，而医生在国内只不过普通阶层。在本、硕毕业后的大约4年时间，我在兰州大学第一医院工作，完成心血管外科的专科培训，能完成省三甲医院心血管外科一般常见手术。这个时间点与北美的医学培训时间上也类似，不同之处在于北美医学生首先进入3到6年住院医生（Intern和Resident）标准化培训，要完成住院医师轮转，有非常严格的培训标准和评估体系，这样保证了住院医生的同质性，各地的住院医在医学技术水平上差距并不大。完成住院医师培训，才进入1到3年的专科医生培训（Fellowship）。而我省去了住院医师标准化培训，直接进入专科培训。仅4年时间能完成省三甲医院心血管外科常见手术，这一点在很多医院很难做到。因为心血管外科的上升之路非常漫长，一般都要5到10年以上，才能有所提高。在这里，非常感谢我的老师王彤、高百顺教授当年悉心的指导！虽然走了捷径，但欠下的总是要还的！与北美的高质量规培相比，国内初级医生在培训后无论是理论认识还是实践水平，都层次不齐！而且，国内不同级别、甚至相同级别医院之间的水平有时差距也比较大！好在科室领导经常邀请北京、上海等地的顶级专家来院手术、交流学习，让我见识到高水平医者的风范，也意识到理论和高水平专业技术的欠缺，决意考取我国著名心血管外科专家、清华大学吴清玉教授的博士生。经过3年艰苦的实验研究和理论学习，对于涉及心血管外科的麻醉、体外循环、围术期处理等方面加深了认识。吴清玉教授的言传身教让我受益良多！博士毕业，重新回到兰州大学第一医院，晋升副主任医师，担任科室副主任，可主刀完成大多数常规手术，有些重症手术，还需要在老主任的督导下完成。这个阶段与北美的高年资Fellow和入职几年初的Attending Doctor类似。经过艰苦地2年主刀经历，自觉在当时所在医院心血管外科领域已通行无阻，游刃有余。兰州大学第一医院高百顺、宋兵教授的悉心培养让我终生获益！尽管这一阶段在本专业有了长足进步，但在原科室的工作中仍有被拽线的风筝之感，临床工作中还不能完全独立决策！机缘巧合，兰州大学第二医院在2011年有招贤纳士、发展心血管外科之意。于是，本人在35岁之际，做了影响本人一生的决定：由兰大一院引进至兰大二院，独立掌舵，创建心脏外1科、心脏大血管外科。在随后的5年中，作为学科带头人、科室主任，本人涉及了心血管外科领域的绝大多数疾病，包括先心病、心脏瓣膜病、冠心病、大血管疾病；手术方式也是涵盖了所有的入路，包括传统开放手术、介入技术、全胸腔镜心脏外科手术、微创介入／小切口先心病封堵手术以及目前比较热的“复合”或者“杂交”手术。本人应该是目前国内为数不多的能兼备这些技术的心血管外科医生。表面上看，这个阶段大有“海阔凭鱼跃、天高任鸟飞”之美！然而，这只是看上去很美！临床中面对极端困难的局面，常常会觉得很无力。“行有不得，反求诸己。”我们从哪里去寻找这些困惑的答案？作为一个西医从业者，担任科室主任5年，晋升主任医师2年余，仍然没有出国学习的经历，没有去西医发源地游学，不得不说是人生一大缺憾！好在机会总是给有准备的人，在经过医院几次出国选拔而不得的情况下，适逢北京红十字基金会——英才国际交流基金有意资助，开启了我的北美游学。北美之行雪城，我来了！“百度”雪城（又名锡拉丘兹，Syracuse）居纽约州中部，绰号盐城（The Salt City），素有CENTRAL NEW YORK之称，人口147,306，是纽约州第四大城，是一中型的城市。但和中国的城市相比，只能算一个大“乡镇”。 不过，雪城大学非常大，主校区占地900英亩，比北京大学的占地面积还要大一些。学校是1870年建立，已经超过一百四十年历史。学校景色优美，风景如画，所到之处特别干净。雪城治安良好，环境优美，湖光山色，是十分美丽的都市。因临近北美五大湖之一的安大略湖，“大湖效应”导致每年冬天的降雪量特别大，可达2.89米。十一月份便开始下雪，直到来年的三、四月份才停，这便是“雪城”的由来。温度与我们的东北接近，夏天的温度常在25°-30°，冬天的温度常在0°-零下10°之间。“逢春飘花，临夏荫浓，城秋枫红，瑞雪隆冬”是最佳写照。雪城有两大医疗机构，一个是著名的上州医学院（Upstate Medical College）及其附属医院，另一个就是圣·约瑟夫医疗中心（St. Joseph’s Health Center），两家各有特色。St. Joseph’s Health Center位于雪城市中心偏北一个小山丘上，是一家非营利性、区域性医疗中心。发源于1869年，有140多年历史。最开始只有15张床位，发展到目前有451张床位，大约5000多名员工（兰大二院大约2800张床位，才5000左右员工）。其中，心脏外科手术水平稳居美国前15名、纽约州前3，微创小切口心脏外科纽约州最佳，美国新闻周刊评为美国最佳局域性医院。最先知道Syracuse St. Joseph’s Health Center，是源于周展东教授。周教授80年代初毕业于上海医科大学，不久就出国留学，刚开始待几年实验室，之后才考取美国执业医师执照，完成住院医师规培和专科医师规培，经指导老师推荐，进入Syracuse St. Joseph’s Health Center心脏外科，做Attending Doctor。国内很多心外科著名专家曾到周教授所在医院参观学习，包括上海中山医院王春生教授、北京安贞医院尤斌教授、重庆新桥医院肖颖斌教授等。国内近几年开展的小切口心脏瓣膜手术和小切口冠脉搭桥，在国外开展已有近20年历史！初到雪城，已是11月初，树叶呈现枫红、黄染景象，空气和景色都比较怡人，但稀少的人烟让人有一种荒凉感！除了市中心几座高层建筑，周围都是低楼层的公共建筑和1、2层的民居，马路上很少见到行人，只有滚动不息的车轮！见惯了国内的人口稠密，让人不仅疑惑，这么一个人口稀少大“乡镇”会有多好的医疗条件？孤零寂寞的生活展望让40岁才出国学习的我不禁有些唏嘘不已！好在每年国内到Syracuse St. Joseph’s Health Center学习的医生有好几位，和我同期的有福建省立医院和河南郑州大学第一附属医院的同行，以及后来的西京医院心外科的教授。在他们的帮助下，我很快就办妥了进入Syracuse St. Joseph’s Health Center的相关手续。首先，在心脏外科周教授处报到，拜会科室主任和各级医师，安排秘书协助核查身体健康检疫证明，联系人力资源管理处，核实新来院学习人员资质。其次，由人力资源管理人员办理医院通行卡，开通进入病区和手术室权限。这样，与心脏外科相关的部门基本通行无阻了！不像国内大医院高大上的建筑风格，Syracuse St. Joseph’s Health Center楼层都在4到6层，医院的几座建筑以浅色调为主，每一座建筑旁都有比较完善的停车设施。有教授的专用独立停车位，也有Attending Doctor的专用停车位，这些车位都是最靠近进入医院主体建筑的电梯或者入口。这种对教授和Attending Doctor的尊重，体现了他们的重要性！医院需要这些专家提升医院影响力，吸引病源，增加医院收入！医院主体建筑大门前设立了病人专用车道，禁止医院员工车辆通行，便于病人和家属上下车，非常人性化的管理。住院处大门是双层自动门，便于进出。大厅前台分为2处，1处直接面对大门，有警察守护，员工需要持卡进入，病人和家属则走向另外1处——住院登记处。警察可以排查闲杂人等，维持秩序，协助办理住院。大厅多处有教会相关的挂饰，体现了医院的起源，也说明了教会在医院的影响。有一堵墙上挂满了医院基金会主要资助人员或机构名单，以资感谢！虽然Syracuse St. Joseph’s Health Center外观其貌不扬，但随着进入心脏外科病房、心脏重症监护室、手术室，才发现里面真是应有尽有，各种设施极为完善。每个病房都是单人间，按照国内VlP病房标准配置。麻醉机、监护仪、体外循环机、机器人、“复合/杂交”手术间从配置、摆放都是精心设计！就算国内最好的心脏外科专用手术室，也不过如此！与国内看病模式大不相同！患者入院大都是预约制，先由主治医师或者秘书提前预约，按时间来诊室就诊。大多数患者来院后在门诊做初步检查和专科项目检查，由主治医师与患者及其家属简单交待病情，提出治疗方案，取得患者及其家属理解，决定接受手术日期。在手术前1天或者手术当天，患者入院，简单准备后直接进入手术室！医院对所有患者信息都有保密规定，如果要拍照或者记录须取得患者和主管医生的同意。所有公告设施拍照不受限制，但如果涉及任何患者的信息，都要注意回避。本人在手术室参观期间 ，几次拍照，巡回护士都主动上前询问，是否违反保密制度。如果看到你拍的照片都是与患者信息无关内容，她们会朝你竖起大拇指，表扬你对她们工作的理解。Syracuse St. Joseph’s Health Center的心脏外科以成人病人为主，心脏瓣膜病和冠心病占90%以上，还有少一部分主动脉夹层和主动脉瘤等病人。除了传统的开刀手术方式，开展了微创小切口心脏瓣膜手术、小切口冠脉搭桥手术、机器人辅助冠脉搭桥手术。另外，近年兴起的介入瓣膜在这里也非常成熟，一般由心内科、心外科、麻醉医生、超声医生以及影像专家等共同组成TAVI团队，共同完成主动脉瓣的介入瓣膜植入。周展东教授是一位非常谦虚低调的医生兼指导老师。平时讨论病情，他总是鼓励大家尽量发言。在这里，不论年资、不讲辈份！只要你讲的有理有据，符合医疗原则和指南，就按照你的意见执行。周教授对于手术的整体把控非常精准，不仅有一套非常成熟的理论，而且很有自己的一番经验体会。他说他的经验大都来自于他的老师，而他经常说的一句话就是：“尽量不要和心脏作斗争”！貌似直白却又多么深刻的认识！我认为，这一句话应该写进教科书里。周教授最擅长的就是微创小切口心脏外科手术，无论是联合心脏瓣膜置换／成形，还是冠脉搭桥，整个手术过程都非常平稳，与麻醉医生和体外循环之间的配合非常顺畅。对于每一个和他配合的助理医师和实习医生，态度也是极为平和。在手术出现非常艰难的困境时，也是不急不躁，耐心完成手术。周教授在Syracuse St. Joseph’s Health Center及医院所辖区域有很好的影响力，很多医生喜欢把病人转给周教授实施外科手术。Dr. Green是Syracuse St. Joseph’s Health Center心脏外科主任，负责科室管理和查房等。Dr. Green人很和善，一般不像国内科室主任那般威严。在手术中，一招一式都非常标准，手术风格延续了欧美医生的朴实无华，简洁高效！国内不少外科医生手术操作招式比较华丽，看似行云流水，实则漂亮有余、效率不足！这一点可类比于西洋拳击和中国武林风！心脏外科的Attending Doctor有4位，除了周教授和科主任Dr. Green，另有2位教授。在Syracuse St. Joseph’s Health Center的办公楼，4位心外科Attending Doctor共同拥有一个统一的类似小型clinic诊所，里面每人有一个小办公室，共用一间与病人和家属查体、病情查询的谈话间。另外，还配有行政秘书和临床秘书。行政秘书1到2位，一般负责科室公共事物，我们的进修学习就是她们安排。临床秘书3到4位，一般负责预约病人、门诊随访、病历书写和收集等等。秘书的工作大大缓解了Attending Doctor的文书工作量。在Syracuse St. Joseph’s Health Center心脏外科的学习非常愉快！美中不足的是本人在国内小儿和成人心脏外科手术兼修，而Syracuse St. Joseph’s Health Center只做成人。还是那句话：机会总是给有准备的人！本人一位同行兼好友，著名的四川华西医院心外科蒙炜教授给一个重要信息，让我有机会了解到加拿大多伦多病童医院（The Hospital for Sick Children），并促使了我达成在国外顶尖小儿心脏外科学习的夙愿！这是后话，以后再表！

    近期，我院心外一科成功完成了4例复杂心脏瓣膜成形手术。该类手术以食道超声实时监测为基础，由手术医生、麻醉医生和超声医生共同参与到手术决策中，对一些经食道超声证实心脏瓣膜解剖结构尚有一定基础的病人，避免传统换瓣手术，通过瓣叶、瓣环和腱索修复的方式，恢复心脏瓣膜的解剖形态。最终，使得这类患者既重新恢复了正常的心脏瓣膜功能，又免去了传统换瓣后终身服用抗凝药物等痛苦，以及服用抗凝药物所伴随的相关并发症，包括出血、梗塞等；兰州大学第二医院心外科柳德斌    这4位患者的发病原因各不相同，4种疾病恰好是瓣膜成形手术最常见的手术适应症。第1位患者10岁，患有先天性心内膜垫缺损，有二尖瓣前瓣裂开、后瓣发育不良。第2位患者60岁，因退行性病变引起二尖瓣瓣叶脱垂，导致二尖瓣重度关闭不全。第3位患者16岁，因感染性心内膜炎引起二尖瓣瓣周脓肿，瓣膜穿孔。第4位患者22岁，因结缔组织病引起心脏瓣膜脱垂、腱索断裂，导致二尖瓣、三尖瓣重度关闭不全。    有效的瓣膜成形手术不仅能恢复心脏瓣膜的解剖形态，更重要的目的是改善和恢复瓣膜以及心脏的正常功能，使心脏能够正常健康运作。对未生育的年轻女性瓣膜患者而言，有效的瓣膜成形手术是最佳的治疗方法。美国心脏学院/美国心脏协会（ACC/AHA）在心脏瓣膜疾病的治疗指南中建议，对退行性瓣膜疾病的病人，即使还未出现症状，也应该早期行瓣膜成形手术。但是由于瓣膜成形手术术式相对复杂，对手术技术要求较高，这一指南仍未被广泛采用。    现代超声技术能准备检查心脏瓣膜的结构和功能，手术中经食道超声技术为瓣膜成形手术的开展提供了有力的技术支持，使瓣膜成形手术有了可靠的判断依据。心脏外科与麻醉科、超声科的相互协作，为我院心外科开展新的技术打造了很好的发展平台。

全年科室完成总的手术量670例。个人主刀完成约160例。年龄从1岁龄到64岁，体重从7公斤到105公斤。开刀手术的心脏病包括：先天性心脏病（室间隔缺损、法乐四联症、房间隔缺损、肺静脉异位引流、心内膜垫缺损、左室右房通道、动脉导管未闭）。兰州大学第二医院心外科柳德斌瓣膜性心脏病（风湿性瓣膜病和退行性瓣膜病；其中包括二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣3个瓣膜同期生物瓣置换术1例；二尖瓣成形术2例、主动脉瓣成形术3例；主动脉瓣置换并室间隔缺损修补手术1例；射频改良迷宫手术治疗瓣膜病并发心房颤动12例）。大动脉瘤（腹主动脉瘤人工血管置换术、髂动脉瘤人工血管支架腔内修复术）。其他（包括主动脉窦瘤破裂、缩窄性心包炎、假性动脉瘤、心脏及外周血管刀刺伤等）。配合完成手术约80例。手术种类有：全胸腔镜下房间隔缺损修补手术15例，全胸腔镜下左房粘液瘤切除手术1例，全胸腔镜下二尖瓣置换手术1例。大动脉瘤（I型主动脉夹层动脉瘤施行全主动脉弓置换+象鼻手术；III型主动脉夹层动脉瘤施行人工血管支架腔内修复术；腹主动脉瘤施行人工血管支架腔内修复术。主动脉瓣关闭不全并主动脉夹层动脉瘤I型施行主动脉瓣置换+升主动脉置换+冠状动脉移植+全主动脉弓置换+象鼻手术）。比较特殊的1位患者是主动脉夹层动脉瘤（I型）同时合并主动脉瓣关闭不全和巨大腹主动脉瘤（最大直径14cm），手术分两期进行，一期完成主动脉瓣置换+升主动脉置换+冠状动脉移植+全主动脉弓置换+象鼻手术+主动脉至右髂外动脉搭桥手术。3个月后二期完成胸主动脉置换+肋间动脉移植+腹主动脉置换+腹腔干、肠系膜上动脉、肾动脉重建手术。一期手术在深低温（18℃）停循环选择性脑灌注下完成，其中的主动脉至右髂外动脉搭桥手术是为二期手术做准备，使二期手术能在常温下完成，这一改良方法目前在国际和国内尚未见报道（见图1）。开胸介入封堵手术（镶嵌手术）治疗先天性心脏病，即室间隔缺损开胸封堵4例。图1   手术示意图 欣慰的是本人主刀和参与完成这一组约240例患者在住院期间无1例死亡，98%的患者在术后无不良并发症发生。遗憾的是1例瓣膜置换病人出院后随访时发现死亡。

学会如何处理伤口及掌握伤口换药技能，可以减少往返医院奔波劳累及经济压力，有着现实意义。一、处理伤口常用物品⒈清洗消毒剂：７５％酒精、磺酊（或磺伏）、３％双氧水、２％红汞、０．９％生理盐水。以上消毒剂可去药店或医院购买。　⒉敷料类：纱布块、棉球、棉签、绷带、胶布、创口贴等，以上敷料可去药店或医院买。如自行制作的纱布块、棉球、棉签，可放置饭盒进行蒸锅消毒。　兰州大学第二医院心外科柳德斌⒊换药用具：不锈钢饭盒１个，内盛短解剖有齿、无齿镊各１把、医用剪和棉球适量。二、新鲜伤口的处理如伤口不大，伤口边缘整齐对合好，用棉签蘸双氧水清洗伤口，伤口周围碘酊、酒精消毒，用创口贴敷盖作品口。如伤面表皮剥脱，经清洗消毒处理后，伤口撒少许消炎粉，盖上消毒纱布胶布固定。伤口大、深或伤口边缘剥开，应去医院清创缝合。若为铁锈或污染物所致伤口，需去医院注射破伤风抗毒素，预防破伤风病。三、感染（或化脓性）伤口的处理⒈普通伤口的处理。用有齿镊揭去伤面敷料，再用无齿镊夹碘酊与酒精棉球消毒伤口周围皮肤，用３％双氧水或盐水清洗伤口，注意不要使酒精浸入伤口皮肤以内，以免引起疼痛。根据需要可加盖凡士林纱布或其他促进伤口愈合的纱布或纱条，上再加盖３－４层干纱布，最后，用胶布或绷带包扎固定。贴胶布方向应与肢体或身体垂直，以免脱落。伤口１－４天换药１次。⒉伤口感染重、脓多、组织发黑、有恶臭或敷料有绿色，这几种伤口家中处理有困难，应及时去医院治疗。                        

敬爱的吴老师 :      壬辰在望，新春将临；万家辞旧，寰宇迎新。值此祥和安康之际，学生谨以赤诚心意，远自甘肃兰州，为您60花甲寿诞衷心祝贺！  10多年前，学生刚进入心血管外科领域，就从前辈跟前听说吴清玉教授是我国心血管外科的顶级医生之一；敬仰之情，油然而生。能够拜您门下，攻读博士学位，与我而言是非常幸运的。兰州大学第二医院心外科柳德斌  “学高为师，德高为范；心可近佛，技可近仙”。  跟随您学习的时间虽然只有短短的三年，面对您、感受您一言一行的机会也不多，但学生心里一直觉得您始终在身体力行着上面这句话。对待每一位患者和家属如春风拂面，要求每一位医生勤学苦练。您对大多数特殊患者做了详细地手术记录和图解，以备后期学习和查证；您做完一台非常精彩的手术之后，还要不辞辛苦拖着疲倦的身体查看影像学资料，反复印证手术中所见与影像诊断。您在手术台上的精准操作让我叹为观止，为我们展示了一个又一个精品。您动用全院的资源，为学生搭建了大动物实验和基础实验的平台，全力指导学生能独立开展大动物体外循环手术，进行心血管修补材料的中期实验。我原来只是简单地重复外科开刀医生的工作，但您的这个平台让我从麻醉、体外循环、外科手术、围手术期处理全方位的理解了心血管外科。所有这些，都将使我从一个只会做手术的匠人向一个懂艺术的学者之路迈进。您在学生的心目中不仅为师长，更是我工作、学习、生活、做人的榜样。您的言行操守、为人行医，都让我难忘，时时谨记并学习。工作以来，身为医者、教师，我常以您的科学严谨作风鞭策自己，也以此为标准指导后学。  您长期从事医学教育事业，数十年如一日，兢兢业业，为祖国的医疗卫生事业献了自己的全部青春和才智，成绩斐然；可谓：“德艺双馨”。您呕心沥血，培养了一批又一批高级医学人才，桃李满天下；可谓：“诲人不倦”。您学识渊博，师德高尚，始终坚持教书育人，既重言教，又重身教，是为清华大学医学部莘莘学子崇敬的典范。  毛泽东曾在给徐特立老师的信中说：“你是我20年前的先生，你现在仍是我的先生，你将来必定还是我的先生”。作为您培养的学生，我虽然只就读三年，但却是师从一生，也将使我终身受益。  如今，已经花甲之年的您，仍然那么健康慈祥、诲人不倦，这让学生倍感欣慰。遗憾的是，我远在西北，无法常伴左右、亲承謦欬。请您一定放心，今后无论我身处何方都不敢有辱师教，都将是清清白白做人，认认真真做事。“勤学如春起之苗，不见其增，日有所长；辍学如磨刀之石，不见其损，日有所亏”。作为一名心血管外科医生，仅仅靠专心工作是不够的，还必须眼界开阔，意识超前，具有开拓创新精神。回顾我正在跋涉的医学道路，追寻我事业发展动力源头的时候，我都会想到老师您，我始终以老师为榜样指引自己在从医为师之路上蹒跚前进。学生在繁忙的工作之余，积极开展科研活动，探究心血管外科领域新思路，总结经验，不断提高医疗质量。当然，碰到的新问题不断，还烦请老师能时时赐教、不吝指点。  桃李满天下，春晖遍四方；师恩重如山，学生怎能忘。最后，一份真挚的祝福，献给敬爱的恩师。祝您身体健康，“为祖国健康工作五十年”。祖国需要您这样的大家，广大患者更需要您这样的大医。  谨祝您和家人新年快乐，万事如意，身体健康。  此致                                         敬礼                                               您的学生：柳德斌                                                                                             2012年1月12日

    “微创”是现代心脏外科的重要发展趋势，胸腔镜心脏外科手术被认为是自体外循环问世以来，心脏外科领域又一次重要的技术革命，代表着微创心脏手术的重要发展方向之一；也改变了传统的心脏外科手术观念，心脏瓣膜手术已能够在全胸腔镜下完成。    近两年，我院心外一科成功完成50例胸腔镜下心脏瓣膜置换/成形手术，标志着我院在微创心脏外科方面又上了一个新台阶。手术的范围包括全胸腔镜下二尖瓣置换手术+房颤射频消融手术，全胸腔镜下二尖瓣置换手术+左房血栓清除左心耳缝闭+三尖瓣成形手术，全胸腔镜下二尖瓣成形手术+房间隔缺损修补手术+三尖瓣成形手术，全胸腔镜下房颤射频消融手术+二尖瓣置换手术+左房血栓清除左心耳缝闭+三尖瓣成形手术；全胸腔镜下部分心内膜垫缺损修复手术等。近期，又在胸腔镜辅助下完成主动脉瓣置换手术。兰州大学第二医院心外科柳德斌    这50位患者分别来自甘肃、青海、宁夏及安徽等地。大多数都是风湿性心脏病，主要以二尖瓣狭窄并关闭不全为主，少数合并主动脉瓣和三尖瓣病变，另一些病人是因为心脏结缔组织退变引起的二尖瓣关闭不全。对于风湿性心脏病，以二尖瓣狭窄为主，大多应该做二尖瓣置换手术；对于结缔组织退变引起的以二尖瓣关闭不全为主的病变，大多可以做二尖瓣成形手术。50位患者在全胸腔镜下心脏瓣膜手术后，各项指标达到开胸手术同样效果，无任何并发症，均痊愈出院。治疗费用和住院日期也少于传统开胸手术。    全胸腔镜下心脏瓣膜置换或者成形手术，切口减少到了胸壁3 个小孔的水平，病人所受的仅仅是1.5到2.5厘米长的“皮肉之苦”。不用锯开胸骨，维持了胸廓的完整性，大大减少了传统开胸手术后的出血量和刀口的疼痛，在现有技术水平基础上，尽最大程度减少了手术创伤。      全胸腔镜下心脏瓣膜置换、成形手术的常规开展，表明兰大二院在微创心脏外科领域走在全省的前列，步入全国先进行列。这样，通过胸腔镜的辅助，让手术医生的视野得以延伸，避免了传统开胸手术的大切口，避免了传统劈开胸骨。明显的减少了创伤，减少出血和输血，减少住院时间，使患者达到早日康复的目的。

营养是指机体摄取、消化、吸收和利用食物中的营养物质以维持生命活动的综合过程。合理的营养能够保证人体正常发育，维持生命与健康，提高机体的抵抗力和免疫能力，适应各种环境条件下的机体需要，对疾病的预防和治疗起着重要作用。而对于医院的病人来说，由于疾病原因各异，病情轻重不同，病人的消化吸收功能有别于正常人，所以必须按不同病情和治疗需要供给不同的饮食，做到既符合病情需要，又满足机体康复对营养的要求以及符合食品卫生条件，这是病人营养与饮食管理的目标。兰州大学第二医院心外科柳德斌 第一节 概述 一、人体的营养需要 人体为了维持生命与健康，保证正常的生长发育和从事劳动，每天必须从食物中获得营养物质。这些食物中能够被人体消化、吸收和利用的有机和无机物质称为营养素。营养素可分为碳水化合物、脂肪、蛋白质、无机盐、维生素和水等六类。这些营养素在体内的主要功用是供给能量，构成及修补组织，调节生理功能。人体对能量和营养素的数量和质量都有一定要求，许多国家对膳食中的营养素供给量都订有标准，即推荐的膳食供给量（RDA）。我国也订有膳食供给量标准。 现简单介绍正常人的营养需要 （一）热能 人体为维持生命活动和从事劳动，每天必须从食物中获得能量，以满足机体需要，人体热能的需要是与其热能的消耗相一致的，即：能量的需要＝基础代谢＋体力活动＋食物特殊动力作用的能量消耗。对处在正常生长发育阶段的儿童，还要增加生长发育所需要的能量。成年男子18－40岁（体重60k g ），需能量10.0MJ-16.7MJ/d；成年女子18－40岁（体重53kg）需9.24MJ-13.41MJ／d。在一日总热能摄入中，碳水化合物宜占60％－70％，脂肪宜占17％－25％，蛋白质宜占12％－14％。 （二）碳水化合物 膳食中碳水化合物的供给量，主要决定于饮食习惯、生产生活水平和劳动强度。一般以占总热能的65％－75％为宜。膳食中碳水化合物的主要来源是谷类和根茎类食品，如各种粮食和薯类。蔬菜和水果除含少量单糖处，是纤维素和果胶的主要来源。 （三）蛋白质 蛋白质宜占总能量的10％－14％。蛋白质供给量成人大约每人每日每千克体重为1g。我国膳食以植物为主，蛋白质质量稍差，故定为1.2g上下。蛋白质的主要来源是肉类，蛋类和豆类。在膳食调配中，应注意发挥蛋白质的互补作用，可遵循三个原则搭配食物 。其一是食物的生物学种属愈远愈好，其二是搭配的种类愈多愈好；其三 是同时食用。 其主要生理功用为：①构成和修补身体组织；②调节生理功能；③构成有特殊生理功用的物质，如酶、激素、抗体等；④供给热能，但不甚经济。 （四）脂肪 脂肪的供给量易受饮食习惯、季节和气候的影响，变动范围较大。一般占总热能的17％－25％，不宜超过30％，以避免油脂食入过多。我国成年人每天摄取50g的脂肪就可以基本满足生理需要。其主要来源是各种植物油及炼过的动物脂肪。 其主要生理功用为：①提供必需脂肪酸；②携带脂溶性维生素类物质；③为机体提供高深度的热能和必要的热能储备；④使膳食具有饱腹感；⑤增加食物的风味和保护蔬菜等食物中的维生素等物质，免于与氧接触而氧化。 （五）无机盐 已知存在于生物体内的元素有几十种，除碳、氢、氧、氮外，其余各种元素，统称为无机盐。在体内含量较多的，如钙、镁、钾、钠、磷、氯、硫等，称为常量元素：铁、铜、碘、锌、锰、钴等在体内含量极少，甚至只有痕量，称为微量元素。无机盐在食物中分布很广，一般都能满足机体需要。比较容易缺乏的无机元素有钙、铁和碘，特别是对正在生长发育的儿童、青少年、孕妇和乳母，钙、铁、和碘的缺乏较为常见。 其主要生理功用为：①构成机体组织，如钙、磷、镁、是骨骼和牙齿的重要成分，磷、硫是构成组织蛋白的成分；②无机盐与蛋白质协同、维持组织细胞的渗透压；③酸性、碱性无机离子的适当配合，加上重碳酸盐和蛋白质的缓冲作用，维持着体液的酸碱平衡；④各种无机离子，特别是保持一定比例的钾、钠、钙、镁等离子是维持神经肌肉兴奋和细胞膜通透性的必要条件；⑤无机元素是机体某些具有特殊生理功能的重要物质成分，如血红蛋白和细胞色素酶系中的铁，甲状腺激素中的和谷胱甘肽过氧化物酶中的硒；⑥无机离子是很多酶系的激活剂或组成成分，如盐酸对胃蛋白酶元、氯离子对唾液淀粉酶等。 （六）维生素 维生素是人体所必须的一类有机营养素。根据溶解性，维生素可为二大类；其一是脂溶性维生素，如维生素A、D、E、K等；其二是水溶性维生素如维生素B2、B6、B12、C等。由于体内不能合成或合成量不足，虽然需要量很少，但必须由食物供给。其主要功用是调节生理功能，已知许多维生素参与辅酶的组成，在物质代谢中起重要作用。当膳食中长期缺乏某种维生素，最初表现为组织中维生素的储备量下降，继则出现生化缺陷和生理功能异常，进而引起组织学上的缺陷，最后出现各种临床症状。 （七）水 水是人体构成的重要成分，占体重的60％－70％。 二、营养治疗的重要性 营养治疗是现代综合治疗中不可缺少的一个重要组成部分，营养治疗是根据疾病的病理生理特点，给予病人制订各种不同的膳食配方，以达至辅助治疗及辅助诊断的目的，藉以增强机体的抵抗力，促进组织修复，纠正营养缺乏。 合理的营养饮食，不仅饮食中所含的营养成分齐全，配比恰当，色、香、味、形美观，且可增进病人的食欲，对病人在恢复健康中起到药物所起不到的作用。因此，利用营养治疗可达到以下目的： （一）调整营养需要。依疾病治疗需要，利用营养素的补充或减少以达到辅助治疗作用。 （二）减轻体内某一脏器负荷，以利疾病的治疗。 （三）控制营养成分的摄入以达到控制疾病发展的目的。 （四）利用营养食品的选择应用和烹调方法来改变食物的性质，以利于疾病的治愈。 （五）供给特种治疗需要。 （六）利用试验膳食可辅助临床诊断.. 三、营养治疗的基本原则 （一）膳食的配制 必须符合营养要求和治疗原则，以及食品卫生条件。全日膳食的分配比例要恰当，早餐占全日总热量25％－30％，午餐40％－50％，晚餐30％－35％为宜。两 餐间隔4－5小时。 （二）烹调方法 必须使饭、菜的色、香、味、形做到美味可口。品种宜多样化，能使食物促进食欲，有助消化吸收，注意季节的变换，夏季饭菜应清淡爽口，避免过于油腻，冬季饭菜以稍浓厚为宜。 （三）治疗膳食的要求 既要达到符合营养治疗原则，也不可忽视维持机体营养的需要。作好膳食指导，使患者自觉地配合营养治疗。 （五）特殊情况下的膳食要求 凡因治疗或检查需要严格控制热能时，饮食要称重，并嘱患者卧床休息，减少活动，避免发生低血糖等。

回国后，正式上班已有月余，规定每周一科室要集体病例讨论，上午11点开始，每次都能讨论到中午近2点左右。年轻人从刚开始大家一言不发，现在已开始主动讲一讲疾病的病理生理学、血流动力学、解剖学、影像学……颇感欣慰！ 今天下午会后，回到办公室，门口碰见一位老人，大约70岁上下，手里提了几袋CT片子，看上去似曾相识的感觉。 开口一问，果然是之前曾手术的一位病人，一年后复查，找我看CT结果。仔细在观片灯上对比手术之后的片子，并没有发现异常情况。向病人讲明情况，她甚是高兴，说了句谢谢就告辞了。 大约又过了10多分钟，这位病人又返回来，我本以为她还有什么不放心的地方！只见她一脸认真地看着我，缓缓地说：“甘肃有你这样的专家，作为一个甘肃人，我感到很骄傲！”顿了一下，又说：“我就是想表达我的这个意思，谢谢你！”然后转身离去！我想，她是把我当成很亲的人了……

近日，我院心脏外一科为一名患有巨大胸腹主动脉瘤并主动脉夹层、生命危在旦夕的患者，成功完成“部分主动脉弓 + 全胸腹主动脉置换手术”，这在我省尚属首例。兰州大学第二医院心外科柳德斌患者男性，20岁，学生。因“胸背部胀痛伴右下肢剧烈疼痛四天”入院。曾先后就诊于兰州多家医院，在外院行全主动脉及下肢动脉CTA检查诊断为：巨大胸腹主动脉瘤并主动脉夹层、下肢动脉血栓形成。因病情复杂，外院医生建议转入我院，以“胸腹主动脉瘤/主动脉夹层”急诊收住。我院的全主动脉和下肢动脉CTA检查示：自主动脉弓部远端起始，胸、腹主动脉巨大真性动脉瘤形成，累及左侧锁骨下动脉，压迫左侧支气管，胸-腹主动脉夹层形成，动脉瘤内多发附壁血栓，右侧胫腓动脉起始段栓塞；夹层假腔累及腹腔干、肠系膜上动脉、左副肾动脉。查体：右下肢肿胀，皮肤发紫，皮温凉、足背动脉消失。这些检查结果表明一个年轻的生命危在旦夕，有动脉瘤破裂致死、消化道坏死、截瘫、右下肢坏死和多脏器功能衰竭的多重风险。考虑患者病情危重，我科联系麻醉手术科、介入放射科、CT室、输血科、体外循环以及心外重症监护，多个学科多次讨论，决定向我院医务科报请重大手术申请，先在介入放射科完成“右下肢动脉溶栓术”，避免截肢；同期急诊行“部分主动脉弓+全胸腹主动脉置换手术”，避免巨大动脉瘤和主动脉夹层破裂致死。经我院多个学科医生和护士紧张的配合，经历“争分夺秒、浴血奋战”长达十余小时的手术后，患者安全的转至CICU监护治疗，于手术后第二天拔除气管。目前患者病情恢复平稳，近期可复查相关检查安排出院。据柳德斌医生介绍，主动脉夹层/巨大主动脉瘤病情最为凶险，早期病死率高。以往，在我国较大的心脏外科中心，要完成主动脉弓到全胸腹主动脉的依次置换，外科医生需要换2到3拨，置换前准备1拨，动脉瘤置换1拨，手术止血、关闭胸腹壁切口1拨。用血量大约在5000到10000毫升，手术过程也是“争分夺秒、浴血奋战、披星戴月、夜以继日”。目前，我国能独立完成此类手术的医院，仍然集中在少数几个发达城市。我科结合我院多个学科的力量，自主成功完成此项手术，不仅填补了甘肃省内空白，也表明我院在主动脉夹层/巨大主动脉瘤外科诊治方面达到一个新的高度。

手术后病人随访是非常重要的一项工作，对医患双方都有很现实的意义。作为医生，需要知晓疾病发生、发展、转归以及变化规律，及时总结经验教训，用于科研和论文。对于患者，很多疾病需要在医生的指导下完成后续治疗，提高生活质量和延长生命！国内在患者出院后随访工作做得还不完善，因种种原因，失访率非常高，因此丢失了大量宝贵的资料！ 做好患者的宣传教育工作，让患者和家属意识到随访的重要性，他们才会积极主动地与医生保持联系，避免失访！ 感谢下图的这位患者，在出院后每隔3个月来院复查一次，给我们留下了宝贵的检查资料。不仅能及时了解已获得治疗的主动脉夹层的治疗效果，而且不断跟进残余主动脉夹层的发展走向，为下一步做好准备！最大程度提高医疗的安全性！

  患儿10岁，体重28Kg。目前也是我省做的年龄最小，体重最轻的全胸腔镜下先天性心脏病矫治手术。兰州大学第二医院心外科柳德斌    心内膜垫缺损是一种少见的严重先天性心脏病。心内膜垫是胚胎的结缔组织,参与形成心房间隔、心室间隔的内部以及二尖瓣和三尖瓣的瓣叶和腱索。缺损则可形成心血管畸形,严重缺损则形成房室共道永存。第1孔型心房间隔缺损, 症状主要为轻度运动后气急、心悸或呼吸道经常感染等。部分型和完全型原发孔缺损的症状出现较早，常发生在婴儿和儿童期；病程进展也较快，早期出现明显的心脏扩大和严重的肺部充血等现象。单心房腔型原发孔缺损的患者，由于左、右心房血液互相流通，形成混合血液，产生轻度发绀。  在部分心内膜垫缺损仅有轻度二尖瓣关闭不全时，患儿可在5 岁左右择期手术。对于心衰症状或生长发育受限出现较早的患儿，应尽早手术。完全型心内膜垫缺损，婴幼儿期即可出现心衰及肺血管病变，最佳手术年龄在3～6个月。 

最近收到一位患者家属的来信，写的情真意切，让人深受感染，很是欣慰！现全文转载如下，备同事和同行间或看到。在当前五味杂陈的医疗大环境下，给我辈以继续前行的力量。兰州大学第二医院心外科柳德斌  “ 感谢柳德斌主任、王炜医师及整个优异的团队！为我们甘肃有这样德艺双馨的一流医学人才而自豪！ 母亲今年53岁，她的三尖瓣下移畸形是先天性的，从开始发作已二三十年了。在我小时候的记忆里，母亲的心脏病时常发作，面色黑青，需要卧床输液好几天才能好转。我上初中时，妹妹上小学，我们两个经常请假在家照顾妈妈。此时，家里很穷，大概是1990年前后，母亲在县医院住院花了350元，全部是东拼西凑借来的。当时似乎说可以做手术，但需要花十几万，对我们来讲简直是天文数字。 后来，我考上北京一所重点大学。偶尔一次，做家教时，从家长口中得知了一种荷兰进口的药，我立即买给妈妈，疗效不错，可以缩短犯病的周期。大学毕业后，我考入宁夏银川市一家区直机关工作，并逐步走上了副处级岗位。期间，我把母亲从甘肃农村接到了银川，由于摆脱了农村的重体力劳动，加上冬天不再睡土炕，感冒也很少（过去一个冬天基本大半时间感冒输液），母亲的病犯得很少（有时候也是怕给我们添麻烦，自己悄悄忍着不说）。大概是2015年4月，母亲的病突然加重了，在银川住了一周医院，医生给出的建议是必须手术。 在做通了母亲的工作后，我联系了北京阜外医院，有几个热心的朋友还帮忙联系北京301和西安第四军医大。母亲的户口在甘肃，新农合也是，考虑到报销比例的问题，我想到兰州一家医院开个转院证明，此时，有个医生朋友告诉我，兰大二院柳德斌主任在清华大学读博，是我国著名的心血管外科专家吴清玉的弟子，手术做得非常漂亮，被全国各地请去会诊、手术、学术交流。必须承认的是，我的内心里对甘肃的医疗水平怀有偏见，将信将疑地前往兰州。在与柳主任见面谈过之后，我坚定了信心，打定了在兰州做手术的主意。 5月26日入院，经历了术前检查和一系列准备后，于6月9日在全麻体外循环下做了三尖瓣下移畸形矫治术+房间隔缺损修补术+房间隔造口术，手术很成功。经历了两周的恢复，已于6月23日出院，目前正在康复中，从母亲的自身感受来看，虽然开胸手术刀口仍在愈合，使用呼吸机带来的呼吸道损伤还在恢复中，但脸色已经变成了正常人的肤色，心脏已轻松了很多。 在近一个月时间里，我请了长假守护在母亲身边，看着她从死亡线上回到了人间，经历了一次人生的生离死别。同时，也亲眼见证了兰大二院心外1科柳德斌主任及其团队的医技、医德。一位来自张掖的孤寡老人带着遗书独自来兰州为自己做心脏手术，在被几所医院拒绝后，柳德斌主任收治了他。我为此感动，也在力所能及的条件下尽力帮他，亲眼看到他高高兴兴地出院，自己扛着行李回到了老家。 端午假期，我依然看到了柳德斌主任忙碌的身影，他说有几个病重的病人，他不放心。兰大二院心外科的手术排得特别满，很多手术都要做七八个小时，经常晚上十点、十一点钟还可以看到他们忙忙碌碌，第二天一早，也总是早早查房。凭心而论，以前和医生打交道很少，直到现在才逐渐理解了他们的工作。 甘肃是一个穷省，母亲在兰大二院住院时一个病房的病友80%以上来自农村，有回族、藏族等不同的民族。柳德斌主任从清华大学博士毕业，到西部边陲的兰州为穷人看病，值得钦佩。 心脏手术既考验医术，也考验人心，考验着医生的心，也考验着家属和病人的人心。我为我的家乡有这样的人才而感到骄傲，祝愿柳主任保重自己的身体，为更多人解除病痛！ 2015年6月27日  记 ”  每次收到这样的感谢信，都会让我和同事倍受鼓舞，在辛苦工作的同时，又多了一份沉甸甸的情谊！这些，是我们努力前行的力量源泉！

                一、制定健康教育计划　　1.进行准确的评估：护理人员是患者健康教育的主要施教育者，在整个教育过程中扮演着关键的角色，还要与患者及家属进行交流，收集与患者有关的各方面信息。ICU病人通常从手术室、急诊室或医院内的其它科室转入，病情危重，不仅身体上陷于危机状态，精神上也承受应激的刺激。为使患者能尽快熟悉病房环境、设施、制度，我们首先应以良好的素质，热情诚恳的态度、体贴入微的关心对待他们，消除其紧张情绪。正确评估患者的身体状况、心理状况、社会文化背景、以往学习经历、学习能力及健康需求，掌握交流技巧，善于引导，捕捉有关信息，为下一步制定计划提供依据。兰州大学第二医院心外科柳德斌　　2.针对病情确立教育目标：教育目标即通过教育后期望达到的行为。在患者的健康状态和学习需求的基础上，将估计过程中获取的信息进行分析，判定病人缺乏哪些知识、技能，考虑他们的文化程度和影响学习的生理、心理因素，制定教育目标。总体目标是通过患者教育促进其实现知识、信念、态度和行为转变。　　3.制定合理教育计划：ICU患者教育活动周期通常较短，灵活性较大，影响因素较多，为保证教育工作落实，必须制定行之有效的计划，它必须具有针对性、指导性、重点突出。根据我院ICU护理人员编制紧，健康教育工作能力参差不齐的现状，护士长与教育骨干集中人力，查阅有关资料，共同对各系统某些疾病进行全面分析、评估，找出共性及个性健康问题，进行教育内容的计划，拟定出标准教育计划，以便护士在制定某病例教育计划时参考，再根据教育对象的个人差异进行选择、增减，根据各影响健康的危害性以及重要性，确定优先解决的问题，合理安排教育内容。　　二、教育方式　　ICU患者教育有别于一般健康教育，教育对象是特殊的群体(病情重、年龄、知识层次各异等)。故教学方法应符合ICU住院病人的需要、期望，在整个教育过程中穿插多种方式进行，以便提高效果。　　1.口头讲解：是最基本也是最主要的教育方式，针对患者的病情，讲解疾病过程症状处理、用药、危险因素处理、使用各种监测仪器的目的、注意事项、术前术后的指导、恢复期的锻炼、出院后的不良行为习惯纠正。随着病情发展程度有计划实施，结合日常护理活动进行，如晨夜间、治疗护理时、巡视病房与病人交流时，均可针对执行。　　2.提问回答：重视教育信息沟通的双向性。一方面鼓励病人提出问题，由护士予以解答。另一方面选择已讲过的内容进行提问或相互进行讨论，从而加深对讲解内容的认识及理解，从中可评价出患者接受教育后的掌握程度、效果。对于不能进行语言交流的患者，如气管插管、接受呼吸机辅助治疗等病人，神志清楚，手可以活动的，通过患者的表情、手势、体动、口型可判断他们所要表达的意图，在纸或手上写简单的文字也可以交流。　　3.示教模仿：由护士实际进行示范操作等形式进行示教，如：术后卧位、翻身、咳嗽、排痰、手语、早期床上功能训练等。然后让病人演示操作方法，模仿训练。在病人训练时加以纠正和指导，直至掌握为止。　　4.文字图册阅读：对于有一定文化程度的病人，采取健康教育小册子、宣传卡片、图文像册等书面形式，将教育内容交给患者自己阅读，对于需进行书面教育的患者，护士应给予必要的解释，使患者正确理解标准教育的内容，此方式教育内容全面，又可节省时间，是健康指导的一种好方式。　　三、ICU住院病人的健康教育全过程　　1.ICU是收治各类重症及多系统功能衰竭患者的专科，它以严密的临床监护、分析手段对患者实施集中的加强治疗和护理，从而达到挽救濒死患者，使重症患者转危为安，病情趋于正常稳定的临床效果。ICU患者入院时一般属于急性期，病情危重，所以入院须知教育应安排在初步诊疗后或初步抢救处理后进行。重点对家属介绍医院及病区的环境，新的人际关系以及有关制度，力求第一课落到实处。　　2.ICU患者教育的特殊形式内容，因ICU患者病情较危重，身体状况差，一般不宜多交谈，有的甚至还处于昏迷、休克、手术麻醉后未觉醒状态，无法按常规实施教育。此时，我们有针对性地将急需让患者了解的教育内容，采取特殊形式来填补这一教育“空区”。如针对某疾病，设计一套图册，每一页分别将疾病各个阶段应采取的卧位姿势、活动范围、饮食要求等绘图显示，将画册悬挂在病床旁易视处，根据病情及时进行翻页，嘱患者模仿执行，予以配合治疗，这形式也可助于其他医护人员、家属随时了解有关要求，督促指导。　　3.ICU具有普通病室所不装备的多系统功能状况的监护设备，同时，全力以赴的救治工作使医护人员在精力及体力上有时顾及不到其它患者。ICU病房原则上不允许家属陪伴，清醒患者易产生孤独、恐惧、寂寞感；昏迷、麻醉觉醒后的患者时常出现对时间、场所的认知障碍，所以心理上的健康指导是不容忽视的。在ICU这个拘禁性很强的集中治疗护理场所，患者对医护人员依赖性很强，在可能条件下，护士应在患者的视野内活动，说话时靠近病床，态度和蔼，以增加他们的安全感；应了解患者的视、听、运动、感觉、理解与语言交流能力，切忌只注意监护仪上的信息，机械地做治疗、翻身等操作而忽视患者的存在；要舍得花时间与其交流，并随时将对患者有积极意义的信息透露给患者，立患者战胜疾病的信心。　　4.特殊诊疗、手术、各种检查前后教育指导是必不可少的。随着医疗事业突飞猛进发展，医院内各种先进仪器、设备的不断更新，各种特殊诊疗检查项目的日趋繁多，做好诊疗、检查、手术前后的健康教育，让病人了解其目的、意义、方法、注意事项，可获得患者及家属的支持合作，帮助引导患者全身心全方位参与配合诊疗护理，提高治愈率。　　　5.患者在病情稳定后，对有关健康问题求知欲很强，所以在患者病情一旦稳定转去相关的科室继续治疗之前，转科前教育也很关键。这时我们尽力在较短的时间内使患者的思维方向转移，做好解释工作，列举相关科室的治疗长处，如：专业性强、医护人员经验丰富、家属可经常探视陪伴、可以结识许多病友等，为病人排忧解难，使患者愉快地转出ICU，为进一步康复打下基础。                        

 根据多项调查，住院患者中仅有 50％左右的患者营养状况正常，其中80％以上的风湿性心瓣膜病患者、25％左右的缺血性心脏病患者存在不同程度的营养不良1。心脏手术前即存在心脏恶液质的患者，术后需要更长时间的机械通气辅助和更长的监护时间3。虽然风湿性瓣膜病患者瓣膜矫正（置换和/或成型）手术后由于心功能的改善，术后一周时蛋白－热量营养状况得以显著改善4，但瓣膜手术的总体死亡率不到4％的情况下，其中68％的患者即死于术后心脏恶液质2。由此可见心脏外科围手术期营养支持治疗的重要性。 兰州大学第二医院心外科柳德斌　    一、术前的营养支持    术前积极改善患者的营养状态能够减少术后并发症的发生率已获得整个外科系统的共识，但对于预期行心脏手术的患者尤为重要。蛋白质和能量的摄入不足会导致骨骼肌和心肌细胞的损失，心输出量随之下降，增加心衰的发生率；反过来，严重的心脏衰竭也会导致患者营养状况急剧下降，继而出现意想不到而临床症状很明显的心肌萎缩5。 心脏外科术前的患者主要存在两种营养不良：瓣膜病和先心病患者的营养缺乏、冠心病患者的营养失衡，因此在术前应分别给予相应的营养支持治疗。    冠心病患者多数都合并肥胖症、糖尿病、高血脂症等代谢性疾病以及高血压病等与代谢相关的疾病。在手术前应以通过调整膳食结构而达到均衡营养为主要目的。给予高维生素、高食物纤维饮食；对于合并高血压的患者应该根据情况给予低盐和/或低脂饮食，另外应同时给予软化大便或轻度通便的药物。术前使用降糖药或胰岛素严格控制血糖水平。    风湿性心瓣膜病的患者由于有效心排血量下降导致外周灌注不良；同时由于心功能衰竭导致肝瘀血、消化道水肿等情况，营养素的摄入、吸收不足，继而出现各重要脏器（心脏、肝脏、骨骼肌等）糖原等能量储备下降，长期如此各脏器出现淀粉样变或空泡样变，直至出现心脏恶液质。而心肌糖原含量升高可以提高手术中心肌对缺血的耐受能力6，因此我们在风湿性心瓣膜病患者术前常规每日给予 250 ～ 500ml 改良 GIK 极化液（包括 FDP 、肌苷、 ATP 、辅酶A、维生素C等）持续一周以上，以改善心肌能量储备。对于心脏恶液质的患者，应间断给予静脉部分营养支持（能量提供主要以葡萄糖实现，间断给予脂肪乳剂）。但由于恶液质患者出现胰岛素耐受、能量利用率下降；并且营养支持可能会提高心衰的发生率5，因此对于重症患者给予静脉营养支持时应慎重，准确监测患者出入量平衡。大多数营养不良的患者均存在不同程度的贫血、免疫力下降，可以根据情况间断补充少量新鲜全血。需要注意的是，心脏恶液质患者可能存在比较严重的内分泌系统功能紊乱（最常见的是甲状腺功能低下，其他如肾上腺皮质功能不全、空泡蝶鞍等），但常常被患者的临床症状所掩盖，应给予高度重视，术前完善检查，必要时给予替代治疗。    先天性心脏病患儿除了部分出生时即有明显症状而确诊得到早期治疗之外，大多数患儿是由于喂养困难、发育迟滞、反复发生肺部感染等原因而就诊。这一类患儿均有不同程度的营养不良（佝偻病等），部分还合并其他系统先天性畸形。在术前应正确评价患儿营养状况，注意纠正患儿电解质失衡、维生素和微量元素缺乏，提供足够的摄入热量。    二、  术后早期（48小时内）可以自行饮食患者的营养支持    成功的心脏手术后心肌供血改善，心脏的前后负荷减轻，有效心排血量明显增加，外周灌注增加。但这时患者处于术后急性应激期，整体处于负氮平衡状态，而由于胰岛素水平降低、胰岛素抵抗等作用，虽然血糖升高，但机体能量摄取率降低。因此，我们认为在术后早期（48小时内）没有必要给予额外的静脉营养支持。心脏手术没有涉及到消化道，虽然体外循环后，胃肠道粘膜可能有微循环灌注不良，出现水肿、通透性增加、微环境紊乱等情况，但早期经口进食可以促进胃肠道功能恢复（精氨酸、谷氨酰胺、胃肠动力等作用）。从我们的临床工作经验中看，无论 on-pump 或 off-pump 的心脏手术后，若无其他意外情况，一般在术后6～8小时即可脱离机械通气，绝大多数患者在术后12～18小时均可直接经口正常饮食。一般从半流食（ 15 ～ 20 kcal/kg/d ）开始，在2～3天内即可过渡到普食（ 20 ～ 35 kcal/kg/d ）。在术后早期内要注意根据血浆蛋白水平适当补充白蛋白或新鲜血浆。    对于术前为心脏恶液质的患者，虽然在术后早期可能顺利过渡到经口正常饮食，但患者术前的能量储备太差，在经受手术打击后又往往能量摄入不足，并且患者机体代偿能力差，肝脏功能失常，代谢失衡持续的时间会很长，可能会导致在术后一周左右才显现出来的慢性心力衰竭7，因此对这类患者仍应持续的给予部分静脉营养支持。与普通外科营养支持相似，每日总热量 （ PN ＋ EN ） 在 20 kcal/kg/d 左右为宜，总热量逐渐提高， PN 所占比例逐渐减少。在 PN 中仍应以葡萄糖为主要的能量物质（占非蛋白热量的60％以上），氮热比在1：150～200左右，同时应提供充足的维生素和微量元素。对于晚期衰竭需要长期部分静脉营养支持患者，应注意定期检查患者各激素系统水平（甲状腺素、肾上腺皮质激素、性激素），在提供足够能量的前提下，必要时可考虑给予合成类激素（生长激素、苯丙酸诺龙等）。三、 术后早期不能自行饮食患者的营养支持    心脏大血管外科手术大，风险高，即使在最近的20余年中手术技巧和围手术期器官保护等均有了长足的进步，术后并发症的总体发生率还在5％左右。术后一旦出现循环不稳定（围术期心肌梗塞，术后顽固的低心排综合征，使用 IABP 或心室辅助）、肺功能损伤（灌注肺、 ARDS 以及 COPD 患者需要长时间机械通气）、神经系统并发症（缺血缺氧性脑病、脑梗塞等）等情况时，患者均在术后一段时间内不能按照正常流程恢复经口饮食，这时即应注意患者的营养支持治疗。    心脏外科术后营养支持治疗与普通外科的营养治疗相比，有其自身的特点：A、心脏外科术后的危重患者循环状态不稳定，对循环负荷的改变非常敏感，往往要求严格而精确的控制出入量平衡。因此，单就营养素容量来说，心脏术后的营养治疗不可能达到普通外科营养所要求的标准容量。B、低温手术、体外循环手术后，各器官都有不同程度的水肿、功能损伤，各营养要素的利用率明显要低于普通外科患者，在营养素的配比上与普通外科存在一定的差异。C、心脏术后的危重患者，常规概念上的“外科营养治疗”可能会由于呼吸商的增加而增加心脏作功和通气支持的需要。因此在能量的供给上，仅仅要求达到“代谢支持”，避免出现“过度营养”。    目前对于心脏外科术后危重患者的营养支持治疗尚没有一个得到大家公认的统一的标准和方案，在不同时期各单位都有不同治疗常规和医疗习惯，有些甚至在原则、概念上截然相反，但作为危重症患者治疗的一部分，尽可能“把一切指标置于可控状态下”仍是首要的原则。这里我仅就一些共同的原则性问题作一简单的探讨。    1、  营养支持治疗的时机开始支持治疗的时机选择是目前争论最多的话题。从术后2小时到术后5天都有报道8，9，10，综合各文献所报道的结果来看，术后早期给予 PN 可以促进代谢平衡向合成代谢转化，但对于术前心脏恶液质的患者并没有明显改善预后。各文献报告中营养支持治疗的构成（ PN 或 PN ＋ EN 或单纯 EN ）、能量的提供并不一致，其结果也只能作为参考。在我们的临床实践中，考虑到术后早期的急性应激反应，一般选择在术后48～72小时开始进行营养支持治疗。2、  营养支持治疗的方式和途径由于认识到了早期 EN 可以促进肠道内膜修复、改善胃肠道动力和免疫活性，还可以减少使用广谱抗生素带来的肠道菌群失调11，因此在这个问题上各家原则上已取得了比较一致的共识，就是“早期 PN ，迅速实现 PN ＋ EN ，尽早转为 EN ”，但在EN的具体实施中仍有不小的差异。虽然 EN 有着很多的优点，但在实施过程中出现呕吐、腹泻或胃肠涨气、胃管脱落等并发症非常常见，大大增加了护理工作量。另外，对于一些放置 IABP 或心室辅助等不宜搬动的患者，由 EN 引起的腹泻也增加了褥疮等并发症的发生。更重要的是，在 EN 期间（尤其在 EN 初期），消化道动力恢复不良、消化腺的分泌-重吸收失衡，导致胃肠道液体大量潴留，总体出入量与有效循环容量并不平行，出现有效血容量“不可控”，使我们对患者循环容量的判断产生偏差而误导治疗，这可能是部分医师不愿意对重症患者在术后早期即开始EN的主要原因。在我们的临床实践过程中，营养支持治疗的应用也经历了一个过程。目前，我们一般在术后48～72小时开始给予部分 PN 支持（ 20~25 kcal/kg/d ），同时开始分次间断经胃管灌注 5 ％ 葡萄糖水 250ml/d 开始，逐渐加至 500ml/d ；术后 3 ～ 5 天 PN 逐渐达到 REE 标准（ 25 ～ 30 kcal/kg/d ），并且在 4 ～ 5 天肠鸣音恢复后开始给予 1/4 浓度 EN 合剂 500ml/d 分次间断胃灌，逐渐过渡到原浓度 EN 合剂 500ml/d ；一般在术后6天左右才完成 EN 的过渡。在此期间，应根据情况给予胃肠道动力药或解痉收敛药物，必要时应用中药汤剂（大成气汤加减等）进行调整。另外，EN合剂剂型的选择对 EN 的成功也有一定的影响，瓶装液态 EN 合剂避免了粉剂冲配时可能造成的人为污染，并且使用也更为方便。3、  能量的提供和营养配比对于心脏术后能量供应和配比争论颇多，随着对术后能量代谢研究的逐步深入，许多概念发生了改变。多项研究发现，心脏外科术后有效循环血量明显升高，并且代谢率增加13， REE 也较术前明显增加7，而使用 IABP 的患者 REE 增加更为明显，第二天增加33％，第三天增加56％12。虽然 PN 可能会增加术后患者的心脏作功和机械通气需求3，但按照 REE 给予 PN 是必要的，也是安全的12，13。目前对于心脏术后危重患者 PN 的应用有以下几条原则：A、按照 REE （ 30 kcal/kg/d 左右）进行营养配给，避免营养过剩，底物应为脂肪＋葡萄糖＋氨基酸；B、降低葡萄糖在能量配比中的比例（ 40 ～ 60 ％ ）；C、提高蛋白质供给，降低氮热比在 1 ： 100 ～ 150 左右。对于 PN 的配置，由于心脏外科术后的特殊性（总量控制，避免循环容量波动等）， PN 的实现应以 all in one （三升袋）形式配置，由微量泵经中心静脉恒速泵入为好，成人营养液总量应控制在 1000 ～ 1500 ml/d 左右（要注意量出为入）。为减少 PN 的并发症，脂肪乳应尽量选用中长链脂乳，并且其乳化微粒越小越好；氨基酸制剂应覆盖所有必须氨基酸，必要时需补充支链氨基酸。EN 的选择和治疗尚没有固定标准8。现市售的 EN 合剂差别很大。各产品按标准配制后所提供的能量均为 1 kcal/ml ，其中脂肪含量相仿，但其蛋白质形式从氨基酸到水解胨各不相同。对于心脏外科术后的患者来说，由于不存在消化道的问题，理想的 EN 合剂应该包含食物纤维，并且应以水解粗蛋白或整蛋白作为蛋白供应（含有酪蛋白等），以促进胃肠道功能的恢复；并且配制后的渗透压要低，接近正常肠道正常渗透压，以减少高渗性腹泻的发生。我们比较常用的是能全力和能全素。4、  电解质的补充心脏外科术后患者容易在电解质紊乱时出现心律失常，因此对 K ＋ 、 Na ＋ 等电解质要求较高。一般需要每天至少监测两次血清 K ＋ 、 Na ＋ 等离子水平。为了便于精确控制电解质的出入， K ＋ 、 Na ＋ 等离子的补充不是加入混和营养液中，而是由中心静脉单独补充，原则是“量出为入”。K ＋的补充一般都是配制 15‰ 的 KCl 溶液 100ml ，缓慢经中心静脉滴入。虽然由于体外循环导致的水、电解质紊乱，心脏术后患者常常超常量补钾（最多达 20g/d ），但“见尿补钾”这句话仍然适用。需要特别指出的是 Ca2 ＋ 和 Mg2 ＋ 的补充。这两种二价阳离子的水平的异常对心血管系统产生直接影响。对于 Ca2 ＋ 来说，它在血中以游离 Ca2 ＋ 和结合钙两种形式存在，但对血流动力学和凝血系统功能产生明显的影响的是血浆游离 Ca2 ＋ 水平，而不是总 Ca2 ＋ 水平的高低。在术后早期补充 Ca2 ＋ 要根据不同的目的来决定补 Ca2 ＋ 时钙剂的剂型（ CaCl2 或葡萄糖酸钙）、剂量和给药方式。 Mg2 ＋ 作为细胞膜稳定剂，在心脏外科手术后发挥重要作用，但血浆 Mg2 ＋ 水平并不代表机体镁的水平，判断“镁缺乏”必须通过“镁负荷试验”或者是“补镁试验”。在术后早期，基于“可控”原则，不应该把“补镁”作为营养要素补充常规，这不仅是因为机体内镁的储存足够维持一段时间，而是因为盲目补镁造成的镁过量对心血管系统的负性作用非常难以纠正，尤其在肾功能受损的时候。另一方面， Mg2 ＋ 不仅是细胞膜上依赖 Mg2 ＋ 的 ATP 转运酶必要的组成部分，而且对 K ＋ 入胞有促进作用，尤其在低钾血症的时候。因此在心脏外科术后，由于 K ＋ 的大量缺乏，在补钾的同时应注意补充 Mg2 ＋ 。一般认为镁钾比例在 1 ： 5 左右的时候能够产生最佳的作用（ 10ml 15%KCl ＋ 2ml 25%MgSO4 ），在有肾功能不全时补镁要慎重。