林智明

腰痛分为一类是机械性腰背痛，如椎间盘突出等，另一类是炎性腰背痛，这类腰背痛大概占了腰痛的5%的病人，这类患者就要高度警惕并就医，以排除是否有强直性脊柱炎。炎性腰背痛的典型特征是1.夜间痛，尤其晨起明显，2.年龄小于40岁，3.隐匿起病，4.腰痛时活动改善，休息加重。

中山大学附属第三医院的一项药物上市前的临床研究：（重组人B细胞刺激因子受体-抗体融合蛋白）治疗RA项目。项目初筛目标病人：18-65岁，MTX打底2个月以上，6肿6痛（68个关节），ESR>28或CRP>8并排除乙肝结核即可。每周用药一次，完成病人将获得2400元交通补助。 欢迎大家过来筛选参加这个生物制剂研究，很难得的机会，类风湿关节炎已经很久没有生物制剂的临床研究了，可以到病房或门诊找我确诊及是否能参加筛选，我门诊时间是周二周六上午，其它工作时间基本在住院部

经常有很多风湿病患者询问能否注射疫苗？因他们在治疗过程中服用了激素和（或）免疫抑制剂，处于免疫抑制状态，而风湿病本身造成的免疫功能紊乱，也使这些患者的免疫应答受到影响，因此，风湿病医生对这些患者能否注射疫苗都持保守态度。风湿病的发病可能与某些病毒或细菌感染相关。某些致病微生物可通过分子模拟或刺激超抗原产生针对自身组织的抗体，从而诱发风湿病。实际上，疫苗就是一种活的或灭活的致病微生物或致病微生物产生的类毒素，它们保留了部分致病微生物的抗原性，这使人担心疫苗是否会通过上述途径诱发风湿病？另一方面，处于免疫功能低下的风湿病患者来说，感染可能对人体构成重大威胁，而使用疫苗可以预防其中一部分感染。因此，对风湿病患者能否使用疫苗的争论持续了近50年。现在很明确的是，风湿病患者禁忌使用活疫苗，因为在免疫功能低下的患者，即使是减毒的活疫苗也可以引起严重的感染，但对于灭活疫苗来说，虽然文献报道中有患者在使用疫苗后出现风湿病和在使用疫苗后原风湿病病情加重的报道，但通常还是可以使用的。虽然由于患者处于免疫抑制状态，不能像免疫功能正常的人一样对疫苗产生反应，但即便如此，灭活疫苗也可以对患者起到一定的保护作用。乙肝是一个严重的健康问题，在中国尤为严重，处于免疫抑制状态的风湿病患者在乙型肝炎病毒感染后极易转变成慢性携带者。目前使用的基因重组乙肝疫苗较安全，免疫功能低下患者虽然对疫苗的反应较正常人群差，但也可起到保护作用，因此推荐使用，但应使用较大剂量。有关乙肝疫苗与风湿病的报道较多。一般来说注射乙肝疫苗后可出现轻度不适，包括头痛、注射部位疼痛、乏力、发热和关节疼痛，但有文献报道，1例女性患者在注射乙肝疫苗后1周，出现踝关节肿痛、血白细胞低于正常、血抗核抗体和抗SSA抗体阳性，诊为系统性红斑狼疮;另1例女性患者在注射疫苗1个月后出现血小板减少性紫癜，血抗核抗体、抗心磷脂抗体和抗SSA抗体阳性，但这2例患者在出现这些症状4年前即有光过敏和多关节痛，因此，乙肝疫苗可能只是其诱因。此外有5例女性患者在注射乙肝疫苗后出现关节炎，表现为对称性多关节炎、双侧跖趾关节炎、单侧膝关节炎和不对称的游走性下肢多关节炎，但大多数患者在服用非甾类抗炎药后症状消失，1例患者在使用强的松治疗后5个月症状消失;1例患者发生经活检证实的血管炎，2例患者出现血管炎的临床表现，但未行活检，这3例患者的症状在使用非甾类抗炎药治疗后很快消失;近来报道1例女性患者在注射乙肝疫苗后出现口干、眼干、多关节疼痛、血抗核抗体、抗SSA抗体阳性，诊为干燥综合征。文献报道的与注射乙肝疫苗有关的风湿病可以分为两类:一类为一过性表现如血管炎、疫苗后关节炎、多形性红斑;另一类为注射疫苗后出现风湿病和原风湿病复发，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎;但到目前为止，乙肝疫苗与风湿病间的关系仍无定论，可能只是时间上的巧合，还需要大样本的随机、长期临床观察来证实。对处于免疫抑制状态的风湿病患者来说，流感病毒感染可以因病毒感染本身或继发细菌感染而引起严重的疾病，甚至死亡，因此，对于服用激素和免疫抑制剂及其他免疫功能低下的患者，虽然注射疫苗后机体的反应不如正常人理想，但在这些人群中注射灭活的流感疫苗还是安全有效的。多年来，对流感疫苗是否能引起风湿病和自身免疫性疾病一直存有争论。Brown和Bertouch报道了一些患者在注射流感疫苗后出现了系统性红斑狼疮、风湿性多肌痛和类风湿关节炎，一些小血管炎、多动脉炎、风湿性多肌痛、系统性红斑狼疮或葡萄膜炎患者在注射流感疫苗后病情加重，其中出现风湿性多肌痛的报道最多;也有文献报道注射流感疫苗后出现反应性关节炎、多关节病变和累及皮肤、肺和肾脏的系统性血管炎；有个别报道系统性红斑狼疮患者在注射流感疫苗后出现一过性肾脏病变，因此为谨慎起见，有人建议在系统性红斑狼疮患者病情稳定时再注射疫苗较妥。虽然有上述散在病例报道，但对风湿病患者整个群体来说，这些疾病的发生率很低，而且即使发生，病情也较轻，因此，权衡利弊，在风湿病患者中还是推荐使用流感疫苗的。综上所述，风湿病患者和处于免疫功能低下的患者虽然机体的免疫应答受到影响，但仍可通过注射疫苗来预防感染。一般来说，这些患者禁用活菌(毒)疫苗，但仍可使用灭活疫苗，虽然这些患者对疫苗的反应并不理想，也有一些散在的因注射疫苗后诱发风湿病或原有风湿病病情加重的报道，但疫苗与风湿病的关系尚无定论，因此风湿病患者可以使用灭活疫苗。现有的有关风湿病与疫苗的报道都来自国外，可能会与我国的实际情况有差异，这还需要广大风湿病医生和广大患者在临床实践中不断观察和总结。

引用中国风湿病公众论坛类风湿关节炎是一种病因不明、以慢性进行性对称性多关节炎为主要表现的自身免疫性疾病，可造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。超过1/3的患者在患病8年内丧失工作能力，患病10年后50%的患者轻度残废，17年后80%的患者中度残废。康复治疗日渐受到医患的重视。本病早期确诊后，除尽早使用药物治疗外，也应配合进行康复治疗。长期适当强度的康复治疗经影像学证实能够明显延缓类风湿关节炎患者的四肢关节损伤程度，降低患者骨质疏松的危险性，减少非甾体类抗炎药的使用量，并可改善患者的生活质量，弥补常规治疗之不足。综合康复疗法包括关节活动训练、肌力增强训练、运动疗法、康复体操、日常生活训练和物理因子疗法等。一、急性期：适当休息，减少关节负荷适当的安静卧床休息。使用铺有褥垫的硬板床，枕头不宜太高，让关节处于最佳的功能位置，仰卧时前臂保持旋后位，髋关节、膝关节尽量保持伸展位，尤其是在夜间，踝关节保持零度位置。关节腔有急性炎性积液时，关节可用夹板或支架短期固定，制动时间不超过2周，且每天应解除制动数次。经治疗后关节疼痛减轻，全身症状改善进入稳定期后即可进行适当运动。二、稳定期：应以功能锻炼为主此时运动的目的在于增大或保持关节的活动度，维持和改进关节肌肉的功能，同时增强体质。1．关节活动训练（1）肩肘运动：双手合拢，沿中线上下摆，手置枕颈部，然后移往背部，放松肩部，手作前后摆动或做圆圈运动。腕关节运动：双手合掌五指交叉作前后运动。注意：只须双手略交叉轻轻捏住手指即可，将手腕平放在桌上或置于温水中。手指运动：一手帮助另一手先屈曲远端指关节，再屈曲近端指关节和掌指关节。髋膝关节的运动：屈膝，足跟尽量向臀部靠拢，停留1min后，然后伸直，双腿交替运动。足-距小腿关节运动：站立位，双手扶桌，踮起足尖画圆圈运动。（2）双足运动：患者背靠墙站，双足分开与肩同宽，慢慢下蹲，至膝屈曲45°～60°，然后再起立，每日1次，反复蹲起10次左右。仰卧位，双足做“蹬自行车”运动，每日1次，反复蹬10次左右。2．肌力增强训练仰卧位直腿抬高、膝关节伸展、双侧膝关节屈曲90°，踝关节背屈，然后下肢有意识地向膝部用力，同时直腿抬高至对侧膝关节水平，在空中保持5秒，落下后放松；能轻松完成直腿抬高时开始踝部挂砂袋(0.5kg)练习，重量逐渐增加，最大至4.0kg，每日1次，15次为一个疗程。股四头肌等长收缩运动：仰卧膝关节伸展位，有意识地用股四头肌向近心端牵拉髌骨同时腘窝向下压床面，开始时缓慢收缩，收缩完全后用尽全力，保持5秒钟，然后放松。仰卧位的直腿抬高运动：仰卧膝关节伸展位，对侧膝关节屈曲90°，首先踝关节背屈，然后整个下肢有意识地向膝部用力，同时直腿抬高至对侧膝关节水平，在空中保持5s，落下后放松，待到能很轻松完成直腿抬高时开始踝部挂重锤练习（在家训练时可用米或砂做成0.5kg的袋子数个），以后从0.5kg逐渐增加，挂重锤时直腿抬高至对侧膝关节的半高。重量最大加重至4.0kg。侧卧位的髋关节外展运动：侧卧，膝关节伸展位，做髋关节外展运动，在空中保持与身体平行5秒钟，然后放下，反复数次。仰卧位的膝关节内收运动：仰卧膝关节伸展位，两大腿间放一皮球，用力夹皮球保持5秒钟，然后放松，反复数次。俯卧位的下肢抬高运动：俯卧，膝关节伸展位，髋关节后伸，在空中保持5秒钟，然后放下。大腿后侧肌群的牵张运动：直腿坐在床上，髋关节略外展，伸展背部肌肉并用双手去触一侧，或以胸部贴向大腿。双桥运动：仰卧位，双足踩在床面上，用背部和双足支撑，尽力抬起腰部和臀部。此动作可增强大腿后部肌群和腰部肌群肌力。3．运动疗法被动运动与主动运动联合使用。被动运动：患者将患肢固定在CPM机上进行被动屈伸锻炼，卧床休息期间膝关节伸屈0～120°，髌关节0～90°，踝关节跖屈范围0～40°，4～6h/d，分2～4次完成，开始角度以耐受为限，以后每日增加10°，到达一定角度后即停止。运动疗法：膝关节炎症明显、疼痛剧烈，仰卧位做下肢等长收缩练习，持续10秒钟，同时双下肢交替，直腿抬高，重复20遍，1～2次／日；以关节僵硬或功能障碍为主，做下肢等张收缩练习，俯卧位，双下肢交替屈膝或治疗师手握患者踝关节处帮助膝关节屈曲，跪坐位重心下压，借体重帮助膝关节屈曲并持续1分钟，均反复20遍。有氧训练可明显改善类风湿关节炎患者的生活质量，每人每次参加30分钟的主动抗阻训练，每周4次，共12周。采用跑步机进行有氧锻炼，有利于调动患者的参与意识，增强患者活动能力和平衡力等。4．康复体操关节体操训练：（1）指关节：双手指握拳与手指平伸交替进行。为增加关节活动范围，可让患者将双手放在一平面上(如床头桌面)，松拳时尽量使两手贴近平面。（2）腕关节：两手合拳，反复交替用力向一侧屈伸；单手手腕作旋转动作。（3）肘关节：手掌向上，两臂向前平举。迅速握拳及屈曲肘部，努力使拳达肩，再迅速伸肘，然后两臂向两侧平举，握拳和屈肘运动如前。（4)肩关节：一臂由前方从颈旁伸向背部，手指触背，同时另一臂从侧方(腋下)伸向背部，手指触背，尽量使两手手指在背部接触。（5）距小腿(踝)关节：坐位，距小腿关节分别作屈伸及两侧旋转运动。（6）膝、髋关节：下蹲运动与向前抬运动。每日2次，早、晚各1次，每次10～15分钟。另外有人介绍一种手腕关节操，共3步：（1）按摩病变手关节及周围组织，每个关节活动2～3分钟。（2）手指关节运动：屈指运动：①顺序为远端指间关节→近端指间关节→掌指关节，尽量屈曲。②伸指运动：顺序为掌指关节→近端指间关节→远端指间关节，尽量伸直关节。③对指运动：将双手拇指指尖相对，然后尽量伸直五指并呈扇形散开，按食指、中指、无名指、小指顺序做指尖对指运动。（3）腕关节运动训练：①腕关节顺时针、逆时针缓慢旋转各5圈，每次10～15分钟，每日2次。②双手掌面相合，手指自然交叉，一只手轻轻用力将另一只手压向背屈，左右交替进行，每次10分钟，每日2次。膝关节操分2步：①平卧位，做膝关节主、被动屈曲训练，每次5～10分钟，每日2次。②坐于床缘，两腿下垂，双足悬床，似“钟摆”来回摆动膝关节，每次10～15分钟，每日2次。5．日常生活活动训练针对日常生活活动受限项目进行重点训练，以便使患者无论在家庭或社会上都能不依赖他人而独立生活和工作。一般来说，类风湿关节炎患者易产生无所作为、对生活缺乏信心的心理。训练维持日常生活必需的动作，使患者生活自理，可以帮助其树立独立生活的信心，更容易取得治疗的成功。根据类风湿关节炎患者受限项目重点训练，每日2次，每次60分钟，使其达到自理。如10项日常生活能力量表训练：梳头，洗漱；穿脱衣裤，解系衣扣，穿脱鞋袜；用筷子进餐；书写；个人卫生(洗澡、入厕)；给手表上弦，开锁；用匙喝水；开关抽屉；拿暖瓶倒水；开关水龙头。上肢的训练主要以增加关节活动范围和肌肉力量，完成日常生活自理，如穿衣、吃饭、洗漱、做饭等。下肢训练主要是日常生活动作，诸如站立、行走下蹲、然后在助行器上下台阶等。站立训练使肌力和耐力有所恢复和人工协助下步行。为了减轻关节的负重，采用拐杖辅助行走。6．物理因子治疗各种物理疗法，如热疗、蜡疗、红外线、温水浴等，可消肿镇痛，加速血液循环，促进炎症吸收，减少粘连，保护关节功能，防止关节变形。7．传统健身项目通过控制姿势，训练柔软度，可以减缓关节症状，优化机能。有人证实，太极拳是一种具有刺激骨生长和增强结缔组织力量潜在优点的承重运动，有助于增加肘关节反力和屈肘肌力，有助于防治肘关节僵硬和上肢肌肉萎缩，特别是肱二头肌和肱肌萎缩、骨质疏松。太极拳注重协调、均匀和平衡的动作特点。增进踝周围韧带和肌肉特别是小腿三头肌的力量，有助于保持踝结构的稳定。

1.痛风是代谢性疾病，很多患者经常以为吃降尿酸药，尿酸降到目标值后就停药，结果尿酸往往又升回去了，降尿酸药的运用要长期运用，并非降到正常后就停止使用。2、痛风发作时尿酸不一定会高，尿酸高时也不一定会痛风发作。

有关强直性脊柱炎患者常见的问题我以下面在平常中最常遇到的患者朋友的问题来解答大家的疑惑：1.    这个病会遗传吗？如果会遗传，为什么我们家族中并没有发现其他AS患者？答：遗传占AS发病90%的因素，也就是它是一个遗传病。但是在我们临床中，大约只有20-30%的患者能够发现家族中有AS患者，这可能跟基因的一些显性等特征有关，具体还需要以后研究来进一步了解。2.    我们这个病遗传给下一代的几率有多大？答：关于这个问题，暂时国内还没有相关的研究提供数据，我只能回答：家族中只有一个患病的话，下一代出现的几率小于家族中有2个或2个以上的患者的几率。3.    B27（+）就一定是强直性脊柱炎？答：在很多地方医院，当查到B27（+），即断定有AS，或当B27（-）即排除有AS，这种观点是错误的，B27只能用来作为一个很重要的鉴别诊断依据。在AS患者有，只有90%的患者是B27（+），而B27（+）的正常人群中，只有5-10%的人患有AS。4．AS是不死的癌症？答：每当听到患者朋友提起这句话，就觉得很心痛，因为这句话让多少AS患者朋友因此而丧失了信心，也丧失了治疗的动力，所以每当我想到有多少患者朋友因为这句话，最终任病情发展，直至脊柱硬化、驼背，有些髋关节受累的患者朋友最终连路都不能行走，就很痛心，希望这句话能从此不再出现在我们患者朋友中。这里我想先向大家说明的一点是：AS虽然不能根治，但它是一种有可能控制它的发展的疾病，而且越早期治疗越好，在疾病开始的阶段，它主要还是一些炎症性的改变，这些炎症部分病人在持续1-2年后，伴随而来的是一些骨化（即肌腱端组织被骨头所代替），继而出现脊柱的硬化，活动受限。这些病情的发展过程，通过治疗是可以延缓甚至部分阻止的。所以治疗与不治疗，预后是有明显差别的。５. 止痛药副作用大，我能不能痛时吃，不痛时不吃呢？答：很多患者朋友，应该都深有体会，当出现腰痛、臀部痛时，吃一片止痛药（如芬必得、莫比克或扶他林时）就会觉得症状明显改善，甚至疼痛消失，所以在用1-3个月之后，很大一部分患者都会字句或不自觉停掉这些药，或不规律吃这些药，及痛时吃，不痛就不吃。有着很多不吃的理由，其中担心副作用大，所以不想吃。这是最常见的原因。但是我要建议各位患者朋友的是：止痛药，它并不单单只是止痛这么简单，它的医学名字叫非甾体抗炎药（NSAID），它除了止痛还有消炎等的作用，在治疗AS中，坚持每天服用具有延缓或阻止X线脊柱骨化进展的作用（这已经有长达2年的研究来说明这一点了）。所以我的答案是视每个患者病情而定，当专科医生建议你每天坚持用NSAID的时候，请一定要听从医嘱，至于副作用方面的问题，相信每位医生均是在权衡利弊之后，才会给你的建议，而且他们也会在治疗你疾病的同时也在检测你的用药的反应（包括副作用）。６.    AS是不是要一辈子吃药？答：这个问题我不能给予一个具体的答案，因为每个病人情况不一样，具体治疗的但是这里我有一点需要说明的是：在临床中，大约有60-70%的AS患者在40岁以后，会逐渐进入稳定期，即病情的活动性会逐渐较低，也就是说症状会慢慢减轻，病情几乎稳定下来。所以，有部分病人在治疗至40岁以后，病情控制比较稳定，身体功能保存较为良好，在40岁之后可以慢慢视情况改变药物的剂量和用法，甚至可以停药。７.    体育锻炼对这个病怎么样？答：在这个病当中，体育锻炼有着很重要的治疗走作用，坚持锻炼，能够延缓脊柱骨化的进程，尽量保持患者的集体的功能，但是锻炼的方法和强度的把握也是很重要，过于剧烈的运动同样不适合于AS患者，尤其是活动期和晚期的AS患者。最简单也是最推荐的运动是蛙泳。８.    哪些症状提示预后不好？答：很多方面可能有关，主要的是（1）年龄越小起病，病情发展就越快，不及时治疗，预后较差。（2）髋关节受累，髋关节是人体最重要的支持行走等功能的关节，髋关节受累，如果不及时采取有效治疗的话，则可以导致髋关节融合、坏死，最终不能行走、下蹲，只能做髋关节置换术。９．医生，我得了AS，我的心情很沮丧，觉得生活一片黑暗，我该怎么办？答：患者朋友们在刚被诊断AS时，很多人常会有这样一个念头，但是希望每个患者朋友知道，这个病的患者率是很高的，在国内大概是0.3-0.5%，也就是说没1000个人就有3-5个人有这个病，但是当你发现有这个病，同时也将就是你治疗这个病的开始，但对于那些未被诊断出来的患者，你却还是幸运的，至少你已经能认识到这个病，同时你也即将开始接受治疗。在合适的治疗之后，你完全可以和正常人一样的生活。10．那我们可以进行哪些体育锻炼？我是学校足球队的，我可以继续踢球吗？篮球呢？答：这些运动可以，但应尽量避免过于剧烈，还有在运动中，要尽量避免受伤，否则如果是扭伤的话，没有AS的人一般一周就可以恢复，但有AS的患者可能需要1个月，甚至更长时间关节才能消肿。11.请问我们这个病在饮食上要注意什么？答：理论上，AS患者在饮食上并没有需要禁忌。希望这些这些在临床上碰到的问题，我的解答能让患者朋友们得到答案。