王劲

一，昼夜节律(circadian rhythm) 是指生命活动以24小时左右为周期的变动，又称日节律。 如发光菌的发光、植物的光合作用、动物的摄食、躯体活动、睡眠和觉醒等行为，均显示昼夜节律。 人体生理功能、学习与记忆能力、情绪、工作效率等，也有明显的昼夜节律波动。 二，昼夜节律与人类活动的关系 人体的昼夜节律，常常因为急躁、焦虑、晚不睡，早不起等等而遭到破坏。 生理节律一旦混乱，会引起： 食欲下降、工作效率降低、事故增多 给药时间不同，疗效也不相同 对毒性产物的反应不同，其毒性表现也不一样 肿瘤细胞对X射线的敏感性，也有昼夜差别。 三，人类的生命力是依照昼夜节律，中医称为人体昼夜气机的升降浮沉，呈现节律性波动的，在午夜时生命力最低。 因此，对于疾病的治疗，应当顺应人体昼夜节律。 那么，什么是人体昼夜气机的升降浮沉规律呢？ 人体气机的波动是这样的：夜半后渐升，午后渐降，至午夜降至最低。 所以，人类疾病的发生发展也有这样的规律： 上逆外脱之病，常于夜半以后(尤其是上午)发作或加剧 而内陷下降之病,常于午后、入夜时发作或加剧。 例如： 1.《续名医类案》记载一病人： 每日从半夜开始，手足僵硬、两目直视、不能出声如死之状。 必须挨至午后，才始渐渐苏醒，醒后如常，语言行动饮食均无异常。 天天如此，病已3年。 医者认为： 此病乃疾邪作怪，疾随气机升降。 天地之气升于子时、降于午时,人体亦是同样。当子时气机上升，疾亦随之俱升，迷闭心包清窍，故出现不省人事、僵仆若死之状。至午时其气下降，疾亦随之同降，故病去如常。 经用治疾法而愈。 2.另有一妇人： 每到寅卯之时(晨3一7时)则昏迷， 医者亦断其为疾随气机上升，用祛疾法治愈。 3.再一病人： 每于上午便出现头痛，开始是阵发性，渐至持续疼痛，但一过中午则疼痛全止。 医者用附子理中丸很快治愈了病人。 上午为阳中之阳,阳气当升。若阳气虚弱不能上达清窍，故出现头痛。 补其阳气，益其不足，病即获愈。 因此，根据人体的昼夜节律，即人体气机昼夜升降规律，可以进行疾病的诊断和治疗。在投方用药时顺应其势，尤可增强疗效。

临床上乳腺肿块活检以后，经常收到这样的报告：“……，疑为乳腺癌”。我们应当如何解读这个报告呢？这就涉及到病理报告书的内容构成，以及病理诊断描述的内涵意义。 一、病理诊断报告书的内容构成 病理学检查的结果，最终要形成病理诊断报告书——具有法律效应的重要医疗文件。所以，病理医师应及时、准确、简明地描述受检病例的有关资料和检查结果，做出病理诊断，必要时还须向临床或患方说明一些问题。临床医生应当熟悉了解报告书的各项内容及其确切含义。 病理报告书一般有5个部分内容： ①患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、临床诊断、取材部位等。 ②送检标本肉眼检查所见。 ③光镜下组织学或细胞学改变的描述。 ④病理诊断，可分几种形式表述(详见下述)。 ⑤附注，注明要向临床或患方说明的问题。在病理会诊时第②、③项可以省略。 二、病理诊断的4种表述形式与内涵 病理诊断，是病理报告各项内容中最重要的部分。一般地，应当写明器官、组织名称，再加上形态学诊断(包括疾病或病变的名称、类型，如为恶性肿瘤，尽可能地注明分化程度、浸润程度、有无转移等)。 由于多种因素的局限，病理诊断会受到不同程度的影响，因此在表述上常用下列4种形式，其含义也就各不相同： ①明确的或基本明确的疾病诊断：明确的疾病病理诊断是指不加任何修饰词，直接写明××器官(组织)××病(瘤、癌)。 基本明确的病理诊断是指病变性质已明确，如炎症、良性病变、恶性病变等，但在每类病变中是属于哪一种疾病，还不能做出肯定的判断，如“炎性肉芽肿”进一步再分是结核病的还是真菌性的，有时判断不清；“恶性肿瘤”是癌还是肉瘤？或者“癌”是腺癌还是鳞癌？由于分化低，不易判明。有时也能指出一定的倾向性，如恶性肿瘤(癌的可能性大)，等等。这在大多数情况下，也能为临床诊断和治疗提供很大帮助，因而也属基本上确诊。 对病理上基本上确诊的病例，临床可以按其确诊的范围(具体到病或某一类病)作依据，进行诊治，病理诊断应对此负责。 ②不能完全肯定或有所保留的诊断：是指由于多种因素影响，不易判定病变性质或是哪种疾病，特别对那些仅具备部分诊断标准的病变，常常以这种诊断形式表述。 即：在“明确诊断”表述形式的前或后，加上不同的、不太确切含义的修饰词：如“考虑为……”、 “倾向于……”、 “符合……”、 “疑似……” 或“……可能性大”等字样。 这种表述的病理诊断，临床医生不能作为完全可靠的依据，应根据自己掌握的实际情况处理。根据不同情况，只能作为重要的参考，或者结合病理诊断，做出自己的诊断进行治疗；或者再进一步检查或观察。 ③描述性诊断，是指送检组织不能满足对各种疾病或病变的诊断要求，如全为血块、坏死或仅有正常组织等。因而按所观察到的结果进行描述。在诊断栏内，只能写出“见描述”或“参考所见”等字样。这样的诊断多数对临床没有什么帮助，还需要进一步检查确诊。 ④阴性病理诊断，是指送检组织过小、因牵拉和挤压失去正常结构或标本处理不当，无法辨认病变等，则简要说明原因后，写明“不能诊断”或“无法诊断”等字样。除查找原因、汲取教训外，临床医生只能再做检查确诊。

胸腺肽可用于细胞免疫功能减退、部分自身免疫性疾病以及肿瘤的辅助治疗，乳腺炎、乳腺癌也不例外。 1.适应症 1）用于慢性乙型肝炎患者。因18岁以后胸腺开始萎缩， 细胞免疫功能减退 2）各种原发性或继发性T细胞缺陷病(如：儿童先天性免疫缺陷病)。 3）某些自身免疫性疾病(如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、儿童支气管哮喘和哮喘性支气管炎等)。 4）各种细胞免疫功能低下的疾病(如：病毒性肝炎，预防上呼吸道感染、顽固性口腔溃疡等)。 5）肿瘤的辅助治疗。 2.成份 胸腺肽，来自健康小牛胸腺中提取的具有生物活性的多肽。性状为类白、淡黄至黄褐色。 3.用法用量 口服，每次5-30mg，一日1-3次 4.不良反应 1）耐受性良好。个别可见恶心、发热、头晕、胸闷、无力等。少数患者有嗜睡感。 2）慢性乙型肝炎患者使用过程中可能会有ALT水平短暂上升，如无肝衰竭预兆出现，仍可继续使用。 5.禁忌 1）对胸腺肽有过敏反应者或器官移植者禁用。 2）胸腺功能亢进或胸腺肿瘤患者禁用。 6.注意事项 1）通过增强患者的免疫功能而发挥治疗作用的，故对于正在接受免疫抑制治疗的患者(例如器官移植受者)应慎重使用，除非治疗带来的受益大于危险。 2）治疗期间，定期检查肝功能。 3）18岁以下患者慎用。 4）孕妇、哺乳期妇女应特别慎重。 7.药物相互作用 1）与多种常用药物可联合使用，包括干扰素、消炎药、抗菌素、激素、镇痛药、降压药、利尿药、治疗心血管疾病的药物、中枢神经系统药物、避孕药。 2）与干扰素合用，对改善免疫机能有协同作用。 3）与抗生素合用，能增强抗菌作用。 4）与化疗药合用，可降低化疗的毒副作用。 8.药理毒理 1）调节免疫。调节和增强人体细胞免疫功能的作用，在于促使T细胞成熟：通过促使有丝分裂原激活，促进外周血中的T淋巴细胞成熟，增加各种淋巴因子(如：α、γ干扰紊、白介素2和白介素3)的分泌，上调T细胞上淋巴因子受体的水平。它还通过对T4辅助细胞的激活作用，来增强淋巴细胞反应。 2）促进NK前体细胞的趋化：该前体细胞在有干扰素辅助时更有细胞毒性。 3）能增强人体抗辐射的能力。因此，具有调节和增强人体细胞免疫功能的作用。 贮藏 密封，于阴凉（不超过20℃）干燥处保存。

我们喜欢热情洒脱的人 但也有人，生来性情恬静 宁静致远，没什么不好， 有必要挤进人群中，强颜欢笑？ 我们喜欢温和仁厚的人 靠近他，不必担惊受怕 但脾气再好，也不代表没有 没必要委屈自己，活成谁都喜欢的样子！ 我们羡慕活得风生水起的人 并不是所有人，都有这种能力 谁规定，每个人一定要活的精彩？ 我本平凡，不求精彩，只求自在。 别总为了迁就他人，去委屈自己 这世上值得你这么低眉的，没几个 退得多了，有人就会得寸进尺 误读了你的低姿态、你的低调！ 就算你对每个人都好 也不见得，每个人都给你好脸色 心，留给懂你的人 爱，留给疼你的人！ 做一个简单的人 有一颗属于自己的心 不要辜负每一份真心热情 不必奉迎任何冷漠无情！ 活着，不给别人添堵 更重要的是，要让自己过得舒服！

1.氧化还原反应 是捎在反应前后，元素的化合价有变化的化学反应。这种反应可以理解成由两个半反应构成，即氧化反应和还原反应。 氧化反应 最早是指金属或非金属与氧结合，形成氧化物的反应。这类反应中另一种元素的化合价总是升高。 还原反应 最早是指金属从其化合物中被提炼出来的反应，这类反应中金属的化合价总是降低。 2.历史发展 18世纪末，化学家总结了许多物质与氧的反应后，发现这类反应具有一些相似特征，提出了氧化还原反应的概念：与氧化合的反应，称为氧化反应；从含氧化合物中夺取氧的反应，称为还原反应。 随着化学的发展，人们发现许多反应与经典定义上的氧化还原反应有类似特征。 19世纪发展化合价的概念后，化合价升高的一类反应并入氧化反应，化合价降低的一类反应并入还原反应。 20世纪初，成键的电子理论被建立，于是又将失电子的半反应称为氧化反应，得电子的反应称为还原反应。 1948年，在价键理论和电负性的基础上，氧化数的概念被提出。 1970年IUPAC对氧化数作出严格定义，氧化还原反应也得到了正式的定义：化学反应前后，元素的氧化数有变化的一类反应称作氧化还原反应。 氧化数 又叫做氧化态，即高中所说的化合价，这两者仅是叫法不同，部分表示方法有差别，其他并无区别。 3.反应本质 氧化还原反应的本质是电子有转移。电子转移是微观的，宏观表现是化合价（即氧化数）的变化。氧化数升高，即失电子的半反应是氧化反应，发生此反应的物质是还原剂。氧化数降低，得电子的反应是还原反应，发生此反应的物质是氧化剂。 还原剂具有还原性，氧化剂具有氧化性。还原剂被氧化剂氧化后生成的物质叫氧化产物。氧化剂被还原剂还原后生成的物质叫还原产物。即： 还原剂 + 氧化剂 ---> 氧化产物 + 还原产物 一般来说，同一反应中还原产物的还原性比还原剂弱，氧化产物的氧化性比氧化剂弱，这就是所谓“强还原剂制弱还原剂，强氧化剂制弱氧化剂”。 4.生命的能量 1）糖代谢 糖是一类化学本质为多羟醛或多羟酮及其衍生物的有机化合物。在人体内，糖的主要形式是葡萄糖(glucose，Glc)、糖原(glycogen，Gn)。 葡萄糖是糖在血液中的运输形式，在机体糖代谢中占据主要地位。 糖原是葡萄糖的多聚体，包括肝糖原、肌糖原和肾糖原等，是糖在体内的储存形式。 葡萄糖与糖原都能在体内氧化提供能量。 食物中的糖是机体中糖的主要来源，被人体摄入经消化成单糖吸收后，经血液运输到各组织细胞进行合成代谢和分解代谢。 机体内糖的代谢途径主要有葡萄糖的无氧酵解、有氧氧化、磷酸戊糖途径、糖醛酸途径、多元醇途径、糖原合成与糖原分解、糖异生以及其他己糖代谢等。 葡萄糖，在有氧条件下，彻底氧化成水和二氧化碳的反应过程就叫做有氧氧化。 有氧氧化是糖氧化的主要方式，是绝大多数细胞获得能量的主要形式。 糖的有氧氧化主要发生在线粒体中，分为三个阶段： 第一阶段，为糖酵解途径，葡萄糖转变成2分子丙酮酸，在胞液中进行 第二阶段，为乙酰辅酶A的生成，丙酮酸进入线粒体，由丙酮酸脱氢酶复合体催化，经氧化脱羧基转化成乙酰CoA 第三阶段为三羧酸循环，包括电子的跨膜传递，生成ATP和底物水平磷酸化生成的ATP，同时生成二氧化碳和水。 在糖的有氧氧化中的关键酶是:丙酮酸脱氢酶系、柠檬酸合成酶、异柠檬酸脱氢酶。这三种酶在糖有氧氧化中起到关键作用。 2）脂肪酸 脂肪先进行初步氧化，把长链的脂肪酸断裂成二碳的小分子乙酰辅酶A。 乙酰辅酶A需要转化成三碳的糖，需要多加一个碳原子，在植物中有一系列反应（乙醛酸循环）把两个乙酰辅酶A变成四碳的丁二酸，再通过氧化和脱羧基变成三碳的物质，进而转化成三碳糖。 在动物细胞中没有乙醛酸循环，只能在线粒体中，沿着氧化丙酮酸的一系列反应之中的一部分生成丁二酸，再转化。 3）其他如氨基酸，核苷酸的代谢等，都离不开氧化还原反应。 因此氧化还原反应，是生命体存在的原动力。

一、人体和大量细菌、病毒可以共生吗？ 答：是的。这种共生状态是有条件的。 1.人体通常有细菌存在的部位包括：消化道、上呼吸道、皮肤。特殊的还有女性的阴道。 1）消化道内的细菌，有大肠杆菌等多种细菌。属于条件性致病菌。在一定条件下，可表现为互利的方面，如协助人体分解食物、促进维生素吸收的功能。 2）呼吸道内的细菌（可以有病毒），在毒力不强的前提下，可以在黏膜表面生存。如果毒力较强，或机体抵抗下降，则可以发展成为疾病的致病因素。 3）皮肤表面与外界接触，会沾染上环境中的细菌。但正常的皮肤有极强的抵抗力，没有破损的皮肤不会被细菌感染。 4）女性的阴道属于外生殖道，与外界相通，健康女性的阴道分泌物中包含大约有上亿个细菌。这些细菌通常有需氧菌和厌氧茵之分，需氧菌中包含有乳酸杆菌、棒状杆菌、非溶血性链球菌、肠球菌、表皮葡萄球菌、大肠杆菌、加德诺茵等 正常女性阴道中寄居大量乳酸杆菌，阴道上皮细胞内含有丰富的糖原，在阴道乳酸杆菌的作用下分解为乳酸，维持阴道正常的酸性环境，抑制了阴道内致病菌的生长繁殖。宫颈管内的黏液为碱性，又抑制了嗜酸性细茵的生长，对防止生殖道感染有一定意义。 除此以外，体内其它任何一处有细菌繁殖都属于“感染”。 2.病毒 种类也很多，但是按现在的发现看，还没有互利共生的病毒。 二、病原微生物与人体共生的实质是什么？ 病原微生物，通常是指细菌和病毒，和人的共生状态，是一种相互作用关系。其本质特征是条件性。 共生而不发病，以人体对病原微生物的毒性抑制为前提。当人体这种抑制作用减弱，也就是免疫力减弱的时候，就会发生病原微生物对于人体黏膜、肌肉、器官的伤害，引起一系列的损伤、修复反应。如果反应过度，就会引起全身性的炎症综合征，以及多脏器功能的损伤。 人体组织、器官的损伤，必然伴随有生理机能的损伤。久而久之，必然引起免疫功能的减退。组织的慢性损伤，加上免疫功能的减退，使得细菌、病毒的基因有可能整合进入人体的基因，造成人体基因病变的修复障碍，也就是造就了肿瘤发生的基础。 因此，病毒、细菌与人的共生状态，可能是人体肿瘤发生的基础因素。

关于什么是文化，这个话题和乳腺疾病关系比较远，实际上又非常的近。这是因为文化是人类社会的产物，与人的社会性、生物性、心理作用密切相关，与人的疾病密切相关。下面我们从几个案例来谈谈文化对人的心理的撼动！ 1，刘诗诗刷屏 一位叫做Judy的空姐，在微博上讲了一件关于刘诗诗的趣事。 因为空姐在飞机上服务，Judy常会遇见各种大明星。但这些明星都没给她留下深刻印象。直到前几天，她遇见了刘诗诗。 那一天，刘诗诗坐的头等舱。飞机落地后，Judy去整理头等舱时，赫然发现：刘诗诗座位上的被子竟然叠得整整齐齐。 Judy一下就被电到了：以前头等舱的客人，都是把被子团成一团，扔在脚底下就走了，没想到诗诗竟会叠放整齐，我好感动。 坐头等舱的人，一般都是很有身份的人，但是你看，叠被子的人却这般少，偶尔有一个，空姐就会感动万分。 2，某君陪妈妈逛街时遇到一位流浪歌手。 听完一曲后，某君走过去，随手把五元零钱扔进了那帽子里。 但接着，妈妈的举动让我大吃一惊。她走到帽子跟前，慢慢蹲下身子，轻轻将两个硬币放进了帽子里，并微笑着向流浪歌手点头示意。 我妈没有念过多少书。但这一刻我实在输她太多。 对比这几件事，我想起了白岩松的一句话：一个人有没有文化，并非看他的学历有多高。有学历的人，不一定有文化；没学历的人，不一定没文化。 读过很多书，拥有很高的文凭，和有没有文化，有时完全是两码事。 3，吴君讲过一个感人故事。 一次，他跟着老总去谈业务，午餐时在酒店点了一桌菜。吃饭中途，服务生端上一道特色菜，老总礼貌地说：谢谢，我们不需要菜了。 服务生解释：这道菜是免费赠送的。老总依然笑着回答：免费的我们也不要了，吃不了，很浪费。饭毕，老总将吃剩的菜打了包。 回公司途中，老总将车子开得很慢，好像在打量什么，吴君正纳闷时，老总把车停了下来，拿起打包的食物，下车走到一位乞丐跟前，双手递了过去。 什么是文化？这就是文化。 文化就是根植于内心的修养。 4，又一个故事。 周末，侄儿跟着一华人去澳大利亚雪梨海域捕鱼。 每撒下一网，总有收获。可每次网拉上来后，那华人总要挑拣一番，然后将其中大部分虾蟹扔回大海。 他侄儿不解：好不容易打上来，为啥扔回去？华人回答：符合规定尺寸的鱼虾才可以捕捞。 他侄儿说：远在公海，谁也管不着你呀？华人淡淡一笑：不是什么都要别人来提醒、督促的！ 什么是文化？这就是文化。 文化就是无需提醒的自觉。 5，什么是自由？ 很多人的理解就是：自由就是由着自己，无拘无束地做自己想做的事。 但是这样想的人，还不懂得什么是真正的自由。 美籍华人作家林达写过一本《历史深处的忧虑》，这本书呈现了一个事实：美国既是世界上最自由的国家，同时也是世界最不自由的国家。 有一次，他陪中国朋友游览美国大峡谷。 朋友拿起可乐罐，就想扔进大峡谷：这么深的峡谷，不干点什么多可惜呀！林达吓了一跳，赶紧制止：这是违法的。世界上最自由的美国，其实处处充满了不自由： 在大街上拿着打开的酒瓶是违法的。 孩子哭闹，家长上去就一巴掌，是违法的。 连在办公室讲黄段子，也是违法的。 ……很多中国人不理解，美国为何有如此多约束。其实正是因为这么多约束，才造就了美国的自由。 哲学家穆勒说：约束是自由之母。个人的自由，须以不侵犯他人的自由为自由。 什么是文化？这就是文化。 文化就是以约束为前提的自由。 6，曾经有一位智者，他教导他的弟子，打碎了玻璃制品，要把碎片装入垃圾袋，并用笔在上面写道：里面是玻璃碎片，危险！这样，捡垃圾的人就不会划伤手指。 喝饮料之后的矿泉水瓶子，也要将其倒空拧紧，这样方便废品回收者的收集。 你问我什么是文化？这就是文化。 文化就是为别人着想的善良。 上厕所的时候，要想到下一个上厕所的人。 扔垃圾的时候，要想到下一个收垃圾的人。 ……无论做什么事，都要想到下一个人。 7，戏剧家夏衍临终前，痛得十分难受。秘书说：我去叫大夫。正在他开门欲出时，夏衍睁开眼睛，艰难地说了一句：不是叫，是请。随后昏迷过去，再也没有醒来。 不是叫，是请！夏老改动一个字，却感动了一幢楼。 梁启超怎么去世的，大家知道吗？ 他死于当年协和医院的医疗事故：医生把本该切除的左肾切成了右肾。 临死前，梁启超不是咒骂医生，而是叮嘱家人：千万别跟媒体说，不要公布。老百姓刚刚开始相信西医，如果让他们知道我的事，难免就会退却。 夏老梁老，才是真正有文化的人。 一个真正的文化人，应具备四种素养： 根植于内心的修养；无需提醒的自觉！ 以约束为前提的自由！ 为别人着想的善良！ 想想我们有多少时候，不需要别人提醒，就能够有自觉的自省行为，就能够尽可能为别人着想、帮助他人呢？ 言及此，就不得不说： 文化立国！ 文化立身！ 文化防病！

NEPA，是第一个复合型止吐药物，包含了一种新的高选择性NK1RA类药物（奈妥吡坦）和一种5-HT3RA类药物（帕洛诺司琼）。 基于关键性的3项共约2500名接受各种HEC和MECs治疗患者的试验结果，NEPA最近获得了美国FDA批准。 临床方案为： 化疗前，给予单次口服剂量NEPA，并联用口服DEX（AC/ MEC d1，HEC d1-4）。 1.无论是基于顺铂的HEC或AC化疗，在延迟期（25-120 h）及随后的5天内（0-120h）所有关键疗效终点上，与帕洛诺司联合DEX相比，NEPA联合DEX方案，均显示出明显的优势。 2.AC治疗研究显示，接受NEPA治疗的患者，其日常功能，受恶心和呕吐的影响小于接受帕诺斯琼的患者。 3.2项共包括1000多名患者，4400多个化疗周期的试验，证实了该药在多个化疗周期中的持久疗效。 NEPA， 不仅证实了NK1RA类药物和5-HT3RA类药物组合是安全的， 而且证实了接受细胞毒性化疗的多种癌症患者，使用NEPA的安全性。 4.最常见的治疗相关的不良事件，为头痛、乏力、疲劳和消化不良。 庆幸的是，心脏不良事件和心电图（ECG）/ QTc方面的数据，未显示出心脏副作用。 5.奈妥吡坦，是细胞色素P450 3A4（CYP3A4）的中度抑制剂，当NEPA与口服DEX联合时，DEX应减量。 在NEPA试验中，DEX的剂量是12mg p.o. d1（AC）；12mg p.o. d1 8mg d2-4（HEC），与阿瑞匹坦的推荐剂量相同。 6.NEPA的持久疗效，减少了DEX的使用剂量和频率，在AC和MEC中DEX只需1天。 NEPA复方制剂，有望成为止吐药的一大进展，特别是它简化了现有的预防止吐实践指南。

医学源流第一： 医之始，本岐黄，灵枢作，素问详，难经出，更洋洋，越汉季，有南阳，六经辨，圣道彰， 伤寒着，金匮藏，垂方法，立津梁，李唐后，有千金，外台继，重医林，后作者，渐浸淫， 红紫色，郑卫音，迨东垣，重脾胃，温燥行，升清气，虽未醇，亦足贵，若河间，专主火， 遵之经，断自我，一二方，奇而妥，丹溪出，罕与俦，阴宜补，阳勿浮，杂病法，四字求， 若子和，主攻破，中病良，勿太过，四大家，声名噪，必读书，错名号，明以后，须酌量， 详而备，王肯堂，薛氏按，说骑墙，士材说，守其常，景岳出，着新方，石顽续，温补乡， 献可论，合二张，诊脉法，濒湖昂，数子着，各一长，揆诸古，亦荒唐，长沙室，尚徬徨， 惟韵伯，能宪章，徐尤着，本喻昌，大作者，推钱唐，取法上，得慈航。 中风第二： 人百病，首中风，骤然得，八方通，闭与脱，大不同，开邪闭，续命雄，回气脱，参附功， 顾其名，思其义，若舍风，非其治，火气痰，三子备，不为中，名为类，合而言，小家伎， 瘖喎邪，昏仆地，急救先，柔润次，填窍方，宗金匮。 虚痨第三： 虚痨病，从何起，七情伤，上损是，归脾汤，二阳旨，下损由，房帏弥，伤元阳，亏肾水， 肾水亏，六味拟，元阳伤，八味使，各医书，伎止此，甘药调，回生理，建中汤，金匮轨， 薯蓣丸，风气弭，蟅虫丸，干血以，二神方，能起死。 咳嗽第四： 气上呛，咳嗽生，肺最重，胃非轻，肺如钟，撞则鸣，风寒入，外撞鸣，痨损积，内撞鸣， 谁治外，六安行，谁治内，虚痨程，挟水气，小龙平，兼郁火，小柴清，姜细味，一齐烹， 长沙法，细而精。 疟疾第五： 疟为病，属少阳，寒与热，若回翔，日一发，亦无伤，三日作，势猖狂，治之法，小柴方， 热偏盛，加清凉，寒偏重，加桂姜，邪气盛，去参良，常山入，力倍强，大虚者，独参汤， 单寒牡，理中匡，单热瘅，白虎详，法外法，辨微茫，消阴翳，制阳光，太仆注，慎勿忘。 痢疾第六： 湿热伤，赤白痢，热胜湿，赤痢渍，湿胜热，白痢坠，调行箴，须切记，芍药汤，热盛饵， 平胃加，寒湿试，热不休，死不治，痢门方，皆所忌，桂葛投，鼓邪出，外疏通，内畅遂， 嘉言书，独得闷，寓意存，补金匮。 心腹痛胸痹第七： 心胃疼，有九种，辨虚实，明轻重，痛不通，气血壅，通不痛，调和奉，一虫痛，乌梅圆， 二注痛，苏合研，三气痛，香苏专，四血痛，失笑先，五悸痛，妙香诠，六食痛，平胃煎， 七饮痛，二陈咽，八冷痛，理中全，九热痛，金铃痊，腹中痛，照诸篇，金匮法，可回天， 诸方论，耍拳拳，又胸痹，非偶然，薤白酒，妙转旋，虚寒者，建中填。 隔食反胃第八： 隔食病，津液干，胃脘闭，谷食难，时贤法，左归餐，胃阴展，贲门宽，启膈饮，理一般， 推至理，冲脉干，大半夏，加蜜安，金匮秘，仔细看，若反胃，实可叹，朝暮吐，分别看， 乏火化，属虚寒，吴萸饮，独附丸，六君类，俱神丹。 气喘第九： 喘促症，治分门，卤莽辈，只贞元，阴霾盛，龙雷奔，实喘者，痰饮援，葶苈饮，十枣汤， 青龙辈，撤其藩，虚喘者，补而温，桂苓类，肾气论，平衡逆，泄奔豚，真武剂，治其源， 金水母，主诸坤，六君子，妙难言，他标剂，忘本根。 血症第十： 血之道，化中焦，本冲任，中溉浇，温肌腠，外逍遥，六淫逼，经道摇，宜表散，麻芍条， 七情病，溢如潮，引导法，草姜调，温摄法，理中超，凉泻法，令瘀销，赤豆散，下血标， 若黄土，实翘翘，一切血，此方饶。 水肿第十一： 水肿病，有阴阳，便清利，阴水殃，便短缩，阳水伤，五皮饮，元化方，阳水盛，加通防， 阴水盛，加桂姜，知实肿，萝枳商，知虚肿，参术良，兼喘促，真武汤，从俗好，别低昂， 五水辨，金匮详，补天手，十二方，肩斯道，物炎凉。 胀满蛊胀第十二： 胀为病，辨实虚，气骤滞，七气疏，满拒按，七物怯，胀闭痛，三物锄，若虚胀，且踌躇， 中央健，四旁如，参竺典，大地舆，单腹胀，实难除，山风卦，指南车，易中旨，费居诸。 暑症第十三： 伤暑病，动静商，动而得，热为殃，六一散，白虎汤，静而得，起贪凉，恶寒象，热逾常， 心烦辨，切莫忘，香薷饮，有专长，大顺散，从症方，生脉散，久服康，东垣法，防气伤， 杂说起，道弗彰，若精蕴，祖仲师，太阳病，旨在兹，经脉辨，标本歧，临证辨，法外思， 方两出，大神奇。 泄泻第十四： 湿气胜，五泻成，胃苓散，厥功宏，湿而热，连芩程，湿而冷，萸附行，湿挟积，麴查迎， 虚兼湿，参附苓，脾肾泻，近天明，四神服，勿纷更，恒法外，内经精，肠脏说，得其情， 泻心类，特丁宁。 眩晕第十五： 眩晕症，皆属肝，肝风木，相火干，风火动，两相搏，头旋转，眼纷繁，虚痰火，各分观， 究其指，总一般，痰火亢，大黄安，上虚甚，鹿茸餐，欲下取，求其端，左归饮，正元丹。 呕哕吐第十六： 呕吐哕，皆属胃，二陈加，时医贵，玉函经，难仿佛，小柴胡，小肠谓，吴茱萸，平酸味， 食已吐，胃热沸，黄草汤，下其气，食不入，火堪畏，黄连汤，为经纬，若呃逆，代赭汇。 癫狂痫第十七： 重阳狂，重阴癫，静阴象，动阳宣，狂多实，痰宜蠲，癫虚发，石补天，忽搐搦，痫病然， 五畜状，吐痰涎，有生病，历岁年，火气亢，芦荟平，痰积锢，丹矾穿，三证本，厥阴愆， 体用变，标本迁，伏所主，所因先，收散互，逆从连，和中气，妙转旋，悟到此，治立痊。 五淋癃闭赤白浊遗精第十八： 五淋病，皆热结，膏石劳，气与血，五淋汤，是秘诀，败精淋，加味啜，外冷淋，肾气咽， 点滴无，名癃闭，气道调，江河决，上窍通，下窍泄，外窍开，水源凿，分利多，医便错， 浊又殊，窍道别，前饮投，精愈凅，肾套谈，理脾恪，分清饮，佐黄蘗，心肾方，随补缀， 若遗精，另有说，有梦遗，龙胆折，无梦遗，十全设，坎离交，亦不切。 疝气第十九： 疝任病，归厥阴，寒筋水，气血寻，狐出入，颓顽麻，喘治气，景岳箴，五苓散，加减斟， 茴香料，着医林，痛不已，须洗淋。 痰饮第二十： 痰饮源，水气作，燥湿分，治痰略，四饮名，宜斟酌，参五脏，细量度，补和攻，视强弱， 十六方，各凿凿，温药和，博返约，阴霾除，阳光灼，滋润流，时医错，真武汤，水归壑， 白散方，窥秘钥。 消渴第二十一： 消渴症，津液干，七味饮，一服安，金匮法，别三般，二阳病，治多端，少阴病，肾气寒， 厥阴病，乌梅丸，变通妙，燥热餐。 伤寒瘟疫第二十二： 伤寒病，极变迁，六经法，有真传，头项痛，太阳编，胃家实，阳明编，眩苦呕，少阳编， 吐利痛，太阴编，但欲寐，少阴编，吐蚘渴，厥阴编，长沙论，叹高坚，存津液，是真诠， 汗吐下，温清悬，补贵当，方而圆，规矩废，基于今，二陈尚，九味寻，香苏外，平胃临， 汗源涸，耗真阴，邪传变，病日深，目击者，实痛心，医医法，脑后针，若瘟疫，治相侔， 通圣散，两解求，六法备，汗为尤，达原饮，昧其由，司命者，勿逐流。 妇人经产杂病第二十三： 妇人病，四物良，月信准，体自康，渐早至，药宜凉，渐迟至，重桂姜，错杂至，气血伤， 归脾法，主二阳，兼郁结，逍遥长，种玉者，即此详，经闭塞，禁地黄，孕三月，六君尝， 安胎法，寒热商，难产者，保生方，开交骨，归芎乡，血大下，补血汤，脚小指，艾火炀， 胎衣阻，失笑匡，产后病，生化将，合诸说，俱平常，资顾问，亦勿忘，精而密，长沙室， 妊娠篇，丸散七，桂枝汤，列第一，附半姜，功超轶，内十方，皆法律，气后篇，有神术， 小柴胡，首特笔，竹叶汤，风痉疾，阳旦汤，功与匹，腹痛条，须详悉，羊肉汤，污痛諡， 痛满烦，求枳实，着脐痛，下瘀吉，痛而烦，里热窒，攻凉施，毋固必，杂病门，还熟读， 二十方，效俱速，随证详，难悉录，惟温经，带下服，甘麦汤，脏燥服，药到咽，效可卜。 小儿第二十四： 小儿病，多伤寒，稚阳体，邪易干，凡发热，太阳观，热未已，变多端，太阳外，仔细看， 遵法治，危而安，若吐泻，求太阴，吐泻甚，变风淫，慢脾说，即此寻，阴阳证，二太擒， 千古秘，理蕴深，即痘疹，此传心，惟同志，度金针。

林×，女，28岁。 主诉：右乳房肿胀疼痛已经8天，伴有持续性发热。 在分娩后第六天，哺乳时乳头破裂，疼痛甚剧，继之乳房突然肿胀作痛，全身恶寒发热，骨节酸楚， 次日乃去×医院治疗。先后注射青霉素24瓶(计960万单位)，链霉素6瓶(计6g)，热退未尽，乳房疼痛依然不减。 诊查： 右乳房较健侧肿大，按之内上象限肿块约4×4.5cm大小，质硬而坚，压痛明显，无波动感，皮色如常， 乳腺腺体较肿胀， 乳头破裂处已结痂皮、尚未脱落， 乳晕表皮伴有丘疹，无滋水渗出。 苔薄腻，脉微数。 辨证：乳汁壅滞，乳络不通，阻于肝胃二经，营卫不和为患。 治法：治宜疏肝理气，和营通乳。 处方： 软柴胡4.5g 小青皮4.5g 蒲公英30g 全当归9g 赤芍9g 橘叶4.5g 银花9g 连翘9g 生麦芽30g 路路通6g 3帖 外治方：以清热消肿止痛，局部敷金黄膏。 复诊： 发热已退，乳房肿块逐渐缩小，压痛减轻，哺乳后仍感乳络疼痛。 再以上方去银花、连翘，酌加制香附、瓜蒌、鹿角霜等。 连服药10帖后，乳房肿块消失，乳头破裂已愈且痂皮脱落，乳汁通畅，哺乳时乳络疼痛消失。 按： 依据经络的循行分布，乳头属足厥阴肝经，乳房属足阳明胃经。产妇气血运行有序，脾胃运化如常，则乳汁畅通。 今由乳头破裂疼痛后结痂皮，不能使乳儿吮尽乳汁，形成乳汁积滞不得外流； 且因肝气郁结，胃热壅滞，以致局部气血凝结发为乳痈。 故初诊，用柴胡、青皮、橘叶疏泄肝气，银翘清阳明胃热，麦芽醒脾健胃，蒲公英、路路通疏通乳络，合当归、赤芍以和营。 复诊时，因热退身凉，故上方中去清热之银翘；但结块尚未全消，故加重理气通乳之品，如制香附、瓜蒌、鹿角霜等。 经辨证加减治疗后，遂消退而愈。

一、脾的机能、构成与脾虚 1.脾的机能 脾在五行中属土，在五脏阴阳中属阴中之阴。脾主运、统血、升清、输布水谷精微，为“气血生化之源”。 人体出生后，各脏腑组织器官皆依赖脾所化生的水谷精微以濡养，故称脾为“后天之本”。 2.脾的构成 脾系统，由肝胆管系统、胰腺、食道、胃、肠道、唇、口等构成，形成一个解剖一生理功能复合体。包括胃肠道的动力、消化机能、吸收机能、新陈代谢能力、胃肠道免疫机能等多个方面。 3.脾虚 指脾气（中气）虚损，及由此引起的一系列脾生理功能失常的病理现象及病证。 脾气，有运化食物中的营养物质、输布水液以及统摄血液等作用。 脾虚，属脏腑辨证中常见之证型。主要为脾气、脾阳或脾阴不足所呈现之各种症候。 由于运化失常，可出现营养障碍、水液失于布散而生湿酿痰、发生失血等症。 其病证，包括脾气虚、脾阳虚、中气下陷、脾不统血等类型。 二、病因 素体脾虚，或饮食不节、情志因素、劳逸失调，药、食损脾，或久病体虚、慢性肾病等，引起湿邪久居、损伤脾气等，导致脾的功能虚衰、生化之源不足。 例如中、老年患者，会发生： 牙齿松动、脱落， 味觉减退 胃肠道平滑肌开始萎缩，弹性减低，蠕动变慢，食物在胃肠道中行进(消化)速度减慢，易于滞留; 同时，胃肠道内的表面的粘膜逐渐变薄，消化腺也逐渐萎缩，消化液分泌减少，对食物的分解能力降低。 以上这些生理的变化，就形成了中老年人的脾胃逐渐衰弱、消化功能下降，从而发生了种种临床症状。 三、脾虚的临床分型与表现 脾与食物的消化、吸收关系十分密切，因此，几乎所有的胃肠道疾病都可出现或伴有脾虚。 1.脾气虚 属功能减退。多因饮食不节、劳倦过度，或忧思日久、免疫力不足、素体虚弱，损伤脾土。 引起肝胆胰脾系统、胃肠系统所主导的消化吸收机能减退、免疫功能紊乱，多表现为排气排便功能的紊乱，如便秘、便次增多等。 2.脾阳虚 属功能减退、阴阳两伤。多系脾气虚衰进一步发展而成，也可因饮食失调、过食生冷、或因寒凉药物太过，损伤脾阳，或肾阳不足、命门火衰、火不生土而致。 常表现为便秘与腹泻交替，大便不成形，腹泻。 3.中气下陷 属脾阴不足。中气亦指脾气，脾气属性上升，将水谷精微之气上输于肺，以荣养其他脏腑。 脾虚至中气下陷时，可出现久泻、脱肛、子宫脱垂等症。 4.脾不统血 属脾阴病变。指脾气虚弱，不能摄血，则血不循经，即发生肝胆系统、胃肠系统的血管病变，临床表现为常见的消化道出血。 从临床看，脾虚中以脾气虚、脾阳虚更为常见，每有腹胀、痞满、消瘦、肢乏、泄泻(或大便先硬后溏，亦有表现为脾虚便秘者)、食减、水肿等症。 四、经典论述 1.《脉经》卷二：“脾虚，……病苦泄注，腹满，气逆，霍乱，呕吐，黄疸，心烦不得卧，肠鸣。” “脾气……若虚则生寒，令人心腹胀满，水谷不消，噫气吞酸，食辄呕吐，霍乱泄利，四肢沉重，多思气结，恶闻人声”(见《圣济总录》卷四十四)。 2.邹澍《本草经疏》归纳了脾虚十二证： 饮食劳倦，伤脾发热，饮食不消化，属脾气虚 伤食，必恶食、停食，为恣饮汤水或冷茶、冷酒所致。 水肿，属脾气虚，兼脾阴虚 噎膈，属气血两虚，由于血液衰少，而非痰气壅逆所成。 健忘，属气血两虚， 倦怠、嗜卧，属脾气不足。 脾虚腹痛，按之则止，属血虚 痞气，属脾气虚、气郁所致。 五、脾虚的鉴别诊断与治疗 1.脾虚呕吐 1）症状 饮食稍有不慎即易呕吐，时作时止，纳差， 食入难化，脘腹痞闷， 口淡不渴， 面白少华，倦怠乏力， 舌质淡，苔薄白，脉濡弱。 2）病机 属脾气虚弱，胃肠道运动功能减退、胃肠送蠕动、胃气上逆所致。 3）治法 健脾和胃止呕。 4）方剂 香砂六君子汤加减。 2.脾虚泄泻 1）症状 大便时溏时泻，迁延反复， 完谷不化， 饮食减少，食后脘闷不舒，稍进油腻食物则大便次数增多， 面色萎黄，神疲倦怠， 舌淡苔白，脉细弱。 2）病机 由脾虚失运，湿注肠道所致。 3）治法 健脾渗湿止泻 4）方剂 参苓白术散化裁 3.脾虚水肿 1）症状 身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复 脘腹胀闷，食纳减少 面色不华，神疲肢冷 小便短少 舌质淡，苔白滑，脉沉缓。 2）病机 由脾虚水停、泛溢肌肤所致 3）治法 温脾利水消肿 4）方剂 实脾饮加减。 4.脾虚出血 1）症状 便血紫黯，甚则黑色，或尿血、吐血、衄血及紫斑， 神疲乏力，气短声低 面白无华，头晕 舌质淡，苔薄白，脉细无力。 2）病机 系脾气虚弱，血失统摄为患 3）治法 健脾益气摄血。 4）方剂 归脾汤加减。 5.脾虚带下 1）症状 带下绵绵，量多色淡黄或色白如涕唾，无臭 面色淡黄，精神疲倦， 不思饮食， 腰酸腹坠，或下肢浮肿、便溏等 2）病机 脾主运化水湿，脾虚则运化无能，聚湿下注，伤及任、带二脉而致。 3）治法 健脾益气，升阳除湿 4）方剂 完带汤 或用白扁豆20克，向日葵瓤25克，水煎服。 6.脾虚经闭 1）症状 经闭，常兼见饮食不振，痞满，大便不实等症。 2）病机 多系脾胃虚弱、健运失职，复为饮食所伤，饮食日见减少，从而生化之源不足，无血下达冲任胞宫而致经闭。 3）治法 补脾胃、养气血 4）方剂 补中益气汤、参苓白术散等 7.脾虚多涎 1）症状 神疲，面色萎黄，涎多清稀 2）病机 《证治准绳?幼科》：“小儿多涎，由脾气不足，不能四布津液而成。” 3）治法 补益脾气 4）方剂 补中益气汤加减 8.脾虚生风 1）症状 以手足微搐，肢冷，昏睡露睛，口鼻气微主证。 2）病机 脾虚引动内风，多由吐泻或药、食损脾所致。《张氏医通?诸风门》：“若体倦神昏不语，脉迟缓，四肢欠温者，脾虚生风也。” 3）治法 补脾祛风。 4）方剂 六君子汤，加蝎尾、炮姜、肉桂， 或归脾汤加羌活、钩藤。 9.脾虚如球 1）症状 目之上下眼泡肿胀，虚起如球，无赤痛，喜按。 2）病机 因脾虚挟湿或气血不足，虚火壅于气分所致。 眼部五轮理论：脾属土曰肉轮，为上下泡睑，脾在此指泡睑。 3）治法 以补脾益气为主，辅以祛邪之药 4）方剂 神效黄芪汤或补中益气汤加减 六、辩证饮食 脾胃是人体纳运食物、化生气血最重要的脏腑，对脾胃病患者来说，食疗不可或缺。 原则：根据病人平素的体质、病情，来选择饮食，即所谓“辨证施食”。 平素脾胃虚寒的人，即表现为寒证的胃痛、腹痛、泄泻等，应多食性味辛热的葱、姜、韭、蒜、胡椒等。 脾胃虚弱的人，宜食用红枣、山药、扁豆、芡实、莲子肉等。 胃热素盛的人，宜食梨、藕、甘蔗、蜂蜜等干寒生津之品。 气机阻滞的病人，宜多食萝卜、佛手、金橘，或用橘皮做成的调料。

——前哨淋巴结活检，Giuliano 基于NSABP-B04研究发现：切除良性的腋窝淋巴结不能提供临床获益，反而增加了不良事件如淋巴水肿、疼痛等的发生。 Giuliano 1994年发表了对174名乳腺癌患者的临床研究报告。 哨兵淋巴结活检的发现率为66%，假阴性率为4.4%。 若将Giuliano的174例患者分为前87例和后87例二组时，前后二组哨兵淋巴结活检的发现率分别为58.6%和72.4%，假阴性率分别为9.8%和0%。 说明：哨兵淋巴结活检方法的掌握，需要有一个学习的过程。为保证哨兵淋巴结活检质量，低年医生必须在高年医生指导下完成5-10个哨兵淋巴结活检，然后方可独立开展工作。 哨兵淋巴结活检适应证 适用于绝大多数可手术的乳腺癌患者。当原发肿瘤小于2厘米或1.5厘米时，哨兵淋巴结预测腋淋巴结有否癌转移的准确性达100%。 下述患者目前认为不宜行哨兵淋巴结活检：1.乳腺多原发病灶。2.患侧乳腺或腋窝已接受过放疗。3.患侧腋窝淋巴结已行活检。4.乳腺原位癌。5.妊娠哺乳期乳腺癌。6.示踪剂过敏。 提出： 对早期乳腺癌患者，前哨淋巴结活检（SLND）阴性，可作为腋窝淋巴结阴性的分期方法，引起了广泛关注。 ——ACOSOG Z0010 美国外科医生协会（ACOSOG）在1999-2003，纳入患者4590例。 研究了前哨淋巴结状态与骨髓微转移的关系。 影响患者预后的，是骨髓微转移（BMM）而非SLN微转移，BMM患者生存明显较差。SLN微转移的重要性日益下降。 结论 SLND对于早期乳腺癌的腋窝淋巴结状态的评估，是可行的，奠定了SLND技术用于临床上腋窝分期的基础。 至此，治疗观念转变为：前哨淋巴结活检的阴性，可以代替腋窝分期。 ——NSABP B-32 为了回答SLND是否可以代替腋窝淋巴结清扫（ALND），即是否SLND与ALND有同样的生存获益优势？ 1999-2004年，NSABP B-32以手术为干预方式，旨在比较对前哨淋巴结阴性的乳腺癌患者，采用前哨淋巴结切除术和腋窝淋巴结清扫术，对上述患者总体生存率（OS）、无疾病生存率（DFS）和发病率的影响。 研究者发表了对主要终点事件的10年随访结果， 前哨淋巴结与隐性转移相关的更新数据。 　　 研究共纳入了5611名接受手术、淋巴结分期0期、侵袭性乳腺癌的女性患者。 随机分为2组： 组1：为SLND+ALND， 组2：当SLND(+)后行ALND，即组2的受试者若前哨淋巴结活检为阳性，则行腋窝淋巴结清扫。 在5611名受试者中，有3989人（71.1％）前哨淋巴结活检为阴性。 组1为1975人，组2为2011人。 研究的中位时间为9.4年。 研究者采用Cox风险比例回归模型，对研究的分层变量进行调整后，就两组的总体生存率和无疾病生存率进行比较。研究者应用了双侧检验。 HR>1提示组1的预后相关结果更好 结论 对于腋窝淋巴结（-）患者，如若SLN(-)，不必行ALND。 此时，乳腺癌的治疗观念已转变为：前哨淋巴结活检阴性，可以不进行腋窝淋巴结的清扫。