王亭

骨质疏松这些认识误区 我国是世界上骨质疏松症患者最多的国家，约占总人口的7％，每年因骨质疏松症而并发骨折的发病率超过9％，并且还有逐年增高的趋势。骨质疏松症，是以低骨量和骨的微结构破坏，而导致骨强度降低，骨脆性增加，容易发生骨折的一种全身性代谢性骨病。钙与骨骼，难舍难分钙对骨骼的作用主要有两方面。第一，钙是组成骨骼的主要成分。我们可以想象，钙对骨骼来讲，就像钢筋水泥对高楼大厦一样重要。人体如果缺钙，就会出现骨骼代谢障碍：孕妇缺钙可使胎儿骨骼发育畸形；婴儿缺钙，易患佝偻病；儿童缺钙影响骨骼的发育和长个子；老人缺钙，易形成骨质疏松，发生骨折。第二，骨的再造过程也与钙有重要关系。人体内含有钙的总量为l 000克～1500克，基本存在于两个部位：一是骨骼，二是体液和血液。其中99％在骨骼中，而后者仅有1％。人一生中的骨量是不恒定的，呈现出一定的变化规律。在30岁～40岁时，人体内骨数量达到一生中的高峰期，以后，随着年龄的增长，骨数量开始减少，皮质骨变薄，骨小梁减少。中年以后，人体往往是负钙平衡状态。所以，补充钙剂对于增强儿童或成年人的骨骼质量有益，即使得了骨质疏松症，补钙也可以防止再次动用骨中的钙质，减少骨的丢失。积极预防，避开误区。 误区1：喝骨头汤能防止骨质疏松中国有句老话： “吃什么补什么”，所以很多骨质疏松患者都将骨头汤作为补钙首选。但有试验证明，一碗骨头汤中的钙含量不过10毫克，而同样一碗牛奶中的钙含量达到200多毫克，两者相差20倍。另外，对老人而言，骨头汤里溶解了大量骨内的脂肪，经常食用还可能引起其他健康问题，所以骨头汤并不是理想的补钙食物。就日常饮食补钙来说，牛奶仍是首选。 误区2：喝汽水会影响钙吸收钙和磷均是构成骨骼的重要成分，但它们也是一对“欢喜冤家”。当血液中的钙磷比值是2：1时，可以促进钙的吸收，促进骨骼形成；而当人们过多地摄入含磷食物时，钙和磷的比例可能高达1：10甚至l：20，此时，磷就会将钙“赶出”机体。因为可乐汽水等饮料中含有磷酸，所以有些人就认为喝汽水会影响人体对钙的吸收，最终导致钙摄入不足，造成骨质疏松，其实这也是一个误区。根据中国农业大学检测实验室的检测数据，100克以下食物磷含量分别为：可乐17mg，鸡蛋197mg，瘦牛肉210mg，大米433mg，牛奶100mg。如此看来，可乐汽水中的磷含量并不高。根据中国营养学会的数据，一个成年人每天推荐磷摄入量为700mg，相当于12罐330ML的可乐汽水；而一个成年人每天的磷耐受量为3500mg，相当于62罐330ML的可乐汽7K。 误区3：预防骨质疏松只需要单纯补钙就可以了缺钙并不是骨质疏松发生的唯一因素，因此不是单纯补钙就可以的。骨钙的丢失与青年期骨峰的高低有关，补钙也不是越多越好，中老年人最好每晚睡觉前服用1次钙剂，以抵消夜间的低血钙。如果在服用钙剂的同时加服维生素D，预防骨质疏松效果更好。另外合理饮食、运动等也很重要。 误区4：骨质疏松与年轻人无关如果年轻时期忽视运动，常常挑食或节食，饮食结构不均衡，导致饮食钙的摄入少、体瘦，同时又有抽烟、喝酒等不良生活习惯，就不容易达到理想的骨骼峰值量和质量，就会使骨质疏松有机会侵犯年轻人，尤其是年轻的女性。因此，骨质疏松的预防要及早开始，使年轻时期获得理想的骨峰值。 误区5：补充性激素防治骨质疏松易患癌症同时伴有更年期症状的骨质疏松症患者，可在医生指导下用雌激素替代疗法进行合理治疗，雌激素的使用原则是低剂量、短期，主要目的为改善更年期症状，且在治疗过程中应定期随访。只要坚持半年内查一次子宫、乳腺和卵巢有无病变，雌激素治疗还是比较安全的。假如骨质疏松患者无更年期症状，不主张补充雌激素。 误区6：有了骨质疏松容易发生骨折，所以宜静不宜动保持正常的骨钙量和骨密度需要不断的运动刺激，缺乏运动就会造成脱钙，出现骨质疏松。长期卧床的病人或骨折固定的患者都会出现骨质疏松。运动量减少，不注意体育锻炼，骨丢失就加快。因此，体育锻炼对于防止骨质疏松具有积极作用。如果不注意锻炼身体，不仅会加快骨质疏松的发展，还会影响关节的灵活性，容易跌倒，造成骨折。 预防为主，从小做起虽然骨质疏松症的危险因素众多，但骨质疏松症仍然是可防可治的慢性病，关键在于预防。下面就是目前公认的是三级预防方案。一级预防：应从儿童、青少年做起，注意合理膳食营养，多食用含钙高的食品。坚持科学的生活方式，坚持体育锻炼，多接受日光浴，不吸烟、不饮酒，尽可能保存体内钙质。二级预防：人到中年，尤其妇女绝经后，骨丢失量加速进行。此时期应每年进行一次骨密度检查，对快速骨量减少的人群，应及早采取防治对策。坚持长期预防性补钙、注意积极治疗与骨质疏松症有关的疾病，如糖尿病、慢性肝炎等。三级预防：老年骨质疏松症患者应积极进行抑制骨吸收(雌激素)，促进骨形成等药物治疗，还应加强防摔、防碰、防绊、防颠等措施。对中老年骨折患者应积极手术，早期活动，综合治疗。 适当运动，加强保健1．控制饮食结构，避免酸性物质摄入过量。大多数的蔬菜水果都属于碱性食物，而大多数的肉类、谷物、糖、酒、鱼虾等类食物都属于酸性食物。保持人体弱碱性环境能维持血液中钙浓度的稳定，预防和缓解骨质疏松。2．吸烟会影响骨峰的形成，过量饮酒不利于骨骼的新陈代谢，喝浓咖啡能增加尿钙排泄、影响身体对钙的吸收，摄取过多的盐以及蛋白质过量亦会增加钙流失。应该避免形成上述不良习惯。3．运动可促进人体的新陈代谢。进行户外运动以及接受适量的日光照射，都有利于钙的吸收。运动中肌肉收缩、直接作用于骨骼的牵拉，会有助于增加骨密度。4．防止缺钙还必须养成良好的生活习惯。彻夜唱卡拉0K、打麻将、生活无规律等，都会加重体质酸化。5．保持良好的心情，不要有过大的心理压力，压力过重会导致酸性物质的沉积，影响代谢的正常进行。

脊柱内镜技术治疗腰椎间盘突出症的优缺点-个人工作经验总结 青岛大学附属医院脊柱外科 王亭 博士 由于脊柱内镜早期应用在腰椎间盘突出症的治疗是通过椎间孔入路，所以早期的脊柱内镜常简称为椎间孔镜。目前，随着技术和工具设备的发展，脊柱内镜已经成为腰椎间盘突出症手术治疗的主流技术。目前使用脊柱内镜治疗腰椎间盘突出症，主要有椎间孔入路和椎板间入路。手术医师根据突出的位置、是否移位以及患者个体的腰椎解剖，选择椎间孔入路或椎板间入路。 首先说一下脊柱内镜治疗腰椎间盘突出症的优点。第一是创伤小，手术切口只有大约7毫米，通过扩张组织达到突出椎间盘位置，对人体组织的损伤极小。术后6到12小时一般就可以佩戴腰围下地活动。第二是安全，只要手术操作是由技术成熟的医生，按照规范的手术步骤依次进行，手术引起神经损伤的几率十分低。第三是相对彻底，对于没有明显游离的椎间盘突出，内镜下通过放大，病灶显示清楚，可以彻底摘除突出椎间盘组织。第四是经济，由于脊柱内镜手术基本可以在局麻或硬膜外麻醉下完成，手术花费相对低，患者经济负担轻。第五是对椎管内原生态状态干扰轻。由于脊柱内镜是利用人体腰椎解剖的自然通道，椎间孔和椎板间隙，基本不损伤正常的脊柱结构。另外，利用脊柱内镜在生理盐水介质下手术，以摘除突出物为主要目标，术中椎管内起保护和润滑作用的硬膜外脂肪组织保留多，术后椎管内的瘢痕黏连轻，减少术后反应。 虽然上述优点使脊柱内镜技术已经成为腰椎间盘突出症微创治疗的主流技术，但是该技术在腰椎间盘突出症的手术治疗中，还是有一些缺点和不足。这些缺点和不足有患者自身疾病因素，也有技术因素。最大的缺点是复发。脊柱内镜治疗腰椎间盘突出症目前公认的复发几率是10%或者再略高点。术后复发一般和技术关系不大。复发的原因主要和患者椎间盘仍处于退变状态，椎间盘内残存的髓核组织后期又突出所致。打个比方，就如同修理汽车轮胎一样，修补的再好也不能保证车胎不再破胎。复发和患者日常的保护、椎间盘组织的退变等许多因素有关。 总之，脊柱内镜已经腰椎间盘突出症的主流技术，是一项脊柱疾病治疗史上里程碑式的技术。成功的使用这项技术不仅与术者的技术水平有关，而且与手术者病例的选择、手术方案的确定也有关。对于有些病例，比如腰椎间盘突出合并腰椎管狭窄、腰椎不稳、腰椎滑脱等情况，单纯脊柱内镜手术摘除突出椎间盘可能并没有解决主要致病机制，导致后期效果不好。 随着新技术、新工具在脊柱内镜中的不断使用，该技术还在不断发展和完善。

脊柱内镜-椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的优缺点 青岛大学附属医院脊柱外科 王亭 随着脊柱微创技术的进步，对于需要手术治疗的腰椎间盘突出症患者来说，脊柱内镜也就是椎间孔镜技术在该病的治疗中应用越来越多，已经成为腰椎间盘突出症微创治疗的主要方法。同任何技术一样，该技术治疗腰椎间盘突出症有其优点以及不足。首先让我们看看优点。该技术的最大优点是创伤小，手术切口只有大约7mm，通过扩张肌肉及组织结构通过脊柱的自然通道达到病变部位，在摘除病变椎间盘的同时，手术创伤降到最低。患者手术创伤小，就意味着恢复快，术后一般6小时以后就可以佩戴腰围下地活动。第二个优点是安全。只要是经验丰富的脊柱外科医生，一般不会引起神经损伤。因为大部分手术是在局麻下完成，患者有一定的自我保护。另外，由于手术是将直径7mm左右的杆状脊柱内镜直接放到突出椎间盘部位，在冷光源和局部放大64倍镜头的清晰视野下手术，组织结构分辨清晰，误损伤神经组织的可能性比开放手术明显降低。 第三方面的优点是相对彻底。对于一些类型的椎间盘突出，内镜下椎间盘摘除，手术摘除突出椎间盘更彻底。刚才说了优点，让我们看看该技术的缺点。该技术最大的缺点是不能避免术后复发。有时候不是手术技术的问题，而且疾病本身的原因。打个比方，一个汽车轮胎修补的再好，如果修好以后仍然使用，肯定有再次破损的可能。因为椎间孔镜下椎间盘摘除，只是摘除了突出压迫神经的病变椎间盘，对于位于盘内没有突出的椎间盘不做突出。椎间盘作为脊柱的运动单元，手术后仍然保留运动功能，所以只要有运动功能，即使手术再彻底，也难以避免复发可能。打个比方，就是汽车修的再好，也需要保养好。腰椎间盘突出椎间孔镜术后再次复发的风险一般在5%-10%。所以即使手术再成功，术后也需要患者自己良好的生活习惯来保护好椎间盘。另外，该技术虽然微创，但是对医生的技术要求相对更高。手术医生需要具有微创、开放手术的经验，并且在经验丰富的医生带领下，经过1-2年的学习，经过100到200例的手术经验后，才能基本成为可以独立手术的医生。所以，建议患者一般需要选择规模较大的脊柱中心的经验丰富医生。      第三个缺点是目前椎间孔镜下还主要以摘除单纯突出的椎间盘髓核为主，对于椎管狭窄，特别是骨性椎管狭窄处理起来还比较麻烦，需要手术技术和手术工具不断发展进步才有可能。     综上所述，椎间孔镜技术是一项非常好的微创技术，能够帮助需要手术的患者在最小创伤下解除病痛。但是会椎间孔镜手术也有缺点，它有小的复发率。但是复发并不可怕，微创仍然可以继续帮助你。随着技术和工具的不断完善，相信内镜技术会给所有的脊柱疾病患者不断带来损伤小恢复快的手术技术，为病患排忧解难。  

椎间盘突出从椎间盘和神经的关系上分，可以有肩上型和腋下型。不同的突出关系，会导致不同的体征。对我们的治疗也有很好的指导作用。若突出椎间盘在神经外侧(肩上型)，患者脊柱向健侧弯时无疼痛，若向病侧弯则疼痛放射到小腿。如下图A： 若突出椎间盘在神经根内侧(腋下型)，患者向健侧侧弯则有放射性痛，若向病侧侧弯则无疼痛。如下图B： 假如突出椎间盘顶起神经根，或两者之间已有粘连，则无论向病侧侧弯或向健侧侧弯都有疼痛。这个体征在临床上可以指导保守治疗方案和术前评估。腋下型进行腰椎牵引可以减轻神经根刺激症状，但如对肩上型患者进行腰椎牵引却会导致症状的加重。同时肩上型手术时对神经根的牵拉较少，腋下型损伤神经根和硬膜的手术风险大一些。

什么是椎间盘？成人的脊柱包括7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎以及融合的骶椎及尾椎；共由26节脊椎骨组成。两个脊椎骨之间就是椎间盘，由软骨板、髓核、纤维环三部分组成，其主要成份是胶原蛋白，椎间盘可以缓冲脊柱运动时受到的压力，吸收震力，保护脊髓，腰椎间盘还可以协助腰部完成前后屈伸，左右旋转的动作。腰椎间盘突出的临床症状1.根据髓核突(脱)出的部位、大小以及椎管矢状径大小、病理特点、机体状态和个体敏感性等不同，其临床症状可以相差悬殊。因此，对本病症状的认识与判定，必须全面了解，并从其病理生理与病理解剖的角度加以推断。现就本病常见的症状阐述如下。(1)腰痛：95%以上的腰椎间盘突(脱)出症患者有此症状，包括椎体型者在内。①机制：主要是由于变性髓核进入椎体内或后纵韧带处，对邻近组织(主为神经根及窦-椎神经)造成机械性刺激与压迫，或是由于髓核内糖蛋白、β-蛋白溢出和组胺(H物质)释放而使相邻近的脊神经根或窦-椎神经等遭受刺激引起化学性和(或)机械性神经根炎之故。②表现：临床上以持续性腰背部钝痛为多见，平卧位减轻，站立则加剧，在一般情况下可以忍受，并容许腰部适度活动及慢步行走，主要是机械压迫所致。持续时间少则2周，长者可达数月，甚至数年之久。另一类疼痛为腰部痉挛样剧痛，不仅发病急骤突然，且多难以忍受，非卧床休息不可。此主要是由于缺血性神经根炎所致，即髓核突然突出压迫神经根，致使根部血管同时受压而呈现缺血、淤血、乏氧及水肿等一系列改变，并可持续数天至数周(而椎管狭窄者亦可出现此征，但持续时间甚短，仅数分钟)。卧木板床、封闭疗法及各种脱水剂可起到早日缓解之效。 (2)下肢放射痛：80%以上病例出现此症，其中后型者可达95%以上。①机制：与前者同一机制，主要是由于对脊神经根造成机械性和(或)化学性刺激之故。此外，通过患节的窦椎神经亦可出现反射性坐骨神经痛(或称之为“假性坐骨神经痛”)。②表现：轻者表现为由腰部至大腿及小腿后侧的放射性刺痛或麻木感，直达足底部;一般可以忍受。重者则表现为由腰至足部的电击样剧痛，且多伴有麻木感。疼痛轻者虽仍可步行，但步态不稳，呈跛行;腰部多取前倾状或以手扶腰以缓解对坐骨神经的张应力。重者则卧床休息，并喜采取屈髋、屈膝、侧卧位。凡增加腹压的因素均使放射痛加剧。由于屈颈可通过对硬膜囊的牵拉使对脊神经的刺激加重(即屈颈试验)，因此患者头颈多取仰伸位。放射痛的肢体多为一侧性，仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状。(3)肢体麻木：多与前者伴发，单纯表现为麻木而无疼痛者仅占5%左右。此主要是脊神经根内的本体感觉和触觉纤维受刺激之故。其范围与部位取决于受累神经根序列数。(4)肢体冷感：有少数病例(约5%～10%)自觉肢体发冷、发凉，主要是由于椎管内的交感神经纤维受刺激之故。临床上常可发现手术后当天患者主诉肢体发热的病例，与此为同一机制。(5)间歇性跛行：其产生机制及临床表现与腰椎椎管狭窄者相似，主要原因是在髓核突出的情况下，可出现继发性腰椎椎管狭窄症的病理和生理学基础;对于伴有先天性发育性椎管矢状径狭小者，脱出的髓核更加重了椎管的狭窄程度，以致易诱发本症状。(6)肌肉麻痹：因腰椎间盘突(脱)出症造成瘫痪者十分罕见，而多系因根性受损致使所支配肌肉出现程度不同的麻痹征。轻者肌力减弱，重者该肌失去功能。临床上以腰5脊神经所支配的胫前肌、腓骨长短肌、趾长伸肌及姆长伸肌等受累引起的足下垂症为多见，其次为股四头肌(腰3～4脊神经支配)和腓肠肌(骶1脊神经支配)等。(7)马尾神经症状：主要见于后中央型及中央旁型的髓核突(脱)出症者，因此临床上少见。其主要表现为会阴部麻木、刺痛，排便及排尿障碍，阳痿(男性)，以及双下肢坐骨神经受累症状。严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状。(8)下腹部痛或大腿前侧痛：在高位腰椎间盘突出症，当腰2、3、4神经根受累时，则出现神经根支配区的下腹部腹股沟区或大腿前内侧疼痛。另外，尚有部分低位腰椎间盘突出症患者也可出现腹股沟区或大腿前内侧疼痛。有腰3～4椎间盘突出者，有1/3的有腹股沟区或大腿前内侧疼痛。其在腰4～5与腰5～骶1间隙椎间盘突出者的出现率基本相等。此种疼痛多为牵涉痛。(9)患肢皮温较低：与肢体冷感相似，亦因患肢疼痛，反射性地引起交感神经性血管收缩。或是由于激惹了椎旁的交感神经纤维，引发坐骨神经痛并小腿及足趾皮温降低，尤以足趾为著。此种皮温减低的现象，在骶1神经根受压者较腰5神经根受压者更为明显。反之，髓核摘除术后，肢体即出现发热感。(10)其他：视受压脊神经根的部位与受压程度、邻近组织的受累范围及其他因素不同，尚可能出现某些少见的症状，如肢体多汗、肿胀、骶尾部痛及膝部放射痛等多种症状。2.腰椎间盘突出症的体征(1)一般体征：主要指腰部与脊柱体征，属本病共性表现，包括：①步态：在急性期或神经根受压明显时，患者可出现跛行、一手扶腰或患足怕负重及呈跳跃式步态等。而轻型者可与常人无异。②腰椎曲度改变：一般病例均显示腰椎生理曲线消失、平腰或前凸减小。少数病例甚至出现后凸畸形(多系合并腰椎椎管狭窄症者)。③脊柱侧凸：一般均有此征。视髓核突出的部位与神经根之间的关系不同而表现为脊柱弯向健侧或弯向患侧。如髓核突出的部位位于脊神经根内侧，因脊柱向患侧弯曲可使脊神经根的张力减低，所以腰椎弯向患侧;反之，如突出物位于脊神经根外侧，则腰椎多向健侧弯曲。实际上，此仅为一般规律，尚有许多因素，包括脊神经的长度、椎管内创伤性炎性反应程度、突出物距脊神经根的距离以及其他各种原因均可改变脊柱侧凸的方向。④压痛及叩痛：压痛及叩痛的部位基本上与病变的椎节相一致，约80%～90%的病例呈阳性。叩痛以棘突处为明显，系叩击振动病变部所致。压痛点主要位于椎旁相当于骶棘肌处。部分病例伴有下肢放射痛，主要是由于脊神经根的背侧支受刺激之故。此外，叩击双侧足跟亦可引起传导性疼痛。合并腰椎椎管狭窄症时，棘间隙部亦可有明显压痛。⑤腰部活动范围：根据是否为急性期、病程长短等因素不同，腰部活动范围的受限程度差别亦较大。轻者可近于正常人，急性发作期则腰部活动可完全受限，甚至拒绝测试腰部活动度。一般病例主要是腰椎前屈、旋转及侧向活动受限;合并腰椎椎管狭窄症者，后伸亦受影响。⑥下肢肌力及肌萎缩：视受损的神经根部位不同，其所支配的肌肉可出现肌力减弱及肌萎缩征。临床上对此组病例均应常规行大腿及小腿周径测量和各组肌肉肌力测试，并与健侧对比观察并记录之，再于治疗后再加以对比。⑦感觉障碍：其机制与前者一致，视受累脊神经根的部位不同而出现该神经支配区感觉异常。阳性率达80%以上，其中后型者达95%。早期多表现为皮肤过敏，渐而出现麻木、刺痛及感觉减退。感觉完全消失者并不多见，因受累神经根以单节单侧为多，故感觉障碍范围较小;但如果马尾神经受累(中央型及中央旁型者)，则感觉障碍范围较广泛。⑧反射改变：亦为本病易发生的典型体征之一。腰4脊神经受累时，可出现膝跳反射障碍，早期表现为活跃，之后迅速变为反射减退，临床上以后者多见。腰5脊神经受损时对反射多无影响。第1骶神经受累时则跟腱反射障碍。反射改变对受累神经的定位意义较大。(2)特殊体征：指通过各种特殊检查所获得的征象。临床上意义较大的主要有：①屈颈试验(Lindner征)：又名Lindner征。嘱患者站立、仰卧或端坐，检查者将手置于头顶，并使其前屈。如患侧下肢出现放射痛，则为阳性，反之为阴性。椎管型者阳性率高达95%以上。其机制主要是由于屈颈的同时，硬脊膜随之向上移位，以致使与突出物相接触的脊神经根遭受牵拉之故。本试验既简单、方便，又较为可靠，特别适用于门诊及急诊。②直腿抬高试验：患者仰卧，使患膝在伸直状态下被向上抬举，测量被动抬高的角度并与健侧对比，此称为直腿抬高试验。本试验自1881年Forst首次提出以来已为大家所公认。本试验对愈是下方的神经根作用愈大，阳性检出率也愈高(抬举角度也愈小)。此外，突出物愈大，根袖处水肿及粘连愈广泛，则抬举角度愈小。在正常情况，下肢抬举可达90°以上，年龄大者，角度略下降。因此，抬举角度愈小其临床意义愈大，但必须与健侧对比;双侧者，一般以60°为正常和异常的分界线。③健肢抬高试验(又称Fajcrsztajn征、Bechterew征、Radzikowski征)：健侧肢体直腿抬高时，健侧的神经根袖可牵拉硬膜囊向远端移位，从而使患侧的神经根也随之向下移动。当患侧椎间盘突出在神经根的腋部时，神经根向远端移动则受到限制，引起疼痛。如突出的椎间盘在肩部时，则为阴性。检查时患者仰卧，当健侧直腿抬高时，患侧出现坐骨神经痛为阳性。④Laseque征：有人将此征与前者合为一类，也有人主张分述之。即将髋关节与膝关节均置于屈曲90°状态下，再将膝关节伸直到180°，在此过程中如患者出现下肢后方放射性疼痛，则为阳性。其发生机制主要是由于伸膝时使敏感的坐骨神经遭受刺激、牵拉之故。⑤直腿抬高加强试验：又称Bragard征，即在操作直腿抬高试验达阳性角度时(以患者诉说肢体放射痛为准)，再将患肢足部向背侧屈曲以加重对坐骨神经的牵拉。阳性者主诉坐骨神经放射痛加剧。本试验的目的主要是除外肌源性因素对直腿抬高试验的影响。⑥仰卧挺腹试验：患者取仰卧位，做挺腹抬臀的动作，使臀部和背部离开床面。此时，如果主诉患肢坐骨神经出现放射性疼痛，则为阳性。⑦股神经牵拉试验：患者取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查者将伸直的下肢高抬，使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度出现大腿前方股神经分布区域疼痛时，则为阳性。此项试验主要用于检查腰2～3和腰3～4椎间盘突出的患者。但近年来亦有人用于检测腰4～5椎间盘突出的病例，其阳性率可高达85%以上。⑧其他试验：诸如?神经或腓总神经压迫试验、下肢旋转(内旋或外旋)试验等，主要用于其他原因所引起的坐骨神经痛疾患。3.腰椎间盘突(脱)出症的分型根据髓核突(脱)出的部位与方向不同，可将其分为以下两大型。(1)椎体型：即指变性的髓核穿过下方(多见)或上方(少见)纤维环，再穿过软骨板呈垂直状或斜向进入椎体中部或椎体边缘的髓核突出。既往认为此型少见，实际上，如能对腰痛患者进行全面检查，此型患者不低于10%;尸体解剖材料表明此型所占比例可高达35%。此型又可分为：①前缘型：指髓核穿入椎体边缘(以下一椎体的前上缘为多见)，使该边缘出现一个三角形骨块样外观(故临床上误诊为椎体边缘骨折者时有发生)。本型临床上较多见，曲绵域(1982)在102位体操运动员中发现有32例，占31.3%，较一般3%～9%的发生率为高，可能与此组运动员的训练方式及活动量等有关。其发生机制主要是腰背部后伸，椎间隙内压力增高，髓核向前移位并突入椎体。视脱出后的病程不同而呈现不同形态，后期可构成椎体边缘骨赘的一部分。②正中型：指髓核垂直或近垂直状向上或向下穿过软骨板进入椎体中，并形成Schmorl结节样改变。因临床上症状轻微或无症状，因此不易诊断，尸检发现者约在15%～38%之间。    突出物可大可小，大者易被X线或CT、磁共振检查所发现，小者则常被遗漏。在正常情况下，变性的髓核不易穿过软骨板上的小渗透孔，但如遇后天损害、软骨板变薄或恰巧穿至血管通道遗迹处，则可引起此型。(2)椎管型：或称后型，指髓核穿过纤维环向椎管方向突出者。脱出的髓核停于后纵韧带前方者，称为“椎间盘突出”;穿过后纵韧带抵达椎管内者，则称“椎间盘脱出”。  根据突(脱)出物所处解剖位置不同而又可分为以下5型。①中央型：指突(脱)出物位于椎管前方正中央处者，主要引起对马尾神经的刺激或压迫。个别病例髓核可穿过硬膜囊壁进入蛛网膜下隙。本型在临床上主要表现为双侧下肢及膀胱、直肠症状。其发生率约为2%～4%。②中央旁型：指突(脱)出物位于中央，但略偏向一侧者。临床上以马尾神经症状为主，同时可伴有根性刺激症状。其发生率略高于前者。③侧型：指突出物位于脊神经根前方中部者，可略有偏移。主要引起根性刺激或压迫症状;为临床上最为多见者，约占80%左右。故提及本病的症状、诊断及治疗等时，大多按

为什么腰椎间盘突出症容易复发？如何预防？    腰椎间盘突出症患者经过治疗和休息后，可使病情缓解或痊愈，但该病的复发率相当高，不少患者虽不情愿，但又时常成为“拜访”医生的“回头客”。该病复发率高的原因有如下几点：  (1)腰椎间盘突出症经过治疗后，虽然症状基本消失，但许多病人髓核并未完全还纳回去，只是压迫神经根程度有所缓解，或者是和神经根的粘连解除而己。  (2)腰椎间盘突出症病人病情虽已稳定或痊愈，但在短时间内，一旦劳累或扭伤腰部可使髓核再次突出，导致本病复发。  (3)在寒冷、潮湿季节未注意保暖，风寒湿邪侵袭人体的患病部位，加之劳累容易诱发本病的复发。  (4)术后的病人虽然该节段髓核已摘除，但手术后该节段上、下的脊椎稳定性欠佳，故在手术节段上、下二节段的椎间盘易脱出，而导致腰椎间盘突出症的复发。    对于腰椎间盘突出症，除了积极采取各种各样的治疗方法外，最为重要的措施就是预防。那么，怎样才能防止腰椎间盘突出症的复发呢？    人们在日常生活、学习和工作中，需要各种不同的活动姿势，养成了各自的习惯，其正确与否对人体有着重要的影响。因此，要求我们注意平时的站姿、坐姿、劳动姿势，以及睡眠姿势等的合理性，纠正不良姿势和习惯，加强锻炼，增强体质，尤其加强腰背肌功能锻炼。因为适当的锻炼能改善肌肉血液循环，促进新陈代谢，增加肌肉的反应性和强度，松解软组织的粘连，纠正脊柱内在平衡与外在平衡的失调，提高腰椎的稳定性、灵活性和耐久性，从而起到良好的治疗与预防作用。为了您的健康，为了你身边朋友的健康请关注我们,我们会给你们带来健康。

1、长期坐办公室和操作电脑的白领一族(1)、办公室职员易患颈腰椎病症长期一个坐姿办公的职员，如银行职员、会计、作家、编辑等，其颈椎损伤和腰肌劳损者不在少数，还有一些领导干部因为长时期地保持一个坐姿开会或翘二郎腿、塌腰、弓背等，极易造成骨盆旋移而出现长短腿，继而亦可能导致腰部不适或腰椎间盘突出等。(2)、电脑操作员极易导致颈椎病变由于电脑的普及，人们的工作方式日渐改变，在电脑前伏案工作的人群越来越多，且坐的时间越来越长。这样长时间保持一个姿势或不正确坐姿，再加上桌椅高度不适合以及长时间紧绷的精神状况，导致颈部关节长期处于一种高压状态，易使颈椎结构过早地丧失水分引起骨刺、椎间隙塌陷等病变。最近，据卫生部门一项调查表明，每天使用电脑超过4小时者，81.6%的人的脊柱都出现了不同程度的病变，导致脊柱的侧弯、错位等等。                                                                2、汽车驾驶员和长期固定姿势作业的蓝领一族    (1)、汽车驾驶员是颈腰椎间盘病及腰痛的高发人群司机的坐姿不正确本身就可能引发颈部肌肉劳损、颈间盘突出、胸部肌肉损伤、腰椎间盘突出等各种腰椎疾病。现在很多出租车的坐椅是不能够升降的，但是有的司机个子非常高，看路的时候就需要弯腰、低头；有的司机个子矮，又需要仰头，这对颈椎和腰椎的负面压力都非常大，时间长了就会觉得腰背痛。司机开车时始终注视着一个方向，这也很容易导致颈部肌肉痉挛，使颈椎间关节处于一个不正常的位置，从而发生颈椎微错位，压迫、刺激神经，出现头部、肩部、上肢等处疼痛、发胀，颈部肌肉痉挛等。而司机的久坐不动不仅会引起颈椎僵硬，影响颈椎动脉对头部的供血量和推动，使人体的正常生理弯曲被破坏而出现弓背或骨质增生，还使得整个躯体重量全部压在腰骶部，压力随承受面分布不均，会引起腰、腹、背部肌肉下垂、疼痛，脊椎肌肉也因循环欠佳而出现痉挛现象。拥挤的车流、复杂的路况，使得司机经常急刹车！可能没有人会注意，这一脚下去，对司机本身颈椎、腰椎的晃动很大。急刹车非常容易造成颈椎间盘损伤，时间长了就可能引起骨刺，甚至颈间盘突出。综上可知，司机确实是脊柱病症的高发人群。有科研机构曾对284名常年驾车的男性司机进行研究，发现他们的腰痛患病率为45.8%。为了身体的健康，同时又要兼顾工作的正常进行，专家提醒广大司机朋友要注重劳逸结合，不能长期呆在车上保持一个姿势，保证睡眠的数量和质量，并加以适当的运动，这才能工作身体两不误。(2)、长期固定姿势作业者其脊柱变形率很高从事重体力劳动者本身就容易损伤脊柱，如果长期固定一个姿势劳动作业则更易造成脊柱的损伤或变形，如电焊工、机修工、隧道开挖、坑道作业、煤矿工人等。其中隧道开挖、坑道作业和煤矿工人等的工作环境是在地下，有时比较阴冷潮湿，再加上一个要长期保持特殊姿势作业和劳累，所以更易造成脊柱的损伤和变形。可见，这类人群也是脊柱障碍或脊柱疾病的高发人群之一。当然，这类人群主要是动力性损伤合并风寒湿邪的侵袭。                                   2、脊柱侧弯比例明显上升的中、小学生一族大部分人认为脊柱疾病发病年龄以中老年人居多，但据临床观察，脊柱疾病的发病年龄出现了逐年下降的趋势，青少年甚至学龄前的孩子也正在受到脊柱疾病的威胁和伤害。由于儿童脊椎比较柔韧，潜在的病情往往不易觉察，到了15岁左右才显现症状，25岁就会成为长期病痛。许多国家和地区的统计数据显示，中老年人的“侧弯症”80%源于幼时。可见，在儿童时期就应注重脊柱的健康。最近一家医院做了一份关于脊柱疾病的随机检查，统计结果显示：有70%的少儿患有脊柱侧弯，而且非常普遍。相关专家称，这与孩子的书包太重和躺在床上看书等不良习惯有关。其实，这与孩子的学习紧张和精神压力及考试竞争亦有很大的关系。目前中小学生功课繁重，书包越来越沉，体育锻炼越来越少，肌肉韧带力量不够，长期在某个肩膀上负重会直接影响脊柱正常状态和功能。另外，现代生活条件改善，孩子体格发育比过去明显高大，部分学校内的课桌板凳仍然保持原先的高度，没有及时根据孩子身高变化做相应调整。    引起脊柱侧弯的原因有很多种，主要可以分为内因及外因两方面。内因方面，中医认为少儿脊柱关节病与肾有关。随着现在生活、饮食习惯的改变，造成脾胃功能降低；夏天空调开得过大，吹的时间过久，造成寒湿阻滞而引起肾虚，导致骨骼及椎间盘发生病变。外因方面，书包过重是一个不容忽视的致病因素。现在小学二至五年级的学生书包一般达3千克重，有的达到5千克。另外，孩子日常的不良生活习惯，如躺在床上看书、长时间看电视、打游戏等，都会引起脊椎关节错位或变形。如果脊柱侧弯过于严重，不仅会给孩子生理、心理带来巨大压力，而且会造成胸廓畸形，使胸腔容量减少，严重者会使脊髓与神经根受压迫而最终造成瘫痪。如何判断小孩子是否脊柱侧弯呢？当孩子立正时，两肩不在一个水平面上，从正后方观察脊柱不能成一直线，两侧的腰部肌肉不对称，两手臂的肘关节与身体侧面的距离不相等，这些可能都是脊柱侧弯的表现。所以，婴儿不要坐得过早，从小养成良好的坐姿，睡硬板床，不要长时间睡在过软的床或沙发上看书、看电视，加强体育锻炼，这样才能把儿童脊柱发病的可能性控制在更小的范围内。总之，儿童脊柱由于尚未发育成熟，结构不稳定，容易发生某个部位位移而造成侧弯，但由于儿童脊柱的承受能力、柔韧性的包容程度较高，可能当时不会有症状，但经年累月就会造成永久性的损伤。   4 、易患腰腿疼痛病或活动功能障碍的老年人一族  据有关资料统计，老年人的腰腿疼痛病随着年龄增长，其发病率也逐渐增高。60～65岁年龄段发病率为60%左右；65～70岁年龄段的发病率为80%左右；70岁以上年龄段的腰椎退行性变为100%。这些大部分是陈旧性腰腿疼痛病，发病的原因是多年的各种因素造成的，如长时期的站立工作、超负荷的重体力劳动、激烈运动的损伤、外伤、不注意身体的保健、缺钙、骨质疏松、肥胖等等。

   很多腰椎间盘突出患者会问，什么类型的腰椎间盘突出适合做手术会呢？   (1)症状较重，影响工作和生活，经正规非手术治疗6个月无效或效果不显著者；或症状严重，不能接受牵引，按摩等非手术疗法治疗者。 (2)伴有严重间歇性跛行者，多同时有椎管狭窄，或影像学显示椎管狭窄者，非手术疗法不能奏效，均宜及早手术治疗。 (3)合并腰椎峡部不连及椎体滑脱者，宜手术摘除病变髓核组织，同时作椎间植骨融合手术。 (4)有广泛肌肉萎缩无力、感觉减退以及马尾神经损害者(如鞍区感觉减退及大小便功能障碍等)，有完全或部分截瘫者。此类患者多属中央型突出，或系纤维环破裂髓核碎块脱入椎管，形成对神经根及马尾神经广泛压迫，应尽早手术治疗。 (5)对反复发作的中青年患者，为使其尽快恢复劳动能力，提高生活质量，可适当放宽手术指征。对老年及体弱患者宜采用微创的手术方法。

腰椎间盘突出症是临床上引起腰腿痛最常见原因。我国体力劳动者中15%~20%的人患有此病。腰椎间盘突出症的患者可因年龄、性别、患病时间及突出物的部位的不同而表现出各种各样的临床症状。  过去，国内外对于腰椎间盘突出症摘除术。然而，随着医学的进步，又逐渐出现了适合不同病情的微创技术以及非融合技术等。许多患者在保守治疗无效的情况下，又害怕常规开放手术，无疑微创技术给这些患者带来了希望。实际上，每种脊柱手术均有其相应的适应证和适合的人群，应该根据患者疾病的具体情况、患者的自身诉求，以及医生的经验和医院的具体情况来选择。其中，近年在各个治疗阶段中不同的脊柱微创技术是最为活跃的方法。针对腰椎间盘突出症患者充分应用各种不同治疗方法尤其是微创技术结合患者具体情况，制定个体化的分级阶梯治疗方案，才能取得较以往更满意的效果。第一阶段：保守治疗  80%的患者可通过正规的保守治疗好转。大部分腰椎间盘突出症患者都可以进行保守治疗并得到缓解。正规的保守治疗方法包括卧床休息、牵引、理疗、封闭治疗和口服止痛等。第二阶段：介入治疗  对于经过长时间（超过3个月）保守治疗无效而又不愿接受手术的患者，介入治疗可解决部分问题。包括胶原酶注射、臭氧注射、射频、激光和等离子刀等。一般来说，症状较轻、病变早期，MRI或CT检查提示腰椎间盘轻度突出，无游离和脱出的椎间盘且没有明显节段不稳存在的患者，可以采用经皮介入治疗，以达到缓解脊髓和神经压迫与刺激的治疗目的。介入治疗损伤小，下床早，但是不能有效去除致压物，不少病例经过短暂的缓解后很快复发，治疗适应证较窄。第三阶段：单纯腰椎间盘摘除术  手术的绝对指征是马尾神经损害和进行性运动功能障碍；相对指征是保守治疗无效、保守治疗暂时有效但反复发作坐骨神经痛、明显运动功能障碍，合并腰椎管狭窄，椎间盘突出巨大，疼痛剧烈且各种体位都难以缓解等患者。手术方式包括微创椎间孔镜治疗和常规手术。  1.微创椎间孔镜治疗  特点（与传统开放手术相比）手术疗效、并发症等同甚至优于传统开放手术；外形即皮肤切口小（美观）；肌肉损伤小（术后疼痛轻，恢复快）；对骨与关节影响小（对脊柱稳定影响小）；韧带损伤小（术后稳定性影响小）；后遗症少、术后恢复快、住院时间短，是目前最科学的一种治疗方法。与介入治疗根本不同的是利用内窥镜在可视下直接摘除突入椎管压迫神经的椎间盘髓核，较开放手术具有更安全。手术采用局部麻醉，术中患者可与医生互动配合。切口仅为7mm，可以不缝合。手术者在术中通过视频放大直视下摘除突出的椎间盘，手术完全是可视下进行，既安全又可靠。术后患者即刻感觉到腰腿疼缓解，直腿抬高试验阴性。由于此方法创伤非常小，可即刻下床活动，一般住院2-3天即可出院）。  2.常规手术  在还不能开展椎间孔镜等微创手术情况下，常规开放手术仍然是腰椎间盘突出症最有效的方法。常规手术有开放椎板间开窗、半椎板切除、全椎板切除等椎间盘摘除术，其中包括显微手术或常规直视下手术。第四阶段：非融合技术  非融合固定技术治疗腰椎间盘突出症有严格的适应证，一般认为其适用于腰椎不稳定程度较轻的患者，为了防止不稳进一步加重而采用非融合技术，可保留脊柱的运动功能，不适用于合并骨畸形、椎管严重狭窄需要广泛减压或存在严重滑脱的病例。第五阶段：融合技术  这是最成熟且效果最肯定的方法，是腰椎间盘病变的终极治疗，适用于同时存在腰椎不稳及滑脱，但牺牲了手术节段的脊柱运动功能。目前可以采用微创通道辅助下完成这一手术，较常规开放手术术中出血更少，术后疼痛更小，恢复更快（术后第二天即可下床活动），住院时间更短的特点逐渐被广大患者接受。  椎间盘突出症的“阶梯治疗”是根据患者不同的病理状态、临床表现以及患者的全身情况等各种因素考虑，应用先进的微创技术选择最适合患者的治疗方法，从而缓解症状，达到治愈、早期康复以及尽量保留功能的目的。在不同阶段采用不同措施，避免“千篇一律”的盲目治疗。具体治疗方法请咨询您的专业脊柱外科医师。

椎管狭窄有三大典型症状腰椎椎管狭窄症是腰椎退变性疾病中的常见病，与腰椎间盘突出症有着很大不同，但容易混淆。腰椎管狭窄症的典型症状主要表现为三个方面：一、间歇性跛行，这是腰椎管狭窄症最典型的症状。所谓的间歇性跛行通俗地讲就是，坐或躺着的时候双腿没有任何不舒服，但一站起来就感觉一侧或者双侧的下肢疼痛、麻木、无力，走一段距离就需要坐或躺下来休息。休息一下又能走一段距离，医学上称之为间歇性跛行。二、可以骑自行车。这是个非常有意思的症状。很多腰椎管狭窄症的患者往往是走不了路，但骑自行车没事。三、查体没有异常。给这类的病人做检查的时候，往往肌肉的力量、皮肤的感觉都没什么异常。如果出现了上述三种情况，结合CT或者其他影像学检查一般可以诊断腰椎管狭窄症。除了上述的症状，腰椎管狭窄症患者还可出现腰痛、腿痛、大小便异常、腰部后伸时引起下肢麻痛加重等。退行性改变是发病诱因引起腰椎管狭窄症的原因很多。老年腰椎管狭窄症是由腰椎小关节增生、椎管内黄韧带肥厚及椎间盘突出等引起的，称为退变性腰椎管狭窄症。这也是为什么这种病多见于中老年人的原因。另外一种较为常见的是发育性椎管狭窄，也就是说先天性的椎管就比正常人要小，这类患者发病往往比较早。除此之外，腰椎滑脱（包括峡部裂滑脱或退变性滑脱等）、外伤、肿瘤、感染等也可引起类似腰椎管狭窄的症状。一般来讲，腰椎管狭窄症如果没有严重影响日常生活和工作，没有大小便异常及足下垂者，可以考虑保守治疗。保守治疗分方法很多，使用的药物主要包括：神经营养药物（维生素B1、甲基维生素B12、神经生长因子等）；消炎镇痛药物（如双氯芬酸钠等）；消除水肿的药物（如七叶皂甙钠等）；口服的中成药及外敷药物也可以尝试。此外还可以结合腰部保护（腰围）、针灸、拔罐、理疗等中医及物理方法。不同微创方式适应证有别如果症状严重影响患者的正常工作或生活，X线或CT检查确认椎管狭窄非常明显，建议手术治疗。腰椎管狭窄症的手术都可采用微创的手术方式进行，但每种微创手术方式都有一定的适应证和禁忌证。目前临床上常用的针对腰椎管狭窄症的微创手术方法包括：一、椎间盘镜下或微创通道下的腰椎管减压术。这两种方法是治疗腰椎管狭窄症的主要微创手术方式，均可通过微创通道，经过一侧做双侧椎管的减压，医学上叫单侧进入双侧减压术。优点是在传统手术的基础上，进一步保护了脊柱稳定性及腰部肌肉，视野清晰，手术创伤小，术后康复快，是常用的微创减压方法。在此基础上，我们还对这种手术进行了进一步改良（单侧棘突劈开椎管减压术），研究成果在世界知名脊柱外科杂志《Spine》上发表。这种微创减压手术对技术要求相对较高。有一定适应证，不适用于腰椎滑脱、腰椎不稳、腰椎感染、肿瘤和畸形、椎间盘及后纵韧带严重钙化者。二、微创通道下椎管减压术+微创螺钉固定。对于严重的腰椎管狭窄症合并腰椎不稳定的患者，在微创减压手术的基础上需要加用螺钉内固定，目前，螺钉固定也完全可以采用微创的方法。传统腰椎内固定手术采取的后正中入路有切口长、损伤大、恢复慢等缺点，尤其对于多节段腰椎手术，广泛的肌肉剥离常导致肌肉萎缩和纤维化，患者出现术后腰部无力、疼痛不适。经皮置钉可以实现在1.5cm长的切口内以最小的损伤放置椎弓根螺钉，无需剥离肌肉组织；采用微创通道进行椎管减压，手术切口要比常规手术切口小得多（单节段手术切口只有3cm左右），由于手术采用肌肉间入路，因此无需大范围的剥离肌肉组织；微创螺钉+微创手术入路两种技术相结合可以实现以最小的手术创伤来完成椎管减压、椎间植骨以及腰椎固定。该手术方式创伤小，出血少，恢复快，无论是年轻患者还是老年患者都适用。三、椎间孔镜下腰椎管减压术。这种手术方式目前已在临床开展，但因受通道直径的限制，只适合少数病人，手术疗效也还有待于进一步随访。四、腰椎微创侧方腹膜后椎间融合术。这是近年来出现的相对较新的手术方式，有一定的疗效，但由于腰椎侧方神经较多，手术存在一定的风险。虽然手术是在神经监护仪的帮助下进行，但是在该手术方式的发展初期还是出现了较多的神经功能损伤并发症。随着近年来对这种手术方式的不断改进，安全性逐渐提高，手术适应证也在不断增加，并已用于腰椎管狭窄症的治疗。

我们脊柱外科医师在门诊，常常会遇到腰椎间盘突出的患者为微创所吸引，寻求解决自身疾病最佳治疗方法的渴求。诚然，患者到医院，寻求的是康宁，通过专家的精心医治，得以安乐的工作和生活。那么，我们应当如何为此类患者抉择呢？腰椎间盘突出症手术治疗的最佳选择如何呢？结合笔者的相关研究、临床经验，广泛查阅文献，现将相关观点与诸君探讨。腰椎间盘突出症的手术可分为：开放与微创（MinimallyInvasiveSurgery，MIS），后侧与后外侧。对于腰椎间盘突出症的手术，最早由Mixter和Barr于1934年，在NEJM上报道了以全椎板切除和髓核摘除术治疗19例椎间盘突出症，开创了椎间盘突出症手术治疗的先河。1955年，陆裕朴教授放弃美国的行医执照和绿卡，与钱学森等著名科学家一起回国，在西安第四军医大学西京医院创立了骨科，经多年的摸索与实践，率先在上世纪九十年代，进行了国内最大样本腰椎间盘突出症手术治疗的报道，并创建了椎板小开窗、髓核摘除术的手术方式，在我们科室的脊柱组，而一直沿用至今。具体方法，在国内同道们都很熟悉的、极具临床指导意义的《实用骨科学》（1990年版）上，有详细介绍。我们来回顾椎间盘镜和椎间孔镜发展的历程：1997年，Foley和Smith引入了椎间盘镜下髓核摘除术（MicroendoscopicDiscectomy，MED），并报告了他们治疗100例患者的经验。此即MED——椎间盘镜技术，亦是从后正中入路，于椎间盘镜下，摘除髓核组织。1983年，美国宾夕法尼亚大学医学院骨科KambinP等于ClinOrthop上报道了经皮后外侧入路。1990年，美国匹兹堡长老会大学医院的Onik等，于Neurosurgery上报道了椎间孔镜后外侧治疗腰椎间盘突出症（PercutaneousEndoscopicLumbarDiscectomy，PELD）的前瞻性多中心研究结果，表明严格手术指征的327例患者，成功率75.2%；不控制指征的168例患者，成功率49.4%。由此可见，国内外医者对腰椎间盘突出症手术治疗的改进，几乎同步；所不同的是，国内以陆裕朴教授为首的医者，提出的是椎板小开窗、直视下，彻底摘除突出和退变、松散的髓核组织；国外是后外侧，椎间孔镜下操作。1997年，美国亚利桑那骨科Yeung等于Spine报道了YESS（YeungEndoscopicSpineSystem）治疗307例患者手术后短期随访（平均19月）的经验，声称其总体成功率为89.3%，结果差的占10.7%，并发症率3.5%，包括2例深部感染、2例血栓性静脉炎、6例感觉迟钝、1例硬膜破裂。同期Spine上，美国梅奥诊所的Deen医生，发表评论，质疑该研究的设计：基于1990年Onik等的研究，Yeung等只选择报道了307例患者，而采用同样技术治疗的另外483例患者效果如何却只字未提。1994年，德国Hoogland等报道了ThomasHooglandEndoscopicSpineSystem（THESSYS）系统、椎间孔成形治疗280例连续患者的经验。近年来，椎间盘镜和椎间孔镜技术，借由微创而甚嚣尘上，认为传统的开放髓核摘除术创伤大，切口长，问题多。我们科技工作者，静心而思考，往往对舆论会有全新的见地；正如2010年美国卫生保健质量和研究署所提出的疗效比较研究（ComparativeEffectivenessResearch，CER）的理念，对于一种替代治疗方法（Alternativemethods），对其优点和缺点与经典方法进行比对，即CER，此为替代治疗方法实施前的必需步骤。那么，正如Lancet发表论著的准则那样：可以改变我们临床实践的随机临床试验，其说服力最高；抑或是一项技术经10年以上的长期随访，为数代医者所推荐。这些技术，与经典的开放手术相比，具有说服力的依据吗？经过检索，目前关于椎间盘镜或椎间孔镜，迄今为止，尚无发表于NEJM或Lancet等顶级杂志的随机临床试验，亦无10年以上的长期随访研究，表明其优于开放髓核摘除术。2010年，荷兰VU大学医学中心骨科的Nellensteijn等，在EurSpineJ发表了对PELD的系统回顾分析，在已发表的关于PELD与开放髓核摘除的比较研究（临床试验）中，PELD与髓核摘除在下肢疼痛症状改善（89%：87%）、总体改善（84%：78%）、再手术率（6.8%：4.7%）和并发症率（1.5%：1%）等方面，无明显差异。因此，得出结论：对于腰椎间盘突出症，没有强有力的证据证明PELD优于开放手术、髓核摘除术。欧美对椎间孔镜技术大宗病例报道很少，对其认可程度，可见一斑；韩国Wooridul医院神经外科的Lee等，今年发表在Neurosurgery上的文章，回顾了他们12年间共10228例PELD治疗腰椎间盘突出症的经验。436例（4.3%）的患者手术失败，失败的定义为PELD手术后6周内需要再手术（注：此定义是否能为患者所接受，PELD后2月或半年复发，对于该文作者算是成功，对患者，是否算成功的手术，敬请评论）。失败的原因包括：283例（2.8%）髓核摘除不彻底，78例复发（0.8%），41例（0.4%）持续疼痛（完全摘除髓核亦不能缓解），21例切口相关疼痛（0.2%）。髓核摘除不彻底的原因包括工作通道位置不当（33.6%），91例中央型突出（33.2%，图1），63例腋下型突出（22.3%，图2），70例髓核游离型（24.7%，图3）。图1.中央型突出A：术前MRI；B和C示于椎弓根内缘和中线之间进入，摘除髓核；D：术后MRI提示突出仍在图2.腋下型突出A和B提示椎间盘腋下型突出，并向远端移动；C和D术后MRI提示腋下型突出仍存在图3.游离型突出（A、B、C）；D为术中镜下观，将纤维环下间盘组织摘除；E为摘除的游离髓核；F为术后MRI提示游离的髓核仍存在，开放手术取出对于目前的PELD技术，可分为椎间盘内摘除技术（图4A）和椎管内技术（图4B），其摘除的髓核范围如Yeung等描述的那样（图5）。图4.腰椎间盘椎间孔镜的两种技术图5.椎间孔镜下侧隐窝和椎间孔减压技术A：为部分纤维环切除，减压侧隐窝的底座；B：将侧隐窝骨性结构切除，实现侧隐窝的减压通过以上分析，对于有经验的脊柱外科医师，我们切开突出的纤维环后，摘除突出的髓核，并以髓核钳放置于椎间隙，于多个方向、手感感知松散的、退变的髓核组织并加以彻底摘除。尤其是外侧区域，应加以彻底摘除，此区域为最容易复发掉出的部分。而此区域，恰恰是PELD技术的盲区所在。关于学习曲线陡峭的问题，手术时间是个很好的体现。最近，南京东南大学医院骨科的医者，在IntOrthop上发表了他们关于采用THESSYS系统治疗277例腰椎间盘突出症患者的经验。他们的手术时间，随手术病例数增多而逐渐缩短，从刚开始的近3个小时到后来的80多分钟。韩国45名医生12年间10228例的报道，平均手术时间50分钟（30分钟到90分钟）。手术费用研究中多未提及，南京东南大学医院骨科的医者，THESSYS手术患者，45岁以下的平均费用为15480元，45岁以上者为16381元。2014年，美国田纳西大学手术医院骨科的医者，对比了他们采用MED和开放髓核摘除术的疗效，值得注意的是，时至今日，他们的开放手术，竟然是手术切口8-10厘米，半椎板切除以髓核摘除！而且，MED和开放手术的平均手术时间：98.8分钟对97.3分钟！看来，无论是脊柱外科界，还是腰椎间盘突出者的患者，对于椎板开窗减压、髓核摘除术存在不小的误区，故在此展示我们近来手术的一例19岁腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出、骨化的女性患者的手术及费用情况。此患者，我们手术团队（李新奎教授、王海强副教授和张军、王峰亮主治医师）采用双侧椎板开窗减压（开4个窗、特别是保留了每侧两个窗之间的骨桥，万一复发需要翻修，此骨桥可提供剥离瘢痕的重要标志）、神经根探查松解、髓核摘除（包括骨块）术，麻醉方式为硬膜外，手术切口6.5cm（若是一个节段，切口一般3cm），手术时间100分钟，所有费用1万元。术中无需透视定位。图6.术前MRI和CT示腰4/5腰5/骶1椎间盘突出，腰4/5双侧侧隐窝狭窄，腰5/骶1椎间盘突出并骨化图7.术中切口长6.5cm，开4个小窗，实现减压、摘除髓核、处理骨块和维持稳定性的完美结合图8.术后三维重建CT示开窗与保留的椎板骨桥（红色箭头为椎板骨桥）关于PELD手术的辐射问题，韩国学者报道透视时间为2.5分钟，一年之中，无透视铅衣保护下，291例PELD手术即达透视安全界限。MED亦需透视。脊柱手术的辐射风险，今年SpineJ的文章已为丁香园骨科频道学术编辑所编译：「辐射风险：医生与患者谁更安全？」，敬请诸君点击阅读原文参阅。而开窗手术不用透视。关于微创脊柱融合手术，同MED或PELD一样，作为传统脊柱融合的替代治疗，效果如何呢？2014年，加拿大多伦多西部医院的医者，在骨科经典杂志ClinOrthopRelatRes上发表了关于微创脊柱融合与开放融合手术的系统回顾分析，目前的研究报道，都不能提供微创脊柱融合优于开放融合的可信依据。国外最新的观点，正如今年3月在美国拉斯维加斯举行的美国骨科医师年会（AAOS）上，加拿大学者Evaniew所报告的那样，证据表明使用微创手术技术总体神经根损伤、硬脑膜损伤及再次手术风险较高，目前的证据并不支持微创手术作为椎间盘切除的常规手术方式。腰椎间盘突出症患者，不乏年轻者，或为人父母，或为人子女，或为人丈夫或妻子，肩负家庭的期盼，社会工作的责任。一朝椎间盘突出严重，压迫神经，影响工作、生活，愁忧不安，躺于手术床上等待麻醉之时，身心不宁，家属在手术室外焦虑等待。所期待者，医术精湛、完成学习曲线之医者，为之手到病除，再不受此手术开刀之苦，再无复发之忧念。脊柱外科医师，手下是芸芸众生和家属的福祉，肩负着众多患者和家属的期盼，无论椎板小开窗、MED或PELD，我希望，医者以仁心、娴熟之技能，为患者解除病患、尽量彻底的摘除髓核；我本人亦希望，国民注重劳逸结合，重体力劳动者、司机、财会人员、教师等职业者，注意保护颈椎腰椎，避免久坐、弯腰搬物，预防椎间盘疾病的发生；亦希望，腰椎间盘突出症患者，获得诊断和治疗的正知正见，获得最恰当的精准治疗。

对于腰椎管狭窄的手术治疗，有效的解除神经的压迫是保证手术疗效的基础。既往椎板切除术需要剥离棘突两侧多裂肌，软组织损伤较大，出血较多，更可能因为肌肉失神经改变、疤痕形成等影响长期的疗效。1997年，Spetzger等首先提出通过单侧腰椎椎板开窗进行双侧减压(UnilaterallaminotomyforBilateralDecompression,ULBD)治疗腰椎管狭窄症，一年后McCulloch和Young对于该技术进行了进一步的阐述。该技术通过一侧入路实现双侧椎管的减压，最大程度的保留了对侧的软组织和稳定结构，减少了手术的创伤，逐渐成为微创手术的经典之一。目前，微创通道下减压作为一项重要的微创手术技术被越来越多的采用，但国内很多脊柱外科医生对于微创通道下ULBD这项技术相对较为陌生。本文将结合文献和作者的个人经验和理解和大家一起学习、分享这项技术。ULBD的适应征和禁忌症（1）ULBD适用于由于获得性中央椎管狭窄或侧隐窝狭窄导致的腿痛或者臀部疼痛伴神经性跛行。手术节段数目和椎管狭窄严重程度不是ULBD的禁忌症。（2）腰椎滑脱、不稳定和侧弯造成的机械性腰痛是单纯ULBD减压的禁忌症，此时可以考虑进行MIS-TLIF手术，同时进行ULBD减压也可以达到减少手术创伤的目的。（3）ULBD手术采用的是“over-the-top”技术实现椎管的扩大和神经减压，对于对侧椎间盘的切除较困难，一般认为如果双侧椎间盘突出都非常严重而需要进行椎间盘切除的话，应该列为ULBD的相对禁忌症，虽然这种情况并不多见。（4）先天性椎管狭窄、既往腰椎椎板切除术后硬膜周围广泛疤痕形成等是ULBD的相对禁忌症，这种情况下进行对侧减压将十分困难和危险。通道下ULBD所需要的器械和设备1.微创通道：目前市面上有固定通道和可扩张通道两大类，可扩张通道可以通过撑开叶片获得更广泛暴露，对于初学者更容易上手，但可扩张通道软组织损伤相对较大，而且结构相对较为松弛，进行对侧减压是调整通道较为困难，我个人更推崇使用固定通道，可以通过调整通道的位置和方向(“wanding”technique)显露更多的手术区域。2.手术显微镜：虽然本手术可以在肉眼下完成，但在进行对侧减压时视野狭小，照明条件相对欠佳(虽然微创通道都带有光源系统)，手术操作较为困难，神经损伤的风险较大。手术显微镜具有照明、放大视野、视野分享等优点，便于手术医生分辨对侧神经结构，更精细的止血等，可以极大的降低ULBD手术的难度，增加手术的安全性。3.动力工具：减压时应该考虑使用动力工具，以提高手术操作的效率和安全性。推荐使用15cm长度弧形手柄，可使用3mm直径的火柴头或金刚砂的磨头。使用火柴头的优点是利用侧方的快口磨椎板而对于下方的黄韧带没有影响。我个人的经验来说，使用3mm金刚砂的磨头也是安全的，但是磨除骨性结构时可能产生较多热量，如果可能选用弧形可滴水手柄则更佳。通道下ULBD的手术技术通道下ULBD是从一侧放置通道进行同侧减压，然后把通道向对侧倾斜，去除对侧致压骨性结构(包括椎板腹侧和增生内聚的上关节突)和黄韧带，达到扩大椎管、解除神经压迫的目的。该技术可以进行单纯的椎管减压，也可以结合MIS-TLIF进行。(图1)1最终.jpg图1ULBD手术示意图（1）ULBD-从哪一侧进入一般情况下，我们可以选择腰椎管狭窄更严重一侧或者症状更严重一侧进入。如果患者两侧椎管狭窄程度接近，症状严重程度也差不多，建议右手医生从右侧进入，更方便应用Kerrison咬骨钳沿着神经根从近端向远端减压，减少硬膜撕裂的危险。基于同样的考虑，建议左手医生从左侧进入。（2）切口选择单个切口可以进行1-2节段的减压。对于3-4个节段，可采用Mayer等提出的“障碍滑雪”样跳跃式切口。(图2)如果同时进行MIS-TLIF手术，可以按照正常的MIS-TLIF的切口即一般为中线旁开3-4cm左右，由于需要倾斜通道进行对侧减压，因此并不强求一定严格采取多裂肌和最长肌之间的Wiltse入路而可以考虑更靠内的多裂肌纤维之间进入。如果单纯减压，由于上腰椎(L1-4)椎板较窄，小关节更接近矢状面，峡部也更薄，因此切口应该更接近中线(一般建议中线旁开1cm)，以尽量保留峡部和小关节。3.jpg图2多节段ULBD的“障碍滑雪”样跳跃式切口（3）通道下ULBD手术步骤1.放置通道：透视定位后，切开皮肤、皮下和筋膜，依次扩张软组织，放置通道。扩张软组织的时候注意：①尽量不要使用导针，以免不慎穿破黄韧带造成神经损伤;②可以用扩张器沿着椎板剥离椎板表面的软组织，以便通道放置。如果行单纯减压，微创通道建议放在一侧椎板下缘。如果拟行MIS-TLIF手术，则建议把通道放在关节突关节上面。通道固定以后必须再次透视确认手术节段!2.同侧减压：如果进行单纯减压，先进行同侧椎板开窗，显露、切除同侧黄韧带，显露硬膜囊和走行神经根，完成同侧减压。如果进行MIS-TLIF术，可以先切除下关节突和部分上关节突，切除同侧黄韧带，显露、保护同侧硬膜囊和神经根，切除部分椎间盘后进行椎间隙处理，植骨并植入cage。(图3)3最终.jpg图3通道下同侧减压3.对侧减压：（1）倾斜手术床，调整通道朝向对侧。(图4A)（2）用神经剥离子分离对侧黄韧带和椎板腹侧。(图4B)（3）一手用吸引管往下轻轻压住黄韧带及以下的结构，另外一个手持磨钻磨除对侧黄韧带背侧的椎板和侧方的上关节突。(图4C,D)（4）切除对侧黄韧带。（5）辨认对侧走行神经根，用神经剥离子探查对侧下位椎体椎弓根。往近端探查椎间孔。理想的减压应该是从远端椎弓根到近端止点完整切除黄韧带。在术前应该仔细研读MRI影像，确认导致椎管狭窄的增生韧带的远端边界。特别对于腰椎滑脱的患者，增生的韧带可能到达椎间隙水平以下甚至到达椎弓根，这时候需要把通道向远端倾斜，进行进一步的减压。(图4E,F)图4ULBD对侧减压ULBD的可能并发症及防治（1）ULBD手术最常见并发症为对侧减压时产生的神经损伤或硬膜撕裂。（2）显微镜和动力工具结合使用可以大大的增加手术的安全性，有医生采用骨刀、Kerrison咬骨钳等去除对侧的骨性压迫，这可能大大的增加了神经损伤的风险。（3）对于较为严重的椎管狭窄，进行对侧减压时应该尽量减少对于神经的挤压，应该选用较小的吸引头和2mmKerrison咬骨钳。（4）在切除对侧黄韧带时，应该注意神经根和黄韧带可能存在的粘连，用神经剥离子分离以后再切除。（5）如果出现硬膜撕裂，只要撕裂口不大，神经根没有突出到撕裂口以外，此时只需要用生物蛋白胶等进行覆盖即可;如果裂口很大，神经根已经跑出来，则需要进行修补。通道下硬膜修补并不容易，具体可参考文献“Ten-StepMinimallyInvasiveSpineLumbarDecompressionandDuralRepairThroughTubularRetractors”（OperativeNeurosurgery,2017;13:232-245）。通道下ULBD是一项实用的微创手术技术，手术医生只要练好基本功，根据步骤细心操作并不困难掌握。当然，在学习曲线的早期，医生可能会觉得这项技术相对困难没有把握，或者在术中对侧显露不理想的情况下，可以改为双侧Wiltse入路，虽然切口较大，但是一样符合微创的原则和理念。

1、腰椎管狭窄的原因    腰椎管狭窄是由于腰椎退行性改变，因椎间盘突出、韧带肥厚、骨质增生而引起椎管狭窄，压迫神经，多见于中老年人，主要表现为腰痛伴有双下肢无力，行走受限，典型的症状医学术语称为“间歇性跛行”，也就是行走后双下肢无力，蹲下或弯腰休息后可继续行走，骑自行车尚可，这是由于弯腰时椎管容积会增大，部分缓解神经压迫。有的表现为双下肢酸胀、麻木、酸痛、发凉等。 2、腰椎管狭窄的治疗   腰椎管狭窄的治疗跟进病患症状来治疗，轻度时可选择保守治疗，主要是药物缓解症状；对于椎管狭窄严重，药物不能解除压迫，保守治疗无效需要手术治疗，手术主要是从腰部后方切口，行椎管减压，也就是切除增生的骨质和韧带，扩大椎管，解除增生的骨质对神经的压迫。 3、“打钢钉”在腰椎管狭窄中的作用。    得了腰椎管狭窄之后，脊柱的稳定性本身就已经下降，这时候手术切除了增生的骨质之后，稳定性就更差，这时候需要使用内固定，也就是“钢钉”来重新固定脊柱，重建稳定性，一般来说材质为钛合金。 4、钢钉”用取出来吗？寿命是多少年？ 一般来说，内固定不用取出，手术时除了使用内固定，一般还配合使用“植骨”材料，也就是铺上很多骨头，这种骨头来源于手术中切掉的骨头，还可以使用一些骨材料，将来骨头和自身的骨头长到一起，达到脊柱融合的目的。 5、老年人手术风险大吗？会瘫痪吗？ 脊柱手术相对风险较高，所以需选择有经验的医生，一般来说，腰椎部位已经为马尾神经，也就是脊髓的末端，完全损伤的可能性不大。另外，年龄不是绝对禁忌，80岁的也可能身体素质一直很好，可以耐受手术，50岁的也可能合并严重心肺疾病，无法耐受手术，手术前需要评估心肺功能是否可以耐受手术。高血压糖尿病患者控制平稳可以手术。 6、如果不做手术，会怎么样？ 腰椎管狭窄属于退行性改变，也就是说随着年龄增大，会继续加重，具体表现为行走距离缩短，严重的腰腿痛，丧失活动能力，影响生活质量，如果压迫严重，甚至出现神经麻痹或神经损害，表现为足下垂和大小便失禁。

01 理性对待-腰椎间盘老化的自然过程人的脊柱有25节（骶尾椎算一节），每节之间有一个软垫连接，就是腰椎间盘。腰椎间盘的学名是LumbarDisc，一般以首字母“L”简称，所以我们常说“L4~L5椎间盘突出”的意思就是第四节和第五节腰椎之间的腰椎间盘出问题了。其实，不管大家在不在意，腰椎间盘的退变与老化都是一个自然的过程。随着年龄的增长，腰椎间盘内髓核的含水量会逐渐减少，用句俗语来解释就是越来越“抽抽”。但是为什么有的人就患腰椎间盘突出了呢？这就涉及一个很深的学问叫病因学。目前，比较公认的危险因素包括：解剖变异、遗传与种族因素、长期弯腰工作、久坐与颠簸状态、腰部外伤与吸烟等。用通俗的话来说就是，先天条件不好，加后天不爱惜。02 什么时间做手术腰椎的退变是一个逐渐发展的过程，也就决定了在退变的不同阶段需要采取相应的治疗措施，这叫序贯治疗，也就是常说的能休息不吃药，能打针不手术，能微创不开刀。 腰椎间盘突出的“序贯治疗”： 1、休息、改变工作和生活习惯。2、消炎止疼药、手法康复治疗、物理能量治疗。 3、介入措施（扎针）：神经阻滞（封闭）、神经脉冲射频治疗。 4、微创手术：椎间盘镜手术、椎间孔镜手术、显微镜手术等。 5、传统开刀手术。 但是有时必须要做手术，比如以下几种情况： 1.得病半年以上，正规保守治疗无效。 2.疼痛剧烈，严重影响工作和生活。 3.出现了肌肉力量下降、肌肉萎缩等问题。 4.保守治疗有效，但反复发作且疼痛较重者。 5.特殊类型的突出（椎间孔区、椎间孔外型突出）。 6.出现了大小便不能控制的情况。  03 大夫，我这病能微创不？ 医生一般会用“车胎理论”来解释这个问题。微创就像是补胎，新车第一次扎车胎，如果不太严重，一般都先补胎。严重磨损的轮胎，如果补胎意义不大，就必须更换轮胎，而大开刀就相当于换轮胎。补胎是为了延长原厂车胎的使用年限，多次补胎没法再补的时候可以再选择换轮胎。所以，病人需要手术治疗时，医生多会选择微创（补胎）。 以“三镜手术（椎间孔镜、椎间盘镜、显微镜）”为代表的脊柱微创手术的核心理念就是用最小的创伤、摘除突出的椎间盘部分、保留椎间盘主体、加速术后康复。 04 大夫，微创手术能一次解决问题不？ 脊柱微创内镜手术经过20多年的发展，已经充分证明了其优良的临床疗效。然而补胎技术再高，也不能100%复原。脊柱微创手术的目的是取掉突出的部分腰椎间盘，不动主体，一般突出部分大概只占主体椎间盘的1/10。医生虽然可以去除掉质变部分，但是不能逆转量变过程。因此，不要对椎间孔镜手术抱有一劳永逸的心态。 我们曾经统计过国内3家大型脊柱内镜中心近5年来1万个病例术后情况，复发率在4%～7%，低于传统开放椎间盘摘除手术的复发率。

骨质疏松其实是一种以低骨量和骨组织微结构破坏为特征，导致骨骼脆性增加和容易发生骨折的全身性疾病。本病是老年人的一种常见病，随着人们寿命的延长，社会的老龄化，其发生率逐渐上升。因此，骨质疏松症的防治已成为一个世界性的公众性问题之一。01分类 1、原发性：包括两种类型—绝经后骨质疏松，最常见于绝经不久的女性（多在51-65岁），骨丢失主要为脊柱和桡骨远端；老年性骨质疏松，多在65岁以后发生，主要侵犯椎体和髋骨，与高龄、钙缺乏和骨形成不足有关；  2、继发性：继发于其他疾病，如甲状旁腺功能亢进、甲亢、糖尿病、血液病及长期卧床制动等；  3、特发性：多见于8-14岁青少年，多数有遗传家族史，女性多于男性。     02作用机制及影响因素骨代谢的形式是骨重建，由骨吸收和骨形成的协调活动形成骨转换的稳定状态。骨吸收过多或骨形成不足，则会形成骨质疏松。   1、  雌激素：抑制骨吸收。卵巢摘除或过早闭经的女性，由于缺乏雌激素，较易发生骨质疏松。  2、  维生素D：活性维生素D生理剂量下，可刺激成骨细胞活性和骨基质形成，防止骨质疏松。但大剂量时，破骨细胞过度活跃，可使骨吸收明显增加。因此维生素D作用是双向的，并与剂量有关。  3、  遗传因素：骨质疏松目前认为是多基因遗传疾病，有明显的种族差异。  4、  钙摄入：钙是最基本的矿物质，摄入不足容易造成较低的骨峰值。  5、  生活方式：活动过少或过度运动均容易发生骨质疏松。吸烟、酗酒、高盐饮食、维生素D缺乏和光照少等均为危险因素。  6、  药物：皮质类固醇激素、过多甲状腺激素治疗、抗癫痫药、肝素、化疗药等均为骨质疏松的危险因素。  03  临床表现  1、疼痛最为常见，最主要的症状。在骨量减少早期，就出现全身骨骼疼痛，以腰背痛最为常见，其余依次为膝关节、肩背部、手指、上肢等，主要是骨转换过快，骨吸收增加，骨皮质破坏引起。 2、骨折是骨质疏松的常见并发症，髋部骨折危害最大，具有高致残率和致死率；其次椎体骨折最常见，可引起驼背和身材变矮；此外桡骨（腕部）骨折也很常见。   04 诊断检查手段  最常用的就是骨密度检测（DXA），利用T值（骨密度低于正常年轻妇女骨量峰值均值的标准差）来判断骨质疏松程度。T值大于-1则为正常，低于-2.5即为骨质疏松，伴有一处或以上的骨折则为严重骨质疏松。另外还有一些生化指标来评定骨转换程度。    05 治疗  预防比治疗更为重要。应积极避免处理各种危险因素，摄入足够的钙质、维生素D、维生素B12、维生素K、适量活动，尤其是负重锻炼。老人膳食应合理，少饮酒，不吸烟，不滥服镇静药，妇女绝经后如无禁忌可应用雌激素替代治疗。  药物治疗：  1、钙剂加维生素D：是基本药物，剂量不宜过大或过小。成人钙摄入量应不少于800mg/d，孕期及哺乳期视具体情况可增至1000-1500mg/d。高钙食物如牛奶、奶酪、豆制品、虾皮、紫菜、海带等，100ml牛奶约含钙质117mg。维生素D主要来源是光照合成，若不足则需口服补充，骨化三醇或阿法骨化醇，与钙剂联用可加强疗效。  2、雌激素（HRT）及雌激素受体调节剂；雷洛昔芬（易维特）等。  3、抑制骨吸收的药物：对不适于HRT或男性原发骨质疏松症呈高转换者，可考虑此类药物。如双磷酸盐--阿仑膦酸钠（福善美等），唑来膦酸（密固达）；降钙素类—鲑鱼降钙素（密盖息）等  4、促骨形成药物：如甲状旁腺激素(hPTH1-34)--特立帕肽（复泰奥）。  

     随着医疗技术的发展，微创治疗具有创伤小，疗效确切，安全可靠，手术时间短，并发症少，恢复快等优点，已成为腰椎间盘突出症的治疗新趋势，被越来越多的患者接受.    微创治疗腰椎间盘突出症有什么优势？    椎间盘突出的微创治疗也叫做椎间孔镜，1.他的创伤极小，该手术不破坏正常的组织结构，对人体正常组织影响小，切口仅七毫米长，仅需缝一针,出血少，手术时间短，2.效果优良，术后患者立即感知症状缓解，护物理简单，3.安全性高，可视化操作，视野清晰并采用局麻，术中能交流互动，大大降低误操作的风险，4.康复快，术后第二天能下地活动，术后护理简单，住院时间短，平均住院天数为3-7天，可以尽快回到工作岗位，保证高质量的生活。    椎间孔镜手术具体怎么做？   在腰侧后方皮肤切开一个七毫米的小切口，插入导针建立通道，然后把脊柱内镜，髓核钳等手术器械通过建立好的工作通道插入到椎间盘突出的位置。椎柱内镜的微型摄像头可将手术影像投射到显示屏上。在直视下，用髓核钳把突出的椎间盘摘除，这样神经路过的区域就宽敞了，神经受压造成的疼痛麻木症状就消失了。    椎间孔镜治疗适用于哪些患者？?适用于各种类型的腰椎间盘突出症，部分腰椎间管狭窄症，复发的椎间盘突出症和椎间盘源性腰痛患者，尤其适用于极外侧型椎间盘突出症。年轻患者可以不放内固定，对正常腰椎功能影响非常小，恢复快，术后几乎不留疤痕，可以很快恢复工作和生活；还有很多老年患者体质差，不耐受常规手术，但症状又很重，保守治疗无效，长期被病痛折磨，需要手术干预来解除病痛，椎间孔镜风险风险小，创伤小，这样可以通过椎间孔镜，以最小的代价解除患者病痛。   椎间孔镜术后康复有哪些注意事项？    椎间孔镜术后第二天即可佩戴腰围后下床活动，但一个月内不一弯腰及负重.术后三个月内不得喝酒，不得过度劳累，最好不要吃“发物”，如，羊肉，海鲜等，慎防摔倒；半年内不得从事长期弯腰或长时间蹲着的工作或活动，如长时间开会，长时间开车，长时间上网或打牌等。  椎间孔镜术后会出现症状反复期，表现为术前症状重现，甚至加重，也可以出现新的证状，如麻木疼痛，酸胀无力等属于正常现象，一般几天到几个月后会消失，   椎间孔镜术后如何进行功能锻炼   第1-3天  卧床行直腿抬高锻炼，并逐渐加大抬腿幅度，鼓励患者带腰围下床活动；   第3-5天，加强直腿抬高锻炼，增加下床活动时间，巩固锻炼的效果；  第7-14天，开始腰背肌锻炼，提高腰背肌的力量，增强脊柱稳定性，开始用五点支撑，两周后可改为飞燕式，每周2-3次，每次30分钟，逐渐增加次数并逐渐过渡到日常生活中。