韩炜

一、什么是消化性溃疡？ 消化性溃疡是指在各种各种致病因子的作用下，黏膜发生的炎性反应与坏死性病变，病变可深达黏膜肌层，其中胃，十二指肠最为常见，故又称胃、十二指肠溃疡。 二、消化性溃疡的发病与胃酸有关吗？ 　　“无酸，无溃疡”的观点得到普遍公认。胃酸增高不是消化性溃疡发生的唯一机制，但是一定水平的胃酸是绝大多数消化性溃疡发生的必要条件，最大胃酸排泌量小于12~15 mmol/h的人，极少发生十二指肠溃疡。H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂和抗酸剂等抑酸或中和胃酸治疗，能够促进胃、十二指肠溃疡的愈合。故胃酸是消化性溃疡发生的重要因素之一。 三、消化性溃疡与幽门螺旋杆菌感染有关吗？ 幽门螺旋杆菌（Hp）感染是一个世界性的问题。感染率随年龄的增高而增加。§     我国属感染率较高的国家，自然人群的感染率为40%~60%。§     Hp在慢性胃炎患者的检出率为60%~70%，§     在胃溃疡为70%~80%，§     在十二指肠溃疡患者胃窦部为80%~100%。 该菌的传播主要是人与人之间经过口-粪或口-口途径传播。HP感染者中仅15%发生消化性溃疡，说明除了细菌能力，遗传易感性及生活饮食习惯也发挥一定的作用。  四、消化性溃疡的发病与季节有关吗？  有些消化性溃疡患者的发病具有一定的季节性，无论初发或复发，以秋末或春初气温多变时发病，而夏季发病率较低，这种季节差异的具体原因不清。 五、烟酒茶对消化性溃疡者有哪些影响？  吸烟者比不吸烟者更容易发生消化性溃疡，饮酒对胃黏膜有明显的损害作用，会造成胃炎和促使溃疡形成，对溃疡活动期的患者和有溃疡史的患者危害性更大，往往可使溃疡加重、出血或复发。 咖啡、浓茶等饮料均能明显地刺激胃酸分泌，流行病学未能证实咖啡、浓茶等饮料与消化性溃疡的发生相关。但是长期饮用可能会增加发生消化性溃疡的危险性。 六、消化性溃疡有遗传性吗？ 遗传因素可能是消化性溃疡的病因之一，消化性溃疡的发病存在家族聚集现象。 七、消化性溃疡与血型有关吗？ O型血的人群中，十二指肠溃疡的发病率比其他血型者高35%左右。 八、哪些药物会引起消化性溃疡？  有些药物会引起胃、十二指肠溃疡，长期大量服用非甾体类抗炎药如阿司匹林、消炎痛、保泰松、布洛芬等患者中有10%~25%的人发生消化性溃疡； 长期使用激素类药物如肾上腺皮质激素可诱发消化性溃疡或可使既往有溃疡病史的患者病情加重；利血平等药具有组胺样作用，可增加胃酸分泌，故有潜在的致溃疡作用。 流行病学调查显示，服用NSAID和阿司匹林的人群中，15%~30%可患消化性溃疡。NSAID和阿司匹林使溃疡出血、穿孔等并发症发生的危险性增加4~6倍，而老年人中消化性溃疡病及并发症发生率和病死率约25%与NSAID和阿司匹林有关。 九、哪些人易患消化性溃疡？  §     凡有幽门螺旋杆菌感染者，§     长期大量服用非甾体类抗炎药、肾上腺皮质激素、降压药物利血平者，§     有消化性溃疡家族史者，§     长期吸烟者，暴饮暴食以及不规律进食者，§     精神压力大、焦虑抑郁者，§     某些慢性病，如肝硬化、慢性阻塞性肺部疾病、类风湿性关节炎、尿毒症、原发性甲状旁腺功能亢进症、胃泌素瘤易发生溃疡。以上人群易发生消化性溃疡，男性的发病率高于女性，年轻者多于年老者。 十、消化性溃疡会癌变吗？ 胃溃疡癌变至今仍是个争论的问题。一般估计，胃溃疡癌变的发生率不过2%~5%，但十二指肠球部溃疡一般不引起癌变。反复发作的胃溃疡目前已被许多专家认为是一种癌前病变。据我国文献报道，2~5%左右的胃溃疡可以发生癌变，这个数字目前有增高趋势，有统计最高达29.4% 的胃癌来自胃溃疡的恶变。 一般来讲，发生胃溃疡癌变的患者多有长期慢性胃溃疡病史，溃疡边缘上皮细胞反复破坏与粘膜修复再生、化生、不典型增生，随着时间的延长，增加了癌变的可能性。 十一、哪些人应警惕胃溃疡癌变？ 凡中年以上的胃溃疡患者出现下列情况，均应怀疑胃溃疡癌变的可能：§      严格内科治疗4~6周，症状无好转者或无并发症而疼痛的节律性消失、食欲减退、体重明显减轻者； §     粪便潜血试验持续阳性，并出现贫血者； §     X线钡餐或胃镜检查不能除外胃溃疡恶变者。§     溃疡直径大于1cm，且缠绵不愈，年龄≥40岁§  近期症状反复，如打嗝、嗳气、腹痛、且伴有消瘦者。§  胃手术后5 年以上，出现不明原因的上腹胀闷、嗳气、不适、乏力、消瘦等 这些朋友均必须定期胃镜检查。  十二、怎样区别胃溃疡和十二指肠溃疡？  1.  胃溃疡和十二指肠溃疡发生部位不同        胃溃疡顾名思义发生在胃的慢性溃疡，包括胃窦、胃角、胃体、胃底。        十二指肠溃疡是发生在十二指肠的慢性溃疡，包括球部、降部。 2.胃溃疡和十二指肠溃疡临床表现不同 ，见下表：3.少数胃溃疡可发生癌变，对于长期慢性胃溃疡病史、年龄45岁以上，溃疡顽固不愈反复发作者应提高警惕。对于长期慢性胃溃疡病史、年龄45岁以上，溃疡顽固不愈者应提高警惕，在胃镜下取多点活检做病理检查，并在积极治疗后复查胃镜，直至溃疡完全愈合，必要时定期随访复查。       十二指肠溃疡一般不会癌变。 十三、消化性溃疡与胃癌有哪些不同？ 胃良性溃疡与恶性溃疡的鉴别十分重要，恶性溃疡多见于中年以上，进行性持续性发展，病程较短，多以月计，消瘦显著。 两者的鉴别有时比较困难。       以下情况应当特别重视： § 中老年人近期内出现中上腹痛、出血或贫血； § 胃溃疡患者的临床表现发生明显变化或抗溃疡药物治疗无效； § 胃溃疡活检病理有肠化生或不典型增生者。 临床上，对胃溃疡患者应在内科积极治疗下，定期进行内镜检查随访，密切观察直至溃疡愈合。十四、消化性溃疡能彻底治愈吗？ 通过规范治疗：根除HP，抑酸剂，粘膜保护剂，抑制胆汁反流等，改善生活习惯，坚持够疗程，绝大多数都能痊愈。需要注意的是，即使通过治疗症状完全消除后，也要胃镜复查以确认完全愈合并恢复功能。

到医院就诊，常听到的就是医生讲：这个检验需要空腹、那个检查需要空腹，可你知道到底怎么样才算空腹？一篇文章就讲清楚！①“严格空腹项目”空腹血糖、血脂、肾功能（主要是血尿素和血尿酸）、肝功能（主要是胆红素、转氨酶）、血粘度，需空腹检查。②“小空腹项目”“小空腹”指的是早上没吃高蛋白、高脂肪类食物，只喝了稀饭这类低脂食物，这类人可以推迟在中午或午后时间（早餐后4小时以上）抽血化验。凝血功能、糖化血红蛋白、血常规、血沉，免疫所有化验项目如乙肝三系、肝炎全套、各类激素、心肌标志物、甲状腺功能、肿瘤标志物、自身抗体、类风关等。③“餐后项目”餐后半、1、2、3小时血糖、C肽、胰岛素，请严格遵照医嘱服糖后掐准准确时间抽血。2. 多长时间算空腹？“空腹”是指“晨起已空腹10—12小时”，也就是指抽血的前一天晚上，体检人员保持平时的生活习惯，维持正常的饮食结构，并做到晚饭要清淡，不饮酒、咖啡、浓茶，不吃夜宵，休息好。3. 前一天不吃晚饭更好？有的患者怕吃饭会影响化验结果，甚至在抽血的前一天晚上就开始不吃晚饭等着去化验，这是错误的！因为身体若处在过度饥饿状态，体内各项机能指标数会有非正常变化，这样就会导致采集的血样与正常情况有所不同。所以，这样化验出来的结果即使“正常”，却可能并未准确反映病人的真实情况，尤其对糖尿病患者的影响明显，因为饿的时间过长，就会有出现低血糖休克风险，因此糖尿病患者在化验空腹血糖前，前一天晚上一定要正常吃晚饭。4. 空腹体检什么时间最好？体检空腹采血的最佳时间是在早上6：30-9：30，最迟不宜超过10：00。若空腹超过12小时，虽然仍是空腹血，但由于体内生理性内分泌激素的影响，可使血糖等指标发生变化，不能反映平时的水平，从而失去化验的意义。所以，空腹的时间并非越长越好，早晨体检还是宜早不宜迟。5. 空腹可以喝水吗？受检者被告知体检前至少要禁食8小时、禁水6小时以上，并不意味着不能喝一口水，“禁水”的含义可理解为不能大量喝水。一般以不超过200ml为宜。少量必须要喝的水，尤其是为了服药时，是没有问题的。但一定要记住，只能喝白开水，不能喝饮料、茶水、咖啡等，以免影响检测结果。6. 空腹必须停药吗？“空腹”并不是说不能服用药物，例如每天必须要服用的药物，停用甚至会导致危急重症的药物，是千万不能随意中断的。例如：降压药，贸然停用会引起血压骤升；减慢心率药，贸然停用会导致心率骤快；降糖药，贸然停用会使血糖升高和波动；甲状腺相关药物，停用会引起心慌、手抖等甲亢症状的加重；其他需长期服用的药物，如抗凝药、抗心律失常药、抗癫痫药、强心药等。

消化科门诊中部分患者的发病可能与恐癌心理和对疾病的不正确认知相关。因此，“去伪存真”确定真正的处置靶标，并取得患者的认可是医患沟通的首要任务。     事实上，国内外对 Barrett食管的认识，甚至诊断仍处于较混乱的局面。我国人群与西方人群存在种族差异。现阶段，我国人群中食管癌的发生率逐年下降，而食管癌的主要组织类型为鳞状细胞癌。Barrett食管只与腺癌有关。如果反流症状不严重，组织学炎症不显著，以及活检组织学观察没有不完全性肠化生和不典型增生，这样的 Barrett食管恶性变的概率极低，以至于无需特别随访和治疗。    事实上，萎缩性胃炎只有极少部分可能发展为胃癌（大约1-4%），著名的的“肠型胃癌”演变假说“萎缩一肠化一不典型增生一肠型胃癌”客观上未被相当比例的消化专科医师准确了解和掌握，各种渠道不准确、不恰当的信息给患者造成了近乎灾难性的心理应激。事实上，组织学上的胃黏膜炎症是每个人（包括健康人）均存在的。胃窦黏膜的腺体减少，见于生理性和各种病理性原因。随着年龄增长，各种损伤因素的积累，胃窦腺体的减少是“岁月的痕迹”。我国人群出现生理性胃窦黏膜腺体减少的年龄始于35～45岁。病理性胃窦黏膜腺体减少见于各种可能的病因：如幽门螺杆菌感染、胆汁反流、药物以及食物理化特征性损伤等。生理性和病理性的胃窦黏膜腺体减少在整个胃窦黏膜的分布是不均质的，虽然反复的胃镜检查获得的活检标本可对照性较差，但仍不失为一种好的定期复查方法。     肠化是胃黏膜适应腔内理化环境而发生的适应性改变，严重程度和类型（如小肠型化生和结肠型化生；完全性肠化生和不完全性肠化生）受局部腔内环境（炎症以及反流至胃的肠内容物）的影响。临床上观察到的肠化胃炎虽然说和胃癌关系密切，但癌变的概率也只在5%左右。且目前的研究认为，小肠性肠化生一般不会癌变。    事实上，中国关于慢性胃炎伴幽门螺杆菌感染是否清除的问题，一直争议不断。先前国内外都认为根除了幽门螺杆菌，胃炎就会治愈，因此，目前在我国存在着“逢幽必杀”的现象，导致医疗资源的浪费，也会因抗生素的反复应用，带来某些药物的不良反应及药物间的相互作用。由于耐药后幽门螺杆菌重新转为阳性，又会给患者再次带来新一次应激，造成抑郁、焦虑的复发。另外，幽门螺杆菌阴性患者，或者经根治幽门螺杆菌已经转阴的一些患者，上腹不适症候群并未消失，说明这些慢性胃炎患者的症状可能与幽门螺杆菌感染无关。目前指南中推荐的必须清除的情况是消化性溃疡；早期胃癌术后；胃MALT淋巴瘤；慢性胃炎伴胃粘膜萎缩糜烂。    至于幽门螺杆菌感染是否引起癌变的问题，国内外都存在着争议，正方支持幽门螺杆菌感染引起癌变；反方认为胃癌的发生是多因素的，环境、饮食，心理及遗传等因素协同影响癌变的发生。高幽门螺杆菌感染区，胃癌发病率并不高。根据我们实践中的体会，更倾向于多因素协同致癌理论。

       尽管质子泵抑制剂（PPI）为治疗胃食管反流疾病（GERD）的主要方案，但 20%~30% 的患者服用 PPI 后，仍存在反流症状，且大部分出现在夜晚。        曾有研究表明，睡觉时采用抬高头部的体位或抬高床头、使用床楔等方法能通过加快酸消除减少 9%~52% 的食管酸暴露时间；        另有研究表明，左侧卧位能通过减少反流事件的发生而降低 13%~76% 的食管酸暴露时间。        基于上述研究，来自美国马里兰大学的 Erik 等学者假设同时抬高头位的倾斜左侧卧位能显著减少反流，并通过随机研究证实了上述假设，文章发表于 2015 年 9 月的 J Clin Gastroenterol 杂志上。        研究采用了一种睡眠姿势固定装置，使参与者睡觉时保持倾斜侧卧位（图 1）。 图 1. 睡眠姿势固定装置的俯视及侧视图，该装置能将头部抬高 15°~20°，同时使患者保持左侧卧位。与普通床楔相比，该装置的倾斜度及高度均更大（高度：9：7.4）        共有 20 名健康志愿者参与研究，参与者随机在四个不同的夜晚采取四种不同的睡姿：        平卧位；        使用普通床楔；        使用睡眠固定装置保持倾斜右侧卧位；        使用睡眠固定装置保持倾斜左侧卧位。        研究人员记录了参与者的食管 pH 变化、体位变化及参与者舒适情况。        结果表明：        1. 倾斜左侧卧位的食管酸暴露时间显著低于其他三种睡姿（图 2）。 图 2 四种睡姿的平均食管酸暴露时间        2. 倾斜左侧卧位的反流事件显著小于倾斜右侧卧位，虽然倾斜左侧卧位的反流事件小于平卧位及普通床楔，但无统计学差异（图 3）。 图 3. 四种睡姿的反流事件发生情况        3. 与普通床楔相比，睡眠固定装置的舒适度更好。        该研究通过定量数据证实，抬高头部的倾斜左侧卧位能显著减少食管酸暴露时间，但仍需进一步研究证实其是否能改善 GERD 患者的生活质量，其焦点主要集中在夜间反流的患者中，特别是对 PPI 疗效不佳、合并严重食管裂孔疝的患者。

1、根除方案组成        推荐铋剂+ PPI+2种抗菌药物组成的四联疗法（剂量及用法见下表）。抗菌药物组成方案有4种： （1）阿莫西林+克拉霉素 （2）阿莫西林+左氧氟沙星 （3）阿莫西林+呋喃唑酮 （4）四环素+甲硝唑或呋喃唑酮        这4种抗菌药物组成的方案中，3种治疗失败后易产生耐药的抗菌药物（甲硝唑、克拉霉素和左氧氟沙星）分在不同方案中，仅不易耐药的阿莫西林、呋喃唑酮有重复。这些方案的优点是：均有相对较高的根除率；任何一种方案治疗失败后，不行药敏试验也可再选择其他一种方案治疗。 方案（1）不良反应率低，费用取决于选择的克拉霉素； 方案（2）费用和不良反应率取决于选择的左氧氟沙星。 方案（3）和（4）疗效稳定，廉价，潜在的不良反应率可能稍高； 青霉素过敏者推荐的抗菌药物组成方案为： （1）克拉霉素+左氧氟沙星； （2）克拉霉素+呋喃唑酮； （3）四环素+甲硝唑或呋喃唑酮； （4）克拉霉素+甲硝唑。        方案中抗菌药物的剂量和用法同含有阿莫西林的方案。需注意的是，青霉素过敏者初次治疗失败后，抗菌药物选择余地小，应尽可能提高初次治疗根除率。        对铋剂有禁忌者或证实Hp耐药率仍较低的地区，也可选用非铋剂方案，包括标准三联方案、序贯疗法或伴同疗法。 2、一线和二线疗法问题        上述4种为非青霉素过敏者推荐的方案均有较高根除率，其他方面各有优缺点，难以划分一线、二线万案。具体操作可根据药品的可获得性、费用、潜在不良反应等因素综合考虑，选择其中的1种方案作为初次治疗。如初次治疗失败，可在剩余的方案中再选择1种方案进行补救治疗。 3、根除治疗的疗程        鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效，故推荐的疗程为10 d或14 d，放弃7d方案。 4、两次治疗失败后的再治疗        如果经过上述四联方案中2种方案治疗，疗程均为10 d或14 d，失败后再次治疗时，失败可能性很大。在这种情况下，需要再次评估根除治疗的风险-获益比。胃MALT淋巴瘤、有并发症史的消化性溃疡、有胃癌危险的胃炎（严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎等）或有胃癌家族史者，根除Hp获益较大。方案的选择需有经验的医生在全面评估已用药物、分析可能失败原因的基础上，精心设计。如有条件，可进行药敏试验，但作用可能有限。