曾纪洲

保膝团队_膝内翻_HTO术前设计与最佳力线转移 在膝关节骨性炎病人的手术治疗方案中，无论是HTO、UKA还是TKA，恢复正常下肢力线都是手术的重要目标，能否把下肢力线纠正到合理状态直接决定了手术的预后。纠正下肢髋、膝、踝三大关节部位力线异常时应遵循从上到下的原则，即先判断纠正髋部畸形，然后再判断纠正膝部畸形，最后处理踝部。颈干角：股骨颈的长轴与股骨干的纵轴之间形成的角度称为颈干角，又称内倾角。正常值在110-140°之间，男性平均为132°，女性平均为127°。颈干角小于正常值为髋内翻，髋内翻时股骨颈承受的压缩力减小，抗张力骨小梁增加，抗压力骨小梁减少；反之称为髋外翻，股骨颈出现与髋内翻相反的现象。颈干角的存在可以增加下肢的运动范围，并使躯干的力量传递至较宽的基底部。需注意儿童的颈干角大于成人，平均为151度，颈干角随年龄增大而减小。  正常下肢轴线包括机械轴和解剖轴。冠状面的力线评估在临床工作中最常用、最基础、最重要。膝内翻：连接髋关节中心与踝关节中心的直线位于膝关节中心内侧称为膝内翻，机械轴距离膝关节中心（MAD）偏内超过15mm为显著内翻。    膝外翻：连接髋关节中心与踝关节中心的直线位于膝关节中心外侧称为膝外翻，机械轴距离膝关节中心 (MAD) 偏外超过10mm为显著外翻。 机械轴：连接近端和远端关节中心点的直线。临床根据以下四个机械轴角度正常与否作为是否需要在冠状面上矫正力线的参考，其中股骨远端外侧角和胫骨近端内侧角最常用。    股骨近端外侧角（LPFA）：沿股骨头中心与大粗隆最高点划一直线，连接股骨头中心与膝关节中心划一直线，两者之间的外侧夹角即为LPFA，正常范围85°至95°    股骨远端外侧角（mLDFA）: 沿股骨内外侧髁最低点划一直线，连接股骨头中心与膝关节中心划一直线, 两者之间的外侧夹角即为mLDFA，正常范围85°至90°胫骨近端内侧角（MPTA）：沿胫骨内外侧平台最低点划一直线，连接股骨头中心与膝关节中心划一直线, 两者之间的内侧夹角即为MPTA，正常范围85°至90°    胫骨远端外侧角(LDTA)：沿胫骨远端软骨下骨划一直线， 连接膝关节中心与踝关节中心划一直线, 两者之间的外侧夹角即为LDTA，正常范围86度至92度 以上角度的测量需要建立在拍摄正确的下肢全长片基础上，正确下肢全长片应具备：髌骨朝向正前方，X线表现为髌骨位于股骨内外侧髁之间，双足方向向前即可，不必考虑踝关节方向；全长片应包含髋关节中心、膝关节中心和踝关节中心。髋、膝、踝关节每个关节都有其关节中心点。髋关节中心点通常选取股骨头的中心；膝关节中心点通常选取股骨髁间窝的顶点或者胫骨平台的中点；踝关节中心点通常选取距骨宽度的中点或者胫腓骨下端宽度中点。     解剖轴：解剖轴是指沿骨干中间走形的线，在平直的骨干中沿着骨干中间直线走行，在带弧度的骨骼中，解剖轴沿着弧形的骨干呈弧形线走行。画出解剖轴可以排除来自骨干部分的成角畸形，对骨干部位的成角畸形矫正处理上与近关节出畸形的共同点为截骨要靠近畸形处。内外翻畸形除骨性结构畸形引起外还可能由副韧带等软组织松弛或者软骨丢失引起，这需要用关节线夹角正常与否来判断，有时需要辅助以应力影像学检查来判断。    髋关节线：股骨颈骨干中点与股骨头中心的连线    股骨远端关节线：股骨内外侧髁最低点之间的连线，侧位为连接股骨髁与干骺端相交两点的连线    胫骨近端关节线：胫骨内外侧平台最低点之间的连线，侧位为沿胫骨软骨下骨平面的直线，骨性部分通常有10度左右的后倾踝关节线：胫骨软骨下骨之间的连线胫骨近端关节线与股骨远端关节线之间的夹角称为胫骨股骨关节线夹角（JLCA）,正常生理状态下几乎为0度，当JLCA>2度时提示异常，通常为韧带松弛或者软度磨损丢失所致。 建立在正确拍摄的全长片基础上，术前设计步骤如下：1.依据颈干角判断髋部是否有畸形2.依据机械轴距离膝关节中心（MAD）位置距离判断内翻还是外翻3.依据解剖轴判断是否有骨干部位畸形4.依据四个机械轴角度判断畸形是来在胫骨还是股骨，确定畸形部位及位置5.依据胫骨股骨关节线汇聚关系（JLCA）判断畸形位于关节内还是关节外6.确定目标力线7.确定截骨合页与截骨线8.Miniaci法确定截骨角度（Noyes法简单测量截骨角度 ）手工划线来完成术前设计常常不能满足临床医生的精准需求，强生医疗DePuy Synthes事业部与KTSG小组合作研发出TomoFix术前设计软件，Android系统用户及IOS系统用户均可在应用市场中搜索“截骨大师”下载使用，相比其他术前设计软件，截骨大师有以下特点：1.下载截骨大师无需购买，免费向所有医生开放2.下载后输入用户名密码即可使用，无需注册个人资料，不绑定任何个人信息，用户名：****，密码：****3.软件功能专业强大，支持两种平片输入方式，支持中英双语界面，具备平片影像对比度调节功能，可一键生成媒体分享，界面简洁操作简便 HTO的最佳力线转移目标应放在什么位置最合适常是困扰到医生的难题，力线如果矫正不足，内侧间室病变将持续进展；力线如果矫枉过正，将大大增加外侧间室的压力，加速外侧间室的退化。Fujisawa教授为了找出力线调整位置与软骨再生相对应的情况，在120个有效病例中找出54个病例分成4组辅以关节镜观察跟踪病变进展。  A组病例：力线调整至胫骨平台中点向内侧32%-40%区域，术后3年3个月关节镜发现内侧软骨磨损较术前范围更大，磨损更深。    B组病例：力线调整至胫骨平台中点向内侧30%区域，术后7个月、1年、3年、5年追踪，早期关节镜见到有软骨生成，但此时的软骨不够坚韧，3年后发现内侧关节炎仍在缓慢进展，内侧间室间隙丢失，病变退化仍在进展中。    C组病例：力线调整至胫骨平台中点向外侧30%区域，术后2年3个月关节镜发现内侧破损的关节面有薄而坚韧的软骨生成，术后4年8个月随访关节镜下发现股骨端软骨面亦恢复良好。    D组病例：力线调整至胫骨平台中点向外侧>30%区域，术后2年2个月关节镜发现内侧破损的关节面有坚韧的软骨生成，软骨表面平整光滑。在四组病例中，关节镜下观察外侧间室（涵盖股骨端、胫骨端、半月板、髌骨），仅在D组髌骨表面观察到明显退化。C、D两组再生的关节软骨显微镜下观察发现大多数病例为透明软骨，部分病例上层为纤维软骨，深层为透明软骨。Fujisawa于1979年提出当下肢的机械轴线调整到外侧平台30%-40%区域时，可取得最佳效果，此后该区域被广大临床医生视为HTO力线转移的金标准，后被修正成62.5%的Fujisawa点。Fujisawa本人日后提到所选病例术仅为54例，其结果具备一定临床意义却不能代表全部。The Knee杂志刊登的一篇力线位置与胫骨平台压力变化分布关系结果显示，当力线转移到胫骨平台50%位置时，内侧间室压力几乎减半，此时外侧间室压力仅有微量增加。随着力线的外移，内侧间室压力持续降低的同时带来外侧间室压力的持续升高，当力线转移超过Fujisawa点时，外侧间室压力显著增加，存在外侧间室被破坏的危险。  TomoFix保膝团队认为，力线的矫正除了参考X-ray测量的内翻角度外，还应注意力学轴线通过膝关节的位置及力线调整对膝关节骨性稳定性的影响。TomoFix保膝团队推荐用跷跷板杠杆模型来设计力线转移的目标位置，首先最佳力线的目标设置应为一个区域，即设立在这个区域的目标力线都是合理的，具体在这个区域的目标力线点的位置是更多偏向内侧间室多点还是偏向外侧间室多点应根据病人的主要诉求，综合考虑病人的软骨破损、年龄、性别、畸形程度、身高体重、运动活跃程度等综合情况来决定。我们注意到，如果把股骨关节线当作杠杆时，其胫骨髁间隆起与股骨髁间窝的顶点结合部即为杠杆的支点。在跷跷板杠杆模型原理中，只要目标力线向外侧超过胫骨平台50%位置时，均能显著减少内侧间室压力，具有临床意义。  在人体膝关节股骨关节线与胫骨髁间隆起结合处，这个杠杆的支点不是一个点，而是髁间隆起之间的连线。当力线向外超过外侧平台髁间隆起的最高点继续向外下坡处转移时，在骨性力学结构上开始出现跷跷板杠杆模型不稳定的趋势，随然经过人体韧带软组织的牵拉代偿关节不会即刻出现关节不稳现象，却势必会增加韧带等软组织的负担。因此TomoFix保膝团队推荐的力线安全区域点可直接根据临床综合判断在截骨大师的软件上找到相应解剖位置，而不必拘泥于具体角度，设定好力线位置后可反过来验证是否落在安全区域（50%-65%），下图中所示AB之间的区域。Fujisawa点在解剖位置上也是在外侧平台髁间隆起的最高点外侧下坡处。  TomoFix保膝团队不推荐让内侧间室压力过度降低的力线矫枉过正，我们在治疗过程中既要关注解决短期病患的诉求比如疼痛问题，也要考虑长期的手术效果，比如关节软骨再生使其恢复正常的生理功能。关节软骨是一种浓密的胶状物质，大约只有2mm厚度，强壮且有韧性，能够缓冲与吸收震荡，其中80%的成份是水，其他为胶原纤维和蛋白多糖，期间填充着少量软骨细胞。软骨细胞在一定程度上不断合成分泌胶原纤维和蛋白多糖，补充其消耗。关节软骨没有神经支配，也无血管供应营养，其营养成分必须从关节液中获得，其代谢废物也必须排至关节液中，其营养代谢必须通过不断受到挤压才可实现，因此在力线的矫正过程中给予必要适当的压力反而可以促进关节软骨更好的再生。术前设计 术后正位X线片 术后侧位X线片 

单侧膝内翻型膝骨关节炎患者足底压力分布特征研究利用Footscan足底压力测试系统对40名单侧膝内翻型KOA患者（Kellgren-Lawrence评分符合Ⅰ~Ⅲ级KOA，左右膝各20人）及20名健康人自然行走时的步态进行测试，采集患者和健康人足底各区域的压力峰值、受力时间百分比、冲量，单足支撑期参数和足轴角等参数并进行对比分析。研究发现：与健康人相比，对于足中部区域所受冲量，左KOA患者（左足98.57±38.58 N·S）和右KOA患者（右足65.11±32.52 N·S）均比健康人（左足45.53±12.69 N·S，右足39.58±15.74 N·S）大60%以上（p＜0.05）；左KOA患者足轴角（左足8.42±6.37）和右KOA患者足轴角（右足12.71±8.72°）较健康人（左足6.35±5.01°，右足8.50±6.59°）均增大30%以上（p＜0.05）。患者足底各区域受力时间百分比增大，足跟着地阶段时间百分比和前足离地阶段时间百分比减小（p＜0.05），全足支撑阶段时间百分比增大（p＜0.05）。对比第1趾区域压力峰值，患者比健康人减小40%以上（p＜0.001）；对比足跟内外侧压力峰值，患者比健康人减小27%以上（p＜0.001）。从而得出结论：单侧膝内翻型KOA患者与健康人相比足底压力分布特征有显著差异，足轴角明显增大，整足支撑期阶段时间延长，第1趾和足跟内外侧压力峰值减小，足中部所受冲量显著增加。                                                       图2.34 足底分区                 图2.35 左足足底压力分布图像该研究结果已经发表：王子坚, 闫松华, 李伟, 刘艳成, 全海英, 曾纪洲(共同通讯作者)*, 张宽(共同通讯作者)*. 单侧膝内翻型膝骨关节炎患者足底压力分布特征研究[J]. 北京生物医学工程, 2019,38(2):151-158.

单侧膝内翻型膝骨关节炎患者足底压力分布特征研究利用Footscan足底压力测试系统对40名单侧膝内翻型KOA患者（Kellgren-Lawrence评分符合Ⅰ~Ⅲ级KOA，左右膝各20人）及20名健康人自然行走时的步态进行测试，采集患者和健康人足底各区域的压力峰值、受力时间百分比、冲量，单足支撑期参数和足轴角等参数并进行对比分析。研究发现：与健康人相比，对于足中部区域所受冲量，左KOA患者（左足98.57±38.58 N·S）和右KOA患者（右足65.11±32.52 N·S）均比健康人（左足45.53±12.69 N·S，右足39.58±15.74 N·S）大60%以上（p＜0.05）；左KOA患者足轴角（左足8.42±6.37）和右KOA患者足轴角（右足12.71±8.72°）较健康人（左足6.35±5.01°，右足8.50±6.59°）均增大30%以上（p＜0.05）。患者足底各区域受力时间百分比增大，足跟着地阶段时间百分比和前足离地阶段时间百分比减小（p＜0.05），全足支撑阶段时间百分比增大（p＜0.05）。对比第1趾区域压力峰值，患者比健康人减小40%以上（p＜0.001）；对比足跟内外侧压力峰值，患者比健康人减小27%以上（p＜0.001）。从而得出结论：单侧膝内翻型KOA患者与健康人相比足底压力分布特征有显著差异，足轴角明显增大，整足支撑期阶段时间延长，第1趾和足跟内外侧压力峰值减小，足中部所受冲量显著增加。                                                        图2.34 足底分区                 图2.35 左足足底压力分布图像该研究结果已经发表：王子坚, 闫松华, 李伟, 刘艳成, 全海英, 曾纪洲(共同通讯作者)*, 张宽(共同通讯作者)*. 单侧膝内翻型膝骨关节炎患者足底压力分布特征研究[J]. 北京生物医学工程, 2019,38(2):151-158.

【初次人工全髋关节置换术的适用证】        1、髋关节原发性骨关节炎。        2、股骨头缺血性坏死。        3、髋关节发育不良或先天性髋关节脱位继发骨关节炎。        4、类风湿关节炎。        5、老年股骨颈骨折：①股骨颈骨折有移位；②股骨颈陈旧骨折不愈合或股骨头缺血坏死。        6、老年转子间骨折：①转子间骨折前髋关节已有病变，如骨关节炎、类风湿关节炎或股骨头缺血坏死等；②转子间陈旧骨折不愈合。        7、髋关节创伤后继发骨关节炎。          8、强直性脊柱炎髋关节受累。        9、髋关节感染、外科手术后残留关节功能障碍。        10、其他特殊疾病，如系统性红斑狼疮、银屑病性关节炎、髋部肿瘤等。 【初次人工全髋关节置换术的禁忌症】        ①患者体内存在活动性感染灶；        ②神经性关节疾病；        ③髋关节外展肌力丧失或不足4级；        ④伴有全身其他疾病或体质弱，不能耐受手术。 【术前准备】        1、详细了解患者的病史，包括现有疾患和既往病史，药物过敏史。        2、全身查体和专科查体相结合，全身查体重点检查皮肤黏膜完整性、口腔牙龈有无炎症、心脏和肺部有无异常、神经系统有无异常。专科查体重点检查髋部有无瘢痕、窦道，髋关节活动范围、肢体长度、下肢感觉肌力，尤其是外展肌肌力。        3、对髋关节的功能进行评分，以Harris评分法最常用。        4、实验室检查：血液血检查①三大常规、②肝肾功、电解质、③血沉、④C反应蛋白、⑤血型、⑥凝血功能、⑧输血前全套筛查。        影像学检查①胸片（正、侧位片）、②骨盆平片、患髋正、斜位片（包括股骨上2/3段）；照片放大100%写明“测量用”。        心电图和腹部B超（肝、胆、胰、脾、双肾等）、        5、若发现病人有心脏疾病史，应安排动态心电图，心律不齐者加作超声心动图检查；有明确冠心病史的患者，应安排冠脉CT检查或冠脉造影检查；有慢支炎等肺部疾病史及年龄>70岁的患者，应安排肺功检查；长期卧床的患者应行双下肢深静脉彩超。        6、经询问病史、查体、实验室检查等发现异常情况时应积极处理，将全身情况调整至最佳状态再进行手术。 【模板测量和假体选择】        模板测量的目的是①探明解剖变异，②选择合适的髋臼和股骨假体，③测量双下肢长度差异，④确定人工关节旋转中心和股骨截骨部位。        髋臼模板测量时应①判断骨质能否做好非骨水泥固定或骨水泥髋臼杯固定，②决定髋臼安放位置和大小，③决定新建髋关节的旋转中心。        股骨模板测量时应①判断股骨骨质是否适合非骨水泥固定或骨水泥固定，②确定股骨矩的截骨平面，③调整股骨偏中心距离和颈的长度。        关于假体的选择，目前国际上普遍认为髋臼侧非骨水泥假体的远期生存率高于骨水泥假体，所以髋臼侧尽量选用非骨水泥假体。股骨侧非骨水泥和骨水泥假体均有长期生存的报道，但对于骨质条件好的年轻病人更趋向于非骨水泥固定。对于高龄病人，骨质疏松严重，股骨髓腔呈“烟囱状”，则选用骨水泥假体。 【手术入路】        初次全髋关节置换术可采用的手术入路很多，常用的有前方入路、侧方入路和后外侧入路。        前方入路最早由Smith-Peterson描述，故又称Smith-Petersen入路，该入路主要是通过肌间隙进行显露的，几乎不需要切断肌肉，因此对于保持肌肉的延续性和张力，加快术后的康复过程有一定的优势。        外侧入路最早是在1935年由watson-Jones-McFarland和Osborne设计的，其后又历经Bauer和Harding等人的不断改进而日趋完善。外侧入路的优点在于术后关节脱位率很低，缺点在于①术中需行大转子截骨，髋臼侧显露欠佳；②对外展肌超过125px的劈裂很容易损伤臀上神经。        后外侧入路由Kocher和Langenbeck首先描述，能为绝大多数病例提供满意的手术显露，具有显露时间短，肌肉损伤小，术后康复快等优点。后外侧入路的延展性很强，在需要时可方便地向近端和远端延展，以充分显露手术视野。目前较为常用的是后外侧入路，这里就这一入路展开介绍。        1、体位  在全麻或腰、硬联合麻醉下，取侧卧位，患侧肢体在上，前、后挡板固定躯体，薄膜封闭会阴，消毒液刷洗并擦干伤口及周围皮肤，常规消毒、铺巾、贴无菌薄膜。        2、以大转子为中心作一略呈弧形切口，长约13厘米，近端与股骨解剖轴线成向后30~40°角，长约5厘米，远端沿股骨解剖轴线呈轻度弧形，长约8厘米。切开皮下组织及阔筋膜，沿切口方向钝性分离臀大肌纤维，轻度屈曲内旋患髋，部分切断臀大肌股骨止点，拉钩向后方牵开，暴露股骨上段后方及小粗隆等处。        3、紧贴股骨后方，切断外旋肌群止点，切开后方关节囊，松解后进一步屈曲、内收、内旋患髋，脱出股骨头。于小粗隆上方0.5~1厘米处截断股骨颈，取出股骨头，完成初步显露。 【髋臼侧假体安放原则】        1、髋臼显露：患髋放回初始体位，骨钩牵开股骨颈断端，于髋臼前下、后下壁安放髋臼拉钩，后上壁安放椎板拉钩，前上方用皮肤拉钩牵开臀中肌，取出骨钩。于臼缘周围用电刀切除增生的滑膜及关节盂唇，并部分切除髋臼横韧带。充分暴露髋臼        2、髋臼磨锉：一般女性从44mm，男性从46mm髋臼锉开始磨锉，逐步增大髋臼锉的型号，磨削掉臼内软骨至软骨下骨质均匀渗血为宜，磨锉过程中随时注意髋臼锉的深浅及前倾外展角度。        3、髋臼假体植入：安放与最终髋臼锉型号相应的髋臼假体试模，查看包容性及髋臼角度位置。取出试模，安放比最终髋臼锉型号大1~2 mm非骨水泥型髋臼假体，维持前倾200、、外展450，骨锤均匀用力锤击，至假体中央孔与髋臼底部贴合紧密。若包容性稍差或患者骨质疏松，可用2~3枚螺钉辅助固定，螺钉植入的方向最好在髋臼后上方，避免损伤盆腔血管和神经。装入内衬试模。 【股骨侧假体安放原则】        1、股骨显露：患髋置于屈曲600、内旋900度，膝关节屈曲90°，以便确定股骨前倾角。尖撬股骨露钩置于股骨颈断端前方皮质下，另一窄柄hoffman拉钩置于小转子部，显露股骨颈的截骨断端。        2、修整髓腔：开槽器紧贴大粗隆内侧于股骨近端开槽，维持前倾150，髓腔探针顺行插入髓腔。用髓腔锉从8号到大号打入髓腔，或选择比预定股骨柄假体小2号髓腔锉，至髓腔锉边缘凹槽内锉及少许皮质骨为宜，标记髓腔锉的深度。        3、试复位：最后型号的髓腔锉勿取出，仅取下手柄，安放股骨头试模，助手—手屈膝牵引、外旋、外展患肢，另一手食、中指夹住试模颈部协助牵引，试复位关节。检查关节活动度和关节稳定情况，患肢与对侧肢体长短。必要时选用不同颈长的股骨头以调整患肢长度。要求屈髋>900、内旋300，过伸100、外旋150 ，外展450 稳后性好，无脱出，关节各方活动无阻挡。        4、安装内衬：试复位满意后可安装髋臼内衬，锤击内衬之前要确保髋臼假体周缘无软组织嵌入。聚乙烯内衬有防脱位的高边设计，可根据术中稳定情况调整高边位置。陶瓷和金属内衬安装前要冲洗并擦干髋臼内壁锥面，确保无组织/颗粒夹杂，然后用手指将臼衬沿金属臼杯平行植入到臼杯中(确保边缘等高)，用手指沿臼衬边缘触摸一圈，检查臼衬植入位置是否准确，再用塑料锤轻轻敲击。        5、股骨假体植入：选择与最终髓腔锉型号相一致的非骨水泥型假体柄，插入髓腔，均匀用力敲击至股骨柄下沉至事先标记处。冲洗并擦干柄锥，确保无组织/颗粒夹杂，将球头套在柄锥上轻轻旋转并轴向加压，用塑料锤轻轻敲实。关节复位并最后检查活动度。        6、关闭伤口：反复冲洗创面后，安放一根血浆引流管于关节内，自髋前方引出。修复臀大肌止点和外旋肌群止点，关闭阔筋膜。缝合皮下组织和皮肤，梯型枕固定于两腿之间。 【术后处理】        1、术后监护24小时，记出入量，手术切口间断性冰敷，24小时内拔除血浆引流管和尿管；        2、术后应用非甾体抗炎镇痛药，疼痛剧烈者给予杜冷丁肌注；        3、指导病人早期坐立，咳嗽、深呼吸，预防肺部感染；        4、术后应用抗血栓药物；        5、术后应用预防性抗生素24小时；        6、复查X线片，了解假体位置 【功能锻炼】        1、麻醉清醒后开始踝关节背伸、跖屈和伸膝锻炼；        2、术后第一天开始屈髋、伸膝、髋外展训练，60岁以下患者可以扶助行器下地行走；        3、术后第二天~ 出院，强化上述功能锻炼，老年患者在体力许可的情况下逐步下地行走，要求出院时髋关节主动屈曲>90°，伸0°，外展45°，能扶双拐自如行走>10分钟。        4、不内收髋关节，不下蹲，不跷“二郎腿”，不能做盘腿动作。侧卧时双腿间夹梯形枕。

贴膏药对治疗髌骨软骨软化有一定作用。一般膏药具有改善膝部血运及抗炎镇痛等

冷敷或者热敷对治疗该病有用。肿胀疼痛突然加剧时应进行冷敷，48小时后改用湿热敷和理疗。低中高频电疗、磁疗、中草药薰洗膝部等方法。理疗能够缓解疼痛，其中中药离子导入疗效较好。

电疗、磁疗、超短波等物理治疗对于髌骨软骨软化症有一定的效果。原因是电疗、磁疗、超短波等物理治疗有利于改善膝部血运，从而促进髌骨软骨软化症的康复。

髌骨软骨软化症患者可以进行日常行走、游泳、骑车等。注意避免直接撞击髌骨和减少会加重髌骨磨擦的活动，如上下山、上下楼、长期蹲位工作等。

加强股四头肌力量的训练，如静蹲（半蹲位），负重起、蹲；肩负杠铃连续下蹲和站立。注意锻炼的方式方法要正确合理。防止膝关节的过多单一训练和运动，减少处于一个固定姿势时间过长，避免在硬路面上穿薄底鞋长跑或远行。从事半蹲位工作或是经常弯腰负重站起工作的人员，注意不要工作持续时间过长，工作一段时间后应稍事休息，这样能有效达到预防髌骨软骨损伤的目的。避免反复下跪、极度屈膝及长时间半蹲、下蹲动作。避免膝关节处发生急性和慢性软组织损伤，特别是搬抬重物时更应小心、谨慎。静蹲时出现轻微疼痛可以继续训练；如果出现中度、甚至重度疼痛时，建议停止训练。

对本病的运动疗法，原有的立式体育疗法不符合生物力学的观点，我们认为卧式顺重力体育疗法比较有效：患者仰卧床上，双下肢屈髋屈膝，左右膝关节向上作伸屈活动，轮流交换，就像踩自行车一样，也有点像杂技演员蹬坛的蹬技，屈曲时足跟尽量靠近臀部，伸直时膝尽量用力伸直。要点是屈曲足不要放在床上，左膝伸时右足应悬空靠臀部。伸直时足心向上，大腿用力，不要向前蹬（运动速度宜慢一点，最好踝关节向上钩一点，在伸直时感到下肢后侧拉得较紧，有酸胀感，也就是中医所谓的“得气感”）。每日1~2次，每次治疗不以时间为准，而以双膝伸屈次数为准。患者根据自己情况掌握，总的原则是从少到多，保证质量。同时每次治疗时双膝伸屈次数必须逐日增加，1~3个月内见效。本法有如下优点：（1）仰卧床上，膝关节无负重，压力相对减轻，与膝关节有关的肌肉和韧带在不负重的状态下作范围较大的有力而安全的运动。（2）膝屈曲时，小腿顺乎重力下落，活动角度大，关节软骨受力相对均匀。（3）伸直时膝为逆重力上抬，可增强股四头肌的肌力，该肌力量的加强对膝关节有极重要的作用。

初期治疗时只需要进行肢体训练。如果肢体训练无效，甚至病情加重时可以考虑药物治疗。

1.髌骨软骨软化症保守治疗方法有哪些？（1）心理治疗：治疗开始时即应指出本病并不严重使患者树立信心，通过减少引起疼痛的活动，病情可以好转。（2）减少或避免某些引起疼痛加重的运动：如反复下跪、极度屈膝及长时间半蹲、下蹲动作，膝关节屈伸动作宜缓慢。非手术疗法症状较轻者，注意避免直接撞击髌骨和减少髌骨磨擦活动如上下山、上下楼等活动，症状可望减轻。（3）股四头肌收缩锻炼：甚为重要，因为膝关节有病损者，经常出现患侧股四头肌萎缩，从而使膝关节稳定性降低，可加重病损的进展。对于髌骨来说，股内侧肌更为重要，髌骨不稳即是髌骨软骨软化的因素之一，所以，股四头肌的锻炼是保守治疗不可缺少的部分。患者可以采取股四头肌等长收缩锻炼，每天4次，至少 15分钟/ 次，以改善对股四头肌的控制及其张力。也可做直腿抬高并向内侧踢腿，加强股内侧肌的肌力。出现症状后首先制动膝关节1~2周，同时进行股四头肌抗阻力锻炼，以增加膝关节稳定性。（4）间断性使用弹力绷带以保护髌骨防止其移位。（5）理疗（物理因子治疗）：肿胀疼痛突然加剧时应进行冷敷，48小时后改用湿热敷和理疗。低中高频电疗、磁疗、中草药薰洗膝部等方法。理疗能够缓解疼痛，其中，中药离子导入疗效较好。（6）服用抗炎镇痛药物：如布洛芬缓释胶囊300mg，3次/天；或用双氯芬酸钠50mg，3次/d；消炎痛等。笔者认为阿司匹林具有较强的抗炎作用，且有动物实验报道阿司匹林可加速软骨上的切口愈合，因此，主张采用阿司匹林治疗髌骨软化，一方面可以减轻由于髌软骨软化时因关节软骨受到破坏而引起的滑膜炎，一方面用来减少软骨的破坏，服阿司匹林600mg/d，至少6周。抗炎药氨糖美辛适度应用，既可止痛又可利于软骨修复。（7）封闭或关节腔注射：如果以疼痛为主或痛点较局限，可以做局部封闭、中药局部注射治疗，或关节腔注射治疗。也可用透明酯酸钠关节腔内注射，有修复关节软骨的作用。疼痛甚者可用普鲁卡因+强的松龙做痛点封闭。关节内注射玻璃酸钠可增加关节液的粘稠性和润滑功能，缓解疼痛和增加关节活动度，这是近年来出现的一种新方法。关节腔封闭虽可缓解症状，但对软骨修复不利，应慎用。不主张关节内注射激素，因激素本身可损伤关节软骨（8）按摩及手法治疗（9）中药治疗：以阳和汤为基本方加味。

关节穿刺封闭术后效果不明显，如果出现感染现象（全身发热，局部出现红肿热痛，血常规中白细胞增高、中性粒细胞比例增高、血沉增快、C反应蛋白增多等感染指标），应该感染控制稳定后，方可考虑全膝关节置换。

冻结肩又称疼痛性肩关节挛缩症，在我国称“肩周炎，五十肩或凝肩”。好发于40~70岁的中老年人，有2%~5%的患病率，女性多见，该病的发病机制目前尚不明确。1946年Neviaser通过组织活检发现其存在肩关节囊挛缩、关节囊滑膜下层慢性炎症和纤维化，又称“粘连性关节囊炎”。许多研究认为其早期病变为关节滑膜成纤维细胞聚集、纤维组织和毛细血管增生，继之滑膜充血、滑膜绒毛肥大、关节腔内浆液性渗出并波及到关节囊和周围滑膜；晚期为滑膜腔内纤维素性渗出，关节内及周围滑囊粘连，关节囊和韧带挛缩,导致肩关节疼痛和活动度减少。此病分为三个阶段:急性期(又称冻结进行期)，慢性期(又称冻结期)和功能恢复期。急性期患者起病急剧、疼痛剧烈、肌肉痉挛、活动受限。冻结期时疼痛相对减轻,压痛范围仍广泛，肌肉保护性痉挛导致关节挛缩性功能障碍，关节僵硬容积减小。功能恢复期是关节炎症逐渐吸收，血液恢复正常，滑膜逐渐恢复滑液分泌，粘连吸收，关节容积恢复正常，三期可以持续数月乃至1年半以上。诊断 ： 冻结肩诊断标准：患者无诱因起病；患侧肩关节疼痛伴夜间痛；肩关节主动、被动活动均明显受限，上举肩关节正侧位X线片显示关节正常即可确诊，同时排除创伤骨折、风湿性关节炎、肿瘤等继发性冻结肩。治疗： 1、无论病程长、短，症状轻、重，均应每日进行肩关节的主动活动，活动时不引起剧痛为限。 2、如果保守治疗无效，那么建议关节镜下微创手术治疗。

[一般治疗]普通骨科医院治疗只能给患者用一般的止痛药、打消炎针（青霉素等）、或抽积液。打封闭（玻璃酸钠），一 次两次还可以，长时间的抽积液、打封闭一旦造成关节腔的感染；致使疾病治疗困难加大。很多患者被医生建议选择手术治疗途径，如：关节镜、液体刀、小针刀等半月板软骨切除术，主要是切除已感染的半月板软骨，虽然切除了半月板软骨，但是切除不了关节腔内存留的炎症，剩余半月板软骨和滑膜还会继续发炎 ，这就是为什么手术后还会出现积液的原因。[理疗治疗]针灸拔罐、针灸、按摩等理疗方式可以改善局部血液循环、起到活血化瘀、舒筋通络的作用，对于心脑血管疾病的后遗症、风湿类风湿后期康复效果显著。但只是辅助治疗；半月板损伤与一般的关节痹症不太相同，它主要是关节发生无菌性炎症，简单的活血化瘀、舒筋通络根本无法从根本上祛除无菌性炎症。[传统外用药治疗]传统膏药：半月板损伤属于无菌性炎症 类，普通膏药只能起到活血化瘀的作用，不能消除无菌性炎症，治疗半月板损伤是没有效果的。治疗注意事项：大多数患者都认为骨关节疾病应该多锻炼，有助于疾病恢复，但半月板损伤因其病症的特殊性，所以不适合运动锻炼；切忌不能太累，不能受凉。[日常康复]1、早期诊断处理及时，没有较大的血肿，症状不严重，如无膝关节“卡”、“交锁”的现象，股四头肌无萎缩现象，中老年人患者或者医生根据MRI判断患者不用手术的，可以不用手术。这部分人中有些人能像正常人一样参加体育运动，但也要在一年半至两年以后。2、运动员或体育爱好者还想继续玩体育，一般会建议手术，但是手术不是一件简单的事情，除要高昂的费用外，恢复过程也要个人进行科学康复锻炼。另外，不能不知道的是，手术本身是一次有规则的较大创伤，少数人术后会膝关节功能出现一定程度的受限。3、除了注意运动姿势和运动的强度外，要注意运动保护，如佩戴运动护具防止运动中的意外损伤。[手术治疗]手术是彻底治愈半月板损伤最有效的途径，手术治疗通过切除损伤的半月板、取出游离的半月板碎片，从根本上治愈半月板损伤，目前关节镜手术在临床上的引入为微创治疗半月板损伤开辟了广阔的前景，目前国际上许多优秀的运动员的半月板损伤都是采用关节镜手术进行治疗和康复。[半月板移植]半月板移植的疗效目前尚不肯定。

[半月板定义]在胫骨关节面上有内侧和外侧半月形状骨，叫半月板。[半月板损伤后的症状]多数有明显外伤史。急性期膝关节有明显疼痛，肿胀和积液，关节屈伸活动障碍，急性期过后，肿胀和积液可自行消退，但活动时关节仍有疼痛，尤以上下楼、上下坡、下蹲起立、跑、跳等动作时疼痛更明显，严重者可跛行或屈伸功能障碍，部分病人有“交锁”现象，或在膝关节屈伸时有弹响。[体格检查等]1、压痛部位：压痛的部位一般即为病变的部位，对半月板损伤的诊断及确定其损伤部位均有重要意义。检查时将膝置于半屈曲位，在膝关节内侧和外侧间隙，沿胫骨髁的上缘(即半月板的边缘部)，用拇指由前往后逐点按压，在半月板损伤处有固定压痛。如在按压的同时，将膝被动屈伸或内外旋转小腿，疼痛更为显著，有时还可触及到异常活动的半月板。2、麦氏(McMurray)试验(回旋挤压试验) ：患者仰卧，检查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部将髋与膝尽量屈曲，然后使小腿外展、外旋和外展、内旋、或内收、内旋、或内收、外旋，逐渐伸直。出现疼痛或响声即为阳性，根据疼痛和响声部位确定损伤的部位。3、强力过伸或过屈试验：将膝关节强力被动过伸或过屈，如半月板前部损伤，过伸可引起疼痛;如半月板后部损伤，过屈可引起疼痛。4、侧压试验：膝伸直位，强力被动内收或外展膝部，如有半月板损伤，患侧关节间隙处因受挤压引起疼痛。5、单腿下蹲试验：用单腿持重从站立位逐渐下蹲，再从下蹲位站起，健侧正常，患侧下蹲或站起到一定位置时，因损伤的半月板受挤压，可引起关节间隙处疼痛，甚至不能下蹲或站起。6、重力试验：病人取侧卧位，抬起下肢作膝关节主动屈伸活动，患侧关节间隙向下时，因损伤的半月板受挤压而引起疼痛;反之，患侧关节间隙向上时，则无疼痛。7、研磨试验：病人取俯卧位，膝关节屈曲，检查者双手握住踝部将小腿下压同时作内外旋活动，损伤的半月板因受挤压和研磨而引起疼痛;反之，如将小腿向上提再作内外旋活动，则无疼痛。8、X线检查：拍照X线正侧位片，虽不能显示出半月板损伤情况，但可排除其他骨关节疾患。膝关节造影术对诊断意义不大，且可增加病人痛苦，不宜使用。9、膝关节镜检查：通过关节镜可以直接观察半月板损伤的部位、类型和关节内其他结构的情况，有助于疑难病例的诊断。

[治疗措施]1、急性期：如关节有明显积液（或积血），应在严格无菌操作下抽出积液；如关节有“交锁”，应用手法解除“交锁”，然后用上自大腿上1/3下至踝上的管型石膏固定膝关节于伸直位4周。石膏要妥为塑型，病人可带石膏下地行走。在固定期间和去除固定后，都要积极锻炼股四头肌，以防肌肉萎缩。2、慢性期：如经非手术治疗无效，症状和体征明显，诊断明确者，应及早手术切除损伤的半月板，以防发生创伤性关节炎。术后伸膝位加压包扎，次日开始作四头肌静止性收缩练习，2～3天后开始作直腿抬高运动，以防股四头肌萎缩，两周后开始下地行走，一般在术后2～3个月可恢复正常功能。3、关节镜的应用 关节镜可用于半月板损伤的治疗，半月板边缘撕裂可行缝合修复，通常进行半月板部分切除，保留未损伤的部分。对早期怀疑半月板损伤者可行急诊关节镜检查，早期处理半月板损伤，缩短疗程，提高治疗效果，减少损伤性关节炎的发生。通过关节镜手术创伤小，恢复快。其症在中医属痹症，其主要由于劳累、外伤、感染等原因致机体免疫力低下，脏腑功能亏虚，风、寒、湿邪气乘虚侵入机体凝滞关节、经络而致。因为肾主骨生精、养髓。如肾气不足，不能主骨，养髓便可出现骨质疾病；肝主经络，支配全身韧带及关节运动，如肝阳上亢，肝血不足便可出现筋痛、麻木、屈伸困难等症状；脾主运化，主肌肉，若脾失运化，不能滋养肌肤则可出现肌肉关节组织酸痛萎缩。所以治疗此类疾病首先要调节五脏六腑功能，标本兼治，才能达到治愈康复目的。[保守治疗]传统治疗方法主要通过按摩等促进局部血液循环，使疼痛症状得到缓解。[半月板损伤保守治疗的意义]急性半月板损伤伴有关节内积血时, 肌肉痉挛影响物理检查, 临床诊断较为困难, 故应积极进行膝关节镜检查, 明确有无并发其他组织结构损伤以避免误诊和漏诊。如果没有明显的病理变化, 进行保守治疗, 目的是保护撕裂损伤的组织、减轻疼痛和肿胀、恢复肌肉张力和关节活动范围。伤后应该制动、膝关节冰敷, 损伤3 天后进行膝关节康复理疗,逐步恢复肌肉力量以及关节锻炼和行走。伤后6周, 经再次检查如果没有症状体征, 则可完全恢复行走； 如果存在半月板损伤的表现, 则应进行膝关节镜手术治疗。膝关节半月板急性损伤迁延、未得到有效治疗的患者以及慢性损伤患者,如果临床检查存在半月板撕裂的症状和体征, 同样应进行膝关节镜的手术治疗。

【概述】先天性髋脱位 (congenital dislocation of hip，CDH) 是婴儿出生时就患有的髋关节疾患。但是，并不是所有的病儿在刚出生时即可诊断本病而是在出生后逐渐演变而成。因此，有作者认为完全有理由将本病称为发育性髋关节发育不良(developmental displasia of hip，DDH)。有许多病例在新生儿早期表现正常，随着日龄、月龄或年龄的增长逐渐出现半脱位(subluxat-able hip)，此时若不及时治疗即发展为完全脱位(dislocation)。后者的命名更能反映本病的发生和发展过程。所以DDH这个名称越来越被广泛接受。成人髋臼发育不良是成人髋关节骨性关节炎的重要致病因素之一，占髋关节骨性关节炎病因总数的20%～50%，亦是中年人长期髋关节疼痛的常见原因。【病因】髋臼发育不良是一种先天性发育畸形。其可能开始于胚胎期软骨原基阶段，因为软骨发育障碍或软骨骨化障碍所致。【发病率】髋臼发育不良的发生率报道各不相同，国外文献统计为1%～10%，国人统计为0.6%。女性患者多于男性,约6∶1，1/4患者有家族史。【发病机理及生物力学改变】正常髋关节的稳定性主要由以下因素共同维持：(1)骨性髋臼对股骨头良好的覆盖。(2)关节软骨和关节囊及其周围的软组织。髋臼结构发育不良使正常关节力学稳定性的主要解剖学基础发生了改变，股骨头易向外侧移位,继而发生半脱位。实验研究证实，正常成人的髋关节由于体重和行走时的杠杆作用，约承重200kg左右，重量分布于承重区关节软骨约5kg/cm2 。髋臼结构不良，因股骨头外移，特别是继发有半脱位时，其承重区范围缩小，承重区关节软骨承受的应力明显增加，严重时可达150 ～ 250 kg /cm2 。如此巨大的压力。必将破坏髋关节生物力学的平衡，引起关节软骨变性、软骨下骨质硬化以及囊性变等退行性变，此乃骨性关节病发生的主要原因。【临床表现】成人髋臼发育不良多数在20～40岁之间出现症状。早期多表现为患髋疲劳感、酸胀及隐痛，也可发生于其他部位如：腹股沟区、大腿前方及臀部。髋关节压痛，旋转痛，活动度正常或超常。中、晚期临床症状为髋关节疼痛加重，继发跛行；出现静息痛；关节半脱位致肢体短缩；随着骨性关节炎逐渐加重而致关节活动不同程度的受限。

人工膝关节假体的分类膝关节人工关节置换的假体分为两种，一种是固定平台假体，另一种是旋转平台假体，每种都有很多型号可匹配，宽窄、大小是医生在手术台上测量出来的，可根据患者骨骼的大小来选择适合的型号安装。医保报销　　 人工膝关节假体可报销9000元，其他治疗费大部分可以通过医保报销。人工关节假体价格固定平台假体（国产）: 15000元左右活动平台假体（进口）：25000元左右旋转平台假体（进口）：35000元左右住院费用人工关节置换术的费用一般分两部分：人工关节假体费和治疗费。治疗费包括住院费、手术费及药费等。一般来说，住院总费用大约在3万-5万元。

各种骨关节疾病占所有骨科疾病发病率的首位，近年来随着人类现代生活的发展，骨关节疾病已经成为困扰现代人类的最常见疾病之一，因此WHO将二十一世纪的第一个十年定为“骨关节疾病十年”。人工全膝关节置换的实质其实，人工膝关节置换手术是一种很安全的手术，而且技术也已十分成熟，很多病人通过治疗恢复了正常的生活。一般情况下，膝关节人工关节置换使用的是骨水泥，且是表面置换术，只是把破损关节面的骨头切掉，换一个人工关节面。同时，还可以通过手术将膝关节的畸形一起矫正，使功能恢复到正常水平。人工全膝关节置换术的适应证1.膝关节各种炎症性关节炎，如类风湿性关节炎、骨关节炎、血友病性关节炎等。2.创伤性关节炎。3.严重髌股关节骨关节炎。4.截骨术后进展性骨关节炎。5.合并骨软骨坏死性骨关节炎。6.稳定的感染性关节炎后遗症。人工全膝关节置换术的禁忌症1.膝关节周围肌肉严重挛缩者。2.对于存在严重骨质疏松、关节不稳、屈膝挛缩畸形大于60度、纤维性关节融合以及体重过度超重者应慎重选择。