杨应成

66岁男性患者，2023年8月磁共振提示肝右叶V段结节型肝癌伴腹膜后多发淋巴结转移瘤可能，其中肝脏原发灶3.2*2.5cm、转移淋巴结9.4*7.1cm，由于巨大转移淋巴结紧邻腹部大血管，根治性切除难度极大，故暂予以双达方案治疗；治疗3周期后，复查磁共振提示肝V段结节缩小为2.1*1.3cm、转移淋巴结缩小为6.5*5.0cm；甲胎蛋白自9165降至54，异常凝血酶原自7525降至145。2023-11-20行右肝肿瘤切除+腹膜后淋巴结清扫+胆囊切除术后，术后病理提示肝右叶小肝细胞癌、M1，腹膜后肿块凝固性坏死、未见存活肿瘤细胞！2023年8月治疗前2023年11月3次双达治疗后

12岁小女孩儿，因腹痛发现左肝巨大占位、大小约19*16cm，影像学考虑FNH可能大。近日完成手术切除，术后6天出院，病理提示为局灶性结节性增生。

患者2022年10月发现右肝占位，紧密包绕下腔静脉，CA199为546.9U/ml，经肝穿刺确诊为肝内胆管细胞癌。后应用GP+PD1单抗方案治疗9疗程，2023年5月评估肿瘤明显缩小、与下腔静脉界线较前明显改善，CA199降至45.2U/ml。患者经化疗联合免疫治疗9次后，肿瘤指标下降至趋于正常水平，影像学提示肿瘤明显缩小、活性降低，但仍有270度包绕下腔静脉。患者下一步该如何治疗呢？我考虑有以下选择：1、原方案治疗效果显著、接近CR，继续给予原方案治疗；2、患者已行GP+PD1单抗方案治疗9次，考虑化疗毒副反应，调整为较弱化疗方案+PD1单抗维持治疗；3、PD1单抗单药维持治疗；4、患者肿瘤指标显著下降，肿瘤较前明显退缩，考虑肿瘤大部分坏死，虽然仍包绕下腔静脉、手术切缘难保证，结合肿瘤可能已大部分坏死，若左肝体积足够，仍可行手术切除，术后再行辅助治疗……经完善PET-CT、三维重建、肝肾功能评估、MDT讨论，并与患者及家属充分沟通后，决定行扩大右半肝切除术。术前影像及术后病理结果如下。欢迎讨论并建议：1、手术能否给此类患者带来生存获益？（手术的必要性）；2、若不手术，该如何调整治疗方案？何时停药？3、术后辅助治疗方案该如何选择？4、术后辅助治疗需要维持多长时间？

年轻女性患者，因胆囊结石胆囊炎反复发作行腹腔镜下胆囊切除术，术前MRCP胆道结构显示欠清晰，术中发现胆囊三角黏连致密，经仔细解剖胆囊三角后，发现原本以为的“胆囊管”并非真胆囊管；该患者胆囊管可能汇入右肝管，且右肝管明显偏右紧贴胆囊，胆囊管本身极短；术后患者胆红素正常，恢复良好。真是胆囊手术虽小，常常危机暗藏啊。