康兆鹏

1小陈和认识两个月的女友离婚了。 这是一个很费解的事情，我搞了半天才弄清楚事情的来龙去脉。离婚的原因不是那些狗血的故事，这里面没有什么第三者，也没什么桃色事件，具体是什么，请听我慢慢道来。 2021年百花盛开的3月，小陈同志也迎来了自己爱情的春天。前段时间，小陈经人介绍认识了自己的前女友，不对，应该是前妻，总之，怎么称呼不重要，我们就称之为“小李”吧。两个人一见面就擦出了火花，都觉得对方很合适，双方很满意，很快确定了恋爱关系，之后甜蜜的约会情节我们今天不表，有机会再探讨爱情话题。 两个人在未充分了解，在本身还未充分接触的情况下，法律关系却一日千里，突飞猛进，在认识两个月的时候两个人一拍即合，火速去民政局确定了终身大事，拿到了那个令人艳羡的小红本。 可惜这不是甜蜜婚姻的开始，是小李同志噩梦的开始。两个人之前约会的时候，当然也是比较俗套的，本身小李的性格有些内向的，两个人在一起也就看看电影，吃吃饭，没什么波折，很平常，然后各回各家，相互的了解也只是在表面，也没有过多的接触。 两个人领了结婚证，后续就是筹备婚礼。人们常说，爱情是两个人的，而婚姻是两个家庭之间的。婚礼筹备是个耗神耗力的事情，也是容易产生各种矛盾的时候。两个人之前在一起的时间很短，这个阶段却要共同去处理很多事情，这个过程中需要两个人大量的沟通和磨合。 但小李在这段时间的相处里，发现小陈是越来越不对劲。原来接触的少不知道，小李现在发现小陈有时候想法很偏激，很多疑，很难以理解。许多普通的小事情发生在小陈身上，他会解读出很偏激的结果，看到路人吐痰，小陈有时候会说，这是不是在朝我吐痰，他是什么意思；有时候他会和小李说单位的同事总是针对自己，各种窃窃私语，很多时候他们就是在指桑骂槐。 这样的情况有很多，小李最初也没在意，认为是同事真的欺负他，还好好安慰他，却最后落的个不是，搞了个不开心，小陈甚至会认为女友是和同事一伙的，故意这么说。 纸终究包不住火，在选购首饰的时候，两个人发生了激烈的冲突。小陈认为小李想买的那款贵的项链是他们一家人商量好的结果，是故意通过此设局来骗他的钱。小李觉得很委屈，自己根本没有这么多的想法，只是单纯觉得项链好看而已，没有要骗他钱的意思，大不了不买了嘛，可小陈却不依不饶，坚持认为小李全家一直在设局欺骗自己。   小李家终究受不了小陈这样偏激的想法，决定和小陈一拍两散。倒霉的是，他们赶了一个叫“离婚冷静期”的东西，拖了快2个月才把小绿本拿到手。小李心里那是郁闷，自己平白无故成了离婚妇女，全怪自己被小陈的外表欺骗了，可见单纯看外表和家庭条件找对象是多么不靠谱。小李的故事到此结束，而小陈的故事才刚刚开始。2 今年小陈只有26岁，表面看上去是一个很帅气的小伙子，我去看他的时候他正在悠然的打着王者荣耀，看他娴熟风骚的走位，收放自如的技能，嘴里还不时骂几句队友，这是多么熟悉的一幕，想自己也曾经和一群兄弟彻夜奋战在网吧的格子间里打DOTA，可惜那时自己水平太次，总是被嘲讽的那一个。 我叫了几声也没打断他玩游戏的热情，他对我看了看，爱答不理的，好像看一个外星人，还怪我扰了他的游戏时间。的确，我头戴一次性手术帽，嘴巴捂着厚厚的口罩，身着一身的隔离服，出现在他的病房，总有些突兀。 见无法打断他游戏的热情，我也只好作罢，看他专注玩游戏的样子，感觉不出有什么问题，想不通，他为什么会来到我们这里，心理卫生中心，就是老百姓眼中的“精神病院”。 我把注意力放到了在旁陪护的老人身上，看穿着和外貌像是朴实真诚的农人，他操着一口蹩脚的普通话和我聊天，我不是苏州人，吴侬软语，听不懂几句。 最初我以为，这是小陈的父亲，一交谈，才知道这是他爷爷。我问他，小陈的父亲怎么没来。爷爷说，他爸爸这里不好（指着头说），原来在你们老院区住过的，最近很长时间也没怎么出门了。我问他，小陈的父亲哪里不好，他说是小陈上小学的时候受刺激了，从此整个人变的很怪，有几次光着身子就往大街上跑，无法正常去工作，后来就和妻子离婚了，小陈就跟着他，由他养大，供他上学。 3 趁小陈打完那局游戏的时候，我及时制止了他开始新的一轮征战。跟小陈聊天很困难，非常艰难，不顺畅，一个不小心，我还怕激怒他，他带着深深的戒备之心，我们的沟通中他有很多的反问。试着让他取得信任后，他给我简略说了自己的情况。 在上大学的时候，他就开始有多疑的情况了。他讲自己特别敏感，特别在意别人对自己的看法，会偷偷关注别人是不是在讲自己的事情，有时候也会找同学求证，问他们是不是在背后说自己坏话了，同学否认后自己还是不肯相信。这样的事情有很多，最后搞的自己和同学的关系很差，整个宿舍都不愿意跟自己一起活动，他讲，后来很长的时间他就是一个人来往，有些离群索居，没有朋友，变的很孤僻。 这样的情况，没有随着毕业而结束，而在单位里也逐渐开始了。他以为换个环境会好点，可是却恰恰相反。刚进单位还没感觉有什么，可时间久了，他总觉得同事对自己指指点点，总是在背后讲自己一些什么事情，去找同事求证，却都是否认的结果，他却不肯相信。后来，多疑的情况越来越重，他开始怀疑老板一直在监控自己的一举一动，不敢喝单位的纯净水，总是去超市买水。 这次来住院，就是实在工作不下去了，被爷爷发现了，就被送到医院里来了。老人家的想法也很简单，不希望自己的孙子像他儿子那样，希望通过正规及时的治疗，早点治好孙子的疾病。 4 小陈的故事来源于这两天我的一个新病人，故事内容基本和事实一致，在一些细节地方，我简单做了一下处理。今天先不谈论这个疾病的治疗，这个可能很多人不关注，就说说我的一点思考。 类似的情况在我们工作中很常见，有时候我也会思考，小陈家目前的做法有没有向女方隐瞒病史的问题。其实，这也是很多人关注的问题。 从小陈的故事中，小陈的爷爷和小陈自己并没有意识到小陈存在的问题已经达到了精神疾病的程度，自己没有这方面的认识，当然也就不存在事先告知的条件。他们不存在隐瞒小陈病史的情况，是因为他们自己本身就不自知。但是，他们有告知对方自己有疾病家族史的义务，就像小陈这里，他父亲有精神异常史，最好不要隐瞒，当然让其主动告知对方自己有类似家族史在当前的婚恋里也是很难的。 所以，和异性刚认识的时候，问问对方的疾病家族史是很有必要的，即使不是精神疾病，像其他的遗传病、性病也是有必要询问的。另外，提高自己的医学素养，多了解一些疾病知识总是有益的，不光是为了健康，也是为了幸福。

安抚情绪不好的家人需要耐心、理解与适当的沟通技巧。以下是一些具体的建议：1.**倾听与理解**：首先，为他们创造一个安全、无压力的环境，让他们有机会表达自己的感受。认真倾听他们的诉说，不要打断或急于给出解决方案。通过积极的肢体语言（如眼神接触、点头等）表明你在关注和理解他们。尽量站在他们的角度去理解情绪产生的原因，表达同情和理解，如：“我能理解你现在感到很沮丧/困扰/伤心，换成是我可能也会有同样的感觉。”2.**表达关心与支持**：用温暖的话语表达你对他们的关心和支持，让他们知道无论何时何地，他们都不是独自面对困难。例如：“我一直在这里，我们一起面对。”、“你不是一个人，我会尽我所能帮助你。”这些话语能给他们带来安慰，减轻孤独感和无助感。3.**避免批评与指责**：在他们情绪低落时，批评、指责或者试图立即解决问题都可能导致他们更加抵触或情绪恶化。此时，应以理解和接纳为主，避免引发冲突。4.**提供实际帮助**：如果他们的情绪源于具体问题或压力，如工作压力、生活琐事等，询问是否需要你的帮助，并提出具体可行的援助措施。比如帮他们分担一些家务、协助处理某些事务，或者一起寻找解决问题的方法。5.**引导他们进行放松或转移注意力**：推荐一些有助于缓解压力、改善心情的活动，如散步、做瑜伽、听音乐、阅读、冥想等。也可以一起观看他们喜欢的电影、电视剧，或者进行轻松愉快的家庭游戏，以此来转移他们的注意力，暂时放下烦恼。6.**鼓励专业求助**：如果家人的情绪问题持续严重，影响到日常生活，建议他们寻求专业心理咨询师的帮助。你可以帮助他们查找相关资源，预约咨询，或者陪伴他们首次就诊，让他们知道寻求专业帮助是正常且必要的。7.**保持耐心与持续关怀**：情绪的调整并非一蹴而就，需要时间和过程。在此期间，你需要保持耐心，持续给予关心和支持，即使他们的情绪有所反复，也要坚持理解和接纳，让他们感受到你的陪伴与爱。总的来说，安抚情绪不好的家人，关键是用心去理解他们的感受，用行动去表达你的关心和支持，帮助他们找到合适的应对方式，同时鼓励他们寻求专业帮助，共同度过难关。

病理性赌博，又称病态赌博、病态赌博症、赌博成瘾或赌博障碍，是一种精神健康问题，被归类为冲动控制障碍的一种。它涉及个体对赌博行为的过度沉迷和无法自控，这种沉迷对个人的生活、工作、财务状况、心理健康以及社交关系造成显著的负面影响。以下是病理性赌博的主要特征和表现： 1. **强烈的赌博欲望**：病理性赌博者对赌博行为有强烈的冲动和向往，常常无法抗拒赌博的诱惑，即使面临严重的个人、职业或财务后果。 2. **赌博行为的优先性**：赌博成为日常生活的核心，优先于其他重要职责、兴趣爱好和人际关系。患者可能花费大量时间和精力在赌博活动上，甚至牺牲睡眠、工作、学习和家庭时间。 3. **失去控制力**：尽管赌博成瘾者可能意识到赌博问题的存在，并尝试减少或停止赌博，但他们往往发现自己无法控制自己的行为，反复尝试戒赌均以失败告终。 4. **赌博行为的升级**：随着病情的发展，赌博者可能需要增加赌注、延长赌博时间或寻找更刺激的赌博形式以维持相同的兴奋感（耐受性）。在停止赌博后，他们可能会出现烦躁、焦虑、抑郁等戒断症状。 5. **赌博作为应对机制**：病理性赌博者倾向于利用赌博来应对压力、逃避现实问题或调节情绪，如缓解无聊、孤独、焦虑、抑郁等负面情绪。尽管赌博在短期内可能提供临时的情绪缓解，但长期来看反而加剧了这些问题。 6. **隐瞒与欺骗**：为了隐藏赌博的程度和后果，患者可能对家人、朋友、同事甚至专业人士隐瞒赌博行为，编造借口或谎言以掩饰赌博造成的财务困境或时间占用。 7. **持续的个人、财务和社会问题**：赌博成瘾可能导致严重的财务危机，如债务累积、财产损失、破产甚至犯罪行为（如盗窃、诈骗以获取赌资）。此外，职业功能受损、学业荒废、家庭破裂、法律纠纷以及身心健康问题（如焦虑、抑郁、自杀倾向）也是常见的并发症。 8. **戒赌困难与复发率高**：病理性赌博者往往在停止赌博后不久便重新陷入赌博行为，表现出较高的复发率。成功戒赌往往需要专业的心理干预、药物治疗、支持团体以及生活方式的全面调整。 病理性赌博的诊断通常依据《精神障碍诊断与统计手册》（DSM）或《国际疾病分类》（ICD）的标准，要求存在一定数量的症状并在一定时间内造成明显的损害。治疗可能包括心理治疗（如认知行为疗法、动机访谈、家庭疗法等）、药物治疗（针对共病心理障碍）、自我帮助团体（如赌博匿名者，GA）以及社会支持服务。早发现、早干预对于防止赌博成瘾的恶化和改善预后至关重要。

抑郁症患者在面临婚姻问题时，可能会遇到以下多个方面的挑战： 1. **情绪管理与沟通障碍**：    - 抑郁症的核心症状包括持续的心境低落、兴趣减退、愉悦感缺失，这使得患者在婚姻中难以保持积极的情绪状态，难以积极参与伴侣间的互动和共享快乐时光。    - 患者可能由于思维迟缓、注意力集中困难和言语表达能力下降，导致沟通效率降低，难以有效地传达自己的感受和需求，或理解伴侣的意图和情感，从而影响夫妻间的理解和共情。 2. **关系紧张与冲突增多**：    - 抑郁症状可能导致患者对日常活动失去兴趣，对家务、育儿或共同规划未来等婚姻生活中的责任和义务表现出回避或无力应对，这可能导致伴侣之间的不满和冲突。    - 患者的消极情绪、易怒、敏感或多疑可能引发不必要的争吵或误解，加剧婚姻关系的紧张。 3. **性生活与亲密关系受损**：    - 抑郁症可能导致性欲减退、性功能障碍等问题，影响夫妻间的性生活和谐，进一步削弱亲密关系。    - 内心的空虚、孤独感以及对自我价值的否定，可能使患者难以与伴侣建立深层次的情感连接，影响到婚姻中的亲密感和相互依赖。 4. **角色转变与责任承担**：    - 对于新婚夫妇或计划组建家庭的抑郁症患者来说，适应新的角色（如配偶、父母）及随之而来的责任可能更为困难。抑郁症可能导致患者在应对生活压力、处理家庭事务或照顾子女方面的能力下降。    - 在孕期或产后，女性抑郁症患者可能面临更高的风险，激素变化、育儿压力及身份转变可能加重抑郁症状，对婚姻关系构成额外压力。 5. **社会与经济影响**：    - 抑郁症可能导致工作效率降低，甚至影响工作稳定性，这可能带来经济压力，进一步影响婚姻稳定性和生活质量。    - 社交活动减少也是抑郁症常见表现之一，患者可能不愿参加社交场合或与亲友互动，这可能影响伴侣的社会交往，导致双方在社交网络上的孤立感。 6. **心理健康状况的认知与接纳**：    - 非抑郁症伴侣可能对抑郁症的理解不足，难以完全理解患者的痛苦和行为变化，可能出现误解、指责或过度保护，不利于关系的健康发展。    - 双方需要面对如何公开讨论抑郁症、如何寻求专业帮助、如何调整生活方式以适应病情等问题，这些决策过程可能引发分歧。 7. **治疗与康复过程中的支持需求**：    - 抑郁症的治疗和康复是一个长期过程，可能涉及药物治疗、心理疗法及生活方式调整。患者需要伴侣的理解、鼓励与实际协助，如陪伴就诊、监督服药、参与心理治疗等。    - 长期照料患者的压力可能导致非抑郁症伴侣出现“照料者疲劳”，需要适时寻求外部支持和自我关怀。 综上所述，抑郁症患者在婚姻中可能面临多重挑战，这些问题不仅与患者的直接症状相关，还涉及到伴侣的理解与支持、婚姻关系的动态调整、社会和经济因素的综合影响。有效的应对策略通常包括：患者积极接受治疗并维持治疗依从性；伴侣增进对抑郁症的理解，提供情感支持和实际帮助；双方学习有效的沟通技巧，共同寻求专业咨询或支持团体；必要时，借助家庭治疗、婚姻辅导等专业服务改善关系质量。

与患有抑郁症的家人相处，需要以理解、尊重、耐心和恰当的支持为主旨。以下是一些建议：1.**增进对抑郁症的认识**：  -学习抑郁症的相关知识，理解这是一种医学疾病而非个人意志薄弱的表现。了解其症状、病因、治疗方法以及可能对患者行为和情绪的影响，这有助于你以更包容和理解的态度与他们相处。2.**营造安全、接纳的环境**：  -让家人知道，无论他们处于何种情绪状态，家都是一个无条件接纳和支持的地方。避免批评、指责或过度询问，尽量提供一个安静、舒适、无压力的生活空间。3.**主动沟通，倾听理解**：  -主动开启关于他们感受和需求的对话，耐心倾听，表达同情和理解，避免简单化的建议或解决方案。允许他们按照自己的节奏和方式表达，尊重他们的感受，哪怕这些感受看起来消极或反复无常。4.**避免过度干预或过度保护**：  -尽管关心之情自然驱使你想要帮助，但过度干预可能会削弱他们的自尊和自主性。鼓励他们在能力范围内自我照顾，同时在他们确实需要帮助时提供适度、具体的援助。5.**鼓励并支持专业治疗**：  -强调抑郁症是可以治疗的，鼓励他们寻求专业医疗帮助，如看精神科医生、心理咨询师或参加支持团体。了解并支持他们的治疗计划，如提醒服药、陪同就医等。6.**关注日常生活的规律**：  -协助他们维持规律的作息、饮食和适度的运动，这些都是抑郁症管理的重要组成部分。一起参与有益身心的活动，如散步、园艺、烹饪等，有助于提升情绪和增进互动。7.**保持积极的家庭氛围**：  -尽量避免在家中讨论过于负面的话题，创造轻松、愉快的氛围。分享积极的生活事件、幽默故事或温馨时刻，有助于提升家庭内的正向情绪。8.**设立适当界限**：  -照顾抑郁症家人可能会带来较大压力，确保自己有足够的休息和自我关怀时间，避免过度疲劳。必要时寻求外部支持，如亲友、社区资源或专业照护服务。9.**应对情绪波动与冲突**：  -学习应对技巧，如冷静回应、非对抗性沟通，以减少冲突升级。理解抑郁症可能导致的情绪不稳定，避免在他们情绪极度低落或烦躁时讨论敏感问题或做重大决定。10.**保持耐心与希望**：    -治疗抑郁症可能需要时间，康复之路可能并非一帆风顺。保持对他们的持久支持，即使短期内看不到明显改善，也要坚信他们能够逐步恢复，并对未来抱有希望。总结来说，与患有抑郁症的家人相处，需要展现理解、接纳、耐心和支持，尊重他们的感受和自主性，同时鼓励并协助他们寻求专业治疗，共同维护一个有利于康复的家庭环境。在这个过程中，也要注意自我关怀，确保自身的情绪健康，以更有力的姿态陪伴家人度过难关。

周末的门诊很忙碌，从早到晚，一整天下来腰酸背痛。 有时候，我就在想，是发病率提高了呢，还是就诊率增加了。想来想去，再加上一些研究的数据发现，好像都有了一些增加。 现在，人们的确越来越开始重视自己的心理健康。就像网上那些抑郁的自测问卷，动辄几百万的使用量。 可与就诊的患者沟通起来，以及与自己在综合医院里的同事沟通发现，人们对抑郁存在很多的误解。 一、认为情绪低落是正常现象 的确，人有悲欢离合，月有阴晴圆缺。 谁还没有不开心的时候，尤其是那些在综合医院就诊的患者。 一般人在患有某种严重或久治不愈的躯体疾病时，往往会发生一系列的情绪反应，其中主要的就是情绪低落、失望、兴趣减少。对大多数人而言，这种情况往往持续时间较短(一般为1-2周)，而且程度较轻。 但是如果患者的情绪低落相当严重，且持续时间较长，我们就不能袖手旁观。情绪低落、抑郁虽然是心理表现，但这种情绪如果持续存在，就会对患者的生理、社会功能产生不利影响。 研究发现，抑郁会使人体免疫功能降低，生理活动减慢，社会、工作和生活能力下降，导致慢性疾病的康复延缓；同时病人反复就医，会造成医疗费用增加，浪费医疗资源。甚至有研究证实，长期伴有抑郁的躯体疾病患者其死亡率高于不伴有抑郁者。 二、综合医院会有医生认为抑郁障碍是一种少见病，与自己的专业无关 虽然目前各国调查得出的抑郁障碍的患病率有所不同，但大家一致认为，抑郁障碍是一种常见病。 我们的研究还发现，在综合医院就诊的患者人群中，抑郁障碍的患病比例似乎更高。 一项调查发现，内科住院的患者中有22％-33％可诊断出患有抑郁障碍及相关心理障碍；20％-45％的癌症患者在不同的病程和疗程中发生重症抑郁或广泛性焦虑障碍；40％的帕金森症及33％的中风患者出现抑郁障碍。约1/3的心肌梗死患者产生短暂的抑郁反应。22％的晚期肾病患者、37％的脊柱损伤患者、14％-18％的糖尿病患者伴有抑郁障碍。 由此可以看出，抑郁障碍绝不是什么少见病，尤其在患躯体病的人群中。 三、认为抑郁障碍是心理疾病，药物治疗无效 抑郁障碍虽然是一种精神心理障碍，其核心症状表现在心理和行为方面，但许多研究表明，抑郁障碍具有一定的生物学基础，其中包括生理功能的异常及脑内神经递质的异常等。 最有力的证据之一是，大多数患者可以通过药物治疗获得满意的效果。 近年来，国内外的专业工作者在抑郁障碍的研究中取得了很多令人瞩目的进展，尤其是一大批新型抗抑郁药物的出现，给抑郁障碍患者带来了福音，也让临床医生获得更为有效的武器。 四、认为躯体疾病伴发抑郁障碍与否对躯体病没什么影响 我们那中风患者来举个例子，其中伴有抑郁障碍患者的死亡率是不伴抑郁障碍患者的3.4倍。 心脏病发作6个月后，患抑郁障碍的病人的死亡率是无抑郁者的5倍。 国外的研究发现，抑郁障碍可从如下几方面对躯体疾病产生不良影响： 1)抑郁障碍常引起慢性内科疾病症状的夸大，使得患者的生理及社会功能受到影响； 2)抑郁障碍常常影响患者自我照顾、自我关心的能力，使得他们不能及时就诊，或不能很好地遵从医嘱。 3)抑郁障碍可以直接影响人体的一些生理指标，造成生理方面的异常，甚至可增加一些疾病的死亡率。 五、认为以躯体不适为主诉者就不会是抑郁障碍 早在20世纪人们就开始注意到，在内科就诊的患者中，有不少人有各种躯体不适主诉，包括性质不明的疼痛、头晕、头疼、食欲减退、失眠、心慌、气短、易疲劳等。 这些人往往反复就诊、反复检查，被诊断为“自主神经紊乱”、“神经官能症”、“神经症”等，对症治疗效果也往往不好。仔细检查常可发现隐藏的抑郁体验，患者的躯体不适主诉是抑郁情绪的表现。 为此，人们将这组疾病命名为“隐匿性抑郁障碍”。对这些患者进行抗抑郁剂的系统治疗，往往会获得良好的效果。 基于此，临床医生对于以多种躯体不适主诉就诊，检查无阳性发现或阳性发现难以解释症状时，应考虑隐匿性抑郁障碍的可能，必要时可转诊或会诊。千万不能以为以躯体症状为主诉的患者就不会是抑郁障碍。

大家好，我是老康。 一个有温度的精神心理科医生。 因为一些不可名状的因素，门诊暂时停诊2周，如果加上国庆节期间的休息，这个月就基本上没怎么出诊。 很多朋友私下发消息咨询一些问题，我都及时给予了回复。 今天临时出诊，本以为会很清闲，虽然在朋友圈有通知，但毕竟不是固定出诊时间。 可惜事实并不是如此。 界面刷新了一下，一个名字跳进来，好熟悉的名字。 我想，大概就是重名吧。 毕竟，她才出院没几天。 一般复诊总要出院一段时间。 刚叫了号，患者和家属就挤进了诊室。 看着气冲冲的两人，诊室里的氛围瞬间变了个样子。 父亲气急败坏地说，我要让她住院！ 她一点儿也不听话，天天在家里玩手机，什么都不敢，还一直要钱。不给她钱就跟我吵，她还很委屈的样子。 患者一听父亲这么说就要和他吵起来。 我赶紧制止住要升级的两人。 在诊室里吵起来并不是什么新鲜事儿，可这会极大影响看诊的速度。 听到父亲的埋怨，患者马上就表示自己也很委屈，自己也很痛苦，自己才是不被理解地那一个。 他们两人各自站在自己的角度来看问题，看到的都是自己的辛酸和不易，看到的是自己的不被理解，同时看到对方的则是各种缺点。 孩子觉得自己不被尊重，不被重视，要求不被满足，感觉自己很委屈，而父亲也一直叫屈。 自己辛辛苦苦一辈子还不是都为了孩子，可她却不学好，不上进，自己已经在学业上不给她压力了，可她还是不争气。 父亲有种恨铁不成钢的感觉，而孩子却觉得不被重视，拿着其他孩子的待遇跟自己比。 当然这只是争吵的一部分。 后来，我问孩子，她还有什么诉求，我们一起商量。 她说，她想要零花钱？ 父亲一听她说要钱，更是气不打一出来。 她出院不到十天，4-5千块钱就已经花掉了。 她说需要买什么学习用品，我二话不说，哪次不同意。 每次都是几百几百。 这样花也就罢了，可她还学着跟社会上的人交往，偷偷买烟，这是我不能够接受的。 对于零花钱的问题，尤其是女孩子，有些可以自由支配的，是非常必要的。 我试探着问她，你和父亲有没有商量过想要多少？ 我试着追问她，想要多少的时候，她报了一个数，感觉还是很不情愿的说低了。 800吧，我也不多要了。 听到这个数，爸爸立即就发话了，你妈妈一个月工资就3000，你一个13岁的孩子张嘴一个月就要800，家里管你吃，管你穿，买衣服什么的开销都是家里出，你还要这么多钱干嘛！ 她说，你不知道，前两天跟朋友出去吃饭，之前都说好的，我请客，可你不给钱，我都没法跟他们交代。 就这个问题，两人又开始了一段争吵，我不得不止住二人，要不然我这个诊室会被后面的患者。。。。。。 现在的家庭在孩子身上的投入，每月成千上万不在少数。 可对一个来自小地方的工薪家庭来说，每月800给13岁的孩子纯消费，还是有些吃不消的。 对于我来说，不是计较这800的多少，而是在想这些13岁女孩的生活竟然会有这么大的差异。 有些13岁的女孩，是父母眼里的乖乖女，老师口中的好学生，而有些则是社会上的该溜子； 有些13岁女孩的世界很单纯，每天就是学习那点儿事儿，顶多看看剧，而有些则是勾心斗角、尔虞我诈； 有些13岁女孩的生活简单的一成不变，而有些则是风花雪月、纸醉金迷。

霜降过后天气逐渐冷了下来。 虽然江南的深秋不像北方那样的萧瑟，但在一场秋雨之后还是有很多的落叶铺满大地。 天平山的枫叶也逐渐红了。 早上的风也渐渐凛冽起来。 冬天真的不远了。 自然的寒冬马上就来了，很多人的经济状况和人生也走到冬季。 无边落木萧萧下，不尽长江滚滚来。万里悲秋常作客，百年多病独登台。 凛冬将至。 冬天不可怕，可怕的是没有准备好过冬的衣物和足够的食物。 当然悲秋不是今天的主要内容。 今天想说的是一个特殊群体的抑郁，我们花了很多的篇幅，说了年轻人，儿童，唯独没有着墨于老年人。 说老人一下子不知道从哪里开头。 我们的老人太苦了，很多人受了一辈子的苦，到了老年，却得不到好的修养。 最怕的莫过于未富先老。 老年抑郁在人群中是占有一定比例的，但在临床工作中却是另一番景象，就诊率低，治疗率更低。 我们所说的老年抑郁一般是指广义的老年期抑郁，不是特指老年期首次发病的原发性抑郁障碍。 广义的老年期抑郁障碍一下几种情况： 老年期前发病持续到老年期或老年期复发的抑郁障碍，从本质上说还是一般意义上的抑郁障碍，只是随着病人年龄的增大，临床症状可能变得不够典型； 老年期继发于其他疾病包括各种躯体疾病和外来物质所致的抑郁障碍(继发性抑郁)，老年期继发性抑郁，其抑郁障碍状往往只是原发疾病临床症状的一部分，一般不具有重症抑郁的特点，症状波动性较大，病程与原发性疾病关系密切，往往随着原发疾病的变化而变化； 老年期首发的抑郁障碍，这是一组老年期发病，而病因不甚明确的抑郁性障碍。 老年期的患者也有抑郁发作一般临床表现：Y092：多问几个简单小问题就可以发现那些潜在的抑郁患者。Y089:我宁可做一个忧郁的人，也不想变得麻木无情。Y081：感觉不开心就是抑郁症吗！Y035: 我们如何对抗抑郁（CCTV记录）。 同时，老年期抑郁障碍病人的临床表现也有一些特有的表现。 例如：①有阳性家族史者较少，神经科病变及躯体疾病所占比重大，躯体主诉或不适多，疑病观念较多；②体重变化、早醒、性欲减退、精力缺乏等因年龄因素变得不突出；③部分老年抑郁障碍病人会以易激惹、攻击、敌意为主要表现；④失眠、食欲减退明显，情感脆弱，情绪波动性大；⑥往往不能很好地表达忧伤的情绪；⑥自杀观念的表露常不清楚，如病人可能会说“打一针让我死吧！却否认自己有自杀的念头。 概括说来，那就是老年期抑郁障碍的临床表现往往不太典型，相对于老年期前发病的抑郁障碍，下列症状在其临床表现中显得较为突出。 疑病症状  因为某一器官或者系统的不适，患者总是会担心自己得了什么不治之症。 有研究发现60岁以上的老年抑郁障碍病人中，65.7％的男病人具有疑病症状，女病人为62％，大约1/3的老年病人以疑病为抑郁障碍的首发症状。 疑病内容常涉及消化系统，便秘、胃肠不适是这类病人最常见也是较早出现的症状之一。 病人常以某一种不太严重的躯体疾病开始，进而担心自己的病情会恶化，甚至得了不治之症，虽经解释说明但仍然无法释怀，甚至多次进行CT、超声等检查，仍不肯相信医生的话，尽管症状日益好转，而抑郁、焦虑却与日俱增。 所以，若老年人对正常躯体功能过度关注，对轻度疾病过分反应，应考虑到老年期抑郁障碍的可能。 焦虑、抑郁和激越  老年病人对忧伤情绪往往不能很好表达，多用“没意思，心里难受”来表示，常伴有明显的焦虑症状，有时躯体性焦虑可完全掩盖抑郁障碍状。 焦虑激越往往是较严重抑郁的继发症状，也可能成为病人的主要症状。 临床表现为焦虑恐惧，终日担心自己和家庭将遭遇不幸，将大祸临头，以至搓手顿足，坐立不安，惶惶不可终日。夜晚失眠，或反复追念以往不愉快的事，责备自己做错了事，导致家庭和其他人的不幸，对不起亲人。对环境中的一切事物均无兴趣。轻者喋喋不休诉说其体验及“悲惨境遇”，重者撕衣服、揪头发、满地翻滚、焦虑万分，甚至勒颈、触电、企图自杀。 躯体化症状 许多老年人否认抑郁障碍状的存在而表现为各种躯体症状，因而情绪症状很容易被家人忽视，直到发现老人有自杀企图或行为时才到精神科就诊。 有人将这种抑郁障碍状为躯体症状所掩盖的抑郁障碍称为“隐匿性抑郁”。 这些躯体症状可表现为：①疼痛综合征：如头痛、胸疼、背痛、腹痛及全身疼痛；②胸部症状：如胸闷、心悸等；③消化系统症状：如厌食、腹部不适、腹胀及便秘等；④自主神经系统症状：如面红、手抖、出汗、周身乏力等。 其中，以找不到器质性背景的头痛及其他部位的疼痛最为常见，周身乏力和睡眠障碍也是常见症状。 临床上遇到反复主诉躯体不适而查不出阳性体征的病人应考虑到隐匿性抑郁的可能。 迟滞  即抑郁障碍的行为阻滞，通常是以随意运动缺乏和缓慢为特点，它影响躯体活动，且伴有面部表情减少、语言阻滞等。 多数老年抑郁障碍病人表现为闷闷不乐、愁眉不展、兴趣索然、思想迟缓，对提问常不立即回答，反复询问，才以简短低弱的言语答复。 思维内容贫乏，病人大部分时间处于缄默状态，行为迟缓。重则双目凝视，情感淡漠，呈无语状，对外界动向无动于衷。抑郁障碍行为阻滞与心理过程缓慢相一致。 妄想  60岁以后发病的抑郁障碍病人比60岁以前发病的病人有更丰富的妄想症状，认为妄想性抑郁障碍多见于老年人。 在妄想症状中，疑病妄想和虚无妄想最为典型，其次为被害妄想、关系妄想、贫穷妄想及罪恶妄想。这类妄想一般以老年人的心理状态为前提，与他们的生活环境及他们对生活的态度有关。 抑郁性假性痴呆  认知功能障碍也是老年抑郁障碍病人的常见症状，这种认知障碍经抗抑郁治疗可改善。约有80％的病人有记忆减退的主诉，存在比较明显的认知障碍，类似痴呆表现的占10％~15％，如计算力、记忆力、理解和判断能力下降。 自杀倾向  老年期抑郁障碍病人的自杀危险性比其他年龄组病人大得多。 自杀往往发生在伴有躯体疾病的情况下，且成功率高。 导致自杀的危险因素主要有孤独、罪恶感、疑病症状、激越、持续的失眠等。 人格特征和对抑郁障碍的认知程度是决定自杀危险性的重要因素，如无助、无望及消极的生活态度往往加重自杀的危险性。老年抑郁障碍有慢性化趋势，也有的病人不堪抑郁障碍状的折磨，自杀念头日趋强烈以致自杀以求解脱。

一个偶然的机会在“卢克文工作室”，刷到《命运的鸿沟》一文，他讲述自己出生在一个家教十分不好的家族和自己艰难的成长故事，引起了很多人的共鸣。 他在文中说，这一切都源自自己的爷爷，那个喜欢用暴力表达情感的人，那个满嘴酒气的酒鬼。 这样的父亲养育出来的七八个孩子，没有学会团结、尊重知识、好好沟通、努力学习、保持上进心、相互尊重等等优秀的品质。 反而从小教育给孩子的是，凶悍、暴力、仇恨、猜忌、多疑。 卢克文形容自己的叔伯们，天天为了一点蝇头小利斗得不可开交，每天都在互相折磨、互相伤害。 像笼子里的野兽一样互相撕咬。 叔伯之间都是持续不断地斗殴、争吵、威胁，他们不像是亲人，而更像是世仇，一言不合拿刀就砍，一句不对翻脸就吼。 而他和他的父亲也是一个受害者。 “我要拿刀砍死你！” 你能想象到父亲会对孩子说出这样的话吗！ 卢克文不得不感叹:“那一瞬间，我仿佛看到了我爷爷当年这样诅咒他，今天他又来这样诅咒我。 好像这个家族的人，一直走不出这个轮回。” 当然走不出这个轮回的不只是卢克文的那些家人，其实这些人也一直生活在我们身边。 这样的家族不仅仅是在湖南的农村，在其他地方也是如此。 回想自己小时候，对于过年的回忆不仅仅是放鞭炮，穿新衣，和走亲访友，也有那些吵闹厮打。 我一直喜欢拿《百年孤独》举例子，不只是在这个家族中，夫妻之间、父子之间、母女之间、兄弟姐妹之间，没有感情沟通，缺乏信任和了解，更是因为在这个家族一代代人身上我看到了“轮回”，看到了我之前一直在说的“循坏”。 过去的一切成就了今天的我们。 有毒的家庭体系影响的不是一代人，这也像遗传疾病一样，其恶劣影响会代代相传。 像卢克文的父亲，被生活击垮后的日子，脾气也变得暴虐，成天喝酒吃肉打麻将，过着浑浑噩噩的日子。 图片 为什么相似的故事会在不同代际之间上演？ 这就不得不说到我们生活的这个家庭。 我们所有人都是被家庭这个大熔炉锻造出来的。 这样一个家庭体系并非是我们的父母所发明的，而是从先辈那里继承的一整套逐渐累积而成的生活模式、处事规则、评价体系和道德观念。 我们的家庭，不仅仅是这些有血缘关系的人的集合，它更是一个庞大体系，包含着我们这些彼此相连的人。 而我们身为这个体系中的一员，不是孤零零的存在，而是被这个体系内的其他成员深刻地影响着。 这个影响可能并不明显，常常是以隐蔽的方式影响着其他人。 我们这个家庭体系，就像一张交织着爱、恨、嫉妒、不甘、欢乐和内疚等多种情感的复杂网络。 我们的各种各样的情感，在这个网络里受家人的态度、包容和互动关系不断的变化着。 外人很难从表明看清这个网络的运行模式。 只有深处其中的人才能够了解。 在我们小的时候，父母、这个家庭就是我们生活的全部。 而我们在这个家里学会了如何去看待这个世界，知道了我们自己是谁，学会如何与人相处。 如果我们的父母有毒，我们可能会接受到很多的负面评价，这些评价会深深影响着我们以后的人生。 之前在SK001 我们如何才能获得幸福？，我提到过，改变我们一些负性的认知，我们就会摆脱强迫性重复，获得幸福。 所以改变一些早期的自我认知，我们的人生轨迹也会随之改变。 但是，首要的是，我们要明白这个有毒的体系对我们造成了多大的影响。 我们的父母也有父母，就是祖父母们。 父母也是从他们的父母那里习得这一切。 这就像高速公路上的连环追尾，其恶劣影响会代代相传。 要想摆脱这个有毒体系对我们自身以及后续的影响，最重要的就是弄清楚这个体系内部的运行模式，遇到问题的解决模式，发现这个体系的混乱。 在相对正常的家庭里，面对生活的压力，父母会试图解决问题。 他们会坦率地交流，探索更多的解决途径，如果需要，他们并不排斥寻求外界的帮助。 但是，在有毒的家庭，父母可能会采取截然相反的做法。 这些做法，可能有助于宣泄他们心中的恐惧和烦躁，但往往不考虑这样做会对孩子造成什么影响。 他们有些固定的应对模式，这是他们熟悉的方式，例如： 1.否认 通过否认问题，有毒的父母将自己的毁坏行为或淡化、忽略，或一笑了之，或强词夺理，或重贴标签。 重贴标签是否认的一种方式，将问题掩盖在委婉的说法中，例如将一个酗酒的人称为“社交饮酒者”。 这里面最典型的莫过于《都挺好》里的苏大强。 2.指责 父母可能会因自己所承受的不快，以及因这种不快所引发的有毒行为而责怪孩子。 例如，一个酗酒的母亲则会说都是因为女儿，自己才会生气喝酒。 有毒的父母经常采用这种方式来逃避自己的责任，他们需要找到替罪羊，而这个替罪羊往往是家里最无力保护自己的孩子。 3.阻挠 当父母中的一方不能履行职责时——比如父亲或母亲生病，其他的家庭成员就会主动承担起拯救者和照顾者的角色。 这样一来，家里就形成了虚弱/强势、不好/好、生病/健康的平衡。 如果不能履职的一方家长开始痊愈或者接受治疗，就会威胁到家庭的平衡，其他家庭成员（尤其是另一方家长）会不自觉地阻挠其痊愈或治疗，设法使家里每个人都回归到原来的角色。 在临床中，我曾看到有孩子日渐康复的时候，有毒的父母却选择中断了治疗，求助于迷信的手段。 4.三角关系 在有毒的家庭体系中，一方父母会将孩子作为自己的知己或盟友来共同对抗另一方父母。 孩子被迫要在父母之间选择自己的立场，深陷不健康的三角关系，内心充满压力和痛苦。 当母亲说“我和你爸爸在一起很痛苦”，父母不愿意去面对问题和解决问题，只宣泄了他们心中的不快，却把孩子当成了情感的垃圾桶。 5.秘密 秘密帮助有毒的父母将家庭变成一个私密的俱乐部，拒绝一切外来的干扰。 这样一来，家人间形成了紧密的联盟关系，尤其当家里的平衡受到威胁时，这种联盟会愈加紧密。 知晓和发现是改变的开始，会带来新的人生选择。 但只是发现这些问题是远远不够的，真正的是要靠我们改变自身的行为。

降温如约而至。 睡在值班室里，半夜没有被护士喊醒，反而是被窗外呼呼的风声吹得睡不着。 一个国庆假期，体验了一把春夏秋冬的季节轮替。 东北直接入冬，江南也入了秋。 早上的风很凉，骑车的人们昨天还是短袖、T恤，今天直接捂得严严实实的。 一夜风过，路边的落叶也多了起来。 前两天的升温终究是夏天的强弩之末，凛冬总要来的。 春夏秋冬的轮替一直在进行，自然的规律是何其的强大。 在绝大多数的地方，我们可以看到春夏秋冬的变化，没有一种季节可以长胜，冬天会赶走夏天，春天也会如约而至。 自然界是如此，人生亦是如此。 图片 人有悲欢离合，月有阴晴圆缺。 当年的天之骄子，别人家的孩子，今天也可能混得不如意，孤身一人挤在出租屋。当年自己嘲笑的对象，说不定今天妻美子孝，事业正旺。 人生就是会有很多的不确定。 孙悟空张狂的时候，睥睨天下，大闹天宫，不将玉帝放在眼里，言道“黄帝轮流做，明年到我家”，张口闭口一个“玉帝老儿”，那时的他可曾想过会被如来佛祖压在五行山下五百年。 五百年的时间不知道够不够他反思和成长。 西游记的取经路很短，而前期的铺垫却很长，被压的500年只不过是前期的准备阶段。 对于孙悟空来说，他的生命很长，这可以是开始，也可以是结束。 如果没有后面的取经成佛，那永远被压在五行山下可能就是结局。 但，对很多人来说，却没有孙悟空的幸运。 他们没有唐僧把自己“救出”苦难，自己也没有努力走出苦海。 反而在抱怨。 图片 图片 今天在网上看到这样一个青年，在朋友圈抱怨自己的命运不公，把自己的落魄归因于他人，归因于原生家庭，归因于社区，唯独却没有反思自己。 总有人一直在问“凭什么”，而不是“为什么”！！！ 这个社会就是会有这样的人，总喜欢找别人的原因，而不是想想自己做了什么。 图片 今天的我们可以说活在了有史以来最好的年代，衣食无忧。 回看过往，看看那些成语，就知道历史上的普通人活得是多么艰难。 说到饥饿，会有“饿殍千里”、“易子而食”。 在很多人的眼里《1942》只是一部电影，而在并不遥远的旧时代，那就是经常会发生的现实。 像我们今天大多数的人，放在之前的年代，每天能有口饭吃就不错了，其他都是奢望。 说到人与人之间的差距，那是更无法形容。 你还在为了今天的一口饭而奔波，说不定是吃了这一顿没有下一顿，路边的野菜野果也是自己的口粮。 那些达官显贵是什么样子的呢？ 在《雍正王朝》这部剧里刻画年羹尧的奢靡是怎么做的，被贬官后的饮食竟然是这样的，白菜剥掉外面的一层层，只吃最后的那点菜心，吃肉吃刚刚宰杀的；而他大权在握的时候，是什么样的飞扬跋扈，饮食上需要上千人独照料他一人，吃的水果要每天要从四川运往西北。 就像当年的杨贵妃，八百里加急的快马，送得不是紧急的事务，而是岭南的荔枝。 在魏晋时期，普通人哪里还有什么翻身的希望，旧时王谢堂前燕，先天的出身锁死了一个人的一生。 而今，只要肯吃苦，肯努力，就有可能改善现状。 图片 假日里跟老家的亲戚聊天，老家的乡亲都出来打工了，很多人没有技术，就单纯的出力气，一天还能做到200-300，一个月下来没有10000,7-8千总是有的。 跟自己在家种粮的时候比，收入是千差万别。 一亩地种粮食的收成，去掉种子化肥浇水这些成本投入，还不算投入的人力，一年下来一亩地能纯收入到1-2千元就已经很不错了。 看着贴子的内容，气就不打一处来。 他自己本来就已经超过很多人，可却不如那些不及他的人。 现在大学在扩招，学历贬值，可拿出数据来看，有硕士学历的还只是人群里的一小部分。 人家文盲还知道努力，积极地活着，而他呢？除了一味地抱怨，还能干什么！ 说到此，一定会有人好奇，这是怎么了？ 像他这样的人很多，这是个例，还是因为什么？ 有没有什么办法能够让他振作起来！ 从专业的角度来说，他是病了，从他的描述里我们能够看到什么，抑郁、焦虑、失眠、负性情绪、负性认知等等。 我想还有很多，只是我们暂时不知道。 他不仅仅病了，而且还很重。 可惜的是，我想他一定没有认识到自己病了，更不会去看医生。 如果他这真是病，还能治。 那如果不是病，那离无药可救也不远了。

最近在工作中遇到一群13岁的女孩儿。 看着这群“问题”女孩。 回过头去想，自己的13岁是什么样子。 或者说，同龄的男孩，是一个什么样子。 这个年龄段的孩子，虽然业已进入青春期，但好像并不似女孩这般。 不知道是不是一种错觉，在日常的门诊中、儿少病房、以及封闭的病区，13岁左右的患者中，女孩占了非常大的一个比例。 且这些女孩大多是以“情绪问题”来诊。 而这个年龄段的男性患者，且以情绪问题就诊的患者，非常少见。 一直就有人说，女性是情绪的“动物”。 难道青春期的起始，就是女性情绪的开始。 当女孩开始感叹落花有意流水无情的时候，怕是同龄的男孩还聚在一起玩“泥巴”。 烦恼和忧虑不只局限在成年人的世界。 成年人的生活中有各种各样的压力和事件，有多种因素会导致情绪问题。 其实，我们常说的抑郁，也是青少年较为普遍的心理困扰。 青少年也常常有悲伤、痛苦、忧伤的体验。 而13岁恰恰正是这样一个敏感的时期，正如人们口中常说的青春期又是“困难期”、“危机期”。 这个阶段，孩子的内心发展非常复杂，且充满矛盾。 就在这个过渡的阶段，很多的孩子容易产生一些问题。 以我们都比较熟悉的抑郁为例，13-15岁时抑郁的发生率急剧增加，在17-18岁达到顶峰，随后下降到成人水平。 与儿童期相比，青少年期抑郁的患病率远远增加。 这里需要注意的是，在12-13岁之前，男女的患病率大致相当，但到了青少年时期，女性的患病率明显上升，其中与男性相比，大约是2:1甚至能够达到3:1。 我们分析这些孩子的情况，可以找到一些具有共性的特征。 首先，有很大比例的孩子来自单亲或者重组家庭。父母的婚姻状况，不仅仅对自身的心理健康产生巨大影响，也不由自主地影响到了孩子。（Y088：朋友离婚了，他也抑郁了。） 其次，不良的家庭气氛、父母教养方式、亲子关系等。这个我们在讲原生家庭的时候，讲过很多，感兴趣的可以直接点击：Y042：生活中一切不幸的“背锅侠”---原生家庭。AQ031：不成熟的父母养不出成熟的孩子。 最后，就是来自学业的压力和校园内的人际关系问题。 12-13岁，正是小学六年级到初中的过渡阶段。进入初中后逐渐加大的学习压力，以及进入新学校、新班级要面临新的环境，有一个重新适应的过程中，这个过程中就容易产生一些问题。 当然，以上的几点并不是绝对的因素，每个孩子也有其各自独特的认知。 面对同样的环境，有些是天生的乐天派，而另外有些则是悲观者。 图片 孩子病了，痛苦的是孩子，也是父母。 之前曾碰到这样的情况，父母终于狠心把孩子送进了病房，孩子没哭，妈妈先抱头痛哭起来，孩子反过来还要安慰妈妈。 还有那些焦虑的父母，把孩子送进医院后，他们也病了，茶饭不思，夜不能寐。第二天，还没到上班时间，他们先赶到了病房门口，看到进出病房的人就问孩子怎么样了，根本不去思考，对方认不认识孩子。 大多数的父母是牵挂多一些，担心多一些。 但也会有一些父母不免有疑虑：医生，我看他在家挺好的，为什么一上学就喊难受，就要回家。 他在家里天天睡觉玩手机，不像有病的样子，为什么一到学校就病了，不开心，头疼，上课听不进去，他这是病吗？ 他有没有装病的可能？ 这样的疑问，我们时常会遇到，面对疑惑的父母，我们一般会首先选择相信孩子的说法，而不是首先去质疑。 大多数的情况下孩子是真的病了。 但也是会有一些少数情况。 在我们的工作中也会碰到具有慢性抑郁性格、癔症性格、疑病症等特征的人，他们也会表现出现抑郁的症状，这些人的抑郁情况往往是由于患者对于竞争的生活不能适应所致。 这类患者的悲伤程度往往比那些典型的抑郁患者更明显，因此他们更容易接受抗抑郁药治疗，但从治疗上说，单纯地给予抗抑郁药的反应却是令人失望的。 这种治疗常常失败，常常会使医生对抗抑郁药的疗效缺乏信心。 这类患者有什么特点呢？ 他们的症状往往会持续数年，常常是在很早的时候就发病了，他们的悲伤症状相当显著。 而事实上，他们中的有些人会以此症状作为招牌，有借此逃避责任的动机，甚至在情感上绑架他人；他们有依赖性、情绪不稳和戏剧行为等倾向，有做作行为，即有继发性获益的行为模式。 在这里举这个例子，是想说明的是，症状都是抑郁，但并不是每个人都是抑郁症。 面对那些“问题”孩子，有些是真的病了，而有些是在“病”的帽子之下的其他性格问题、教养问题、人品问题等等。 从疾病的治疗来说，永远需要做到个体化，辨证施治，对症下药。 没有一成不变的治疗方案，更没有包治百病的神药。

当然发现抑郁患者只是第一步，我们发现在所有有效的治疗方法中，对病人、病人家属或照顾者进行恰当且必要的教育是非常有益的。 如果病人不理解他的问题及其治疗方案，那么就很难有效地治疗。 教育提供给病人一些基础知识，使病人能更好地控制其疾病，而有效的控制反过来又会减轻无助感，增加幸福感，改善健康。 那需要做的主要是一下几点： ①抑郁障碍是一种疾病，而不是人的一种缺点或性格的缺陷；②抑郁障碍大多能康复；③经过治疗，抑郁障碍能够好转，有许多治疗抑郁障碍的方法，每位病人都有适合自己的治疗方法；④治疗的目的是100％的恢复并维持健康。 抑郁障碍复发率很高，发作一次的病人，复发率为50％；而发作两次的病人复发率为75％；而发作三次以上者，复发率高达90％。 面对复发，病人及家属可以通过学会识别抑郁障碍复发的先兆，从而及早进行治疗，使发作的严重性大大减轻。 下面的方式有利于提高治疗的依从性： 1.每天有规律的饮食起居 2.未经医生同意不要擅自停药，如果出现什么问题，请及时联系医生 3.如果出现不良反应，不要担心，不良反应会慢慢减轻，如果你感到不良反应很严重，也请及时通知医生。 4.一般需２～３周才会有好转。 5.当你感到好转时不要停药，否则会易于复发。

记得自己上学时还是临床专业，那个时候，虽然也学精神心理方面的知识，但现在想起来，自己也就学了个皮毛和大概。 自己也是在真正转入这个专业后才开始认真研读教材和相关的资料。 原来的同学分布在临床的各个科室，而我是唯一在精神心理的那个。 每逢同学见面，他们往往忍不住对精神心理科的好奇，不自主他们就会抛过来很多在精神心理科稀松平常的问题，而却是一直困扰他们的大问题。 当然出现这样的情况，也与目前医学的专业化发展有关，分科越细，医生对其他科室的了解也就越少，自己只是精于自己的那一领域。 网上有个段子说，“以失眠来就诊的往往是抑郁，而以抑郁来的往往是精神分裂症”，当然段子不仅仅是段子。 这说明，我们自己对自身疾病的认识，往往与医生的判断不一致。 这不仅仅在精神科，在综合性医院或基层医疗保健门诊中，大多数抑郁障碍病人就诊时的主诉为躯体不适或身体某一系统的症状，临床医生很容易就事论事或根据自己的临床经验考虑病人是患了某种躯体疾病。 另外，由于平时日常门诊工作量的繁重，医生往往需要在非常有限的时间里处理许多病人，因此，就会对每例病人的询问和检查时间大大缩短，很少有时间去主动询问病人的情绪及心理问题。 这样，相当一部分的抑郁障碍病人就会被漏诊或误诊。 实际上，抑郁障碍的临床诊断并不复杂，关键在于详细地询问病史，了解病人的心理活动和生活经历、观察病人的情感反应和行为表现，以及询问病人的工作和家庭生活情况，然后综合病人和有关躯体症状，给予明确诊断。 简而言之，就是需要学会透过躯体症状的表象识别潜在的抑郁障碍。 具体来说，可以通过下述的几个方面进行询问： 1.你有早醒吗? 许多病人会因为失眠来医院就诊，看医生，这个时候的处理，不是简单地给开点助眠药就结束了。而是要注意询问病人失眠的主要表现——是入睡困难、眠浅多梦、易惊醒，还是早醒(凌晨2～3点便醒来，再入睡困难)。 这里要注意的是，早醒是抑郁障碍病人的特征性症状之一。 2.你这段时间的情绪(精神状态)怎么样? 虽然我们会碰到很多患者就诊时是以躯体不适或各种生理症状为主诉，但临床医生在了解了有关躯体症状等病史后，应注意询问一下病人的情绪或精神状态。 我们都知道抑郁障碍的患者身上，会有很多的躯体不适。但是在综合医院的患者很少会将自己的躯体症状与心理问题联系在一起；同时，病人也不习惯于在就诊时主动叙述自己的心理苦恼。 如果医生能够主动询问的话，相当多的抑郁障碍病人会愿意叙述自己的内心感受和想法，甚至会在就诊时表现出悲泣、痛苦和流泪。 3.你感觉自己跟以前相比有什么不一样吗? 许多抑郁障碍病人在就诊时会叙述自己目前的状态好像一部“生了锈的机器”——运转非常缓慢和吃力，跟以前的自己大不一样，好像变了一个人——对许多事情丧失兴趣、工作被动、思维、反应迟缓(脑筋动不出)、精力、能力缺乏、丧失信心。 这些都是抑郁的典型症状，思维变得迟缓，精力的疲乏，以及愉悦感的缺失。 4.你有过不想活的念头吗? 对于有情绪低落或悲伤的病人，注意要询问是否有过轻生或消极念头，这对于抑郁障碍的诊断和治疗非常重要。 有些医生担心主动询问病人有无消极、自杀想法会伤害病人的自尊心或会提醒病人去自杀。其实不然，医生的主动询问往往会使得这些病人感到被理解，使得原先在就诊时的“吞吞吐吐”、“难以启齿”或“欲言又止”变为“一吐为快”，病人往往会把压抑在内心深处的想法和情感活动暴露出来。 临床上我们会发现相当一部分的病人因为其“理智”，思想上已想了许许多多，但表现出来的只是冰山一角，把很多的内心想法进行了隐瞒，有时包括家人都难以发现病人的内心活动。 5.注意观察。 以上的几个问题有助于临床诊断，但我们在临床的诊疗过程中也需要仔细观察病人的言谈举止和面部表情，以及觉察病人内心的情感活动亦很重要。 抑郁的患者会在叙述病史时表现的愁眉苦脸、叹息，会流露出悲观、自责和绝望等，这些非言语性的行为活动表现有时更能真实地反映病人的情感。 换句话说，即使病人口头上否认有情绪低落或不开心，但可能是言不由衷或对医生缺乏足够信任而不愿表达。 因此，临床医生的耐心、细心询问和“察言观色”尤为重要，只有这样，抑郁障碍病人才不至于被漏诊或误诊。

诊室的门被推开了。 进来一个忧愁的青年，看年级也就20岁左右。 多好的年华，本是青春活力十足的时候。 他坐下后跟我说，医生，我没有了喜怒哀乐。 我问他怎么了？ 他说，我知道自己平时有抑郁，我能够感觉到自己的不开心、孤独和悲伤，但是这段时间，我不知道自己怎么了？ 那种忧伤的感觉，我也感觉不到了。 我感觉不到喜怒哀乐了。 我麻木了，我像个木头人。 我想大哭一场，却哭不出来，我觉得自己没有了感情。 听了他的诉说，我知道，他目前存在一个症状：愉悦 感缺失。 这是最近几年逐渐被重视起来的症状，目前也是抑郁的核心症状之一。 我们都知道抑郁的时候会不开心，这是心境低落的表现。 我们碰到最多的也是以情绪低落和抑郁悲伤为主诉来就诊的患者。 这类患者常常会说“自己心情不好，整天高兴不起来，郁郁寡欢”，他们可能终日愁眉苦脸、忧心忡忡，会出现那种眉头紧锁、长吁短叹的典型抑郁面容。 严重的时候，甚至会感到痛不欲生、悲观绝望，有度日如年、生不如死之感，会说“活着没有意思”、“心里非常难受”。 而愉悦感缺失却不是这样的表现。 有人曾经说，我已经习惯了那种淡淡的忧伤，可现在连忧伤的都感觉不都了，我感觉不到自己的情感，我成了僵尸。 我宁可做一个忧郁的人，也不想变得麻木无情。 愉悦感缺失的时候却会有这样的表现。 1.丧失了从快乐活动中或高兴的事物中获得高兴愉悦的体验，常诉“明知道是该高兴的，可就是高兴不起来”； 2.患者内心对常见的喜怒哀乐悲恐惊等情感体验感受不能，对悲痛哀伤的事情缺乏触动，诉“我是个麻木的、没有感情的人”； 3.兴趣的减退，感到对外界事物兴趣索然，了无生趣，常诉“以前感兴趣的东西，现在都觉得没意思了”； 4.患者可能对外界事物的刺激还能有相应的内心体验，但主观上无法表达出来，常表现为“想哭却哭不出来”。 目前愉悦感缺失已经是抑郁症的三大核心症状之一（心境低落、兴趣减退、愉悦感缺失）。 一项纳入564名年轻重度抑郁障碍患者的研究，考察根据DSM诊断标准的悲伤和愉悦感缺乏的症状表达差异。结果显示，518名（92%）受试者表现出悲伤，而405名（72%）受试者表现出愉悦感缺乏。 愉悦感缺乏是抑郁症的一个重要的精神病理表现，是一系列精神障碍的关键内表型和易受伤害因素。 同时愉悦感缺失在诊断和预后方面扮演着重要的角色。 在接受治疗后的抑郁症患者中，愉悦感缺乏的持续存在是最强的临床预测因子，即持续的愉悦感缺乏导致患者在接受了抗抑郁治疗后，仍残留社会心理功能障碍。 愉悦感缺乏是抑郁患者社会心理功能恢复最强的两大预测因子之一。改善愉悦感缺乏更利于社会心理功能的恢复。 愉悦感缺失是抑郁患者自杀强有力的预测因子，自杀意念的减少与愉悦感缺乏的改善相关。 愉悦感缺乏患者比无愉悦感缺乏的患者表现出更明显的社交退缩和社交障碍，改善愉悦感缺乏更利于社会心理功能的恢复。 在日常的工作中，我们常常会发现这样一个特点，总有些患者即使其他症状缓解，愉悦感缺乏仍可能持续存在，这从而还会因为影响到患者的功能，使其无法正常工作，增加社会经济负担等。 这就需要我们在治疗抑郁的同时要关注愉悦感缺失。

最近在工作中遇到一群13岁的女孩儿。 看着这群“问题”女孩。 回过头去想，自己的13岁是什么样子。 或者说，同龄的男孩，是一个什么样子。 这个年龄段的孩子，虽然业已进入青春期，但好像并不似女孩这般。 不知道是不是一种错觉，在日常的门诊中、儿少病房、以及封闭的病区，13岁左右的患者中，女孩占了非常大的一个比例。 且这些女孩大多是以“情绪问题”来诊。 而这个年龄段的男性患者，且以情绪问题就诊的患者，非常少见。 一直就有人说，女性是情绪的“动物”。 难道青春期的起始，就是女性情绪的开始。 当女孩开始感叹落花有意流水无情的时候，怕是同龄的男孩还聚在一起玩“泥巴”。 烦恼和忧虑不只局限在成年人的世界。 成年人的生活中有各种各样的压力和事件，有多种因素会导致情绪问题。 其实，我们常说的抑郁，也是青少年较为普遍的心理困扰。 青少年也常常有悲伤、痛苦、忧伤的体验。 而13岁恰恰正是这样一个敏感的时期，正如人们口中常说的青春期又是“困难期”、“危机期”。 这个阶段，孩子的内心发展非常复杂，且充满矛盾。 就在这个过渡的阶段，很多的孩子容易产生一些问题。 以我们都比较熟悉的抑郁为例，13-15岁时抑郁的发生率急剧增加，在17-18岁达到顶峰，随后下降到成人水平。 与儿童期相比，青少年期抑郁的患病率远远增加。 这里需要注意的是，在12-13岁之前，男女的患病率大致相当，但到了青少年时期，女性的患病率明显上升，其中与男性相比，大约是2:1甚至能够达到3:1。 我们分析这些孩子的情况，可以找到一些具有共性的特征。 首先，有很大比例的孩子来自单亲或者重组家庭。父母的婚姻状况，不仅仅对自身的心理健康产生巨大影响，也不由自主地影响到了孩子。（Y088：朋友离婚了，他也抑郁了。） 其次，不良的家庭气氛、父母教养方式、亲子关系等。这个我们在讲原生家庭的时候，讲过很多，感兴趣的可以直接点击：Y042：生活中一切不幸的“背锅侠”---原生家庭。AQ031：不成熟的父母养不出成熟的孩子。 最后，就是来自学业的压力和校园内的人际关系问题。 12-13岁，正是小学六年级到初中的过渡阶段。进入初中后逐渐加大的学习压力，以及进入新学校、新班级要面临新的环境，有一个重新适应的过程中，这个过程中就容易产生一些问题。 当然，以上的几点并不是绝对的因素，每个孩子也有其各自独特的认知。 面对同样的环境，有些是天生的乐天派，而另外有些则是悲观者。 图片 孩子病了，痛苦的是孩子，也是父母。 之前曾碰到这样的情况，父母终于狠心把孩子送进了病房，孩子没哭，妈妈先抱头痛哭起来，孩子反过来还要安慰妈妈。 还有那些焦虑的父母，把孩子送进医院后，他们也病了，茶饭不思，夜不能寐。第二天，还没到上班时间，他们先赶到了病房门口，看到进出病房的人就问孩子怎么样了，根本不去思考，对方认不认识孩子。 大多数的父母是牵挂多一些，担心多一些。 但也会有一些父母不免有疑虑：医生，我看他在家挺好的，为什么一上学就喊难受，就要回家。 他在家里天天睡觉玩手机，不像有病的样子，为什么一到学校就病了，不开心，头疼，上课听不进去，他这是病吗？ 他有没有装病的可能？ 这样的疑问，我们时常会遇到，面对疑惑的父母，我们一般会首先选择相信孩子的说法，而不是首先去质疑。 大多数的情况下孩子是真的病了。 但也是会有一些少数情况。 在我们的工作中也会碰到具有慢性抑郁性格、癔症性格、疑病症等特征的人，他们也会表现出现抑郁的症状，这些人的抑郁情况往往是由于患者对于竞争的生活不能适应所致。 这类患者的悲伤程度往往比那些典型的抑郁患者更明显，因此他们更容易接受抗抑郁药治疗，但从治疗上说，单纯地给予抗抑郁药的反应却是令人失望的。 这种治疗常常失败，常常会使医生对抗抑郁药的疗效缺乏信心。 这类患者有什么特点呢？ 他们的症状往往会持续数年，常常是在很早的时候就发病了，他们的悲伤症状相当显著。 而事实上，他们中的有些人会以此症状作为招牌，有借此逃避责任的动机，甚至在情感上绑架他人；他们有依赖性、情绪不稳和戏剧行为等倾向，有做作行为，即有继发性获益的行为模式。 在这里举这个例子，是想说明的是，症状都是抑郁，但并不是每个人都是抑郁症。 面对那些“问题”孩子，有些是真的病了，而有些是在“病”的帽子之下的其他性格问题、教养问题、人品问题等等。 从疾病的治疗来说，永远需要做到个体化，辨证施治，对症下药。 没有一成不变的治疗方案，更没有包治百病的神药。

抑郁障碍是指各种原因引起的以显著而持久的心境低落为主要临床特征的一类心境障碍。 临床上主要表现为心境低落，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵，部分患者会出现明显的焦虑和运动性激越，严重者可以出现幻觉、妄想等精神病性症状。 研究发现，约90%的抑郁患者存在失眠、觉醒、早醒等睡眠质量相关的主诉，而持续性睡眠障碍则是抑郁症复发的危险因素。 因此，今天我们分享1例伴有睡眠障碍的抑郁症的治疗，供大家学习参考。 图片 一般情况 患者青年男性，34岁，已婚，公务员，本科 因为“心烦、不悦、乏趣伴失眠2月。”来院就诊。 患者于2022年1月初无明显诱因渐起心烦，感开心不起来，有时候感到很孤独，悲伤起来会默默流泪，做什么事都没兴趣，什么都不想做，觉自己变笨了，什么也做不好，觉得自己没有用，感觉生活没有意思，未来没有希望，自己现在是家庭的累赘，拖累了家里人，有入睡困难，夜间又时常觉醒，第二天感精力不足、乏力。 2022年2月4日春节假期，在家人的陪同下前往综合医院心理科就诊，诊断“抑郁症”，给予草酸艾司西酞普兰、奥氮平治疗，疗效尚可，情绪较前明显好转，睡眠改善。 今日患者因服药后出现发胖、勃起功能障碍来我院门诊进一步治疗。 患者病史中无高热、抽搐、惊厥史，无阶段性的兴奋话多表现，无精神活性物质及非成瘾物质过量使用史。近期夜眠可，饮食好，大小便无明显异常，体重较前增长约5kg。 患者就诊诉求：患者对体重问题及性功能收影响比较在意，要求药物上不要增加体重及影响性功能。 诊断 中度抑郁发作（ICD-10诊断标准） 诊断依据：患者青年男性，病程2个月，抗抑郁治疗有效；以情绪低落、兴趣丧失、自我评价低、有睡眠障碍及乏力为主要表现；工作及家庭生活受影响，自知力部分存在。 鉴别诊断： 1、双相情感障碍：患者目前为首次发病，以情绪低落、兴趣缺乏等抑郁障碍的表现为主，病史中及病前无情绪不稳、易激惹、兴奋话多等躁狂或轻躁狂的表现，故诊断上暂不考虑诊断双相情感障碍。 2、焦虑障碍：总所周知，抑郁障碍和焦虑障碍常常共同出现，但它们是不同的临床综合征，抑郁障碍以“情感低落”为核心，而焦虑障碍则以“害怕、恐惧、担忧”等为特点，结合本患者的表现，暂不考虑焦虑障碍。 治疗 抑郁障碍的治疗目前在于尽可能早期诊断，及时规范治疗，控制症状，提高临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率，防止复燃及复发。 而治疗的前提是建议共同致力于患者健康的联盟，抑郁障碍的诊断和治疗均要有良好的医患关系作为基础。 为了形成好的医患联盟就要关注患者和家属的治疗诉求。 结合本例患者的病例特点（伴有睡眠问题的抑郁发作）及相关诉求（尽量减少对体重和性功能的影响），因此考虑用阿戈美拉汀代替现有的艾司西酞普兰联合小剂量奥氮平治疗的方案。 同时嘱患者控制饮食，适量运动（例如快走、慢跑、瑜伽等），增加户外光照时间，并给予相应的睡眠指导。 讨论 抑郁障碍在全球高发，中国的终身患病率为6.8%，抑郁障碍在中国带来沉重的疾病负担，而其在我国内的治疗率仅为：19.5%。 抑郁障碍单次发作至少持续2周，常病程迁延，反复发作，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。 抑郁障碍如果不进行治疗，抑郁症的发作通常会持续几个月，有时会持续几年；即使经过治疗，完全康复也可能需要长达一年的时间；康复后，复发的可能性仍然很高，多达50%的患者在其一生中经历进一步的抑郁症发作。 抗抑郁药物治疗是当前各种抑郁障碍的主要治疗方法，需要保证足够剂量、全病程治疗。而我们在选择药物的时候主张首先选择安全性高、疗效好的抗抑郁药物。 以SSRIs为主要首选用药，常联用苯二氮类抗焦虑药、抗精神病药、心境稳定剂等药物联合治疗或增效治疗，这是当前最普遍的用药方案。 结合本患者来讲，首次选药为艾司西酞普兰改善情绪联合小剂量的奥氮平助眠，但此方案在改善患者症状的同时也给患者带来代谢及性功能方面的不良反应。 因此，我们需要面临的问题就是在改善患者抑郁情绪的同时尽量选用具有改善睡眠作用的药物，且同时对体重及性功能等影响较小。 2018年Lancet发表的一篇包括21种抗抑郁药及安慰剂的荟萃分析，分析发现所有药物疗效均优于安慰剂，其中阿戈美拉汀、阿米替林、艾司西酞普兰、米氮平、帕罗西汀、文拉法辛和伏硫西汀比其他抗抑郁药更有效。 结合本患者的特点（伴有睡眠障碍的抑郁），我们选用药物的时候需考虑本患者的特点，尽量选用那些在改善抑郁情绪的同时具有改善睡眠的药物。 2016年CANMAT成人抑郁症指南，增加了抑郁症伴睡眠障碍的治疗推荐，其中阿戈美拉汀（1级），米氮平（2级）、喹硫平（2级）、曲唑酮（2级）。 阿戈美拉汀作为褪黑激素1和2受体的激动剂，可能通过替代褪黑素来重新同步生物节律。 一项随机、交叉、三盲、安慰剂对照的临床试验，参与者(N = 23;35±12岁）分为阿戈美拉汀组或安慰剂组，在接受阿戈美拉汀或安慰剂治疗前，所有受试者均出现失眠症状，66%出现昼夜节律性睡眠-觉醒异常，研究发现阿戈美拉汀治疗后较之前有显著性差异，夜间睡眠节律振幅值较高，振幅明显高于治疗前。 性功能方面的不良反应是SSRI类的主要安全性问题，而阿戈美拉汀治疗会带来比SSRI更低的性功能影响，甚至低于安慰剂。 2010年一项为期8周，多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，纳入321例抑郁障碍患者，以1:1:1的比例接受安慰剂或阿戈美拉汀25mg/d、阿戈美拉汀50mg/d，主要疗效终点是第8周时HAMD-17总评分较基线时的变化值，发现阿戈美拉汀对体重的影响与安慰剂相当，无显著性差异。

一、生命的第一年 这是运动和社会功能迅速发展的一个阶段。 出生后的第3周，婴儿看见别人面孔时出现微笑；6个月则仅选择性微笑；8个月开始害怕陌生人；随后出现和母亲的分离焦虑。 婴儿与父母之间普遍存在依恋，尤其是与母亲的情感联结最为重要，重要的依恋也存在于与父亲或其他与婴儿密切接触的人中。 第一年末的儿童应当与母亲或其亲密的监护者形成一种密切和可靠的关系。 应当养成有序的睡眠和进食行为，通常已经完成断奶。 儿童开始知道自身以外的物体，了解一些简单的因果关系以及空间关系。 第一年末的儿童喜欢发出声音，会说“妈妈”，“爸爸”或1-2个其他的单词。 二、第二年2岁同样是一个快速发育的时期。 儿童开始想要讨好父母或当他们未被接受时，会表现出焦虑。 孩子开始学习控制自己的行为。 到2岁时，依恋行为已经稳固建立。 开始出现暴怒，特别是当他的探究性愿望被制止时，但暴怒不会持续很久，当孩子学会接受约束时会逐渐减少。 第二年末的儿童能够将2-3个单词连成简单的句子。 三、学龄前（2-5岁）这一阶段的特点是智力的迅速增长，突出表现在语言的复杂性上。 随着儿童学习适应在家庭中生活，逐步开始发展社会化行为。 孩子开始认同父母并采用他们的是非标准。 在学习如何与兄弟姐妹、其他小孩以及成人交往时，儿童的社会生活迅速发展。 虽然暴怒仍继续存在，但在孩子开始上学之前会逐渐消失。 这一年龄阶段的儿童对周围环境有强烈的好奇心，他们会问很多问题。 2-5岁儿童的幻想生活丰富而生动。 幻想可以成为儿童现实生活暂时的替代，有助于儿童愿望的实现，而不考虑其现实性。 诸如绒毛熊或一块毛毯等特殊物品对孩子变得特别重要，这些物品主要用于对儿童的抚慰或再保证，有利于睡眠，被称作“过渡物品”。 儿童开始了解自己的性别。他们逐渐认识到男性和女性在外表、衣着、行为和解剖上的区别。这个时期常常出现性游戏和性探究。 根据精神动力学理论，这一阶段心理防御机制开始发展，使个体能够应对为自身所不可接受的情绪所导致的焦虑。这些防御机制在Y045：为什么说爱的愈深，恨的愈切---谈谈我们内心深处的防御机制已经描述，包括压抑、合理化、补偿以及置换等。 儿童早期的常见问题 从出生到5岁开始，儿童可出现一些常见问题，包括喂食和睡眠困难、缠着父母（分离焦虑）、暴怒、违抗行为以及轻度的攻击行为。 四、童年中期到5岁以后，儿童应当了解他或她作为男孩或女孩的身份及其在家庭里的地位。 他学会适应学校生活，学习阅读、书写和掌握数字概念。 老师成为儿童生活中的重要人物。这一阶段，孩子逐步了解自己所能和所不能。心理防御机制、良心以及社会化行为标准进一步发展。 根据精神动力学理论，这一时期是性心理发育的静止期（潜伏期）；但目前认为，对异性的兴趣和性活动在5-10岁儿童就已出现，尽管可能不为成人所察觉。 儿童中期常见的问题包括恐惧、梦魇、与同伴关系的轻度困难、不服从以及斗殴。 五、少年期青少年期是儿童期和成年期之间的成长阶段。 最显著的特点为青春期躯体的变化。 青春期的年龄界定并不固定，通常女孩为11岁到13岁之间，男孩为13岁到17岁之间，而性激素的产生则始于8-10岁之间，即在躯体变化之前就已产生。 青少年期是对自我及其性格的认识迅速增长的时期。 处于这一时期的年轻人开始关心自己到底是谁，自己生活的方向是什么。 他们能够着眼于未来，进行多种生活选择，能够感受到希望和失望。 这一时期的同龄人关系非常重要，特别是对于女孩，亲密的友谊常常建立于这一时期。 小群活动很常见，这有助于青少年发展独立性。 青少年期两性间的兴趣和性活动显著增加，起初，只是对异性非常小心地接近，以后两性间的接触逐渐变得更为直接和自信。 在青少年后期，逐渐发展了对异性的感情和性感觉。 性的表达方式及程度在很大程度上取决于社会标准及家庭规则。 儿童后期及青少年早期的常见问题 12-16岁期间常见的问题包括情绪问题、焦虑、拒绝上学、同伴关系困难、违抗及反叛行为，包括逃学、试用违禁药物、斗殴以及偷窃。 在我们日常的工作中，对于孩子来说，有几个方面不同于成年人。 儿童很少自己主动去看医生，而是由父母或其他成年人带着去看医生，因为他们认为这些儿童在某些行为或发育方面存在异常。 因此，儿童就诊在很大程度上取决于成人对儿童的态度或容忍程度，以及他们如何看待儿童的行为。 健康的儿童可能会被过度焦虑的父母或老师带去看医生；而存在严重问题的儿童却可能被忽视。 原因之一是儿童的心理问题可能是其家庭中其他成员心理障碍的反映。 儿童的问题在通常情况下隐藏在其所在的家庭或学校中，当家庭或学校出现了另外一些问题而使其对儿童的应对能力降低时，则孩子可能会被带去就诊。 在决定其行为异常时必须注意患者的发育水平。 有些行为在年幼儿童被看作正常，而在年长儿童则是异常行为。例如，反复尿床在3岁小孩可以视作正常，而在7岁儿童则是异常行为；此外，儿童对生活事件的反应随着儿童年龄的增长而不同。因此，与父母的分离焦虑对年幼者的影响可能大于年长儿童。 儿童的语言表达能力有限。 其精神障碍的证据更多来自父母、老师或其他人的观察。 这些知情者通常提供不同的描述，部分原因是儿童的行为在不同的情景下表现不同，另一原因则是不同的知情者对异常的界定具有不同的标准。因此，要向供史者询问问题的具体实例，要询问出现问题的情境。 对儿童患者的治疗较少采用药物。 对儿童患者的治疗重点在于父母以及整个家庭，对儿童进行再保证和再教育，协调可能对儿童提供帮助的各方面关系，特别是学校。 因此，在儿童精神病学中，多学科的通力合作比成人精神病学更为重要。

给大家分享一下我手里的患者，虽然强强不是抑郁症，他是普通人说的“神经衰弱”患者，他的故事也值得参考。 强强从初中三年级以来，学习成绩一直在走下坡路，尤其是几次重要的月考和期中、期末考，更是糟糕。  老师很奇怪，以前的他不是这样的呀。  从初一到初二，强强的学习成绩一直很好，考试总是名列前茅，还担任着班干部。  现在他似乎不如以前活泼爱笑了，平时作业和小测验还是很不错，可一到大考时就不行了。  强强的父母说他们也特别着急，眼看就要毕业考了，这样的成绩怎么能考上重点高中呢!  其实，强强看起来并没有贪玩，学习比以前还刻苦，每天晚上都是父母催着他睡觉的。  父母看着强强不尽人意的考试成绩和日渐消瘦的脸庞，又着急又心痛，真不知该如何是好。  明明前一天都记住了，可一到考场上就变得昏沉沉的，脑中一片空白。  想半天才能回忆起来一些内容，做题时不是看错就是写错，越着急还越爱错。  耳朵里不断回响着父母的叮咛：  “强强，你可一定要考上重点高中呀。考不上重点高中，就考不上大学，上不了大学能干什么呢?咱家的孩子是一定要上大学的。父母还想让你出国留学呢!你可要给我们争气。”   强强的自画像 我从初三到高中这段时期，被考试焦虑、社交障碍、紫薇过度、头痛、失眠、心动过速、精神病恐惧等折磨，真是数不胜数。  我在初三之前是个优秀生，但一进入初三，怎么也不能保持优秀了。  英语、数学、物理等本身就有难度，加上老师不管学生能否接受，一个劲地赶进度，还提供许多试卷要做，我根本完成不了。  期末考试临近，我完全笼罩在忧郁焦虑的情绪里，有时候自己总是设法找些借口，拖延考试复习的时间。  离考试日期还有2-3周的时候，我把课本和习题集像小山似地堆在桌上，却不是马上着手学习，而是先制定学习安排表，把从学校回家后一直到午夜的时间全部安排用于学习。  但实际上这就是一张不可能实现的时间表，但自己没有意识到，想尽力设计得完善一点。  2-3天的时间耗费脑汁在这张表的制作上，却忘记了首要的事情是学习。  当我终于制成了称心的日程表，准备努力学习了。  可这是一个脱离实际的计划，充其量每天学二三个小时就筋疲力尽不能学下去了，只好分心玩手机。  一会儿和同学聊天，一会儿看视频。  有时候自己偷偷看了一晚上视频，爸妈也不知道。  我还自欺欺人地安慰自己：“稍稍散散心，看上半小时、一小时的手机，不会对学习有妨碍的。”  但有时候又自怨自艾起来：“唉，考试前宝贵的时间，竟在无聊中浪费掉了，我的意志怎么如此薄弱呢？这样下去，踏上社会，也难以自食其力啊！说不定真要沦为讨饭的流浪汉呀。”  于是强烈的愧疚感袭上心头。 有时我会在书桌上贴满励志的格言：“一寸光阴一寸金”、“书山有路勤为径、，学海无涯苦作舟”等各种豪言壮语。 这样消磨着时间，经常到半夜1-2点钟。  我是个晚睡晚起的人，到了晚上怎么也睡不着，想到明天有课，“今天浪费了，明天起一定要拼命学习了”，信誓旦旦地躺在床上。 又想起为了明天好好学习，一定要有充足的睡眠，可越是想睡熟却越是不能入睡。  视频里看到的场景，许多白天的生活情景，在脑中浮想联翩，哪里谈得上好好睡一觉。  这样，开始为每晚的失眠苦恼了。  有时候我会担心，这样连续失眠下去，我早晚会衰竭致死吧，真是苦不堪言。  为了入睡，曾采用了各种方法。  听说数数字能帮助睡眠，我从一数到一千以上还是无济于事。  又听说运动后身体疲劳了能入睡，我买来了哑铃、呼啦圈，临睡前操练一遍；种种方法尝试过，依然不能入睡。  往往这么折腾到凌晨4-5点钟才睡着。  后来没有办法，只好服用安眠药。  于是，在我的抽屉里，没有了笔记本、习题集，取而代之的是安眠药和各种滋补剂。 入睡困难，早晨醒来迟。  起床后，头感到麻木、刺痛，身体非常难受。  上学常迟到，上课时又禁不住打瞌睡。  老师讲的内容越来越记不住，越发加剧了对学习、对教科书嫌恶感和恐惧感。  临考试只有几天的时候，临时抱佛脚，硬着头皮去复习，但仅仅不足一个星期的时间，连草草通读一遍全部科目也来不及了。  “为什么不早点抓紧呢？” 有时候会这样责问着自己，但后悔已经晚了，马后炮也没什么意义了。  我学习落后的同时，却对小说却情有独钟，半夜常瞒着爸妈偷偷在被窝里看小说。  有时候我觉着自己患了严重的神经衰弱，不能学习，睡不着觉，学生生活充满痛苦，毫无乐趣，经常焦躁不安、头疼、消化不良、疲劳。  自己在网上百度到种种神经衰弱症状，感到与自己的情况一模一样。  又在网上看到我患得这个神经衰弱是一种不易治愈的毛病。  我想，因为神经衰弱，学习及其他的事都不能做，只要神经衰弱治好了，学习能够顺利进行，难读的书也能够痛快地阅读，该有多好！  实际上，这是自欺欺人的心理状态，当时自己没有意识到。 我不能协调与所处环境的关系，为此苦恼不堪，且热衷于改造自己的可笑行为，荒废了正常的学习，并把这一切怪罪于“神经衰弱”。  有时我自己安慰自己，自己为自己辩护：“我是病号，而且是重病号，理应受到家人的同情和保护，没必要像其他青年一样忍耐着坚持那令人讨厌的学习。”  马上成为成年人的我，企图重新回到孩提时代的受保护环境。  除了把自我当成重病号之外别无他途。  所幸的是，“神经衰弱”这个很流行。  “神经衰弱是一种棘手的疾病”这一论调也作为社会的一般常识而为大家所认同。  我躲进“神经衰弱”这个隐身罩里，似乎找到了最好的借口。  因为这么活得太累，我要求爸妈让我休学一年。  我坚信自己患了严重的神经衰弱，所以提出休学，也有了自己原谅自己的理由。  一想到明天起不用去学校上课了，脸上露出了好久未有的笑容。  然而，休学后，我却没有过上自己想要的生活。   这个家庭已和孩提时代不同，不再是我避难的港湾，我对母亲絮絮叨叨的抱怨感到心烦。  我这在他人眼里看来没有任何异常、自己却万分痛苦的神经衰弱是种多么吃亏的毛病啊！  不久，邻居里有人因我病休在家，开始嘲笑我父母教育的失败。 “那个孩子脑子有点异常，不去上学了”的流言使胆怯的母亲忍受不了，她甚至对我说：“咱们一起死了算了。”  我白天外出怕见到人，有半年时间过着白天蛰居在家、夜间外出的猫头鹰般的生活。  似乎感到连小孩子，甚至连猫、狗都在嘲笑我。  后来又出现了新的问题，我常常发生呼吸停止的症状，一天发作几次。  痛苦得在房间里打转。  为什么会如此痛苦呢？  当时不明白，后来想想可能有如下的原因。  在我的内心深处燃烧着强烈的向上欲望。  因这个欲望只有在奋发努力之时才得到满足，才感到心安理得；而我休学回到家，任何事也不干，病病歪歪地与向上的欲望正朝相反的方向退化。  因此，坐立不安的苦痛常常袭来感到是理所当然的。  这也可以说是老天对于自欺欺人者的一种惩罚吧！

说完了防御机制的分类，我们就可以说说具体的防御机制。 第一就是压抑，它的定义是主动地把痛苦的记忆、情感和冲动排斥到意识之外。 压抑有几个特点：第一就是最常用，是我们大部分人用来抵御痛苦和焦虑的防御机制，常常把它压抑进入潜意识，把它排斥在意识之外，来使得我们的内心得到一点平静。第二，它是自我成熟的标志，换句话说，当一个人个体成熟到一定程度，他才会运用压抑，以及如何运用压抑。第三个特点，它是在俄狄浦斯期发展迅速，他就可以有很强的自我的功能来运用压抑这种防御机制，在俄狄浦斯期后就进入了一个相对安静的时期，叫潜伏期，这种潜伏期常常是自我功能——压抑所造成的。第四个特点，那就是在治疗过程中间，只要你去掉了某些压抑的原因，比如他心理的动机弱化了，使得他压抑某种冲动的动机弱化，这时候就会解除压抑，使许多情感、记忆甚至冲动会进入到意识范围，这就是我们常常说的，在治疗过程中，会出现顿悟、领悟等等。 第二个防御机制——否认，定义是把已经发生的痛苦和不快有目的地否认。它不是把已经发生的痛苦和不快有目的地忘却，如果有目的地忘却，那就是压抑，而是对它加以否定，从而来避免痛苦和焦虑。 这种否认更多地常见于成熟的成人，可以是否认痛苦的经历，可以是否认冲动。但是比较难被识破的，就是否认自己的自我的某部分，因为我们每个人身上的自我都有我们不能接受的部分、不喜欢的那部分，所以我们常常对他进行否认。 我们常常对这些否认的东西还要投射到别人身上，所以我们常常可以看到我们对某些现象特别的深恶痛绝，这常常意味着这是我们的自我部分，我们看见了自己，所以我们对自己不受欢迎的那部分自己特别地否认。 第三个防御机制——退行，又称退化，是人们遇到挫折的时候，放弃已经习得的成人方式，恢复使用早期不成熟的方式去回避令人烦恼的事实、摆脱痛苦，或者满足欲望，这个叫退行。 退行的意思就是发育好在先，往后倒退在后。 退行常常跟固着有关，当个体发育的过程中间，如果有某个阶段发育不良，固着在那，当退行的时候常常退到那个固着点。退行常常是由挫折引起，而固着常常是由过度满足引起。退行还可以发生在正常人身上，叫健康的退行，我们当感到安全、感到信任感到周围的环境比较适应的时候，都有不同程度的退行，比如说我们会使用一个良好的环境，治疗师创造一定的安全的氛围，然后使他能够畅所欲言，退行，某种程度地退行。  第四个防御机制——曲解，是把客观的事实加以歪曲，以符合自己的心理需要，不仅歪曲事实，而且相信实际上就是这样。 如果曲解没有后面这一部分，前面他是歪曲事实，后来自己也相信，对自己歪曲的事实就信以为真，谎话说得连自己也相信，这叫曲解；如果是始终自己不信的，那不能叫曲解。 我们说有一些人，最初的时候，比如说婴儿，他干了一件坏事，打碎了家里一只碗，然后他就会曲解，认为这不是自己打的，不是自己打的，后来真的相信，所以妈妈一回来的时候，他就对妈妈说，这碗不是我打碎的，所以这叫曲解。如果其他的别有用心地把一些黑的说成白的，红的说成黑的，这样的话，那就是故意地指鹿为马，这个不能算曲解。 第五个防御机制——转移，指把一个人的情感从真实的对象转移到比较安全的对象上来。 童年期对父亲的愤怒，常常在治疗室里面，他会把治疗师看成是非常严厉的、拘谨的这么一个客体，其实他是把早年对父亲的情感转移到现在对他来说比较安全的对象，因为对治疗师的发火可以发泄掉一部分对父亲的愤怒，而且相对比较安全，所以，这是我们说的转移。 第六个防御机制——理想化，指个人所爱所崇拜的人和事物，对他进行完美化，而忽视现实的客观。 这大部分在潜意识层面操作，所以会把自己心爱的对象想象或者描述成十全十美，而对自己所唾弃的对象描述得一无是处，所以这是一种绝对化，而且是必须在理想化的基础上才能完成。 第七个防御机制——合理化，是个人遭受挫折或无法接受的事实，这时他就会自己杜撰一些有利的理由来解释，使它听起来比较顺，合理化又称为理智化。 当我们的情绪受到强烈的阻抗或者跟我们格格不入的时候，就倾向于用理智来思维，常常能够掩盖不协调的情感，当我们内心有冲突的时候，我们的语言就空泛，就抽象，或者专业化。