赵金忠

-前交叉韧带重建术后第4-6个月康复注意事项上海市第六人民医院运动医学科赵金忠 一位小伙子，因为前交叉韧带损伤进行了韧带双束重建。术后3个月复查时，在核磁共振上韧带信号非常好，无论纤维量和韧带张力都非常满意；关节稳定性也非常好。但是术后6个月复查时却发现韧带纤维大部分吸收了，残留的小部分纤维也明显松弛；关节的稳定性检查明显异常。小伙子很纳闷，为什么术后3个月时很好的韧带术后6个月变得这么差呢？ 回顾小伙子过去3个月的康复训练发现，该小伙儿为了尽早康复，跑步时间超出规定时间的3倍，甚至开始打篮球了。最后，医生的结论是，过急的锻炼造成了重建韧带的失效。为什么积极的训练反而得不到好的效果呢?要搞明白这个问题，需要了解韧带重建后移植物的变化。 前交叉韧带重建是先把肌腱做成韧带样的结构，即移植物，然后把移植物植入关节内，用移植物把两根下肢骨—股骨和胫骨连接起来，从而减少两块骨头之间的错动，也就是恢复关节的稳定性。但是，不是说韧带重建后就万事大吉了，因为移植物要正常发挥作用，首先需要移植物与骨有可靠的愈合，其次需要其纤维成分从肌腱纤维要变成可靠的韧带纤维才行，而后者是一个复杂的过程，且更重要。 在移植物刚植入关节内时，会因为缺血而发生坏死。在缺血坏死早期，移植物的胶原纤维还没有崩解，移植物的强度还在；接下来移植物的胶原纤维会有崩解，这时候移植物的强度降低；随后周围血管长入，移植物开始血管化，胶原纤维开始重塑，移植物的强度逐渐恢复。在移植物坏死后期和血管化早期，移植物的强度最低。在人体，这个时期一般对应于手术后的4、5、6三个月，在个别人这段时间可能更长。 韧带重建后移植物纤维的塑形需要应力刺激，没有应力刺激移植物的肌腱纤维不会变成韧带纤维，会成为杂乱的胶原碎片，强度极低而不能够发挥韧带的作用。但是过度的应力刺激又会造成塑形过程中较弱的移植物纤维断裂。因此，在术后的康复训练计划中，对4-6个月给予了特殊关注，康复计划的制定既要给重建韧带以应力刺激，又要保护重建韧带。 但是，确实有患者在这个阶段身不由己，或者操之过急。一部分人表现为超范围训练，过早开始体育项目；一部分人虽然按照规定项目做训练，但是严重超时；有一部分人只是表现为日常走路时间过长，特别是快走时间过长。最后结果是一样的，就是移植物没有度过塑形阶段而失效。 所以在术后4-6个月，第一要严格按照康复项目去做，不要超范围；其次要严格按照康复时间去做，不要超量；另外，不要长时间过快行走。 为了在韧带塑形阶段保护韧带，在欧美国家推荐使用防前交叉韧带损伤支具。这种支具通过特殊设计，在膝关节接近伸直时施加阻力，能够避免重建的前交叉韧带上承受过度应力；在保证完成康复项目甚至进行更积极的康复训练的同时，来保护重建韧带。该支具适合需要进行超量和超范围运动，也就是想尽早运动的患者，以及在日常生活中需要长时间和过快行走的患者。近年，此类支具已经引入国内（比如美国的DJO品牌），但是因为需要根据患者腿型定做，略显麻烦，价钱又较贵（约3000元），目前只是部分运动员使用，还未成为大众产品。 最后，还是要关照各位患者，韧带重建目的为的是以后一辈子使用该韧带，不要因为喜爱运动、操之过急，造成韧带失效，最后又造成不能运动。尽管以后可以再做韧带翻修手术，但需要再花时间、金钱和精力。或者向欧美学习，花点钱买件洋玩意儿（前交叉韧带保护支具）保护几个月。 当然，前交叉韧带重建术后变差还有其他可能原因，比如关节感染、胶原纤维形成不良等，但是不当运动确实是最主要原因，需要格外关注。

上海市第六人民医院运动医学科  赵金忠一位年轻患者，打篮球时落地导致膝关节扭伤，膝关节肿痛了2个星期就没什么特别不舒服。他还能打球，只是发力时感觉关节不太稳定。到医院经检查，诊断为前交叉韧带损伤，医生建议行前交叉韧带重建手术。患者有些纳闷，现在没特别不舒服，为什么需要手术治疗呢？其实，医生是通过综合评估给出手术的建议的。前交叉韧带损伤以后，其治疗方案需要结合患者年龄、韧带损伤程度、关节不稳程度以及患者运动需求确定。前交叉韧带重建的目的在于恢复膝关节稳定性和运动学状态，从而避免关节不稳造成的进一步损伤或者运动受限，以及过早的关节退变。前交叉韧带损伤后在急性期会产生关节肿胀、疼痛、活动受限。如果初次损伤后没有半月板的持续交锁，一般2-3周后肿胀、疼痛会明显消退，活动度会逐步恢复。前交叉韧带初次损伤后如果造成膝关节的不稳，患者在运动时会再次扭伤，或者因为对不稳或者再次扭伤的恐惧而不能从事某些运动项目，或者不能做某些运动动作。对于前交叉韧带本身来讲，往往初次损伤就造成韧带的完全断裂，因此就不存在韧带的第二次损伤，所谓的第二次损伤造成的是新的关节软骨和半月板的损伤。如果ACL初次损伤造成的是部分损伤，则存在再次损伤完全断裂的可能。前交叉韧带初次损伤或者因关节不稳再次扭伤时，都可能合并半月板损伤，也会引起局部疼痛、一过性或者持续性关节交锁。前交叉韧带损伤的同时会造成关节软骨损伤，随后造成的关节不稳会加剧软骨损伤，因此造成关节疼痛、僵硬、活动受限。从关节的稳定性角度来讲，前交叉韧带完全断裂后，在早期关节的稳定性往往尚可。但是随着时间的推移，客观不稳往往会加剧，出现最严重状态。这可能是膝关节侧向韧带进一步松弛以及半月板稳定性消弱的原因，特别是有过再次损伤的患者。前交叉韧带部分损伤的患者在早期稳定性往往较好。不喜欢运动的患者以后稳定性一般变化不大，喜欢运动的患者松弛度可能会进一步增加。首先因为部分损伤不会再自行愈合，其次剩余的韧带纤维往往承受不了原来全负荷的运动，可能会变为完全断裂。对于再次损伤或者多次损伤的患者，建议手术治疗。再次损伤说明患者膝关节的稳定性状态不能满足机体对膝关节或者下肢的功能要求。对于有过早骨关节炎发作的患者，也建议进行手术治疗，避免骨关节炎的过快进展。前交叉韧带损伤常常合并半月板损伤。当半月板损伤造成需要尽早解除的症状（如持续性交锁等）时，或者各种类型的半月板损伤需要尽早修补时，则需要手术治疗。此时尽管手术的主要目的是半月板损伤的治疗，也会同时行韧带的重建或者加强手术。此时的前交叉韧带重建手术为附带手术。如果前交叉韧带损伤合并的软骨损伤需要手术治疗，可附带进行前交叉韧带重建。如果患者为单次损伤或者初次损伤，并且不合并需要手术的半月板或者关节软骨损伤，需要通过核磁共振检查了解一下韧带的完整性。如果为部分损伤，可以保守治疗，通过定期随访了解一下关节的稳定性变化和韧带的完整性变化。如果为完全断裂，则需要了解一下关节的客观稳定性状态。如果稳定性尚可，一般说明膝关节的辅助稳定结构功能尚佳，可以保守治疗，但也要定期随访了解膝关节的稳定性变化。如果有明显不稳，则需要了解患者的运动要求。任何有运动要求的患者，不管年龄大小，均建议进行手术治疗，而手术治疗的目的是为了预防再次损伤。不欲从事运动的患者则需要根据年龄确定进一步治疗方案。如果患者为老年人，则不需要手术治疗。对于这部分患者来讲，初次损伤反应消退后日常活动一般不受影响，也很少会有再次损伤发生；从远期来讲，关节客观不稳造成的加速关节退变的影响可能体现不出来。而同样的状况如果发生在青中年人，一般会建议手术治疗。这时手术的目的不是为了缓解当前的症状，而是为了从远期预防关节的过早退变。因为尽管患者不会再扭伤，日常行走时仍然有关节的运动学状态异常（轻微的脱位-复位），仍然会加剧关节的退变。原来韧带为部分损伤的患者，定期随访了解韧带完整性的变化非常重要。如果转换为完全断裂，需要按照相应治疗程序确定进一步治疗。韧带完全断裂而膝关节稳定性尚好的患者，定期随访了解膝关节的稳定性变化也非常重要。因为从发展趋势上关节的稳定性只会越来越差，而不会转好。一旦出现明显不稳，也需要按照相应的程序决定进一步治疗。

上海市第六人民医院运动医学科 赵金忠 一位76岁的女性患者，右侧肩关节轻微酸痛有两三年了，但是肩关节能抬举，日常生活影响不大，只是抬举的时候力气稍差些。到医院做了个核磁共振，报告说有巨大肩袖损伤。医生建议手术治疗，但是患者觉得影响不大就没做。3个月后的一天肩膀突然抬不起来了，随后接受了手术治疗。术后医生说患者的肩袖损伤为不可修复的类型，只能做了关节清理手术。手术以后关节酸痛倒是没那么严重了，只是手臂还是抬不起来，日常生活明显受到了影响。到底什么是不可修复肩袖损伤呢？肩袖损伤不可修复了该怎么办？ 什么是不可修复性肩袖撕裂？ 肩袖在靠近内侧、肩胛骨这一侧是肌肉部分，在靠近外侧、肱骨头这一侧是腱性部分。肩袖撕裂很少发生在肌肉部分，绝大多数情况下发生在肌腱部分。年轻患者外伤造成的肩袖撕裂一般是个裂缝，不管这个裂缝多长，修补都不是问题。老年患者肩袖撕裂常常是一个破洞，不但肌腱纤维断开，而且有肌腱组织的吸收、缺损，就像破麻袋上有个大洞。这种破洞单靠几根缝线往往补不起来。当肩袖破洞补不起来时，就叫不可修复的肩袖撕裂。还有一种特殊的撕裂也是不可修补的，就是肩袖在肌腱和肌肉交界部裂开了，因为肌肉一侧太脆没办法挂缝线，也就没法修补。 肩袖撕裂无法修补了怎么办？ 在前侧、上方和后侧三组肩袖中，完全断裂至不可修补，对肩关节的功能影响不同。前组肩袖指的是肩胛下肌，完全无功能会影响手臂内旋、后勾。患侧手摸不到腰部，自己擦背困难，女性患者系胸带困难。前组肩袖撕裂如果不可修补，需要进行肩袖重建，或者进行肩关节前侧局部肌腱的转移。 后肩袖指的是冈下肌和小圆肌，主要负责肩关节外旋，完全断裂至不可修补时，会影响患者吃饭、刷牙、梳头的动作。对于后肩袖不可修复的撕裂，需要进行后背部的肌腱转移（背阔肌转移）。 上肩袖指的是冈上肌，主要负责肩膀的抬举。上肩袖完全破裂至不可修补的程度时，需要根据具体情况采取相应措施。与前、后肩袖撕裂不同，上肩袖完全断裂后，即便不能修补，肩关节不一定丧失功能。上述对肩袖损伤以后的功能分类指的就是上肩袖损伤。 有部分患者，肩袖有巨大破损并且不可修补，但是肩关节功能基本正常，则不需要手术治疗。之所以上肩袖完全没功能但是肩关节有功能，主要有两面的原因：一是前、后肩袖对上肩袖有部分代偿功能，即便缺了一组肩袖，通过另外两组还能拉住肱骨头，起到了支点作用；还有一种情况是前、后肩袖的代偿也拉不住肱骨头，肱骨头向上移位。但是肱骨头随后抵住了上方的喙肩弓，在喙肩弓这里形成了新的支点，并且能发挥作用，所以肩膀还能抬起来。可惜的是，上肩袖没功能造成肱骨头向上移位、从而抵住喙肩弓的很多，但是能形成有用支点、肩膀能抬起来的较少。对于形成新的有用支点的肩袖损伤，最容易犯的错误是盲目手术做肩峰成形，破坏了喙肩弓，最后手臂反而抬不起来了。 无功能的巨大肩袖损伤，尽管不可修复，原则上需要手术尝试。大体来讲有三种方法。第一种是做部分修补。有少部分假性麻痹的患者，尽管通过肩袖部分修复只恢复了肩袖与肱骨1/4或者1/3的连接，也能抬起手臂。一般是上肩袖功能的部分恢复加上前、后肩袖的功能代偿的缘故。第二种方法是肩袖重建。这需要从身体其它部位取肌腱（一般是同侧小腿或者大腿），用肌腱条从内侧到外侧把肩袖破洞连起来，这样肩袖破洞尽管没有密不透风地得到修补，但是也能发挥功能。目前，采用肌腱条重建肩袖在技术上已经成熟，一般需要花1.5-2小时时间。只是该手术方式的成功率还不是太高，只有约80%的假性麻痹的患者通过该手术能够恢复功能。该手术的优点是花费很低。最新的肩袖重建技术是同时采用肌腱条和筋膜补片的技术，也就是先用肌腱条作为主梁把肩袖洞口由内向外桥接起来，再在肌腱条上盖补片，把肩袖破洞密不透风补实。该术式稍为复杂，需要花2-2.5小时时间，但是整体效果更好。第三种技术就是行肩关节置换。这是一种特殊的置换方法，叫反肩置换。通过该手术，一是人为造成新的支点，二是将肩关节的旋转中心内移，这样即便没有上肩袖，三角肌也能发挥功能将手臂抬起来，其原理上与肱骨头上移抵住喙肩弓形成新的支点类似。目前，反肩置换效果要好于肩袖重建，但是十四、五的材料费对患者来讲是一笔不小的负担。所以对于不可修复的无功能的肩袖损伤，我们建议先行肩袖重建，因为肩袖重建花费要低得多。如果患者运气差，没有在80%的成功人群里边，也就是肩袖重建失效了，再考虑花大价钱做反肩置换。 上述女性患者，最后接受了肩袖重建手术。那是单纯的肌腱条重建手术，从脚踝这里取了一根肌腱，把肩袖的破洞进行了修补。最后，该患者很幸运地恢复了功能。

上海市第六人民医院运动医学科  赵金忠 一位58岁的女士，不小心滑倒摔伤，导致右肩关节疼痛、畸形，不能活动。在当地医院骨科就诊，拍片确定为肩关节脱位后，进行了手法复位。复位后，再次拍片确定关节对位正常。按照医生的嘱咐，用吊带把患侧手臂吊了一个半月，然后进行功能锻炼。结果锻炼了3个月，肩膀还是抬不起来。外伤后6个月，检查核磁共振，发现肩袖广泛性损伤，并且可能是不可修复的类型。医生说要想抬起肩膀，只有换人工关节了。怎么肩关节脱位会有这么严重的后果呢？ 其实，这和中老年人肩关节的特点有关。中老年人的肩关节、特别是肩袖有不同程度的退变，有相当一部分人还有隐匿性或者已经发现的肩袖损伤。在肩关节脱位时，因为创伤较大，容易造成老年患者肩袖的巨大撕裂。巨大肩袖撕裂如果未及时发现并得到治疗，会发展为不可修复性肩袖损伤，从而失去很多直接修复的机会。 对于年轻人，肩关节脱位通常造成关节囊-肩胛盂唇的损伤，很少有严重的肩袖损伤。肩关节复位后，1～2个月创伤反应消退了，肩关节活动一般没问题。年轻人肩关节脱位在复位后面临的问题主要是脱位复发，但是也有一部分患者肩膀抬不起来。 年轻人肩关节脱位经复位后，肩关节未能预期抬起来主要有两方面原因：一是肩关节粘连比较严重，需要通过锻炼来恢复，极个别患者甚至需要进行粘连松解手术；另一方面原因就是腋神经损伤，有待神经功能恢复后，肩关节才有活动的动力，才能恢复主动活动度。 对于中老年人，肩关节脱位会造成关节囊-盂唇损伤、肩袖损伤，同时可能合并腋神经损伤；部分老年肩关节脱位的患者甚至关节囊-盂唇无明显损伤，主要表现为肩袖损伤，称之为肩袖性脱位。 中老年人肩关节脱位经复位后肩关节抬不起来主要是这三类原因：肩关节粘连、肩袖损伤和腋神经损伤；其中肩关节粘连一般不严重，肩袖损伤是抬举不能的主要原因。老年患者肩关节脱位在复位后也面临肩关节脱位复发的问题，其合并的肩袖损伤也是主要原因。 所以，对于中老年患者，肩关节脱位一经确诊，建议尽早预约核磁共振检查，以明确是否有肩袖损伤。一旦发现有肩袖损伤，特别是巨大肩袖损伤，建议尽早行肩袖修补手术，因为肩袖修补比后期其它修复重建方法要容易得多，效果也更可靠；顺便修补一下受损的关节囊-盂唇。这样既有利于恢复肩关节的抬举功能，又有利于防止脱位复发。 上述该女士，因为尚年轻，怕受人工关节使用寿命的影响，接受了肩袖重建手术和关节囊-盂唇修补手术。关节囊重建需要从腿上取肌腱和筋膜，还需要进行背部的肌肉转移，相对于肩袖修补来讲太过复杂。术后半年，肩关节功能才得到基本恢复。

上海市第六人民医院运动医学科  赵金忠 中年人肩袖损伤，可以分为功能性肩袖损伤和无功能性肩袖损伤。功能性肩袖损伤指的是尽管有肩袖撕裂，但是肩膀还能抬举起来，只是抬肩时疼痛、无力；无功能性肩袖损伤指的是肩膀抬举不超过90度。对于无功能性肩袖损伤，肯定要通过手术来争取恢复肩关节的功能。对于功能性肩袖损伤，在治疗上存在一定争议。 功能性肩袖损伤如果疼痛、无力明显，实际上日常生活和运动能力还是明显打折扣的，建议积极治疗。如果疼痛、无力症状轻微，可以暂时不手术；但是要定期做核磁共振检查，了解肩袖损伤的发展，一旦发现损伤有明显加剧，则建议尽早手术干预。 总体来讲，对于中年人的肩袖损伤，建议积极治疗，也就是手术治疗。 我们的肩袖分三组：前肩袖--肩胛下肌、上肩袖--冈上肌、后肩袖-冈下肌和小圆肌。每组肩袖都有一定的宽度和厚度。肩袖损伤可能为整组肩袖全部断裂，也可能为部分纤维断裂。 肩袖断裂后，不会自行愈合。 如果是整组肩袖完全断裂，肩袖裂口会迅速增大，时间越长修补成功的可能性越小，修补后愈合的可能性也越小。肩袖完全断裂超过三个月，肩袖的肌肉部分就会发生变性，以后即便勉强修补起来，肩袖也因为肌肉不会收缩而没有功能。 如果是一组肩袖中部分纤维断裂，肩袖裂口不会迅速扩大。但是残留连接的部分纤维就要承担原来所有纤维的负荷，更容易断裂，最终发展成完全断裂。尽早把断裂的部分纤维修复，有助于恢复肩袖的完整性和整体功能。

上海市第六人民医院运动医学科  赵金忠 一、肩关节脱位手术以后为什么会复发？ 肩关节脱位手术以后复发的原因可分为两大类：第一类是修旧不如旧，未恢复正常；第二类是修旧如旧，恢复了“正常”，但仍然不能满足运动需求。修旧不如旧的原因又可分为两大类：最常见的原因是该修没修；另一个不常见的原因是该修都修了，但是仍然未恢复正常。 该修未修 复发性肩关节前脱位常规造成三种病损：关节囊盂唇损伤、肩胛盂骨缺损、肱骨头骨缺损。经典的修复方式只进行关节囊盂唇的修补，而不关注肩胛盂和肱骨头骨缺损的修复，使得肩关节从结构上没有恢复正常。肩胛盂骨缺损不管多大，都会造成肩关节稳定弧的减小，增加脱位再发的几率；肱骨头骨缺损绝大部分情况下超出肩胛盂的对合轨迹，造成生物力学和运动学的异常而引起简单修补的失效。只有同时进行三种病损的修复，才有可能修旧如旧，恢复初次脱位前的状态：关节囊盂唇损伤需要进行关节囊盂唇修补（1），肩胛盂骨缺损需要肩胛盂植骨（2），肱骨头骨缺损需要进行肱骨头植骨或者肌腱填充（3）。 修补规范但未可靠恢复 进行规范修补后，未可靠修复的发生率很低，与个体差异（愈合能力）和修复技术有关，一般发生在修复的关节囊盂唇愈合不佳。在关节囊盂唇修补时，进行植骨刺激，能够促进盂唇的愈合和再塑形。关节囊盂唇的双排修补也是保证愈合质量的积极措施。在关节囊韧带发育不良或者有缺陷的情况下，关节囊盂唇的修补常常达不到满意效果，这时需要关节囊韧带的重建—盂肱下韧带重建（4）。 恢复“正常”但是不能满足需求 对于年轻患者、从事剧烈运动的患者、经常做肩关节外展外旋活动的患者，即便通过规范修补，恢复了正常结构，仍然不能满足运动需求、应对一般外伤。在这些情况下，需要通过加强手术，建立超级稳定的肩关节，才能防止脱位复发。常见的加强手术是吊索加强（5）。吊索加强包括联合腱转移和肱二头肌长头腱转移技术。 二、肩关节脱位的标准化治疗包括哪些内容？ 为了恢复原有的正常结构，需要进行关节囊盂唇修补（1）、肩胛盂植骨（2）、肱骨头植骨或者肌腱填充（3）；为了促进关节囊盂唇愈合，需要进行骨刺激--肩胛盂植骨（2）。为了应对超常应力，需要进行吊索加强（5）。当关节囊韧带质量较差不能可靠修补时，需要进行盂肱下韧带重建（4）。 所以肩关节脱位的标准化治疗，在关节囊韧带能够修补时，包括关节囊盂唇修补（1）、肩胛盂植骨（2）、肱骨头植骨或者肌腱填充（3）和吊索加强（5）技术，在关节囊韧带不能修补时，包括盂肱下韧带重建（4）、肩胛盂植骨（2）、肱骨头植骨或者肌腱填充（3）、吊索加强（5）。我们把所有5项关键技术归拢称为“满汉全席”，肩关节脱位的标准化治疗常包括其中的4道菜。只有这样，才能建立超级稳定的肩关节。 但是，“满汉全席”技术是高难度技术，对术者的手术水平要求极高，在国内只有寥寥几位顶级专家能够完成。要让更多的患者接受这种全面治疗，需要对运动医学科专科医师进行系统的培训，进行技术普及。大部分患者目前只能接受单纯的关节囊盂唇修补（1）。该手术方式尽管有15%-30%失败率（有严重肩胛盂骨缺损时失败率可达2/3），对于年老、不太做运动的患者，也可以作为首选措施。

上海市第六人民医院运动医学科 赵金忠 前交叉韧带韧带重建的基本步骤就是在两端的骨骼内建立隧道，将移植物拉入隧道，用各种方法固定起来。 使用生物材料作为移植物（自体或者异体肌腱，甚至异种肌腱）进行韧带重建后，移植物与两端的骨骼能够愈合，两端的固定材料只起临时的作用，后期可以考虑取出来。只是生物材料做成的移植物要经历坏死、血管化和再塑形的过程，期间强度会下降。一般术后一年重建韧带才能承受对抗运动产生的应力。生物材料做成的移植物转变成韧带以后就变成自体韧带组织了，具有韧带本身应当具有的各种特性，如强度、韧性等。 使用LARS涤纶材料作为移植物进行韧带重建后，移植物与两端的骨骼不能愈合，需要终生依靠两端的固定材料—挤压螺钉或者其它固定物。LARS涤纶韧带不经历坏死、血管化和再塑形的过程，强度无薄弱期，术后即刻就能承受对抗运动产生的应力。LARS涤纶人工韧带具有高强度，但是没有韧性。 韧带的韧性是非常重要的。有韧性的结构在承受过度应力时会有少许延伸，从而化解超强应力；没有韧性的结构在承受过度应力时不会延伸，只能把超强应力转嫁到软骨上，造成软骨损伤。 采用LARS涤纶人工韧带做韧带重建时，一般只能遵循最古老的等长单束重建的方法，而不能采用现代的解剖单束或者双束重建的方法，主要也是应为LARS韧带缺乏韧性。用人工韧带进行解剖重建对手术医生的要求很高，如果医生缺乏解剖重建的经验，在韧带重建时张力调整不当，很有可能会造成关节活动受限，勉强活动时软骨承受过度应力而损伤。 但是，前交叉韧带本来是两束。等长单束重建从根本上恢复不了韧带两束的功能，特别是后外侧束的控制急停、急转的功能，只有解剖单束或者双束重建才能全面恢复韧带原有的功能。 然而，如果手术医生有足够的经验，完全可以利用LARS韧带进行前交叉韧带的解剖双束重建，创造出远比等长或者类等长单束重建要好的效果。 我们对以下患者建议采用LARS涤纶人工韧带重建前交叉韧带：1、急需立刻重返对抗运动的患者；2、因各方面原因不愿使用自体或者异体移植物的患者；3、前次韧带重建失效需要做翻修手术的患者；4、患全身多关节松弛症、预计采用生物材料重建韧带会有高失效率的患者。 我们建议的韧带重建方法是：采用LARS涤纶人工韧带解剖双束重建前交叉韧带。

      肩袖损伤是老年人的常生态。有研究发现，60岁以上的人群中，大约一半的人都有不同程度的肩袖损伤，但是这些人并未感觉到肩部不适或者功能障碍。这从一方面说明，人们可以带着并不完整的肩袖毫无不适的生活；从另一方面也说明，肩袖损伤以后并不一定需要手术治疗。每组肩袖都有一定的宽度和厚度，如果一组肩袖只是一部分纤维断了，不一定影响其整体功能的发挥。对一些肩袖修补患者的随访也发现，尽管一些患者修补后的肩袖只愈合了百分之六七十，肩关节功能也能很好地恢复。        肩袖损伤的人，根据肩关节功能状态，可分为功能性肩袖损伤和无功能性肩袖损伤。功能性肩袖损伤指的是尽管有肩袖损伤，但是肩关节抬举功能基本正常，根据症状又分为无疼痛性和疼痛性两类。无疼痛性功能性肩袖损伤的人不能称为患者，因为这些人尽管肩袖不完整或者不完美，但是能正常生活，他们是不完美的正常人。疼痛性功能性肩袖损伤的人才能算是患者。这些人尽管肩关节功能还可以，但是因为有疼痛，会在一定程度上影响生活质量。        无功能性肩袖损伤的人是真正的患者，因为这些人肩关节不能抬举而影响正常生活。其中疼痛性无功能性肩袖损伤最严重，因为患者不但功能受限，在活动或者休息时肩关节有较为严重的疼痛，对日常生活影响最大。无痛性无功能性肩袖损伤指的时肩关节没有不舒服，但是也抬不起来，同样影响吃饭、刷牙、梳头动作。这种特殊类型的肩袖损伤又称为假性麻痹，即患者的肩膀像是中风瘫痪了，用好手帮着坏手能举起来，但是好手一松坏手就掉下来了。        如果有肩袖损伤，但是肩关节功能正常，而且没有疼痛，也就是无痛性功能性肩袖损伤，则不需要手术治疗。        如果是疼痛性功能性肩袖损伤，首先可采取保守治疗止痛即可。部分患者保守治疗止痛效果不佳，则可以考虑手术治疗。对于有疼痛但是有功能的肩袖损伤，手术的目的不是为了修补肩袖，而是为了去除致痛因素。肩袖损伤，也就是肩袖上出现破口后，破口本身并不产生疼痛。产生疼痛的原因多是其他因素，比如肩袖边缘的挤压、肩峰撞击、喙肩韧带钙化、肩峰下滑囊炎、肱二头肌腱炎、肩锁关节炎等等。手术时去除这些致痛因素，即便不修补肩袖，肩关节整体功能也会有明显改善。当然，手术时医生不会放着裂开的肩袖不管，会做相应的修补。但是，对于功能性的肩袖撕裂，在修补时不主张大动干戈，否则因为解剖结构的过大改变，原来有功能的肩袖可能反而变得没有功能了，最后得不偿失。        无功能性肩袖损伤的患者，如果想改善功能，则需要进行手术治疗。一般来讲，疼痛性无功能性肩袖损伤的患者手术治疗受益最大，因为这些患者肩关节之所以无功能，不一定是肩袖完全断裂引起，相当一部分患者是因为疼痛较剧烈，对有缺陷的肩袖发挥残余功能有抑制，去除致痛因素后肩关节功能可能就马上恢复了。当然，手术时对肩袖的修补也是恢复肩关节功能的保障。对于这类患者，止痛手术和肩袖修补手术同样重要。        无痛性无功能性肩袖损伤是对医生的最大考验。因为这些患者肩关节之所以无功能，确确实实是肩袖破裂引起的。肩关节功能要有可靠的恢复，完全依靠有效的手术治疗来重建肩袖功能。

什么是冻结肩？        冻结肩指肩关节僵硬的症状。病人主诉肩关节多个方向的活动度有明显减小。医学专业里，冻结肩又称为粘连性关节囊炎，指肩关节周围的组织发生炎症（关节囊炎），导致周围组织增生增厚，并且与其他组织粘连在一起。一般患者会感到疼痛，继而肩关节活动度明显减小。这些症状的出现有可能由外伤引起，有可能并没有明确的诱因。因为活动度下降，患者的运动能力和日常活动都可能受到影响。        由于正常人的肩关节活动度差别很大，一些人的关节囊较松弛，一些人较紧张，都是正常的现象。 造成冻结肩的原因是什么？        冻结肩的诱因可以有很多，分为原发性和继发性两种。原发性指特发性冻结肩（即未知原因），继发性诱因包括糖尿病、创伤和手术。不同病因的区别将在下文做进一步叙述。所有这些原因都涉及关节内炎症（滑膜炎），炎症引起关节囊的疤痕生成和粘连，最后导致关节囊挛缩。引起这一系列级联反应的具体机制并不明确，目前看来似乎与细胞反应有关，导致炎症反应和愈合反应（疤痕生成）的发生。女性发生冻结肩的风险为男性的两倍，糖尿病患者发病的风险为非糖尿病患者的四倍。如果一个患者一侧出现冻结肩，那么他另一侧发生相同症状的风险也会增大。(Neviaser, JBJS, 1945; Hsu, JSES, 2011) 冻结肩的病程有多长？        原发性冻结肩（特发性关节囊挛缩）的发生主要有三个阶段。第一阶段称为“冰冻阶段”；第二阶段称为“冻结阶段”，第三阶段称为“解冻阶段”。第一阶段一般表现为疼痛和活动度进行性减小；第二阶段表现为活动度丧失，关节“冻结”；第三阶段表现为活动度的逐渐恢复。这三个阶段总共需要12-36个月不等。三个阶段可能会相互重叠，因此患者可能无法感受到明显的阶段感。事实上，一些患者在关节完全僵硬后仍然可能感到疼痛，这可能是因为活动度缺失引起周围组织结构，包括对肩袖的激惹而引发疼痛。 冻结肩有哪些症状？        冻结肩的诊断十分的困难。医生极易将病因归于肩袖损伤或者肌腱炎而忽视了冻结肩的可能。特发性冻结肩（原发性）常常表现为女性在一次轻微的创伤后，甚至在没有创伤的情况下发生肩关节疼痛，继而发生关节活动度下降。有时患者因为肩袖损伤或者肌腱炎而建议进行手术治疗，但是在一些病例中手术治疗可能会恶化冻结肩的症状。患者表现为活动度丧失，且多伴疼痛。大多数患者都应拍摄X片以排除骨性关节炎引起活动度下降的可能性。 冻结肩如何诊断？        诊断的首要线索是患者描述的病史。如果患者在没有创伤发生的情况下肩关节活动度进行性减小，都应考虑冻结肩的可能。虽然骨关节炎并不会造成肩关节短期内的活动度显著减小，但仍应该拍摄X片以排除该诊断。活动度下降的情况还可能发生在肩关节手术后，如肩袖损伤，肩关节不稳或者骨折手术；在骨折后进行保守治疗的病例中也可能发生。医生体检可以发现患者各个方向主动和被动的活动度均显著下降，但肩关节周围肌肉的肌力正常。若患者曾经行肩袖损伤修补术，肌力可能因为肌腱损伤而减弱。 冻结肩的解剖特点是什么        不同发病原因的冻结肩病理特点各有不同。原发性（特发性）冻结肩表现为关节囊的紧缩和增厚。        创伤如骨折后发生的冻结肩，疤痕生成的范围可能不仅限于关节囊，而是包括其他的组织层面，并且相邻组织层面会相互粘连。这种情况在骨折术后的病例中非常常见。        在肩关节不稳术后发生的冻结肩病例中，关节韧带和前侧关节囊在术中进行了紧缩，以限制肩关节的外旋活动度（上臂旋至两侧）。在一些极端病例中可以见到由于关节前侧结构张力过大，导致肱骨头向后方移位，甚至发展成骨性关节炎。 治疗的成功率有多高        非手术治疗        原发性（特发性）冻结肩可能自行好转，可在医生监督下进行理疗和轻柔的拉伸治疗。 (Vastamämaki etal,CORR 2012; Hand C et al, JSES 2008; Diercks and Stevens, JSES 2004; Kavimäkiet al, JSES 2007; Levine et al, JSES 2007).        若患者有明显的疼痛，但活动度下降不明显，关节内注射可的松可以显著缓解症状，并且可能会缩短病程。(Griesseret al, JBJS 2011; Favejjee et al, 2011- check pubmed.org; Blanchart V et al,Physiotherapy; Lorbach et al, JSES 2010; Jacobs et al, JSES 2009; Marx et al,HSS 2007)        对于少数的长期僵硬的病例，保守治疗效果不佳，可以进行手术治疗。原发性（特发性）冻结肩需要进行手术治疗的情况较为少见，但是继发性（创伤后或手术后）冻结肩对于保守治疗的效果却普遍欠佳。 (El Hassan et al, JSES 2010)        肩袖修补术后出现的冻结肩发生率仅有4%。大部分患者术后出现一定程度的关节僵硬并不需要特殊处理，会在术后一年内逐渐缓解，并且一定程度的活动受限与肩袖愈合率有正向关系。因此肩袖修补术后出现的活动度下降需要特殊考虑。        肩关节不稳术后出现的关节僵硬需要谨慎对待。外旋受限若不及时进行干预可能在一段时间后发展为骨关节炎。因此当保守治疗无效时应及时考虑手术松解。        骨折术后的疤痕病变范围往往不止于关节囊，而是涉及了关节囊周围的多个组织层面，这种广泛的病变若发生难治性僵硬，也需要手术干预治疗才能得以缓解。        手术方法        麻醉下手法松解术        手法松解曾是许多医生推崇的治疗方法 (Vastamäki et al, CORR 2012; Jenkens etal, JSES 2012; Thomas et al, JBJS 2011; Jacobs et al, JSES 2009; Farrell et al,JSES 2005) 。 在麻醉状态下，医生对肩关节进行手法松解，破坏粘连的组织，恢复活动度。虽然此方法非常有效，但是可能发生骨折、神经损伤和关节脱位等并发症。据报道，糖尿病患者手法松解后有更高的复发率。(Jenkens et al, JSES 2012) 近年来，关节镜下的关节囊松解术被认为是比手法松解更推荐的手术治疗方式(Rill et al, AJSM 2011) 。        关节镜下关节囊松解术        关节镜下关节囊松解术在上世纪九十年代首次被提出 (Warner et al, JBJS 1996; Tickeret al, Arthroscopy 2000) 。此后该方法被广泛地应用，恢复活动度的效果明确且持久(Le Lievre and Murrell, JBJS 2012; ELHassan et al, JSES 2010) 。        关节镜下关节松解的一个难点是对于极度关节挛缩的患者，因为没有关节间隙，不能将关节镜插入关节腔。针对这一难点，我们设计了自关节外向关节内的松解技术，即便对于极度关节挛缩患者，也能够完成关节镜下的松解手术。关节镜下关节松解的另外一个难点是存在较高腋神经损伤的风险。现在，通过双后侧入路的应用，能够在最大程度上规避腋神经损伤的风险。        关节镜下肩关节松解能够明显缩短冻结肩的病程，改善患者的生活质量。因此，对于保守治疗超过三个月无效的冻结肩患者，建议进行关节镜下关节松解。        关节镜下松解术后有哪些处理?        有些患者术后需住院24-48小时以便镇痛泵发挥作用缓解术后疼痛，在这期间康复师会帮助患者进行拉伸锻炼。患者出院后，嘱其移除悬吊带并开始在家中进行拉伸锻炼，患肢可进行所有的日常活动。术后的康复治疗可根据不同患者的需求进行个体化处理。        开放松解手术        对于组织粘连程度严重而无法进行关节镜下有效松解或者肩关节周围肌腱瘢痕形成的患者，需要行开放松解手术。手术步骤包括建立入路、各部位粘连组织的松解，有时还需行肌腱延长术。开放手术的效果有时收到手术本身较大创伤的影响。现在，因为关节镜技术的发展，已经极少需要进行开放松解手术了。

正常肩关节        正常的肩关节不仅由盂肱关节（球窝关节）组成，而且包括了肩胛骨和胸壁的连接（“胸肩关节”），以及肩胛骨和锁骨间的连接（“肩锁关节”）和锁骨与胸骨的连接。        正常肩关节的运动包括了胸肩关节和盂肱关节的活动。运动时，盂肱关节通过肱骨头在关节盂中旋转而活动。手臂在做高过头部的运动时，通过增加韧带的张力而保持关节稳定（球在窝内）。正常的肱骨头（球）比肩胛盂（窝）大。这种解剖结构类似于高尔夫球位于球座上，可以允许大幅度的运动，如投球和背伸手臂。        窝周边具有弹性的软骨环（盂唇）使它加宽加深，这增加肩关节的稳定性。此外，肩关节运动时，盂唇还扮演了稳定肩关节韧带止点的角色。        肩关节的主要韧带（盂肱下韧带）支撑着肱骨头，正如吊床支撑着人一样（图6）。在手臂旋转时，韧带（吊床）向前后移动以保持球位于窝内。        盂肱韧带是限制肩关节过度旋转的安全带和安全气囊，防止球从窝中脱出。正常活动时，肩袖对球施加压力以基本维持肩关节的稳定性；韧带提供静态稳定性，被动的限制肩关节过度活动，而肩袖提供动态的稳定性，使球和窝紧靠在一起。        有一些人肩关节松弛，却没有肩关节不稳定，也有人的肩关节则相对紧张而活动度较小，故正常的肩关节的活动度是多样的。 什么是肩关节不稳？        在肩关节运动时，肱骨头（球）从肩胛盂（窝）中脱出，称为肩关节不稳定。症状包括典型的疼痛和偶尔出现的脱位的感觉。如果球完全从窝中脱出，则称为脱位。如果球的一部分从窝中脱出，则称为半脱位。肩关节不稳可由创伤引起，如橄榄球运动伤或者是摔伤，也可以是反复牵拉肩关节韧带导致球部分脱出。        病理性松弛的肩关节比正常的肩关节有更大发生肩关节不稳的风险。一些人可通过选择性收缩肩关节周围肌肉而随意使肩关节脱位或者半脱位。这些患者甚至不会有疼痛的症状。一些人的肩胛盂发育不良，导致了窝没有正常的形状和深度（先天性的）。        肩关节不稳通常发生于前侧（从前方脱出），仅有大约10%的人是后向的（从后方脱出）。在另外的5-10%的病例中，肩关节不稳定可以发生在多个方向，这称作肩关节多向不稳。 创伤性肩关节前向不稳        大多数肩关节不稳定是由诸如运动时的摔倒或碰撞等意外创伤事件而引起的。受伤时手臂常脱出到一侧，但是一部分人可能不能回忆起手臂脱出的确切位置。此时伤者可能会真实感受到肩关节的脱出，或者仅仅感觉到疼痛。伤者感觉到“死臂”，即患者手臂的感觉与运动功能丧失的情况并不常见。肩关节可能完全脱出（完全脱位）也可能部分脱出（半脱位）。有时肱骨头能自发回到关节盂内，也有一些人自己经过手法复位使得肱骨头回到关节盂内。如果肩关节存在持续脱位的情况，那么就有必要前往急诊在医生的帮助下复位。此时复位常常在静脉给药镇静的情况下完成。 肩关节脱位时会造成哪些结构的损伤?        当足够大的力量作用于肩关节并造成了脱位时，一定存在着肩关节的韧带、软骨、盂唇的一处或多处损伤。最为常见的损伤为“Bankart损伤”（以20世纪20年代首次描述此损伤的外科医生的名字命名），这是一种盂唇从肩胛盂边缘分离的损伤。这种损伤使得一条主要的盂肱韧带（盂肱下韧带）在附着点处分离，就像吊床在大树的附着点处发生脱落。盂唇加深肩胛盂的作用也同时受损。有时盂肱下韧带自身会被单独拉伸松弛或同时合并Bankart 损伤。最终韧带可能在实质部发生撕裂。 创伤性肩关节脱位的合并损伤        除了韧带和盂唇的损伤，其他的一些结构在肩关节脱位时也可能受损。        神经损伤：臂丛是经由肩关节前方走行的神经丛。当肱骨头（球形）从肩胛盂内脱出时，可能会牵拉或压迫臂丛神经，导致手臂的无力以及感觉丧失（麻木感）。这可能会引起臂丛神经一根或多根损伤。最常见的为支配肩关节外展肌肉的神经----腋神经。该神经支配肩部外侧的感觉，传导电冲动引起三角肌收缩，引起手臂上举。这种神经损伤约80%可完全恢复，但可能需要几个月的恢复时间。        肩袖损伤：在年龄超过40岁时，肩关节脱位时肩袖可发生撕裂，该损伤在年轻人非常少见。这是因为随着年龄的增长，肩袖强度降低。当肩关节脱位时，肩袖被拉伸可引起断裂。发生脱位后，医生仔细评估肩袖肌力非常重要。如果肩袖有任何可疑损伤，需要通过MRI检查确诊。        骨损伤：某些严重损伤时，关节盂的边缘可能骨折，或者肩袖的附着点（大结节）可能撕脱。复发性肩关节脱位时，尤其是有过一次或多次失败的修复手术，可引起关节盂的缺损。关节盂的骨缺损会加剧关节的不稳定。肩关节前向脱位会造成肱骨头后方骨质缺损，被称为Hill-Sachs损伤。 创伤性肩关节前向不稳的治疗        一、保守治疗        急性脱位复位后，肩关节应悬吊固定一段时间，让炎症和疼痛得以消除。悬吊固定的时间和位置一直是存在争论的话题。固定时间的长短与将来脱位的复发无明确关系。所以我们目前的治疗方法是先固定3周，然后开始物理治疗来使肩胛带肌肉恢复功能。如果该患者是一个运动员，治疗方案将持续到力量恢复正常为止。患者可以重返运动；但是，仍然有着较高的脱位复发的风险，特别是年轻的男性运动员。可以使用支具来增加运动员的安全感，但没有证据表明这可以预防不稳发作。        不稳复发的可能性大多与年龄相关：一个40岁的人复发率不到50%，而一个17岁的人则有超过90%的复发风险。        二、手术治疗        当肩关节不稳（即第二次脱位）发生，并成为一个长期困扰的问题时就需要考虑恢复稳定性的手术。初次发作时是否要手术治疗需要考虑诸多因素。如果有关节盂骨折并且伴有移位，那么就需要手术来复位骨折，同时恢复关节稳定。在没有骨折的情况下，要结合个体参与的运动形式判断脱位复发的风险。如果一个运动员很年轻，参与的是对抗或接触的运动，他们必须明白，采取非手术治疗他们将面临非常高的第二次脱位的风险。        关节镜与切开手术修复肩关节不稳：如果没有骨性缺损，手术主要是修复Bankart损伤和任何拉伸或断裂的关节囊，以此来恢复稳定。在大多数情况下，这可以在关节镜下完成。这种手术需要放置锚钉（塑料，金属，或可吸收）到关节盂的边缘。然后将锚钉上的这些线穿过盂唇和关节囊，系紧缝线，将盂唇和关节囊拉回肩胛盂。这将恢复韧带的张力（吊床），同时修复了Bankart损伤时造成的关节盂深度的丢失。        关节镜与切开修复的优缺点：目前，这两类技术可以达到类似的防止脱位复发的效果，但是关节镜有更大的优势。这些优势包括：关节镜手术疼痛较轻，在欧美可以在门诊进行（手术后当天回家）。关节镜的手术不需要破坏正常的组织，如肩袖；切开手术可能会破坏正常组织。此外，理论上关节镜手术感染的风险较低。        什么时候需要切开手术？：在超过90%的情况下，可以通过关节镜手术完成修复。剩下10%的情况下，可能需要切开手术来处理骨性缺损（如上所述）或关节囊损伤（非常罕见）。如果关节盂前方存在较大骨性缺损，那么单纯一个软组织Bankart修复手术失败的可能性会很高，必须行骨性手术。骨性手术在很多情况下会切开进行。        有一种手术方法叫Latarjet手术。这项技术是以法国整形外科医生名字来命名的。它包括将骨（喙突）从肩前方转移到肩胛骨的前部，以此来恢复关节面。附着在骨上的肌腱（联合腱）作为肩前吊带，从而恢复上述的吊床效应。 Latarjet手术防止脱位复发的效果非常好，一般要切开完成。近年，因为关节镜技术的进步，有少部分医生可以在关节镜下完成Latarjet手术。        什么是满汉全席手术：满汉全席手术是针对最严重的肩关节前脱位设计的，包括五个需要同时完成的手术方式: 关节囊盂唇修补，肩胛盂植骨，喙突转移，肱骨头植骨，盂肱韧带重建。除了多次手术失效的患者，很少有患者需要同时做这5个手术，一般选择其中的3个（三联手术）或者4个（四联手术）就能完美修复各种缺陷。

       膝关节是人体最复杂和功能要求最高的关节，也是最容易发生病损的关节。绝大部分人一生中都会受到膝关节伤病的困扰。要避免、减少或者减轻这种困扰，需要从膝关节伤病的预防、治疗以及康复方面着手。 一、膝关节的基本构造和功能        人的膝关节简单来说由三块骨头、四组韧带和两个垫圈组成。三块骨头分别是上方的大腿骨（股骨）、下方的小腿骨（胫骨）以及前方的膝盖骨（髌骨），这三块骨的表面都有一层软骨，在活动时能够明显降低骨与骨之间的摩擦。其中大腿骨和小腿骨构成股骨－胫骨关节，人站立负重时重力经该关节传递。大腿骨前面有一个凹槽，和膝盖骨构成髌股关节，在膝关节活动时膝盖骨顺着这个凹槽活动。在进行半蹲活动时，髌股关节承受较大的负荷。四组韧带包括位于膝关节正当中的形成交叉的韧带―前交叉韧带和后交叉韧带，以及位于膝关节两侧的内、外侧韧带结构。这四组韧带将大腿骨和小腿骨连接在一起，在膝关节活动时维持这两块骨的相对稳定性。这四组韧带任何一组损伤都有可能造成关节的不稳定，对日常活动和运动造成影响。在股骨和胫骨形成的关节间隙中，内外侧各有一块软骨，象垫圈样保护膝关节。该软骨因为在大部分人形状象月牙，称为半月板。 二、膝关节伤病的预防        膝关节伤病的发生有的与发育异常有关系，有的与运动或者康复保健不当有关。在不同的年龄阶段，有相应的发病种类和发病特点。因此膝关节伤病的预防需要认识到这些特点，从而有针对性的进行。        1、青少年膝关节伤病的特点和防护措施        青少年的关节软骨、韧带、半月板都处于最佳状态，膝关节伤病主要与运动不当有关。其中最常发的是前交叉韧带损伤。相对于职业运动员来讲，一般体育爱好者前交叉韧带损伤的发生率反而高。这主要是因为一般体育爱好者热身程度不够和不会自我保护引起。人的膝关节的稳定性取决于韧带的完整性和肌肉的协调性。热身不够，在需要肌肉和韧带对膝关节进行协同保护时，肌肉反应不到位，未能及时提供保护，会使前交叉韧带承受过度应力而造成损伤。另外，一般体育爱好者无前交叉韧带保护意识，不了解保护技巧也是前交叉韧带损伤的主要原因。前交叉韧带损伤最容易出现在起跳落地和急转身时，这时足部先着地相对固定，但是上身还在继续转动，造成的负荷会超出前交叉韧带的承受能力。尽管前交叉韧带损伤有其不可避免性，但也有研究表明，一些有意识的训练有助于降低前交叉韧带损伤的发生率。这些训练主要包括正确的跳起着地技巧（特别是前脚掌、屈膝、屈髋的软着地技巧）、本体感觉功能和神经肌肉方面的训练、起跳着地和下蹲时避免关节极度外翻的训练等。        喜欢运动是青少年的天性，但是有一些先天性或者发育性异常却决定了一些人不适合某些运动。比如膝盖骨不稳定的患者不适合需要半蹲发力的运动，半月板盘状畸形的患者不适合长时间负重运动。先天性韧带松弛的患者不适宜从事需要急停、急转动作的运动。所以对于喜欢运动的青少年来讲，很有必要到医生那里做做检查和咨询，以了解自己膝关节各主要结构的特点，对适宜和不适宜做的运动或者动作做到心中有数。        2、中年人膝关节伤病的特点和防护措施        人到中年，往往觉悟到休闲运动的重要性，会有意识地做一些健身运动。但是，临床上经常碰到不运动还好，一运动膝关节反而疼痛的患者；也经常遇到深蹲训练造成内侧半月板损伤，练习马步蹲裆造成髌骨软骨损伤，一过性过度运动引起滑膜炎症的患者。这与中年人关节的结构状态和相对地过度的使用有关。中年人关节软骨和半月板都有一定程度的退变。交叉韧带不但有退变，还会受到邻近部位增生骨赘的磨擦，强度下降。不适当的训练，即便是休闲运动也可能事与愿违，造成损伤。        中年人训练时应当注意一下几点：        首先，不主张中年人进行健美类训练。健美类训练是针对某些肌肉块的训练，对肢体的整体功能并无多大帮助，反而会引起肌腱末端的损伤和软骨的损伤。比如抗阻伸膝活动，不管是在健身器上做还是在家里脚踝上挂重物练习伸膝，尽管确实能增加股四头肌的肌力和饱满度，但是也确实能够引起髌骨后方的疼痛（多为髌骨软骨磨损引起）和髌骨上下方的疼痛（为股四头肌腱和髌腱劳损引起）。简单的综合性训练如跑步和适当的弹跳，即能够增加下肢的整体功能，又不至于造成病损。        其次，不主张中年人进行半蹲和爬越类训练。在膝关节半蹲时，特别是单膝承重半蹲时，髌股关节要承受3倍于体重的应力，做半蹲活动越多，髌股关节退变的速度越快。涉及到半蹲活动的运动包括太极拳、木兰拳、乒乓球等。特别是太极拳，对中老年关节的损害较大。另外，上下楼梯、上下坡、爬山时也涉及到屈膝承力或者发力，这时候髌骨软骨也承受过度应力。那些把爬山或者爬楼梯当作一种训练的人往往得不偿失，最后反而很早出现爬山和爬楼梯困难了。        第三，中年人的各种训练需要循序渐进。经常有人常年不锻炼，突然心血来潮去练了几个小时，结果关节疼痛了几个月甚至数年。中年人因为软骨退变，软骨的承受能力有限。因此各种锻炼要遵循循序渐进的原则，给关节的各种结构以适应的机会。从训练方式上，中年人首先适合关节的小负荷训练，比如坐位的膝关节伸屈活动、骑自行车（包括小负荷的健身自行车）、游泳等；其次为跑步、弹跳之类的整体性训练。        3、老年人膝关节伤病的特点和防护措施        人年老时关节的退变不可避免。这种退变首先表现在关节软骨的磨损，其次表现在半月板的退变和损伤，以及滑膜增生。以前所说的骨质增生是关节退变在X线片上的表现，但是膝关节的骨质增生根本不是引起关节疼痛的主要原因。关节疼痛主要是因为软骨磨损后软骨下骨裸露磨擦引起。关节老化是一个自然进程，只不过每个人早晚快慢各不相同而已，我们要做的和能够做的就是如何延缓关节的老化，减轻关节老化所带来的症状。        对于老年膝关节，不进行锻炼残留软骨得不到营养会加速退变，过度训练又会加速关节的磨损。所以关键是要掌握好一个度。每个老年人关节软骨的状态不一样，适宜的锻炼方式和强度也不一样。相应的医学检查和运动咨询也非常必要。从对关节的保护方面来讲，首先中年人的禁忌也是老年人的禁忌。老年人适合坐位膝关节伸屈活动，适合骑固定自行车、游泳，但不适合长时间的行走和跑步。老年人禁忌做屈膝屈髋前后左右摇动膝关节的锻炼，这种锻炼会加剧关节软骨的磨损，引起疼痛突然加重。

1、膝关节伤病，“锻炼锻炼就好了”        当我们遇到各种膝关节伤病时，最喜欢听医生说的一句话就是“锻炼锻炼就好了”，有些人还会专找“说话对路”的医生去看病。实际上，相当一部分病患锻炼锻炼不但不会好，反而会加重，甚至造成严重后果。适宜手术而不适宜锻炼的病种很多，其中以下面四种最为典型。        首先是前交叉韧带损伤。前交叉韧带是运动时维持膝关节稳定性的结构。该结构损伤后，在我们跑跳、急停、急转甚至快速行走时膝关节会产生不同程度的错位。这种错位可能引起摔跌，造成膝关节不稳定感，但在一些情况下患者并没有明确感受，而半月板和关节软骨却在不断承受损伤，最后造成不可逆转的病损。前交叉韧带损伤后，“锻炼锻炼”不但不会好，相反会使关节以数倍于正常的速度退变。因此，当你有前交叉韧带损伤而近期又因为各种原因不能接受手术治疗时，唯一的“治疗”方法就是不跑、不跳、不快速走路。不过，目前随着前交叉韧带重建方式的改进，特别是采用八股肌腱的双束重建方法的采用，前交叉韧带重建的成功率已经从既往的85％提高到98％以上，劝患者“锻炼锻炼”的医生越来越少，愿意“锻炼锻炼”的患者也越来越少。        其次为后交叉韧带损伤。后交叉韧带损伤后会造成下蹲起立、上下楼梯、上下坡无力。有针对性地进行股四头肌功能锻炼对后交叉韧带功能不全有一定的代偿作用。但是对于后交叉韧带损伤造成两度以上关节不稳的患者，不通过韧带重建恢复膝关节的稳定性，一味依赖股四头肌的代偿，必将会导致膝关节的过早老化，造成更为严重的下蹲起立、上下楼梯和上下坡困难。既往，劝患者“锻炼锻炼”主要是医生对后交叉韧带重建的成功率无把握（早期成功率确实不及60％）；而现在后交叉韧带重建的成功率已经可以与前交叉韧带重建媲美，无需因为技术性原因而延误治疗。        第三为半月板盘状畸形。盘状半月板因为形态、质地以及在关节内活动的异常，对关节不起保护作用，反而起破坏作用。有盘状半月板畸形的人“锻炼锻炼”会加剧其对软骨的破坏。临床上经常有患者明知是半月板盘状畸形却不限制运动，造成严重软骨损伤的事情发生。那些膝关节接近伸直时有弹响的人软骨遭到破坏的风险最大。对于盘状半月板，早期通过成形手术使其变为正常形态的半月板最为理想，这使得半月板不但对膝关节具有保护作用，半月板自身也不容易损伤。        第四为髌骨不稳定。髌骨不稳定时，在膝关节活动时髌骨不是沿着其下面的槽（股骨滑车）当中活动，而是偏在槽缘上，髌骨与下面股骨的软骨不逞面－面接触，而是呈点状接触。在通过手术将髌骨复位并维持在槽当中之前，任何锻炼都会加剧软骨的磨损，加重髌骨脱位趋势，甚至造成脱位复发。通过综合性的矫正和修复手术恢复髌骨相对于股骨滑车的位置和稳定性是当务之急。        另外，膝关节有一种功能，叫做本体感受功能。正常情况下神经中枢通过膝关节的这种功能能够感受到膝关节所处的伸屈位置，以及所承受的应力。这种功能有利于运动时肌肉的协调，以及肌肉对韧带的保护。在膝关节出现上述“锻炼锻炼”不能解决的问题时，本体感受功能会发生紊乱。在伤病未得到治疗之前的锻炼会加剧本体感受功能的紊乱，从而减慢得到治疗后本体感受功能的恢复。如同在斜路上走的越远，再回头走正路越晚一样。 2、膝关节伤病，“休息休息就好了”        相反，有一些没有严重器质性损害的伤病，却是越休息越坏。比如膝关节软组织挫伤、内侧副韧带一、二度损伤、软骨挫伤、骨挫伤。这些伤本来并不会造成严重功能障碍，但是一味休息反而会造成功能障碍。因为膝关节受伤以后关节周围软组织会纤维化，及时的功能锻炼有助于纤维化的软化，增加膝关节的顺应性，有利于减轻关节的僵滞，恢复关节活动度，越是休息僵滞会越重，活动越差，以后康复的难度越大。膝关节外伤后不及时锻炼会出现一个特殊的反应―骨萎缩，或者叫废用性骨质疏松。骨萎缩的患者负重活动时膝关节会有较为剧烈的疼痛，这种疼痛会使患者更加不愿意进行负重训练，造成进一步的骨萎缩。打破这种恶性循环唯一的方法就是忍痛进行功能锻炼，而预防骨萎缩的方法就是及早进行功能锻炼。另一方面，关节软骨在适当的活动中从关节液汲取营养，一味休息不但保护不了软骨，反而使软骨得不到营养而加速其退变。所以，当确定没有器质性病变时，不能靠休息养病，否则越养越重。 3、膝关节手术后的康复－疼痛中的期待        膝关节手术的目的是进行修复重建，但是修复重建手术之后并不意味着关节功能就能够恢复，而只标志着膝关节功能恢复的开始。理想的康复需要克服生理和心理上的障碍，进行适当的康复训练。这其中关键一点就是忍痛康复。膝关节术后的疼痛有其必然性。首先，原发伤病在手术后不会马上治愈，其次手术本身不可避免带来新的损伤，术后疼痛不会马上消失，甚至会加重。        比如膝关节韧带重建手术。膝关节韧带损伤时，关节周围的其他组织结构不会完好无损，关节囊、滑膜、关节软骨、骨髓质都会因创伤而产生紊乱，膝关节韧带损伤的诊断只是一个主要诊断。在我们进行修复重建手术时，需要切开软组织（尽管有时候窗口很小）、在骨头里打洞，将新的韧带拉入固定起来。这必定会带来新的创伤，带来新的紊乱。在手术结束后，软组织和骨的紊乱还远远没有结束。有一些紊乱可能会持续数月、数年甚至终生。术后会出现关节粘连，增加锻炼时的痛感和困难度。所以手术以后膝关节会有潜在的疼痛源。但是，在膝关节的主要功能结构得到修复后，不可能等到膝关节没有任何痛感时才进行康复训练，否则关节可能丧失功能，修复重建手术就没有意义。忍痛训练就是一个基本要求。不同的损伤和手术后康复进程均不相同，医生制定的康复计划是以保证重建结构不受损为前提的，患者可放心按部就班训练。能够忍痛严格按照康复计划进行锻炼（而又不超越既定的计划）的人，往往能够得到最为理想地康复。