余俊

有我们伟大的祖国在，疫情来袭，第一次没经验，第二次我们可以做到，让人民完全放心，

现在有岁月静好，因为有我们一群医护负重潜行者。意外和明天不知道哪个先来，我们现在在湖北，平时没有时间

平安夜里不平安，儿子远程回来，却永远不能相聚，你本就是一个好医生，无知医闹让你永别，希望天堂的你没有医闹！

确诊难治性高血压 服用3种以上降压药物（包括一种利尿剂），治疗一个月以上，血压未能达标； 服用4种以上降压药物（包括一种利尿剂），血压达标。 注：我国一般患者降压目标值为140/90mmHg，对糖尿病、慢性肾病（有蛋白尿）目标值为130/80mmHg。 排除假性难治性高血压 合适的血压测量仪：家庭自测血压推荐电子血压计； 准确的测量方法：注意焦虑患者可能反复测血压，在家庭中也有可能出现“白大衣现象”； 依从性：对于依从性差及“白大衣高血压”者，建议行“动态血压”。 可逆的因素 确定是难治性高血压后，观察有没有可逆转因素。 生活因素 增加：运动、纤维食物的摄入 减少：酒精的摄入、减肥 药物源性 NSAIDs、兴奋剂、拟交感药物、口服避孕药、甘草、麻黄 老年人因骨质疏松等原因服用止痛药常见；还有很多人服用中药，甘草是中药中常用的药物。 筛查继发性高血压 1. 常见的继发性高血压 睡眠呼吸暂停综合征 肾实质性高血压 肾血管性高血压 内分泌性高血压 原醛 库欣 嗜铬细胞瘤 甲亢/甲减 甲旁亢 主动脉缩窄 2. 需要继发性高血压筛查的重点人群 年纪轻 血压高 低血钾 病情重 偶发瘤 3. 发病年龄是诊断继发性高血压类型的重要临床线索 婴幼儿：肾实质，主动脉缩窄 少年：肾实质，肾血管，主动脉缩窄 青年：肾实质，肾血管 中年：内分泌，肾实质，肾血管 老年：肾血管，肾实质，甲状腺疾病 我是讲重点分割线 原发性醛固酮增多症 原醛筛查人群 难治性高血压/2级以上的高血压 自发性或利尿剂导致的低血钾患者 肾上腺意外瘤患者 早发性高血压家族史或早发脑血管意外家族史的高血压患者（小于40岁） 原醛症患者中存在高血压的一级亲属 睡眠呼吸暂停的患者 筛查原发性醛固酮增多症的关键指标ARR ARR测定前的准备 纠正低血钾（最好血钾4.0mmol/l以上） 减少药物影响 - 停用利尿剂4周，螺内酯6周以上； - 停用ACEI/ARB， β受体阻滞剂，可乐定，NSAID类药物，短效的双氢吡啶类CCB 2周以上； - 换用：非二氢吡啶类CCB，α受体阻滞剂，或者氨氯地平。 采血时间：上午8-10点 体位：至少站立位/坐位 2小时 原醛的确诊 1. 盐水

一 基础知识 1.冠脉造影 通过影像学方法确定左、右冠脉及其主要分支的冠脉内情况，判断有无病变及病变的狭窄程度和狭窄特征，为需要行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、冠状动脉支架置入术、冠状动脉旁路移植术（CABG）或药物治疗提供可靠的介入性诊断技术。 2.冠脉CTA 通过血管注入对比剂，行多层螺旋CT血管造影，再通过后处理清晰显示冠状动脉的3~4级分支，可进行大范围血管成像，并能够从多角度观察冠脉情况。而且，经静脉注射对比剂创伤小，检查快速，利于观察心脏大血管整体情况，除显示血管外，还能同时显示血管壁的钙化、动脉硬化斑块及其组成部分，结合CT图像能综合判断血管周围情况。 二 优点 1.冠脉造影 冠脉造影是目前诊断冠心病的\"金标准\"，显影效果好，假阳性和假阴性率均较低。一旦发现问题，可以紧接着造影术后开展支架置入术，快速解决问题。此外，绝大部分患者能接受，限制小。 2.冠脉CTA 冠脉CT能很好地显示血管的开口情况；能很好确定斑块性质，通过对斑块CT值的测定，可靠地鉴别钙化与非钙化斑块，指导冠心病的危险分级；可对冠脉进行任意角度的观察，充分显示病变；危险性小，程序简单，费用低；可排除有无冠脉支架内再狭窄，可以对支架断裂、变形及支架重叠等进行复查，桥血管通常情况显示清晰，但由于金属支架的影响，导致对血管狭窄和支架通畅程度判别会出现误差，不如直接冠脉造影清楚准确，对旁路移植术后复查优势明显。 三 缺点 1.冠脉造影 （1）尽管微创，但依然有创伤。 （2）尽管风险低，仍需要术前签字。 （3）费用相对偏高。 2.冠脉CTA （1）心律失常患者不适宜，螺旋CT需控制心率特别是心动过速，心房颤动，频发早搏等。 （2）钙化病变敏感性高，特异性低。 （3）造影剂需50~80 ml。 四 适应证 1.冠脉造影 （1）急性冠脉综合征，需紧急PCI或CABG者，或需溶栓疗效评估。 （2）稳定心绞痛，需择期PCI或CABG术者。 （3）陈旧性心肌梗死，需择期PCI术或CABG术者。 （4）PCI或CABG术后复查。 （5）年龄＞45岁，需行瓣膜置换术。 （6）先心病，疑有冠心病或冠状动脉畸形者。 （7）肥厚型心肌病，需心肌消融术者。 2.冠脉CTA （1）易患冠脉疾病的高危人群，如高血压、糖尿病、高血

痛风是一种由于嘌呤生物合成代谢增加，尿酸产生过多或因尿酸排泄不良而导致血中尿酸升高，尿酸盐结晶沉淀在关节滑膜、滑囊、软骨及其他组织中引起的反复发作性炎症疾病。 其临床特征主要表现为：高尿酸血症及尿酸盐结晶、沉淀所致的特征性急性关节炎、痛风石、间质性肾炎；常常伴有尿酸性尿路结石、尿酸盐肾病；严重的患者可以出现关节畸形及功能障碍、肾功能不全的现象。 想要对症治疗首先要了解痛风的2大发病机制： 1.尿酸的生产：嘌呤代谢过程中关键酶的缺陷所导致的嘌呤利用障碍和嘌呤氧化酶的活性增强是尿酸生产增加的主要原因，该病因约占痛风的10%。 2.尿酸的排泄：尿酸排泄减少，该病因约占原发性高尿酸血症和痛风的90%以上。尿酸排泄减少可能与多基因遗传有关，具体的分子机制目前尚不清楚。 了解痛风的发病机制后需要根据临床症状对症下药： 1.无症状高尿酸血症期：此症状通常在抽血化验时可以发现血尿素浓度增高，但是并未出现关节炎、高尿酸石或肾结石等临床症状。 2.急性关节炎期：发病时间常常在午夜或者清晨，通常会在数小时内出现受累关节的红、肿、热、痛及功能障碍等症状，常见部位多在单侧拇趾及第1跖趾关节、踝、膝、腕、指、肘等处，并伴有发热、头痛、白细胞升高等症状。 3.痛风石与慢性关节炎期：长期尿酸盐结晶在关节附件的肌腱、腱鞘及皮肤结缔组织中过多沉淀，导致单核细胞、上皮细胞及巨噬细胞浸润形成白色大小不一的异物结节便是“痛风石”，常常出现在耳廓、跖趾和掌指关节，多为关节远端及关节受累所致。 4.肾脏病变：主要表现为尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石两方面。尿酸盐肾病表现为肾小管浓缩功效下降、夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿、腰痛、水肿、高血压等症状，晚期会出现肾功能不全等情况；而尿酸性尿路结石表现为尿酸结石呈泥沙样，较小的可以随着尿排出常常并无其他伴随症状，但是对于较大的可以出现肾绞痛、血尿、尿路感染、肾盂肾炎、肾盂积水等症状。 痛风的药物治疗 在选用药物前首先应该知道，应用痛风药物的目的是迅速有效地缓解和消除急性发作，预防急性关节炎复发，纠正高尿酸血症，防止尿酸盐沉淀造成的关节破坏及肾脏损害以及治疗其他伴发疾病。 针对痛风的不同临床阶段，抗痛风药物可分为控制急性关节炎症状和抗高尿酸血症两大类药物，其中控制痛风性关节炎症状的药物主要有秋水仙碱、