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刘凌波

乌镇互联网医院

主任医师/教授 华中科技大学同济医学院附属协和医院-血液内科

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白血病的分子靶向治疗的发展与将开启无化疗新时代?

在英国, NICE于2021批准 venetoclax+ obinutuzumab(第二代anti-CD20单抗)作为具有17p 缺失或 TP53突变的慢性淋巴细胞白血病首选治疗选择。  靶向BCR-ABL通路的Tyrosine kinase inhibitors (TKIs)已成为Ph染色体阳性急性淋巴细胞白血病与慢性粒细胞白血病的有效治疗药物,已使Ph+慢性粒细胞白血病成为一种可控的慢性疾病。急性早幼粒细胞白血病(PML-RARα+)通过维甲酸与三氧化二砷为主的药物治疗方案,已基本可获得根治;其它类型的急性粒细胞白血病,由于白血病干细胞干性维持机制的不断揭示,新的有效药物正在不断被发现,并转化临床,如:enasidenib 治疗 IDH2-positive AML ,entospletinib + decitabine 治疗 TP53-阳性急性粒细胞白血病,venetoclax+祛甲基化药±小剂量Arac治疗难治或老年白血病患者,正在使大量患者无严重不良反应的前提下获益。参考文献1.Targeted leukaemia therapy: a chemotherapy-free future? The Lancet Haematology;EDITORIAL| VOLUME 8, ISSUE 1, E1, JANUARY 01, 2021.

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骨髓增生异常综合症的临床特征与诊断(2013新进展)

一、基本概念 骨髓增生异常综合征(MDS)是起源于造血干细胞的一组异质性髓系克隆性疾病,特点是髓系细胞发育异常,表现为: (1)无效造血、难治性血细胞减少、造血功能衰竭。 (2)高风险向急性髓系白血病(AML)转化。武汉协和医院血液内科刘凌波 二、MDS的临床特征 1.病史:三系细胞减少相应症状;化疗/放射线、化学毒物接触史;MDS/AML家庭史及其他病史。 2.体检:贫血、出血、感染体征,部分脾脏肿大。 3.外周血细胞计数:单系或多系血细胞减少。 4.血液生化:血清铁蛋白、VitB12、叶酸水平、EPO水平。 5.血液和骨髓细胞学:增生活跃或低下,病态造血,和原始细胞增加(骨髓涂片中达5%~19%)。原始细胞标准:I型为无嗜天青颗粒的原始细胞,Ⅱ型为含有嗜天青颗粒但未出现核旁高尔基区的原始细胞。出现核旁高尔基区者则为早幼粒细胞。 表1 发育异常的形态学改变(WHO, 2008年) 系别 细胞核 细胞质 红系 核出芽、核间桥、核碎裂、多核、核多分叶、巨幼样变 环状铁粒幼红细胞、空泡、PAS染色阳性 粒系 核分叶减少(假Pelger-Huei;pelgeriod);不规则核分叶增多 胞体小或异常增大、颗粒减少或无颗粒、假Chediak-Higashi颗粒、Auer小体 巨核系 小巨核细胞、核少分叶、多核(正常巨核细胞为单核分叶) 6.病理活检和组化:是骨髓涂片的必要补充。要求在髂后上棘取骨髓组织长度不得少于1.5 cm。所有怀疑为MDS的患者均应进行免疫组化检测,可见CD34+祖细胞的异常分布/定位(ALIP)。 7.细胞培养:骨髓和(或)外周血中祖细胞的CFU集落(±集簇)形成显著和持久减少。 8.细胞遗传学检测:对所有怀疑MDS的患者均应进行染色体核型检测,需检测20~25个骨髓细胞的中期分裂相(表2)。对疑似MDS者,染色体检查失败时,进行FISH检测,至少包括5q31、CEP7、7q3l、CEP8、20q、CEPY和p53。 表2骨髓增生异常综合征(MDS)中染色体异常及其比例(WHO,2008年)(%) 异常 MDS t-MDS 非平衡性 +8a 10 -7/7q- 10 50 -5/5q- 10 40 20q-a 10 -Ya 5~8 i(17q)/t(17p) 3~5 -13/13q- 3 11q- 3 12p-/t(12p) 3 9q- 1~2 idic(X)(q13) 1~2 平衡性 t(11;16)(q23;p13.3) 3 t(3;21)(q26.2;p22.1) 2 t(1;3)(p36.3;q21.2) 1 t(2;11)(p21;q23) 1 inv(3)(q21; q26.2) 1 t(6; 9)(p23; q34) 1 注:a 形态学未达到标准,仅有该细胞遗传学异常不能作为诊断MDS的确切证据,如果同时伴有持续性血细胞减少,可以考虑拟诊MDS;t-MDS:治疗相关性MDS。 9.基因表达谱和点突变检测:在MDS中,基于CD34+细胞或CDl33+细胞的基因表达谱(gene expression profiling,GEP)的检测,能发现特异的,有预后意义的,并与FAB、WH0或IPSS亚型存在一定相关性的基因标志。但是在高危MDS与继发性AML,低危MDS与正常人间,这些GEP异常存在重叠。 对于怀疑有肥大细胞增多症或伴有血小板增多症者,检测KIT基因D816V突变或JAK2基因V617F突变有助于鉴别诊断。 10.流式细胞术:目前尚未发现MDS患者特异性的抗原标志或标志组合,但流式细胞术在反应性骨髓改变与克隆性髓系肿瘤患者的鉴别诊断中有意义。 三 诊断与分型 1.诊断标准: MDS诊断需要满足下列2个必要条件和1个确定标准。 (1)必要条件:①持续(≥6个月)一系或多系血细胞减少:红细胞(HGB<110g/L)、中性粒细胞[中性粒细胞计数(ANC)<1.5×109/L]、血小板(PLT<100×109/L);②排除其他可以导致血细胞减少和病态造血的造血及非造血系统疾患。 (2)确定标准:①骨髓涂片中红细胞系、中性粒细胞系、巨核细胞系中任一系至少10%有发育异常;②环状铁粒幼红细胞占有核红细胞比例≥15%;③原始细胞:骨髓涂片中达5%~19%;④染色体异常(表2)。 当患者未达到确定标准,如不典型的染色体异常,发育异常细胞<10%(发育异常的形态学改变见表1),原始细胞比例4%等,而临床表现高度疑似MDS,如输血依赖的大细胞性贫血,应进行MDS辅助诊断标准的检测。 (3)辅助标准:用于符合必要标准,未达确定标准,而且表现其他方面的典型临床特征的患者。 ①流式细胞术检查结果显示骨髓细胞表型异常,提示红细胞系和(或)髓系存在单克隆细胞群; ②单克隆细胞群存在明确的分子学标志:基因芯片谱型或点突变(如RAS突变); ③骨髓和(或)外周血中祖细胞的CFU集落(±集簇)形成显著和持久减少。 符合者基本为伴有骨髓功能衰竭的克隆性髓系疾病,此类患者应诊断为高度疑似MDS。 若辅助检测未能进行,或结果呈阴性,则对患者进行随访,或暂时归为意义未明的特发性血细胞减少症(idiopathic cytopenia of undetermined significance,ICUS),定期检查以明确诊断。 对怀疑MDS疾病进展者,在随访中应检测染色体核型,一般6-12个月检查1次。 2. 鉴别诊断 诊断MDS的主要问题是要确定骨髓发育异常是否由克隆性疾病或其他因素所致。 (1)营养性因素:中毒或其他原因可以引起发育异常的改变,包括VitB12和FA缺乏,人体必需元素的缺乏以及接触重金属,尤其是砷剂和其他一些常用的药物、生物试剂等。 (2)先天性血液系统疾病:如先天性红细胞生成异常性贫血(CDA)可引起红系发育异常。微小病毒B19感染可以引起幼稚红细胞减少,并伴有巨大巨幼样的幼稚红细胞。免疫抑制剂麦考酚酸酯也可以导致幼稚红细胞减少。 (3)药物因素: 复方新诺明可以导致中性粒细胞核分叶减少,易与MDS中的发育异常相混淆。化疗可引起显著的髓系细胞发育异常。G-CSF会导致中性粒细胞形态学的改变,如胞质颗粒显著增多,核分叶减少;外周血中可见原始细胞,但很少超过10%,骨髓中原始细胞比例一般正常,但是也可以升高。 了解临床病史包括药物和化学试剂的接触史很重要,鉴别骨髓增生异常时,尤其是原始细胞不高的病例,要考虑非克隆性疾病。若诊断困难,可在几个月后再行骨髓及细胞遗传学检查。 (4)其他血液系统疾病: 再生障碍性贫血(AA)与MDS鉴别。难治性贫血(RA)的网织红细胞可正常或升高,外周血可见到有核红细胞,骨髓发育异常明显,早期细胞比例不低或增加,染色体异常,而AA一般无上述异常。 PNH也可出现全血细胞减少和发育异常,但PNH检测可发现CD55+、CD59+细胞减少,嗜水气单胞菌溶素变异体(Flaer)可发现粒细胞和单核细胞的GPI锚连蛋白缺失,Ham试验阳性及血管内溶血的改变。 自身抗体导致的全血细胞减少,也能见到发育异常,Coombs试验阳性和流式细胞术能检测到造血细胞相关自身抗体,而且应用糖皮质激素、免疫抑制剂常于短期出现较好的治疗反应。 (5)甲状腺疾病也可出现全血细胞减少和发育异常,甲状腺功能检查结果异常。 (6)实体肿瘤也可出现全血细胞减少和发育异常.可行相关检查排除。 3、诊断分型 1982年FAB协作组提出以形态学为基础的FAB分型标准(表3),主要根据MDS患者外周血和骨髓细胞发育异常,特别是原始细胞比例、环形铁粒幼细胞数、Auer小体及外周血单核细胞数量,将MDS分为5型:难治性贫血(RA)、环形铁粒幼细胞性难治性贫血(RAS)、难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB)、难治性贫血伴原始细胞增多转化型(RAEB in transformation,RAEB—t)、慢性粒-单核细胞白血病(CMML)。 表3骨髓增生异常综合征(MDS)的FAB分型 FAB类型 外周血 骨髓 RA 原始细胞<1% 原始细胞<5% RAS 原始细胞<1% 原始细胞<5%,环形铁幼红粒细胞>有核红细胞的15% RAEB 原始细胞<5% 原始细胞5%~20% RAEB-t 原始细胞≥5% 原始细胞>20%而<30%,或幼稚粒细胞出现Auer小体 CMML 原始细胞<5%,单核细胞绝对值>1×109/L 原始细胞5%~20% 注:RA:难治性贫血;RAS:环形铁粒幼红细胞性难治性贫血;RAEB:难治性贫血伴原始细胞增多;RAEB—t:RAEB转化型;CMML:慢性粒一单核细胞白血病。 1997年WHO开始修订FAB的分型方案,于2001年发表。WHO分类已被广泛接受,并得到多个独立研究组的证实。最新的2008年WHO分类(表4)包括以下变化:①对标本采集、原始细胞和原始细胞系的分析、遗传学改变的分析都进行了明确指导;②MDS/MPN的诊断和区分;③将具有MDS主要的特异性改变,如血细胞减少,但是骨髓中没有明确的形态学证据,称为待定MDS;④增加了难治性血细胞减少伴单系发育异常的亚型;⑤将伴有多系发育异常的环形铁粒幼红细胞(RCMD—RS)归入难治性血细胞减少伴多系发育异常(RCMD)。 表4 骨髓增生异常综合征(MDS)2008年WHO修订分型 分型 外周血 骨髓 难治性血细胞减少伴单系发育异常(RCUD) 一系或两系血细胞减少a 原始细胞无或少见(<1%)b 一系发育异常:发育异常的细胞占该系细胞10%或以上 原始细胞<5% 环状铁粒幼红细胞<15% 难治性贫血(RA) 难治性中性粒细胞减少(RN) 难治性血小板减少(RT) 难治性贫血伴环状铁粒幼红细胞(RARS) 贫血 无原始细胞 原始细胞<5% 环状铁粒幼红细胞≥15% 仅红系发育异常 难治性血细胞减少伴多系发育异常(RCMD) 血细胞减少 原始细胞无或少见(<1%)b 无Auer小体 单核细胞<1×109/L ≥两系发育异常的细胞≥10% 原始细胞<5% 无Auer小体 ±环状铁粒幼红细胞≥15% 难治性贫血伴原始细胞增多-1(RAEB-1) 血细胞减少 原始细胞<5%b 无Auer小体 单核细胞<1×109/L 一系或多系发育异常 原始细胞5%~9%b 无Auer小体 难治性贫血伴原始细胞增多-2(RAEB-2) 血细胞减少 原始细胞5%~19% 有或无Auer小体c 单核细胞<1×109/L 一系或多系发育异常 原始细胞10%~19%b 有或无Auer小体c MDS-未分类(MDS-U) 血细胞减少 原始细胞≤1%b 一系或多系异常细胞<10%,同时伴细胞遗传学异常,原始细胞<5% MDS伴单纯5q- 贫血 血小板正常或升高 原始细胞无或少见(<1%) 分叶减少的巨核细胞正常或增多 原始细胞<5% 细胞遗传学异常仅见5q- 无Auer小体 注:a: 两系血细胞减少偶见,全血细胞减少应诊断为MDS-U;b:如果骨髓中原始细胞<5%,外周血中2%~4%,则诊断为RAEB-1。如RCUD和RCMD患者外周血原始细胞为1%,应诊断为MDS-U;C:伴有Auer小体,原始细胞在外周血中<5%,骨髓中<10%,应诊断为RAEB-2 评价:WHO分型系统不仅依靠形态学,还结合了细胞遗传学、免疫学等指标以明确疾病本质。

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骨髓增生异常综合征(MDS)使用抗-胸腺细胞球蛋白和其它抗...

已证明,作为MDS病理特点的骨髓衰竭是由某些不同因素作用的结果。其中,某些病例是因自身免疫系统异常攻击发育中的骨髓造血细胞,导致造血祖细细胞死亡,进而引起外周血细胞计数的降低,而且常显示细胞耗竭空虚,临床即符合所谓增生减退型MDS(Hypo-MDS)的诊断。这与再生障碍性贫血时的骨髓病变有类似之处。Hypo-MDS患者骨髓活检切片亦显示红系、粒系和巨核系前体细胞明显减少。武汉协和医院血液内科刘凌波 一旦自身免疫性攻击考虑是引起MDS骨髓衰竭的主要原因,那么,免疫抑制治疗即可作为一种有用的治疗途径,以降低对骨髓细胞的免疫性攻击。目前,抗-胸腺细胞球蛋白(ATG)已广泛用于治疗此组Hypo-MDS病例,可获高达>60%的反应率。此种ATG是经由人胸腺组织注入马或兔体后,接着采集动物血液而获得的抗体。故目前马ATG和兔ATG两种类型供临床使用。此种ATG免疫血清通常在住院患者中经静脉内滴注给药(数小时滴完),连用4~5天。如果事先给予扑热息痛(tylenol)、苯海拉明(benadryl)或可的松(corticosteroids)可降低药物反应的机会。倘若采用马ATG,通常应予注射前先作测敏试验,以确信患者对此药无过敏反应。在ATG用药期间,如果患者出现血清病样反应症状,包括发热、皮疹、关节痛、肌痛、头痛、恶心、呕吐和腹痛等,就应静脉内给予皮质激素,随后改用口服泼尼松,逐渐减量直至停止。 环孢素A是一种口服型免疫抑制剂,通常在用ATG时即开始给药,可持续用药数月。单用环孢素A是一种维持型免疫抑制治疗,尤其对体质虚弱或不适合接受ATG治疗的病例较为合理。临床上,环孢素A的常用副作用包括头痛、恶心、关节痛、多毛和齿龈肿痛等。此外,短期使用环孢素也能引起血压升高、肾功能和肝功能的改变以及胆固醇和甘油三酯(三酰甘油)的升高等。一旦出现这些功能的异常,就应考虑适当降低药物剂量或停药。 适用对象: 骨髓活检增生度<30%, HLA-DR15等位基因阳性,T细胞免疫功能亢进;禁忌症:骨髓原始细胞≥5%;IPSS差的核型异常,合并非血液系统肿瘤。方法:CsA 3-5mg.kg-1.d-1,骨髓抑制严重者可用ATG/ALG,后继用CsA。

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我们发现骨髓增生异常综合征发病新机制

我们最近的研究发现:富含干祖细胞的CD34+细胞在不同类型骨髓增生异常综合征(MDS)中呈现不同程度的衰老,但高危MDS及急性髓系白血病的CD34+CD38-细胞尽管存在高水平的反应氧和DNA损伤,仅出现低水平的衰老。提示MDS干细胞衰老参与其发生过程。该结果已发表在“Leukemia Research 2013 Mar;37(3):333-340.”

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骨髓增生异常综合征日常护理

MDS是一种威胁人类健康的常见血液病,其发病有日益增加趋势,较急性髓细胞白血病的发病率高3-4倍。虽然有些病例发病原因不清,但很多病例是由于生物、化学或物理等因素引起的细胞克隆性增生。因此,应采取预防措施,医务人员应认识到滥用药物的危害性,使用化疗药要慎重;放射治疗也应严格把握适应证;在有关工农业生产中接触化学品等有害物质(如苯、聚氯乙烯)时,应作好劳动保护,防止有害物质污染周围环境,以减少MDS的发病。武汉协和医院血液内科刘凌波  (一)生活调理  非特异性的预防有增强体质的作用,饮食起居的合理安排、适当的运动如太极拳之类锻炼、散步,可以自我调节身体的失衡。MDS与情绪密切相关,情绪乐观、精神愉快对防病极有意义。  (二)饮食调理饮食得宜,可以养生、延年益寿,且可防病。在疾病治疗过程中或治疗后,通过饮食调理可避免疾病的进一步发展或复发,而有利于身体康复。注意营养合理调配饮食,对肉类、蛋类、新鲜蔬菜的摄取要全面,不要偏食,相对清淡。具体注意如下: (1)多吃富含胡罗卜素、维生素C和E的食品,如胡罗卜、南瓜、番茄等。 (2)多吃富含硒元素的食品:蘑菇、芦笋、青蒜、海产品等。 (3)多吃富含姜黄素的食品:如每天10-15克生姜切片煮汤后加些蜂蜜当饮料喝十分有益。  (三)精神调理  肝气郁结与MDS的发病关系密切,有资料提出MDS发病前有长达半年以上的较严重的精神刺激。因此提倡虚怀若谷,胸襟开阔,提高修养,在疾病调治过程中亦非常关键。

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骨髓增生异常综合症的疗效判断(2013新进展)

疗效和随访 MDS国际工作组(International Working Group,IWG)于2000年提出国际统一疗效标准,2006年又作了进一步修订,使不同临床治疗方案结果间具有可比性。MDS治疗的主要目的:改变自然病程和改善生存质量(表7),以此评价疗效。 表7 骨髓增生异常综合征(MDS)国际工作组(IWG)疗效标准武汉协和医院血液内科刘凌波 类 别 疗效标准(疗效必须维持≥4周) 完全缓缓 骨髓:原始细胞≤5%且所有细胞系成熟正常 应注明持续存在的发育异常a 外周血:HGB≥110g/L,ANC≥1.0×109/L,原始细胞为0 以上外周血检测值必须持续至少2个月 部分缓解 其他条件均达到完全缓解标准(凡治疗前有异常者),但骨髓原始细胞仅较治疗前减少≥50%,但仍>5% 不考虑骨髓细胞增生程度和形态学 骨髓完全缓解 骨髓:原始细胞≤5%且较治疗前减少≥50% 外周血:如果达到血液学改善(HI),应同时注明 疾病稳定 未达到部分缓解的最低标准但至少8周以上无疾病进展证据 血液学改善(疗效必须维持≥8周) 红系反应(治疗前HGB<110g/L) HGB升高≥15g/L 红细胞输注减少,与治疗前比较,每8周输注量至少减少4个单位。仅治疗前HGB≤90g/L且需红细胞输注者才纳入红细胞输注疗效评估。 血小板反应(治疗前PLT<100×109L) 治疗前PLT>20×109/L者,净增值≥30×109/L;或从<20×109/L增高至>20×109/L且至少增高100% 中性粒细胞反应(治疗前ANC<1.0×109) 增高100%以上和绝对值增高>0.5×109/L 治疗失败 治疗期间死亡或病情进展,表现为血细胞减少加重、骨髓原始细胞增高或较治疗前发展为更进展的FAB亚型 完全缓解或部分缓解后复发 至少有下列1项 骨髓原始细胞回升至治疗前水平 ANC或PLT较达最佳疗效时下降50%或以上 HGB下降≥15g/L或依赖输血 血液学改善后进展或复发a 有下列至少1项 粒细胞或血小板数较最佳疗效时下降≥50% HGB下降≥15g/L 依赖输血 细胞遗传学反应 完全缓解:染色体异常消失且无新发异常 部分缓解:染色体异常细胞比较减少≥50% 疾病进展 原始细胞<5%者:原始细胞增加≥50%达到5% 原始细胞<5%~10%者:原始细胞增加≥50%达到10% 原始细胞10%~20%者:原始细胞增加≥50%达到20% 原始细胞20%~30%者:原始细胞增加≥50%达 到30% 下列任何一项 ANC或PLT较最佳缓解/疗效时下降≥50% HGB下降≥20g/L 依赖输血 生存 结束时点: 总体生存:任何原因死亡 无事件生存:治疗失败或任何原因死亡 无进展生存:病情进展或死于MDS 无病生存:至复发时为止 特殊原因死亡:MDS相关死亡 注:ANC:中性粒细胞计数;a无急性感染、重复化疗疗程、脏器出血、溶血等其他原因。

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骨髓增生异常综合症的分层治疗选择(2013新进展)

(一)、预后分组 1.国际预后评分系统(IPSS):IPSS基于FAB分型,可评估患者的自然病程。危险度的分级根据以下3个因素确定:原始细胞百分比、血细胞减少的系别数和骨髓的细胞遗传学特征。分组如下:低危(Low)0分;中危-l(Int-1)0.5~1.0分;中危-2(Int-2)1.5~2.0分;高危(High)≥2.5分(表5)。目前对MDS的治疗多依据IPSS预后分组。武汉协和医院血液内科刘凌波 表5骨髓增生异常综合征的国际预后积分系统(IPSS) 预后变量 标准 积分 骨髓原始细胞 <5% 5%~10% 11%~20% 21%~30% 0 0.5 1.5 2.0 染色体核型 好【正常,-Y,del(5q),del(20q)】 中度(其余异常) 差【复杂(3个异常)或7号染色体异常】 0 0.5 1.0 血细胞减少a 无或一系减少 两系或三系减少 0 0.5 注:a中性粒细胞计数<1.5×109/L,HGB<100g/L,PLT<100×109/L 评价:IPSS评分系统将MDS患者分成低危组(低和中危-1)和高危组(中危-2和高危)两亚组。其优点是以一组之前尚未接受过治疗的患者来计算评分,能评估本病的自然病程。不足:它是以FAB诊断分型为基础,通过对新发原发性MDS患者初期表现总结而来,无法在疾病后期发展过程中各时间点应用。 2.基于WHO分类的预后评分系统(WPSS):红细胞输注依赖及铁超负荷不仅导致器官损害,也可直接损害造血系统功能,从而可能影响MDS患者的自然病程。因此形成了WPSS,包括WHO分型、IPSS细胞遗传学分组以及红细胞输注依赖。分组如下:极低危组(0分)、低危组(1分)、中危组(2分)、高危组(3~4分)、极高危组(5—6分)。WPSS作为一个时间连续性的评价系统,可用于患者生命中的任何阶段对预后进行评估。 因输血的标准不易统一,且发现血红蛋白水平在男性<90∥L,女性<80/L,对预后有显著影响。故2011年对WPSS又作了新的修订(表6),其亚组评分不变。 表6骨髓增生异常综合征(MDS)WHO分型预后积分系统(WPSS,2011年) 预后变量 标准 积分 WHO分型 RCUD、RARS、MDS伴单纯5q- RCMD RAEB-1 RAEB-2 0 1.0 2.0 3.0 染色体核型 好【正常,-Y,del(5q),del(20q)】 中度(其实正常) 差【复杂(≥3个异常)或7号染色体异常】 0 1.0 2.0 贫血 男性HGB<90g/L,女性HGB<80g/L 无 有 0 1.0 评价:WPSS作为一个时间连续性的评价系统,在患者疾病的任何阶段,都可以对预后进行评估。 (二)、治疗 MDS治疗主要解决两大问题:骨髓衰竭及并发症、AML转化。就患者群体而言,MDS患者自然病程和预后的差异很大,治疗宜个体化。根据MDS患者的预后积分,同时结合患者年龄、体能状况、依从性等进行综合评定,选择治疗方案。低危组MDS患者治疗包括成分血输注、造血因子治疗、免疫调节剂、表观遗传学药物治疗。低危组患者一般不推荐化疗及造血干细胞移植,但年轻低危组患者能耐受高强度治疗,有望产生更好的效果/风险比和无进展生存及总生存率。高危组MDS患者预后较差,易转化为AML,需要高强度治疗,包括化疗和造血干细胞移植。高强度治疗有较高的治疗相关并发症和病死率,不适合所有患者。 1. 较低危MDS的治疗 指按IPSS积分≤1.0的低危/中危-1,以及基于WHO的WPSS积分≤2.0的极低危组、低危组和中危组MDS患者。 (1) 治疗原则: ①外周血能够维持下列水平不需临床积极治疗,只要定期观察和中药调理即可。HGB 70-80g/L或以上,PLT 20-30×109/L或以上,中性粒细胞1.0×109/L左右。 ②外周血细胞低于上述水平,需要血制品输注,有粒细胞减少所致的发热、感染时才需正规治疗。 ⑵ 支持治疗 主要包括成分输血和抗感染。 血小板输注:建议存在血小板消耗危险因素者[感染、出血、使用抗生素或抗人胸腺细胞球蛋白(ATG)等]输注点为PLT 20×109 /L,而病情稳定者输注点为PLT 10×109 g/L。 中性粒细胞缺乏患者,可给予G-CSF和(或)GM-CSF,以使中性粒细胞>1.0×109/L。不推荐MDS患者常规使用抗生素预防感染治疗。 促红细胞生成治疗:EPO是低危MDS、输血依赖者主要的初始治疗,10000U/d ×3个月,也可与G-CSF联用。即使血液EPO水平增高,乃可试用EPO。加用G-CSF可以增加红系反应,持续6周。对无反应者,可加量应用EPO,继续治疗6周。对治疗有反应者,一旦取得最大疗效,逐渐减少C-CSF、EPO剂量,直至用最小的剂量维持原疗效。 对计划异基因造血干细胞移植的患者应使用照射或去白细胞以及巨细胞病毒阴性的血制品。 ⑶免疫调节治疗:常用的免疫调节药物包括沙利度胺(thalidomide)和来那度胺(1enalidomide)等。 沙利度胺治疗患者后血液学改善以红系为主,疗效持久,但中性粒细胞和血小板改善罕见。尚未能证实剂量与反应率间的关系,长期应用耐受性差。 来那度胺对染色体5q-异常者效果很好,但是标准剂量(来那度胺l0 m g/ d,共21 d)骨髓抑制比例较高,因此,不能用于中性粒细胞和血小板减少时。对于复杂染色体异常和伴p53基因突变者,使用来那度胺会导致疾病进展。建议5q-综合征患者先使用EPO,无效后换用来那度胺。在使用来那度胺前和使用过程中检测染色体和p53基因的突变情况。 作用机制:免疫调节(增强细胞毒T细胞的免疫监视功能)和减少肿瘤组织血管生成。主要适用以贫血为主要表现,特别是合并5q-的患者。 用法与主要不良反应:来那度胺 10mg每日一次口服,用3周停1周,或5mg每日一次口服连续服用。主要不良反应:骨髓抑制和深部静脉血栓形成。沙利度胺 100~200mg,qn;主要不良反应:嗜睡、大便秘和深部静脉血栓形成。 ⑷ 免疫抑制治疗 原理:在多数中低危患者中可检测到TCL和Th1细胞极化,以及单或寡克隆的T细胞Vβ受体,提示存在针对MDS克隆的T细胞免疫反应。若反应强度过烈时,T细胞介导的过度凋亡会累及残存造血细胞,出现骨髓衰竭。因此,应适度控制过强的T细胞免疫。适用对象: 骨髓活检增生度<30%, HLA-DR15等位基因阳性,T细胞免疫功能亢进;禁忌症:骨髓原始细胞≥5%;IPSS差的核型异常,合并非血液系统肿瘤。方法:CsA 3-5mg.kg-1.d-1,骨髓抑制严重者可用ATG/ALG,后继用CsA。 ⑸表观遗传学修饰治疗(去甲基化治疗) 原理:两种药物低剂量时有去甲基化作用,使已经沉默的表观抑癌基因重新表达,诱导恶性克隆进一步分化和凋亡,并抑制增殖,亦通过诱导恶性克隆细胞对多种免疫相关分子的表达,增加肿瘤细胞的免疫源性,诱导体内免疫细胞对肿瘤的杀伤;高剂量时有细胞毒作用。抑癌基因甲基化频发于MDS患者。 适应症:低危并发严重血细胞减少和(或)输血依赖患者。 禁忌症:骨髓增生极度低下的MDS患者。 方法:5-阿扎胞苷(Azacitidine,AZA)和5-阿扎-2-脱氧胞苷(Decitabine,地西他滨,DAC)在MDS治疗中的具体剂量方案仍在优化中。 DAC:推荐方案为20 mg·m2·d-1静脉输注,共3~5 d,4周为1个疗程。多数患者在第2个疗程结束起效,并且在同一时间点达到最佳效果。通常足量应用地西他滨3~4个疗程无效再考虑终止治疗。总反应率可达到25%左右。疗程增加可提高AZA或地西他滨治疗的有效率。 应用注意事项:①骨髓抑制不可轻视;②首次获得治疗反应的时间多在前2个疗程,开始显效中位时间为两个月左右;③根据治疗反应决定治疗时间,部分患者需要延期用药;④预测指标:去甲基化治疗疗程长,总体反应比率并不高,国内患者治疗费用高,因此寻找可预策疗效的有效指标非常重要;目前尚未找到能预测疗效的靶基因作为去甲基化指标。 ⑹ 异基因造血干细胞移植 早期无条件对低危患者选择移植缺乏循证医学依据。但是对那些经过各种治疗乃不能脱离血液制品输注依赖,可能因骨髓衰竭而死亡的患者,应该果断选择异基因造血干细胞移植。由于这一类型的MDS与向白血病进展的患者具有不同的生物学和临床特征,预处理方案应该更接近再生障碍性贫血,而不是急性白血病。低危患者移植失败的原因主要是移植相关合并症。外周干细胞移植疗效优于骨髓移植。 2. 中高危MDS的治疗 指按IPSS积分≥1.5的中危-2/高危,以及基于WHO的WPSS积分≥3.0的高危和极高危MDS患者。 ⑴支持治疗 ①输血 ②祛铁治疗 反复输血可导致铁负荷过重,引起肝、心等功能障碍。接受输血治疗,特别是红细胞输注依赖的MDS患者的铁超负荷若未采取治疗或治疗不当,可导致总生存期缩短。 血清铁蛋白(SF)测定能间接反映机体铁负荷,但SF水平波动较大,易受感染、炎症、肿瘤、肝病及酗酒等影响。对于红细胞输注依赖患者,应每年监测3~4次SF。接受去铁治疗的患者,应依所选药物的使用指南进行铁负荷监测,并定期评价受累器官功能。去铁治疗可以降低SF水平及肝脏和心脏中铁含量,疗效与药物使用时间、剂量、患者耐受性及同时的输血量有关。SF降至500μg/L以下且患者不再需要输血时可终止去铁治疗,若去铁治疗不再是患者的最大收益点时也可终止去铁治疗。常用药物有去铁胺、去铁酮、地拉罗司。 ③抗生素治疗 预防性应用抗生素不作为常规,但预防性应用抗真菌药物在类急性髓系白血病诱导治疗中起到一定作用。对于中性粒细胞缺乏的中高危MDS患者合并严重感染,在应用强有力抗生素的同时可输注粒细胞。 ④造血生长因子 应用EPO联合G-CSF治疗MDS可减少或脱离输血,并不增加进展为AML的风险。 (2)清除MDS恶性克隆 ①去甲基化治疗: 目前可用的药物有 5-阿扎胞苷(Azacitidine,AZA)和5-阿扎-2-脱氧胞苷(Decitabine,地西他滨,DAC)。 AZA:MDS中高危患者应用AZA 75 mg/m2。皮下注射或静脉输注共7 d,28 d为1个疗程为目前推荐方案。AZA可明显改善患者生活质量,减少输血需求,明显延迟高危MDS患者向AML转化或死亡的时间。即使患者未达完全缓解,AZA也能改善生存。在毒性能耐受及外周血常规提示病情无进展的前提下,AZA治疗6个疗程无改善者,换用其他药物。 DAC 20mg/m2/d×5d,每4周为一疗程;根据患者情况调整用量。 目前尚无AZA和DAC能够治愈MDS的报道,因其对MDS克隆的累积效应,维 持治疗相对必要。 ②化疗: 高危组尤其是原始细胞增高亚型的MDS患者预后相对较差,开始宜行类同于AML的治疗,完全缓解率为40%~60%,但是缓解时间短暂。高龄患者常难以耐受。<65岁、核型正常者化疗后5年总生存率约27%。 预激方案为小剂量阿糖胞苷(Ara-C)(10 mg/ m2,每12 h1次,×14 d)基础上加用G-CSF,并联合阿克拉霉素(ACR)或高三尖杉酯碱(HHT)或去甲氧柔红霉素(IDA)。国内多使用预激方案,由于MDS多见于老年人群,机体状况较差或常伴有诸如慢性肺病、心血管病及糖尿病等不适于强化疗的因素,因此小剂量化疗为这些患者延长生存期、改善生活质量提供了一种治疗选择。治疗MDS的完全缓解率为40%~60%,有效率为60%~70%。年龄对于疗效无显著影响,但年龄>60岁的患者对化疗耐受较差。 ③造血干细胞移植(HSCT):MDS患者接受异体移植,长期无病生存率只有30%~40%,而移植相关死亡率与之相同或甚至更高,幸存者仍然长期面临着慢性移植物抗属主病或其它严重不良反应的风险。HSCT前处于CR的患者可通过HSCT改善无病生存率和降低复发率,而未获得CR的MDS患者预后差,HSCT作为这些患者的抢救性治疗,疾病复发或非复发死亡仍然是这些未CR患者治疗失败的主要原因,即使经HSCT治疗后达到CR,CR期短,需选用去甲基化治疗维持治疗,延长总生存和无事件生存期;有研究提示HSCT前应用AZA能降低一年内复发比率且不影响移植疗效。高危患者移植失败的主要原因是复发。 综上,尽管已有上述MDS治疗方法,但目前尚无药物可治愈该病,随着分子机制研究的深入,相信有更多更好的靶点治疗药物问世。

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增生减退型骨髓增生异常综合征(MDS)如何与再生障碍性贫血...

三系减少者一定一步法采取骨髓涂片和活检。有时两种疾病在活检切片病理表现上界线模糊,但两者在治疗和预后判定上又明显不同,要严格鉴别。 1.首先仔细阅读血片和骨髓涂片红细胞(RBC)状态,MDS巨大椭圆形RBC增多,大小不均匀与异形,显著嗜多色性和点彩RBC,再障则无;武汉协和医院血液内科刘凌波 2.AA切片内无微小(侏儒)巨核,也无巨核多形性和易位; 3.AA切片内无幼稚血细胞异常定位(ALIP); 4.AA骨髓涂片无三系病态造血表现; 5.2/3增生减退MDS血片内,涂片易见有核红、微或小巨核,与AA不同; 6.低增生MDS骨髓涂片PAS染色可见幼红细胞呈PAS阳性,再障则无; 7.30%~40%MDS患者有染色体的异样,AA少见。

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骨髓增生异常综合征简介

目前认为是造血干细胞增殖分化异常所致的造血功能障碍。主要表现为外周血全血细胞减少,骨髓细胞增生但形态异常、不能发育成熟(病态造血)。部分患者在经历一定时期的骨髓增生异常综合征后转化成为急性白血病;部分因感染、出血或其他原因死亡,病程中始终不转化为急性白血病。武汉协和医院血液内科刘凌波 分为原发性和继发(长期化疗、放疗后,或继发于肿瘤、自身免疫病等)。根据血液学和骨髓形态学的特点, 2008年WHO将MDS分成7种类型: 难治性血细胞减少伴单系形态异常(RCUD), 难治性贫血伴环形铁粒细胞(RARS), 难治性血细胞减少伴多系形态异常(RCMD),难治性贫血伴原始细胞增多-I型(RAEB-1),难治性贫血伴原始细胞增多-II型(RAEB-2),骨髓增生异常综合征未分类型(MDS-U)和仅有5q缺失的MDS。判断各系别有否发育异常的细胞≥0.10. 本病起病多隐袭,以男性中老年多见,约70%病例50岁以上。儿童少见,但近年青少年发病亦有增加。临床表现多样化,缺乏特殊表现,常以贫血、出血和感染就诊,部分病人可无症状,在体检过程中被发现。部分患者肝、脾、淋巴结可有轻度肿大,可同时出现,也可单独出现,因程度不显著而被易忽略。少数患者可有胸骨压痛、肋骨或四肢关节痛。 预防:骨髓增生异常综合征虽然原因不清,但很多是由于生物、化学或物理等因素引起的细胞克隆性增生异常。因此,要谨慎使用药物,放射治疗也应严格把握适应证,在有关工农业生产中接触化学品等有害物质(如苯、聚氯乙烯)时,应作好劳动保护。 治疗:支持治疗,免疫抑制治疗,免疫调节治疗,分化诱导剂,表观遗传学修饰治疗,细胞毒性化疗,造血干细胞移植和中药。 预后:MDS是一种异质性疾病,各型间生存期差异较大。感染、出血及向AML转化为主要死亡原因。

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目前化疗在高危-骨髓增生异常综合征(MDS)患者治疗中的评...

在恶性肿瘤的治疗中,当瘤细胞负荷较低时,理论上化疗效果较好。但处于骨髓发育异常期的MDS患者,其化疗的危险性在于因药物毒性而使患者提前死亡。武汉协和医院血液内科刘凌波 对多数MDS患者来说,常规抗白血病化疗利少弊多。但文献的确也有少数使用大剂量阿糖胞苷(Ara-C)或联合化疗后获得CR的报道。与“原发性”AML相比,MDS患者对强烈化疗的耐受性低,疗效差。通常本病以老年人居多,故对强烈化疗常无法耐受,且恶性克隆往往累及未分化的早期多能干细胞,使正常造血祖细胞被异常克隆所替代,强烈化疗后易导致深刻而持久的骨髓再生障碍。据报道,常规AML型化疗仅使30%~50%的高危MDS患者获得CR;比较之下,“原发性”AML患者中有60%~75%可获CR。再者,MDS患者即使取得缓解,缓解期一般也非常短促( <4个月);对治疗相关性MDS患者而言,一旦转化为AML后,对强烈化疗的反应特别差。 一般人为,年龄<50岁的RAEB患者,或处于MDS进展期的病例,只要临床状态良好,均可酌情试用常规化疗。因为此类病例对小剂量Ara-c的治疗较差,故常规化疗在权衡利弊之后值得一试。据Fenaux等的意见,具有以下临床特点的MDS亚组,试用AML型化疗可望取得较高的CR率和较长的缓解期: ⑴年龄<45~50岁的患者。 ⑵诊断时骨髓抽取物涂片内原始细胞过多或检出Auer小体的病例。 ⑶伴有正常核组型,至少未检出第5号和(或)第7号染色体受累的患者 鉴于绝大多数MDS病例年龄偏大,多数低危MDS通常接受由抗生素、输血和细胞因子等组成的支持治疗。对某些高危病例如果采用常规化疗,则对年龄≦60~65岁的MDS患者,如有条件进行allo-SCT,部分病例可望取得良好疗效。如果缺乏HLA相合供体,那么auto-SCT也是一种可供选择的疗法。 由于多数MDS患者是老年人,而且常合并多种内科疾病,体能也较差,从而影响到这些患者对化疗的耐受性。故化疗对多数此组病例不宜选供作为疾病的主要治疗手段。近些年来,由于高危-MDS已逐渐推荐采用5-氮(杂)胞苷和地西泰平。此种低甲基化制剂不仅治疗强度低,而且患者普遍能良好接受,不少病例可望延缓向AML的转型,生存期延长。故高危-MDS患者常规化疗已逐趋少用。

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合并肾功能不全的多发性骨髓瘤治疗进展2013

【摘要】合并肾功能不全的多发性骨髓瘤对传统化疗反应差,新型药物和造血干细胞移植展示了新的希望,本文对它们进行了综述和评价。 约20%~40%的多发性骨髓瘤(MM)患者在疾病发展的某个阶段合并肾功能不全,这些伴有肾功能不全的患者对传统化疗反应差,早期死亡率高,生存时间明显低于不伴肾功能不全的患者。本文对此类患者的治疗进展作一综述。武汉协和医院血液内科刘凌波 一、传统药物治疗 1.MP方案 美法仑6~8mg/(m2.d)及泼尼松40~60mg/d,4~7d,间隔4~6周给药。有效率40%~60%,中位缓解时间约18个月,中位生存时间24~30个月,完全缓解率(CRR)<3%。该方案对正常骨髓干细胞毒性可能蓄积并损害以后干细胞采集,拟自体外周血干细胞移植者避免使用。由于美法仑水解后通过肾脏排泄,肾小球率过滤(GFR)<30ml/min的患者不应使用。 2.烷化剂为基本药物的联合化疗 环磷酰胺和美法仑,再联合长春新碱、泼尼松、阿霉素(ADM)和卡莫司汀(BCNU)中2种或2种以上药物。多数联合方案同单用烷化剂相比有效率提高,但无明显生存优势。 3.VAD方案 长春新碱0.5mg/d,持续静滴12小时,1~4d;阿霉素10mg/d,持续静滴12小时,1~4d;地塞米松(DXM)40mg/d,1~4d,9~12d,17~20d。对刚确诊患者疗效高达60%~80%,CRR可达10%~25%,而且在肾衰时无需调整剂量。缺点为类固醇相关不良反应及ADM心脏毒性。该方案同MP和联合化疗方案比无长期生存优势。 4.大剂量DXM 40mg/d,每2周用药4d,直至显效,然后减量为每4周用药4d。优点:无骨髓毒性,适用肾功能不全的患者,起效迅速。 二、新型药物治疗 1.沙利度胺(thalidomide,商品名:反应停) 作为一种免疫调节剂目前广泛应用于MM的治疗。 作用机制:目前认为沙利度胺及其衍生物不仅直接作用于骨髓瘤细胞而且针对骨髓微环境,促进骨髓瘤细胞的凋亡以及抑制骨髓瘤血管生成等来发挥治疗作用。 用法:起始剂量为100mg/d,每2周增加200mg,多数患者不能耐受>600mg剂量。沙利度胺在肾损害时应用是安全的,因为它只要经肝脏清除而不是肾脏排泄,因此在肾损害或需透析的MM患者也不需调整剂量。 疗效:单用沙利度胺,30%的患者可达到部分缓解(PR),沙利度胺与传统的化疗药物联用总反应率达60%~75%,CR率接近20%。Tosi等用含沙利度胺的方案治疗20名伴肾损害的MM患者(其中2例依赖透析),获得67%的肾恢复率[6]。 主要不良反应:嗜睡、便秘、心动过速和周围神经病变;单独应用不会增加静脉血栓的风险,但与化疗药物联用(尤其与蒽环类)会增加静脉血栓的风险,此时需要采取积极的血栓预防措施。 2.来那度胺(lenalidomide) 来那度胺是沙利度胺的衍生物,但它具有更强的生物活性和显著降低的不良反应。 作用机制 :(1)免疫调节作用:刺激T细胞活化,激活自然杀伤细胞,增加IL-2和IFN-γ表达,抑制TNF-2和IL-6.(2)抗骨髓瘤作用:①通过减少细胞因子的产生和骨髓基质细胞的支持作用;②通过组蛋白去甲基化激活抑癌基因,主要是通过上调WAF-1的表达水平使抑癌基因p53蛋白表达来阻止肿瘤细胞的增殖;③激活细胞凋亡蛋白酶,促进肿瘤细胞凋亡。 用法:来那度胺25mg/d,1~21d,28d一个疗程,可联用地塞米松或其他化疗药物。药代动力学发现:来那度胺通过肾小球滤出和肾小管分泌,60%以上由尿液排泄,肾功衰时其血药浓度上升会增加副作用。多中心临床试验进一步证实:80%来那度胺由肾脏清除,肌酐清除率<50mls/min是减少来那度胺剂量的阈值,但透析减少了来那度胺低谷期的浓度,提示进行透析治疗者需要增加额外的剂量。 疗效:Dimopoulos在MM-009和MM-010临床研究中,旨在观察来那度胺治疗MM肾损害的安全性和疗效,肾损害的程度评估根据Cockcroft-Gault计算的肌酐清除率进行,患者根据肾功能分成不同的亚组:轻度或无肾损害(肌酐清除率(CrCL)>60mls/min),中度肾损害(CrCL 30~60mls/min)和严重肾损害(CrCL<30mls/min);但所有患者的其他血清肌酐水平<2.5ml/dL。结果发现:不同组患者的治疗反应率无差异,治疗反应不受肾损害程度影响,在中和重度肾损害组,72%病人获得了肾功能改进,;提示来那度胺对肌酐<2.5ml/dL的患者是安全和有效的。 Klein等报道了一组伴肾损害的复发和难治MM患者的回顾性分析,其中包括依赖透析的患者;经来那度胺和DXM治疗后,26%患者获得了肾功能改善;肾功能稳定和改善的患者比那些肾功能恶化的患者获得了较高的PR率[9,10]。 主要不良反应:与沙利度胺相比,来那度胺有相对较少的毒副作用,但具有与之不同的骨髓抑制作用,当发生中性粒细胞明显减少时,可减少用量或在保持剂量不变时加用粒细胞刺激因子。应注意的是,与沙利度胺相比,来那度胺应用时深部静脉血栓形成的风险较高,尤其是曾接受过沙利度胺治疗的患者,深静脉血栓发生危险率更高。 3.硼替佐米(Bortezomib,万珂) 作用机制:硼替佐米是一种可逆性的26S蛋白酶体抑制剂,可以选择性的与蛋白酶体活性位点的苏氨酸结合,抑制蛋白酶体26S亚单位的糜蛋白酶/胰蛋白酶的活性,从而抑制IKB的降解,降低NF-κB活性,最终阻抑MM细胞的生长。研究也发现:硼替佐米来调控肾细胞功能是以一种细胞类型持异性的方式进行的,通过一系列胞内信号保护近端小管上皮细胞免于凋亡。 用法与安全性:硼替佐米用量一般为1.0~1.3mg/m2.d,疗程的d1,4,8,11,每21天一疗程,根据病情酌情联合应用其他药物。Morabito等的研究提示:硼替佐米在有肾损害的患者的毒副作用和无肾损害的患者相似;硼替佐米可在任何程度的肾损害患者中使用,包括需要透析的患者。药代动力学发现:硼替佐米由肝脏而不是肾脏清除,因此对合并肾功能损害的患者不推荐剂量调整。 疗效:一个VISTA研究观察了肾功能改善的结果,它随机比较了马法兰+强的松(MP)和马法兰+强的松+硼替佐米(VMP)的影响,结果VMP组44%获得了肾功能恢复(对照组34%,p=0.01),而且VMP组恢复快于对照组。 Ludwig等也观察硼替佐米对肾功能的影响,他们用BDD方案(硼替佐米+阿霉素+地塞米松)治疗68例轻链诱导的肾损害患者,获得了31%CR率,62%反应率,平均GFR(glomerular filtration rate)增加(从20.5mls/min到48.420.5mls/min),而且活检发现管型肾病减少。 Chanan-Khan等研究了硼替佐米对依赖透析的肾损害患者的疗效。23%患者治疗后不再依赖透析,而且不良反应的发生率与无肾功能损害组比较无增加,提示:硼替佐米在依赖透析的患者治疗中是有效和安全的。 国际MM工作组推荐:高剂量地塞米松联合硼替佐米适合合并任何程度肾损害的MM患者,若经费困难推荐联合用沙利度胺+地塞米松。 三、造血干细胞移植 传统药物和新型药物的联合应用极大的提高了MM患者的疗效。对于初诊MM患者的有效率已达80%以上,CR率达30%~50%。在此基础上进行自体造血干细胞移植强化治疗和(或)新药的巩固维持治疗可以使总有效率提高到90%以上,CR率达到50%~70%,中位总生存期达到5-7年。特别是高危患者,如del 17p,t(4:14)或t(14:16),疾病往往表现为侵袭性进展过程,联合用药获得高质量CR后,自体造血干细胞移植有望进一步提高疗效。 MM患者一般年龄较大,只有少部分的年轻高危患者可以接受传统清髓预处理方案后的异基因造血干细胞移植。 四、维持治疗 MM目前仍然是一种不可治愈的疾病,获得CR不是最终目的,延长CR期才能改善生存。现证实沙利度胺维持治疗的疗效,然而有些患者(13q 缺失)并不能从沙利度胺治疗中获益,来那度胺和硼替佐米可能成为潜在的维持治疗药物,不过限于价格、剂型,目前尚难在国内推广。 五、肾脏损害的治疗 1.去除诱因:纠正脱水,尽早发现和控制高血钙,避免使用造影剂、利尿剂、非甾体消炎药和肾毒性药物,积极控制感染。 2.充分饮水:分次摄入足够液量,保证尿量>2~3L/d,如遇脱水时更应多饮水,甚至静脉补液,但老年,心力衰竭者应注意中心静脉压的维持。 3.碱化尿液:口服和静脉注射碳酸氢钠,维持尿PH>7.0。 4.防治高血钙:及时补液,适当使用肾上腺皮质激素,降钙素,严重高血钙可进行低钙透析。 5.降低高尿酸血症:口服抑制尿酸合成药别嘌呤醇0.1g/次,2~3次/d。但肾功能减退时应减量。 6.透析疗法:适用于严重肾衰患者,并可治疗高钙危象。

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骨髓增生异常综合征能转化成急性髓系白血病吗?

急性髓细胞白血病(AML)是一种血液系统肿瘤,其中的幼稚血细胞于骨髓内迅速复制,且不能发育成熟成为正常细胞。与此同时,迅速生长的肿瘤性白血病细胞抑制髓内红细胞和血小板等的生成,引起患者贫血,出血和感染。因此,AML是一种非常严重的疾病。武汉协和医院血液内科刘凌波 30%~40%的MDS患者终将进展成AML。向AML转型的时间多变,某些病例转型较为缓慢,而另一些就非常迅速。在向AML转化前患者常有血细胞计数的进行性降低和骨髓活检显示网硬蛋白纤维化现象。按WHO分类,当骨髓内白血性幼稚细胞计数≥20%时,AML的诊断即可成立。

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