张伟

    胃食管反流病GERD的手术治疗（腹腔镜抗反流手术），历经数十年的发展和经验总结，逐渐成为治疗GERD的有效手段，无论从解决GERD的病因（治疗食管裂孔疝），还是从改善症状和生活质量的效果看，腹腔镜抗反流术都是长期受GERD困扰患者的优选治疗之一。        但手术的局限性在于GERD的原因是多方面的，手术只解决产生GERD原因中最主要的一环（胃食管交界的抗反流屏障），而且由于功能的重建缺乏量化控制，可能在改善反流症状的同时，产生吞咽困难或腹部胀气等症状，于是在360  的包绕圈基础上，270  包绕应运而生。       综合已有的大量病例的经验，可以总结为两方面的信息：一是360  Nissen胃底折叠术和270  Toupet胃底折叠术在缓解GERD症状方面几乎是等效的，而270  折叠出现吞咽困难的概率要低；二是对于严重的反流患者，360  折叠仍是最优选择，部分折叠的症状反复情况出现比率略高。    下面结合近期手术的两例病人，分析一下手术方式的选择。        病例1，长期胃食管烧心症状，有反流，曾因巴雷特食管接受射频治疗，但食道动力差。手术中完成食管裂孔修补及充分游离食管后，发现食道张力差，构建胃底包绕圈略紧，故选择270  折叠。术后第二天排气并饮水，第三天进流质，进食无明显吞咽困难，反流症状有明显改善。后续中药调理胃动力及消化不良，以期获得更好的治疗效果。    病例2，反流症状以烧心、嗳气为主，伴有胸痛症状，胃镜提示反流性食管炎，食道测压提示食管裂孔疝可能，食道动力正常。术中充分游离食管，检查食道张力及肌肉弹性好，构建胃底包绕圈足够“短而松”，故选择360  折叠。术后患者第二天进流质，逐步恢复饮食而无哽咽症状。烧心及胸痛症状明显缓解，对手术疗效满意。        总结上述病例，手术中医生的经验与选择至关重要，需要结合术前的食道动力学结果，术中探查所见食道的张力以及是否有足够的胃底组织构建松的折叠圈等诸多因素决定选择何种术式。当然患者也需理解手术构建的抗反流屏障毕竟缺乏单向阀的性质，折叠越强，控制症状的效果当然好，而吞咽的阻力也必然增加；反之亦然。笔者经验认为，360  胃底折叠仍然是最经典的腹腔镜抗反流手术，只要合理选择，术中操作得当，既能取得优良的抗反流改善症状的效果，吞咽梗阻的发生并不会成为常见现象。

对于尿毒症患者，肾移植仍然是唯一从病因缓解病情的有效手段。但长期血透后相当高比例患者出现继发性甲状旁腺功能亢进症，高PTH水平引起的高钙血症，对后续的肾移植产生的影响，应有清楚的认识。    当前供体极为有限的情况下，珍惜肾移植的机会，保证移植肾正常发挥功能，是至关重要的事情。未纠正的继发性甲状旁腺功能亢进易造成移植肾功能延迟恢复。肾移植术前PTH>正常值6倍可能导致移植肾失功，为降低高PTH对移植肾功能损害，有中心建议在肾移植前行甲状旁腺切除术，降低PTH水平以策安全。    肾移植术后迅速恢复肾小球滤过率及肾脏对PTH的反应，数月后甲状旁腺自身也通过自我调节使细胞增殖程度减缓。但仍有20-30%患者由于甲状旁腺组织丧失反馈调节而自主性分泌PTH，导致持续性高PTH血症而产生高钙血症、低磷血症、移植肾钙化和失功，及骨密度降低等，增加骨折风险和心血管事件的概率。问题一、继发性甲状旁腺功能亢进患者肾移植前必须要做甲状旁腺切除术吗？    等待肾移植时，甲状旁腺手术不是必须，但把升高的PTH降下来是最好的。对于后续的肾移植手术，会显著增加安全系数。可以尝试服用西那卡塞，或考虑手术。有研究表明切除部分甲状旁腺在肾移植术前和术后1-3年具有更低的PTH水平，肾移植手术相关严重并发症和持续高钙血症发生率为低，且有助于维持移植肾的功能，说明甲状旁腺切除术对降PTH更有效。问题二、肾移植手术和甲状旁腺切除术安排顺序有讲究吗？    有医生建议先行甲状旁腺切除术，然后再作肾移植，这样控制PTH水平和高钙血症比较有利。但也有大的医学中心病例回顾研究（185例）提示针对继发性甲状旁腺功能亢进，甲状旁腺手术时机（肾移植前或肾移植后，肾移植术后1年内或1年以后）不影响术后长期（5年）移植肾功能。但肾移植术后作旁腺切除术如果PTH下降明显，出现短暂的移植肾功能减损可能越大。问题三、肾移植后如果还存在甲状旁腺功能亢进，有什么危害？    肾性甲状旁腺功能亢进症在成功的肾移植后会得到改善，但即使肾移植成功，1年后仍表现为高PTH血症，即持续性甲状旁腺功能亢进症，发生率在肾移植患者中为10-66%。肾移植术后PTH在3月内迅速下降，直到术后1年，仍缓慢但持续下降。17-50%的患者术后1年仍满足甲旁亢诊断标准。多见于长期血透患者，与增生的旁腺组织无法自行退化有关。持续性旁腺功能亢进是肾移植术后移植肾功能不全的主要风险因素，可导致肾小球间质钙化、肾血管收缩、移植肾失功和骨折。甲状旁腺切除术是唯一能治愈持续性旁腺功能亢进的手段。作者发现，肾移植前或肾移植后均可安全实施甲状旁腺切除术，且肾移植后早期（一年以内）或后期（一年以后）均对移植肾功能无显著影响。但考虑到肾移植后持续高PTH和血钙对移植肾的损害，越早手术，就能越早纠正损害因素，有助于保护移植肾功能。问题四、肾移植术后还存在甲状旁腺功能亢进，该如何处理？    依然可以选择西那卡塞服药治疗或手术治疗，特别是在西那卡塞临床应用后，患者和内科医生更倾向于保守治疗。一项研究表明，肾移植后的PTH分泌过多导致的高钙血症，在控制血钙水平方面，手术较西那卡塞更为有效；降低PTH效果和股骨颈骨密度改善方面，手术也优于西那卡塞，在控制血磷和对肾小球滤过率的影响方面，两种治疗无差别。需要指出的是，手术14个月后，手术治疗在医疗花费上开始显示出与应用药物的优势，而且长期效果看，手术后病情反复的概率更小。    鉴于手术降低PTH后。对肾脏血液灌注会有短暂影响，通过血流动力学的逐渐修正，肾功能的损害能逐渐恢复。而且手术降低血钙缓解高钙引起的血管收缩和肾钙质沉积，也有助于恢复肾功能。

继发性甲状旁腺功能亢进症是慢性肾病长期血透患者最常见的并发症，其发病率随着血透年限的延长呈现持续增高的趋势。肾功能衰竭导致磷潴留，以及伴随的维生素D代谢紊乱刺激甲状旁腺素PTH合成与分泌增多，继发性甲状旁腺功能亢进症引起皮肤、骨骼和心血管系统的多种病变，严重影响患者生活质量，并显著增加全因死亡率。图1、血透患者持续增长，其中相当比例必然会发生继发甲状旁腺功能亢进    根据改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）关于慢性肾病-矿物质和骨异常指南，继发性甲状旁腺功能亢进症初始治疗可以选择拟钙剂、维生素D类似物或拟钙剂为主的联合用药。而对于药物治疗无效的顽固性或进展性继发性甲状旁腺功能亢进症可以考虑手术治疗。    在过去的20年，药物治疗继发性甲状旁腺功能亢进症进展迅速，合成活性维生素D类似物、不含钙的磷结合物，特别是2004年美国FDA批准第一种口服拟钙剂西那卡塞(盖平)，使得药物治疗继发性甲状旁腺功能亢进症更为有效。盖平的作用①通过恢复甲状旁腺对血钙的敏感性而抑制PTH的合成与分泌，从而降低血液PTH水平、有效抑制血透患者异位钙化并改善骨代谢水平；②显著改善了继发性甲状旁腺功能亢进症患者的血钙磷指标，缩小甲状旁腺体积。③能将PTH水平控制在指南推荐的目标范围内，使得不能手术的病人有效地控制病情，或使病人PTH达标而避免手术。④即使是手术病人，术前盖平的应用有助于降低PTH水平，改善患者心脏射血分数从而提高对手术的耐受。盖平的缺点：①服药后有恶心、呕吐或腹泻症状，不得不中断用药；②费用方面的原因甲状旁腺切除术与拟钙剂的对比优势    盖平能否替代手术治疗继发性甲状旁腺功能亢进症？随着越来越多临床治疗结果的汇总，甲状旁腺切除术与盖平治疗继发性甲状旁腺功能亢进症的效果上仍然具有以下优势：①手术疗效更为显著，能显著提高患者生活质量，而盖平对患者生活质量改善总体有限，部分原因是由于恶心、呕吐和腹泻等药物副作用原因。手术较盖平更为显著地降低死亡率，尤其是对PTH>500pg/ml和血钙>10.0mg/dl的严重继发性甲状旁腺功能亢进症患者。②准备接受肾移植手术的尿毒症患者，为控制PTH水平，手术和盖平相比，肾移植术前和术后1-3年具有更低的PTH水平，肾移植手术相关严重并发症和持续高钙血症发生率为低，且有助于维持移植肾的功能。③从医疗成本角度评价，虽然手术后当年总支出较盖平治疗组为高，但随着治疗效果的显现，辅助用药改为常规基本用药，费用已成显著下降趋势；而盖平组需维持用药甚至终身用药，且随着病情发展，药物支出成本会进一步提升，故随着时间的推移，手术在卫生经济学的优势将更为突出。国外甲状旁腺切除术与盖平的应用状况    美国肾脏病资料系统379835例透析患者资料显示，甲状旁腺切除术由2006年的2.9例/万人年升高到2016年9.8例/万人年（经历短暂下降），增长了3.4倍；而同期西那卡塞的处方率增加了3.5倍，这反映了盖平时代手术与药物的交融与互补。 需要强调的是：①合理病例选择问题：对一些特殊的病人，比如严重的继发性甲状旁腺功能亢进症，药物效果有限，需要尽早接受手术；②手术时机问题：有研究发现应用盖平后使预计的甲状旁腺手术推后了22月。由于盖平并不能从根本逆转肾功能衰竭刺激PTH分泌增多的原因，患者不得不面临术前较高PTH所带来的相关风险，而且旁腺组织出现不可逆转的变化，给后续治疗带来困难。甲状旁腺功能亢进伴随着旁腺增生，时间越久，增生越严重，越不可逆转③医生的建议：基于手术控制PTH的效果以及对未来肾移植术后移植肾功能的保护，越来越多肾内科医生接受手术治疗，未来增长趋势可以预见。手术疗效确实而且持久，手术相关风险可控。因此，盖平时代的手术重要性依然存在，多学科合作对患者合理的治疗选择和恰当的手术干预时机则会使治疗效果和安全性进一步提升。划重点：1、对于无手术条件的病人，盖平为首选且有疗效。2、盖平对于病史短的继发性甲状旁腺功能亢进症有一定的疗效，但盖平并非对所有人有效或终身有效，注意各项指标和甲状旁腺体积变化，及时考虑手术治疗。3、手术的效果安全、确切、持久，且从长久视角看，更节约医疗支出。

继发性甲状旁腺功能亢进症是慢性肾病长期血透患者最常见的并发症，其发病率随着血透年限的延长呈现持续增高的趋势。由于长期钙磷和维生素D代谢紊乱刺激甲状旁腺素PTH合成与分泌增多，继发性甲状旁腺功能亢进症引起皮肤瘙痒、骨骼痛、肌肉无力、异位钙化结节等症状，严重影响患者生活质量；由于心血管系统钙化和影响心肌功能，可导致患者死亡。根据改善全球肾脏病预后组织指南，继发性甲状旁腺功能亢进症初始治疗可以选择拟钙剂、维生素D类似物或拟钙剂为主的联合用药。而对于药物治疗效果不佳的顽固性或进展性继发性甲状旁腺功能亢进症可以考虑手术治疗。手术治疗继发性甲状旁腺功能亢进症的那些事，你知道吗？需要手术的继发性甲状旁腺功能亢进症病人多吗？血透时间越长，继发性甲状旁腺功能亢进症越严重，血PTH越高，就越需要手术。10年血透史发生率约10%，20年血透史血透达30%。什么情况下需要手术？PTH超过600-800ng/ml并持续一段时间，有明显的骨痛、皮肤瘙痒等症状，特别是用盖平、钙剂、维生素D、碳酸镧等效果不好的，手术是更好的选择。因为PTH水平越高，死亡风险越高，且药物治疗效果越不好。患者术前的PTH与死亡风险的关系：PTH越高，风险越大甲状旁腺切除术后PTH的目标值是多少？ 对继发性甲状旁腺功能亢进症患者，用药物治疗的患者，血PTH水平与死亡率之间的相关性并非线性而是“U”型或“J”型的，即<50pg/ml和>300pg/ml都会增加死亡风险。而手术治疗后，21-150ng/ml的PTH水平生存率最高。为什么甲状旁腺切除术的效果最好？ 手术的原理是通过切除大部分甚至全部的甲状旁腺，而从根源达到降低PTH的目的。这也是手术效果最为确切有效的原因，PTH的分泌源头被去除，因此进一步控制血钙血磷的效果最佳。甲状旁腺切除术的现实效果如何？甲状旁腺切除术的临床效果是确实而持久的。能显著改善骨代谢状态，增加骨密度并降低骨折风险，缓解骨痛和皮肤瘙痒症状。与药物治疗相比，手术降低全因死亡率28%及37%心血管相关死亡。关于继发性甲状旁腺功能亢进症患者术后生活质量相关研究提示，患者术后PTH平均13.9（5.00-119.7pg/ml），以KDQOL-36TM评价患者生活质量，提示疾病相关域指数和一般域相关指数均有显著提升；随后以手术后随访时间分层，显示手术所带来的症状改善在超过5年的术后患者仍很明显，提示手术效果的持久性。手术治疗比药物治疗有哪些优势？ 1、从源头降低PTH来源，效果更为确切而持久；2、对未来可能的肾移植有好处，移植肾功能相关问题减少；3、更为经济，除手术费用（国内一般20000RMB）外，进一步的药物支出显著减少，且随着时间推移，优势更为明显。甲状旁腺切除术有哪些风险？ 除了跟甲状腺手术相类似的问题外，甲状旁腺切除术后最特殊的问题是由于剧烈的PTH降低导致钙和磷由血循环向骨沉积而导致显著的低钙血症，也即骨饥饿综合征。持续性低PTH血症和骨饥饿综合症的潜在风险是导致低转运性骨病，阻碍钙磷的骨基质矿化，形成骨软化症或无动力骨病，以及低PTH导致对钙的缓冲和处理能力降低，形成血管内的异位钙化。但总体来讲，术后治疗的程序和经验越发合理，钙磷下降后都经历缓慢的上升，达到指南要求的目标，少有严重的后果甲状旁腺手术怎么做？“成功的甲状旁腺切除术能够持久地降低血PTH水平，缓解继发性甲状旁腺功能亢进症相关临床症状，增强血钙血磷的管理水平，降低骨折风险，提高骨密度，进而改善患者生活质量”，需要兼顾颈部甲状旁腺切除足够以降低PTH水平，也要维持一定量的旁腺组织维持目标PTH和血钙水平。手术一般需要全身麻醉，术前经过充分的透析准备，需要找到所有4枚甲状旁腺，切除后决定是否留存一部分种植于前臂。甲状旁腺切除术后可能有哪些问题？ 最主要的是病情持续和术后复发。前者是由于残留过多的甲状旁腺组织引起，多见于一个或多个旁腺不在常见位置，术中找不到而未切除；或由于数量更多（超过4枚旁腺）。后者往往是由于参与的旁腺组织术后短期功能理想，但由于尿毒症的刺激，旁腺组织进一步增生而导致PTH再度升高。这种情况可能需要再手术。甲状旁腺切除术有哪些方式？ 当前治疗继发性甲状旁腺功能亢进症的手术方式中，主要有甲状旁腺次全切除术、甲状旁腺全切除术和甲状旁腺全切除术+自体移植三种。在三种手术方的对比中，甲状旁腺全切除术+自体移植因为兼顾彻底性和安全性，也最为常用。

胃食管反流病虽然是西方国家多见病，但近年在国内发病呈明显上升趋势。所谓反流是针对食物经口和食道入胃而言，一旦胃内容物向上反向进入食管甚至气管引起的一系列不适，就叫做胃食管反流病。其程度和频率因人而异。典型的胃食管反流病的表现是烧心和呕吐，病人经常会说，我的食道部位就好象喝了白酒；还有些病人不能平卧，晚上睡觉时就会出现呕吐。除此之外，胃食管反流病的表现又极其多样，很多病人因为“心绞痛”，反复发作的肺炎、哮喘，或是持续不愈的咽喉炎分别在心内科、呼吸科和五官科就诊，反复检查才发现罪魁祸首却是消化系统的胃食管反流病。胃食管反流病看病有诀窍，选对科室是关键。不要以为胃食管反流病主要是消化科的病，只要是胃里的东西反出来，引起的呼吸道疾病（呼吸科），胸部疼痛（心内科）、咽喉甚至是耳的疾病（五官科），只要是经久不愈的，就要想到反流病的可能，要到消化科看一看。消化科看反流病，病情评估是核心。胃食管反流病的出现，有三方面原因：①食道感觉过于敏感；②胃食管交界抗反流屏障的单向阀门功能因为年龄因素“老化”，或是因为出现一种叫食管裂孔疝的情况，就失去正常的功能，以及③胃动力不足，或者说消化不良，使胃里的压力升高。只有通过胃镜、钡餐和食道测压及阻抗分析，才能全面分析哪个部位出了问题。这是治疗的前提。治疗反流病，服药是基础。医生确诊了反流性食管炎是否用些制酸药就可以了呢？从反流病的原因看，胃酸是引起症状的直接原因，应用制酸药物就能够降低酸度，不少病人服药后就能够明显缓解症状。因此，别忘了质子泵抑制剂（PPI），也就是各种拉唑类药物，可是治疗胃食管反流病的“神药”呦。治疗反流病，手术保效果。为什么还是会有很多病人即使用药也不见症状减轻，严重地影响进食和睡眠，甚至导致营养不良和精神问题呢？其实，胃食管交界食道括约肌无力，尤其是存在的食管裂孔疝都是一种解剖结构的缺陷，是无法用药物解决的。这也是很多病人长期服药却无法根治疾病的原因之一。药物虽可以降低酸度，却无法从根本上解决反流，也就是说，功能上的缺陷是无法通过药物改善的。手术，也就是腹腔镜抗反流手术，又叫胃底折叠术，能够在缺陷的胃食管交界构建一个“围脖”，防止反流发生。因此治疗胃食管反流病，“药物治标、手术治本”。而且，药物和手术在治疗反流病效果上几乎是等效。病人可以选择先服药，效果减退了再手术；或者直接手术而不服药，从而避免长期服药的药物副作用。治疗反流病，多学科协作是趋势。鉴于胃食管反流病在发病表现上的多样性，需要多学科医生意识到其存在的可能性。而在治疗环节，药物和手术又各有特点，需要在调节胃肠道功能、改善精神状态以及改变饮食习惯方面做出相应的配合以取得更佳的治疗效果，因此，由消化科和普外科牵头，呼吸内科、耳鼻咽喉科、神经内科、中医科、麻醉科、营养科和临床心理科协作的多学科诊疗模式成为治疗胃食管反流病最具效率的诊疗模式。 作者简介：张伟，上海长征医院普外三科（微创外科）副主任，副主任医师、副教授，专家门诊时间：每周三上午义诊信息：2018年11月24日上午9点，上海长征医院门诊4楼第5诊区，第二军医大学难治性胃食管反流病诊治中心多学科义诊，外科、消化科、中医科多学科联合为胃食管反流病患者诊治

“胃食管反流病不会夺去人的生命，但足以毁掉他的生活”。“多学科诊治为胃食管反流病患者解忧”     2018年11月24日，上海长征医院难治性胃食管反流病诊治中心将举行大型义诊活动，届时由多位专家就患者病情讲解胃食管反流病的病因、外科治疗的优势、多学科协作的特点，愿我们的服务能为您解除病痛。    长征医院难治性胃食管反流病中心成立于2013年，为胃食管反流病患者提供了理想的平台，该中心由普通外科、消化内科、中医科、呼吸内科、心内科、耳鼻咽喉科、神经内科、麻醉科、营养科和心理科10个科室30余名专家组成，充分体现了多学科协作，在诊断和治疗环节均以病人为中心，全面评估患者的病情，让难治性胃食管反流病难逃法眼。根据病人的各方面需求由相关专业的专家制定个体化最佳治疗方案，结合手术和中西医治疗，能够为更多的患者带来福音。时间：2018年11月24日  9:00-12:00地点：上海长征医院门诊4楼第5诊区

    甲状腺癌是否真的“过度诊断、过度治疗”了吗？至少从个人经验来看，年轻患者发病率升高，甚至淋巴结转移率和需要颈侧方淋巴结清扫例数上升，绝非一个好现象。虽有说法甲状腺癌是“懒癌”，但到底多少是懒的？长久观察是否真的无风险？出现问题再手术是否不会影响疗效？这些问题往往没有标准答案，医生见解也各不相同，要看病人自己内心是否足够强大了，因为概率这个问题实在是个人无法把握的。    这是又一例小朋友的甲状腺癌，清扫出中央区淋巴结一大串，转移阳性几乎是肯定的。    本人仍持有积极的治疗态度，甲状腺结节并非全为善类，手术还是疗效确定的治疗方法。

病例简介：本例患者女性，28岁，出现烧心反流症状1年，经服用奥美拉唑，胃动力药及中药调理后症状有所好转，但停药即出现复发。且晚间睡眠时有反流症状。手术前胃镜等检查未发现明显异常。但考虑手术的原因为：1、症状典型，特别是服PPI有效；2、对药物依赖性强，不能脱离药物；3、长久服药可能会引起胃动力损害及出现药物副作用。手术过程：手术中发现患者组织薄弱，无裂孔疝，但食管裂孔明显增大松弛，胃张力差。做裂孔修补3针和360度NISSEN折叠。手术效果：手术后当天患者烧心症状消失，但食道和胃动力恢复慢导致吞咽略困难，但很快缓解，能进食稀饭时出院。继续调理胃肠功能。手术评价：胃食管反流虽多见于老年患者，但近年年轻患者增多，原因为饮食习惯改变和精神压力增大。服药虽可缓解症状，但长久服药可能对胃动力的不良影响及药物依赖性，考虑手术不失为一个选择。从长久效果看，手术和药物疗效相当。故病人可以在这两者之间做一选择。对于胃动力差者、有明显返流屏障损害或裂孔疝者，手术是更优选择。

一周接连遭遇3例巨大食管裂孔疝，手术难度大，操作时间长，虽然病人无一例外术后感觉明显好转，但鉴于膈肌的持续活动特点、食管裂孔修补后侧方张力巨大及目前尚无理想的修补材料，术后能否长期维持疗效避免复发尚有待观察。这些病人往往发现裂孔疝已久，但最终使其下定决心手术的原因却是经久不愈的溃疡、服药效果减退、药物副作用或癌变风险，而对裂孔疝本身重视不够。由于食管裂孔疝是造成胃食管反流最常见的解剖缺陷，服药无法根本解决问题，故早手术还是治疗的首选。

食管裂孔疝其实并不少见，只不过很多人不知道自己有，也不知道该如何治。胃食管反流与食管裂孔疝是一丘之貉，两者往往并存，导致烧心、反流和胸痛等症状。食管裂孔疝的存在，往往使药物治疗胃食管反流病无效或减效，并且无法从根本上逆转病因，这是药物治疗的缺陷。而手术则是治疗食管裂孔疝的首选，能从结构上重建抗反流屏障，有效缓解症状。

病史十年的胃食管返流病患者，无法脱离药物治疗。随着病情进展，一方面服药效果越来越差，食道贲门溃疡久不愈合；另一方面用药的副作用逐渐显现，表现为胃息肉出现。虽然术前钡餐检查未见明显异常，但术中发现巨大裂孔疝。行食管裂孔疝修补+COOK生物补片加固+Nissen胃底折叠术。现术后第一天，患者自诉返流症状好转。 医生建议：伴随食管裂孔疝的胃食管返流，治疗上应以手术为首选，药物治疗除了剂量需要加倍，还有副作用的风险。而确定有无裂孔疝，除了上消化道钡餐，胃镜同样能够提供有力的证据。

胃食管反流病GERD是西方国家多见病，但近年在国内发病率有逐渐增高的趋势。虽然胃食管反流病是消化科常见病，但其表现多变，往往累及呼吸道，表现为咽喉炎、慢性咳嗽、反复发作的肺炎或哮喘。由于胃食管返流没有得到重视或有效控制，往往使呼吸道的症状也难以缓解。呼吸道和消化道在口咽部有交会，这使得由胃返流入咽喉的胃内容物有机会刺激呼吸道，引起一系列呼吸道症状。消化道与呼吸道不仅解剖关系临近，更重要的是二者胚胎起源相同，受迷走神经共同支配，可能会产生双胞胎一样的“心灵感应”，由神经通路诱发共同的反应而相互影响。有研究表明，约80%的哮喘病人存在胃食管反流病的表现；而胃食管反流病人出现哮喘的概率又显著高于正常人群，说明二者之间有互相影响、互为因果，又互相加重的作用。胃内容物一旦向口咽部返流，除了酸性物质直接刺激咽喉部，还由于气道内负压吸引产生“喷壶效应”，以微小颗粒刺激呼吸道黏膜诱发高敏感状态；另外反流所引起的迷走反射，以“心灵感应”的效果诱发气道痉挛，使得胃食管反流加重呼吸道病情，特别是诱发哮喘发作，或使肺炎咳嗽经久不愈；换个角度来看，哮喘发作时导致的过度呼气使胸腔压力降低而加大胃与食道之间的压力梯度而诱发反流，另一方面，治疗哮喘的很多药物对胃食管交界的抗反流屏障都有损害作用而加重反流。那什么样的呼吸道疾病需要抗反流手术来治疗呢？关键要明确呼吸道的问题是否与胃食管反流有关，抓住反流这一罪魁祸首最重要。有哮喘又有反流的症状是一条线索，而哮喘发作时食道括约肌功能薄弱是另一条线索。现在的24小时PH-阻抗监测能够明确二者关系，为临床医生提供反流的“罪证”，从而使腹腔镜抗反流手术更好的发挥效果，解决久治不愈的呼吸道顽症。 

         对于越来越频繁发作的哮喘，难道仅仅是呼吸道的疾病吗？         本例年轻女性患者哮喘发作越发频繁，药物使用越来越多，任何鼻咽部的刺激都可能诱发哮喘。患者还无法耐受经口鼻的各项检查，因为都会诱发哮喘。但临床证据均提示症状与返流有关。经腹腔镜行抗反流手术，加固薄弱的食管裂孔并做360胃底折叠术后，患者哮喘的发作得到控制。                   其实胃食管反流病同样会诱发并加重哮喘，因为呼吸道和消化道在喉咽部汇合，胃内容物逆流在咽喉部可能产生喷壶效应，反流物以气雾状进入呼吸道，刺激气管支气管引起一系列问题。这一类病人的主要特点是病人的呼吸道问题发作与接触过敏原的关系不大，却伴有反酸烧心等症状。24小时PH-阻抗监测对于明确病情价值最大。        医生建议：进行加重的哮喘、顽固性咳嗽和反复发作的肺炎，如果不能单纯用呼吸道因素解释，需考虑胃食管返流病这一多变“杀手”。经过充分评估，特别是做24小时PH-阻抗监测明确病情，腹腔镜胃底折叠术有特效。