严京哲

对于所有敌人我们都应该去了解它，然后消灭它，对于幽门螺旋杆菌（Ｈｐ）也是如此。幽门螺旋杆菌（Ｈｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒ　ｐｙｌｏｒｉ，Ｈｐ）是一种多鞭毛、螺旋形弯曲的革兰阴性微需氧菌。是一种螺旋形、微厌氧、对生长条件要求十分苛刻的细菌。１９８２年澳大利亚学者Ｗａｒｒｅｎ和 Ｍａｓｈａｌｌ首次从胃黏膜中分离出幽门螺旋杆菌，自此，它成为基础医学研究的一大热点。１９９４年世界卫生组织国际癌症研究中心将Ｈｐ列为Ⅰ类致癌因子。Ｈｐ是世界上常见的感染性病原，在全球约有一半的人胃肠道感染有Ｈｐ。许多研究表明，幽门螺旋杆菌有严重的致病性，与消化性溃疡、胃炎、胃黏膜相关的淋巴样组织淋巴瘤、胃癌等胃肠疾病有密切的关系。                                                                                        幽门螺杆菌病的不良预后是胃癌。胃癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，在癌症死亡原因中位列第二。在我国，每年大约有16万人死于胃癌。幽门螺杆菌生存于人体胃幽门部位，是最常见的细菌病原体之一。世界有多半人口受到过幽门螺杆菌的感染，这种细菌感染首先引起慢性胃炎，并导致胃溃疡和胃萎缩，严重者则发展为胃癌。据统计，67%～80%的胃溃疡和95%的十二指肠溃疡是由幽门螺杆菌引起的。慢性胃炎和消化道溃疡患者的普遍症状为：食后上腹部饱胀、不适或疼痛，常伴有其他不良症状，如暖气、腹胀、反酸和食欲减退等。有些患者还可出现反复发作性剧烈腹痛、上消化道少量出血等。越早发现幽门螺杆菌感染，越能有效的杀灭幽门螺杆菌，对预防和控制胃癌有重大意义。目前，治疗 Ｈｐ感染的方法主要为三联治疗法—奥美拉唑＋阿莫西林＋甲硝唑，同时加用铋剂（果胶铋等）。不同国家地区幽门螺杆菌耐药情况存在差异，在我国幽门螺杆菌耐药率为４０％～９０％，它对甲硝唑及阿莫西林等多种抗生素产生不同程度耐药，故耐药可换用其他头孢类药物。清除指药物治疗结束时HP消失，根除指药物治疗结束后至少4周无HP复发。医学家们认为，彻底消灭幽门螺杆菌并非难事，90%的细菌感染者经过月1-2周治疗后，体内的幽门螺杆菌往往能被消灭。应当进行全民普查，至少应该对接受过胃部手术、有过胃病、或亲属中有过胃癌的人进行幽门螺杆菌的检查，并对感染者进行杀菌治疗，这样有望控制胃癌。幽门螺杆菌感染诊断有许多方法，但大多数医院采用的方法都是特异、快速的，有些是无创伤的。目前胃幽门螺杆菌主要检测方法是碳13呼气试验：碳13呼气试验：检测须在空腹状态或者餐后两小时后进行，患者近一月内未服用抗生素、铋制剂、质子泵抑制剂等Hp敏感药物，否则会造成检测结果假阴性。碳13尿素呼气试验是一种用来检测幽门螺杆菌的医学试验。碳13尿素呼气试验是最新、快速、无痛苦而且无辐射的幽门螺杆菌检测技术，不需要做胃镜，只需轻松呼气，测定呼气成分，立即能检测出是否有幽门螺杆菌感染，结果准确度高达97％。由于根治幽门螺旋杆菌要结合抑制胃酸治疗，理论上讲应该是不吃或少吃任何刺激胃酸分泌东西，例如:忌暴饮暴食、生冷硬辣食物，少食多餐，适量吃水果，增加运动量，多休息。　　 

微创手术是当代外科的主流，结直肠癌的腹腔镜手术相对于开腹手术具有诸多优势，已经得到广泛认可。2000年6月，达芬奇机器人手术系统被美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于外科手术，目前已在多个学科广泛应用。至2021年底全球装机6730台，手术量突破1000万台，国内共装机260台。中国大陆2008年7月开展了首例机器人手术，截止到2021年12月31日累计完成手术27.63万台，其中结直肠癌手术26000台，占比9.4%。近几年结直肠癌领域机器人手术增长迅速，特别是直肠癌领域随着临床研究的增加、数据的完善，机器人手术的优势逐渐体现。机器人的技术特点机器人技术具备诸多优点，可显著减少手术创伤，提高肿瘤根治效果，促进术后恢复。1、手术视野优势：手术机器人提供3D视野,放大10-15倍，更容易辨认细微解剖结构，可以更好的保护植物神经及功能；2、操作优势：手术机器人的仿真机械手腕，具有7个自由度，可进行540°旋转，并可过滤人手自然颤动，操作更加灵活和精准，能够在传统腔镜无法操作的狭小空间内进行手术；3、术者优势：术者工作环境轻松，可减少疲劳，使术者可以长时间集中精力进行手术操作，并可以降低人力成本；4、远程优势：达芬奇机器人设计初衷就是用于远程手术操作，随着5G网络的发展使远程操作优势更加凸显。第4代达芬奇Xi系统机器人较前3代更加轻便，利于安装，同时对镜头也进行了轻量化设计，更加方便。2017年推出第5代X系统机器人，添加了声音系统、镭射引导系统以及轻量级内窥镜等新功能，机械臂的体积也更小，功能也更多。机器人系统的技术优势一定程度上降低了手术的学习难度，缩短学习曲线。二、机器人手术在结直肠癌中的应用新进展机器人可用于结直肠各部位的肿瘤根治手术。许剑民教授牵头的一项全国多中心回顾性队列研究，入组了全国28个中心共5389例机器人手术病例，占同期全国机器人结直肠癌手术的72．2%，结果显示，机器人手术在我国已广泛应用于结直肠癌手术，其中以直肠癌(占68．6%)和乙状结肠癌(占18．4%)为主，右半结肠癌(9．1%)和左半结肠癌(2．8%)中的应用较少。直肠癌手术腹腔镜TME手术在诸多方面效果较好，已获业界的广泛认可。但腹腔镜直线器械缺乏灵活性，存在不自主抖动、筷子效应、易疲劳、依赖助手等缺点，使其在低位直肠癌，特别骨盆狭窄、肥胖患者中操作困难。机器人手术系统的出现弥补了腹腔镜上述部分不足。机器人直肠癌的研究目前仍以回顾性分析为主，多中心RCT研究较少。大量回顾性研究的荟萃分析显示，相较腹腔镜直肠癌手术，机器人手术显著减少术中出血量，降低中转开腹率，加快术后胃肠道功能恢复，缩短住院时间；同时能在保证肿瘤学效果的前提下，提高保肛率，改善排尿及排便功能，且手术并发症与腹腔镜手术无明显差异。ROLARR研究是首个对比机器人和腹腔镜直肠癌手术的国际多中心随机对照研究，结果表明两者在中转开腹率，手术并发症、功能学指标均无明显差异。但因该研究部分中心入组患者较少，且很多术者尚未度过学习曲线，其研究结果受到诸多质疑。近期，许剑民教授在第22届美国临床肿瘤学会胃肠道肿瘤研讨会（ASCOGI）及2021中华结直肠外科学术年会上报道了“机器人与腹腔镜手术治疗中低位直肠癌多中心随机对照临床研究（REAL研究）”的短期结果，作为机器人结直肠癌手术的高质量证据受到广泛关注和一致认可，我们中心有幸参与其中。该研究共纳入1240例患者，主要终点为3年局部复发率。结果表明机器人手术在保肛率、中转开腹率、大体标本完整率、环周切缘阳性率、术后康复及手术并发症方面均明显优于腹腔镜手术。此外，在超重和肥胖患者的直肠癌手术中，机器人也具有一定的优势,且远期疗效相当。在直肠癌联合脏器切除方面我们中心也进行了回顾性研究，对机器人手术的可行性进行探讨，但相关研究病例数均较少，有待进一步的大宗病例的研究。近几年已有单孔机器人、机器人NOSES及TaTME手术的报道，使机器人手术更加微创、美观，目前已有专门的蛇形柔性手术机器人，如达芬奇SinglePort(SP)系统、MedroboticsFlex系统等，日后会更利于直肠癌手术的开展。结肠癌手术结肠癌手术分为左半结肠和右半结肠，左半结肠涉及游离脾曲时，术中需要变换，调整戳卡位置，第3代机器人需要重新对接手术平台，手术难度相对较大。相对左半结肠而言，右半结肠手术操作简单。多项研究结果显示，机器人结肠癌手术是安全可行的，在右半结肠癌患者中，机器人手术在时间和费用方面均劣于腹腔镜手术，而手术并发症、术后恢复等短期结局具有优势，但差异无统计学意义，术后远期结局相仿。也有研究认为，随着操作熟练度增加，机器人右半结肠癌根治术的手术时间可短于腹腔镜手术。左半结肠临床数据相对较少，多数机器人与腹腔镜的对比研究与右半结肠类似。但也有研究表明，机器人手术在结肠癌手术中具有创伤小、手术出血少、肠功能恢复快等优势。总之，机器人结肠癌手术的安全性和有效性已得到广泛认可，但缺乏长期生存的研究证据。相比于直肠癌，机器人在结肠癌手术中的应用发展较缓慢，其主要原因在于现有机器人手术系统设计的缺陷。相信随着机器人系统的更新和普及，以及国产机器人的成熟，在手术时间、费用等方面会逐步改善，弥补结肠癌手术的不足之处。三、总结与展望机器人结直肠癌手术是安全可行的，并在世界范围内得到广泛应用。目前，机器人结直肠癌手术在肿瘤短期结局中已取得诸多阳性结果，但长期结局仍需证据级别较高的前瞻性随机对照研究加以证实。此外，机器人力反馈缺失、费用高昂、智能化不足都是亟待改善的问题。随着机器人技术的不断更新改进，影像引导技术、虚拟现实技术及压力触觉反馈技术逐渐走进临床，国产机器人的量产上市、智能组织机器人无人指导腹腔镜手术的完成，上述问题将逐一解决。机器人手术已经成为结直肠癌手术的新潮流，外科手术发展的新方向。

何为“人造菊花”，造瘘口而已；很多直肠癌病人经常会问我一些这样的问题：医生，我的病手术为什么非得要造瘘啊？肛门对我来说非常重要，如果做造口手术我就不做了；而我耐心的跟她讲解，所谓的造瘘，大部分只是临时的、预防性的，在经过三个月左右恢复后，就可以把造口还纳，逐渐恢复肛门的正常功能，并不会影响病人生活和工作；而且随着医学发展永久性造瘘只会越来越少。很多患者还要问：为什么直肠肿瘤手术已经切除，还要做一些临时造瘘呢，难道你们对自己的手术没信心吗？面对很多病人，我们耐心的讲解，仍无法打消病人的这种心理焦虑。经过深思熟虑，我把多年临床经验系统总结一下，希望通过这些方法，告知病人及家属，能够打消病人的疑虑及心焦，全力的配合医生的治疗，并取得最后的胜利。 首先。我们和病人要说清楚，我们为什么把直肠癌手术切除后，还要做一个临时的造口手术。它原理是什么？什么情况下需要这么做？首先，要知道直肠癌手术后最常见的并发症是吻合口瘘，一旦发生吻合口瘘，肠管内粪便及消化液流入腹腔、盆腔，导致腹腔感染、水电解质紊乱，严重时发生感染性休克、脓毒血症，最终多器官衰竭、死亡；吻合口瘘后果非常严重，如何避免成了众位专家研究的方向；临时造口的原理就是于直肠吻合口前用结肠或小肠建立粪便排出体外的临时通道，疏通肠道，改善患者的营养状态，为吻合口愈合治疗争取时间。临时造瘘能避免大部分吻合口瘘的发生，成了现在预防吻合口瘘非常有效的治疗方式，这就是临时造瘘的根本原因； 其次有些病人就会问：是不是所有的直肠癌病人都需要造瘘，以避免吻合口瘘的发生。实际上并不是所有直肠癌病人都需要造瘘，需要造瘘的只是一部分特定病人，这类情况一般多发生于低位超低位直肠癌手术（指距离肛缘7厘米、5厘米以下部分），也就是生长的肿瘤越靠近肛门，瘘的几率越大，同时存在以下几种情况的也需要预防性造瘘：例如急诊手术，过于肥胖、Bmi指数过低，营养不良；有糖尿病史；术前贫血；术前蛋白水平低。术前新辅助治疗；术前有梗阻；有过腹部手术史。 再次，有的病人问：为什么老年人手术造瘘的比年轻的多?病人的高龄化也是其中一个因素。高龄患者手术后并发症，发生率高的原因主要包括高龄患者身体的机能逐年下降，脏器功能都有不同的退化，机体代谢也是衰退，血管硬化，从而导致高龄患者术后更容易出现发生组织缺血缺氧，导致术后并发症，发生风险增加。再一个高龄患者身体的衰退和组织的代谢下降，对于手术的耐受性下降，术后体能恢复缓慢，免疫力下降更易导致术后感染，水电解质紊乱发生。第三个高龄患者常合并有心、肺、神经系统的基础疾病，情况相对更复杂。还有高龄患者本身自理能力较差，加上造口的护理难度会增加，高龄患者的生活压力更大，认为自己成了家庭的负担，随之出现一些心理问题。 有的病人问：男病人比女病人对造瘘为什么反应更大，而且术后着急造瘘还纳；在临床工作中发现男性患者更容易现吻合口瘘，分析原因主要是男性在社会角色和家庭角色上与女性不同。造口对男性工作和生活的影响要高于女性，造口的位置多位于男性佩戴腰带处，这会增加造口的不适感及增加造口相关并发症。男性比女性更看重身体的完整性。这都是男性患者相对于女性来说，更希望造口还纳甚至并不想做造口手术。 有的病人问：为什么女病人更容易出现造瘘口无法还纳的问题；女性是临时性造口永久化的独立危险因素，原因是直肠阴道瘘占女性吻合口瘘的41%，一旦术后恢复过程中发生直肠阴道瘘，造口永久发生率为91%，吻合口很少能完全愈合，故无法进行造口还纳。这与女性的直肠与阴道解剖结构有很大关系。发生阴道瘘的原因有很多，主要是肿瘤位置分期，术后感染，术后放疗、术前新辅助治疗等。 有的病人问：临时造瘘都有什么类型，用哪部分肠管造瘘；我们科室常采用的肠造口类型有以下几种类型： 1、直肠癌保肛术、保护性回肠造口。 2、直肠癌保肛术吻合口瘘发生后、左上腹横结肠造口。 3、直肠癌Hartmnn术、乙状结肠造口。    有的病人问：手术后需要多长时间还纳，需要做啥检查和准备；直肠癌保肛术、保护性回肠造口 1、手术时机 在直肠癌保肛术中，为防治吻合口瘘并发症，行保护性回肠造口。回肠造口还纳的时机一般选择在手术3个月后，医生在确定吻合口已愈合后将造口还纳。 2、术前检查 ①应行直肠指检观察有无吻合口狭窄、有无吻合口复发、肛门收缩功能。 ②可行电子肠镜检查或经肛门行大肠造影检查，观察有无吻合口狭窄、有无吻合口复发。 ③可行盆腔CT或MRI检查，观察有无盆腔局部复发。 ④常规做胸X片、肝胆B超、血CEA检查排除远处转移。 3、手术方式 ①一般在确定无肿瘤复发、无转移情况下，并在确定和解除吻合口狭窄情况下才准备行回肠造口还纳术。 ②由于废用性萎缩，回肠造口术后造口远端肠管变细，恢复回肠通道连续性最好采用侧侧吻合的方式。 有的病人问：回肠造口还纳术后有什么症状；回肠造口还纳术是指切除造口两端的部分肠管，将肠管重新吻合。回肠造口回纳术手术症状比较多，主要有造瘘口狭窄，造瘘口炎症及造瘘口出血，腹胀、腹痛、排稀便、腹泻等。且肛门因长期用进废退，功能需逐渐恢复。

无论是同窗、战友，经常说几年之约，这里表达是同学情、战友情，希望几年相见的迫切之情。肿瘤病人经常会听到医生谈到肿瘤术后5年生存率的问题，那大家知道肿瘤治疗为什么会有“5年”这个概念吗?5年，对普通人来说，也许是5年的学习、恋爱、工作，平平淡淡度过；但对于肿瘤患者来讲是一道坎，一道生死线，5年相对于病人来说过得也许就战战兢兢，不断会为各种症状骚扰，不断会产生各种不好的念头；所以很多病人经常会说：过了这5年我就彻底解脱了。如果平安度过5年临床上认为：“临床治愈”。故如何平安度过5年，成为肿瘤病人的“终极思想”。大部分肿瘤患者并不了解何为“五年生存率”。还有人问“难道得了肿瘤病，只能活5年？”在临床中，医生提到5年生存率，并不是指得了这个病只能活5年，而是生存时间能超过5年的概率，5年生存率越高，说明该疾病治疗效果越好；而5年内不复发既体现了治疗的效果，也反映了肿瘤本身的生物学行为恶性度并不是那么高，治愈率较高。百度百科标准解释：五年生存率系指某种肿瘤经过各种综合治疗后，生存五年以上的比例。用五年生存率表达有其一定的科学性。某种肿瘤经过治疗后，部分患者会出现复发转移或者耐药进展甚至死亡。数值越高越好。一般情况下，恶性肿瘤的复发和转移发生在术后三年，约10%的患者复发和转移发生在术后5年后。下面，我们用通俗易懂的语言，来为大家详细解答“肿瘤5年概念的意义”。1、临床上选择“5年生存率”，而不是1年2年或3年，它的原因？首先肿瘤患者的5年是大量数据分析出来最合理、最科学的设定；现在大量回顾性研究发现：肿瘤的转移、复发大多发生在根治术后三年之内，约占80%，少部分发生在根治后五年之内，约占10%。所以，各种肿瘤根治术后五年内如果不复发，再次发生复发的风险和几率就会降到很低，复发率会大幅降低到一个比较安全的水平，可以认为是临床治愈（但不代表完全没有复发风险）。因此，5年生存率来评估肿瘤治疗的疗效是一个非常有效、科学的指标。同时大家也要明白：我们讲的所谓的5年生存率包括了5年内无瘤生存或带瘤生存（复发转移度过5年的）。2、对不同分期患者，家属最关心活过“5年”的比例早发现、早治疗、早手术仍然是治愈肿瘤患者的最佳方式；越早期发现的肿瘤，根治性手术切除后治愈率及5年生存率越高。例如结肠癌、直肠癌，I期最轻，Ⅳ期最重（肿瘤晚期）；I期结直肠癌的5年生存率是90%左右，II期结直肠癌的5年生存率约70%，III期结直肠癌的5年生存率约50%。而对于晚期肿瘤，部分恶性程度高、治疗效果差的肿瘤，可能5年生存率为0，对于这部分患者的疗效评估，经常采用的指标是中位生存期，是指累积生存率为50%时所对应的生存时间，表示有且只有50%的患者可以存活过这个时间。随着科学技术发展，肿瘤治疗越来越多样化，出现靶向药物、免疫药物等新型治疗方式，晚期肿瘤生存率随之提高，5年生存率越高，意味着治疗水平越高，治疗效果越好，患者随之迎来了光明。3、为了迎接“5年”，我们怎么去治疗相对于最早期（I期）的肿瘤，基本无明显症状，而且往往都是不经意、体检发现的，这种情况往往手术是首选，例如早期肠癌可能仅需要肠镜下切除；I期的胃肠道肿瘤，均不需要后续化疗，术后定期复查。对于II-III期的肿瘤，在确诊后，有些可以直接手术，术后行药物辅助治疗，还有少量患者局部肿瘤过大、侵犯严重，可能需要进行新辅助化疗、放疗或放化疗等治疗，待肿瘤缩小符合R0切除再行手术，术后在辅以其他治疗。Ⅳ期主要以化疗、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗。必要时辅以MDT帮助诊治。科技发展推动了Ⅳ期患者治疗，而对于初诊即为晚期不可手术的肿瘤，有部分患者是可以通过药物转化治疗，达到可手术R0的标准，同样有机会达到根治，例如肠癌肝转移，目前5年生存率达到30%-40%。另有一些患者则进入到药物长期的维持控制中，在兼顾患者生活质量的同时，控制肿瘤的发展，延长生存时间。4、恶性肿瘤的5年生存率变化情况？2018年1月30日，英国顶尖医学杂志「TheLancet」（中文名《柳叶刀》）发表了2000-2014年全球癌症生存率变化趋势监测研究报告，报告中跟踪了3750万恶性肿瘤患者，由报告发现：这些年来恶性肿瘤的5年生存率不断在上涨，肿瘤病人治愈率、生存时间越来越长，晚期患者受益最大；这一切的由来都应该感谢过去15年医疗技术的发展和医疗工作者辛勤工作付出。

达芬奇手术系统代表医疗科技方向。

外科医生主旋律，手术即是战场。

2018年6月4日，我科为一例家族性结肠息肉病直肠癌变的患者，成功实施了完全腹腔镜全大肠切除以及回肠末端造口术，术后患者恢复良好。  患者赵女士，28岁，因"家族性结肠息肉病直肠癌变"入住我科。在对她全面检查和全科会诊后，为其制定了最先进的手术治疗方案：完全腹腔镜全大肠切除以及回肠末端造口术（类NOTES手术）。类NOTES定义为：使用腹腔镜器械或者TEM设备等，经自然腔道取标本的腹腔镜手术，术后腹部无取标本切口，仅存留4～5处Trocar疤痕。作为一名外科医生，初次接触我被这种NOTES所吸引，并不断思考如何用这项技术为患者带来益处。赵女士仅28岁，一个如花似玉的年纪，病人不仅担心生命能否延续，也很在意手术会给身体留下疤痕。所以经过科内讨论，决定行完全腹腔镜全大肠切除以及回肠末端造口术（类NOTES手术）。  整个手术过程是通过腹部5个钥匙孔大小的洞来完成的。手术专家通过5个洞分别将约35厘米长的腹腔镜手术器械放入病人腹腔，先分离切除包括有癌灶的直肠并行淋巴结清扫，充分游离直肠至肛提肌，然后切除长满息肉的左半结肠、横结肠及右半结肠，将切除的全部大肠经肛管取出体外，闭合器闭合切断肠管，手术结束。手术历时3个多小时，喜获成功，术后患者腹部无皮肤切口，手术后第1天就能轻松下床活动。家族性结肠息肉病是一临床常见病，极易癌变，国际标准的治疗是切除长满息肉或癌变的全结肠。如采用传统开腹手术，要作一个从下腹部至上腹部的长切口，伤口与创伤均极大，术后常常发生伤口裂开。进入21世纪以来，微创腹腔镜辅助下切除全结肠治疗该病，已是发达国家的主流手术方式，切口与创伤均大大减小，将腹腔镜的微创及美容效果发挥到极至，深受病人及医生的欢迎。  我科自2009年开始开展腹腔镜手术，现机器人和腹腔镜胃、结直肠癌手术已成为我科常规手术，在积累了丰富经验和娴熟手术技术的基础上，腹部无切口全大肠切除这一高难度的手术获得了成功。“医生，要敢于挑战。对于一个生命来说，其他任何顾虑都是微不足道的。”                                传统开腹手术                                       微创手术（无切口）

2018年6月4日，我科为一例家族性结肠息肉病直肠癌变的患者，成功实施了完全腹腔镜全大肠切除以及回肠末端造口术，术后患者恢复良好。  患者赵女士，28岁，因"家族性结肠息肉病直肠癌变"入住我科。在对她全面检查和全科会诊后，为其制定了最先进的手术治疗方案：完全腹腔镜全大肠切除以及回肠末端造口术（类NOTES手术）。类NOTES定义为：使用腹腔镜器械或者TEM设备等，经自然腔道取标本的腹腔镜手术，术后腹部无取标本切口，仅存留4～5处Trocar疤痕。作为一名外科医生，初次接触我被这种NOTES所吸引，并不断思考如何用这项技术为患者带来益处。赵女士仅28岁，一个如花似玉的年纪，病人不仅担心生命能否延续，也很在意手术会给身体留下疤痕。所以经过科内讨论，决定行完全腹腔镜全大肠切除以及回肠末端造口术（类NOTES手术）。整个手术过程是通过腹部5个钥匙孔大小的洞来完成的。手术专家通过5个洞分别将约35厘米长的腹腔镜手术器械放入病人腹腔，先分离切除包括有癌灶的直肠并行淋巴结清扫，充分游离直肠至肛提肌，然后切除长满息肉的左半结肠、横结肠及右半结肠，将切除的全部大肠经肛管取出体外，闭合器闭合切断肠管，手术结束。手术历时3个多小时，喜获成功，术后患者腹部无皮肤切口，手术后第1天就能轻松下床活动。家族性结肠息肉病是一临床常见病，极易癌变，国际标准的治疗是切除长满息肉或癌变的全结肠。如采用传统开腹手术，要作一个从下腹部至上腹部的长切口，伤口与创伤均极大，术后常常发生伤口裂开。进入21世纪以来，微创腹腔镜辅助下切除全结肠治疗该病，已是发达国家的主流手术方式，切口与创伤均大大减小，将腹腔镜的微创及美容效果发挥到极至，深受病人及医生的欢迎。  我科自2009年开始开展腹腔镜手术，现机器人和腹腔镜胃、结直肠癌手术已成为我科常规手术，在积累了丰富经验和娴熟手术技术的基础上，腹部无切口全大肠切除这一高难度的手术获得了成功。“医生，要敢于挑战。对于一个生命来说，其他任何顾虑都是微不足道的。”传统开腹手术                微创手术（无切口）

近几年随着新的外科理论及新技术不断出现，老百姓在疾病治疗中不懂的问题越来越多，病人及家属在见到医生问的最多的是：这理论是啥意思，有用吗？这新的东西没啥问题吧？为了解决大家的疑问，我想就最近几年临床上应用比较广泛的快速康复外科理念来和大家聊聊，让更多人去了解它，应用它，并从中受益。相信大家通过前一次学习，已经了解快速康复外科理念（ERAS）概念及相关知识；本次将详细介绍的是术后ERAS，了解术后ERAS治疗要点，对患者和家属来说术后治疗及恢复对病人更加重要，故我希望病人及家属“学习它，利用它，配合治疗”。ERAS在术后应用要点主要包括：术后镇痛、胃管、尿管的早期拔除及早期活动，早期进食等。术后镇痛可在术后48小时后予加巴喷丁、对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药如塞来昔布等加强或维持镇痛效果，正因为良好的术后镇痛包括静脉自控式的镇痛泵、非甾体止痛药物等，可以使患者早期下床得到保障。术后使用5-羟色胺受体拮抗剂、氟哌利多、阿片类拮抗剂等能防治术后恶心呕吐，减轻病人痛苦。有学者进行的研究分析表明，术后不留置胃管可以减少术后发热、肺炎及肺不张的发生率，还可以促进胃肠道功能的恢复。鼓励患者术后早期下床活动是快速康复外科理念理念的关键环节。早期的下床活动不仅可以预防下肢静脉血栓以及坠积性肺炎，还可以加速胃肠道功能恢复。传统的腹腔引流管放置是为了观察腹腔内出血、积液、胆汁漏等情况。在快速康复外科理念下，手术采用精准外科技术（腹腔镜、机器人系统）显著降低术后出血和胆汁漏的发生率。从而为早期拔除腹腔引流管提供了可能。但是，留置腹腔引流管的弊端也是显而易见的，有研究表明，术后留置腹腔引流管不仅不能降低术后腹腔脓肿的形成概率，还会引起很多的不良反应。故考虑采用精准外科技术后留置腹腔引流管是否有必要，或考虑其它方式是否可以代替。术后不放置腹腔引流管或早期拔除引流管并未增加术后并发症的发生率。因此，术后不常规放置腹腔引流管或者早期拔除腹腔引流管是安全的。早期进食可以显著提高患者免疫力，并降低术后并发症发生率，肠内营养更有利于术后患者各项功能的恢复。早期进食可加速胃肠功能恢复，促进肝脏蛋白合成代谢、肝功能恢复和肛门排气、排便，缩短住院时间。 ERAS理念应用于癌症患者围手术期的管理是安全有效的，能降低患者术后应激反应，加快患者功能恢复，加速患者的康复进程。ERAS联合肿瘤微创外科手术效果明显，有助于促进术后康复，同时并不增加术后并发症及再次入院率，能够缩短术后住院时间和减少住院费用。ERAS作为一个崭新的理念，还在不断的发展与丰富中，凡是满足快速康复治疗核心（减轻应激与疼痛、减少术后并发症、加速患者康复）的措施都可以应用于ERAS。将ERAS充分应用于手术前后，对患者的围手术期管理，可减轻患者的应激反应，加速术后恢复，从而缩短住院时间，减少住院费用，节约社会资源，具有较高的临床及社会价值。

近几年随着新的外科理论及新技术不断出现，老百姓在疾病治疗中不懂的问题越来越多，病人及家属在见到医生问的最多的是：这理论是啥意思，有用吗？这新的东西没啥问题吧？为了解决大家的疑问，我想就最近几年临床上应用比较广泛的快速康复外科理念来和大家聊聊，让更多人去了解它，应用它，并从中受益。快速康复外科理念（ERAS）的是指在术前、术中和术后采用一系列具有循证医学证据的优化措施，减轻患者围手术期的身心应激，从而达到患者的快速康复。本人在临床工作中发现：将快速康复外科理念充分应用于手术中，对患者的围手术期管理，可减轻患者的应激反应，加速术后恢复，从而缩短住院时间，减少住院费用，节约社会资源，具有较高的临床及社会价值。本次了解的是术前ERAS，了解术前医护如何开展ERAS及相关的一些要点，患者通过了解来积极配合医护治疗，以达到最好的疗效。ERAS在术前的应用主要包括以下几个方面：心理准备、全身状态准备、术前评估、禁食水及肠道准备等。术前需要对患者进行术前的宣传教育，这样可以缓解患者的紧张、恐惧及焦躁情绪，使其生理和心理状态调整到最佳水平，从而提高心理承受能力，减少术后各种并发症发生。良好的术前评估可以慎重权衡手术风险及获益比。根据病人全身状态及病情，术前可酌情不常规留置胃管，患者术中及术后出现恶心、呕吐引起吸人性肺炎的发生率无增加，同时还可以避免因留置胃管引起咽部不适及增加肺部感染机会，减轻了患者的紧张、焦虑心理，从而减轻围手术期的应激反应。术前不行常规肠道准备，既可以避免肠道菌群的易位，还可以纠正水电解质及酸碱平衡的紊乱。患者术前2 h口服250ml-400ml碳水化合物或者高渗性电解质溶液，可以调节肌肉组织正常功能及维持体内氮质平衡，从而提高患者对手术的耐受性，同时可以减少患者饥饿感，增加肝糖原的储备，减少术后胰岛素抵抗的发生及围手术期补液量。“知己知彼，则百战不殆”，通过医患不断沟通、学习，让患者充满战胜疾病信心，同时通过学习、了解ERAS，更加积极配合治疗，这对病人术后恢复有非常大的帮助和意义。