陈友干

"切除一个器官，我们并不需要刻意找到它，我们只需要找到它应有的层面。层面有很多，但最好的只有一个，建立层面，最后我们要做的就是把这一页纸裁掉！层面是外科医生的好朋友，做好这些，基本上我们可以将肾上腺手术的出血控制在1ml！"——来自中山六院邱剑光教授[玫瑰][玫瑰][玫瑰]（经腹腔层面外科左侧肾上腺切除术）        

简单分享几例近期肾肿瘤和肾上腺肿瘤腹腔镜微创手术病例。腹腔镜、机器人等微创技术的发展无疑对患者来说是巨大的利好，层面外科技术和理念在腹腔镜手术中的实施和应用使得手术出血更少甚至无血，手术创面更干洁、手术时间更短、患者恢复更加快速、就医体验更好！对于较大的肾肿瘤（直径＞6cm）多数还是选择腹腔镜肾癌根治手术，经腹腔途径具有空间大、解剖标记明显等优势，而对于腹腔有过手术史的患者来说后腹腔途径则是更好的选择，腹腔干扰更少。而对于直径6cm以下的肾肿瘤，大部分可以选择腹腔镜微创保肾手术，切除肿瘤保留正常肾脏组织，患者远期生活质量更好！腹腔镜手术是肾上腺肿瘤治疗的金标准，创伤小、恢复快，结合层面外科技术和理念的广泛应用，解剖更加精准、层面更清晰，对于良性肿瘤可以保留部分的正常肾上腺组织，其内分泌功能对于人体非常重要。

我国泌尿肿瘤诊治正进入规范化、个体化和精准化的多学科综合治疗新时代。IQQA精准手术规划平台在术前三维精准定量评估、手术方案优化、术中实时互动参考指导等方面，为泌尿外科临床医生提供全方位、多层次的综合影像应用解决方案，全面、准确和直观地助力泌尿外科医生精准手术。 磁共振MR提示右肾双肿瘤（上极、中下肾门旁），既往左侧肾脏因肾肿瘤曾行微创保肾手术。 IQQA三维重建技术非常立体的展示了肿瘤位置，分支动脉，肿瘤与重要血管、集合系统的毗邻关系等，对于手术主刀医生如同行车过程中的3D导航，对于肿瘤的精准切除和重要血管的保护极为重要。技术的进步，软硬件的发展，理念的转变，使得外科手术变得愈加精准化、个体化、微创化。

#层面外科“四层面”法#经腹肾上腺肿瘤切除#层面外科手术往往具有以下优势：清晰的层面解剖、无血手术、套路化、无管化快速康复、较短的学习曲线、眼界的扩宽、良好的视教资料等等，这样的优点已经影响了一批又一批年轻同道，不仅如此，层面外科技术从肾上腺肿瘤手术可以扩展肾脏、肾盂输尿管等上尿路和膀胱前列腺手术等下尿路手术，甚至腹膜后复杂肿瘤及静脉癌栓、腹膜后淋巴结清扫等复杂手术。保留膈静脉肾上腺肿瘤切除复杂腹膜后肿瘤，被腹腔重要大血管包绕零出血右侧肾上腺肿瘤切除 肾盂癌行层面外科腹腔镜淋巴结清扫层面外科肾上腺肿瘤术后，快速康复，不放置引流管。     总结：基于层面外科技术和理念下的泌尿外科腹腔镜手术更加精细、无血、解剖清晰，因此更加安全、快速、可靠，患者恢复更快，创伤更小，住院时间更短。     目前我们团队常规熟练开展该类泌尿肿瘤腔镜手术（肾肿瘤、肾盂输尿管肿瘤、肾上腺肿瘤、腹膜后肿瘤以及前列腺肿瘤），取得非常不错的疗效，患者体验感更好！     

    “层面外科”概念，最早由中山六院邱剑光教授提出和传播，层面外科是一种技术更是一种理念。     层面外科理念下的手术路线是经过筋膜腔隙间的无血管平面进行手术，不仅出血少，而且可以将泌尿生殖筋膜腔隙完整切除。      因此，将层面外科技术和理念应用于泌尿外科腹腔镜手术当中，手术视野清晰、无血化（肾上腺手术出血可以＜5ml）、误损伤少、可以无管化，患者恢复更快，就医体验感更好。

复杂肾脏肿瘤如内生型、肾门部肾癌的腹腔镜或机器人辅助腹腔镜下保留肾单位手术操作难度大，特别是靠近肾窦的完全内生肾肿瘤，肿瘤位置较深，与肾血管关系密切，随着腹腔镜设备的迅速发展及腹腔镜肾部分切除术手术技巧的不断进步，江南大学附属医院基于“球冠状”肾肿瘤剜除术在保证切缘阴性的前提下，最大程度地减少肾脏热缺血时间及保留肾单位。现介绍两例“肾窦部”内生型肾肿瘤的保肾手术。病例一：男，58岁，当地医院体检发现右肾占位，大小约3.5cm，CT考虑右肾癌待排。肿瘤位置很深，靠近集合系统和肾血管，手术难度大。 术中肾动脉阻断时间（肾热缺血时间约30min），手术顺利，完整切除肿瘤，同时保证最大程度保留肾正常组织。下图为手术标本。       病例二：女，53岁，MR提示右肾肿瘤，直径4.1cm，考虑肾癌可能大。肿瘤不但大，位置也较深，手术难度很大。   术中肾动脉阻断时间（肾热缺血时间约35min），手术顺利，完整切除肿瘤，同时保证最大程度保留肾正常组织。   小结：随着百姓体检意识的提高，越来越多的早期小肾癌被检出。多数小肾癌均可行微创保肾手术，复杂肾肿瘤对于术者技术要求极高，需要娴熟的切除和缝合等技巧，从而达到保肾三连胜：完整切除肿瘤、保留更多肾组织、避免术后并发症。   目前我们中心常规开展该手术，手术时间一般在1-2小时左右即可完成。

患者，男，45岁，体检B超发现右肾占位，进一步增强CT提示右肾肿瘤，考虑恶性，肿瘤直径5cm，位置比较刁钻，位于肾门大血管旁，周边血供丰富，手术保肾难度极大。 肿瘤位置内生且临近肾脏重要血管 术中情况证实手术难度和风险 术后一年复查CT提示肿瘤切除彻底，无残留，无复发，患肾无萎缩（三无）。

青年男性，体检发现左肾肿瘤，直径3cm，无症状。 患者术后3月随访复查提示左肾处于"三无"状态：肿瘤无残留，无复发，肾脏无萎缩。

该病例为28岁青年男性，外院2018.12.28CT查出右肾肿瘤，位于右肾中极，肿瘤约2/3位于肾内，临近肾盂，为保肾手术里较为复杂的类型。术前CT： 术中情况如下： 肿瘤捥除后严密确切缝合避免术后出血。三个小孔，创伤小、恢复快、住院时间短、外观满意。 肿瘤切除完整、彻底是治疗效果的保证！ 术后7月余复查CT效果满意，患者处于“三无状态”，肿瘤无复发、无残留、肾脏无萎缩。

2019.06.01由上海交通大学附属上海九院泌尿男科承办的大会大咖云集，内容精彩纷呈，干货满满，很非常充实的一天！感触最深的是王忠主任40年云和路，40年如一日，风雨兼程，在医学的道具上求实求新求发展，是我们晚辈绝对榜样！他为我们解答了为什么要做医生的这个命题—因为hope&help，给予患者帮助和希望！感谢会务组的盛情邀请，与大咖们facetoface，并分享了我们中心（江南大学附属医院无锡四院）关于复杂肾肿瘤微创保肾的经验。 会场花絮。

患者为49岁女性，因重症肌无力在我院胸外科就诊，CT提示胸腺瘤合并右肾巨大错构瘤（长径达18cm），胸外科胸腔镜胸腺瘤切除后至我科处理右肾错构瘤。术前CT如下： 由于肿瘤巨大，传统经腰腹腔镜空间小，处理起来困难，遂为患者行经腹腔途径右肾部分切除术。同样三步曲，阻断、切除、缝合。 术后大体标本和病理结果如上，病理证实为肾脏错构瘤，患者恢复顺利出院。

患者女性，64岁，检查发现左肾下极肿块，无特殊不适。 CT提示左肾脂肪密度为主的肿块，直径＞6cm，考虑AML，肾血管平滑肌脂肪瘤（错构瘤），此肿瘤虽为良性，但肿瘤较大，具有占位效应影响正常肾脏功能，且具有破裂出血可能，需积极手术治疗。 术中所见如上图，可见肿瘤血供仍较丰富。手术顺利，肾动脉阻断时间＜30min，术后病理证实为左肾血管平滑肌脂肪瘤，系肾脏良性肿瘤，预后好，患者术后顺利出院。

该病例为28岁青年男性，外院2018.12.28 CT查出右肾肿瘤，位于右肾中极，肿瘤约2/3位于肾内，临近肾盂，为保肾手术里较为复杂的类型。术前CT如下： 值得一提的是该患者本拟右肾癌根治（即将右肾及肿瘤一并切除），因患者年轻，家属表示不太愿意接受全切，遂来我院就诊要求保肾。 术中情况如上图（阻断肾脏血管大大减少了切除肿瘤时的出血量，阻断时间＜30min，肿瘤剥离完整，缝合确切，术后出血概率大大减少） （术后标本显示包膜完整，肿瘤切除完整） “三孔法”微创保肾（腹腔镜肾部分切除或保留肾单位手术），具有创伤小、患者术后恢复快、住院时间短等优势。

该患者为40岁，男性，因体检发现左肾肿瘤就诊，患者无特殊不适，增强CT提示肿瘤位置很深，完全内生型。 CT可见肿瘤完全内生，保肾难度极大。后为该患者顺利行腹腔镜左肾部分切除术（保肾手术），手术很成功，患者恢复顺利出院。术后四月复查CT（上图），提示患者“三无”状态，肿瘤无残留、无复发、肾脏无萎缩！

該患者男，66y，体检发现左肾肿瘤，直径约4.5cm，患者无腰酸血尿等不适。 术前CT如下： 为该患者行腹腔镜左肾部分切除手术（去瘤保肾）。 术中情况如下： 术后半年复查如下，“三无”状态，无复发无残留无转移。

该例患者为中年女性，因反复阵发性血压升高入院，最高血压上压达190-200mmHg，伴有头晕心慌出汗不是，未发作时血压可正常。 术前CT如下： （ct提示右肾上腺肿瘤，直径近4cm，增强可见肿瘤明显强化） 术前怀疑肾上腺嗜铬细胞瘤的患者，需严格术前准备扩容等治疗，一般10天～2周，血压心率等控制在理想范围。 该患者手术顺利，经腹腔途径行右肾上腺肿瘤切除，过程顺利，患者恢复良好出院，目前血压平稳。

成石过程大致经过以下几个步骤：晶核形成→结晶生长→结晶聚集→结晶滞留→结石形成。1．晶核形成成核就是旧相(亚稳相)不断转变成新相(稳定相)的动力学过程，或者说就是晶核不断形成，形成的晶核不断长大的过程。晶体是在物相转变的情况下形成的。物相有三种，即气相、液相和固相。只有晶体才是真正的固体。由气相、液相转变成固相时形成晶体，固相之间也可以直接产生转变。晶体生成的一般过程是先生成晶核，而后再逐渐长大。一般认为晶体从液相或气相中的生长有三个阶段：①介质达到过饱和阶段；②成核阶段；②生长阶段结晶过程中的成核有均相和非均相两种可能。均相和非均相成核又称为同质和异质成核。均相成核是在过冷或过饱和状态下，由于结晶分子的热运动使得局部分子的密度出现随机波动，这时多个分子可能簇集成团而转为固态。若体系能克服由于晶簇的产生而带来的自由能增加，则晶簇就可以继续长大成为晶粒。当溶液中已有粒子存在时，非均相成核往往成为主导机制。非均相成核是由于固体杂质微粒的存在以及有机基质表面的粗糙部位提供了结晶分子簇集的中心点。此时，晶核继续生长的过程中，在己成长完全的表面上仍有一个二维晶核生长的过程。由于亚稳相中各种杂质、或有机基质，比如细胞膜﹑细胞碎片﹑其它晶体﹑红细胞和尿管型的存在，使非均相成核所需克服的表面能垒要远远低于均相成核。生物矿化的过程是晶体异相成核的过程，有机基质对成核的诱导作用是通过降低成核活化能来完成的。所有晶体都有晶格结构，可以通过X线衍射测定。如果一个晶体的晶格结构与另外一种相似，第二个晶体可以在第一个上面成核和生长，这个过程叫取向附生。在某种成分的过饱和尿中存在与其不同的另一种结晶时，如果这两种晶体的晶格相似，那么，过饱和溶液中的成石成分就会在后者现有的晶面上定向生长，即取向附生，这一现象也可视为成石过程中一种特殊的异质成核，同时，也可根据这种取向附生机制来解释为何尿路结石多为混合成分所组成。取向附生在晶体生长中的作用仍然存在争议，但如果尿液中引起沉淀的盐仍然过饱和，核就会形成更大的晶体。晶体核出现在水溶液中，化学和电的作用导致的晶体间的相互碰撞会引起晶体聚集。成核过程有一个势垒：能越过这个势垒的就可以进行晶体生长了，否则不行。2．结晶生长：一旦晶核形成后，就形成了晶－液界面，在界面上就要进行生长，即组成晶体的原子、离子要按照晶体结构的排列方式堆积起来形成晶体。1927年Kossel首先提出，后经Stranski加以发展的晶体的层生长理论亦称为科塞尔—斯特兰斯基理论。它是论述在晶核的光滑表面上生长一层原子面时，质点在界面上进入晶格"座位"的最佳位置是具有三面凹入角的位置。质点在此位置上与晶核结合成键放出的能量最大。因为每一个来自环境相的新质点在环境相与新相界面的晶格上就位时，最可能结合的位置是能量上最有利的位置，即结合成键时应该是成键数目最多，释放出能量最大的位置。早在1855年，法国结晶学家布拉维(A．Bravis)从晶体具有空间格子构造的几何概念出发，论述了实际晶面与空间格子构造中面网之间的关系，即实际晶体的晶面常常平行网面结点密度最大的面网，这就是布拉维法则。布拉维法则阐明了晶面发育的基本规律。但由于当时晶体中质点的具体排列尚属未知，布拉维所依据的仅是由抽象的结点所组成的空间格子，而非真实的晶体结构。因此，在某些情况下可能会与实际情况产生一些偏离。1937年美国结晶学家唐内—哈克(Donnay－Harker)进一步考虑了晶体构造中周期性平移(体现为空间格子)以外的其他对称要素(如螺旋轴、滑移面)对某些方向面网上结点密度的影响，从而扩大了布拉维法则的适用范围。布拉维法则的另一不足之处是，只考虑了晶体的本身，而忽略了生长晶体的介质条件。晶体核出现在水溶液中，化学和电的作用导致的晶体间的相互碰撞会引起晶体聚集。晶体生长和晶体聚集可以形成足够大的晶体堵塞集合管的内腔，这已经是结石病发病机理的主要假说。饱和尿液中的离子不断沉积到晶核的表面，结合到晶格中，使晶体逐渐长大，但是依靠晶体生长而致结石形成的效率太低。从生理学角度来看，原尿从肾集合管流至膀胱约需10分钟，然而尿石形成的部位多在肾乳头管或肾集合管，其管径约50～200μm。据推算，自晶格生长至直径200μm的结晶，随尿饱和度不同，约需90分钟至1500年，虽然结石患者中结晶的体积和数目都大于正常人，但是单靠结晶生长所致的体积和所需的时间还不足以造成这些管腔的阻塞，结果是这些晶体被冲入肾盂，并随尿液排至体外。3．结晶聚集：尿中的晶核或结晶可借助化学或电学的驱动力相互聚合成较大的晶体颗粒簇，这一过程称为结晶聚集。结晶聚集的特点在于其发展速度较快，甚至可发生在未饱和的尿中，这种结晶聚集体的体积较大，足以阻塞肾集合管和肾乳头管的管腔。临床上也证明，尿石症患者尿中的结晶在肾内滞留是成石的必需前提，而且较大晶体聚集体在数目上明显多于正常人。4．晶体滞留由于结晶聚集体比较脆弱，即使阻塞肾集合管，一般也达不到形成临床结石所需的时限，结晶聚集后，一部分随尿液排出，一部分在通过一种富含透明质酸（一种基质中为主的粘多糖）的细胞外周基质（PCM）的粘合作用附着于受损的肾小管上皮细胞，方可免受被流速较快尿液的冲走。在损伤或者紧张的情况下，包括透明质酸和黏附蛋白在内的潜在性的晶体黏附蛋白出现在肾小管上皮细胞的表面，促进晶体与上皮黏附。一旦黏附发生，晶体就内化进入细胞内见图示2。肾小管内的尿液抑制蛋白不但能够抑制晶体的成核、生长和凝聚，而且能够抑制它们与上皮的黏附。内化出现后，晶体既可以胞转，也可以消化溶解，释放出Ca、Ox和P。晶体内的蛋白或者晶体凝结的蛋白会有利于细胞内晶体的溶解过程。晶体溶解后释放出的离子或者其他的第二信号能够触发转录因子继而分泌诸如骨唾液酸糖蛋白和骨桥蛋白等的基质蛋白，这些基质蛋白能够促进晶体在间质内的成核过程。经过细胞内吞作用而进入肾小管上皮细胞体内的较小的结晶体能被细胞内的溶酶体溶解，或者肾小管基底膜上的巨噬细胞吞噬并溶解较小的结晶体。己内吞的较大的结晶体经过肾小管壁的转运到达肾乳头，它们诱导结晶过程的表面积足够大，最后在肾乳头尖部诱发结石的形成。最近的研究发现在活体中，结石晶体在上皮和间质中沉积，刺激单核/巨噬细胞局部浸润，导致组织炎性损伤，逐渐破溃至肾乳头表面形成所谓Randall’plaque的病变，成为诱发结石形成的病灶。尽管巨噬细胞在这个过程中的作用机制还没有被揭示，但人们对巨噬细胞在结石中作用的研究有很高的热情。另外，肾髓袢处是低氧分压环境，容易出现细胞炎症反应，过饱和的草酸钙或者草酸结晶可以引发髓袢肾小管上皮细胞向成骨细胞系转化，引起基底膜上皮细胞的骨样蛋白合成和羟基磷灰石的矿化反应，也能形成磷酸钙盐沉积。纳米微粒作为一种生物体，一方面其体内具备的某种特异性细胞外基质蛋白可能提供了诱发异质成核过程的位点。另一方面其表面被覆有薄层的磷酸钙外壳，因此，极有可能具备在肾小管尿液过饱和水平并不太高的条件下介导晶体异质成核的发生。许多文献指出晶体滞留是结石形成必需的。一旦晶体在肾小管滞留，在过饱和情况下，晶体生长和聚集发生。    研究者已提出两个晶体滞留的机制：游离颗粒假说和固定颗粒假说。游离颗粒假说认为：管腔内晶体成核继而快速生长，导致晶体陷于乳头集合管，继发形成结石；然而，该假说并没有阐述临床结石发生的必需步骤。Finlayson反对这个假说，认为小管内超滤液流速很快，没有足够时间形成足以阻塞管腔的晶体块。第二个晶体滞留理论，固定颗粒假说，推测晶体与一些表面粘附，比如肾上皮细胞。根据细胞培养研究的结果，一些研究者提出了在晶体滞留和晶体细胞相互作用过程中晶体结合分子的完整作用。这些分子有磷脂酰丝氨酸﹑唾液酸﹑骨桥蛋白和透明质酸等。Finlayson认为：肾超滤液流经肾小管时，由于流速过快，不可能有足够的时间形成导致小管内阻塞的固相，所以小管内成为结石位点的可能性不大。

        妊娠期泌尿系结石是指从妊娠开始到分娩结束期间妊娠妇女发生的泌尿系结石。妊娠期合并泌尿系结石可能诱发胎儿流产或导致孕妇脓毒血症的发生，对母胎发育构成潜在危害。在妊娠期泌尿系结石患者中，约26%患者怀孕前有泌尿系结石病史，输尿管结石占上尿路结石的2/3，其中磷酸钙结石占74%，草酸钙结石占26%，与非妊娠期妇女结石成份有较大区别。妊娠期尿石症并不常见，患病率仅为0.026％-0.531％，但其处理对于妇产科、泌尿科、放射科和麻醉科医生来说却非常棘手。主要的问题包括放射性检查的不良反应、镇痛药物的应用、外科治疗和麻醉方法的选择等。据统计，和尿石症有关的早产约占总数的40％。妊娠期输尿管结石大多发生在妊娠中晚期，输尿管中上段约占58%，输尿管下段约占42%。因疼痛需入院治疗的孕妇中，尿石症是最常见的非产科病因。因此，正确处理妊娠期尿石症对有效治疗尿结石、保障孕妇和胎儿安全极为重要。  妊娠期间发生尿路结石有一定的危险性，如肾绞痛、感染及梗阻均与早产或流产有关，对母亲和胎儿均有一定的危险。对于以肾绞痛为主要症状的妊娠期泌尿系结石患者来说，腰/腹部的剧烈疼痛难以忍受，不得不接受相应的解痉镇痛等药物治疗，但是，对于妊娠期泌尿系结石梗阻所致肾绞痛的治疗，期待疗法联合药物治疗受到较多的限制，这是因为大多数治疗肾绞痛的药物在妊娠期是禁忌使用的。保守治疗有效的药物标准是:长期使用有效、少替代、对胎儿危害小、血药有效浓度较低等。妊娠期症状性泌尿系结石保守治疗主要包括解痉镇痛、抗感染、及对症治疗(保胎、降温、止血等)。解痉镇痛类药物是治疗妊娠期肾绞痛的主要药物，Butler等研究报道，阿片类制剂是治疗妊娠期肾绞痛的第一线镇痛药，认为妊娠期使用吗啡、杜冷丁、以及口服可待因、轻考酮是安全的。近年来“间苯三酚”，“黄体酮，“曲马多，“杜冷丁等类药物，由于具有解痉止痛、缓解子宫收缩的作用，被妇产科医师广泛应用于妊娠期急腹症的治疗。间苯三酚又称1,3,5一三羟基苯，能直接作用于胃肠道与泌尿生殖道平滑肌，是亲肌性非阿托品、非婴粟碱类纯平滑肌解痉药，与其它平滑肌解痉药相比，其特点是不具有抗胆碱作用，在解除平滑肌痉挛的同时，不会产生一系列抗胆碱样副作用，不会引起低血压、心率增快、心率失常等症状，对心血管功能没有影响。一些研究认为，在妊娠期使用“黄体酮;“曲马多，“杜冷丁等阿片类药物是安全的。然而，有证据表明，在妊娠期使用某些解痉镇痛类药，可能对母胎发育造成危害。如在妊娠期应用非吊体抗炎药(NSAD)，可能导致羊水减少、早产、流产、及导致胎儿心脏畸形的危险;在妊娠早期应用“黄体酮”可明显增加胎儿泌尿生殖器畸形的发生率。Biyani等研究发现，在妊娠早期使用吗啡、杜冷丁等镇痛药，可导致胎儿发育迟缓或早产、使用非甾体抗炎药可引起胎儿动脉导管提早关闭、阿斯匹林可增加孕妇产前或产后出血风险、而在妊娠早期对孕妇实行麻醉诱发胎儿畸形的危险率增加0.5%;另有研究报道，在妊娠期应用解痉镇痛药物时间过长或累计用药剂量过大，可能导致胎盘功能老化，增加胎儿早产与剖宫产的机率。  对于疼痛剧烈、一般解痉镇痛药物治疗效果不理想的肾绞痛患者，可考虑采用镇痛泵或硬膜外麻醉，连续硬膜外麻醉(T11-L2)常被推荐使用，其优点是:既可以缓解患者的疼痛，还有促进结石排出的作用。硬膜州沮滞也可以诱导输尿管末端平滑肌紧张促使结石排出，在患者拒绝外科性干预治疗、或受医院条件限制缺乏内镜医师及设备的情况下可考虑使用。 作者:吕建林 来源:金陵医学高峰论坛

该患者，男性，45岁，体检B超发现右肾占位，进一步增强CT提示右肾肿瘤，考虑恶性，肿瘤直径5cm，位置比较刁钻，位于肾门大血管旁，周边血供丰富，手术难度极大。 尽管手术难度大，风险高，但患者年轻，且有保肾要求，近日为其实施腹腔镜保肾手术（肾部分切除）。（肿瘤位于重要血管旁）（肿瘤血管丰富）该病例手术很成功，成功保肾，目前患者恢复很顺利！