刘玉立

   巧克力囊肿是子宫内膜异位样囊肿的简称，它名字虽然听起来很“美味”，但却是一种“磨人”的疾病。巧克力囊肿是卵巢子宫内膜异位样囊肿的俗称，是子宫内膜异位症的一种表现，可导致疼痛、不孕等，严重影响女性尤其是育龄期女性的健康与生活。巧克力囊肿复发风险高，研究表明，巧克力囊肿剥除术后2年复发率为21.5%，5年复发率高达40%–50%，因此需要进行长期管理。参考文献1.子宫内膜异位症的诊治指南[J].中华妇产科杂志,2015(3):161-9

   近年来因为生活方式的改变，子宫内膜癌发病年龄逐渐呈低龄化，研究表明40岁以下患者约占3%～14%，她们中的70%尚未完成生育。手术切除子宫是子宫内膜癌的首选治疗方式，但是切除子宫，意味着这些年轻患者永久失去了自己生育孩子的能力。因年轻女性中早期子宫内膜癌大多预后尚可，对于有迫切生育要求，早期子宫内膜癌患者可有指征地选择保留子宫。                      子宫内膜癌保留子宫的条件     必须强调保留生育力治疗不是子宫内膜癌的标准治疗方案，可能面临的风险包括治疗失败、病情进展、复发、妊娠失败等可能。 参考文献 中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会．子宫内膜癌诊断与治疗指南［J］．中国癌症杂志，2021，31(6):501-512.

    子宫内膜癌的标准术式是子宫及双侧输卵管+卵巢切除术。研究证实，绝经前切除卵巢导致的手术绝经，比自然绝经更可能出现潮热、盗汗、抑郁、性欲减退、性生活质量下降，心血管疾病、骨质疏松症、髋部骨折及认知功能障碍等疾病的风险相对增加。   国内外多项研究表面有指征地针对早期子宫内膜样癌患者保留卵巢是安全的。对有胚系BRCA突变、Lynch综合征或子宫内膜癌家族史的患者，不建议保留卵巢。满足以上条件的患者，可考虑保留卵巢，但应切除双侧输卵管，术后需根据病理结果指导下一步治疗。参考文献中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会．子宫内膜癌诊断与治疗指南［J］．中国癌症杂志，2021，31(6):501-512.

    小莉今年19岁，喜欢吃甜食，宅家追剧，平时基本不怎么感冒发烧，身体挺好。但是小莉有个问题挺困扰她的，就是近几个月月经总是刚干净没几天又来了，每个月卫生巾比以前都要多用几包。但是想着自己平时身体挺好，又是个小菇凉，就一直没在意。这次月经一个月了还不干净，人也发虚了，小莉不得不来医院看病了。住院后医生给小莉进行了宫腔镜下诊刮术，术后病检竟然提示子宫内膜癌！好好的小菇凉，怎么得子宫内膜癌了呢？    子宫内膜癌发病年龄以中老年为主，近年来因为生活方式的改变，发病年龄逐渐呈低龄化，研究表明40岁以下患者约占3%～14%，她们中的70%尚未生育。子宫内膜癌相关危险因素包括持续雌激素暴露（如卵巢排卵功能障碍性疾病多囊卵巢综合征等，分泌雌激素的卵巢肿瘤，选择性雌激素受体调节剂治疗，如他莫昔芬等）、代谢异常（如肥胖、糖尿病）、初潮早、未育、绝经延迟、携带子宫内膜癌遗传易感基因，如林奇综合征以及高龄等。 参考文献 中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会．子宫内膜癌诊断与治疗指南［J］．中国癌症杂志，2021，31(6):501-512.

   子宫静脉内平滑肌瘤病(intravenousleiomyomatosis，IVL)又称血管内平滑肌瘤病(intravascularleiomyomatosis，IVL)，是一种少见的、特殊类型的子宫交界性平滑肌瘤。病因尚不明确，研究表明肿瘤细胞可能来源于子宫静脉壁或子宫肌瘤的平滑肌组织，沿静脉呈蔓延生长，可累及宫旁或远处，延伸至髂静脉、下腔静脉甚至心脏，严重者导致死亡。手术是治疗IVL的主要方法。早发现、早诊断、早治疗，有助于完整切除肿瘤，避免复发，且早期手术风险较小。参考文献宋晓磊，谢梅青．子宫静脉内平滑肌瘤病的诊治进展［J］．中国计划生育和妇产科，2018，10(10):18－21．

    孕吐反应是妊娠早期可能出现的一种正常现象，一般在怀孕3个月后好转。但当孕吐反应过早出现或者过于严重时需警惕葡萄胎可能。     葡萄胎是一种胚胎发育异常、胎盘绒毛水肿增大伴滋养细胞增生为特征的异常妊娠，可表现为异常子宫出血、异常升高的血β-HCG、妊娠剧吐、甲亢、早发型子痫前期等。研究表明，葡萄胎发生率约为0.81‰（以千次妊娠计算），一经诊断，应尽快予以B超引导下清宫术。 参考文献 中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会.妊娠滋养细胞疾病诊断与治疗指南［J］.中国癌症杂志，2021，31（6）：520-532.

    子宫内膜癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率不断上升。子宫内膜癌患者中大约有5%的病例具有家族遗传性，其中多数为林奇综合征 (Lynch syndrome，LS) 相关子宫内膜癌。林奇综合征是一组因MMR基因胚系突变，导致患者多种癌症的易感性,主要表现为结直肠癌和子宫内膜癌的发生，其中子宫内膜癌发病风险高达40%～60%，接近甚至高于结肠癌。因与多系统癌症相关，林奇综合征的早诊早治显得尤其重要。 参考文献 中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会.子宫内膜癌诊断与治疗指南［J］.中国癌症杂志，2021，31（6）：501-512.

    恶性潜能未定平滑肌瘤（STUMP）是一种区别于良性及恶性子宫肌瘤的交界性子宫肌瘤，其发病率较低，诊断、分类及治疗尚无共识。STUMP可发生于20-75岁的女性，平均发病年龄为41-48岁，肿瘤直径3-30cｍ均有报道。临床病程难以预测，通常表现为良性肿瘤特征,部分具有恶性潜能，表现为远期复发（仍以STUMP为主），远处播散（骨盆、卵巢、腹部、网膜、腹膜后、肝、肺、胸膜、骨、脑、脊柱等）甚至快速进展为子宫平滑肌肉瘤。术前诊断困难，唯一有效的诊断方法是组织病理学检查。保留生育功能手术后最主要的复发部位仍然是子宫。5年总生存期为92-100%；复发率在0%-36.4%之间，平均值为12.9%，中位复发时间约为51个月(范围:15个月-9年)。参考文献1.GadducciA,ZannoniGF.Uterinesmoothmuscletumorsofunknownmalignantpotential:Achallengingquestion.GynecolOncol.2019;154:631-637.2.孙馥箐，沈明虹，汪沙，段华.恶性潜能未定的子宫平滑肌瘤：现状与争议.国际妇产科学杂志.2021，48（1）：35-403.KurmanRJ，CarcangiuML，HerringtonCS，eta1．WHOclassificationoftumoursoffemalereproductiveorgans[M]．4thed．Lyon：IarcPress，2014：121—154．

    恶性潜能未定平滑肌瘤（STUMP）目前暂无明确的指南，诸多研究认为手术是标准治疗方法，无需辅助激素治疗或化疗。 补充说明：由于腹腔镜术中使用肌瘤粉碎器有导致肿瘤腹腔种植的风险，对于可能存在不能确定恶性潜能的平滑肌肿瘤，肌瘤粉碎过程中可能存在肿瘤播散的风险，应选择开腹手术；对于腹腔镜手术前未能发现而术中发现肌瘤组织可疑恶性时，建议使用标本袋，并在标本袋内粉碎肌瘤以免播散，必要时转开腹手术。参考文献1.子宫肌瘤的诊治中国专家共识专家组．子宫肌瘤的诊治中国专家共识[Ｊ]．中华妇产科杂志，2017，52（12）：2.GadducciA,ZannoniGF.Uterinesmoothmuscletumorsofunknownmalignantpotential:Achallengingquestion.GynecolOncol.2019;154:631-637.3.孙馥箐，沈明虹，汪沙，段华.恶性潜能未定的子宫平滑肌瘤：现状与争议.国际妇产科学杂志2021，48（1）：35-40

    不懂就要多问哦ヾ ^_^♪

    妇科术后腹胀是什么原因呢？又有什么影响呢？     那么，妇科术后如何尽早排气呢？      如果尝试了上述方法，术后仍然有胀气也不用担心，医生会根据具体情况使用药物、灌肠等方法帮助尽早排气。 参考文献 1.杨广清，杨子梅，伍春兰，等．咀嚼口香糖对妇产科微创手术后患者胃肠功能的影响［J］．护理研究，2011，25（4）：311-312.2.张莉.早期系列运动对妇科腹腔镜术后肛门排气时间的影响［J］．护理科学杂志，2013，28（24）：38-39.

阴道斜隔综合征几乎均合并斜隔侧肾缺如，偶有斜隔侧正常肾、肾畸形（马蹄肾等）、肾发育不良、异位肾的个例报道。若为重度发育不良异位肾、输尿管开口，需行手术切除。参考文献1.朱全道,马春秀,王斌,等.女性生殖系统畸形学[M].郑州:河南医科大学出版社,1996:227-232.2.程东红胡卫平刘卫勇,等.先天性阴道斜隔综合征伴斜隔侧重度发育不全异位肾、输尿管异位开口1例[J].安徽医学杂志,2013,34(10):1585.

阴道斜隔综合征是一组包括双子宫或完全纵隔子宫、双子宫颈及双阴道，一侧阴道完全或不完全闭锁的先天性女性生殖道畸形，常伴斜隔侧肾缺如。 参考文献 ChinJObstetGynecol，January2018,Vol.53,No.1

子宫内膜增生(EndometrialHyperplasia,EH)是一种非生理性、非侵袭性的内膜增生，由于腺体结构(大小和形态)的改变、腺体和间质比例的改变(＞1:1)导致子宫内膜量增多。                         子宫内膜增生的治疗 参考文献 1.AuclairMH,etal.JObstetGynaecolCan.2019Dec;41(12):1789-1800. 2.子宫内膜增生诊疗共识.生殖医学杂志，2017，10（26）：10  

    阴道松弛症是指阴道壁松弛、黏膜层变薄及萎缩，引起女性性生活满意程度下降，因就医患者较少，发生率缺乏可信的研究。     诊断方法1.调查问卷。患者对性生活的主观感受信，这是最重要的诊断依据。常用的问卷有阴道松弛问卷及性生活满意问卷。2.妇科体检。在截石位妇检时，医生手指放入阴道内，以放入2指为松紧合适、2指松为轻度松弛、3指为中度松弛、4指及以上为重度松弛。3.盆底肌力测定。法国国家卫生诊断论证局（AN-AES）推出的会阴肌肉测试标准（GRRUG）受到业界的公认，此外常用的盆底康复治疗仪不仅可行治疗，还有进行会阴肌力测定的功能。参考文献1.王建六等.阴道松弛症诊断与治疗专家共识［J］.中国实用妇科与产科杂志，2020，36（10）：965-967.

    绒毛膜下血肿在孕中期较常见，在阴道出血的早期先兆流产患者中SCH的发生率为4%～48%。    但多数文献支持绒毛膜下出血的妇女发生胎盘早剥和早产的风险略高。 参考文献 1.WindrimC，AthaideG，GersterT，etal.Sonographicfindingsandclinicaloutcomesinwomenwithmassivesubchorionichematomadetectedinthesecondtrimester〔J〕.JObstetGynaecolCan，2011，33(5):475－479. 2.BiesiadaL，KrekoraM，KrasomskiG，etal.Subchorionichematomaasariskfactorofpregnancyanddeliveryinwomenwiththreateningabortion〔J〕.GinekolPol，2010，81(12):902－906 3.ChenCP，HsuCY，SuYN，etal.Placentalmesenchymaldysplasiaassociatedwithantepartumhemorrhage，subchorionichematoma，andintrauterinegrowthrestriction〔J〕.TaiwanJObstetGynecol，2013，52(1):154－156. 4.YamadaT，AtsukiY，WakasayaA，etal.Characteristicsofpatientswithsubchorionichematomasinthesecondtrimester〔J〕.JObstetGynaecolＲes，2012，38(1):180－184. 5.李清，朱瑾，华克勤．绒毛膜下血肿孕妇妊娠结局的荟萃分析［J］．中华医学杂志，2016，96(17):1383-1385

    绒毛膜下血肿(subchorionichematoma，SCH)是指绒毛膜板与底蜕膜分离出血，使血液积聚在绒毛膜与底蜕膜之间，超声表现为宫腔内宫壁与胎膜（或妊娠囊）之间的无回声区，血肿较大且有凝血块时其内可见点状、线状或云状高强回声，出现于妊娠囊周围和绒毛膜下，最常见于胎盘下缘至宫颈内口等处的绒毛膜下，多呈星月状，其下缘多与宫颈内相通。 参考文献 1.丁艳婷,绒毛膜下血肿的研究进展现代妇产科进展.Oct．2019，Vol.28，No.10 2.王娟，曹锐，李宏胎盘后血肿和绒毛膜下血肿的临床特征及妊娠结局的对比分析［J］．实用妇产科杂志，2018，34(7):531-534

    免气腹腹腔镜是在既往传统腹腔镜基础上，以机械牵引代替CO2气腹暴露手术视野完成手术，对腹腔脏器干扰少，术后肠道功能恢复快，大大减少了气腹可能导致的术后肋下疼痛、皮下气肿、血流动力学改变等并发症[1]。对于一些体型偏瘦，严重心肺功能异常或老年患者，传统腹腔镜手术耐受力差，免气腹手术患者无气腹刺激症状，大大减少术后并发症发生。免气腹手术现已广泛开展于阑尾炎、肠道等手术，逐步开始应用于妇科手术中[2]。    经脐单孔腹腔镜是利用人体的自然腔道--脐孔进入腹腔进行手术，脐孔为天然的瘢痕，术后再塑脐孔外形，切口美观，可以满足爱美女士“手术不留疤”的愿望。同时脐孔展后可形成2厘米的切口，对于一些较大的卵巢囊肿，可将囊肿牵引至脐孔进行类似开腹手术的操作，兼备了开腹手术操作快，止血好，保护了卵巢功能，又避免囊液流入盆腹腔等优点[3]。    此外，免气腹经脐单孔腹腔镜使用传统腹腔镜器械即可，同时因减少了术中耗材的使用，减少了手术费用。当然了，并非人人都适合免气腹经脐单孔腹腔镜，比如对于一些体型肥胖或者盆腔严重粘连的患者，手术视野的暴露相对困难，更适合传统气腹或者开腹手术。                                     术后脐孔 参考文献 [1]王秋生,邓绍庆,黄筵庭,等.自制非气腹装置在腹腔镜外科手术中的应用[J].中华外科杂志,1995,33(1):15-18. [2]丁伟,王敏,曾志,等.悬吊免气腹经脐单孔腹腔镜在妇产科疾病应用进展[J].中华腔镜外科杂志(电子版)2019,12(03):189-192 [3]张琴,王丽萍,王鑫炎.单孔腹腔镜手术治疗良性卵巢囊肿的临床体会[J].浙江创伤外科杂志,2020,25(03):525-526

      子宫切除术是继剖宫产术居全球第二位常见的妇科手术。据统计，我国2016年约有280万患者行子宫切除术。            子宫切除术的良性子宫疾病适应症包括子宫肌瘤、子宫腺肌症、异常子宫出血、子宫脱垂等。手术入路包括阴式子宫切除术、腹腔镜子宫切除术、腹腔镜辅助下的经阴子宫切除术、机器人辅助腹腔镜子宫切除术及经腹子宫切除术。 参考文献 良性子宫疾病子宫切除术手术路径的中国专家共识（2021年版）中国医师协会妇产科医师分会妇科肿瘤专业委员会（学组）

定义子宫内膜异位症复发指经手术或规则药物治疗后症状体征已消失，但经一段时间后，症状体征又重新出现，包括旧病灶重新生长和新病灶出现。初次囊肿剥除术后2年复发率21.5%，5年复发率40–50%。复发者中30.7%进行了2次手术，13.1%进行的第3次手术。临床表现及诊断 治疗方法 目前暂无明确的指南，基本遵循初治原则，但应个体化 1.药物治疗：包括GnRH-α、复方短效口服避孕药、高效孕激素（地诺孕素）、LNG-IUS（曼月乐）、雄激素衍生物（孕三烯酮）等 目的是控制患者的疼痛等症状或用于再次手术的辅助治疗，对痛经等临床症状较轻或者单纯出现小的子宫内膜异位病灶，可继续予药物治疗 2.超声引导下经阴道囊肿穿刺术是针对复发型卵巢内异囊肿治疗的微创伤方法，其安全性和有效性已有临床研究证实。 3.手术治疗。对于复发性囊肿，在考虑再次手术时应十分慎重 1.徐丛剑，郭孙伟.子宫内膜异位症［M］．人民卫生出版社，第2版，2015. 2.段华，孙馥菁.卵巢子宫内膜异位囊肿术后复发处理［J］．中国实用妇科与产科杂志，2016，32(11):1042-1045 3.子宫内膜异位症的诊治指南[J].中华妇产科杂志,2015(3):161-9 4.GuoSW.Recurrenceofendometriosisanditscontrol.HumReprodUpdate2009;15:441–461. 5.Recurrenceofovarianendometriomaaftersecond-line,conservative,laparoscopiccystenucleation.AmJObstetGynecol2014;210:216.e1–6. 6.KogaK，OsugaY，TakemuraY，etal.Recurrenceofendometrio⁃maafterlaparoscopicexcisionanditspreventionbymedicalmanagement［J］.FrontBiosci，2013，5:676-683.