杨振中

            随着我国经济的发展，人民对群众对生命及健康越来越重视。近年来，猝死事件频发，而由于我国公众的心肺复苏普及率不高，无法及时施救，猝死患者抢救成功率很低，势必会引起的公众的恐慌。成人心跳骤停的发生与各种心脑血管疾病密切相关。目前中国有3亿人患有心脑血管疾病，每年有超过54万人会出现心跳骤停，相当于大约每1分钟就有人因为心跳骤停而突然倒下。在发达国家心跳骤停患者的总体抢救成功率大约为5% ~ 10%。个别先进的地方甚至超过50%，而在我国却不到1%。一旦心脏停止跳动(心跳骤停)，生命就会受到严重威胁，数秒钟内患者会出现意识丧失，60秒钟就呼吸停止，4分钟就会出现脑细胞死亡，超过10分钟被抢救存活的可能性几乎为零。        心跳骤停已经成为威胁我国广大人民群众生命和健康的重要杀手，而这一问题也随着我国经济生活水平的提高和老龄化社会的到来变得更加突出。大量的研究和实践已经证实: 当有人突然倒下，目击者 (或第一反应人) 立即识别并进行高质量的心肺复苏 (按压、通气和电除颤) 是成功救命的关键。故此，推动我国公众心肺复苏科学和技术的普及推广，帮助公众掌握应对心跳骤停的防治方法就显得尤为重要。 一、 怎么判断心跳停止？        心脏骤停的发生具有不可逆的伤害，所以在第一时间识别心跳骤停的发生就显得尤为重要。预先识别倒地患者是否发生心跳骤停的关键点主要判断是否有意识停止、呼吸停止、心跳停止。1. 意识停止: 面对突然倒地或不动的患者，首先要判断的就是患者的意识状态，一般常用的方法为用力拍打呼叫患者是否有反应。2. 呼吸停止: 如果患者意识停止，要迅速判断患者是否有呼吸，一般常用的方法为用手指置于患者鼻前感受是否有气流及侧头平视患者胸廓是否有起伏变化。 3. 心跳停止: 心跳停止是心跳骤停发生最为重要的一点， 判断是否有心跳一般常用的方法为一手食指与中指并拢伸直， 其余手指弯曲，置于患者气管正中部(相当于喉结的位置)旁开两指的凹陷处判断时间6 ~ 10s，用指腹感受是否有搏动。         通常我们发现一个人突然跌倒或没有反应，我们便会用力拍打他或他的双肩，大声贴近耳朵询问 “喂，你怎么啦?”，如果患者还是没有反应，且呼吸停止(胸廓没有起伏)或异常超5秒钟，我们就可以认定为心跳骤停。此刻就应该立即启动急救系统，开始心肺复苏。启动急救系统就是指拨打当地的急救电话“120”。拨打急救电话时应该首先讲明事发现场的确切地址，伤患者和现场抢救的情况，更重要的是不要轻易挂断急救电话。必要时应在调度员指引下实施高质量的心肺复苏或其他急救措施。 二、如何施救：       1、胸外按压CPR是目前最为广泛的院外施救方法。胸外按压 CPR 操作方法为于患者胸骨下半部，即两乳头连线中点，用左手掌跟紧贴患者的胸部，两手重叠，左手五指翘起，双臂伸直，用上身力量连续用力按30次(按压频率为100 ~ 120次/ min，按压深度为胸骨下陷5 ~ 6cm，按压后保证胸骨完全回弹。胸外按压时最大限度地减少中断。       大多数成人心跳骤停的原因都是心血管疾病，因此大 部分患者通过传统的心肺复苏流程和策略可以获救，而部分特殊情况则应该根据个体化原因采取不同的复苏策略，婴儿和儿童的心跳骤停多是呼吸原因引起，心肺复苏时一定要联合人工呼吸，同样窒息造成的心跳骤停，人工呼吸至关重要。例如溺水后的心跳骤停，患者离水后要立即给予连续五次的人工呼吸，之后马上进行胸外按压联合人工呼吸进行复苏。 电击伤( 雷电或触电) 引发的心跳骤停、低体温和年轻的心跳骤停患者应该适当延长心肺复苏抢救的时，亚洲人种的老年人体型偏瘦小，胸外按压时应适当调浅按压深度 (5 厘米左右，避免造成过度损伤。         2、心肺复苏的成功有时需要特殊装备的协助，适合于公众使用的心肺复苏装备主要有体外自动除颤器 ( AED) 。大多数成人突发非创伤性心跳骤停的原因是心室纤颤，电除颤是救治心室纤颤最为有效的方法。AED 能够自动识别可除颤心律，如果施救现场有AED，施救者应从胸外按压开始 CPR，并尽快使用AED。 三、如何预防心跳骤停:         预防这一世界难题，最关键的还是要改变不良的健康习惯，倡导健康的生活方式。因此我们大众应该主动做到 “ 一戒、二控、三调”。        一戒即戒烟，吸烟是心脑血管疾病的重要危险因素，对于吸烟者和被动吸入者都产生显著危害。要远离心脏病，首先就要戒烟。        二控即控体重、控三高，肥胖同样是心脑血管疾病的好伙伴，有效控制体重，适量参加体育锻炼是促进心血管健康的重要基础。三高 (高血压、高血糖、高血脂) 已被证明的心脑血管疾病的重要危险因素，及时筛查发现可能的三高，并通过综合措施有效控制血压、血糖和血脂的水平，能够有效降低发生心脑血管疾病的风险。         三调即调饮食、调心理、调节奏。“ 病从口入” 是心脑血管疾病发生的重要原因，调饮食，将大鱼大肉调整为蔬菜瓜果，将高脂高盐调整为清淡原味，将暴饮暴食调整为每餐 “八分饱”。就能够使心血管更健康。调心理，心脏病突发往往与各种情绪的过度产生关系密切，因此有效调节自身情绪，避免大喜大怒、极悲极恐能够减少突发状况的发生，保持心情的愉悦，避免长期的紧张和焦虑也有助于预防心血管急症。调节奏提倡劳逸结合，避免过度劳累，保持良好的工作、生活节奏是保持身心健康的重要保障。近年来很多行业大量出现的心跳骤停事件多是因为长期连续加班或劳累，忽视身体的亚健康所致。也就是我们经常说到的 “过劳死”，这应该值得大家警惕，并应该及时调整、纠正。

一、什么是破伤风？        破伤风是由破伤风梭状芽孢杆菌通过伤口侵入人体引起的急性特异性感染。破伤风杆菌为专性厌氧菌，在自然界分布广泛，可存在于灰尘、土壤、人或动物粪便等，主要通过皮肤或黏膜伤口侵入人体，最常见于外伤和烧烫伤患者、不洁接生的新生儿及手术器械消毒不严等情况。破伤风主、主要表现为全身骨骼肌持续性强直和阵发性痉挛，重症患者可发生喉痉挛、窒息、肺部感染和器官功能衰竭，是一种极为严重的潜在致命性疾病。 二、怎么预防破伤风感染 1、伤口的处理：      首先我们来看看伤口的分类：根据伤口的暴露情况，包括受伤的确切过程和受伤的环境状况进行分类。（1）清洁伤口：位于身体细菌定植较少的区域，并且在伤后立即得到处理的简单伤口（如刀片割伤）。（2）不洁伤口：位于身体细菌定植较多的区域（如腋窝、腹股沟及会阴等），或超过6h未处理的简单伤口（感染机会增加）。（3）污染伤口：被黏土或粪便污染，或者已经感染的伤口，包括被污物、有机泥土（沼泽或丛林的土壤）、粪便或唾液污染（如动物或人咬伤）的伤口，含有坏死组织的伤口（如坏死或坏疽）、火器伤、冻伤、烧伤等。        然后我们来看怎出处理伤口，根据伤口的种类包括以下措施：（1）对于大量细菌污染和脏的伤口，推荐进行伤口清理，在容易实施并且保证安全的情况下，伤口内的刺激性异物或污物应尽可能在现场去除。同时，在处理时应注意使用清洁技术，但并非要求一定无菌。在野外条件下，饮用水可作为首选的伤口冲洗液。（2）伤口冲洗具有明显的时效性，应尽早实施。建议使用高压冲洗（6～12PSI，1PSI＝6.895kPa），以降低伤口感染的发生率，尤其适用于开放性骨折，应保障不少于1000ml的伤口冲洗量。除了存在狂犬病暴露风险的伤口，不推荐在伤后冲洗后使用其他制剂。（3）伤口处理或缝合时如果需要去除毛发，应选择剪除而不是刮除。存在明显失活组织的创面应该敞开。（4）对于未接受破伤风免疫、存在高危因素而延迟转运的伤员，应该考虑给予青霉素类抗生素（阿莫西林）口服，有可能延缓破伤风的临床发作时间。 2、免疫预防措施：        破伤风的预防主要依赖于抗体，并且只能通过一级预防或二级预防实现。        破伤风的一级预防即主动免疫，指将含有破伤风类毒素（tetanus，TT）成分的疫苗接种于人体，使机体产生获得性免疫力的一种预防破伤风感染的措施。其特点是起效慢，从未接受过破伤风疫苗免疫的患者需要连续注射3剂才能达到足够的抗体滴度；如果未完成全程免疫，其作用持续时间小于5年，但全程免疫后的作用持续时间可达到5～10年，在全程免疫后进行加强免疫，其作用持续时间可达10年以上。         破伤风的二级预防即被动免疫，主要指将免疫效应物如破伤风抗毒素（tetanusantitoxin，TAT）或破伤风免疫球蛋白（globulin，TIG）输入体内，使机体立即获得免疫力，用于破伤风的治疗和短期的应急预防。其特点是产生效应快，输入后立即发生作用；但免疫作用维持时间较短，一般只有2～4d（TAT）或2～3周（TIG，半衰期25d）。对未接受过类毒素免疫或免疫史不清者，应注射TT预防，以获得持久免疫；若已出现破伤风或其可疑症状时，应及时进行被动免疫，但对破伤风的预防作用有限。       目前用于破伤风免疫的制剂主要有TT、TAT、TIG，其中含有TT的制剂有单价抗原疫苗、吸附白喉破伤风联合疫苗［包括白喉、破伤风联合疫苗（DT）和破伤风、减量白喉联合疫苗（DT），视白喉类毒素的含量而定］及百日咳⁃白喉类毒素⁃破伤风联合疫苗（简称百白破疫苗）［包括全细胞百白破疫苗（DTwP）、吸附无细胞百白破疫苗（DTaP）、百白破疫苗加强针（Tdap）］。  三、潜在人群的破伤风预防：        此类人群包括创伤暴露后的患者及创伤高危人群。其中创伤高危人群除妊娠期妇女外还包括军人、警察、军校和警校等院校在校学生、服刑人员、中学及普通高校大学新生、出国人员（尤其是去非发达国家旅游、工作人员）、建筑工人、野外工程作业人员（石油、电力、铁路等）、特殊爱好人群（潜水、旅游、户外攀登等户外运动爱好者）。         1.无破伤风免疫主动免疫接种史的人群应接受全程免疫：在第0天、1个月后、7个月后分别接种一次TT，每次接种剂量为0.5ml，接种部位为上臂外侧三角肌，接种方式为肌内注射。        2.从未免疫过的患者接种前2剂次后有81%～95%的接种者可产生保护性抗体，注射3剂次后100%能产生保护性抗体。一旦完成一级预防，患者因实际需要再次接受预防性接种后很快就能产生保护性抗体。         3.加强免疫：每5～10年加强1剂次，特殊情况下可每3～5年加强1剂次。接种剂量为0.5ml，接种部位为上臂外侧三角肌，接种方式为肌内注射。        4.免疫接种史不详或不足连续3次接种时，清洁伤口仅需注射TT，不洁伤口和污染伤口在接种TT的同时需注射TAT或TIG。        5.在全程免疫最后一次注射后的5年内受伤时，一般认为清洁伤口、不洁伤口及污染伤口均不需接种TT、TAT或TIG；如果注射后超过5年但不足10年受伤者，可加强接种1剂次TT；如果伤口无法彻底清创，可加强接种1剂次TT。        6.在全程免疫最后一次注射后的10年内受伤时，清洁伤口不需要接种TT，不洁伤口和污染伤口需接种1剂次TT。        7.在全程免疫最后一次注射10年后受伤时，部分患者体内抗体水平降至保护水平以下，清洁伤口需接种1剂次TT，不洁伤口和污染伤口需接种1剂次TT和TAT或TIG，以快速恢复体内抗体水平，达到长期保护的目的。        8.如需接种TIG，成人用量为250～500U，接种部位为上臂外侧三角肌，接种方式为肌内注射。        9.如需接种TAT，成人用量为1500～3000U/次，注射前需将1500ＵTAT用10ml灭菌注射用水稀释后进行皮内试验。如果无条件接种TIG而TAT皮试阳性必须进行二级预防时，可采用TAT脱敏注射，即1500 UTAT等分为4份。第一次注射10倍稀释的TAT0.2ml，观察如无反应可第二次注射0.4ml，如仍无反应可第三次注射0.8ml，第三次注射后仍无反应可将剩余稀释的TAT一次性注射。

发热，一般是指腋下体温≥37.3℃。一、发热常见的原因有两大类：1、感染性发热。包括各种病原体如细菌、病毒、肺炎支原体、立克次体、真菌、螺旋体及寄生虫等侵入后引起的发热。2、非感染性发热，包括吸收热、风湿热、血清病、药物热、结缔组织病及某些恶性肿瘤等疾病，还有体温调节中枢异常引起的发热。二、血常规的变化提示发热的原因：1.白细胞（WBC）总数及中性粒细胞百分比明显增高，提示各种原因引起的化脓性感染。2.白细胞总数增高或偏低，提示为某些病毒感染或伤寒病。3.白细胞分类（DC）检查中发现幼稚细胞，提示可能为白血病。4.红细胞（RBC）、血红蛋白（Hb）、血小板（PT）均降低，提示可能为某些严重感染或恶性肿瘤。5.尿常规镜检红细胞（RBC）、白细胞（WBC）较多，尿蛋白增加，提示为泌尿系感染或肾炎、肾结核及肿瘤。6.血沉增快，提示为急性感染、结核病、肿瘤或结缔组织病。7.血培养及脑脊液培养如培养出致病菌，将有非常重要的临床意义。三、治疗原则1、病因治疗。针对发热的病因进行积极的处理是解决发热的根本办法。例如：感染性发热，根据感染源不同选择有效药物进行治疗；脱水的患者积极进行补液；发生药物反应时立即停用药物并进行抗过敏治疗等。2、降温治疗。对于感染性发热而言，发热本身是机体免疫系统清除感染源的表现之一，除非高热以及患者严重不适、强烈要求外，通常可不急于使用解热药等药物，但一定要告知患者，取得患者的理解。而对于高热患者必须进行降温处理。3、预防治疗。患者需卧床休息，多饮水，给予清淡、易消化饮食。