余国伟

狂犬病需综合病例的流行病学史、临床表现和实验室检查结果做出诊断。 有流行病学史，并符合狂犬病临床症状者，即可诊断为临床病例。 临床诊断基础上，满足以下任意一项实验室检测结果阳性者，即可诊断为确诊病例。 ① 狂犬病病毒分离（小鼠分离或细胞培养分离）阳性：适合脑组织及唾液等病毒含量高的样本。 ② 狂犬病病毒抗原检测（荧光抗体实验、直接快速免疫组化法、酶联免疫法）阳性：适合脑组织、颈后部皮肤毛囊样本。 ③ 狂犬病病毒核酸检测（RT-PCR、Real-time PCR）阳性：适合唾液、脑组织等样本。 ④ 未接种过狂犬病疫苗者狂犬病病毒中和抗体检测（小鼠脑内中和试验、快速荧光灶抑制试验）阳性：适合血清、脑脊液样本。

狂犬病的自然病程可分为潜伏期、前驱期、急性神经症状期（兴奋期）、麻痹期、昏迷和死亡几个阶段。实际上，疾病发展呈现连续的过程，各阶段并不能截然分开。狂犬病病死率几乎100%，根据临床症状分为狂躁型和麻痹型。 ① 潜伏期：从感染到发病前无症状的时期，多数为1~3个月，1周以内或1年以上极少。 ② 前驱期：一般为2~10天，通常有不适、厌食、疲劳、头痛和发热等不典型症状，无端的恐惧、焦虑、激动、易怒、神经过敏、失眠或抑郁等症状。 ③ 急性神经症状期：一般持续1~3天。狂躁型病例突出表现为极度恐惧、恐水、怕风、咽肌痉挛、呼吸困难、排尿排便困难及多汗流涎等；麻痹型病例无典型的兴奋期及恐水现象，而以高热、头痛、呕吐、咬伤处疼痛，继而出现肢体软弱、腹胀、共济失调、大小便失禁等。 ④ 麻痹期：一般持续6~18小时，病例在急性神经症状期过后逐渐进入安静状态的时期，此时痉挛停止，病例渐趋安静，出现弛缓性瘫痪，尤以肢体软瘫最为多见。 ⑤ 死亡：病例麻痹期后很快呼吸心跳停止死亡。病例在首次出现临床症状的7~10天后往往因呼吸、心脏衰竭死亡。 本病在临床上需与破伤风、病毒性脑炎、脊髓灰质炎、急性播散性脑脊髓炎等相鉴别。

全球有100多个国家和地区有狂犬病流行，年死亡例数约59 000例。狂犬病主要发生在亚洲和非洲。近10余年来，我国狂犬病发病最高峰为2007年，报告3 300例，而后逐年下降，2018年狂犬病发病422例。我国部分狂犬病高发省份的监测显示，90%以上的暴露就诊人群为Ⅱ和Ⅲ级暴露，其中Ⅲ级暴露约40%。全部暴露者中，约10%未全程接种疫苗；Ⅲ级暴露者中，仅15%左右使用被动免疫制剂。 所有哺乳动物对狂犬病病毒易感，但是狂犬病在自然界的储存宿主动物包括犬、猫等食肉目动物和翼手目动物（蝙蝠）。猪、马、牛、羊、骆驼等家畜非狂犬病储存宿主，但可感染发病，传播狂犬病风险较低。啮齿类和兔形目动物极少感染狂犬病，目前无导致人间狂犬病病例的证据。人与人之间的狂犬病病毒传播仅发生于通过狂犬病感染者的组织和器官移植传播。犬是我国狂犬病的主要传染源，约占95%；其次为猫，占5%左右；鼬獾、红狐、貉、狼是我国重要的野生狂犬病宿主和传染源。

1.你没有在狂犬病毒感染源下暴露过。没有暴露过指的是没有被可疑的病狗猫等咬伤，抓伤，或者被可疑的病狗唾液接触伤口等暴露行为。2.被昆虫、鸟类、啮齿类、两栖类等非狂犬病病毒宿主动物咬到。它们不是狂犬病毒的宿主，不携带狂犬病毒，被其咬伤不需要做狂犬病暴露后处置。3.接种过全程疫苗。健康人(没有自身免疫病)接种完疫苗，抗体就会大于0.5IU/ml的安全抗体滴度，即使曾经暴露在狂犬病毒下，现在也被彻底清除，没有得狂犬病的风险。4.接种过疫苗，不管接种过几针，或者延迟注射，只要经实验室检测，抗体大于0.5IU/ml的安全抗体滴度，就不会得狂犬病。5.再次暴露后接种加强疫苗。健康人接种过加强疫苗后，抗体就会大于0.5IU/ml的安全抗体滴度。6.暴露于可疑的病猫或者狗，从暴露之日起，它们存活时间超过10天。这是判断狂犬病的科学方法:10日观察法。7.暴露于可疑的狂犬病宿主动物，但动物经实验室检测后并不携带狂犬病毒。国际上检测狂犬病的金标准是实验室脑检。8.进行了暴露前接种,共接种不少于3针,即使没有严格按照时间接种,只要1个月内接种完并且时间超过1周。

对既往进行过暴露前预防或者暴露后预防处置的病例，以及至少注射过2剂细胞培养狂犬病疫苗的病例进行的暴露后预防处置均按照再次暴露后预防处置进行处理。①伤口处理：任何一次暴露后均应及时进行规范的伤口处理。②疫苗接种：如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量和剂次；上次免疫程序最后一剂完成后3个月内再次暴露，无需加强免疫；上次免疫程序最后一剂完成后3个月及以上再次暴露者，需第0和3天各接种1剂疫苗。③被动免疫制剂：按暴露前或暴露后程序完成了至少2剂狂犬病疫苗接种者，除HIV感染者临床期或造血干细胞移植病例外，再次暴露均无需使用被动免疫制剂。