张磊

复旦大学附属中山医院 普通外科 胰腺外科 张磊 李剑昂1，什么是新辅助治疗：传统的辅助治疗是指：在恶性肿瘤进行外科切除后，为了追求更好的疗效，消灭残留在体内的癌细胞，从而进行术后化疗、放疗。相较于传统的辅助治疗，新辅助治疗就是将肿瘤的化疗、放疗提到手术前。2，为何有的胰腺癌需要做新辅助治疗，而有的不做胰腺癌，有特殊的解剖部位，周围血管毗邻，医学界根据胰腺癌是否侵犯血管，是否转移，人为分为：可切除、交界可切除、不可切除胰腺癌，不可切除胰腺癌分为局部进展胰腺癌和远处转移胰腺癌。对于可切除胰腺癌，是否需要做新辅助治疗，还没有定论，所以针对部分病人，我们采用了直接手术的方案。目前针对交界可切除和不可切除胰腺癌，我们都推荐做新辅助治疗，而在不可切除胰腺癌中，新辅助治疗有另外一个名字：转化治疗。就是将不可切除的胰腺癌变化可切除。那怎么去区分是哪种胰腺癌呢？这个问题比较专业，主要通过影像学来判断，也要综合考虑患者的身体状况、体力评分和验血结果。具体判断不在这里展开，可以咨询自己的经治医生。3，做新辅助治疗有什么获益？目前国内外多项临床研究，都提示新辅助治疗可以使交界可切除胰腺癌、局部进展胰腺癌获益，例如，PREOPANC-1（确定了新辅助治疗的地位）、ESPAC5、CONKO-007、LAP-07等，这些研究结果都表明，无论是切缘阴性率、还是生存时间上，新辅助治疗组均有明确优势。这样的研究太多，其中也有我国胰腺外科教授的研究，结论与之一致。多项文献综合分析的论文（荟萃分析），也再次确定了新辅助治疗在交界可切除、局部进展胰腺癌中的地位。这样的研究结果也被全球各国写入相应的指南指导临床工作。目前医学界争论的焦点在于：用什么方案进行治疗？要做多久？我们采用的方案都是临床的一线成熟方案，这方面，我们中山医院，胰腺外科王文权教授是绝对权威，但针对某个具体病人，究竟哪个方案更好，确实不知。4，新辅助治疗是否一定有效不一定。确实，在少数病人身上，做了新辅助治疗，发现无效，从而肿瘤进展。这也是困扰我们的一个难题：如何精准筛选出新辅助治疗获益的病人。我们在临床工作之余，还会进一步开展基础研究，要解决这个难题，只能先从基础实验获得初步结果，但很遗憾，目前国内外都还没有精确有效的筛选措施。

胰腺癌的转化治疗——化大为小、化险为夷、化不可能为可能李剑昂张磊复旦大学附属中山医院普通外科胰腺外科在胰腺癌的治疗当中，手术效果最为直观，我们可以将肿瘤和周围的淋巴结清扫干净，做到医生口中所说的“根治术”。对于大部分患者来说，手术能够有效延长患者的生命，也是唯一能够彻底战胜“癌王”的手段，更是患者来医院就诊的主要目的。不过手术并不适合所有的患者，特别是已经有肝转移、肺转移等远处转移的患者。对于一部分长得太大、距离动脉过近的肿瘤，按照以往的方法直接去做手术的效果并不理想，风险也非常大，不仅患者犹豫，医生也会为费力做一台获益不大的手术感到苦恼。然而在外科医生、肿瘤科医生共同的不懈努力下，手术的边界在不断拓展，为更多的患者带来了希望。对于这部分我们称之为“交界可切除”的胰腺癌，可以先通过化疗将肿瘤缩小，再进行手术，效果有了明显的提高。这种新型的治疗模式，就是胰腺癌的转化治疗，可以化大为小、化险为夷、化不可能为可能，是胰腺癌治疗领域近年来最重要的进步之一[1]。转化治疗虽好，但也有些肿瘤对化疗不敏感，肿瘤不减反增。不过这终究是小概率事件，作为讲科学、讲道理的外科医生，我们始终建议合适的患者优先选择转化治疗。转化治疗后肿瘤缩小，彻底切除的概率变高了，但是肿瘤退缩的地方也会留下致密的瘢痕，给手术造成一定的困难。对于可切除的胰腺癌，手术更是首选的方案。因此手术仍是外科医生手里的“王牌”，近年来胰腺手术越来越安全、彻底和微创化，相信科学的理念加上卓越的技术，能够最大程度的帮助患者。[1]李剑昂,刘亮,楼文晖.从ESMO指南更新看胰腺癌诊疗的进展与发展趋势[J].中国实用外科杂志.2024;44(01):72-6

中山医院心内科 李远方普外科医生经常要给合并内科疾病的中老年人做手术，这其中最常见的就是心脑血管疾病。冠心病的病人接受介入治疗，放了支架之后，要服用好几种药物。这样的病人一旦发现胃癌、肠癌、胰腺癌等腹部肿瘤，还能手术吗？他们手术的过程，和其他病人有什么不同呢？如果说，其他病人的术前准备好比立定跳远，那么放了冠脉支架的冠心病人，就比别人多了以下三步“助跑”。第一步：抗血小板药物的围手术期过渡冠脉支架术后的病人常规服用抗血小板药物。在外科手术前，停药的策略要依据出血的风险和支架内血栓的风险综合考虑。这也是术前最重要的一步“助跑”。普外科常见的腹腔大手术，出血的风险是中危。经过评估如果病人冠脉支架内血栓形成的风险不大，术前直接停用抗血小板药物阿司匹林、氯吡格雷5到7天就可以了，替格瑞洛这个药物是2到3天。如果支架内血栓形成的风险大，比如患者一年内发作过急性冠脉综合征，则只停用一种抗血小板药，保留另一种。如果患者血栓风险极高危，那甚至停药后第二天要开始低分子肝素或静脉抗血小板药的桥接，帮助病人过渡。等我们外科医生做好了腹部外科手术，就尽早恢复这些抗血小板药物。保险起见，建议病人完成最低要求的抗血小板药疗程再来手术。具体来说，如果患者手术出血的风险较高，推荐对裸金属支架植入者实施至少4~6周的双联抗血小板治疗，而药物洗脱支架则需要至少6个月治疗； 如果紧急情况下，病人要做急诊手术，来不及做这些停药或者桥接的准备，抗血小板药在身体里还在起作用，出血难以止住，就会增加手术的风险。第二步：术前尽量改善心脏状态做过冠脉支架手术或者冠脉搭桥手术的病人，发生心脏不良事件的可能性是比没有这些病史的病人高的。特别是合并心脏瓣膜病,存在心律失常、术前射血分数EF< 50%、手术规模大、麻醉时间长、术前高敏C反应蛋白(hs-CRP)及B型利钠肽(BNP)增高的病人，危险就更大。在长时间手术和麻醉的情况下，病人的血压下降，可能会加重心肌的缺血。手术前，普外科医生、心内科医生和麻醉科医生会根据病人的症状、冠脉CT的狭窄程度、运动平板或心肌核素显像的结果、心脏彩超的结果和化验报告，综合评价病人缺血的风险，并尽量在手术前，通过调整用药等方式，争取病人尽量处在最佳的心脏状态，减少手术风险。如果病人的心脏状态不够稳定，医生也会和病人坦诚沟通，共同决策。第三步：术中术后的仔细观测处理完成了前面两步“助跑”，心脏病人做好了准备。在手术室里，外科医生会尽量控制手术的时间、出血量。经验丰富的麻醉医生是手术中的无名英雄，他们会尽量避免血流动力学剧烈波动,保持血压,心率稳定,维护好心脏功能,避免其进一步损害,避免机体缺氧及电解质紊乱,保证肝,肾等重要脏器的灌注。术后，医生也会认真观察病人的症状、出入量、化验情况，精细地调整补液量和补液速度，逐渐恢复病人平时服用的心脏病药物，帮助病人“起跳”。总之，冠脉支架病人必须去做腹部手术时，要完成三步“助跑”。但是这三步“助跑”还是不能保证病人的绝对安全，蕴含着“跌倒”的风险。希望病人充分理解手术风险，信任并配合医生完成这三部“助跑”，飞跃腹部手术这道天堑，重新踏上康复的通途。

我们经常在门诊中，遇到病人拿着报告来咨询，凡是报告中出现了“英文缩写”，马上让病人联想到了恶性肿瘤，咨询前往往充满焦虑。IPMN就是这样的一个病。  IPMN是什么？  IPMN实际上是“导管内乳头状黏液性肿瘤”的英文缩写（intraductalpapillarymucinousneoplasm，IPMN），这么长一个中文名字，称呼起来着实麻烦，所以我们临床上采用了英文缩写：IPMN来称呼这类疾病。现已公认IPMN是胰腺癌的一种癌前病变,可逐步进展为恶性肿瘤。简单来说，如果把一个正常细胞转化为癌细胞看作是赶一段路，那么IPMN就在半路上，没有到达终点，但是已经出发。那么在这条路上它究竟走了多远？我们需要根据拍片子、做化验来看看它现在的真实面目，从而对IPMN做出合适的处理。  IPMN的临床分型：  我们将IPMN分为三型，主胰管型IPMN（MD-IPMN），分支胰管型IPMN（BD-IPMN）和混和型IPMN（Mixedtype-IPMN）。大家想象一下，胰腺当中存在运输胰液的胰管，其中贯穿胰腺的一条主干道称为主胰管。如果肿瘤发生在主胰管管壁，分泌的黏液堵塞主胰管引起液体积聚，导致胰管扩张，那么这种IPMN就是主胰管型（MD-IPMN），而分支胰管型IPMN，顾名思义也就是肿瘤发生在分支胰管管壁引起了支路堵塞，形态像一串葡萄。而混合型IPMN则是主胰管和分支胰管都受累。总体来说，胰管扩张越厉害，恶性可能也会越高。分支胰管型IPMN恶变率是19-30%；而主胰管型IPMN高达40-60%！  得了IPMN该怎么办？  在临床上，并不是所有的IPMN都需要积极手术干预。我们主要根据IPMN的影像学表现来判断是否需要手术。  如果出现以下情况，证明癌变风险很高，将会直接考虑手术：  1、主胰管型IPMN  2、分支胰管型IPMN伴高危因素：1）肿瘤直径大于3cm；2）有壁结节；3）主胰管扩张；4）有反复胰腺炎发作；5）细胞学病理检查发现异型细胞；6）肿瘤快速生长大于2mm/年；7）CA19-9等肿瘤标记物升高等。  而如果没有以上表现的IPMN，则我们会根据临床经验来判断肿瘤可能的生长速度和癌变的概率，来判断下一步随访的时间间隔。

作为一名在2010年左右进入临床工作的普外科医生，经历传统开放手术的洗礼，也见证了“微创”手术的崛起。在门诊，也听到许多病患要求进行“微创”手术。的确，“微创”手术是最前沿的科技，引领未来外科的发展方向，但对于“微创”手术的理解，不少病患仍有部分的偏差，通常是以下两种观点，第一种观点：“微创”就是好，创伤小，切得少；而另一种观点：“微创”不灵的，看不清，切不干净。我们目前所谓的“微创”手术是什么呢？目前在腹部外科临床中常用的“微创”手术有两种，腹腔镜手术和Da vinci机器人手术。其与传统开放手术最直观的差别就是：切口小！传统手术需要20-30cm的切口，在“微创”手术中，一般只需要3-8cm左右切口以及腹壁散在的1cm左右的小孔即可完成。在许多才华横溢的前辈、同道改进下，发展出了减孔腹腔镜、单孔腹腔镜、经自然腔道内镜手术（natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES）等技术，但是区别就在于切口的大小和多少。而腹腔内部的创伤是与传统开放手术一致的，这种“微创”手术更应该被叫做“小切口”手术。以腹腔镜胆囊切除术为例，腹壁上仅开3个左右的小孔，比传统手术切口小得多，但是，内部创伤还是与传统手术一致的，因为还是切除了“胆囊”这个器官。那是不是存在“微创”手术切不干净这种情况呢？显然不是，无论是胃肠胰还是肝脏、胆道手术，事实证明，在许多外科医生开拓下，腹腔镜手术只要找到正确的打孔方法、合适的入路、充分掌握腔镜手术技巧，即可获得良好的手术视野（高清显示器，腹腔镜还有放大术野的作用）、进行完全的可视化操作，清扫、切除范围与传统手术一致。在荧光腹腔镜中，通过肿瘤组织无法排泄吲哚菁绿的原理，能精准进行肿瘤切除、淋巴结清扫，或辨认重要解剖结构。在Davinci机器人手术中，由于机械臂上的关节腕具有多个自由度，更加灵活，机械臂可以过滤人手自然颤抖，系统末端的手术器械具有牵引、切割、缝合等多种功能，能在狭小空间中做极精细的操作，在低位直肠癌、前列腺癌手术中具有明显优势。  那是不是“微创”手术就是好呢？在腹腔镜手术中，医生都有一个学习曲线，越复杂的手术学习曲线越长，在腔镜下进行缝合，首先受操作孔影响而缝合角度受限，其次因为长距离操作，精准性会受到影响，为了减少这种不利因素，科技人员和医务人员都不停的在突破自我，首先是器械的进步，例如腔镜下的切割关闭器、血管夹、吻合器、倒刺线、圈套线等发明，都尽可能在减少腔镜下缝合或打结的次数，降低手术难度，另外外科医生通过不断磨练自己的手术技术，在腔镜下也能做到和开放手术一样的精准、快捷。我见到过一些同行大咖，在腔镜下缝合行云流水、一气呵成，令人叹为观止。那么“微创”的不足在于哪里呢？第一，对多数外科医生来说，要掌握一种腔镜手术，必须经过一定时间的学习、训练；第二，术中意外发生大出血，腹腔镜下可能瞬间失去视野；第三，解剖结构复杂或腹腔粘连严重，偶尔需中转开腹；第四，气腹状态对于恶性肿瘤是否有影响，仍有一定争议。  那病患应该做何选择呢？找到自己信赖的医生，让他做擅长的手术即可。而我们外科医生，也会积极学习各种技术，为病患提供更多的选择。

说起胰腺疾病，有一些人就立刻为之色变，无来由的产生恐慌。的确，胰腺是一个重要的消化器官兼有重要的内分泌功能，解剖位置深在，周围解剖结构复杂，手术并发症发生率相对较高，术后生活质量也受影响；急性重症胰腺炎、胰腺癌等疾病在临床上也确实威胁着病人的生命。 事实上，恐慌往往源于未知，本着“战略上藐视敌人 战术上重视敌人”、“知己知彼，百战不殆”的战略指导方针，我将针对胰腺写一个系列的科普文章，希望能给病友有所帮助。 今天让我们一起来了解一下胰腺在哪里、长什么样、又有什么用？ 胰腺位于上腹部，位置很深，深到什么程度呢？通常在第1、2腰椎的前方，在胰腺的前方是通常是胃。形状为扁平长条状，质地柔软。 胰腺可分头、颈、体、尾四部分，胰头为胰腺右侧端的膨大部分。周围解剖结构复杂，与许多大血管比邻，自身血供丰富。见图1、2。 胰腺的外分泌功能主要是消化功能，胰液经主胰管排入十二指肠中，胰液的主要成分是胰淀粉酶，胰脂肪酶，胰蛋白酶，参与三大营养物质的消化和吸收，有着重要的功能，其分泌受进食以及多种激素调节。所以有些胰腺术后的病人或者慢性胰腺炎的病人，由于各种原因导致胰腺外分泌出现了障碍，就会产生消化不良的症状，严重时候会出现脂肪泻。  胰腺的内分泌功能由胰腺的内分泌细胞完成，胰岛是胰腺内分泌结构的基本单位，数量约有170-200万个，胰岛内主要的内分泌细胞有：A细胞（20%），分泌胰高血糖素；B细胞（75%），分泌的就是大名鼎鼎的胰岛素；D细胞（5%），分泌生长抑素；PP细胞，量少，分泌胰多肽。胰岛中，B细胞位于中央，其他细胞位于周围。所以有些胰腺疾病或胰腺术后，有时候会出现胰腺内分泌功能不全，就会出现血糖升高，或者发生糖尿病。   讲到这里，大家可能会有疑问，既然胰腺如此重要，解剖又如此复杂，那怎么还能切除呢？在这里，我先简单说几点，第一，医生判断有手术指证，那是根据病情，并权衡利弊，考虑手术带来的益处大于手术的危害才做出选择；第二，目前术后已有相应的药物来替代胰腺的功能；第三，在有胰腺中心的医院，胰腺手术并发症发生率、死亡率可控，需要上心、但不必过分担心。