陈志祺

      青光眼病人总是会听到医生讲“开角型”或“闭角型”青光眼，那到底什么是开角型，什么是闭角型呢？首先，跟大家介绍眼球里面正常情况下是有水填充，我们称为“房水”，正常情况下，房水在眼内进行循环，从睫状体产生，经过瞳孔，到前房角的小梁网流出眼球（如下图）。房水如果流出环节受阻，眼压就会升高，可能产生青光眼。  “开角型”与“闭角型”就是房水流出受阻部位不一样，所以诊断和治疗就会不一样。大家再重点看下面两张图。“开角型”青光眼房角是正常开放的，病变部位是房角的小梁网，类似水池是正常的，下水管道发生病变堵塞，导致水池的水漫出来，从而发生眼压增高。如下图所示。     “闭角型”青光眼，房角发生了关闭，虹膜向前膨隆，导致房角像“关门”一样关闭了，房水无法流出，从而发生眼压增高。如下图所示。   所以，大家看了这几张图，就应该知道什么是开角型，什么是闭角型了！

青光眼患者就诊时，会发现医生特别关注一个检查指标，那就是“杯盘比”，那什么是“杯盘比”呢？今天，带大家看一组图，聪明的你，一看就懂！首先，来一组正常眼底照相。图中红色的圆盘形组织就是传说中的视神经，俗称“视盘”，中央有一块白色区域俗称“视杯”， “杯盘比”就是指圆形“白色区域”与盘状“红色区域”直径的比值。正常杯盘比约0.2-0.4，超过0.5及以上就要警惕青光眼可能，杯盘比越大，青光眼就越重。杯盘比达到1.0时，就说明视神经完全萎缩了。   大家很快就知道了什么是“杯盘比”，下面考考大家，以下的图“杯盘比”分别是多少？   怎么样，你都答对了么？希望大家通过这些图片的学习，能够重视自己的“杯盘比”，保护好自己的“杯盘比”！

   随着现在生活水平的提高，很多体检项目逐渐丰富起来，以前很少纳入常规体检项目的眼压检查，现在也逐渐得到大家的重视。很多青年朋友在体检时发现眼压较高，一下子就变得很紧张，重视是应该的，但是不能无谓的紧张。那么，如果体检发现眼压高应该怎么办？下面我给大家总结了几个要点，希望能够缓解大家的紧张。 1.  多次测量眼压才能确定是否真正的眼压高。 眼压像血压一样，是24小时波动的。眼压高低受情绪紧张、疲劳、天气骤变、血压变化、内分泌混乱等因素影响。 2.  眼压高≠青光眼。 即使多次测量确定了眼压高，也不一定代表是不正常的。因为我们平时医生所说的正常眼压10-21mmHg，它是一个统计学的大部分人正常范围，就像身高一样，大部分正常人不会超过2米，有的人超过2米那是身体有问题，但有的人超过2米，它是正常的。所以眼压高有没有问题，还要结合视野及视神经等是否有损伤来进行综合判断。如果视野及视神经存在明显损伤，那青光眼可能性就较大。 3.  要进行青光眼全套检查全面分析。包括视野、视网膜神经纤维层厚度、杯盘比、房角开放情况、角膜厚度、眼轴长度、24小时眼压、是否高度近视、有无青光眼家族史、有无长期使用激素等，有了这些结果，专科医生就可以进行全面的分析。 4.  一定要定期复查。一定一定一定！重要事情说三遍。有些人经过全面检查及分析后，医生可能会告诉你目前情况还好，只是高眼压症，半年左右定期复查即可。这个时候有的病人就完全置之不理了，3-5年以后眼睛出现不舒服再来检查时，有的已经是晚期青光眼，医生都痛心不已。所以一定要在你的医生医嘱下，根据情况定期复查。 所以大家体检一旦发现眼压高，要根据病情进行合理的检查诊治。既做到重视，又不盲目紧张！   

为什么青光眼患者家属要进行青光眼筛查？       很多青光眼患者就诊以后，主治医生可能建议家属进行相关青光眼的排查，很多病友不以为然，其实这是不正确的。我帮大家总结以下3点原因。      第一，  根据目前的研究显示青光眼的发病具有家族聚集性的特点，就是青光眼患者直系家属患病的可能性较大，那么青光眼筛查对于这些家属的早期发现就非常有意义。      第二，  有的青光眼有一个重要特点就是发病隐匿，很多患者发现时就已经是晚期，所以家属作为高危人群，早期进行筛查就非常有必要。      第三，  青光眼的诊治是一个持久战，家属进行相关检查，有利于家属了解青光眼这个疾病，这样就可以在平时日常生活中给予患者更多的关爱和支持。      所以，青光眼患者的家属建议进行规范的青光眼排查。

原发性开角型青光眼，你要多学一点！原发性开角型青光眼是临床上很常见的一种青光眼类型，其中不乏较年轻的青壮年患者，这些学习能力很强的年轻人，应该多学一点青光眼知识，更好的去面对我们的青光眼。首先我们来学习一例典型的病例。患者，女，38岁；    主诉：因“双眼轻度眼胀2年”入院；    现病史：患者2年前无明显诱因出现双眼轻度眼胀，无眼红眼痛，无恶心呕吐，无视物模糊，遂来我院就诊，检查发现双眼眼压高，进一步完善相关检查后考虑“双眼原发性开角型青光眼”，给予拉坦前列腺素、β受体阻滞剂、α受体激动剂等降眼压药物治疗，患者症状缓解，随诊病情稳定，三月前发现左眼眼压逐渐升高，调整药物治疗方案及给予选择性激光小梁成形治疗后效果欠佳，为进一步诊治，门诊以“双眼原发性开角型青光眼”收入院。    自起病以来 ，患者精神饮食睡眠正常，大小便正常，体力体重无明显变化。    既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认食物、药物过敏史。否认眼部外伤史。    专科体检；一般情况可，生命体征稳定，视力（裸眼）　OD 1.0  OS 0.8，眼压 OD 19 mmHg　OS 28mmHg； 双眼眼球运动无障碍。结膜无充血，角膜透明，KP(-)，闪辉(-)，前房轴深正常，PACD>1CT，虹膜纹理清，右眼瞳孔圆，直径2.5mm，对光反射存在，左眼瞳孔圆，直径3.5mm，对光反射较右眼迟钝；双眼晶体透明，眼底：C/D=右眼0.7,左眼1.0.    辅助检查：门诊视野检查显示：右视野基本正常；左眼为管状视野及颞侧视岛。 视网膜神经纤维层厚度检查显示：双眼颞上及颞下方神经纤维层厚度变薄。左眼较重。中央角膜厚度：右眼550um，左眼560um.房角镜检查显示：双眼全周房角开放，小梁网色素I级；前段OCT提示虹膜形态平坦,房角开放。诊断：双眼原发性开角型青光眼（右眼早期，左眼晚期）看到这，可能很多朋友就开始对号入座了，确实很多年轻患者在出现眼部不适时，要注意排除青光眼，因为很多患者不经意间就会发展到晚期。但是我们诊断原发性开角型青光眼的时候一定要注意鉴别。  原发性开角型青光眼的鉴别诊断可以从高眼压，视神经萎缩及视野缺损三方面着手。需要鉴别的疾病主要包含三类，第一类主要是继发性开角型青光眼，包括青光眼睫状体炎综合征，激素性青光眼，外伤继发性青光眼，色素性青光眼及新生血管性青光眼等，详细病史的采集、裂隙灯及房角的检查非常重要。第二类是视神经病变，包括前部缺血性视神经病变、LEBER遗传性视神经病变、视神经炎等，根据发病病史、视盘病变及视野缺损的特征等进行鉴别。第三类是颅内病变，如垂体肿瘤压迫视交叉等，必要时应进行相应的颅脑检查以鉴别。所以这也是为什么我们有时候会让患者进行脑部CT或MRI的检查。对于这个患者的治疗，我们给大家介绍一个概念。靶眼压也就是目标眼压，是指青光眼治疗需要达到的眼压水平，在这眼压水平下患者青光眼的视神经损害和视野损害不再进展。美国眼科临床指南规定，初始治疗时的目标眼压应在基线水平的基础上下降25%以上；中国的青光眼专家共识中根据青光眼的严重程度，将目标眼压按早期、中期、晚期分别设定为：18mmHg 、15mmHg 及12mmHg。原发性开角型青光眼的目标眼压需要根据青光眼损害的程度、进展的速度、初始眼压、患者的预期寿命等来确定，不能认为眼压控制在21mmHg以下就是安全的。具体到张女士这位患者，她的右眼属于早期，左眼晚期，所以目标眼压可以初步设定为右眼18mmHg，左眼12mmHg，再根据病情变化进行调整。青光眼的治疗方式多种多样，对开角型青光眼的治疗，目前大多数指南推荐先行药物及激光治疗，当药物与激光不能控制病情的进展时，建议手术治疗。这位患者药物与激光治疗后眼压仍然升高，视野进一步损害，具备手术指征。小梁切除术是治疗青光眼最经典的手术方式，这一手术方式降压幅度大，降压效果确切，得到广泛应用。但滤过道瘢痕化经常导致手术失败。正是因为这样，目前人们正在探索不依赖于滤过泡微创青光眼手术，也就是通常所说的MIGS，这类手术通过自然通道引流房水，不依赖滤过泡，避免了瘢痕化的问题。但是，受自然通道巩膜上静脉压的影响，术后眼压一般在15mmHg及以上，所以，对于目标眼压要求比较低的患者，该方法不作为首选。我们这位患者左眼为青光眼晚期，目标眼压确定在12mmHg左右，综合考虑，我们建议给患者实施小梁切除术等滤过性手术。所以每一个原发性开角型青光眼患者的诊断和治疗都是不一样的，要根据病情、年龄等多方面因素进行综合判断，所以我们的青光眼患者一定要多学一点青光眼的知识，这样你就可以更好的理解和配合你的主治大夫的诊断和治疗！