食管贲门手术并发症的防治一、并发症及处理:(一)、吻合口漏: 1、原因:  (1)、吻合技术:吻合口的愈合要求两端的黏膜对合整齐,而食管黏膜在离断食管后极易回缩,应予注意,不可漏缝,缝线不可过紧也不可过松。   (2)、吻合口血供不良:故不可将食管吻合近端过度游离,否则术后必将影响吻合口的血供。术中损伤胃网膜血管弓,过度提拉胃组织,损伤胃粘膜下血管,在局部形成血肿,等都会影响吻合口愈合。  (3)、吻合口张力过大:胃远端游离不够充分。  (4)、吻合口缝线感染:手术后胸腔积液若不能充分引流,潴留在胸腔内,易引起缝线的感染。  (5)、患者的一般情况:营养不良,贫血等。  (6)、胃管引流不畅:  (7)、术后处理不当,患者胃管滑脱后,再次放置胃管时可能会顶破吻合口。2、治疗:  (1)保守治疗:1)、颈部吻合口漏:关键在于通畅彻底的引流。在发现颈部切口附近出现红肿时,应及早经原切口探查,及时清除脓液和坏死组织,积极引流换药。对于漏口较小的患者可继续经口进食;而对于漏口较大的患者应暂时进食。2)、胸内吻合口漏:A、早期胸内吻合口漏:有引起急性浓胸,造成感染性休克的危险,在保守治疗的基础上可考虑手术治疗。B、晚期发生的吻合口漏,应当保守治疗为主。胸内吻合口漏保守治疗。1、保持通畅的引流,这是治疗吻合口漏的关键。此外,有人建议在引流的基础上用生理盐水或者抗菌素冲洗胸腔。2、足量、高效的抗菌素控制感染,防止感染性休克的发生,应进行脓液的细菌学培养+药敏实验,以指导和调整抗菌素,同时还应注意避免耐药细菌感染,真菌感染,和肠道菌群紊乱的出现。3、营养支持:对于估计愈合时间较长的患者可放置十二指肠或者空肠营养管,必要时胃镜下进行,若放置营养管失败,也可考虑行空肠造瘘,通过造瘘管注入所需营养物质。4、中医药治疗:白芪具有止血、生肌的功效,遇水后膨胀成糊状,具有一定粘度,在上述治疗的基础上,口服白芪,也可加入黄连,黄芩等。(2)、手术治疗:适应症:1)患者一般情况良好,估计可耐受再次手术。        2)早期的吻合口漏,胸腔感染较轻。        3)漏口较大,估计保守治疗难以凑效。手术方式:1)、吻合口漏修补术:对于漏口较小,局部感染轻,周围水肿不严重的患者,可切除漏口边缘后对拢缝合,再用大网膜或者带蒂的肋间肌。胸膜覆盖缝合。2)、漏口切除再吻合术,漏口较大,对拢缝合有张力以及局部水肿严重,可切除原吻合口,尽量在颈部吻合。(二)、心律失常:   1、原因:     (1)、低氧血症和二氧化碳潴留。     (2)、电解质和酸碱平衡紊乱,特别是钾离子浓度的失衡更是引起心律失常的常见原因。此外,术后低镁血症和酸中毒。     (3)、手术刺激。     (4)、血压波动:血压过低将使冠状动脉供血减少,使心肌缺血缺氧而发生心律失常,血压过高,导致心脏后负荷升高使心肌纤维被拉伸,导致心律失常。     (5)、洋地黄药物使用不当:麻醉中低温和麻醉药物,高龄,术前心电图异常,既往心律失常,肺活量低于正常,术前低血钾,手术时间过长以及全肺切除和食管弓上吻合都是术后发生心律失常的高危因素。2、临床表现:胸外科手术后常见的心律失常有:窦性心动过速,心房纤颤,室上性心动过速,房型早搏、室性早搏,房室传导阻滞,心房扑动,少数患者可以出现室性心动过速,心室颤动等。3、治疗: (1)、窦性心动过速:大多数无需抗心律失常药物。关键在于纠正病因。大多数患者在纠正低氧血症和二氧化碳潴留,调整水、电解质、酸碱平衡以及有效的止痛和心理治疗后可自行缓解。个别可用倍它乐克12.5mg舌下含化bid。 (2)、期前收缩:大多数纠正病因后可缓解,无需特殊治疗,但对于频发和复杂性室性早搏(多源性早搏  R-on-T的室性早搏),在病因治疗的同时可选用抗心律失常药物。对于房性和房室交界性的期前收缩,常选用Ia. Ic  II  III类抗心律失常药物,临床常用普罗帕酮(心律平)100-200mg  Q8h或1-1.5mg/kg  iv 5分钟,必要时15分钟后重复一次,以后可按0.5-1mg/min维持。对于室性早搏,临床常用利多卡因1-1.5mg/kg作为首次负荷iv  2-3分钟,必要时5分钟后重复一次,一小时总量小于300mg,以后继续以1-4mg/min,大于70岁者应酌情减量。 (3)、异位快速心律失常:包括室上性心动过速和室性心动过速。1)、室上性心动过速:刺激迷走神经的方法,包括Valsalva动作、颈动脉窦按摩(严禁同时按摩两侧颈动脉窦,有脑血管病者禁用)或新斯的明0.5-1mg im或iH,排除洋地黄中毒后,可用西地兰0.4mg缓慢静推,2-4小时后可在酌情0.2-0.4mg,总量小于1-1.6mg/d,也可用直流电复律,洋地黄中毒者不宜,用于药物无效的患者。2)、室性心动过速,为严重的心律失常,需要紧急处理。常用利多卡因50-100mg  iv 1-2分钟,必要时每5-10分钟再用50mg 重复2-3次。有效者复律后以1-4mg/min维持。病情危急者宜行同步直流电复率。3)、心房扑动和心房颤动:重点除病因外,主要在于控制心室率,维持循环稳定。对心室率不快,无症状的患者,可仅行针对病因的治疗。目前常用西地兰控制心室率,在无心功能不全等禁忌的患者也可选用β—受体阻滞剂,同时可给予扩冠药物。4)、心室颤动:是最严重的心律失常,常导致猝死,应立即进行电复律以及同时进行心肺复苏的治疗,一直到除颤患者心律恢复后,可用利多卡因等继续治疗。(三)、乳糜胸:胸导管自腹部起始后,沿脊柱于主动脉与奇静脉之间上行,在第12胸椎水平自主动脉裂孔进入胸腔,位于食管后方,右肋间血管前方,在第5-7胸椎水平,胸导管开始向左斜行,越过食管后方行走于食管左侧,最后经左锁骨下动脉后方进入颈根部,注入静脉系统。1、手术损伤胸导管所致。2、临床表现:(1)、大量乳糜液积聚于胸腔对肺及心脏压迫和容量不足所产生的胸闷、气促、呼吸困难、心慌等不适。(2)、大量营养物质丢失所造成的消耗表现,出现营养不良、电解质紊乱,免疫力低下等及凝血功能障碍。   3、诊断:      胸部手术后抽出乳白色的液体即应考虑乳糜胸的可能(进食后),苏丹III及乙醚实验可帮助诊断,此外,胸腔积液涂片见大量淋巴细胞,培养无细菌生长也支持乳糜胸的诊断。4、治疗:(1)、保守治疗:目的:1)、解除胸腔积液对呼吸、循环系统的压迫;2)纠正水、电解质失衡,补充所需营养物质;3)、减少淋巴液的生成,促进破口愈合。     具体措施:1)、进无脂饮食或者禁食,静脉高营养补充所需必需的营养物质、电解质及微量元素;2)、胸穿或放置胸腔闭式引流。(2)、手术治疗:可试行短期的保守治疗失败后,应及早给予手术,至于手术时机,尚无定论,有人认为乳糜液大于10ml/kg.d,保守治疗成功的可能性极小,应及早手术。对于小于10ml/kg.d,经保守治疗一周内不能完全治愈,也应及早手术。     手术方式:1)直接结扎胸导管破口两端,2)膈上大块结扎胸导管;3)胸导管破口修补术。术前2-3小时可口服或者经胃管注入牛奶200毫升,术中易辨认,对于探查困难或者怀疑有多处胸导管破损时,可在膈上主动脉与奇静脉之间大块结扎胸导管。     切口选择:国内学者认为乳糜胸发生在哪一侧,就用哪一侧的切口,而国外学者认为,均采取右胸切口,膈上结扎胸导管。5、预防:对于食管中上段癌患者,术中在分离食管组织,特别是在主动脉弓周围分离时应仔细操作,对于纵隔中的结缔组织应妥善结扎。(四)、出血:(1)、消化道出血:吻合口或者胃残端闭合处处理不当,止血不严格所致,部分可为应激性溃疡所致。(2)。胸腔内出血。治疗:1、消化道出血:对于消化道出血患者,一般可通过保守治疗而达到止血目的。1)、禁食,保持胃管通畅。2)、补液、输血。3)、应用甲氰咪呱,奥美拉唑等制酸药,甲氰咪呱0.2 iv  tid 或者0.6  ivdrip,奥美拉唑20mg iv bid,可显著改善应激性溃疡的出血。4)、通过胃管局部应用药物以控制出血,冰盐水+去甲肾上腺素或凝血酶复合物等。5)、纤维胃镜止血。6)极少部分出血量大,经保守治疗无效的患者可手术止血。2、胸腔内出血:(1)、保守治疗:    1)、补液;2)、扩容;3)止血药物等。(2)、手术治疗:适应症:1)、临床症状逐渐加重,脉搏细快,血压逐渐下降。      2)、胸腔引流量连续三小时大于或等于200ml/h或引出凝血块。      3)、经过积极保守治疗血压仍无法维持。      4)、血红蛋白和红细胞沉降率逐渐下降。      5)、胸腔引流量不多,但胸部X线摄片显示胸腔内积液逐渐增加。(五)、单纯性脓胸,可给予抗感染治疗,保持胸腔闭式引流通畅。