万希润

——老万话肌瘤4北京协和医院妇科肿瘤万希润介入治疗是自上世纪七八十年代以来迅速发展起来的一类新型诊疗技术，它不同于传统内科治疗的的纯粹物理、药物手段，也不同于传统外科治疗的手术手段，而是借助于影像学设备对于病变部位进行介入性操作，使用物理、药物等方法以达到治疗的目的。像常用的心脑血管疾病的支架放置、恶性肿瘤的栓塞与射频消融，等等，不一而足。用在子宫肌瘤治疗的介入治疗方法也不少，比如子宫肌瘤的动脉栓塞治疗、射频消融治疗、高强度聚焦超声治疗（HIFU，海扶刀）等等。这些介入的方法，具有一些优点，比如可以避免传统的手术创伤，能够消除某些极度恐惧手术者的焦虑，能够满足保留器官的完整性等等。但是，同时也应当注意到它们的局限性，比如使用时间较短尚不知远期疗效与并发症，适应证需要严格把空不宜滥用，某些特殊而严重的并发症应当告知以得到知情同意等等。总之，和任何一种治疗一样，这些新兴的介入治疗方法也是有利有弊，需要根据患者的具体情况选用合适的治疗方法，才能使患者的利益最大化。不结合具体患者的实际情况空谈治疗手段的优劣无异于纸上谈兵，意义不大。最后谈谈手术治疗。手术治疗可分为子宫肌瘤剔除术和子宫切除术，子宫肌瘤剔除术的优点在于保留器官，主要缺点在于残留与复发，子宫切除术的主要优缺点与之正好相反。具体而言，子宫肌瘤剔除术后，单一肌瘤的复发率大约30%，多发肌瘤的复发率在60%以上，但复发患者的再次手术率一般不高于10%。子宫切除术后还有一个顾虑就是卵巢功能的衰退可能提前。另外，既往主张四十岁以上、已完成生育功能的女性首选子宫切除。目前则认为，五十岁以下、月经基本正常的女性，知情同意的情况下，都可以进行子宫肌瘤剔除术，尊重患者的意愿。顺便提一句，目前认为，恶性程度高的高级别卵巢癌大多来源于输卵管，一旦罹患，预后大多不佳。因此，对于不需保留生育功能的患者，通常建议切除输卵管。手术途径，可以是腔镜（腹腔镜或宫腔镜），也可以是经阴道手术，还可以是开腹手术。具体采取哪种途径，需要根据患者的具体情况个体化处理。新技术未必是最佳，微创未必是最佳，最合适的才是最佳的。任何技术都是为患者服务的手段，能够让患者利益最大化的才是最合适的技术。回到那位患者X，她46岁，无生育要求，多发子宫肌瘤，部分位于粘膜下，中度贫血。会诊后，老万建议她做子宫加双卵管切除术，可考虑腹腔镜做。那啥，你等等，人家45岁了，那你还叫人家姑娘？呵呵，把女人叫年轻点儿永远不会错滴……下一讲的《老万话肌瘤》讲啥呢？老万还没想好，听听读者朋友们的意见吧。有请了。谢谢。老万原创，欢迎转发。如欲转载，须经同意，作者信息，必须保留。作者：北京协和医院妇产科万希润

进来的是位患者家属，患者本人未来，她代为咨询。 这是一位是宫颈癌I期的中年患者，在外地某医院做了宫颈癌根治术及盆腔淋巴结切除术，保留了卵巢。这是宫颈癌I期患者的标准治疗，符合治疗指南。手术病理提示淋巴结有转移癌，按照治疗指南应当予以放疗。但是，这位患者却采用了并无循证依据的中药化疗。之后，肿瘤复发——化疗——各种毒副反应——无望，患者来到了协和。 病历上的医院我熟悉，该院的几位大夫我也熟悉，都是搞肿瘤的，怎么可以如此不规范呢？于是，我向家属提出为病历拍照，承诺只拍摄不包含隐私的部分，家属爽快地同意了。拍完后，我给家属过目，显示确实没有拍摄含有隐私的部分，家属表示认可。 我打算把病历发到妇科专家群，批评这种不规范的治疗。但我不想跟家属说这些，避免因此引起于事无补的纠纷。 然后，我开始试图斟词酌句告诉家属有关患者的现状和建议：“这种患者的治疗，通常在我们医院是要在术后进行放疗的……” 家属打断了我：“大夫是让我们放疗来着，我们怕病人受不了。她根本不知道自己是这病，我们告诉她是良性的。我们怕放疗损害太大了，而且她会知道是恶性的，心情不好会加重病情。我们就没同意放疗。后来，有个病友说中药HC素化疗效果好，我们就去打了4个疗程HC素”。 得，我差点儿错怪了当地的同行。 这种家属实在是太常见了。从看病的一开始，就想方设法瞒哄患者，让患者对于自己的病情懵里懵懂，摒患者于自己的治疗决策之外，惨忍地剥夺患者对于自己命运仅剩的些许把握。 他们把这当做是对于患者的爱。 这是一种多么胡来的爱。 罹患恶性肿瘤，是患者遭遇的重大应激事件，家属的关爱当然十分重要。具体到病情告知上，确实需要一定的技巧，要循序渐进，配合医生让患者了解病情又不至于惊恐万状甚至完全悲观绝望。但是，无论如何不能剥夺患者的知情权和决策权。患者不了解病情，怎么能够克服痛苦、理解并配合手段往往比较激烈的抗肿瘤治疗呢？作为一个心智健全的人，患者有权为自己的治疗做出符合自己心愿的决策，知情同意，而不是由瞒哄患者的家属做出，哪怕是以爱的名义。 最近，《British Medical Journal》的前主编RichardSmith撰文称“癌症是最好的死亡方式”，因为“你来得及说再见，有时间反思你的一生，给家人朋友留下最后的遗言，也许也还有时间去一次最想去的地方，读一些喜欢的诗，听喜欢的音乐，为最后时刻的来临做好一切准备”。他肯定不知道，对于很多中国患者而言，事情并不是这样：他们的病情被隐瞒，治疗决策被他人做主，因此他们无法有效配合治疗也无力拒绝治疗；对于那些无法治愈的患者，由于病情被隐瞒，他们无法规划自己注定来日无多的人生，没有机会弥补本可弥补的今生缺憾，他们有些甚至至死不明白他们究竟是啥病，带着满腔疑惑、遗憾甚至怨怒离开这个世界…… 因此，对于来找我看病的患者，我从来都会告知家属，患者必须知情，否则就请另请高明，我不能容忍我的患者被瞒哄。当然，我会配合家属，根据患者的具体情况，有技巧地、循序渐进地告知病情，让患者做出知情选择。对于治疗无望山穷水尽的患者，我会技巧地告知她实情，不鼓励她无谓地接受痛苦而无效甚至有害的激烈手段，而是进行以降低痛苦、提高生命质量为主的姑息方法，走好生命的最后一程，见见自己想见的人，说说自己想说的话，走走自己想走的路，做做自己想做的事，尽量减少今生的缺憾。 我设想，如果那位患者是知情的，能够和医生良好沟通，也许她会选择符合循证的治疗，也许其结局就将完全不同，起码她可以自己选择人生。 虽然，这只是也许，但我们没有理由不努力。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

——老万话肌瘤3首先申明，“变性”不等于“变恶性”，各位在听到大夫说“怀疑变性”时不要马上如临大敌心惊肉跳。变性一般是指良性变化，如红色变性、囊性变、钙化等等，恶性变化则一般称之为“恶变”，而不是“变性”北京协和医院妇科肿瘤万希润子宫肌瘤的变性有很多种，如多见于妊娠期的“红色变性”、多见于老年妇女的“钙化”、生长较快的子宫肌瘤常见的“囊性变”，等等。这些变性，都属于良性变性，虽然常常会引起症状而需要治疗，但并非恶性变化，无须过度担心。子宫肌瘤的恶变通常称之为子宫平滑肌瘤肉瘤变，相对应的恶性情况是子宫平滑肌肉瘤。插播科普：恶性肿瘤，一般是指实体瘤，白血病虽然也称之为血癌，但它实际上并不是实体瘤。恶性肿瘤虽统称之为癌，但实际上可细分为癌和肉瘤——来自于上皮组织的称之为癌；来自于间叶组织的，如结缔组织（包括脂肪、骨和软骨等）、肌肉组织和神经组织等等，称之为肉瘤。另外，还有一些是历史原因定下来的固定名称，如肾母细胞瘤、未成熟畸胎瘤、颗粒细胞瘤等等。子宫肌瘤的恶变率是很低的，一般认为不超过1%，广大肌瘤患者大可不必恐慌，只需定期复查即可。通常认为子宫肌瘤恶变或子宫平滑肌肉瘤的发生是有一些征兆可以注意的，如子宫肌瘤增长迅速（并没有确切的数字标准）、症状恶化（经量突然增多、不规则出血、痛经加剧、明显消瘦）、绝经后子宫肌瘤明显增大等等。如有以上表现，宜及时就诊，不除外恶变的，需要及时治疗。不过这些表现，并没有明显的特异性，患者不必自己吓唬自己，具体判断应当交予专科医生会诊，无须为某项可疑征象而恐慌不已。况且，子宫肌瘤即便恶变，适当诊治后的预后也是相当好的，并非世界末日。顺便科普一下：所谓彩超看到血流，并不是恶性肿瘤的专属。试想，任何组织，若是一点血流没有，岂不都会出现坏死而灭失？超声血流的表现一般并没有特异性，需要医生根据具体情况作出个体化的综合判断。患者不要因报告单的某个字眼而自我恐吓，要具体咨询专科医生的意见。需要治疗的子宫肌瘤的第三类指征，是与妊娠相关的。如果子宫肌瘤造成不孕或流产、早产，则需要治疗。既往认为，子宫肌瘤大于4公分者宜考虑先手术剔除肌瘤再妊娠，小于4公分者则可考虑直接尝试妊娠。现在则认为，肌瘤大小并非决定因素，而是主要看肌瘤位置及其对宫腔的影响，以及患者有无不良孕产史。一般来说，子宫肌瘤的位置比大小更能影响妊娠。通常粘膜下子宫肌瘤和导致宫腔变形的肌壁间子宫肌瘤，宜考虑行子宫肌瘤剔除手术后再尝试妊娠。对于有不孕或反复流产，不除外系肌瘤造成的，在排除其他原因后，可以考虑进行子宫肌瘤剔除手术后再尝试妊娠。强调一句，对于这类患者，在手术前务必先请生殖内分泌医生会诊，以除外其他原因造成的不良孕产状态，避免徒劳。说完了治疗的三类指征，接下来的，就要说治疗方法了。敬请期待，老万话肌瘤3——子宫肌瘤，一切了之？老万原创，欢迎转发。如欲转载，须经同意，作者信息，必须保留。作者：北京协和医院妇产科万希润

——老万话肌瘤2北京协和医院妇科肿瘤万希润某日门诊，接诊一中年女性，甫一坐下，就掏出了一沓外院就诊的材料，“大夫，我在我们那儿的中医院做B超发现了一个二公分的肌瘤，他们让我做海扶刀。我这种情况严重吗？吃的方面要注意啥？”插播一下，这位患者的提问，涵盖了“中华患者二大问”：“我这种情况严重吗”号称天下第一难答复，因为“严重”是没有客观标准的，医生可以答以各种“率”和可能性，“严重与否”则需要患者按照自己心目众的标准加以判定。而“吃的方面需要注意啥”则最具我“食文化帝国”特色，十之八九的患者会有此问，与一本正经地胡诌八扯“食疗”的谣文相辅相成。书归正传，先上《沁园春•子宫肌瘤》，词曰：肌瘤如此招摇，引无数女性竞中招。幸绝大多数，无须治疗；平素吃喝，不必剔挑；明显症状，不孕恶变，才需医生放大招。该词说的是，这子宫肌瘤虽然如此多见，但大多数是不需要治疗的；平常的吃喝也不会影响您的肌瘤发生发展，除非您服用激素；需要治疗的肌瘤主要见于以下三种情况：造成明显症状影响身体健康的，怀疑恶变的，影响生育的。先说症状，大多数肌瘤是没有症状的，如果不是因为体检，特别是超声检查，是根本不会被发现的。没有症状的肌瘤，不影响到健康和生活，是不需要治疗的。那么具有哪些症状的肌瘤需要治疗呢？主要有一下这些情况：粘膜下子宫肌瘤或其他造成宫腔增大、变形的子宫肌瘤，可以造成月经量过多、异常子宫出血，通常这些情况会造成或轻或重的贫血，需要治疗。应当注意的是，这种情况需要甄别患者的异常出血是否由其它原因引起，例如子宫内膜病变、出凝血障碍等等，避免误判误治。增大的子宫可以造成压迫症状，例如可以压迫膀胱造成尿频、压迫直肠造成便秘等等，影响到身心健康，需要予以治疗。值得注意的是，既往曾把子宫大于类似孕10-12周作为手术指征，现在已经不单纯把子宫大小本身作为治疗指征，而是重点根据是否引起压迫症状来决定是否予以治疗。子宫肌瘤造成痛经、腹痛等症状也应当考虑治疗，但是这种情况需要注意除外其他原因造成的痛经、腹痛，如子宫内膜异位症、子宫腺肌症等等。还有一些比较罕见的症状，如浆膜下子宫肌瘤扭转造成的急腹症、粘膜下子宫肌瘤造成的感染、子宫肌瘤变性造成的腹痛发烧等等，也需要治疗。说到变性，就不得不提起子宫肌瘤需要治疗的第二类指征：怀疑恶变。敬请期待“子宫肌瘤，治还是不治？（下）”老万原创，欢迎转发。如欲转载，须经同意，作者信息，必须保留。作者：北京协和医院妇产科万希润

——老万话葡萄7北京协和医院妇科肿瘤万希润肿瘤评估的事，其实每个人都在做。举凡闻知某人罹患恶性肿瘤，人们大多会问其患的是啥癌、啥期，前者指的即是肿瘤类型，后者指的则是肿瘤期别。肿瘤的类型和期别，是决定患者治疗手段和预后的二个主要因素。肿瘤的期别主要决定于肿瘤的范围，即肿瘤的大小和转移部位。妊娠滋养细胞肿瘤的期别是一种解剖分期，它的创立者是北京协和医院妇产科的已故中国工程院院士宋鸿钊教授，宋教授是老万读博士时的导师。说起来，虽说现在各路大牛很多，常常炫耀在国际会议发了个言呀、主了个持了啥的，但真正在全球性组织里当个头儿、立个规矩的其实凤毛麟角。而宋院士可是在上世纪八十年代就成为了国际滋养细胞疾病研究会的主席，其创立的分期被国际组织沿用至今，每次国际滋养细胞疾病研究会双年会开幕式的历史回顾环节都会讲到Song in Beijing的贡献，可谓真正的国际大腕。宋氏分期基于临床分析，符合疾病的发生发展规律，肿瘤发源于妊娠子宫（I期），可以侵及阴道与宫旁（II期），肿瘤细胞随血流到达肺（III期），再转移到其他器官（IV期）。对于妊娠滋养细胞肿瘤的研究起步早而且比较深入的，还有英国Charring Cross Hospital的Bagshawe爵士，他把关乎妊娠滋养细胞肿瘤预后的高危因素作了总结，提出了妊娠滋养细胞肿瘤的预后评分系统，评分越高，预后越差。目前，国际上对于妊娠滋养细胞肿瘤的评估采取的是分期评分系统，它把修正后的宋鸿钊院士分期和Bagshawe爵士评分结合起来，综合体现肿瘤的蔓延势态和危重程度，有利于精确地提示治疗选择和预后判定。此外，与大多数肿瘤的评估体系不同，这是一种动态评估系统，随着肿瘤的变化而改变，以利于更好地调整治疗策略。说起评估，其实并不单是对于肿瘤本身评估，还要看患者的健康状态、生育要求，乃至患者的经济情况，等等，作出最有利于患者的医疗方案。唯如此，才有可能使患者的利益最大化。回到《滋养细胞肿瘤的评估（上）》一开头的那位患者K，虽然是肺转移（III期）患者，但评分只有4分，并不属于高危患者，在化疗后获得了治愈，随诊一年后，再次怀孕，得了二宝。这一切，首先应当归功于宋鸿钊院士、Bagshawe爵士为代表的先辈的们的开拓性研究，归功于医患双方的共同协作与努力。说起滋养细胞肿瘤的治疗，咱们华人贡献良多。下一篇《老万话葡萄8》咱们就讲讲《滋养细胞肿瘤的治疗》。敬请期待。老万原创，欢迎转发。如欲转载，须经同意，作者信息，必须保留。作者：北京协和医院妇产科万希润

——“老万话葡萄”2今天的国际部门诊来了位患者，本市某三甲医院转过来的，说人家怀疑是部分性葡萄胎，让老万确诊一下。老万看了一眼患者的B超单，直接告诉她，“你肯定不是部分性葡萄胎”。北京协和医院妇科肿瘤万希润厉害了，word哥，你瞄一眼B超，就认定人家不是部分性葡萄胎？你太托大了吧？这，还真不是随口乱说。部分性葡萄胎又叫做不完全性葡萄胎，它并不像从字面望文生义所想象的那样，一部分是胎儿，一部分是葡萄。部分性葡萄胎的染色体是三倍体，属于致命性异常，根本就不可能形成胚胎。而眼前这位孕妇的B超所见，有个符合孕周的胎儿，她当然就不可能是部分性葡萄胎。插播一下，正常人类有23对共46条染色体，每一对有一个编号，从1排到23，分别称为1号染色体、2号染色体……每个编号的染色体有2条，分别来自父母，称为二倍体。每个编号有3条染色体的，称之为三倍体在“葡萄胎，既不是葡萄，也不是胎”一文中，老万提到，葡萄胎的受精卵，只有父亲的染色体，没有母亲的染色体，因而只能形成滋养细胞过度增生、绒毛间质水肿的水泡样胎块，不能形成胎儿。这种情况，称之为完全性葡萄胎，其染色体是二倍体，也是23对共46条染色体，只不过其不像正常胎儿那样每一对分别来自父母各1条，而是都来自父亲。部分性葡萄胎则有所不同，它是三倍体，每个编号染色体有3条，其中2条来自父亲，1条来自母亲，总共23组、69条染色体。这样，一方面，过多的父源成分造成了滋养细胞过度增生、绒毛间质水肿；另一方面，由于含有母源成分，因此可以产生某些胚胎成分，比如血细胞，但是胚胎是不可能形成的。因此，部分性葡萄胎只是有胚胎的成分而已，并不会有胚胎的形成，不会出现一部分是胎儿，一部分是葡萄胎的状况。话说回来，这位患者为什么会被那个医院诊断为部分性葡萄胎呢？这位患者带来的超声图像，其胎盘部分确实有很大一处充满水泡样结构的局部，看起来确实类似葡萄胎的样子。说它不是部分性葡萄胎，那它这是什么呢？老万觉得，这是胎盘的囊性变。为证实一下，老万开了B超，嘱咐患者排队做B超，等排到她时，叫上老万一起去看B超。为什么亲自去？这种特殊罕见状况，不与B超大夫当面沟通交流，共同观阅影像，往往会难免再次获得个想当然的报告。况且，这是个很好的交流、学习和积累经验的机会呀。另外，这也是沾了国际部的便利之光：B超当日就能做上，而且B超室就在诊室近旁，方便啊。否则，真是难以做到随时进行多学科讨论MDT啊。老万和超声大夫边检视影像边讨论，一致认定，该患者应当是胎盘部分囊性变，不是部分性葡萄胎。患者高兴地回建档医院继续产检去了。不过，确实有一种情况，葡萄胎和胎儿会同时存在。但那不是部分性葡萄胎，而是双胎之一是葡萄胎。也就是说，双胎，一个是正常胎儿，一个是完全性葡萄胎。如何证实是双胎之一为葡萄胎，而不是部分性葡萄胎呢？查染色体呀，二倍体，就是完全性葡萄胎，而不是部分性葡萄胎。这是一种极为罕见的状况。但对于老万来说，也不算太罕见，今年已经处理过二例了。毕竟据说是全球最大的滋养细胞疾病中心嘛。双胎之一是葡萄胎的情况，也并不是必须得终止妊娠，大约有40%的患者葡萄胎部分发育不良，不影响继续妊娠，可以获得足月胎儿。这部分患者的恶变率并没有升高。说到恶变，下一波“老万话葡萄”就要讲：葡萄胎是癌吗？转载必须经作者同意，不得做任何改动，且必须保留作者信息，否则必定追究法律责任。汇聚知识，恒久健康——汇知久康。作者：北京协和医院妇产科万希润

——老万话葡萄4L今年19岁，已经做过9次人工流产了，根据她的叙述，基本上有性生活后每季度一次人流，真真是把流产当避孕措施了，饶是老万见多识广，也被这位姑娘的性无畏给雷得外焦里嫩。结果，第10次怀孕，葡萄胎，恶变化疗，痊愈。不料，停化疗3个月，第11次怀孕，泪眼婆娑地坐到了老万的诊室：“万大夫，我会不会又是葡萄胎呀？”。北京协和医院妇科肿瘤万希润姑娘，但凡咱俩沾点儿亲，我非得抽你个大嘴巴不可。由于葡萄胎是一种罕见情况，难以统计人群中的发病率，一般是以同时期的妊娠数作为分母进行描述的。一般认为，葡萄胎的发生率是大约1~2:1000次妊娠。葡萄胎的发生有明显的地域差异，东亚、南亚、东南亚的发生率约二倍于欧美国家，中国属于高发区。葡萄胎发生后，再次发生葡萄胎的可能性大约增加10倍，听起来很吓人，其实不过是1%左右，仍然是罕见事件，不必过分担心。绝大部分的葡萄胎患者是能够在以后的妊娠中获得正常胎儿的，并发症和畸形率也没有上升。葡萄胎发生的可能性随着发生次数的上升而上升，如果得过二次葡萄胎，那么第三次发生葡萄胎的可能性可达到10~20%。还有一种极为罕见的情况，叫做家族性重复性葡萄胎，患者的第19号染色体有异常，导致其每次怀孕都会是葡萄胎，不可能获得正常妊娠。老万就碰到过姐妹俩均有10次以上葡萄胎的案例，姐姐甚至为此自杀，妹妹则恶变而化疗，最终被诊断为家族性重复性葡萄胎，建议其放弃再次妊娠，不再做危险而无谓的尝试。所以，建议多次发生葡萄胎的患者，特别是亲属也有此类情况的，可以进行一下基因检查，以除外家族性重复性葡萄胎的可能。但是，这是种极为罕见的情况，即便是在协和，也是数年才见一例而已，各位大可不必惊慌。前文说过，葡萄胎之后有8~20%的恶变率，其重要表现就是清宫完全后血清hCG不下降甚至上升。恳请各位患友务必记住，葡萄胎清宫后二件事：避孕、查血。避孕方法丰富多彩，推荐顺序套套、药物和避孕环，要想起到应有效果，务必严格按规定使用。子曰：宁可相信世上有鬼，不要相信男人的臭嘴。诚哉，圣人之言。查血，就是定期抽血查血清hCG。请务必按照医生的要求规律查血，不要拿自己的生命开玩笑。恶性滋养细胞疾病，早发现、早治疗的，死亡率接近于零；晚期的、耐药的，死亡病例并不在少数。抱着侥幸心理躲医生、瞒家人不好好查血，最后搞得局面不可收拾的，时有发生。老万就接过几例，因为脑瘤出血而到天坛开颅手术，结果术后病理是绒癌，再问病史，以前得过葡萄胎，因为种种原因而隐瞒病史、不遵嘱查血，搞得自己濒临绝境。此等教训，不可不察。诗云：医者之言，岂可无视？不作，就不会死。列位看官放心，查血并不是无止境的，再次怀孕是指月可待的。既往建议在血清hCG降到正常值之后二年才可以怀孕，后来改为一年，现在的建议是在血清hCG降到正常值之后半年就可以怀孕了。化疗之后的患者，则建议在停化疗后一年再怀孕。并发症、畸形率等并没有升高。没达到期限就怀上了咋办？都懒得数落你了。怀上了就怀上了吧，观察，不建议人流。不过，本文开头那位按季度怀孕的L，还是做了人流，不只是害怕靠化疗太近，而主要是人家毕竟还没有结婚嘛。接下来的“老万话葡萄5”，咱们聊聊“游走的葡萄——葡萄胎的恶变与转移”，敬请期待。转载必须经作者同意，不得做任何改动，且必须注明作者信息，否则必定追究法律责任。汇聚知识，恒久健康——汇知久康。作者：北京协和医院妇产科 万希润

——老万话葡萄6K是某进修大夫转过来的患者，产后淋漓出血，血hCG持续升高，拟诊绒癌，老万让她去拍了张片子，结果提示肺部有转移灶。K满脸忧虑含泪欲滴：“大夫，我这是几期呀？还能治吗？”北京协和医院妇科肿瘤万希润“III期，治愈可能90%以上”。吹牛呢吧？III期，不是属于晚期吗？癌症能够治愈？不是说五年生存率吗？……其实，统称癌症的恶性肿瘤相互之间的差异还是很大的，评估手段、治疗方式、效果判定等等迥然不同，不可一概而论。就像是坏人，有的只是小偷小摸，有的则是杀人越货；有人是一时糊涂，有人是累累惯犯；即便都是恶性犯罪，激情杀人和恐怖袭击也是差异极大。同样是犯罪，危害程度不同，惩治手段不同，结局也就有所不同。因此在作出恶性肿瘤的诊断之后，需要对患者的疾病进行评估，判定其类型与范围，其主要目的有三：判定预后、确定治疗方案、便于病例分层管理与总结。评估恶性肿瘤类型的主要手段是病理检查，包括必要的组织化学染色和基因分子生物学检测等。不同类型肿瘤的恶性程度与治疗手段各不相同，即便是同属一种肿瘤，不同亚型间的差异也很大，比如白血病、淋巴瘤的亚型很多，治疗与预后迥异。只有准确判定了肿瘤的类型，才能采取有针对性地有效治疗手段。插播一下预备知识：滋养细胞有三种类型，细胞滋养细胞，中间型滋养细胞，合体滋养细胞。滋养细胞肿瘤的肿瘤标记物人绒毛膜促性腺激素（hCG）由合体滋养细胞产生。恶性滋养细胞肿瘤的病理类型虽不象某些恶性肿瘤类型那么多，但也各有特点。最多见的，是与妊娠有关的，也就是只有妊娠过的女性才有可能罹患的，叫做妊娠滋养细胞肿瘤。最常见的妊娠滋养细胞肿瘤有二类：绒毛膜癌（简称绒癌）和侵蚀性葡萄胎（简称侵葡），后者又叫恶性葡萄胎（简称恶葡）。绒癌和侵葡占恶性滋养细胞肿瘤的绝大多数，其特点是hCG升高往往明显，化疗效果好，即便发生转移，预后也大多满意。少见的妊娠滋养细胞肿瘤是以中间型滋养细胞为主的胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤以及以细胞滋养细胞为主的非典型绒癌，他们的特点是hCG往往不高，甚至正常，化疗效果不好，通常需要手术治疗，一旦转移，预后不良。有一种罕见的绒癌不是妊娠性的，也就是说尚无妊娠的青春期前女孩、甚至男性也可以得的，叫做原发性绒癌，它来自生殖细胞，是生殖细胞肿瘤的一种类型，往往和其他类型的生殖细胞肿瘤混合存在，其治疗与妊娠性绒癌差异较大，预后也比较差。还有一种更为罕见的绒癌，是来自其他的恶性肿瘤细胞的“逆分化”，甚至有来自胎盘绒癌细胞转移到新生儿的，这些几率低于“中五百万大奖”的情况，不要说普通人了，就算是妇产科专业医生也大多闻所未闻，更不用说碰到了。老万见到的也屈指可数，就不多讲了。讲完了滋养细胞肿瘤的评估之类型判定，在接下来的“老万话葡萄7”中，老万就谈谈滋养细胞肿瘤的评估之分期与评分。敬请期待。老万原创，欢迎转发。如欲转载，须经同意，作者信息，必须保留。作者：北京协和医院妇产科万希润

化疗在妊娠滋养细胞肿瘤的治疗中疗效占有极为重要的地位。一方面，化疗是妊娠滋养细胞肿瘤的主要治疗手段，对于大多数患者而言，可以仅仅通过化疗即获得治愈的效果。另一方面，患者一旦出现耐药，其治疗效果将大受影响，耐药导致的疾病进展是妊娠滋养细胞肿瘤的主要致死因素。因此，化疗应用的质量水准是影响妊娠滋养细胞肿瘤疗效的主要因素，应当引起高度的重视。本文根据国内外妊娠滋养细胞肿瘤化疗的现状和北京协和医院滋养细胞疾病诊治中心日常工作所遇到的问题，提出以下参考意见。北京协和医院妇科肿瘤万希润一、重视妊娠滋养细胞肿瘤诊治的特殊性，提倡由专科医生进行相对集中的化疗化疗是恶性肿瘤治疗的主要手段之一，它是一项高度专业化的工作，只有具备相应专业素养的专科医生才能胜任，肿瘤专科医师队伍的建设是大势所趋、方兴未艾。妊娠滋养细胞肿瘤是一种少见的、高度恶性的妇科肿瘤，其临床、病理特点和治疗手段都具有明显的特殊性。一方面，由于其乃少见肿瘤，即使对于大多数妇科肿瘤专科医师而言，每年所见也往往仅寥寥数例，难以积累有效的诊治经验。另一方面，妊娠滋养细胞肿瘤通过规范治疗能够获得极佳的治疗效果，这就使得因不规范治疗而造成的不良预后显得尤为遗憾。在我们的临床实践中，绝大部分耐药患者都有接受非中心不规范化疗的经历，有些后果十分严重。基于以上情况，对于妊娠滋养细胞肿瘤的治疗，包括化疗，宜提倡集中于具有相当经验的中心由专科医生进行。将各医院散见的妊娠滋养细胞肿瘤病例相对集中到地域中心条件较好的医院由专科医生进行治疗，不但有利于治疗的规范化，也有利于经验的总结和临床研究的开展，从而提高妊娠滋养细胞肿瘤的诊治效果。以英国和美国为例，英国由于公费医疗制度带来的严格转诊程序，使得妊娠滋养细胞肿瘤病例集中于二家中心进行治疗，总体疗效有了很大的进步；而在美国，虽然也有几个妊娠滋养细胞肿瘤诊治中心，但并没有强制性的转诊制度，不少患者散布于非中心进行治疗，总体疗效进步不大。二、根据妊娠滋养细胞肿瘤的特点合理、规范地使用化疗，并辅以必要的综合治疗妊娠滋养细胞肿瘤之所以能够取得良好的化疗效果，与该肿瘤的二个突出特点密切相关，即肿瘤细胞倍增时间短和能够分泌人绒毛膜促性腺激素（hCG），前者决定了妊娠滋养细胞肿瘤对于化疗高度敏感，后者使得我们能够敏感而特异地观测到肿瘤负荷的变化从而能够相应地调整治疗策略。 对于任何肿瘤而言，应当基于该肿瘤本身的特点选择具有针对性的化疗药物和化疗方案。妊娠滋养细胞肿瘤细胞倍增时间短，大约48小时，这就意味着其DNA合成很活跃，因而对于抗代谢药物极为敏感。从国内外的普遍经验来看，妊娠滋养细胞肿瘤的一线单药化疗主要为抗代谢药物（如5氟尿嘧啶、甲氨喋呤等），一线联合化疗方案中抗代谢药物也是主要组成部分。不含抗代谢药物的方案通常是二线方案，诸如一些含铂类、紫杉醇等药物的方案，多用于一线方案治疗失败的耐药患者。众所周知，初始治疗的成功与否对于妊娠滋养细胞肿瘤的预后具有重大影响。遗憾的是，在我们的临床实践过程中，因初治时使用化疗药物或化疗方案不规范而导致耐药者时有所见，有因对于妊娠滋养细胞肿瘤的特点认识不足而随意引用其它肿瘤的化疗方案者，也不乏使用随意组合、查无出处的方案者。由于妊娠滋养细胞肿瘤普遍的化疗敏感性，任何化疗药物往往都具有一定的疗效，再加上疗效不佳的患者往往转诊他处，如果缺乏严格的随诊，则这类方案的使用者往往会对于这些方案的疗效得出高估的评价，造成的危害也就会持续下去。创新是值得提倡的，但是应当遵循临床研究的原则进行科学的探究，需要反复的符合循证医学和医学伦理学原则的临床验证。特别是对于初治的妊娠滋养细胞肿瘤患者而言，由于已经有多套公认效果优异的化疗方案，仍然不从肿瘤特点出发选用药物和方案显然是不合适的。除选用合理的药物外，在使用的过程中也须遵循合理的措施。在使用药物的顺序上，应当首先使用细胞周期非特异性药物，以期在肿瘤细胞被大量杀灭之后，原处于静止期的细胞进入增殖周期，之后再使用细胞周期特异性药物，方能取得最佳的肿瘤细胞杀灭效果。在用药方法上，抗代谢药物作为细胞周期特异性药物，需要维持较长的有效浓度时间，以达到满意的治疗效果，一般以采取静脉滴注的方法，匀速维持规定的时间。在使用任何化疗方案之前，最好找出原始文献认真研读，做到了解透彻、不打折扣，切忌随意减量、延长化疗间期，以免降低疗效、诱导耐药。值得注意的是，不同方案的化疗间期差异很大，切忌混淆。化疗间期通常指停用化疗天数，而不是本次化疗第1天到下次化疗第1天的时间间隔。对于5FU+KSM这样每程化疗天数比较长的方案而言，误解化疗间期含义的后果往往是严重的，化疗间期过短造成严重毒副反应的事件并非罕见，应当引起高度重视。而对于EMA/CO、EMA/EP而言，使用方法是单周EMA、双周CO（或EP），每周都有化疗，而并非CO（或EP）15天后再开始下一轮EMA/CO（EMA/EP）。临床上有时还可以看到将异位妊娠和妊娠滋养细胞肿瘤的MTX用法搞混淆者。以上种种，都可能出现严重后果，万万不可大意。值得注意的是，化疗是治疗妊娠滋养细胞肿瘤的主要手段而不是唯一手段，静脉用药也并非化疗的唯一途径。根据患者的特点，采取有针对性的个体化综合治疗手段，是取得最佳疗效、减少毒副作用的最佳途径。特别是对于耐药妊娠滋养细胞肿瘤患者而言，采取包括手术在内的综合治疗尤为重要。三、重视化疗毒副作用的认识与处理，保障化疗安全、可行通常，相对于某个化疗方案的使用方法而言，医生对该化疗方案毒副作用的研读往往较为粗略。特别是当我们开始使用一个新的化疗方案时，我们对于其潜在的毒副作用的认识通常是远远不够的。而毒副作用的发生，不但损害患者健康、降低其生活质量，还会造成后续治疗的延误，诱导化疗耐药，严重时甚至直接危及生命。而且，严重毒副反应的发生还会打击医患双方的信心，影响治疗的有效进行。 作为一名涉及肿瘤化疗工作的医生，除应当对于一些常见的化疗毒副作用具有足够的认识并能够应付余裕外，还应当对于一些特殊的化疗毒副作用有深入的认识。相对于其他妇科恶性肿瘤，妊娠滋养细胞肿瘤的化疗方案的化疗药物种类和/或剂量具有明显的特殊性，因而其毒副反应也有一些不同的特点，应当对此有足够的认识与重视。像5氟尿嘧啶（5FU）引起的菌群失调性腹泻和心肌损害、甲氨喋呤（MTX）引起的肾小管损害以及VP16引起的继发肿瘤等等，都是一般妇科恶性肿瘤化疗中极少遇到而妊娠滋养细胞肿瘤化疗中可能遇到的问题。特别是5FU可能引起菌群失调性腹泻问题，如果没有足够的认识，腹泻出现后贸然继续化疗和/或滥用收敛药物，不及时采取相应治疗措施，有可能导致极为严重的后果。大剂量MTX使用时需水化并碱化尿液，还需四氢叶酸解救，否则可能出现严重毒副反应。还有抗代谢药物所致的黏膜溃疡问题也是其他妇科恶性肿瘤化疗中较为少见的问题。粒细胞集落刺激因子（GCSF）的使用为化疗导致的粒细胞减少的处理带来的革命性的改变，但使用中存在的问题也不少。有的单位在化疗过程中边打化疗边使用GCSF，这种不规范用法有可能患者的骨髓衰竭，应当避免。规范用法应当是距离化疗至少24小时，且不应与化疗同时使用。鉴于正确认识和恰当处理毒副作用的重要性，在使用任何化疗方案前，除对于化疗方案的内涵应当进行深入的理解与学习外，必须对于可能的毒副作用有清醒的认识并具备应对措施，再结合具体患者的具体情况实施个体化治疗。四、化疗是一个需要团队合作的系统工程，需要沟通、合作与培训化疗是一个需要团队合作的系统工程，不但需要主管医师具有较高的理论与实践素养，而且需要本科室医护人员、协作科室医护人员、影像与化验人员和患者及家属的良好沟通与合作，才能取得良好的疗效。为打造良好的团队，首先需要培训直接参与化疗工作的医护人员，使其对于妊娠滋养细胞肿瘤化疗的特殊性有着较为深入的掌握，从而能够从细节入手，加强过程管理，切实实现治疗意图。诸如采取保证体重测定的准确性的措施、药品输注时的一些顺序/速度/彻底性的规定与意义、药物毒副作用防治的措施等等，需要反复强调，领会以后才能得到严格执行，最终达到应有的化疗效果。为达到良好的治疗效果，还需得到有关临床科室的通力协作。例如，肺转移瘤手术有以下三个细节：1）围手术期需要同时给予化疗，这在一般外科手术时是禁忌的；2）肺叶切除时，须先行结扎静脉，再结扎动脉，而通常的手术步骤是恰恰相反的；3）胸腔引流管拔除时，一般通过它给予5FU胸腔注射。再如对于一些极其危重的患者，有时需要在重症监护的条件下进行化疗，这无疑是非常具有挑战性与危险性的举措。还有妊娠滋养细胞肿瘤的动脉介入治疗，也有很多不同于其他肿瘤的特殊性。显然，如果没有良好的沟通与信赖，这些要求是很难达到的，最佳疗效也就难以获得。血清hCG的测定和影像学检查是监测妊娠滋养细胞肿瘤病情变化的重要手段。敏感、可靠而及时的血清hCG测定是适时、准确地判断病情变化与疗效，从而相应采取恰当的治疗举措的必要条件。妊娠滋养细胞肿瘤患者血清hCG的成分、数量级和正常范围都与一般妊娠时有所不同，实验室的监测技术水平直接关系到对于病情把握的准确性。化疗中，需要频繁监测血象、肝肾功能等，以便及时发现毒副作用，避免造成严重后果。因此，加强沟通与合作，打造高水平的辅助科室队伍，是十分重要的。患者与家属是化疗团队中重要的一方力量。不但应当让患者与家属了解妊娠滋养细胞肿瘤的性质和其可治性，让其树立战胜疾病的信心；还应让其了解治疗中可能出现的问题以及如何配合治疗的顺利进行，明了所采取的治疗措施的目的和意义。例如，如果患者不了解输注5FU时需要匀速滴注6-8小时，她就可能自行调整输液速度，从而影响治疗效果；如果患者不了解化疗所致腹泻的特殊性，她就可能按照普通腹泻而自行服用收敛药物；如果患者和/或家属不知道妊娠滋养细胞肿瘤的可治性，一些危重患者可能就可能过早放弃治疗；等等。因此，加强健康教育工作，取得患者与家属的理解与配合，是保证化疗有效进行的重要措施。原文载《中国实用妇科与产科杂志》2011年第9期669~671页

人皆难免生病，生病求医乃人生常事。凡人大多对于医院有某种程度的抗拒心理，除了惧怕可能面临的各种令人忐忑的诊治手段、繁琐耗时费力的陌生流程、可能降临的可怕真相揭晓等等之外，对于医生所用的专用名词感到一头雾水不明所以，也是一个不容忽视的因素。今天过节，老万觅得小空，就挑出三个常见的困惑给大家解说一番。北京协和医院妇科肿瘤万希润“大夫，我们当地B超说我得了右附件囊肿，你们医院B超说我得了右卵巢囊肿，我到底得了什么呀？”回答这个问题，得先说说附件是什么。附件，其实就是卵巢和输卵管这两个器官的总称，并非是另外一个器官。卵巢和输卵管，附着于子宫的双侧，左右各一，称之为双侧附件。通常，无论是查体还是B超等影像学手段，都无法区别囊肿是来自卵巢抑或是输卵管。在妇产科，卵巢囊肿和附件囊肿一般是指同一个事情。“大夫，我切了子宫，是不是就不能过夫妻生活了？”其实，很多需要切子宫的患者都会有这个顾虑，但大多怯于出口相问。顾虑之一：怕切了子宫之后，阴道上段没了阻碍，性生活会伤到肠子。这完全不必过虑，切除之后当然要把顶端缝合，只要不是过于粗暴，人类的器官通常不至于长到可以顶破顶端进入腹腔的。当然了，术后三个月内还是应当避免性生活以利于缝合处愈合。顺便说一句，老万劝您在切子宫时不要为了留个“挡头”而不切宫颈，这样并不能使性生活更好，倒是反而留下了日后一旦发生宫颈问题处理起来棘手的弊端。顾虑之二：怕切了子宫以后，没了爱液的分泌，影响性生活的快感。爱液的最主要来源是阴道壁的渗出液，还有部分来自前庭大腺的分泌，子宫的贡献基本可以忽略不计。您大可不必担心。顾虑之三：以为子宫是性交器官，切除以后无法进行性生活。这种错误认识来源于讹传与臆想，反映了性知识普及要从娃娃抓起的必要性。子宫的主要功能在于孕育胚胎-胎儿，阴道才是性交器官，二者根本是不同的器官，毗邻而已，不可混为一谈。顾虑之四：怕切了子宫，会变成男的。这是绝对不会了，变性岂会如此简单？！子宫切除以后，只要保留了卵巢，女性激素的分泌依然存在。即便切了卵巢，也只是女性激素分泌的失去，进入了更年期，而不是变成了男性。您的染色体，您的生殖器，您的性取向，都不会改变。“大夫，B超说我的右附件有个囊实性肿物，这是囊肿吗？”“囊性”、“囊实性”、“实性”是用来表述肿物质地的说法。囊性，是指肿物的包膜之内是液体，就像是一个水囊，良性肿瘤大多表现为囊性肿物。实性，是指肿物呈固体性质，“都是肉”。囊实性，就是说既有液体成分又有固体成分。恶性肿瘤通常表现为囊实性或实性肿物，但是囊实性或实性肿物并不一定是恶性肿瘤。先写这么多。您还有什么疑问？告诉我，老万得空再为您解惑。老万原创，欢迎转发。如欲转载，须经同意，作者信息，必须保留。作者：北京协和医院妇产科    万希润

——老万话肌瘤4北京协和医院妇科肿瘤万希润X看完前几篇《老万话肌瘤》后，专程约了老万的国际门诊：“大夫，我得肌瘤4年了，最近半年月经量特别大，大夫让我切子宫，我不想切，我吃中药行吗？”姑娘，您这个问题我还真不能立马回答您。看病要讲究整体观、个体化，我得全面了解一下您的情况，比如年龄、婚育情况、既往诊治情况、有没有合并症、对治疗手段有没有偏好，等等；综合判断一下。这么麻烦？是的，即便修车，也需要综合掂量一下是不？况修人乎？子宫肌瘤发病率如此之高，“治与不治”以及“如何治”一直是妇科门诊的最常见问题之一。在既往的《老万话肌瘤》里咱们讨论了“治与不治”，接下来的二篇咱们讨论“如何治”。治疗子宫肌瘤的十八般武艺，可分为三大类，保守治疗和手术治疗，以及介乎二者其间的介入治疗。所谓保守治疗，就是指对肌瘤不作任何直接操作的治疗，比如药物，比如避孕环，比如啥都不用——观察随诊。正如往期《老万话肌瘤》所述，大部分的肌瘤是不要治疗的，随诊观察即可，即所谓期待疗法。大多数肌瘤在期待过程中并不兴风作浪，而且待到绝经以后，肌瘤绝大多数会逐渐萎缩。兵法云，不战而屈人之瘤，善之善者也。为啥肌瘤会随着绝经而逐渐萎缩？因为子宫肌瘤是激素依赖性肿瘤呀，绝经后激素水平下降，肌瘤也就失去了维持存在的内在驱动力了。同理，子宫肌瘤的保守治疗方法，大多也是从子宫肌瘤是激素依赖性肿瘤出发，使用一些激素相关性药物以达到抑制子宫肌瘤生长的目的。目前最常用的是促性腺激素激动剂（GnRHa），商品名多种多样。也有使用米非司酮（RU486）等药物以及使用含活性药物的避孕环的（以曼月乐Mirena多见）者。不过，使用药物不用手术而使子宫肌瘤变小，听起来很美，其实往往难以达到永久控制肌瘤的根本目的——药物只能短期使用，往往只能起到暂时的作用。因而，通常药物只用于暂时缓解症状、缩小肌瘤为进一步的手术治疗创造条件，或者用于暂时不宜手术的患者以达到姑息目的，对于少许临近绝经期且极度抗拒手术的患者，药物可以达到及早进入绝经状态的目的。使用药物治疗，要注意三点：1）药物通常为暂时作用，2）必要时需要先行诊断性刮宫以除外内膜病变，3）宜添加必要的辅助治疗，比如治疗贫血等。询问中医治疗的诸位请绕道，老万反对使用中医方法治疗子宫肌瘤。不服者不必耗费心力和老万辩论，老万根本不会搭理您。接下来的《老万话肿瘤》，老万会和您谈谈治疗子宫肌瘤的其他方法，敬请期待。老万原创，欢迎转发。如欲转载，须经同意，作者信息，必须保留。作者：北京协和医院妇产科万希润

——老万话葡萄3J是一个52岁的患者，赵丽蓉的老乡，清宫后复诊，愁眉苦脸地由儿子搀扶着蹒跚走进特需诊室坐下。老万打开病历，对她说：“我的判断是对的，您就是怀孕了，葡萄胎……”话还没说完，J猛地挺起身，双目放光，笑容欲绽：“我是怀孕了？”“是啊……”J再次打断并笑出声来：“我不是癌！我是怀孕了！”之后，她马上意识到了旁边还站着儿子，羞惭地低下头，脸上竟然泛起了一些红晕来。北京协和医院妇科肿瘤万希润“不过，您的这种情况，会有很高的恶变率，还需要密切随诊观察……”老万开始嘱咐起以后的随诊注意事项起来。前面二篇“老万话葡萄”发表以后，有网友在评论中说葡萄胎是癌，这当然是错的。但是，葡萄胎确实有一定的恶变率，而且还有一种侵蚀性葡萄胎又叫恶性葡萄胎。是故，有些患者，甚至某些大夫，还真就错误地把葡萄胎全当做恶性疾病甚至是癌了。葡萄胎是“滋养细胞疾病”中的一种。滋养细胞疾病是起源于滋养细胞的一组疾病，有良性的，也有恶性的。滋养细胞的来源主要是妊娠，就像“葡萄胎，既不是葡萄，也不是胎”中所图示的那样，这种来源的滋养细胞产生的滋养细胞疾病，叫做妊娠滋养细胞疾病或继发性滋养细胞疾病。除此之外，还有一种罕见的非妊娠性绒癌或原发性绒癌，来自生殖细胞，也是滋养细胞肿瘤，与妊娠无关，可以发生于从无性生活的女性乃至男性，老万就治疗过十几位男性绒癌患者呢。更为罕见地，还有其它恶性肿瘤“逆分化”造成的绒癌成分。以后老万会为你一一道来这些稀奇疾病。葡萄胎属良性滋养细胞疾病，但其恶变率很高，可达8%-20%左右。相比之下，足月妊娠的恶变率为四到九万分之一，差异极为悬殊。预示恶变的高危因素中，第一位的就是年龄。50岁以上患者的恶变率达50%-60%。恶变的表现为血清人绒毛膜促性腺激素（hCG）不下降甚至上升，子宫壁受侵甚至转移到远处。恶变后的绒毛膜癌（绒癌）是曾经的众癌之王，曾有“凡是绒癌均不得活，凡是活的均不是绒癌”之说。所幸，自从有了极为有效的化疗手段，绒癌的预后已经有了翻天覆地的变化。那么，有没有办法避免恶变呢？这，真没有。减少不必要的妊娠才能减少得妊娠滋养细胞疾病的机会。不能避免恶变，能否及早发现恶变呢？这，有个极好的办法——监测血清人绒毛膜促性腺激素（hCG）。hCG是滋养细胞产生的一种激素，特异而敏感，可以准确地反映出滋养细胞的状态。葡萄胎清宫完全后，如果hCG会呈现出不下降甚至上升，就意味着出现了恶变。因此，葡萄胎清宫后监测血清hCG的水平就尤为重要。特别是开初的几周，需要每周监测血清hCG。本文开头提到的J，就因为清宫后hCG下降后复升而住院打化疗去了。那么，葡萄胎之后还能不能再怀孕了呢？如果能怀，何时怀呢？怀了以后还会不会是葡萄胎呢？别急，好奇宝宝们，敬请期待“老万话葡萄4”：葡萄胎之后的孕事。转载必须经作者同意，不得做任何改动，必须保留作者信息，否则必定追究法律责任。汇聚知识，恒久健康——汇知久康。作者：北京协和医院妇产科 万希润

——老万话葡萄5C是一位进修大夫转过来的病人，葡萄胎清宫后双肺多发转移，诊断为侵蚀性葡萄胎，准备化疗。老万接诊，看了一下片子，肺里的0.5cm~1.5cm的转移灶有四五个，再看了看她的血清hCG的变化情况，告诉她：你这种情况可能是良性转移，可以先不打化疗，密切观察即可。北京协和医院妇科肿瘤万希润您是在逗我吗？多发肺转移，你说是良性的，不打化疗。草菅人命呢？这还真不是老万异想天开胡说。不管是葡萄胎还是其他的妊娠，妊娠组织的成分其实还是很容易进入母体的。君不见，如今流行的所谓无创产前检测技术，其原理其实就是从母血中检测胎儿的成分。在“老万话葡萄1：葡萄胎，既不是葡萄，也不是胎”中，老万提到过，受精卵发育成囊胚进入子宫腔，着床植入，囊胚中的内细胞团部分形成胚胎，滋养细胞部分形成绒毛并最终形成胎盘。在这个的着床植入过程中，母体和胎儿建立了血运的联系，唯如此，胎儿才能够从母体得到营养，并能够向母体排出废物。也正是因为有这么个过程，胎儿的成分也就有了进入母体的机会，占得先机的就是滋养细胞。同样也是因为这个原因，滋养细胞肿瘤的突出特点之一就是血行转移极为多见，特别是肺转移，可高达60~80%。使用的检查方法越敏感，查出的转移率就越高，比如肺CT所见的肺转移远多于胸部平片所见的肺转移。不过，转移多见并不等于转移危重，非耐药病例中，单纯肺转移的滋养细胞肿瘤患者的治愈率并不比无肺转移的滋养细胞肿瘤患者的治愈率低，微小肺转移并不影响患者的预后。因此很多学者建议不做肺部CT，以免引起不必要的恐慌。对此，老万倒是并不赞同。精确了解病情是必要的，特别是对于耐药患者和既往有基础肺部病变的患者而言，肺部CT的动态监测对于决策临床处理很有意义；至于恐慌，大夫的责任之一就是通过临床技能使患者不必过度恐慌，岂能靠掩耳盗铃式的躲避来解决？说了半天，所谓的“良性转移”是什么呢？原来，无论是良性的滋养细胞还是恶性的滋养细胞，它们是都有机会进入母血的，这些细胞随着静脉游走，绝大部分会栓到肺部的毛细血管，少数会栓到阴道静脉。只不过，恶性的滋养细胞会“永生化”，形成转移结节并在妊娠终止后继续生长蔓延，表现为血清hCG的持续上升；而良性的细胞的生长则具有“自限性”，虽然在初期会因为妊娠存续的原因而增大形成结节，终止妊娠后，结节会逐渐萎缩乃至消失，表现为血清hCG的持续下降。聪明的您，一定猜到了，老万就是看到C的hCG表现为持续下降才判定其肺转移是良性转移的。后来，C的hCG持续下降，肺部的转移瘤也逐渐缩小最终消失，省去了化疗。这已经是数年前的事情了。这样的病例，老万已经积累了二十余例了。不过，大部分的转移，还是恶性的。不是专业人士，不要胡乱判断哈。说到转移，接下来的的“老万话葡萄6”，老万就讲一下与此相关的“滋养细胞肿瘤的评估”。老万原创，欢迎转发。如欲转载，须经同意，作者信息，必须保留。作者：北京协和医院妇产科    万希润

宫颈癌是少数几个病因比较清楚的恶性肿瘤之一，绝大多数的宫颈癌是由于人乳头状瘤（HPV）高危型持续感染造成的。阐明这种关系的德国科学家豪森因此获得了诺贝尔奖。如今，HPV检测已经广泛展开，与传统的宫颈脱落细胞学检查结合，成为宫颈病变筛查的利器。 宫颈癌与HPV感染之间的关系如今已越来越广为人知，HPV的检测也越来越普遍，在提高了人们的防范意识和筛查意识的同时，也带来一些不必要的过度恐慌，可以统称为HPV恐慌症。 比如说，由于病毒极为微小无法察觉，又具有传染性和致病性，让不少人感到无能为力的恐惧，各种防护措施有时到了匪夷所思的地步。其实，像HPV这种病毒的生存能力还是相当差劲的，一般的马桶盖圈、淋浴蓬头之类的地方是基本不可能有HPV存活的。迄今为止，普遍公认的HPV传播途径还是性生活，包括各种形式的性活动，因此肛门癌、咽喉癌的发生也与HPV感染密切相关。 话说回来，知易行难，有谁能够保证自己一生只与一位伴侣有性关系而且这位伴侣也是只有一位性伴侣呢？滥交?定义是啥？有多少人，春风得意马蹄轻，蓦然回首，才发现来路满是烂桃臭鱼，而自己已经千疮百孔，初心化作大菜花。有多少人，隔靴搔痒痒不止，临油玩火火烧身，安全套安不安全，其实主要在于使用它的人是不是安全地使用了它。 现如今的人们呐，个性解放，激情一来，安全算个屁哈。 还好，不是所有的HPV感染都会造成宫颈病变；还好，我们已经有了HPV疫苗来有效预防感染；还好，我们有有效的宫颈病变的筛查手段；还好，只要能够及时发现，哪怕已经癌变，也有有效的治疗手段。 在老万的门诊，每天都会遇到各种各样因HPV/宫颈病变/宫颈癌来求诊的患者，这些患者基本都有些惶恐不安，有些恐慌明显超出了合理的程度。老万得空，来几篇科普，给大家解解HPV恐慌症。 其实呢，感染HPV的您并不孤独。 HPV大概有一百多个亚型，据估计大约有70-80%的人在一生中都会感染过一或几种亚型的HPV感染。因此，感染HPV是大概率事件，从不感染反倒是少见事件。90%以上的HPV感染会在1-2年内被机体的免疫力自动清除掉，不发生任何进一步的病变。有很多人，HPV悄悄感染了您，又悄悄地被清除了，事了拂袖去，深藏功与名，不留一丝痕迹。 而普及HPV检测之后，很多既往不为人知的HPV感染被发现了，得知自己感染HPV的人大为恐慌。很多人把感染HPV和得宫颈癌划了等号，自觉末日逼近，各种求医问药，也给了不少骗子以可乘之机。 实际上，感染HPV的大多数人，不但发展不成宫颈癌，连宫颈癌前病变也未必发生。 欲知详情，敬请期待后续。 版权所有。请勿删改转载。 作者：北京协和医院妇产科 万希润 因此，您大可不必对于外出使用卫浴设备过于恐慌，只要适当注意安全卫生就可以了。倒是对于性活动，确实应当注意严格安全卫生，避免滥交和严格全程使用安全套是降低HPV感染的有效措施。

这几天，潍坊妇幼的”纱布门“成为热点事件，从【重磅】潍坊：产妇生子后 子宫内“留纱布”到[东方时空]产妇子宫内留纱布事件调查：产妇生产后 子宫内留纱布，数天之内，活生生在亿万观众面前上映了一个大反转，某栏目通过剪辑“制造事实”的行径受到了广泛的谴责。北京协和医院妇科肿瘤万希润今天呢，老万就和大家聊聊宫腔填塞是个什么鬼。众所周知，压迫止血是止血的重要手段，没有任何医学知识的人也都知道这样一个常识：如果手指或其他部位划伤出血了，用手压住有助于止住血。宫腔填塞的原理，其实也是压迫止血。妇产科经常会碰到子宫大出血的情况：流产后大出血，刮宫后大出血，阴道产后大出血，剖产后大出血，等等。止血的手段有很多：直接阻断出血血管的钳夹线扎或缝扎，截断供血血管的髂内动脉结扎或动脉栓塞，促进子宫收缩的子宫揉按和促宫缩药物，全身使用的止血药物和血浆、凝血因子、纤维蛋白原等，还有局部使用的各种止血材料等，乃至子宫切除，不一而足。这些方法各有各的用途与局限，往往综合使用，还有可得性、及时性以及性价比等考虑，必须具体情况具体分析，不能一概而论。宫腔填塞，就是把长长的纱条逐步地填满宫腔，起到压迫止血的作用。纱条将出血血管压闭止血后，凝血系统会最终形成凝血块从而使活跃出血停止，之后再取出纱条，就避免了持续大出血造成不得不切除子宫甚至危及生命的情况。宫腔填塞主要用于难以控制的弥漫性子宫出血，特别是子宫收缩乏力情况下的出血。它的优点是便利、有效、价廉，不像动脉栓塞那样需要特殊的设备而且耗费时间，在药物、缝扎等手段不能止血时，可以迅速起到止血的作用，耗材一般仅仅是几条长纱条而已，至为低廉。可以说，基本上任何一个妇产科大夫都知晓这一方法，任何一个妇产科都可能或多或少使用过这种方法。但是，这种方法也有其缺点。首先，如果填塞技术不得当，没有有效填满整个宫腔，就可能起不到压迫止血的作用，而且由于纱条的吸血作用，还可能不能及时反映出未能有效止血从而延误及时处理；其次，由于含血纱条是一个良好的培养基，容易造成继发的感染，因此术后要预防性使用抗生素，而且通常要求24小时后尽早取出纱条以免造成严重感染；另外，就是有可能发生“纱布门”中那样纱条被缝线挂住难以一次完全取出的现象。剖宫产大出血予以宫腔填塞后，需要把剖宫产的子宫下段切口缝合。虽然宫腔填塞可以把子宫腔的出血压住，但它对子宫切口的出血是无能为力的，缝合切口后如果切口创面还有活跃出血，有时需要对于出血部位进行缝扎，也就是用针带线对着切口部位缝一到数针，将线收紧后打结将血管阻断以止血。缝扎止血时，由于子宫切口已经关闭，缝针的入针深度是无法直视而精密掌握的，有时难免会挂到纱条，造成日后被挂到的那段纱条难以取出的问题。这次的“纱布门”就是碰到了这种情况。这并不是罕见的事情，老万也不是第一次听说了。出现了缝线挂到纱布条的情况后，可以把被挂到的那小段纱布条暂时切断不取出来，急于取出不但操作困难，而且容易造成损伤与出血。可以等待出血基本停止、局部水肿消退、创面有所愈合后再经过阴道、宫颈将缝线剪断后取出，必要时辅以超声甚至宫腔镜使得操作更加容易。“纱布门”的那段纱条后来就很顺利地取了出来。其实，任何医疗的操作，都是有可能有并发症的，所以我们要避免不必要的的操作，要尽量做到利益最大化。如果患者要求医生绝对不能出并发症，那就无异于要求医生是神仙，恐怕只能到天上去找这种医生了，人间自称神医的，都是骗子。出现任何并发症，无论对于患者还是对于医生而言，都不是愿意与愉快的的事情。医患双方首先应当以患者的健康为第一要务，相互配合把问题解决，有任何疑义，都可以通过行政、法律途径寻求答案，而不是拖延处理，更不应当动不恰当的心思。转载必须经作者同意，不得做任何改动，且必须注明作者信息，否则必定追究法律责任。汇聚知识，恒久健康——汇知久康。作者：北京协和医院妇产科 万希润。

——老万话肌瘤1北京协和医院妇科肿瘤万希润最近流行宫廷剧，老万虽然对此没有兴趣，但手术间隙休息室里呆着时，有时难免瞟几段，看那些后宫佳丽们围着那皇帝老儿整日价勾心斗角，就想起了白居易的《长恨歌》：纵是那“后宫佳丽三千人，三千宠爱在一身”的杨贵妃，也不免“花钿委地无人收，翠翘金雀玉搔头”……其实，作为一个妇产科大夫，老万今天想说的是“后宫佳丽三千人，一千佳丽有肌瘤”。这还真不是瞎逗贫。子宫肌瘤是妇科最常见的肿瘤。顺便说一下，肿瘤不等于恶性肿瘤，更不等于癌，各位不要谈瘤色变哈。子宫肌瘤全称是子宫平滑肌瘤，是子宫平滑肌的一种良性肿瘤。神马是平滑肌？人类的肌肉分三种，骨骼肌、心肌、平滑肌。骨骼肌是随意肌，可以随意志而收缩放松，比如你运动、表情、吞咽时使用的肌肉；心肌（不是心机）只存在于心脏，平滑肌存在于其他内脏，这两种肌肉的运动不是您想动就能动的。温馨贴士：您享用酱鸡胗、熘肥肠时吃的是平滑肌，而牛腱子、猪里脊则是骨骼肌。胎盘？重口味的您，那主要是结缔组织而不是肌肉。不是所有的肉样物都是肌肉，比如肝脾，比如脑髓。黄喉，是主动脉壁，其实主要也是平滑肌。话头再转回子宫肌瘤，子宫肌瘤究竟有多常见呢？一般来说，最低估计子宫肌瘤的发生率约20%~30%，黑人妇女发生率更高，甚至可高达70%~80%。虽然这么常见，造成问题需要治疗的其实并不多。哪些需要治疗呢？咱们后续再讲。子宫肌瘤这么常见，却并不是在任何年龄段都常见，青春期前极为罕见，绝经后大都萎缩，只有育龄期妇女才是子宫肌瘤的高发年龄。因为子宫肌瘤其实是一种激素依赖性肿瘤。皇帝老儿的的后宫佳丽，当然是育龄期妇女占绝大多数，因此，“后宫佳丽三千人，一千佳丽有肌瘤”绝非信口开河。不过，皇帝老儿并不知情，连那些御医们也不知情。因为，诊断子宫肌瘤要靠妇科查体。皇上女人你也敢碰？真真是吃了豹子胆。摸个脉就诊断？吹呢吧。悬丝诊脉？呵呵。有个现象，现在被诊断子宫肌瘤的女性越来越多了，于是乎有各种科普，说是污染造成了子宫肌瘤上升啊，说是饮食造成了子宫肌瘤上升啊，说是不生孩子造成肌瘤上升啊，等等。其实，子宫肌瘤的上升主要是因为检查方法进化了，原本就存在的肌瘤，因为体检，特别是超声波检查，而被发现了。因为子宫肌瘤虽然很多见，但大部分并不造成任何症状，小的肌瘤，如果不做超声波检查，根本就发现不了。技术的进步，带来的并不都是益处。原本不是问题的肌瘤，因为超声检查而发现，不但造成患者的心理负担，也成为了不良人士借以忽悠患者，从而兜售各种食品、药物乃至有创、无创治疗的由头。“老万话肌瘤2”就给大家讲一讲“子宫肌瘤，治还是不治？”老万原创，欢迎转发。如欲转载，须经同意，作者信息，必须保留。作者：北京协和医院妇产科万希润

——“老万话葡萄”1北京协和医院妇科肿瘤万希润“你成心是不是？！故意给我买葡萄！你这是咒我！”病房里传来吵闹声，不消说，又有不开眼的家属给葡萄胎患者买葡萄了。在这个据说全球最大的滋养细胞疾病诊疗中心，间或就会上演这么一出：恼怒哭泣的患者，狼狈尴尬的家属，打圆场的医护……还有，一地的葡萄。这位葡萄胎患者，目前出现了恶变转移，正在接受化疗，副作用痛苦难熬，家属出于关心买了水果篮，不料，里面的葡萄勾起了患者的痛苦联想，没头脑碰上不高兴，翻车了。不过，话说回来，这葡萄胎的发生，真的与吃葡萄没啥关系。而且，葡萄胎根本就不是胎，它甚至连胎盘都算不上。葡萄胎之所以叫葡萄胎，只是因为它看起来是一团团的水泡，像是一堆葡萄。不过，它仅仅是有些像葡萄而已，人家葡萄有肉有籽还有梗，它呢，只是一包水。所以，它的更正式一些的名字，不那么摹形通俗的，叫做水泡样胎块，Hydatidiform Mole。说起这葡萄胎，由于它形象奇特夺目，很早就有人有记载了。据先师宋鸿钊院士所述，古籍中有记载女子生子六百者，推断这六百子恐怕就是葡萄子，否则，就算是传奇女巨人，其子宫恐怕也容不下这六百个胚胎吧？中医古籍有“鬼胎”一说，根据其描述，推测就涵盖了“伪孕”、“忽略性流产”、“葡萄胎”等等似孕非孕的状况。对于葡萄胎本质的探讨，始于19世纪，随着组织胚胎学、病理学、分子生物学等学科长足进步，对于葡萄胎的认识逐渐明晰，它是由于受孕卵染色体异常造成胎盘绒毛滋养细胞过度增生、绒毛间质水肿而形成的一种病变，这其中根本就没有胚胎的形成，因此，也就谈不上是“胎”。正常情况下，受精卵受孕后，开始卵裂，形成囊胚，进入子宫腔，植入子宫内膜，这个过程称之为着床。囊胚的内细胞团部分形成胚胎，滋养细胞部分形成绒毛并最终形成胎盘。而葡萄胎时，由于染色体的异常，不能形成胚胎，滋养细胞部分过度增生，绒毛间质水肿，成为了一团水泡样的组织。看起来像葡萄，查起来没胚胎。是什么样的染色体异常，造成了这种没有胚胎、绒毛间质水肿的“葡萄状异形“呢？原来，葡萄胎的受精卵，只有父亲的染色体，没有母亲的染色体。就是说，母亲只提供了“空卵”，或是单精子受孕后自我复制，或是双精子受孕，父亲提供了全部的染色体，称之为父源性葡萄胎，或孤雄源性葡萄胎。由于滋养细胞部分的发育，主要受控于父源成分，过多的父源遗传物质，造成了滋养细胞的过度增生和绒毛间质的水肿。另一方面，由于缺乏母源成分，不能形成胚胎。因此，就形成了这不是胚胎、貌似葡萄的葡萄胎，水泡状胎块。不过，事情也不这么简单，有些葡萄胎，还是有母源成分的。这就是部分性葡萄胎。敬请期待“老万话葡萄2”：部分性葡萄胎，一部分是胎儿一部分是葡萄吗？转载必须经作者同意，不得做任何改动，且必须保留作者信息，否则必定追究法律责任。汇聚知识，恒久健康——汇知久康。作者：北京协和医院妇产科万希润

       进来的是位患者家属，患者本人未来，她代为咨询。        这是一位是宫颈癌I期的中年患者，在外地某医院做了宫颈癌根治术及盆腔淋巴结切除术，保留了卵巢。这是宫颈癌I期患者的标准治疗，符合治疗指南。手术病理提示淋巴结有转移癌，按照治疗指南应当予以放疗。但是，这位患者却采用了并无循证依据的中药化疗。之后，肿瘤复发——化疗——各种毒副反应——无望，患者来到了协和。        病历上的医院我熟悉，该院的几位大夫我也熟悉，都是搞肿瘤的，怎么可以如此不规范呢？于是，我向家属提出为病历拍照，承诺只拍摄不包含隐私的部分，家属爽快地同意了。拍完后，我给家属过目，显示确实没有拍摄含有隐私的部分，家属表示认可。        我打算把病历发到妇科专家群，批评这种不规范的治疗。但我不想跟家属说这些，避免因此引起于事无补的纠纷。        然后，我开始试图斟词酌句告诉家属有关患者的现状和建议：“这种患者的治疗，通常在我们医院是要在术后进行放疗的……”        家属打断了我：“大夫是让我们放疗来着，我们怕病人受不了。她根本不知道自己是这病，我们告诉她是良性的。我们怕放疗损害太大了，而且她会知道是恶性的，心情不好会加重病情。我们就没同意放疗。后来，有个病友说中药HC素化疗效果好，我们就去打了4个疗程HC素”。        得，我差点儿错怪了当地的同行。        这种家属实在是太常见了。从看病的一开始，就想方设法瞒哄患者，让患者对于自己的病情懵里懵懂，摒患者于自己的治疗决策之外，惨忍地剥夺患者对于自己命运仅剩的些许把握。        他们把这当做是对于患者的爱。        这是一种多么胡来的爱。        罹患恶性肿瘤，是患者遭遇的重大应激事件，家属的关爱当然十分重要。具体到病情告知上，确实需要一定的技巧，要循序渐进，配合医生让患者了解病情又不至于惊恐万状甚至完全悲观绝望。但是，无论如何不能剥夺患者的知情权和决策权。患者不了解病情，怎么能够克服痛苦、理解并配合手段往往比较激烈的抗肿瘤治疗呢？作为一个心智健全的人，患者有权为自己的治疗做出符合自己心愿的决策，知情同意，而不是由瞒哄患者的家属做出，哪怕是以爱的名义。        最近，《British Medical Journal》的前主编RichardSmith撰文称“癌症是最好的死亡方式”，因为“你来得及说再见，有时间反思你的一生，给家人朋友留下最后的遗言，也许也还有时间去一次最想去的地方，读一些喜欢的诗，听喜欢的音乐，为最后时刻的来临做好一切准备”。他肯定不知道，对于很多中国患者而言，事情并不是这样：他们的病情被隐瞒，治疗决策被他人做主，因此他们无法有效配合治疗也无力拒绝治疗；对于那些无法治愈的患者，由于病情被隐瞒，他们无法规划自己注定来日无多的人生，没有机会弥补本可弥补的今生缺憾，他们有些甚至至死不明白他们究竟是啥病，带着满腔疑惑、遗憾甚至怨怒离开这个世界……        因此，对于来找我看病的患者，我从来都会告知家属，患者必须知情，否则就请另请高明，我不能容忍我的患者被瞒哄。当然，我会配合家属，根据患者的具体情况，有技巧地、循序渐进地告知病情，让患者做出知情选择。对于治疗无望山穷水尽的患者，我会技巧地告知她实情，不鼓励她无谓地接受痛苦而无效甚至有害的激烈手段，而是进行以降低痛苦、提高生命质量为主的姑息方法，走好生命的最后一程，见见自己想见的人，说说自己想说的话，走走自己想走的路，做做自己想做的事，尽量减少今生的缺憾。        我设想，如果那位患者是知情的，能够和医生良好沟通，也许她会选择符合循证的治疗，也许其结局就将完全不同，起码她可以自己选择人生。        虽然，这只是也许，但我们没有理由不努力。

       化疗在妊娠滋养细胞肿瘤的治疗中疗效占有极为重要的地位。一方面，化疗是妊娠滋养细胞肿瘤的主要治疗手段，对于大多数患者而言，可以仅仅通过化疗即获得治愈的效果。另一方面，患者一旦出现耐药，其治疗效果将大受影响，耐药导致的疾病进展是妊娠滋养细胞肿瘤的主要致死因素。因此，化疗应用的质量水准是影响妊娠滋养细胞肿瘤疗效的主要因素，应当引起高度的重视。本文根据国内外妊娠滋养细胞肿瘤化疗的现状和北京协和医院滋养细胞疾病诊治中心日常工作所遇到的问题，提出以下参考意见。 一、重视妊娠滋养细胞肿瘤诊治的特殊性，提倡由专科医生进行相对集中的化疗        化疗是恶性肿瘤治疗的主要手段之一，它是一项高度专业化的工作，只有具备相应专业素养的专科医生才能胜任，肿瘤专科医师队伍的建设是大势所趋、方兴未艾。        妊娠滋养细胞肿瘤是一种少见的、高度恶性的妇科肿瘤，其临床、病理特点和治疗手段都具有明显的特殊性。一方面，由于其乃少见肿瘤，即使对于大多数妇科肿瘤专科医师而言，每年所见也往往仅寥寥数例，难以积累有效的诊治经验。另一方面，妊娠滋养细胞肿瘤通过规范治疗能够获得极佳的治疗效果，这就使得因不规范治疗而造成的不良预后显得尤为遗憾。在我们的临床实践中，绝大部分耐药患者都有接受非中心不规范化疗的经历，有些后果十分严重。基于以上情况，对于妊娠滋养细胞肿瘤的治疗，包括化疗，宜提倡集中于具有相当经验的中心由专科医生进行。        将各医院散见的妊娠滋养细胞肿瘤病例相对集中到地域中心条件较好的医院由专科医生进行治疗，不但有利于治疗的规范化，也有利于经验的总结和临床研究的开展，从而提高妊娠滋养细胞肿瘤的诊治效果。以英国和美国为例，英国由于公费医疗制度带来的严格转诊程序，使得妊娠滋养细胞肿瘤病例集中于二家中心进行治疗，总体疗效有了很大的进步；而在美国，虽然也有几个妊娠滋养细胞肿瘤诊治中心，但并没有强制性的转诊制度，不少患者散布于非中心进行治疗，总体疗效进步不大。 二、根据妊娠滋养细胞肿瘤的特点合理、规范地使用化疗，并辅以必要的综合治疗        妊娠滋养细胞肿瘤之所以能够取得良好的化疗效果，与该肿瘤的二个突出特点密切相关，即肿瘤细胞倍增时间短和能够分泌人绒毛膜促性腺激素（hCG），前者决定了妊娠滋养细胞肿瘤对于化疗高度敏感，后者使得我们能够敏感而特异地观测到肿瘤负荷的变化从而能够相应地调整治疗策略。        对于任何肿瘤而言，应当基于该肿瘤本身的特点选择具有针对性的化疗药物和化疗方案。妊娠滋养细胞肿瘤细胞倍增时间短，大约48小时，这就意味着其DNA合成很活跃，因而对于抗代谢药物极为敏感。从国内外的普遍经验来看，妊娠滋养细胞肿瘤的一线单药化疗主要为抗代谢药物（如5氟尿嘧啶、甲氨喋呤等），一线联合化疗方案中抗代谢药物也是主要组成部分。不含抗代谢药物的方案通常是二线方案，诸如一些含铂类、紫杉醇等药物的方案，多用于一线方案治疗失败的耐药患者。        众所周知，初始治疗的成功与否对于妊娠滋养细胞肿瘤的预后具有重大影响。遗憾的是，在我们的临床实践过程中，因初治时使用化疗药物或化疗方案不规范而导致耐药者时有所见，有因对于妊娠滋养细胞肿瘤的特点认识不足而随意引用其它肿瘤的化疗方案者，也不乏使用随意组合、查无出处的方案者。由于妊娠滋养细胞肿瘤普遍的化疗敏感性，任何化疗药物往往都具有一定的疗效，再加上疗效不佳的患者往往转诊他处，如果缺乏严格的随诊，则这类方案的使用者往往会对于这些方案的疗效得出高估的评价，造成的危害也就会持续下去。创新是值得提倡的，但是应当遵循临床研究的原则进行科学的探究，需要反复的符合循证医学和医学伦理学原则的临床验证。特别是对于初治的妊娠滋养细胞肿瘤患者而言，由于已经有多套公认效果优异的化疗方案，仍然不从肿瘤特点出发选用药物和方案显然是不合适的。        除选用合理的药物外，在使用的过程中也须遵循合理的措施。在使用药物的顺序上，应当首先使用细胞周期非特异性药物，以期在肿瘤细胞被大量杀灭之后，原处于静止期的细胞进入增殖周期，之后再使用细胞周期特异性药物，方能取得最佳的肿瘤细胞杀灭效果。在用药方法上，抗代谢药物作为细胞周期特异性药物，需要维持较长的有效浓度时间，以达到满意的治疗效果，一般以采取静脉滴注的方法，匀速维持规定的时间。        在使用任何化疗方案之前，最好找出原始文献认真研读，做到了解透彻、不打折扣，切忌随意减量、延长化疗间期，以免降低疗效、诱导耐药。值得注意的是，不同方案的化疗间期差异很大，切忌混淆。化疗间期通常指停用化疗天数，而不是本次化疗第1天到下次化疗第1天的时间间隔。对于5FU+KSM这样每程化疗天数比较长的方案而言，误解化疗间期含义的后果往往是严重的，化疗间期过短造成严重毒副反应的事件并非罕见，应当引起高度重视。而对于EMA/CO、EMA/EP而言，使用方法是单周EMA、双周CO（或EP），每周都有化疗，而并非CO（或EP）15天后再开始下一轮EMA/CO（EMA/EP）。临床上有时还可以看到将异位妊娠和妊娠滋养细胞肿瘤的MTX用法搞混淆者。以上种种，都可能出现严重后果，万万不可大意。        值得注意的是，化疗是治疗妊娠滋养细胞肿瘤的主要手段而不是唯一手段，静脉用药也并非化疗的唯一途径。根据患者的特点，采取有针对性的个体化综合治疗手段，是取得最佳疗效、减少毒副作用的最佳途径。特别是对于耐药妊娠滋养细胞肿瘤患者而言，采取包括手术在内的综合治疗尤为重要。 三、重视化疗毒副作用的认识与处理，保障化疗安全、可行        通常，相对于某个化疗方案的使用方法而言，医生对该化疗方案毒副作用的研读往往较为粗略。特别是当我们开始使用一个新的化疗方案时，我们对于其潜在的毒副作用的认识通常是远远不够的。而毒副作用的发生，不但损害患者健康、降低其生活质量，还会造成后续治疗的延误，诱导化疗耐药，严重时甚至直接危及生命。而且，严重毒副反应的发生还会打击医患双方的信心，影响治疗的有效进行。        作为一名涉及肿瘤化疗工作的医生，除应当对于一些常见的化疗毒副作用具有足够的认识并能够应付余裕外，还应当对于一些特殊的化疗毒副作用有深入的认识。相对于其他妇科恶性肿瘤，妊娠滋养细胞肿瘤的化疗方案的化疗药物种类和/或剂量具有明显的特殊性，因而其毒副反应也有一些不同的特点，应当对此有足够的认识与重视。像5氟尿嘧啶（5FU）引起的菌群失调性腹泻和心肌损害、甲氨喋呤（MTX）引起的肾小管损害以及VP16引起的继发肿瘤等等，都是一般妇科恶性肿瘤化疗中极少遇到而妊娠滋养细胞肿瘤化疗中可能遇到的问题。特别是5FU可能引起菌群失调性腹泻问题，如果没有足够的认识，腹泻出现后贸然继续化疗和/或滥用收敛药物，不及时采取相应治疗措施，有可能导致极为严重的后果。大剂量MTX使用时需水化并碱化尿液，还需四氢叶酸解救，否则可能出现严重毒副反应。还有抗代谢药物所致的黏膜溃疡问题也是其他妇科恶性肿瘤化疗中较为少见的问题。        粒细胞集落刺激因子（GCSF）的使用为化疗导致的粒细胞减少的处理带来的革命性的改变，但使用中存在的问题也不少。有的单位在化疗过程中边打化疗边使用GCSF，这种不规范用法有可能患者的骨髓衰竭，应当避免。规范用法应当是距离化疗至少24小时，且不应与化疗同时使用。        鉴于正确认识和恰当处理毒副作用的重要性，在使用任何化疗方案前，除对于化疗方案的内涵应当进行深入的理解与学习外，必须对于可能的毒副作用有清醒的认识并具备应对措施，再结合具体患者的具体情况实施个体化治疗。 四、化疗是一个需要团队合作的系统工程，需要沟通、合作与培训        化疗是一个需要团队合作的系统工程，不但需要主管医师具有较高的理论与实践素养，而且需要本科室医护人员、协作科室医护人员、影像与化验人员和患者及家属的良好沟通与合作，才能取得良好的疗效。        为打造良好的团队，首先需要培训直接参与化疗工作的医护人员，使其对于妊娠滋养细胞肿瘤化疗的特殊性有着较为深入的掌握，从而能够从细节入手，加强过程管理，切实实现治疗意图。诸如采取保证体重测定的准确性的措施、药品输注时的一些顺序/速度/彻底性的规定与意义、药物毒副作用防治的措施等等，需要反复强调，领会以后才能得到严格执行，最终达到应有的化疗效果。        为达到良好的治疗效果，还需得到有关临床科室的通力协作。例如，肺转移瘤手术有以下三个细节：        1）围手术期需要同时给予化疗，这在一般外科手术时是禁忌的；        2）肺叶切除时，须先行结扎静脉，再结扎动脉，而通常的手术步骤是恰恰相反的；        3）胸腔引流管拔除时，一般通过它给予5FU胸腔注射。再如对于一些极其危重的患者，有时需要在重症监护的条件下进行化疗，这无疑是非常具有挑战性与危险性的举措。还有妊娠滋养细胞肿瘤的动脉介入治疗，也有很多不同于其他肿瘤的特殊性。显然，如果没有良好的沟通与信赖，这些要求是很难达到的，最佳疗效也就难以获得。        血清hCG的测定和影像学检查是监测妊娠滋养细胞肿瘤病情变化的重要手段。敏感、可靠而及时的血清hCG测定是适时、准确地判断病情变化与疗效，从而相应采取恰当的治疗举措的必要条件。妊娠滋养细胞肿瘤患者血清hCG的成分、数量级和正常范围都与一般妊娠时有所不同，实验室的监测技术水平直接关系到对于病情把握的准确性。化疗中，需要频繁监测血象、肝肾功能等，以便及时发现毒副作用，避免造成严重后果。因此，加强沟通与合作，打造高水平的辅助科室队伍，是十分重要的。        患者与家属是化疗团队中重要的一方力量。不但应当让患者与家属了解妊娠滋养细胞肿瘤的性质和其可治性，让其树立战胜疾病的信心；还应让其了解治疗中可能出现的问题以及如何配合治疗的顺利进行，明了所采取的治疗措施的目的和意义。例如，如果患者不了解输注5FU时需要匀速滴注6-8小时，她就可能自行调整输液速度，从而影响治疗效果；如果患者不了解化疗所致腹泻的特殊性，她就可能按照普通腹泻而自行服用收敛药物；如果患者和/或家属不知道妊娠滋养细胞肿瘤的可治性，一些危重患者可能就可能过早放弃治疗；等等。因此，加强健康教育工作，取得患者与家属的理解与配合，是保证化疗有效进行的重要措施。        原文载《中国实用妇科与产科杂志》2011年第9期669~671页

       在美国上市十年后，在业界多方呼吁数年后，HPV疫苗终于在中国上市了。HPV疫苗之问瞬间引爆电话与微信，各路美女和美女相关人士都在打听，跃跃欲试，本人在这里一并答疑，以飨各位。        1）HPV是人乳头状瘤病毒的英文缩写。这种病毒是有一百多种亚型的大家族，其中有些与恶性肿瘤的发生有关，叫做高危型HPV，尤以16和18亚型与恶性肿瘤的发生最为密切，它俩大约导致了70%的宫颈癌、80%的肛门癌、60%的阴道癌、40%的外阴癌。还有，口咽部位的癌症也与HPV感染有关，大家还记得迈克尔·道格拉斯自爆其喉癌主因是替女人口交感染HPV病毒所致的事吧？论证HPV与癌症发生关系德国科学家因此得了诺贝尔奖。        2）HPV感染极其常见，绝大多数通过性行为感染，据估计有性生活的妇女一生中至少感染一种HPV的可能性达80%，避孕套是预防HPV感染的有效方法但并不完全可靠。绝大多数HPV感染在一年内自愈，不需要药物治疗，目前也没有可信的药物治疗。        3）只有少数持续性的高危型HPV感染才有可能致癌。致癌通常不是一蹴而就的，由HPV感染——持续感染——癌前病变——癌症的时段通常十年左右，中间过程中既有可能自行好转也可以通过治疗癌前病变而阻断。        4）HPV检测和宫颈脱落细胞检查是发现HPV感染——持续感染——癌前病变——癌症的有效手段，发现问题可以进行有效的应对，避免晚期癌症的发生。每个妇女都应定期进行检测检查，即便是已经接种疫苗也应当进行，因为疫苗尚不能预防所有的高危HPV感染。        5） 目前的HPV疫苗是预防性疫苗，它不是病毒，是蛋白，没有病毒的功能，不会造成病毒感染。        6） HPV疫苗目前有三种产品：默克的Gardasil针对HPV 6、11、16、18四种亚型，Gardasil-9 针对HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58九种亚型，GSK的Cervarix针对HPV16、18亚型。它们分别被称为四价、九价和二价疫苗。我国批准上市的是二价疫苗。二价和四价疫苗大约可以预防70%由HPV引起的宫颈癌，九价疫苗大约可以预防90%由HPV引起的宫颈癌。从防癌角度，二价和四价的效力是一样的，四价在预防生殖器疣方面亦有效，未来九价疫苗可能更实用。        7）接种年龄，美国是9-26岁，但这只是从预防医学的成本-效益和自然感染可能性来考虑的。接种与否，关键看您是否已经感染HPV或有无机会患HPV，您过35岁了尚无性生活或自认没可能得过HPV感染（不要太自信哦）一样可以打，您打算一辈子不过性生活了就基本不必打了。一般来说，进入青春期尚未开始性生活就打是最佳时机。有些地区将年龄放宽到了45岁。大龄有性生活的女性不是不能打或不可打，而是打的必要性不大，因为有极大可能已经感染过HPV了，从卫生经济学角度不太划算。        8）接种时间：Cervarix第0、1、6月各一针，Gardasil第0、2、6月各一针。月经不影响接种，孕期不建议接种，接种后可以妊娠。对于疫苗的的有效期限尚没有结论，目前没有在接种三针后补充注射的建议，已有将接种减为二针的尝试，14岁以下少女通常只接种二针。        9）副作用？疫苗的研发是有一定章程的，这些章程既是科学理论指导的产物，更是惨痛实践教训的总结，就是为了避免防病变致病的，还是比较令人放心的。起码迄今为止尚未发现足以使妇瘤专家、防疫专家或卫生官员认为不宜推广接种的毒副作用。        10） 更新于2016-7-20。其他的，您再问吧，我以后酌情加料更新。