方勇

       纵隔淋巴结结核性脓肿（mediastinal lymph node tuberculous abscesses， MLNTAs）继发于纵隔淋巴结结核。部分纵隔淋巴结由于干酪样变性坏死、液化，局部可形成脓肿，肿大的淋巴结及脓肿可压迫毗邻组织器官，如气管，支气管等引起外压性狭窄，导致胸闷气促的症状。一旦压力达到一定程度，可突破支气管壁破溃至支气管形成支气管淋巴瘘或通过纵隔胸膜破溃至肺内形成脓肿从而加快播散和加重病情。除咳嗽、午后低热、乏力、盗汗和消瘦等结核病常见临床症状外，纵隔淋巴结结核性脓肿有它所特有的临床表现。由于结核坏死灶内含有大量抑制酶活性的物质，故坏死物可长期保存而不发生自溶、排出，也不易被吸收。有时可因中性粒细胞及巨噬细胞释放大量溶解酶，干酪样坏死物发生软化和液化，局部可形成脓肿，而结核菌随着液化大量繁殖，更进一步促进液化，形成脓腔或窦道。肿大的淋巴结及脓肿增大到一定程度时可压迫毗邻组织器官，如气管，支气管等引起外压性狭窄，导致胸闷气促的症状。甚至可突破支气管壁破溃至支气管形成支气管淋巴瘘或通过纵隔胸膜破溃至肺内或胸膜下形成脓肿或脓胸从而加快播散和加重病情。        通常情况下，纵隔淋巴结结核以化学药物治疗为主。但由于病变部位局部坏死，液化，缺乏血供，化学药物无法进入，全身化学治疗的效果往往不理想。因此，在化学治疗的同时，适当的局部介入治疗必不可少。既往介入治疗多通过外科纵膈镜和胸腔镜手术，随着超声内镜引导下的经支气管针吸术（EBUS-TBNA）在临床的广泛运用，前者已逐步被取代。EBUS-TBNA的优点体现在较胸腔镜手术创伤小，尤其试用于有手术禁忌证的患者；可以与冷冻等介入治疗手段联合运用，相得益彰，相辅相成，为纵隔淋巴结结核性脓肿的治疗提供了创伤较小、安全可靠的介入治疗途径。EBUS-TBNA对纵隔淋巴结病变的诊断价值很高，并且安全、准确。 因此，可以充分利用它的优点来用于治疗纵隔淋巴结结核性脓肿。针对纵隔淋巴结结核性脓肿的患者，我们利用EBUS-TBNA分多次抽吸出脓液，获得了明确的诊断依据，同时又实施了局部注药介入治疗，成功地消除了病灶。       当然EBUS-TBNA也会有并发症的风险，曾有报道一名56岁的男性患者，因施行EBUS-TBNA治疗纵隔脓肿而导致了双侧肺炎和败血症的发生。不过，由于有了全身抗结核药物化疗的保障，有效降低了医源性继发感染的风险。       另外，对于少数EBUS-TBNA无法探取的淋巴结，仍可以借助纵隔镜或者胸腔镜来进行介入治疗。总的来说，目前纵隔淋巴结结核性脓肿经过积极治疗，可以取得满意的疗效。

     结核病患者在服用抗结核药物的过程中，个别抗结核化学药物（如吡嗪酰胺等）会引起血尿酸的增高，导致关节疼痛等症状的发生，而停药又会对治疗带来一定的影响。       临床上，我们为了缓解这个矛盾，主张在尿酸增高程度可控的情况下，通过饮食控制来改善。尿酸是鸟类和爬行类动物体内的主要代谢产物，微溶于水，易形成晶体。正常人体尿液中产物主要为尿素，含少量尿酸，尿酸是嘌呤代谢的终产物，为三氧基嘌呤，其醇式呈弱酸性。各种嘌呤氧化后生成的尿酸随尿排出，因溶解度较小，体内过多时可形成尿路结石、痛风、同时也会引起心脑血管疾病的发生。 人体的血尿酸当中，三分之二以上为内源性尿酸，食物来源只是小部分。对于结核病患者，服药过程中，食物的嘌呤含量值得关注。        通常我们把食物按照嘌呤含量分成四类：第一类是超高嘌呤食物，嘌呤含量在 150 mg/100 g 以上，痛风和高尿酸血症的患者应当完全避免这些食物。它们包括各种动物内脏（肝、肾、脑、脾等）；部分水产品（沙丁鱼、凤尾鱼、鱼子、小虾等）；浓肉汤、浓鱼汤、海鲜火锅汤和羊肉火锅汤等。第二类是中高嘌呤食物，嘌呤含量在 75 mg～150 mg/100 g 之间，患者应当严格限量，在痛风急性发作期不能食用。它们包括各种畜肉（猪、牛、羊、鹿等）；禽肉（鸡、鸭、鹅、鸽子、鹌鹑、火鸡等）；部分鱼类（鲈鱼、鲤鱼、鲫鱼、鳗鱼、鳝鱼等）；甲壳类（牡蛎肉、贝肉、蚌肉、螃蟹等），还有干豆类（黄豆、黑豆、绿豆、红小豆等）。第三类是中低嘌呤含量的食物，嘌呤含量在 30 mg～75 mg/100 g 之间。它们包括深绿色嫩茎叶蔬菜（菠菜等绿叶菜、芦笋等嫩茎）；花类蔬菜（白色菜花、西兰花等）；嫩豆类蔬菜（毛豆、嫩豌豆、嫩蚕豆）；未干制的菌类（各种鲜蘑菇）；部分水产类（三文鱼、金枪鱼、白鱼、龙虾等）。 第四类是低嘌呤含量食物，嘌呤含量在 30 mg/100 g 以下，几乎无需顾忌其嘌呤含量。它们包括奶类（牛奶、奶酪）；各种蛋类（鸡蛋、鸭蛋、鹅蛋、鹌鹑蛋、鸽子蛋等）；浅色叶菜（大白菜、圆白菜、娃娃菜等）；根茎类蔬菜（土豆、芋头、甘薯、萝卜、胡萝卜等）；茄果类蔬菜（番茄、茄子、青椒）；瓜类蔬菜（冬瓜、丝瓜、黄瓜、南瓜等）；各种水果；各种粮食（大米、白面、小米、玉米等）。        知道了食物嘌呤含量，我们可以以此来调配结核患者服药期间的饮食。但是，对于结核患者来说，营养也是相当重要的，营养的好坏，直接决定了抗结核治疗的成败，如果不考虑综合健康效益，唯嘌呤含量来取舍，一味的忌口，而忽略了必要的营养的摄入，那就是舍本逐末，得不偿失了。因此，我们需要尽可能做到营养和嘌呤摄入的平衡。      杂粮虽然比精白米面嘌呤含量高。但是，杂粮的营养成分较白米精面更多。而且，有流行病学研究分析发现任何全谷杂粮的摄入量，和痛风和高尿酸血症并没有相关性。另一方面，动物性食物嘌呤含量较植物性食物高，但动物蛋白对于人体的营养价值相较于植物蛋白高。       所以，嘌呤饮食的控制不能过于偏颇，结核病患者要更多注重膳食结构的合理性，植物性食物与动物性食物合理搭配，避免不必要的营养元素缺乏和代谢紊乱。

结核病患者在服用抗结核药物的过程中，个别抗结核化学药物（如吡嗪酰胺等）会引起血尿酸的增高，导致关节疼痛等症状的发生，而停药又会对治疗带来一定的影响。临床上，我们为了缓解这个矛盾，主张在尿酸增高程度可控的情况下，通过饮食控制来改善。尿酸是鸟类和爬行类动物体内的主要代谢产物，微溶于水，易形成晶体。正常人体尿液中产物主要为尿素，含少量尿酸，尿酸是嘌呤代谢的终产物，为三氧基嘌呤，其醇式呈弱酸性。各种嘌呤氧化后生成的尿酸随尿排出，因溶解度较小，体内过多时可形成尿路结石、痛风、同时也会引起心脑血管疾病的发生。 人体的血尿酸当中，三分之二以上为内源性尿酸，食物来源只是小部分。对于结核病患者，服药过程中，食物的嘌呤含量值得关注。 通常我们把食物按照嘌呤含量分成四类：第一类是超高嘌呤食物，嘌呤含量在 150 mg/100 g 以上，痛风和高尿酸血症的患者应当完全避免这些食物。它们包括各种动物内脏（肝、肾、脑、脾等）；部分水产品（沙丁鱼、凤尾鱼、鱼子、小虾等）；浓肉汤、浓鱼汤、海鲜火锅汤和羊肉火锅汤等。第二类是中高嘌呤食物，嘌呤含量在 75 mg～150 mg/100 g 之间，患者应当严格限量，在痛风急性发作期不能食用。它们包括各种畜肉（猪、牛、羊、鹿等）；禽肉（鸡、鸭、鹅、鸽子、鹌鹑、火鸡等）；部分鱼类（鲈鱼、鲤鱼、鲫鱼、鳗鱼、鳝鱼等）；甲壳类（牡蛎肉、贝肉、蚌肉、螃蟹等），还有干豆类（黄豆、黑豆、绿豆、红小豆等）。第三类是中低嘌呤含量的食物，嘌呤含量在 30 mg～75 mg/100 g 之间。它们包括深绿色嫩茎叶蔬菜（菠菜等绿叶菜、芦笋等嫩茎）；花类蔬菜（白色菜花、西兰花等）；嫩豆类蔬菜（毛豆、嫩豌豆、嫩蚕豆）；未干制的菌类（各种鲜蘑菇）；部分水产类（三文鱼、金枪鱼、白鱼、龙虾等）。 第四类是低嘌呤含量食物，嘌呤含量在 30 mg/100 g 以下，几乎无需顾忌其嘌呤含量。它们包括奶类（牛奶、奶酪）；各种蛋类（鸡蛋、鸭蛋、鹅蛋、鹌鹑蛋、鸽子蛋等）；浅色叶菜（大白菜、圆白菜、娃娃菜等）；根茎类蔬菜（土豆、芋头、甘薯、萝卜、胡萝卜等）；茄果类蔬菜（番茄、茄子、青椒）；瓜类蔬菜（冬瓜、丝瓜、黄瓜、南瓜等）；各种水果；各种粮食（大米、白面、小米、玉米等）。知道了食物嘌呤含量，我们可以以此来调配结核患者服药期间的饮食。但是，对于结核患者来说，营养也是相当重要的，营养的好坏，直接决定了抗结核治疗的成败，如果不考虑综合健康效益，唯嘌呤含量来取舍，一味的忌口，而忽略了必要的营养的摄入，那就是舍本逐末，得不偿失了。因此，我们需要尽可能做到营养和嘌呤摄入的平衡。杂粮虽然比精白米面嘌呤含量高。但是，杂粮的营养成分较白米精面更多。而且，有流行病学研究分析发现任何全谷杂粮的摄入量，和痛风和高尿酸血症并没有相关性。另一方面，动物性食物嘌呤含量较植物性食物高，但动物蛋白对于人体的营养价值相较于植物蛋白高。 所以，嘌呤饮食的控制不能过于偏颇，结核病患者要更多注重膳食结构的合理性，植物性食物与动物性食物合理搭配，避免不必要的营养元素缺乏和代谢紊乱。

        肺外结核病是指发生于肺部以外的全身其他脏器结核病，仅占到了结核病的一小部分。其化学药物治疗的原则和肺结核是一致的。临床上针对肺结核，抗结核化学药物治疗的疗程通常为6个月以上，之所以要有这么长的疗程，是由于虽然绝大部分结核分枝杆菌在化学药物治疗两到三周后就被杀灭，菌量明显减少，痰菌开始转阴，但病灶中仍然残有“持留菌”，即部分对抗结核药物非敏感菌及细胞内结核菌。这些“持留菌”往往是日后结核病复发的根源所在。足够长的疗程，是治疗成功的关键。只有坚持用药，疗程达到足够的时间才能最终较彻底地杀灭结核菌，从而达到最大程度上减少复发的可能性。       但是，大多数肺外结核的治疗疗程推荐为1年至1年半。甚至有一些情况下医生会根据患者的病情和疗效，灵活制定个体化的方案，疗程或许会更长。那么，我们不禁要问“同样是结核病，为什么肺外结核病需要更长的治疗时间呢?”       首先，结核病是通过呼吸道传播的疾病，因此，结核菌最常也是最先攻击的人体靶器官就是肺脏，这就是为什么肺结核的发病率要远高于其它脏器结核的发病率，所以，通常我们一说到结核病，首先想到的就是肺结核。一般来讲，肺外结核是在肺结核的基础上发展而来，结核菌通过血管或淋巴管由肺部播散至其它脏器并形成肺外结核病灶。如果结核菌发生了血行播散,且播散的距离远，范围广，波及肺外组织器官，说明一方面菌株的毒力较强，另一方面，被感染者的免疫力相对较低，机体自身免疫清除结核菌的能力下降，这和我们针对一些特殊人群，如糖尿病、艾滋病等免疫缺陷的患者，抗结核治疗的疗程要相应延长是一个道理。       其次，肺内的结核病灶一旦形成坏死及脓肿，往往可以通过咳嗽经细支气管、支气管、气管排除体外，但肺外结核病灶一旦形成坏死和脓肿，大多数情况下是没有排除体外的渠道。而脓肿内部缺乏血供，药物无法有力的杀灭其中的结核菌。因此，临床上会发现例如肺外结核性冷脓肿，结核性脓胸等疾病治疗难度较大，通常都需要在药物治疗的基础性上，配合以手术介入治疗。       另外，临床制定抗结核治疗的疗程，不能仅仅以病变的部位来决定疗程的长短，更多的时候是要考虑到病情的严重程度，有些肺结核，例如干酪性肺炎、肺内广泛多发的结核性空洞等，同样需要适当的延长抗结核治疗的疗程，所以，肺结核和肺外结核的抗结核治疗疗程孰长孰短也不能一概而论。

笔者在门诊经常接受患者询问TSPOT-TB结果的解读方面的问题，而且有很多是在其他医院其他科室怀疑肺外结核（骨、泌尿系、皮肤等）可能时进行该项检查，出现阳性结果前来就诊的，患者对这一结果非常敏感，迫切想知道这一结果的意义，有些非结核科医务人员也认为该项检查敏感性、特异性较高，一旦出现阳性结果，结核活动的可能性很大。下面笔者谈谈个人的一点看法。上海市肺科医院结核科方勇我们首先来讲讲我们曾经经常用于结核病诊断而现在已逐渐被TSPOT-TB检查取代的皮试试验。结核菌素试验（Tuberculin Skin Test，TST）作为诊断结核菌感染的传统方法，其操作简便、成本低廉。但TST所用的结核分枝杆菌纯蛋白衍化物( purified protein derivative, PPD)抗原成分复杂，易受卡介苗( Bacillus Calmette-Guérin, BCG) 接种和非结核分枝杆菌感染（NTM）的影响，而我国大部分人群婴幼儿时期均接受过卡介苗接种，导致其特异性较低。另外，TST对免疫功能受损的患者（如HIV 感染者、重症疾病患者）也缺乏足够的灵敏度。以检测结核菌特异性抗原刺激T细胞产生γ-干扰素为原理的γ-干扰素释放试验( interferon-γrelease assays, IGRAs) 克服了TST的不足。有不少研究提示lGRAs在诊断结核菌感染方面比TST有更高的特异性，目前国际上较为成熟的IGRAs有两种：一是应用酶联免疫吸附试验（ELISA）对全血中致敏T 细胞再次受到结核特异性抗原刺激后所释放的IFN-γ水平进行检测，被称为全血检测或结核感染T细胞免疫检测；另一种采用酶联免疫斑点技术( enzyme-linked immunospot assay,ELISPOT), 在结核菌特异性抗原刺激下, 测定外周血单个核细胞中能够释放IFN-γ的效应T细胞数量，被称为细胞检测或结核感染T细胞检测。两种产品原理类似，检测技术和操作程序略有不同所采用的结核菌特异性抗原均为结核菌RD1区基因编码的抗原多肽，主要包括ESAT-6和CFP-10抗原或抗原多肽， 有些产品还在此基础上增加TB7.7抗原多肽。而ESTA-6和CFP-10在所有的BCG菌株，以及绝大多数环境分枝杆菌中缺失，因此不会受到卡介苗( Bacillus Calmette-Guérin, BCG) 接种和绝大多数非结核分枝杆菌感染（NTM）的影响。现在我们所熟悉和运用的T-SPOT.TB检测技术则是利用结核特异抗原（ESTA-6,CFP-10)，通过酶联免疫斑点技术（ELISPOT)检测受试者体内是否存在结核效应T淋巴细胞，从而判断目前该受试者是否感染结核杆菌的新方法。 但T-SPOT.TB结果不能作为单独或是决定性的诊断活动性结核病的依据。阳性结果仅仅提示患者体内存在结核杆菌特异的效应T细胞，即患者存在结核感染或者有可能是堪萨斯、苏氏、戈登或海分枝杆菌等少数几种非结核分枝杆菌感染引起的（NTM）。但是否为活动性结核病，需结合临床症状及其它检测指标综合判断。结核感染通常表现为显性感染和潜伏性感染，显性感染即活动性肺结核，在大多数传染病中，显性感染只占全部受感染者的一小部分。潜伏性感染又称潜在性感染，病原体感染人体后，寄生于某些部位，由于机体免疫功能足以将病原体局限化而不引起显性感染，但又不足以将病原体清除时，病原体便可长期潜伏起来，待机体免疫功能下降时，则可引起显性感染，潜伏感染期间，病原体一般不排除体外。结核潜伏性感染（Latent Tuberculosis Infection, LTBI）具有发展为活动性结核病的风险。活动性结核与LTBI是结核分枝杆菌感染的不同阶段，IGRAs检测的结核分枝杆菌特异性效应T细胞经特异性抗原刺激后释放的γ 干扰素，在活动性结核与潜伏结核感染（LTBI）中均有释放。多项研究结果显示IGRAs都只能判断是否感染结核，但无法鉴别活动性结核与LTBI。因此IGRAs对活动性结核病的诊断价值有限。 而阴性结果提示患者体内不存在针对结核杆菌特异的效应T细胞。如出现以下情况 ，阴性结果不能排除结核杆菌感染的可能：       1、因感染阶段不同（如标本是在细胞免疫发生前获取的）引起的假阴性结果；        2、少数免疫系统功能不全的情况，如HIV感染者、肿瘤患者、儿童等；       3、以及其它免疫学、实验非正常操作的差异。综上所述，我们不能过分依赖TSPOT-TB检测，其结果只能作为诊断参考依据。而广大病友也不用因为TSPOT-TB的阳性结果而过于恐慌。

近些年，笔者发现，在我院住院的复治肺结核中老年患者当中，有部分在气管镜检查中发现支气管疤痕狭窄，甚至是闭锁，这提示这些患者在若干年前初次发病的时候曾经存在支气管结核，只是由于当时未能及时发现，失去了最好的治疗时机。虽然在以后的药物治疗下肺结核得到了控制，但支气管已经经受了不可逆转的破坏。上海市肺科医院结核科方勇气管、支气管结核(endobronchial tuberculosis，EBTB)，是指发生在气管、支气管粘膜和粘膜下层的结核病。EBTB起病缓慢，有研究表明活动性肺结核中大约10%～40%伴有EBTB，而行常规气管镜检者，4.1%为EBTB。一般认为女性发病是男性的2～3倍，中青年发病更常见，但老年EBTB有增加趋势。成人EBTB最常见的感染途径是肺内病灶中结核分支杆菌直接植入支气管粘膜，其次肺内病灶也可通过支气管周围组织侵及支气管粘膜；结核分支杆菌也能经血行播散和淋巴引流首先侵袭支气管粘膜下层，然后累及粘膜层。那么支气管结核为何易被漏诊误诊，主要有以下三个方面原因：1 症状多样、缺乏特异性：咳嗽，咯痰、发热、盗汗、咯血、胸痛、喘息、声嘶、体重减轻、无临床症状者占2.6%～24%。轻症患者以为是普通感冒往往不及时就诊，亦或即使及时就诊了也不大容易引起临床医生的重视，而当气管支气管狭窄，出现气短、哮鸣时，又会被当作是普通的支气管哮喘来治疗，笔者就曾经收治过被误诊为哮喘治疗达一年的患者。2 支气管结核病变部可分布于左右主支气管、右中叶、左上叶、右上叶、左下叶、左舌叶、右下叶、气管、隆突等，几乎遍及所有叶段支气管，说明具有分散、多发的特点。从影像学角度看，正因为气管、支气管结核具有分散、多发的特点，在早期阶段未形成气管填塞或狭窄时，肺部影像学尤其是胸部X光片可无异常或表现为小斑片、小点状阴影，易被误诊为气管、支气管炎症或其他肺部感染性疾病。少部分病人临床表现为刺激性干咳和咯血或痰中带血，影像学表现为肺不张、肺部块影、肺门纵隔淋巴结肿大等，可误诊为肺癌。3 气管镜下EBTB特点鲜明，因此气管镜检查对确诊EBTB有决定性作用。常见的表现为充血水肿、糜烂溃疡、肉芽增殖、疤痕狭窄，各型病变中以肉芽增殖型最多见。但通常充血水肿、糜烂溃疡、肉芽增殖同时出现。如果肉眼观察无法做出倾向性诊断。活检的组织可送病理学检查，典型改变主要是干酪样、非干酪样肉芽肿，有类上皮细胞、淋巴细胞浸润，大多可给出明确诊断。但有些患者因为担心气管镜检查会出现憋闷、恶心等症状无法忍受而产生抗拒心理拒绝接受，从而导致延误支气管结核的诊治。鉴于以上原因1 建议患者有了上述类似症状及时就诊，尤其是感冒治疗一周后仍不见好转者。2 临床医师积累经验，提高对支气管结核的认识，做到早发现早治疗。3 有条件的医院，对怀疑支气管结核的患者可积极开展胸部CT、气管镜的检查。4气管镜检查是目前诊断该病的重要方法，值得推广应用，请患者理解、支持和配合。希望通过我们的努力，能将结核对气管、支气管的破坏减少到最小。为广大患者带来福音。

结核病属重大全球卫生问题，据世界卫生组织（WHO）估算，2012年全世界共有860万人罹患结核病，130万人死于结核病。中国是全球第二高负担国国，2012 年中国新发结核病 100 万例，现患 140 万例，死亡 4.4 万，我国的结核病例数约占西太区的2/3,全球的   1/8。由此可见我国结核病疫情严峻。但大家也不用对此过分担忧，因为我国的结核病防控工作近些年也取得了不小的成绩，1990-2010年期间         , 中国结核病负担显著下降，发病率平均每年下降 3.4%  ，患病率减半，死亡率下降了八成。上海市肺科医院结核科方勇那么，面对结核病来袭，作为一位普通的结核病患者，应该以什么样的心态去面对呢?一、 信心在我们上海市虹口区的四川北路上坐落着上海市民都非常熟悉著名的鲁迅公园和鲁迅纪念馆。鲁迅先生年仅56岁就病逝了，虽然直接死因不是结核病，但他一生中很长一段时间都是在和结核病作斗争的，但他对自己的病情一直都持有乐观态度，病情稍有好转，便恢复写作。世界上最早的抗结核药物链霉素出现在1944年，鲁迅先生生活的年代还没有有效的抗结核药物，那时候的治疗方法主要以疗养、人工气腹等为主。因此意志力和征服疾病的信心对于结核病患来说也是必不可少的。 二、开心下面来谈谈另外一个我们耳熟的人物，很多人都读过《红楼梦》，或看过《红楼梦》的影视作品，那个整日郁郁寡欢的林黛玉给我们留下了深刻的映象，按书中描述，积郁成疾的她最后死于结核病。虽然她只是文学作品里虚构的人物，但从侧面也反映出了精神状态与疾病发展的关联性。健康人感染结核菌并不一定发病，在我国，13亿人中大概约有5亿多人感染了结核菌，但为什么只有一少部分人会发病，因为只有当机体免疫力下降时，结核菌才会乘虚而入，而精神状态则直接影响到机体的免疫力。因此，健康、积极乐观的心态将会给予你很大的帮助。三、耐心服用过结核药的患者都知道，抗结核治疗疗程漫长，至少要半年时间，耐药结核的治疗甚至超过2年，而且不能间断。很多患者缺乏足够的耐心，不能坚持而放弃导致不规则用药。 在我国，不规则服药是诱发结核菌耐药产生的主要原因之一。同时，我们也认识到了长疗程给患者带来的痛苦，目前国内及国际上正在开展多项临床研究来尽可能的缩短结核病化学药物治疗的疗程，并不断地取得新的突破，为广大结核病患者带来福音已指日可待。请大家保持良好的心态，让我们医患双方共同努力吧！

人体的血尿酸当中，三分之二以上为内源性尿酸，食物来源只是小部分。但考虑到尿酸排出能力下降的问题，食物的嘌呤含量仍然值得关注。上海市肺科医院结核科方勇 而且，对于动物性食物来说，食物中的嘌呤含量过高，不仅仅意味着身体的尿酸排泄压力，更多地还意味着膳食结构不合理，而这是导致代谢紊乱的重要因素。 1什么是「嘌呤含量」？ 首先要知道，嘌呤是细胞核中遗传物质的组成成分。所以细胞越密集的生物组织，嘌呤含量就越高。 那些没有细胞结构的食物，比如牛奶，嘌呤含量就非常非常低。也有些食物整个就是一个大细胞，比如各种禽蛋。无论蛋多大，只是一个细胞，一个细胞就只有一套遗传物质，嘌呤总量是非常少的。水果蔬菜比较「水汪汪」，它们的细胞体积比较大，其中还有个大液泡，单位重量中遗传物质的含量也很低。 相比而言，那些干制的食物，水分被除去了，里面的「干货」被浓缩了，一般来说嘌呤就会多一些。 比如说，干的豆子显得嘌呤含量很高，是因为它水分含量太低了。如果把它泡在水里，含水量增加几倍，那么嘌呤含量也就降低到几分之一了。蘑菇也一样，干蘑菇看似特别高，如果变成泡发的蘑菇，含量就一下子变成几分之一甚至十分之一了。所以，如果看到一种植物性食品嘌呤含量很高，先别害怕，先看看是干的还是鲜品，或者是水发的。 此外，那些特别「密实」，代谢很旺盛的组织，和代谢率低的组织相比，也会含有更高的嘌呤。 比如说，同一种动物，内脏的嘌呤含量通常比普通肌肉高，普通肌肉又比肥肉高。因为肥肉是脂肪组织，代谢活性很低；而内脏通常代谢率比较高，细胞小而密集，细胞核物质含量高。鱼子是卵细胞，将来要不断分裂形成胚胎，所以它含有非常高水平的嘌呤。 2食物嘌呤含量怎么分？ 医学书籍上通常把食物按照嘌呤含量分成四等。这些食物被散乱地列出时，人们会感觉到很难记忆，找不到规律。如果把它们按食物特点来分类总结，理解和记忆起来就容易多了。 第一等是超高嘌呤食物，嘌呤含量在 150 mg/100 g 以上，痛风和高尿酸血症的患者应当完全避免这些食物。 它们包括各种动物内脏（肝、肾、脑、脾等）；部分水产品（沙丁鱼、凤尾鱼、鱼子、小虾等）；浓肉汤、浓鱼汤、海鲜火锅汤和羊肉火锅汤等。 第二等是中高嘌呤食物，嘌呤含量在 75 mg～150 mg/100 g 之间，患者应当严格限量，在急性发作期不能食用。 它们包括各种畜肉（猪、牛、羊、鹿等）；禽肉（鸡、鸭、鹅、鸽子、鹌鹑、火鸡等）；部分鱼类（鲈鱼、鲤鱼、鲫鱼、鳗鱼、鳝鱼等）；甲壳类（牡蛎肉、贝肉、蚌肉、螃蟹等），还有干豆类（黄豆、黑豆、绿豆、红小豆等）。 这里需要特别提示的是，其他动物性食品都是含水 70～80% 的，而干豆类含水只有 10% 多点。水分含量不同的食物相提并论是很不公平的。考虑到很少有人吃干豆子，都是用水煮甚至加水打浆之后再吃的。但如果把豆子用水泡过再排序，就会降到下一个等级当中。 第三类是中低嘌呤含量的食物，嘌呤含量在 30 mg～75 mg/100 g 之间。 它们包括深绿色嫩茎叶蔬菜（菠菜等绿叶菜、芦笋等嫩茎）；花类蔬菜（白色菜花、西兰花等）；嫩豆类蔬菜（毛豆、嫩豌豆、嫩蚕豆）；未干制的菌类（各种鲜蘑菇）；部分水产类（三文鱼、金枪鱼、白鱼、龙虾等）。 第四类是低嘌呤含量食物，嘌呤含量在 30 mg/100 g 以下，几乎无需顾忌其嘌呤含量。 它们包括奶类（牛奶、奶酪）；各种蛋类（鸡蛋、鸭蛋、鹅蛋、鹌鹑蛋、鸽子蛋等）；浅色叶菜（大白菜、圆白菜、娃娃菜等）；根茎类蔬菜（土豆、芋头、甘薯、萝卜、胡萝卜等）；茄果类蔬菜（番茄、茄子、青椒）；瓜类蔬菜（冬瓜、丝瓜、黄瓜、南瓜等）；各种水果；各种粮食（大米、白面、小米、玉米等）。3别拒绝健康的植物性食品 很多人会问：我已经出现了高尿酸血症，我能吃第三类中嘌呤含量略高的绿叶菜吗？我能吃豆制品吗？我能吃杂粮吗？ 一些医生严禁患者吃杂粮，理由是它们比精白米面嘌呤含量高。但是，如果不考虑综合健康效益，唯嘌呤含量来取舍，那么就会得出「吃白糖比吃小米好」、「吃黄油比吃豆腐好」之类十分荒唐的结论。的确白糖嘌呤含量是零，但它的营养价值也几乎为零，多吃它会促进代谢紊乱。的确黄油嘌呤含量也几乎为零，但多吃它会促进肥胖和高血脂。 有流行病学研究专门分析了那些传说中嘌呤含量较高的蔬菜，并未发现它们与痛风风险或痛风发作之间存在相关性。而且，也没有发现任何全谷杂粮的摄入量，和痛风和高尿酸血症有相关性。 所以，这里给出的答案是：对于嘌呤含量整体偏低的植物性食品来说，即便嘌呤含量高于白米白面，只要对控制体重、血糖和血脂有好处，就值得吃。  

最近几年，笔者在门诊接诊患者时越来越明显的感受到流动人口结核病患者的日益增多，经常会面对他们焦虑而无助的眼神。近年来的结核病疫情监测显示，农民工和学生两大群体成为结核病侵袭的主要目标之一，上海市每年新发现的肺结核病人中有相当多的一部分病人是外来流动人。作为一名结核科医生，笔者提出自己的几点建议，希望能给这部分患者提供一些帮助。上海市肺科医院结核科方勇1、爱惜身体，保持健康流动人口多为在外地工作或学习的年轻人，出门在外，缺少了家人的关心和爱护，很多人在大都市忙碌的生活节奏下，不太注意正确合理地安排个人的生活起居，久而久之养成了很多不健康的生活习惯，从而导致免疫力下降，也埋下了疾病的隐患，结核病往往就在此时乘虚而入。另外注意休息是非常重要的，必要时需暂时停止工作或学业，静心养病，不要太在意一时的得失，俗话说“身体是革命的本钱”，相比学业事业而言，身体健康是前提，殊不知—旦失去身体，你将失去整个未来。因此最好能合理安排自己的作息时间，工作学习量力而行,不宜超负荷,再加上规律饮食，便能远离亚健康。2、放松心态，及时就医流动人口肺结核病人确诊前就医行为不一，很多人抱着能拖就拖的心态，小病不医，拖成大病经常是笔者在门诊碰到患者的就诊状态。所以一旦有咳嗽、咳痰、发热、乏力、盗汗等症状持续超过2周以上，应及时就医。同时心态要好，一旦被确诊患结核病，请不要慌乱，结核虽然顽固，但非不治之症，在及时正确的治疗下，大部分患者可以痊愈，当然也有一些患者是顾忌医疗费用，不过目前本市有关肺结核诊治优惠政策不受户籍限制，并为流动人口肺结核患者提供营养费补助和交通费补助，可以在一定程度上减轻流动人口肺结核患者的经济负担。3、谨遵医嘱、认真治疗当然，放松心态，不等于毫不在乎，认真遵照医嘱，耐心的配合完成全程治疗。很多患者因为症状的明显好转而放松治疗，自行减少甚至停止服药往往会导致前功尽弃。如果条件的确不允许，返乡养病也不失为一种办法，离开前请主动告知主管医生。而返乡或到新的居住地后，也要主动到当地结核病定点医疗卫生机构继续治疗。

骨与关节结核是肺外结核病中比较常见的类型，其病程迁延，往往会给患者带来极大的困扰和痛苦，是结核病中较为难缠的一种。那么骨结核究竟是怎样发生和发展的呢？下面，我们就来认识一下它。上海市肺科医院结核科方勇首先，它是一种继发性结核病，原发病灶通常为肺结核或消化道结核。在我国，以原发于肺结核的占绝大多数。骨与关节结核可以出现在结核病的活动期，但大多发生于原发病灶已经静止，甚至痊愈多年以后。在原发病灶活动期，结核分枝杆菌经血液循环到达骨与关节部位，不一定会立刻发病，它在骨与关节内可以潜伏多年，待机体抵抗力下降，如外伤、营养不良、过度劳累、糖尿病、大手术等诱发因素，都可以诱发活动性结核。传统观念认为骨与关节结核好发于儿童与青少年，随着人口平均寿命的延长，老年人患骨与关节结核的概率亦有大幅提升，据统计，在我国儿童（０～１４岁）骨与关节结核的患病率为９．５％；而老年人（６５岁以上）患病率为１４．７％。骨与关节结核的好发部位都是一些负重大、活动多、易于发生创伤的部位。如最好发的部位是脊柱，约占５０％，且胸腰椎多见，颈椎少见。其次是膝关节、髋关节与肘关节。关节结核病变部位大多为单发性，少数为多发性，且对称性十分罕见。骨与关节结核究竟有哪些症状呢？1．疼痛：脊柱结核“疼痛”是最先出现的症状。通常为轻微疼痛，活动后加剧休息后症状减轻。儿童患者常有“夜啼”。颈椎结核除有颈部疼痛外，还有上肢放射痛及麻木等神经根受刺激、压迫的表现，咳嗽、喷嚏时会使疼痛与麻木加重。有咽后壁脓肿者可妨碍呼吸与吞咽，睡眠时有鼾声。后期可在颈侧扪及冷脓肿所致的颈部肿块。胸椎结核患者有背痛症状，下胸椎病变的疼痛有时表现为腰骶部疼痛。脊柱后凸十分常见，部分患者直至偶然发现后凸畸形方至医院就诊。炎症组织刺激神经根时会出现肋部放射痛，病变组织进入椎管会出现截瘫。腰椎结核患者在站与行走时，往往用双手托住腰部，头及躯干向后倾，使重心后移，尽量减轻体质量对病变椎体的压力。炎症组织刺激神经根时会产生下肢放射痛，严重者大量病变组织进入椎管压迫硬膜囊，会出现马尾神经症状，导致大小便功能障碍。2．结核中毒症状：患者起病缓慢，有低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不振及贫血等；也有起病急骤者，有高热及毒血症状，一般多见于儿童及免疫力差的患者。    3．局部肿胀或积液：脊柱结核流注脓肿可以直至皮下，出现在腰三角、胸壁、腹股沟、大腿，部分患者以此就诊。浅表关节可以查出有肿胀与积液，并有压痛，关节常处于半屈状态以缓解疼痛；至后期，肌肉萎缩，关节呈梭形肿胀。    4．窦道或瘘管形成：骨关节结核发展的结果是在病灶部位积聚了大量脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质。脓肿可经过组织间隙流动，向体表溃破形成瘘管。脓肿也可以与空腔内脏器官沟通成为窦道。窦道瘘管经久不愈会合并其他病原体感染导致高热，局部急性炎症反应加重。重度混合感染的结果是慢性消耗、贫血、中毒症状明显，甚至因肝、肾功能衰竭而导致死亡。    5．截瘫：脊柱结核骨质破坏形成死骨或脓肿会压迫脊髓而产生截瘫症状，以颈椎及胸椎多见。    6．病理性骨折与脱位：结核病病灶会导致骨与关节的病理性骨折与脱位。此外，骨结核还会留下这样一些后遗症：（１）关节腔纤维性粘连形成纤维性强直而产生不同程度的关节功能障碍；（２）关节屈曲挛缩与椎体破坏形成脊柱后凸畸形，就是我们常说的驼背；（３）儿童骨骼破坏将产生双侧肢体的长度不等。看了以上介绍，您可能会对骨与关节结核产生恐惧心理，这是没有必要的，我们仍有许多行之有效的方法来对付它。1．休息和营养是最好的支持疗法，谨遵医嘱，注意休息，特别是多卧床休息，以更好的配合局部制动，尽可能的避免病变部位的活动与承重。可配合以颈托、腹带等对脊椎进行保护。同时加强营养，每日摄入足够的蛋白质和维生素。2．为了保证病变部位的休息、减轻疼痛，固定制动甚为重要。局部制动包括石膏、支架固定与牵引等。全身药物治疗同时，进行局部制动的疗效优于单独抗结核药物治疗。固定时间要足够，一般小关节结核固定期限为１个月，大关节结核要延长到３个月。皮肤牵引主要用来解除肌肉痉挛，减轻疼痛，防止病理性骨折、脱位，并可纠正关节畸形。3.化学药物治疗是必不可少的，而且疗程比普通肺结核要长，通常1年至1年半的时间，这么漫长的治疗往往需要患者能够耐心地配合，中途停药或者间断用药可能会导致耐药的产生而前功尽弃。4.如果出现骨与关节结核有明显的死骨及脓肿形成、窦道经久不愈、脊柱结核有脊髓受压，神经根刺激症状等情况应考虑手术治疗。手术的主要方法有切开排脓和病灶清除术，通过将病灶部位的脓液、死骨、结核性肉芽组织与干酪样坏死物质排放或彻底清除掉，在全身性抗结核药物治疗的同时进行病灶清除术可以取得疗效好、疗程短的效果。

文章来源：健康报国家“十二五”传染病科技重大专项——“结核分枝杆菌感染的流行病学调查和队列研究”课题最新研究成果显示，应用γ-干扰素释放试验（IGRA）和结核菌素皮肤试验（TST）两种方法，平行开展结核分枝杆菌感染检测，推测出我国农村全人群结核分枝杆菌潜伏感染率约为15%～18%，远低于既往估算数据。相关研究成果近日在《柳叶刀》传染病子刊上发表，杂志将其作为当期推荐文章并配发了专题评述。上海市肺科医院结核科方勇该研究由中国医学科学院病原生物学研究所金奇研究员组织、高磊副研究员牵头，联合中国疾病预防控制中心及多家省市疾病预防控制中心、医院共同开展。我国有500万名结核病患者，每年新报告发病100万例左右，是全球22个结核病高负担国家之一。绝大多数健康人感染结核分枝杆菌后不会立即发病，其中有5%～10%的潜伏感染者会在一生中发病。因此，降低结核分枝杆菌潜伏感染人群的发病率，是实现世界卫生组织提出的2050年消除结核病危害目标的关键所在。该项目研究人员于2013年7月～9月，在全国结核病疫情高、中、低不同的4个现场对2万余名5周岁以上农村居民开展了问卷调查，TST、IGRA平行检测，影像学筛查等研究。这也是迄今全球最大规模的针对结核分枝杆菌感染的流行病学调查和队列研究项目。经性别和年龄校正，并排除卡介苗接种和非结核分枝杆菌感染等干扰，推测得出我国农村人口结核分枝杆菌感染率为15%～18%，感染率存在随着年龄增加而升高的趋势，且男性高于女性。据了解，1999年世界卫生组织的研究报告估算全球约1/3的人口感染结核分枝杆菌。2000年，我国依据TST方法调查估算结核分枝杆菌感染率为44.5%，意味着全国有近6亿人感染结核分枝杆菌。金奇指出，随着全球结核病控制工作的不断推进和新的检测技术的出现，我国结核分枝杆菌潜伏感染的流行情况有待进一步阐明。“结核分枝杆菌潜伏感染人群的干预策略并不提倡覆盖全部潜伏感染人群，而应针对发病的重点人群和高危人群进行有效干预。”金奇说，项目组下一步将以潜伏感染发病的重点人群为干预对象，开展预防性干预研究，探索符合我国国情和人群特征的干预方案。

笔者在工作当中，发现了这样一种现象，在门诊就诊的结核病患者中，年轻白领和在校大学生也有增多趋势。18至40岁这一年龄段的人群，越来越受到结核病的青睐，成为结核病发病的又一个“小高峰”。曾经出现过几个月内连续发生了多例二十几岁的年轻患者在我院就诊住院并诊断为肺结核或支气管结核，而且都是来自同一家合资企业里的白领。上海市肺科医院结核科方勇这种现象确实让人有些许的担心，笔者认为，究其原因，主要有以下几点：1、写字楼或车间空调间等相对密闭的工作环境，导致空气不流通，也为结核病的传播创造了机会。2、工作节奏快、压力大，导致作息不规律，睡眠不能保证。3、饮食不规律，三餐不能定时定量，速食快餐或暴饮暴食都不利营养的正常摄入。4、长期伏案工作，缺乏适当的锻炼。以上第2至第4点都是造成机体免疫功能下降的罪魁祸首，从而诱发活动性结核病的产生。当然，我们重视这样一种现象，但也不用因此而过于恐慌，以上情况是完全有可能避免的。1、首先，有关部门应注意人群聚集的工作或居住场所要经常通风换气，保持空气流通，减少单外体积空气中结核菌的数量。2、正确的应对工作压力，做到劳逸结合。3、作息规律、避免熬夜、保证充足睡眠。4、规律而合理地饮食，尽量做到定时定量，注意营养均衡。5、笔者推荐适当的运动能够很好地缓解压力，调整情绪，改善睡眠、提高机体免疫力。喜爱运动的人通常都有一颗健康积极、乐观开朗地心态，罹患各种疾病的几率都大大降低。年轻的白领们，你们都有着美好的未来，请远离结核病，远离亚健康！健康的生活，健康的工作吧！ 

结核性脓胸为胸膜腔结核杆菌严重感染，并产生脓性渗出液积聚所致。在胸腔积液涂片或培养中常可发现抗酸杆菌(＞70%)。常因病因诊断延误或治疗不当而形成慢性脓胸。结核性脓胸抗结核化学药物治疗是必不可少的,但仅仅依靠药物治疗也是不够的,结核性胸膜炎早期，我们现在通常采用胸腔穿刺抽液或者深静脉管胸腔置管闭式引流，配合以积极抗结核治疗可以取得良好的治疗效果，但如果治疗不及时，病程超过6周，大量纤维素渗出及纤维细胞增生，渗出液逐渐变为脓性，这些纤维素沉积在脏壁两层胸膜上，形成很厚的胸膜纤维板，限制肺组织的膨胀，脓腔不能缩小，感染不能控制，即形成慢性结核性脓胸。慢性结核性脓胸化脓性炎症长期存在，且胸膜增厚并有显著纤维化和脓性肉芽组织。有报道结核性脓胸胸膜纤维化程度要高于其它细菌性脓胸,因此，随着病情的进展，通常都有较厚的纤维板形成，可导致胸壁内陷，肋骨聚拢，肋间隙变窄。由于抗结核药物很难通过坚硬的纤维板进入脓腔，而且脓液粘稠浑浊，深静脉管内径小，易堵塞，因此治疗难度大，如果不及时采取有力的措施，纤维板会进行性增厚，患侧胸廓持续塌陷，严重时甚至影响到肺功能。图1脓腔形成，胸廓塌陷，胸膜增厚，纤维板形成在治疗上，目前普遍认为对于慢性结核性脓胸，尤其是纤维板形成的脓腔，内科无法彻底治疗，效果也较差。而外科肋床引流手术是一种很好地治疗途径，治疗效果也很好。不过根据笔者的临床经验,内科医生可以在胸膜纤维板形成之前或形成早期采取创伤相对较小的胸腔肋间闭式引流即肋间置入较大口径引流管的小型手术治疗慢性结核性脓胸，并可在部分患者治疗上取得一定的效果。，操作相对较为容易，同时也比较安全,因此针对慢性结核性脓胸的患者,胸腔肋间闭式引流不失为今后内科医生可以尝试的治疗手段之一。下面来介绍笔者曾经胸腔肋间闭式引流治疗的一位患者。患者，男性，19岁，主诉：咳嗽咳痰胸闷8月余。现病史：患者8个月前曾因“咳嗽咳痰胸闷”在当地医院诊断为“结核性胸膜炎”，口服抗结核药物（具体不详），服药2月余自行停药，一月余前无明显诱因上诉症状加重，并且夜间盗汗明显，无明显发热，无咯血、痰血。初未予重视，予头孢类抗炎数日后未见好转，咳嗽进行性加重。遂就诊于我院门诊，摄胸CT示：左侧大量包裹性胸腔积液。予2011年02月17日入院。入院后一周后明确诊断，予以抗结核治疗，入院后第6日予以左侧胸管留置接水封瓶，引流出大量脓性胸水。胸膜厚度测量达到1.5cm。近3个月后胸管已基本无脓液引流出，予拔除。继续药物治疗，治疗1年后患者症状已完全缓解。脓腔已完全闭合，仅留局部胸膜包裹增厚。患者胸部CT表现及变化情况及胸膜厚度测量。

人体的血尿酸当中，三分之二以上为内源性尿酸，食物来源只是小部分。但考虑到尿酸排出能力下降的问题，食物的嘌呤含量仍然值得关注。 而且，对于动物性食物来说，食物中的嘌呤含量过高，不仅仅意味着身体的尿酸排泄压力，更多地还意味着膳食结构不合理，而这是导致代谢紊乱的重要因素。 1、什么是「嘌呤含量」？ 首先要知道，嘌呤是细胞核中遗传物质的组成成分。所以细胞越密集的生物组织，嘌呤含量就越高。 那些没有细胞结构的食物，比如牛奶，嘌呤含量就非常非常低。也有些食物整个就是一个大细胞，比如各种禽蛋。无论蛋多大，只是一个细胞，一个细胞就只有一套遗传物质，嘌呤总量是非常少的。水果蔬菜比较「水汪汪」，它们的细胞体积比较大，其中还有个大液泡，单位重量中遗传物质的含量也很低。 相比而言，那些干制的食物，水分被除去了，里面的「干货」被浓缩了，一般来说嘌呤就会多一些。 比如说，干的豆子显得嘌呤含量很高，是因为它水分含量太低了。如果把它泡在水里，含水量增加几倍，那么嘌呤含量也就降低到几分之一了。蘑菇也一样，干蘑菇看似特别高，如果变成泡发的蘑菇，含量就一下子变成几分之一甚至十分之一了。所以，如果看到一种植物性食品嘌呤含量很高，先别害怕，先看看是干的还是鲜品，或者是水发的。 此外，那些特别「密实」，代谢很旺盛的组织，和代谢率低的组织相比，也会含有更高的嘌呤。 比如说，同一种动物，内脏的嘌呤含量通常比普通肌肉高，普通肌肉又比肥肉高。因为肥肉是脂肪组织，代谢活性很低；而内脏通常代谢率比较高，细胞小而密集，细胞核物质含量高。鱼子是卵细胞，将来要不断分裂形成胚胎，所以它含有非常高水平的嘌呤。 2、食物嘌呤含量怎么分？ 医学书籍上通常把食物按照嘌呤含量分成四等。这些食物被散乱地列出时，人们会感觉到很难记忆，找不到规律。如果把它们按食物特点来分类总结，理解和记忆起来就容易多了。 第一等是超高嘌呤食物，嘌呤含量在 150 mg/100 g 以上，痛风和高尿酸血症的患者应当完全避免这些食物。 它们包括各种动物内脏（肝、肾、脑、脾等）；部分水产品（沙丁鱼、凤尾鱼、鱼子、小虾等）；浓肉汤、浓鱼汤、海鲜火锅汤和羊肉火锅汤等。 第二等是中高嘌呤食物，嘌呤含量在 75 mg～150 mg/100 g 之间，患者应当严格限量，在急性发作期不能食用。 它们包括各种畜肉（猪、牛、羊、鹿等）；禽肉（鸡、鸭、鹅、鸽子、鹌鹑、火鸡等）；部分鱼类（鲈鱼、鲤鱼、鲫鱼、鳗鱼、鳝鱼等）；甲壳类（牡蛎肉、贝肉、蚌肉、螃蟹等），还有干豆类（黄豆、黑豆、绿豆、红小豆等）。 这里需要特别提示的是，其他动物性食品都是含水 70～80% 的，而干豆类含水只有 10% 多点。水分含量不同的食物相提并论是很不公平的。考虑到很少有人吃干豆子，都是用水煮甚至加水打浆之后再吃的。但如果把豆子用水泡过再排序，就会降到下一个等级当中。 第三类是中低嘌呤含量的食物，嘌呤含量在 30 mg～75 mg/100 g 之间。 它们包括深绿色嫩茎叶蔬菜（菠菜等绿叶菜、芦笋等嫩茎）；花类蔬菜（白色菜花、西兰花等）；嫩豆类蔬菜（毛豆、嫩豌豆、嫩蚕豆）；未干制的菌类（各种鲜蘑菇）；部分水产类（三文鱼、金枪鱼、白鱼、龙虾等）。 第四类是低嘌呤含量食物，嘌呤含量在 30 mg/100 g 以下，几乎无需顾忌其嘌呤含量。 它们包括奶类（牛奶、奶酪）；各种蛋类（鸡蛋、鸭蛋、鹅蛋、鹌鹑蛋、鸽子蛋等）；浅色叶菜（大白菜、圆白菜、娃娃菜等）；根茎类蔬菜（土豆、芋头、甘薯、萝卜、胡萝卜等）；茄果类蔬菜（番茄、茄子、青椒）；瓜类蔬菜（冬瓜、丝瓜、黄瓜、南瓜等）；各种水果；各种粮食（大米、白面、小米、玉米等）。 3、别拒绝健康的植物性食品 很多人会问：我已经出现了高尿酸血症，我能吃第三类中嘌呤含量略高的绿叶菜吗？我能吃豆制品吗？我能吃杂粮吗？ 一些医生严禁患者吃杂粮，理由是它们比精白米面嘌呤含量高。但是，如果不考虑综合健康效益，唯嘌呤含量来取舍，那么就会得出「吃白糖比吃小米好」、「吃黄油比吃豆腐好」之类十分荒唐的结论。的确白糖嘌呤含量是零，但它的营养价值也几乎为零，多吃它会促进代谢紊乱。的确黄油嘌呤含量也几乎为零，但多吃它会促进肥胖和高血脂。 有流行病学研究专门分析了那些传说中嘌呤含量较高的蔬菜，并未发现它们与痛风风险或痛风发作之间存在相关性。而且，也没有发现任何全谷杂粮的摄入量，和痛风和高尿酸血症有相关性。 所以，这里给出的答案是：对于嘌呤含量整体偏低的植物性食品来说，即便嘌呤含量高于白米白面，只要对控制体重、血糖和血脂有好处，就值得吃。

骨与关节结核是肺外结核病中比较常见的类型，其病程迁延，往往会给患者带来极大的困扰和痛苦，是结核病中较为难缠的一种。那么骨结核究竟是怎样发生和发展的呢？下面，我们就来认识一下它。 首先，它是一种继发性结核病，原发病灶通常为肺结核或消化道结核。在我国，以原发于肺结核的占绝大多数。骨与关节结核可以出现在结核病的活动期，但大多发生于原发病灶已经静止，甚至痊愈多年以后。在原发病灶活动期，结核分枝杆菌经血液循环到达骨与关节部位，不一定会立刻发病，它在骨与关节内可以潜伏多年，待机体抵抗力下降，如外伤、营养不良、过度劳累、糖尿病、大手术等诱发因素，都可以诱发活动性结核。传统观念认为骨与关节结核好发于儿童与青少年，随着人口平均寿命的延长，老年人患骨与关节结核的概率亦有大幅提升，据统计，在我国儿童（0～14岁）骨与关节结核的患病率为9.5％；而老年人（65岁以上）患病率为14.7％。 骨与关节结核的好发部位都是一些负重大、活动多、易于发生创伤的部位。如最好发的部位是脊柱，约占50％，且胸腰椎多见，颈椎少见。其次是膝关节、髋关节与肘关节。关节结核病变部位大多为单发性，少数为多发性，且对称性十分罕见。 骨与关节结核究竟有哪些症状呢？ 1、疼痛：脊柱结核“疼痛”是最先出现的症状。通常为轻微疼痛，活动后加剧休息后症状减轻。儿童患者常有“夜啼”。 颈椎结核除有颈部疼痛外，还有上肢放射痛及麻木等神经根受刺激、压迫的表现，咳嗽、喷嚏时会使疼痛与麻木加重。有咽后壁脓肿者可妨碍呼吸与吞咽，睡眠时有鼾声。后期可在颈侧扪及冷脓肿所致的颈部肿块。 胸椎结核患者有背痛症状，下胸椎病变的疼痛有时表现为腰骶部疼痛。脊柱后凸十分常见，部分患者直至偶然发现后凸畸形方至医院就诊。炎症组织刺激神经根时会出现肋部放射痛，病变组织进入椎管会出现截瘫。 腰椎结核患者在站与行走时，往往用双手托住腰部，头及躯干向后倾，使重心后移，尽量减轻体质量对病变椎体的压力。炎症组织刺激神经根时会产生下肢放射痛，严重者大量病变组织进入椎管压迫硬膜囊，会出现马尾神经症状，导致大小便功能障碍。 2、结核中毒症状：患者起病缓慢，有低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不振及贫血等；也有起病急骤者，有高热及毒血症状，一般多见于儿童及免疫力差的患者。 3、局部肿胀或积液：脊柱结核流注脓肿可以直至皮下，出现在腰三角、胸壁、腹股沟、大腿，部分患者以此就诊。浅表关节可以查出有肿胀与积液，并有压痛，关节常处于半 屈状态以缓解疼痛；至后期，肌肉萎缩，关节呈梭形肿胀。        4、窦道或瘘管形成：骨关节结核发展的结果是在病灶部位积聚了大量脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质。脓肿可经过组织间隙流动，向体表溃破形成瘘管。脓肿也可以与空腔内脏器官沟通成为窦道。窦道瘘管经久不愈会合并其他病原体感染导致高热，局部急性炎症反应加重。重度混合感染的结果是慢性消耗、贫血、中毒症状明显，甚至因肝、肾功能衰竭而导致死亡。        5、截瘫：脊柱结核骨质破坏形成死骨或脓肿会压迫脊髓而产生截瘫症状，以颈椎及胸椎多见。        6、病理性骨折与脱位：结核病病灶会导致骨与关节的病理性骨折与脱位。 此外，骨结核还会留下这样一些后遗症： （１）关节腔纤维性粘连形成纤维性强直而产生不同程度的关节功能障碍；（２）关节屈曲挛缩与椎体破坏形成脊柱后凸畸形，就是我们常说的驼背；（３）儿童骨骼破坏将产生双侧肢体的长度不等。 看了以上介绍，您可能会对骨与关节结核产生恐惧心理，这是没有必要的，我们仍有许多行之有效的方法来对付它。 1、休息和营养是最好的支持疗法，谨遵医嘱，注意休息，特别是多卧床休息，以更好的配合局部制动，尽可能的避免病变部位的活动与承重。可配合以颈托、腹带等对脊椎进行保护。同时加强营养，每日摄入足够的蛋白质和维生素。 2、为了保证病变部位的休息、减轻疼痛，固定制动甚为重要。局部制动包括石膏、支架固定与牵引等。全身药物治疗同时，进行局部制动的疗效优于单独抗结核药物治疗。固定时间要足够，一般小关节结核固定期限为１个月，大关节结核要延长到３个月。皮肤牵引主要用来解除肌肉痉挛，减轻疼痛，防止病理性骨折、脱位，并可纠正关节畸形。 3、化学药物治疗是必不可少的，而且疗程比普通肺结核要长，通常1年至1年半的时间，这么漫长的治疗往往需要患者能够耐心地配合，中途停药或者间断用药可能会导致耐药的产生而前功尽弃。 4、如果出现骨与关节结核有明显的死骨及脓肿形成、窦道经久不愈、脊柱结核有脊髓受压，神经根刺激症状等情况应考虑手术治疗。手术的主要方法有切开排脓和病灶清除术，通过将病灶部位的脓液、死骨、结核性肉芽组织与干酪样坏死物质排放或彻底清除掉，在全身性抗结核药物治疗的同时进行病灶清除术可以取得疗效好、疗程短的效果。

       近些年，笔者发现，在我院住院的复治肺结核中老年患者当中，有部分在气管镜检查中发现支气管疤痕狭窄，甚至是闭锁，这提示这些患者在若干年前初次发病的时候曾经存在支气管结核，只是由于当时未能及时发现，失去了最好的治疗时机。虽然在以后的药物治疗下肺结核得到了控制，但支气管已经经受了不可逆转的破坏。        支气管结核又称支气管内膜结核(endobronchial tuberculosis，EBTB)，是指发生在气管、支气管粘膜和粘膜下层的结核病。EBTB起病缓慢，有研究表明活动性肺结核中大约10%～40%伴有EBTB，而行常规气管镜检者，4.1%为EBTB。一般认为女性发病是男性的2～3倍，中青年发病更常见，但老年EBTB有增加趋势。        成人EBTB最常见的感染途径是肺内病灶中结核分支杆菌直接植入支气管粘膜，其次肺内病灶也可通过支气管周围组织侵及支气管粘膜；结核分支杆菌也能经血行播散和淋巴引流首先侵袭支气管粘膜下层，然后累及粘膜层。        那么支气管结核为何易被漏诊误诊，主要有以下三个方面原因：        1、症状多样、缺乏特异性：咳嗽，咯痰、发热、盗汗、咯血、胸痛、喘息、声嘶、体重减轻、无临床症状者占2.6%～24%。轻症患者以为是普通感冒往往不及时就诊，亦或即使及时就诊了也不大容易引起临床医生的重视，而当气管支气管狭窄，出现气短、哮鸣时，又会被当作是普通的支气管哮喘来治疗，笔者就曾经收治过被误诊为哮喘治疗达一年的患者。        2、支气管结核病变部可分布于左右主支气管、右中叶、左上叶、右上叶、左下叶、左舌叶、右下叶、气管、隆突等，几乎遍及所有叶段支气管，说明具有分散、多发的特点。       从影像学角度看，正因为气管、支气管结核具有分散、多发的特点，在早期阶段未形成气管填塞或狭窄时，肺部影像学尤其是胸部X光片可无异常或表现为小斑片、小点状阴影，易被误诊为气管、支气管炎症或其他肺部感染性疾病。少部分病人临床表现为刺激性干咳和咯血或痰中带血，影像学表现为肺不张、肺部块影、肺门纵隔淋巴结肿大等，可误诊为肺癌。        3、气管镜下EBTB特点鲜明，因此气管镜检查对确诊EBTB有决定性作用。常见的表现为充血水肿、糜烂溃疡、肉芽增殖、疤痕狭窄，各型病变中以肉芽增殖型最多见。但通常充血水肿、糜烂溃疡、肉芽增殖同时出现。如果肉眼观察无法做出倾向性诊断。活检的组织可送病理学检查，典型改变主要是干酪样、非干酪样肉芽肿，有类上皮细胞、淋巴细胞浸润，大多可给出明确诊断。        但有些患者因为担心气管镜检查会出现憋闷、恶心等症状无法忍受而产生抗拒心理拒绝接受，从而导致延误支气管结核的诊治。       鉴于以上原因        1、建议患者有了上述类似症状及时就诊，尤其是感冒治疗一周后仍不见好转者。        2、临床医师积累经验，提高对支气管结核的认识，做到早发现早治疗。        3、有条件的医院，对怀疑支气管结核的患者可积极开展胸部CT、气管镜的检查。        4、气管镜检查是目前诊断该病的重要方法，值得推广应用，请患者理解、支持和配合。        希望通过我们的努力，能将结核对气管、支气管的破坏减少到最小。为广大患者带来福音。

       最近几年，笔者在门诊接诊患者时越来越明显的感受到流动人口结核病患者的日益增多，经常会面对他们焦虑而无助的眼神。近年来的结核病疫情监测显示，农民工和学生两大群体成为结核病侵袭的主要目标之一，上海市每年新发现的肺结核病人中有相当多的一部分病人是外来流动人。作为一名结核科医生，笔者提出自己的几点建议，希望能给这部分患者提供一些帮助。        1、爱惜身体，保持健康        流动人口多为在外地工作或学习的年轻人，出门在外，缺少了家人的关心和爱护，很多人在大都市忙碌的生活节奏下，不太注意正确合理地安排个人的生活起居，久而久之养成了很多不健康的生活习惯，从而导致免疫力下降，也埋下了疾病的隐患，结核病往往就在此时乘虚而入。        俗话说“身体是革命的本钱”，相比学业事业而言，身体健康是前提，因此最好能合理安排自己的作息时间，工作学习量力而行,不宜超负荷,再加上规律饮食，便能远离亚健康。        2、放松心态，及时就医        流动人口肺结核病人确诊前就医行为不一，很多人抱着能拖就拖的心态，小病不医，拖成大病经常是笔者在门诊碰到患者的就诊状态。所以一旦有咳嗽、咳痰、发热、乏力、盗汗等症状持续超过2周以上，应及时就医。        同时心态要好，一旦被确诊患结核病，请不要慌乱，结核虽然顽固，但非不治之症，在及时正确的治疗下，大部分患者可以痊愈，当然也有一些患者是顾忌医疗费用，不过目前本市有关肺结核诊治优惠政策不受户籍限制，并为流动人口肺结核患者提供营养费补助和交通费补助，可以在一定程度上减轻流动人口肺结核患者的经济负担。        3、谨遵医嘱、认真治疗        当然，放松心态，不等于毫不在乎，认真遵照医嘱，耐心的配合完成全程治疗。很多患者因为症状的明显好转而放松治疗，自行减少甚至停止服药往往会导致前功尽弃。        另外注意休息是非常重要的，必要时需暂时停止工作或学业，静心养病，不要太在意一时的得失，殊不知—旦失去身体，你将失去整个未来。如果条件的确不允许，返乡养病也不失为办法，离开前请主动告知主管医生。而返乡或到新的居住地后，也要主动到当地结核病定点医疗卫生机构继续治疗。

结核病属重大全球卫生问题，据世界卫生组织（WHO）估算，2012年全世界共有860万人罹患结核病，130万人死于结核病。中国是全球第二高负担国国，2012 年中国新发结核病 100 万例，现患 140 万例，死亡 4.4 万，我国的结核病例数约占西太区的2/3,全球的   1/8。由此可见我国结核病疫情严峻。但大家也不用对此过分担忧，因为我国的结核病防控工作近些年也取得了不小的成绩，1990-2010年期间，中国结核病负担显著下降，发病率平均每年下降3.4%，患病率减半，死亡率下降了八成。 那么，面对结核病来袭，作为一位普通的结核病患者，应该以什么样的心态去面对呢? 一、 信心 在我们上海市虹口区的四川北路上坐落着上海市民都非常熟悉著名的鲁迅公园和鲁迅纪念馆。鲁迅先生年仅56岁就病逝了，虽然直接死因不是结核病，但他一生中很长一段时间都是在和结核病作斗争的，但他对自己的病情一直都持有乐观态度，病情稍有好转，便恢复写作。世界上最早的抗结核药物链霉素出现在1944年，鲁迅先生生活的年代还没有有效的抗结核药物，那时候的治疗方法主要以疗养、人工气腹等为主。因此意志力和征服疾病的信心对于结核病患来说也是必不可少的。 二、开心   下面来谈谈另外一个我们耳熟的人物，很多人都读过《红楼梦》，或看过《红楼梦》的影视作品，那个整日郁郁寡欢的林黛玉给我们留下了深刻的印象，按书中描述，积郁成疾的她最后死于结核病。虽然她只是文学作品里虚构的人物，但从侧面也反映出了精神状态与疾病发展的关联性。   健康人感染结核菌并不一定发病，在我国，13亿人中大概约有5亿多人感染了结核菌，但为什么只有一少部分人会发病，因为只有当机体免疫力下降时，结核菌才会乘虚而入，而精神状态则直接影响到机体的免疫力。因此，健康、积极乐观的心态将会给予你很大的帮助。     三、耐心 服用过结核药的患者都知道，抗结核治疗疗程漫长，至少要半年时间，耐药结核的治疗甚至超过2年，而且不能间断。很多患者缺乏足够的耐心，不能坚持而放弃导致不规则用药。 在我国，不规则服药是诱发结核菌耐药产生的主要原因之一。 同时，我们也认识到了长疗程给患者带来的痛苦，目前国内及国际上正在开展多项临床研究来尽可能的缩短结核病化学药物治疗的疗程，并不断地取得新的突破，为广大结核病患者带来福音已指日可待。 请大家保持良好的心态，让我们医患双方共同努力吧！