徐亮

孕前检查和产检发现的桥本甲状腺炎和亚临床甲减患者的比例还是很高的。这类甲状腺功能异常的患者，是否应该吃药？应该怎么吃药？促甲状腺激素是超过4.0开始吃药，还是超过2.5开始吃药呢？很多人都不太了解，观念上比较混乱。我自己总结了一句比较好理解，也比较好记的话“异常的超过2.5要吃药，正常的超过4.0要吃药”。具体的意思就是，以往有桥本甲状腺炎、甲状腺功能减退的人，促甲状腺激素激素超过2.5了，就要开始吃左甲状腺素片，通过吃药把促甲状腺激素在整个怀孕期间保持在2.5以下；没有桥本甲状腺炎、甲减的人，促甲状腺激素超过了4.0才需要吃左甲状腺素片，也是要通过吃药把促甲状腺激素在整个怀孕期间保持在2.5以下。此外，在备孕和怀孕期间，我建议宝妈们吃含碘盐，不要吃无碘盐，有条件的多吃点海产品，这都有助于补充体内的甲状腺激素，而甲状腺激素是宝宝生长发育所需要的生长激素。

我们一般的意识中总会觉得只有胖的人才会血糖不正常，才会胰岛素抵抗。但在现实中，我们在门诊的检测中发现，很多比较消瘦的人也会有胰岛素抵抗。胖的人有胰岛素抵抗，我会建议她少吃甜食和油腻食物——管好嘴，有空多散步、跑步、游泳、跳操等有氧运动——动动腿，还会开二甲双胍给患者吃，帮助减轻体重和调理胰岛素功能。但对于消瘦的胰岛素抵抗的患者，这套方案并不适用。瘦的人要做增肌运动，少做有氧运动。有氧运动只会消耗为数不多的肌肉，对增加身体的肌肉含量没有帮助。增肌运动就是指哑铃等器械性的力量运动。在增肌运动增加肌肉含量的基础上才能适当服用一些二甲双胍。如果不增加肌肉含量，直接服用二甲双胍，只会让患者进一步消瘦和降低肌肉含量，这反而会损害胰岛素功能。

   很多宝妈们在怀孕期间需要吃强的松和纷乐进行保胎治疗，但同时又对这两种药充满了担心和顾虑，吃了到底安全不安全啊？会不会对宝宝造成不好的影响啊？临床的大数据研究显示纷乐对胎儿没有不良影响，是安全的。强的松每天口服剂量小于20mg，胎盘中的类固醇脱氢酶可以把它降解掉的，不会进入胎儿体内，小剂量的使用对宝宝也是安全的。但是强的松可以增加妊娠期高血压、糖尿病、感染、胎儿发育迟缓、胎膜早破等风险，因此在可以控制病情的基础上尽量用最小的剂量，每天口服的量不要超过15mg。复发性流产专病门诊：l徐汇院区：1号楼1楼产科门诊内，周四上午。l奉贤院区：门诊2楼产前诊断门诊内，周二下午。线上预约：关注“国妇婴掌上医院”，选择“掌上云医”--“预约挂号”--“复发性流产”预约挂号

随着孕期保健知识和意识的日益普及，准宝妈们基本上都知道准备怀孕时叶酸要吃起来啦。但市面上叶酸的品种和品牌那么多，该选择哪一种叶酸呢？它们之间有什么区别、孰优孰劣呢？我们这里做个简单的介绍。 叶酸在宝宝发育中的作用研究显示，孕妇叶酸摄入不足与多种不良妊娠结局密切相关，如胎儿神经管缺陷（如无脑儿、脑膨出、脊柱裂或唇腭裂等）、流产、早产和胎儿非整倍体。生理状态下叶酸主要通过提供甲基单位参与DNA合成和DNA甲基化。当人体内叶酸水平不足，会导致细胞中脱氧尿嘧啶积累增多，过量的尿嘧啶取代胸腺嘧啶进入DNA不仅导致点突变，而且会产生DNA单链和（或）双链断裂，染色体断裂和微核形成。因此，当孕妇叶酸缺乏时，体内胎儿因DNA不能顺利合成，其原本应高度分裂的细胞不能正常分裂，最终导致神经管发育缺陷。补充叶酸的时间1. 健康备孕妇女：建议从孕前至少3个月开始补充叶酸，每日补充剂量 0.4 mg或者 0.8 mg，直至妊娠满3个月。2. 有神经管缺陷生育史的妇女，夫妻一方患有神经管缺陷、男方既往有神经管缺陷生育史的妇女：建议从孕前至少1个月开始，每日补充 4 mg或者5mg 叶酸，直至妊娠满3个月。3. 高同型半胱氨酸血症妇女：建议每日补充剂量至少5 mg，直至血液同型半胱氨酸水平降低至正常后再考虑受孕，直至妊娠满3个月。不同类型的叶酸一、食物叶酸（天然叶酸）各种动、植物食物都广泛存在着天然叶酸，含量丰富。但是由于叶酸有怕热、怕光，易分解的特性，在食物储存烹调过程中，叶酸极易损失，其损失率可高达50%-90%，使得真正能从食物中获得的叶酸很少。由于天然叶酸吸收利用率低，加之孕期需求量明显增加，因此专家共识推荐除了膳食来源的叶酸以外，还需要服用合成叶酸加强补充。二、合成叶酸1. 普通叶酸片：主要有两种剂量：0.4mg、5mg。价格便宜，有的社区卫生服务中心也会免费发放，片剂小，容易吞咽，经济实惠。但在体内需要经过多重代谢步骤，最终需要经过MTHFR基因代谢分解出5-甲基四氢叶酸才能被人体吸收和利用。2. 含叶酸的复合维生素：爱乐维（含0.8mg叶酸），金斯利安（含0.4mg叶酸），玛特纳（含1.0mg叶酸）。不仅含有叶酸，还含有维生素A、维生素D、B族维生素、维生素C、钙，铁等多种维生素。但是药物颗粒较大，少数宝妈感觉吞咽困难，服用后会引起排便颜色改变。3. 活性叶酸：补充活性叶酸可避免MTHFR叶酸代谢基因多态性，生物利用率高，但是价格比较昂贵。如何选择叶酸？有的宝妈觉得澳洲带回来的叶酸更好，有的觉得越贵的叶酸越有效。其实不管是进口还是国产的，不管是价格昂贵的还是社区免费发放的，对于健康备孕妇女都可以起到补充叶酸的作用。目前备孕阶段和孕期宝妈们服用最多最广泛的是包含了叶酸的复合维生素（及其他微量元素）。相对于单纯叶酸片，它的好处是除了叶酸外，同时补充了很多其他的人体必备维生素、矿物质，不用额外再去服用维生素片，更简单方便。叶酸只有在叶酸还原酶的作用下还原为5-甲基四氢叶酸（活性叶酸），才能参与人体许多重要的生化代谢反应。而叶酸还原酶的活性受很多叶酸代谢基因的调控，如果这些基因突变，可导致叶酸还原酶活性降低，而不能把叶酸有效还原为活性叶酸。对于MTHFR基因突变导致酶活性下降的孕妇，服用叶酸无效或效果不理想，可以服用活性叶酸，它可避开代谢而直接被人体吸收。此外，还有叶酸含量5mg的高剂量剂型。这种剂型不适用于常规健康备孕妇女，而是专门应用于有新生儿神经管缺陷史、高半胱氨酸血症、使用甲氨蝶呤药物等高风险的人群。 复发性流产专病门诊：l 徐汇院区：3号楼1楼，周一、二、三、四上午。l 奉贤院区：门诊2楼，周二下午。线上预约：关注“国妇婴掌上医院”，选择“掌上云医”--“预约挂号”--“复发性流产”预约挂号

反复自然流产的患者，做检查时经常被医生要求去喝糖水和抽五次血验血糖和胰岛素，如果结果不好，还会被推荐吃二甲双胍片。我又没有糖尿病，为什么要查血糖和胰岛素？为什么要吃二甲双胍呢？吃了二甲双胍，会不会以后就不能停药了？很多病人做胰岛素释放检查时，都会不由自主的产生很多疑问。这里我们就简单的介绍一下胰岛素抵抗是如果成为反复流产的罪魁祸首的。什么是胰岛素抵抗？人类胰腺中的胰岛细胞可分泌胰岛素，胰岛素的主要工作，就是让血糖进入细胞，为细胞供能或转化储备能量。当身体对胰岛素的敏感性下降，正常分泌水平的胰岛素对葡萄糖吸收和利用的效能下降，就叫作胰岛素抵抗（IR）。胰岛素抵抗时，为维持血糖稳定，胰岛必须代偿性分泌更多胰岛素，形成高胰岛素血症。胰岛素抵抗普遍存在于多种代谢疾病中，与多囊卵巢综合症等密切相关，如果不加预防和控制，容易发展成为糖尿病。国内外大量研究都显示复发性流产与胰岛素抵抗有关，有胰岛素抵抗女性的流产率是没有胰岛素抵抗者的8倍，胰岛素抵抗及高胰岛素血症是复发性流产的独立危险因素。因此，对于复发性流产患者，胰岛素释放检查是必须筛查的重要项目之一。胰岛素对女性生育的危害1.影响排卵肥胖和胰岛素抵抗会干扰下丘脑-垂体-卵巢轴，影响卵泡的发育，引起持续性不排卵，导致不孕症。2.增加自然流产风险胰岛素抵抗可以导致自然流产率升高8倍以上。3.降低试管婴儿成功率中心性肥胖、多囊卵巢综合症（PCOS）与胰岛素抵抗密切相关。这类患者不孕率高，对促排卵药物反应性差，试管婴儿胚胎质量、移植成功率、怀孕率、活产率均明显下降。4.增加妊娠并发症风险胰岛素抵抗会增加孕期糖尿病、高血压、子痫前期、胎盘功能不全、流产、先天畸形、早产、死产等发生率。5.影响后代健康胰岛素抵抗的孕妇，新生儿并发症增多，成年后出现肥胖、胰岛素抵抗和糖尿病的风险增加。胰岛素抵抗如何治疗？1.健康饮食，适当运动调整饮食结构、加强运动、改变生活方式是治疗胰岛素抵抗最简单、最重要的方法，通俗讲就是“管好嘴，迈开腿”。控制总能量及合理膳食是关键：每天的饮食中碳水化合物占45% ~60%，减少精加工米、面的摄入，少吃少喝含糖量高的食物和饮料，少吃高热量食物；脂肪占20% ~ 30%，其中以单不饱和脂肪酸为主；蛋白质占15%~ 20%，以植物蛋白、乳清蛋白为主；同时要摄入丰富的维生素、矿物质及膳食纤维。对于肥胖或超重的女性，加强运动，努力使体重减轻5% ~10%。建议每周累计进行至少150 分钟中等强度的运动，以有氧运动为主。对于体重正常的胰岛素抵抗女性，运动也同样有益。2.药物治疗二甲双胍是现在使用最广泛的药物，它能够减少肝糖生成，促进外周组织对葡萄糖的利用，降低胰岛素水平，还可改善PCOS的高雄激素血症，促进排卵，降低自然流产率，可以一直服用到怀孕再停药。胰岛素抵抗并不可怕，积极的心态、健康的生活方式、适当的药物治疗，就可以逆转它克服它战胜它！ 复发性流产门诊时间：周一、二、四上午。地点：国妇婴3号楼1楼。线上预约：关注“国妇婴掌上医院”，选择“掌上云医”--“预约挂号”--“复发性流产”预约挂号

阿司匹林的前世今生阿司匹林又名乙酰水杨酸，是非甾体抗炎药（NSAIDs）里最经典的药物。大家都知道阿司匹林用途广泛，有头疼发热了可以吃（解热镇痛作用），有心脏病的也可以吃（预防血栓作用），现在反复流产和胎停上也普遍在用，简直就是神药之一。那么阿司匹林是如何发挥保胎作用的呢？在人体内有两个“素”，一个叫前列腺素、一个叫血栓素A2，平时参与各种正常生理活动，维持着身体的健康。但如果因为某些因素引起了这两个“素”的活性和功能过强了，它们俩就变成了“破坏分子”，会使血管收缩、血液粘稠、产生炎症介质，导致一系列有害的反应，最后会引起胚胎着床失败、胚胎停育、胎盘血供功能不足、宝宝生长发育迟缓，以及宝妈发生高血压和子痫前期。而阿司匹林这时能够发挥关键作用，抑制环氧化酶COX1、COX2，减少前列腺素及血栓素A2生成，还能抑制血小板聚集，预防微血栓的形成，降低血液粘稠度，从而阻断上述的一系列有害反应，改善胚胎和胎儿在子宫内的血液灌注和血氧供应。阿司匹林在生殖领域中的应用l 在生殖免疫中的应用：对于复发性流产合并抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮、干燥综合征、未分化结缔组织病等自身免疫性疾病，或易栓症者，从孕前开始每天使用低剂量阿司匹林并维持整个妊娠期间，可以预防自然流产、胚胎停育、胎儿宫内生长受限的发生。l 在辅助生殖中的应用：阿司匹林可以抑制血栓素A2生成，扩张血管，减少血栓形成，增加子宫内膜血流，提高胚胎种植率。l 在产科中的应用：对于具有高危因素的孕妇，在妊娠12周开始使用低剂量阿司匹林，可以预防子痫前期的发生。孕期服用阿司匹林安全吗？经常有宝妈看了阿司匹林的说明书后，疑虑重生，妊娠期服用阿司匹林安全吗？对宝宝会有不利的影响吗？ “抛开剂量谈毒性都是耍流氓”，任何药物安全不安全？有没有毒性？都是要看剂量而定的，白开水喝多了也会中毒呢！目前临床上针对复发性流产所使用的是小剂量的阿司匹林，每天50-750mg，不超过100mg。2018年美国妇产科医师协会“妊娠期低剂量阿司匹林的应用”指南要点解读中指出妊娠期每日使用低剂量阿司匹林81mg/d（标准低剂量）是比较安全的。妊娠期使用不增加胎儿或新生儿不良结局风险，不增加先天畸形风险。阿司匹林的使用时间阿司匹林什么时候吃？早晨还是晚上？一天分两或三次服用还是晚上一次顿服？这也是宝妈们特别关心的问题。其实阿司匹林的抗血小板聚集和抗炎症反应的作用效果是持续性的，不需要过分强调在一天的某一时间服药，一天分次服还是晚上一次顿服都是可以的。饭前还是饭后吃？普通片剂：餐后服用，普通片剂在胃内分解，餐后服用能减轻对胃粘膜的刺激。肠溶片剂：餐前服用，阿司匹林外面的包衣在胃内不分解，进入肠道后才分解吸收，餐前服用使药物快速排空进入肠道，可以减少对胃粘膜的刺激。注意肠溶片不要掰开服用，会破坏包衣对胃粘膜的保护作用。阿司匹林的使用禁忌阿司匹林也有一定的禁忌，不是人人都适用。有以下情况的患者，就要禁用或慎用了。禁用情况：对于阿司匹林及其他水杨酸类药物过敏，哮喘。慎用情况：有胃肠道出血史、消化道活动性溃疡病，严重的肝肾功能损害者。如果在服用阿司匹林期间出现呕血、黑便或其他部位出血情况，要及时就诊，评估是否还能继续服用阿司匹林。   复发性流产门诊时间：周一、二、四上午。地点：国妇婴3号楼1楼。线上预约：关注“国妇婴掌上医院”，选择“掌上云医”--“预约挂号”--“复发性流产”预约挂号

怀孕是一件令人欣喜的事情，每位宝妈都期盼着自己能顺顺利利地生下健康的宝宝，但有时并不是每个人都是那么一帆风顺的，有的女性朋友会碰到自然流产和胎停的情况发生。在失望和伤心之后，她们往往会想：是不是我和先生有什么先天性问题？是不是我在早孕时不够小心？以后怀孕还会不会重蹈覆辙？……一系列的问题令很多女性朋友忧虑重重，深受困扰。那为什么会发生自然流产呢？一旦流产了，该怎么办呢？其实，健康的女性怀孕时，也会有15%的几率发生自然流产。偶然发生一次的自然流产中，50%左右都是由于胚胎染色体异常导致的，也就是医生常说的“优胜劣汰”，大自然帮你把关，淘汰了那些先天异常的“种子”。所以如果碰到了胚胎停育，不要紧张，不要焦虑，下面这件事情一定不要忽视：在人流手术时把取到的绒毛组织物做个染色体检查，查找一下胎停的原因。重点强调：流产时一定一定要做绒毛和胚胎染色体检查，这对下一次怀孕的治疗非常非常重要！！【偶发的自然流产后】如果是偶发的一次自然流产，胚胎染色体异常，而父母双方染色体检查正常（拿到胚胎染色体报告后最好来看一次我们的门诊，我们会为你解读报告结果，并告诉你是否要做夫妻染色体检查，以及需要做哪种染色体检查），接下来不需要做其他检查和治疗，休养4-6个月后就可以再次备孕了。【复发性流产后】如果胚胎染色体检查正常，或者自然流产和胚胎停育发生了两次及以上，即复发性流产时，医生就会考虑到很可能是患者体内存在着不利于宝宝生长发育的有害因素了，就要来我们复发性流产门诊进行详细的病因筛查和针对性治疗。因为如果不做好准备，冒冒失失的再去怀孕，那再次发生自然流产和胚胎停育的可能性要高达70-80%！【复发性流产的原因及筛查方法】复发性流产和胚胎停育的发病原因非常复杂，既可能是单一因素导致流产，也可能是混杂的多因素导致流产。目前针对复发性流产和胚胎停育，我们主要进行以下七大方面的病因筛查和检查：（一）遗传因素：夫妻双方染色体及胚胎绒毛染色体核型分析或微阵列分析。（二）生殖道解剖结构因素：子宫及双侧附件B超，子宫输卵管造影，宫腔镜，腹腔镜。阴超是必查项目；如果怀疑宫腔粘连，需要做宫腔镜检查；备孕后一年未孕者需要做输卵管造影；有盆腔粘连、子宫内膜异位症或巧克力囊肿，影响怀孕者，做腹腔镜检查，松解盆腔粘连、疏通输卵管。）（三）生殖内分泌因素：性激素（可以把指标英文缩写写上），抗苗勒管激素（AMH），甲状腺功能（FT3，FT4，TSH，TpoAb，TGAb），胰岛素释放试验，CA125，CA199。对高龄（年龄≥40岁）、双侧基础窦卵泡数少于10个的患者，性激素联合抗苗勒管激素检查判断卵巢功能；多囊卵巢综合征或较肥胖的患者，胰岛素释放试验判断有无胰岛素抵抗和糖耐量受损；痛经、子宫内膜异位症患者检查CA125、CA199。（四）生殖道感染因素：白带常规，细菌性阴道病、衣原体/支原体。反复发生的早孕自然流产一般与生殖道感染不直接相关，因此不必常规做感染因素检查，但中晚孕自然流产要常规做感染因素检查。（五）免疫因素：约50-60%的复发性流产与免疫功能异常有关，因此免疫因素筛查是所有检查中的重中之重！！①自身抗体：抗心磷脂抗体（ACL）、β2-糖蛋白Ⅰ-抗体（β2-GPⅠ-Ab）、狼疮抗凝物（LAC），抗核抗体（ANA），抗可提取性核抗原抗体（抗ENA抗体），抗双链DNA抗体（dsDNA）、类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸多肽抗体（抗CCP抗体）、抗α胞衬蛋白抗体，抗磷脂酰丝氨酸/凝血酶原抗体（aPS/PT），血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）、免疫球蛋白（Ig）、补体（CH50、C3、C4）。 自身抗体与复发性流产的关系最明确最密切，如抗磷脂综合征、未分化结缔组织病、红斑狼疮、干燥综合征等，可导致流产率90%，所以应该针对自身抗体进行全面的筛查，不要有遗漏。②Th细胞因子：白介素、干扰素（IFN）-γ、肿瘤坏死因子（TNF）-α等。③细胞免疫：CD3＋、CD4＋、CD8＋，CD16＋CD56（NK细胞表面标志）、CD19（B淋巴细胞标志）。（六）凝血功能：D-二聚体（DD），凝血功能，蛋白C（PC），蛋白S（PS），抗凝血酶Ⅲ（抗ATⅢ），同型半胱氨酸（HCY），亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR），血小板聚集度（PAgT），弹力图（TEG）。遗传性或获得性易栓症可导致供应绒毛或胎盘的微血管内微血栓形成，导致栓塞和胎盘血供不足，胎儿缺血缺氧、停止发育。（七）男方因素：精液分析，精子DNA碎片率。 复发性流产门诊时间：周一、二、四上午。地点：国际和平妇幼保健院3号楼1楼。线上预约：关注“国妇婴掌上医院”，选择“掌上云医”--“预约挂号”--“复发性流产”预约挂号