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“肿瘤妈妈”别怕，你和孩子我们守护（新华妇产科）
【六一专题：新生】“肿瘤妈妈”别怕，你和孩子我们守护2017-05-27 上海新华医院怀孕时发现脑肿瘤、持续孕吐其实是恶性淋巴瘤作怪、怀孕13周时查出卵巢癌……5月以来，新华医院接连帮助孕期查出肿瘤的妈妈分娩。母亲节刚过不久，在这家担负“上海危重孕产妇会诊抢救中心”任务的三甲医院听闻这些“肿瘤妈妈”的经历，令人感慨。这些勇敢妈妈一边与癌症抗争，一边努力保住腹中的生命。记者在跟进这些病例的同时也从医生处获知，随着怀孕人口基数的增大，“肿瘤妈妈”变得常见，而随着麻醉、化疗、手术等技术的进步，医务人员在“尊重生命”的理念指引下，也愿意去勇担一些风险，力保母子均安。边化疗边妊娠，“肿瘤妈妈”很勇敢还有最后一次化疗，小赵（化名）就能出院了。小赵是不幸的，怀孕13周时被查出患有卵巢癌；她又是幸福且勇敢的，在怀孕期间接受了一次手术，随后在孕期坚持化疗了5个疗程。最终，她的孩子在5月10日经剖宫产来到人世，一个健健康康的男孩，她的病情也没有扩展。对这个35岁的产妇，要不要终止妊娠，在医生之间有过激烈讨论。新华医院产科医生张琳告诉记者，产科有条原则是“先保大人、再考虑孩子”。但在现实情况中，这条原则的应用远没有这么简单。以赵洁为例，如果“保大人”，就应该当即终止妊娠，切掉子宫，这是防止恶性肿瘤扩散的做法。但如果“一切了之”，意味着赵洁这辈子不可能再有孩子。小赵表达“保孩子”的意愿很强烈。张琳和妇科张萍主任、李佳蕊主任翻查国内外文献发现，国际上对这种情况也没有定论，“肿瘤妈妈”在孕期“带着宝宝化疗”有个案报道。“既然国际上有医生做到了，我们为什么不能努力试试。”张琳和张萍主任在与赵洁讨论后制定了治疗方案：在小赵怀孕14周时，她接受了一次全麻下的右侧附件切除手术，切掉了肿块。手术中病理冰冻结果显示，肿块为癌性病变。按常规做法，接着应该是切除子宫+两侧卵巢+淋巴清扫，这将是一次范围很大的手术。但这是一个“肿瘤妈妈”，医生没有选择做继续完成彻底的手术。这次手术后，为防止癌情扩散，怀孕的赵洁开始接受化疗，并在产科随访。“要说对母亲有利的话，最好是尽早娩出宝宝，让母亲可以接受更彻底的治疗，但要说对宝宝有利的话，能在母体尽可能待到接近足月，意义非凡。”新华医院产科医生熊瑛告诉记者，国内外大数据显示，“孩子每在子宫里待一天，存活率就提高3%”。对赵洁来说，每过一天，病情就可能往危险的地方发展一天。怀孕34周，在密切观察小赵的身体各项指标后，产科医生决定：是时候剖出孩子了。急诊剖宫产后，一个新生命降临，小赵随后接受了子宫全切+两侧卵巢+淋巴清扫肿瘤减灭术。这一天宝宝要出院啦，张琳医生抱着宝宝来到妇科病房和妈妈小聚。勇敢的妈妈，我们一起为你加油！“孕吐”竟是肿瘤捣鬼，怀孕期间“开脑洞”对熊瑛医生来说，这过去的两周“过得心太累”，除了赵洁，还有两个危重的准妈妈也是在孕期查出肿瘤后，找到新华医院。上周五，某妇产科专科医院紧急申请新华医院危重孕产妇抢救中心会诊，产科叶伟萍主任和消化科医生连夜去会诊。怀孕32周的李枫（化名）自怀孕以来，她就一直呕吐。孕妇呕吐被认为是很平常的事，但李枫并非“孕吐”，最近一次产检发现，她的胃肠道有一个12公分的巨大包块，由于这个大包块撑住胃肠道，已导致她滴水不能进，眼看大人、小孩都要活活饿死。“这距离她上一次产检也就一个月，一个肿瘤长得这么快？情况不乐观。”新华医院有个产科危重抢救讨论群，汇聚了产科、各大内科、普外科及专科外科、急重症抢救中心、麻醉科、新生儿科，儿外科等相关科室的专家。正值周末，危重抢救中心还是组织了紧急会诊，考虑为胃肠道肿瘤可能极大。新华医院副院长、普外科教授刘颖斌亲自关心病患，仔细研究病情，指导制定了以胃肠道恶性淋巴瘤为主要可能的诊疗方案。在支持治疗和促胎肺成熟的48小时后，再次紧急全院大会诊。专家的讨论汇成一个初步意见：先行剖腹产，让胎儿娩出，再通过胃镜取包块组织，做病理，看到底是良性还是恶性的，以此提示下一步治疗方案。但是，这个方案没走通。内窥镜诊治部医生做胃镜时考虑到由于李枫的包块巨大，如果一次取不到足够的肿瘤组织，或是仅仅取到了包块内的坏死组织，就意味着难以做病理明确诊断，没法明确诊断，意味着没法明确用药，下一步治疗根本没法推进。只有在剖宫产的同时取活检了。新华医院普外科顾钧医生立即准备手术，孩子经剖宫产降生，健健康康。李枫紧接着接受了开腹手术，顾医生发现，她的胃部3/4、小肠肠系膜根部已全被疯狂的肿瘤占据。2小时的手术，取活检终于明确了诊断：就是恶性淋巴瘤。手术后，李枫就要开始在新华血液科专家陶嵘医生那里进行化疗。同一个手术台上，产科和外科医生轮番上阵，孩子平安出生，李枫呕吐的病因也终于无所遁形。与李枫差不多同时住院的还有贾晓静（化名）。22岁的小贾今年3月从老家到上海来打工，准备产检后在上海分娩。但不久，她出现了视物模糊的情况。到医院一查，发现脑部有肿瘤。这颗巨大的听神经瘤让脑中线严重偏移，引发脑积水，令小贾头痛不止，情况危急。用医生的话说：“受肿瘤压迫，患者可能随时发生脑疝，出现呼吸心跳停止。”上周，小贾转入新华医院，翌日，医院就组织全院大会诊。有没有可能既保大人，又保小孩？专家们很纠结。他们面临的是一个贫困家庭，全家仅靠婆婆打工的微薄收入，可小贾的手术费加上孩子早产进入监护室的费用，对这个家庭来说是一个不小的压力。病情、费用与未知的结局交织在一起，令这家人想放弃。几次和医生谈话，都以一哄而散收场，家里人都说“要出院”“回老家”。“病床上的小贾格外坚强，没有哭闹、没有害怕，而是担心宝宝的安慰，以及治疗费给家庭造成的负担。” 熊瑛看着这个年轻的孕妇，不想放弃，她再次找到家属，十多个人，围坐在一起谈。“我们能不能先缓解孕妇的脑部病情？让她舒服些。”熊瑛说。这回，居然谈成了，家属同意做一个小手术。经神经外科华续明主任会诊后，决定在小贾的脑中置入球囊引流管，缓解脑积水，减低大脑压力。手术后，就在重症监护室住了一天，小贾带着引流管转回普通病房。由普通病房的医护人员继续密切观察小贾的病情变化。这对病房的医务人员来说是一大考验，需要时时留意这个“开过脑洞”的孕妇，小心，再小心！医务人员都觉得小贾更不容易，怀孕时“开了脑洞”，带着脑部引流管，虽说缓解了脑部症状，但她依然承受着常人难以忍受的不舒服。小贾已怀孕31周，正在全力保胎，端午前后，医生就将剖出她的宝宝，这样她也能接受更好的、更彻底的治疗。叶伟萍主任和熊瑛医生正在查房，状态不错的小贾露出了信心满满的笑容。“肿瘤妈妈”并不稀奇，早期发现很关键危重孕产妇抢救中心的叶伟萍主任说，妊娠合并肿瘤其实并不算稀罕事，他们接手过多例。由于现在检查手段多了、怀孕人口基数大了，加之新华医院是上海危重孕产妇会诊抢救中心，“肿瘤妈妈”会集中到这家医院的主要原因。新华医院产科在围产医学和母胎医学的临床处理中有自己的特色，拥有上海市产前诊断中心，开展细胞遗传、遗传性代谢疾病、新生儿疾病筛查和结构畸形的产前筛查和诊断，并对一些遗传性皮肤疾病和遗传性耳聋等疾病作产前诊断的研究。与此同时与儿外科紧密联合，以母胎医学的形式发展，对一些胎儿结构上的畸形开展早期诊断和干预。危重孕产妇会诊抢救中心依靠新华医院的综合实力，应用子宫动脉超选栓塞、B-Lynch子宫缝合法，孕产妇生命支持的相关技术和营养支持等，成功挽救了多名合并产后出血、心脏病、血液病、重症肺炎、坏死性胰腺炎、急性脂肪肝和HELLP综合症等危重孕产妇生命。近几年产科在普通产科、母体医学和胎儿医学亚专业发面都并齐发展。妊娠合并肿瘤很挑战医院大围产的整体实力，这不仅仅涉及产科，还考验外科、妇科、肿瘤科、新生儿科、影像科等综合科室协同配合的能力。新华医院是上海唯一一所拥有产科和完整儿科三级亚专业学科的综合性医院，同时拥有产前诊断中心、危重孕产妇抢救中心、新生儿转运中心、儿童听力障碍诊治中心４个中心。为大围产多学科合作的开展提供了强有力的平台支撑以及专业保障。国际上，如何对待这样的“肿瘤妈妈”，并没有定论和共识。在怀孕的子宫上做手术已有先例，还有的妈妈很勇敢地坚持化疗药都不用，也有的妈妈一边化疗、一边继续妊娠这个过程。化疗药物可能会有少量渗入胎盘，但国外有研究跟踪了这类新生儿长到五六岁，没发现母亲在怀孕期间化疗对孩子的显著负面影响。“既然国外做了，我们也开始做这些新的尝试，给妈妈和孩子都能争取到更好的结局、更好的生存机会。”主管医师熊瑛说，这首先得益于技术的进步，让医生有可能去实现“母子均安”的结局，其次这推动着医生理念的革新，不再是简单地“一切了之”，大家从更的层面上选择“尊重生命”。在新华医院危重孕产妇抢救中心的医生们看来，这些病例之所以有好的结局，与发现时机“还不算晚”密切相关，因此婚检、定期产检有必要提起备孕家庭的重视。“肿瘤妈妈”的多发也提示产科以及其他相关科室的医生，要多留一个心眼，及时发现这些险情，比如想当然地认为孕妇呕吐就是“孕吐”，很平常，殊不知，这就是呕吐掩盖了胃部肿瘤的真实病情。医生多想一些，有时，就能为患者多争取到宝贵的生存时机。
