张雨菡

  你有没有发现身边越来越多的小朋友都开始戴上正畸矫治器了，除了大家对美观要求高了之外，是不是确实感觉现在的小朋友牙齿越来越乱了？这是为什么？（省流助手：总结在文章末尾）一、错（牙合）畸形？   目前大家所认为的牙齿不齐，在医学上的诊断是错（牙合）畸形。（文章后面以合代替“牙合”）绝大多数错合畸形是指在儿童生长发育过程中，由先天的遗传因素或后天的环境因素，如：疾病、口腔不良习惯、替牙异常等导致的牙齿、颌骨、颅面的畸形，如牙齿排列不齐，上下牙弓间的牙合关系异常，颌骨大小、形态、位置异常等。[1]傅民魁林久祥.口腔正畸学(第2版)(普通高等教育十一五国家级规划教材)[M].北大医出版社,2014.                                       图1 二、错合畸形的病因 错合畸形形成因素和机制是错综复杂的。 遗传因素： 种族演化 个体发育环境因素： 先天因素 后天因素功能因素： 吮吸功能异常 咀嚼功能异常 呼吸功能异常 异常吞咽 肌功能异常 口腔不良习惯 吮指习惯 舌习惯 唇习惯 偏侧咀嚼 咬物习惯 睡眠习惯[1]傅民魁林久祥.口腔正畸学(第2版)(普通高等教育十一五国家级规划教材)[M].北大医出版社,2014.     所以说，除了遗传、发育因素的影响外，还有一些不良的生活习惯更是与错合畸形息息相关。   家长们可以回想一下或者仔细观察小朋友是否有以下的一些不良习惯，这些都有可能造成不同类型和程度的错合畸形： 4-6岁之后还有吮吸或者咬手指的习惯（图2） 有频繁舔牙或者吐舌头习惯（图3） 咬上唇或者下唇习惯（图4） 偏侧咀嚼（只用一侧吃东西）（图5） 咬物习惯（咬笔头、啃指甲等）（图6） 睡眠时枕手，平时托腮思考等习惯 另外，因为鼻炎、咽扁桃体肥大等，导致小朋友通气不畅，白天伸下颌呼吸，或者睡觉时张口呼吸，都有可能造成不同类型的错合畸形。    小朋友的一些不良习惯，家长可以帮助改善，如果困难，也可以寻求医生帮助，制作一些口内矫治器帮助改正（图7）。 图2吮手指习惯（容易导致前牙开合、上前牙前突等）     图3舌习惯（容易导致双颌前突、前牙开合畸形等）     图4唇习惯（咬上唇：前牙反颌、下颌前突。咬下唇：上颌前突、下颌后缩）               图5偏侧咀嚼（颜面两侧发育不对称）             图6咬物习惯（容易导致局部小开合）                     图7帮助戒除吮指习惯的矫治器      三、错合畸形越来越多见？         中华口腔医学会口腔正畸专业委员会于2000年组织了全国七个地区的25392名乳牙、替牙和恒牙初期组儿童和青少年以个别正常合为标准的错牙合畸形患病率调查。调查结果按Angle错牙合分类法进行错合畸形的分类统计，由傅民魁等发表的调查结果是乳牙期51.84%，替牙期为71.21%,恒牙初期为72.92%。这次的错牙合畸形患病率比20世纪60年代一些报告中的48%上升达20%多。主要原因可能与儿童和青少年的龋病发生率居高不下有关。[1]傅民魁林久祥.口腔正畸学(第2版)(普通高等教育十一五国家级规划教材)[M].北大医出版社,2014.     1、食物精致化：随着生活条件的改善，大多数小朋友的饮食都偏精致化，咀嚼肌不能有效的发挥咀嚼功能，功能刺激不够，会使颌面部发育不足。也就是骨量小于牙量，牙齿没有生长的空间，也就导致牙齿排列不齐。高度的咀嚼功能是预防错合畸形最自然最有效的方法之一。     2、龋病发生率高：因为饮食习惯的改变（高度精制的、柔软黏滞的食物）和口腔卫生不良导致的龋病发生率高。蛀牙之后牙洞渐渐变大，小朋友会因为咀嚼时不适而养成偏侧咀嚼，或者下颌前伸咀嚼等等不良习惯。（蛀牙的病因回顾）（预防蛀牙的方法总结）（正确的刷牙方法）     3、乳牙早失：龋病发生率高，进而导致乳牙早失。小朋友乳牙的替换正常情况下是有一定时间顺序的，如果因为蛀牙太严重，导致乳牙过早的缺失，又没有及时保持住缺牙的间隙，可能就会使得缺牙间隙的丧失，继承恒牙就没有足够空间萌出，也就最终造成牙齿排列不齐。所以，乳牙虽然最终会被替换，但在口内的功能是很重要的，过早缺失不仅影响小朋友的进食，还会影响恒牙的发育和生长。如果乳牙过早缺失，需要及时就诊进行间隙保持（图8）。                           图8（各种间隙保持器）     4、恒牙早失：小朋友的第一颗恒牙在6岁左右就已经萌出了，很多家长并不知道，因为六龄牙是不替换任何乳牙的，也是位于比较靠后的位置，承担了比较重要的咀嚼功能。小朋友饮食上过于精细，口腔卫生保持不够良好，很容易导致六龄齿的龋坏和早失。缺失后其他恒牙萌出就会往缺牙间隙倾斜，对颌牙也会伸长。（缺牙不镶危害大，文章回顾）                              图9下颌六龄齿早失       5、恒牙早萌：乳牙过早脱落，继承恒牙牙根还未形成，承担咀嚼力后容易松动脱落。                  图10恒牙早萌（牙根未形成）          总结一下：  ❶错合畸形的病因很复杂，除了遗传因素外，很多不良习惯和颌面部及牙齿发育问题都会导致错合畸形。  ❷日常生活中要关注和改正小朋友的不良习惯，比如咬嘴唇、咬笔头、伸舌习惯等等；如果有鼻炎、咽扁桃体肥大等问题，需要先治疗，以防出现口呼吸。  ❸小朋友的食物不可太过精细，比如，苹果等尽可能不切块，自己啃，有助于促进颌骨发育和乳牙的正常替换。  ❹良好的口腔卫生的保持是预防龋病和预防错合畸形的重要环节。  ❺有龋齿等问题及时就诊，及时治疗，乳牙也是一样的。如果牙齿过早缺失，也需要做间隙保持器把拔牙间隙保持住。  ❻如果乳牙期就发现有比较明显的“地包天”“小下颌”等问题，及时就诊，让医生全面评估后看是否需要早期矫治。   本文部分图文来源及参考：  [1]傅民魁林久祥.口腔正畸学(第2版)(普通高等教育十一五国家级规划教材)[M].北大医出版社,2014.（图2、3、4、5、6、9）    [2]葛立宏.儿童口腔医学(第2版)(北京大学口腔医学教材)[M].北大医出版社,2013.（图7、8、10） 文中图1来源网络，侵删。        如果你有任何需要咨询的问题，欢迎联系本文作者医生  

      希望大家都没有蛀牙！（省流助手：总结在文章末尾）一  蛀牙的形成原因？                                          图1     要预防蛀牙就要从源头入手！    蛀牙的形成原因目前公认的是四联因素论。        基本理论是：龋病是含糖食物（特别是蔗糖）进入口腔后，在牙菌斑内经致龋菌的作用，发酵产酸，这些酸（主要是乳酸）从牙面结构薄弱的地方侵入，溶解、破坏牙的无机物而产生的。       在这个过程中必须具备以下重要条件：❶致龋菌；❷细菌进行代谢活动和形成牙菌斑的物质基础——糖类；❸细菌在牙面代谢和致病的生态环境——牙菌斑，牙菌斑使细菌发酵糖产生的酸能在牙面达到一定的浓度（在临界PH以下）并维持相当长的时间；❹易感的牙。二  预防蛀牙的方法？   既然龋病四联因中有细菌、食物、牙、时间四个因素，那么，杜绝龋病的发生就可以从这几个方面入手，去掌控我们比较容易能够掌控的部分。    1.牙      牙齿从萌出开始，就应该定期进行口腔检查，一般半年到一年检查一次，易感人群可以三个月检查一次。小朋友的乳牙也是一样的。      乳牙列期：乳牙从6个月左右开始萌出，2岁半左右全部萌出。01.就诊检查：建议家长从乳牙开始萌出后就让小朋友开始适应口腔医师的检查和操作，这样从一开始的单纯的无痛的检查和涂氟，让小朋友不感到太多恐惧，渐渐的习惯到口腔门诊就诊，避免日后看牙的焦虑，家长也可以学习到口腔护理的知识。  02.涂氟：到正规口腔医疗机构接受涂氟（含氟涂料），一般一年两到四次，涂氟完成后最好2-4小时内不进食，4小时后进食避免过硬的食物，当晚不刷牙，不用牙线。  03.窝沟封闭：当乳磨牙（乳牙中的大牙）萌出后，如果牙面的点隙窝沟较深，可以做窝沟封闭来预防蛀牙。做完窝沟封闭后也不是一劳永逸的，牙齿长期的咀嚼磨耗过程中窝沟封闭剂可能会脱落，需要定期检查，如果脱落，需要重新做。  04.用牙线：小朋友乳牙萌出后大小保持不变，但是颌骨在生长发育，所以，牙缝可能会越来越大，这时候应该注意牙齿邻面清洁，进食后家长帮助使用牙线。                           图2（乳磨牙窝沟封闭）                          图3（乳牙列牙间隙较大）      替牙期是从6岁左右开始，12岁左右乳牙替换完毕。01.窝沟封闭：6岁左右，恒牙中的第一颗大牙萌出，也就是“六龄齿”，同样的，如果后牙牙面的点隙窝沟较深，可以在牙面完全萌出没有牙龈覆盖的时候尽早做窝沟封闭来预防蛀牙。  02.牙齿矫正：如果牙齿排列不齐影响清洁卫生，可以在乳牙替换结束后，进行正畸治疗，也就是矫正牙齿，使得牙列排列整齐，有助于清洁卫生预防蛀牙。  03.用牙线：同样的建议每次进食后用牙线清洁牙缝。                           图4（恒牙磨牙窝沟封闭）    ★ 刷牙方法：最重要的还是平时的口腔卫生维护，也就是刷牙。漱口水、牙线、冲牙器都只是辅助的口腔清洁措施，都不可以代替刷牙。  推荐使用改良Bass刷牙法，每天至少两次，每次刷牙至少3分钟。电动牙刷和手动牙刷均可使用，建议用小刷头、软毛牙刷、含氟牙膏，重点在于刷牙方法，只要牙刷位置放的正确，轻轻刷牙，每个牙面都刷到，都能够有效清洁我们的牙齿。其中，睡前的刷牙最重要。当小朋友还不能够掌握好刷牙方法前，最好由家长帮助刷牙。                          图5（改良Bass刷牙法）    ★ 含氟牙膏：指含有氟化物（氟化钠、单氟磷酸钠及氟化亚锡）的牙膏。  6岁以上儿童和成人，每天用含氟浓度高于1000mg/kg的牙膏刷牙2次，每次用量约1g，可达到有效的预防效果。  3-6岁的儿童，每次用量约为“豌豆”大小（约0.5g）,同时，应在家长监督与指导下使用，以免儿童过多地吞咽牙膏。        2.食物      预防蛀牙少吃糖是对的，但是除了糖之外，我们生活中还有很多“隐形糖”的存在，因为大多数主食或者零食都是有碳水化合物成分的。    图6（饼干、面包、蛋糕等含有大量的糖，而且在牙上的黏附性大）                    图7（水果中含有大量的糖）                        图8（各种含糖或者酸性饮料）        我们在食物总量不变的情况下，减少吃的频率或者只在三餐期间吃，减少黏性大的、酸性强的食物摄入，比如：饼干、糖果、面包、蛋糕、饮料、果汁、风味酸奶等等。吃完之后及时漱口，用牙线辅助清洁牙缝，刷牙一天至少两次，睡前刷牙最重要。睡前刷完牙后不再进食，小朋友千万不可含着奶瓶睡觉。      3.时间    蛀牙是缓慢发展的，不用因为今天吃了糖或者其他黏性较大的含碳水化合物的食物就感到惶惶不安。吃完之后及时漱口，用牙线辅助清洁牙缝，正确刷牙。定期的口腔检查，一般建议三个月、半年或者一年。当我们发现牙面突然有黑线或者透出暗黑色时，或者开始有牙齿敏感症状时及时就医，阻止病变继续发 展，小洞不补，大洞吃苦哦。                                                                                             图9        总结一下：  ❶预防蛀牙可以从四个导致蛀牙的因素入手，其中牙和食物最关键也最可控。  ❷防龋的措施主要有：正确有效的刷牙、用牙线、定期口腔检查、涂氟、窝沟封闭。  ❸减少吃糖和零食的频率或者只在三餐期间吃，减少黏性大的、酸性强的食物摄入，比如：饼干、糖果、面包、蛋糕、饮料、果汁、风味酸奶等等。  ❹吃完东西之后及时漱口，用牙线辅助清洁牙缝，正确刷牙，一天至少两次，睡前刷牙最重要。  ❺正确有效的刷牙、正确有效的刷牙、正确有效的刷牙（最重要的事情说三遍），推荐使用改良Bass刷牙法。      本文部分图文来源及参考：  [1]高学军.临床龋病学[M].北京大学医学出版社,2013.（图1）  [2]徐韬.预防口腔医学[M].北京大学医学出版社,2013.（图3、5）    部分图（封面图片及文中图2、4、6、7、8、9）文来源网络，侵删。

糖和蛀牙  最近又遇到家长问我“为什么我家小朋友很少吃糖的，还会蛀牙这么厉害呀？”，小张医生不禁想起小时候的自己。我小时候家里是开小卖部的，爷爷奶奶宠着，每天睁眼就是要饼饼吃，晚上睡前都要看一眼挂在床头的小酥饼才能安心睡觉。而且那个时候，长辈也不懂怎么教小朋友保持口腔卫生，怎么正确刷牙。小张医生童年吃的令人羡慕，但是也因此长了一口小黑牙，被同学们嘲笑取外号“黑牙妹”，事实证明，小盆友时期被嘲笑是会记很久的。话说回来，我小时候吃糖不多，只是吃饼多，还是一口小黑牙，这是为啥呢？这里头的学问就需要细细来讲了，学习这些知识不仅是对小朋友有帮助，对成人也同样适用。（省流助手：总结在文章末尾） 01蛀牙是什么？                                           图1   蛀牙，医学上叫龋齿。   龋病是以细菌为病原体，多种因素参与，发生在牙齿硬组织的慢性、进行性、破坏性疾病。患有龋病的牙称为龋齿。临床特征包括牙齿表面的完整性被破坏并形成龋洞，继而可有遇冷热刺激时的敏感症状，病变继续发展可波及牙髓，引起更为严重的牙髓和根尖周的病变。   通俗来说，蛀牙的形成是有很多因素综合在一起导致的，形成过程一般是缓慢的，从牙齿最外层开始渐渐破坏从一开始的色泽改变到最后形成牙洞，也开始伴随一些不舒服的症状，包括遇到冷热的温度刺激时有酸痛敏感的症状，再严重的就会导致“牙神经”发炎和牙根部有炎症，牙齿出现自发性的疼痛或者咀嚼的时候疼痛，时间长了，牙龈上可能会开始“张包”。 02  蛀牙的形成原因？                                          图2      蛀牙的形成原因目前公认的是四联因素论。      基本理论是：龋病是含糖食物（特别是蔗糖）进入口腔后，在牙菌斑内经致龋菌的作用，发酵产酸，这些酸（主要是乳酸）从牙面结构薄弱的地方侵入，溶解、破坏牙的无机物而产生的。   在这个过程中必须具备以下重要条件：❶致龋菌；❷细菌进行代谢活动和形成牙菌斑的物质基础——糖类；❸细菌在牙面代谢和致病的生态环境——牙菌斑，牙菌斑使细菌发酵糖产生的酸能在牙面达到一定的浓度（在临界PH以下）并维持相当长的时间；❹易感的牙。 1.致龋菌        目前倾向认为致龋菌是人体内的共生菌，在正常条件下不会致病，只在牙菌斑生态系统失衡，细菌代谢产酸过于旺盛，才会导致患龋的危险性增高。（牙菌斑是附着在牙表面的致密的薄膜状物，由细菌、细菌产生的细胞外多糖和唾液糖蛋白等基质构成，可以被刷牙去除。）  口腔内摄入可酵解的碳水化合物后，菌斑内的产酸菌异常活跃，可在1-3分钟内使PH值降到5以下，以后随着代谢底物的消失及唾液的缓冲作用PH值又缓慢回升。因为口腔内间断性摄入食物，所以菌斑PH值不断波动，菌斑下方的釉质表面不断交替进行着脱矿和再矿化的过程，保持平衡时，不会发生龋。                                              图3   通俗来说：没有细菌的参与就不会发生龋，所以，没有长出来的牙齿是不会蛀牙的。人的口腔内本身就是有很多细菌的，细菌在牙齿表面形成了一层薄薄的膜，进食后，膜里的细菌的代谢活动开始增强，细菌以我们吃进去的食物为底物，代谢产生了酸，使得牙面的PH值降低，牙面的矿物质开始被溶解，但是因为进食过程是阶段性的，底物慢慢被消耗完而且口内又有唾液也就是口水的存在，又能够使得PH恢复正常，唾液中的氟也使得牙面也有再矿化的过程。这个溶解脱矿和再矿化的过程是同时存在的，如果能够保持平衡，就不会发生蛀牙。但是如果口腔卫生差，细菌量多，食物摄入很频繁，牙面粘附的食物不被清除，导致细菌代谢产酸过多，就可能导致脱矿和再矿化平衡被打破，发生蛀牙。 2.食物   食物，尤其是糖，与蛀牙密切相关。   其中，蔗糖的致龋性最强。   蔗糖广泛分布于植物体内，特别是甜菜、甘蔗和水果中含量极高。以蔗糖为主要成分的食糖根据纯度的由高到低又分为:冰糖、白砂糖、绵白糖和赤砂糖(也称红糖或黑糖)。另外，高频率的蔗糖摄入是造成致龋性菌斑形成的最重要因素，所以，反复摄入少量蔗糖比一次性摄入等量的蔗糖更易导致龋的发生。食物的物理性状也影响致龋性，相对来说，黏性食物易黏附于牙表面，长期停留并缓慢溶解，致龋性更强。                                          图4                    图5（水果中含有大量的糖）                  图6（各种含糖或者酸性饮料）   通俗来说：食物在口内的存在是蛀牙发生的基础，不仅是蔗糖，其他含碳水化合物的食物（米、面、饼、馒头、面包、饼干、蛋糕、水果、饮料等等）在口内也能够被细菌利用代谢产酸，只是，这其中，蔗糖的作用最为突出，所以少吃糖来预防蛀牙也是有道理的。相当于细菌缺乏了可以分解的底物就不会产过多的酸来腐蚀牙齿。但是，不直接吃糖却频繁摄入其他含碳水化合物的食物或者长期吃完饭后不刷牙的情况下，仍然还是会蛀牙的！这就是小朋友不吃糖却还是蛀牙的原因了。 3.宿主         龋的敏感性有着很大的个体差异，宿主的抗龋力主要表现在口腔局部的牙和唾液。牙的抗酸性和抗细菌黏附的能力体现在：牙的排列、解剖形态和牙的结构和组成。唾液的缓冲能力可以限制菌斑PH的降低，唾液还是氟的载体，可以促进牙齿表面的再矿化预防龋病。       图7（牙齿排列不齐，容易塞牙和清洁不干净）  通俗来说：每个人对于得蛀牙的可能性都不同，这个主要是和每个人的牙齿及唾液的情况有关。如果牙齿排列的比较整齐，牙齿表面形态比较光滑，没有很深的窝沟点隙，那么就容易清洁干净，也就相对不容易得蛀牙，有些牙齿发育矿化比较完善也相对不容易得蛀牙。另外，如果唾液的量比较大，缓冲作用比较强，也会有助于牙齿表面PH恢复和再矿化的过程，相对也不容易得蛀牙。                                           图8                      图9（窝沟深的后牙牙面） 4.时间     龋病的发展是非常缓慢的，细菌代谢产酸，牙齿表面脱矿和再矿化同步发生，从平衡到平衡被打破的过程需要一定的时间。不用因为今天吃了糖或者其他黏性较大的含碳水化合物的食物就感到惶惶不安，吃完之后及时漱口，用牙线辅助清洁牙缝，进食后半小时刷牙，做好口腔卫生的护理，同样可以放心的享受美食。当然，为了全身健康，任何食物都不能过量哦。   每一颗蛀牙的形成，可能都是日积月累的结果，只是大家没有注意到而已。所以，定期检查牙齿是很重要的。如果你发现牙上已经有洞的时候，其实已经是蛀牙发展时间比较长，也比较严重的时候了。                                         图10 总结一下： ❶蛀牙是因为细菌在牙面分解代谢碳水化合物类底物产生过量的酸，并且维持了相当长的时间，导致牙齿硬组织被溶解而形成的。❷含碳水化合物的食物都可以被细菌利用代谢，所以不仅是糖，还有很多食物比如：米、面、饼、馒头、面包、饼干、蛋糕、水果等等，都是含有碳水化合物的。只是，其中蔗糖的致龋性最强。所以，不吃糖仍然可能会蛀牙。❸每个人得蛀牙的可能性都不同，一般来说，在同样的口腔清洁维护条件下，牙齿排列越不齐、牙面窝沟点隙越深、牙齿矿化越差、唾液量越少，更容易得蛀牙。 ❹蛀牙的发展一般是缓慢的，不用因此而“谈糖色变”，及时有效的做到口腔的清洁维护才是最重要的。另外，定期检查口腔情况，有助于早期发现早期治疗。小洞不补，大洞吃苦哦。 本文部分图（文中图2、3）文来源及参考： [1]高学军.临床龋病学[M].北京大学医学出版社,2013. 部分图（封面图片及文中图1、4、5、6、7、8、9、10）文来源网络，侵删。

又是一年双十一，在各种广告短信的轰炸下，小张医生已经麻了。什么衣服包包鞋子，口红粉底面膜，都已经不能满足精致的猪猪男孩女孩们了。各种电动牙刷、冲牙器铺天盖地的营销内容，也说明大家越来越重视并且已经开始武装自己的牙齿了。这其中，有类产品引起了小张医生的好奇，那就是美白牙贴。（省流助手：总结在文章末尾）一    什么是美白牙贴？                                           图1    从销量较高的大牌公司销售的美白牙贴来看，它的主要有效成分是过氧化氢，也就是双氧水。   过氧化氢是通过氧化还原反应达到漂白牙齿的效果，漂白初始过程中，深色的碳环复合物被打开，转化为浅色的链式结构。     复式连接的碳复合物通常呈黄色，被打开后转化为无色的羟基组，牙齿就逐渐变得又白又亮了。       乍一看，是不是觉得美白牙贴还挺靠谱的？其实，里面可能存在的问题还不少。    二   盲目使用有危害！    市面上有很多不同品牌的美白牙贴，有些甚至是三无产品，如果盲目跟风使用，可能会造成很多危害。在我们选用之前，以下几个问题要先搞清楚：  （一）过氧化氢的浓度       既然是最主要的有效成分，美白牙贴中过氧化氢的浓度是很关键的。但是很多产品并不会说明具体的浓度，甚至产品实际浓度远高于标出的浓度。     一般认为，1.5-3%的过氧化氢的牙齿漂白产品是安全有效的。如果超过这个浓度，是一定需要专业人士参与操作的，因为高浓度的过氧化氢会对口腔黏膜产生刺激，甚至灼伤。网络上很多使用过美白牙贴的网友就有这种牙龈不适的反馈，很有可能是因为过氧化氢的浓度过高。另外，也有过氧化氢引起过敏的病例。                                        图2       （二）是否是美白牙贴的适应证       其实，牙齿变色的原因很多，不同的变色原因适应的美白方法是不同的。如果是1.5-3%的过氧化氢，能够解决的美白问题，一般是比较轻度的着色问题。   我们来了解一下牙齿变色的原因：     1、外源性着色：     包括因为菌斑、漱口水、饮料、食物、疾病、药物导致的牙齿表面着色。   最常见的就是因为牙结石和食物色素导致的牙齿不白，这时，我们首先应该去正规医疗机构洗牙，也就是接受洁治和喷砂，能够大部分去除这种牙石和色素，美白牙贴对牙结石是没有作用的。如果追求更好的美白效果，可以在此基础上再咨询牙医有关美白的治疗。                   图3（a,b）牙结石和色素去除前后对比       2、内源性着色：     牙齿萌出前：疾病、用药。     牙齿萌出后：外伤、疾病、牙科治疗材料、增龄变化、吸烟、化学物质、食物、药物、功能性改变。   最常见的有：   ❶牙体牙髓疾病导致牙髓坏死的牙体变色。     首先是需要完善的根管治疗。治疗结束后，由医生评估是否需要冠修复。若牙体缺损较小，又有美白需求，再行美白治疗。美白牙贴对这种变色牙的作用是微乎其微的。                                            图4     ❷四环素牙   母亲妊娠期3-6个月或者8岁前的儿童服用四环素，导致牙齿发育过程受到影响，不仅会牙齿变色，而且会引起牙釉质发育不全。牙齿矿化期间，四环素深入牙本质，形成正磷酸盐导致牙齿变色，而且当牙齿暴露于阳光下时，变色更加严重。       对于轻度到中度的四环素牙，没有牙体缺损的，可以尝试漂白的方法美白牙齿。正规的美白牙贴对这种轻度的情况也许能够有一些帮助。                                              图5     ❸氟斑牙     在牙齿发育形成时期，从饮水、食物、空气中摄入过量的氟所引起的牙釉质发育不全。轻度的氟斑牙也可以尝试漂白的方法，正规的美白牙贴能起到的作用也是很小的。另外，有条带状和点状白斑以及缺损的患牙，单纯的漂白并不能达到很好的效果。                                           图6       （三）美白有度       在适应证前提下，用安全浓度的漂白产品，牙齿能够逐渐变白，但是过氧化氢的反应会达到一个饱和点，当达到饱和点后牙齿颜色不再改变，此时若不停止，过度漂白可能会影响牙齿结构，损伤牙釉质，导致牙齿变脆和孔隙增加。所以，没有口腔医疗知识基础的大家自己来操作这种美白过程是很难把控的，容易对牙齿造成损伤。                                                 图7     （四）颜色反弹       在短期内改变了牙齿颜色后，如果不掌握正确的口腔保健方法和习惯，颜色反弹只是时间问题。     （五）牙齿本身存在问题       有些牙齿本身存在一些问题，包括：楔状缺损、磨耗、龋坏等，这种情况下，漂白过程可能会导致牙齿敏感等问题的出现。因为上述这些情况下，牙齿的牙釉质本身就有缺损，漂白过程会使外界的刺激通过牙本质小管传递到牙髓，引起敏感不适，严重的可能会引起可复性牙髓炎甚至不可复性牙髓炎。所以，美白之前，最好让口腔医师做好术前检查，需要治疗的牙齿，先治疗后美白，不要盲目使用美白牙贴。                                               图8                                                 图9    三   牙齿美白的方法？    在口腔门诊中，想要达到美白牙齿的效果，除了漂白之外，还有一些修复性的治疗。     （一）漂白     漂白的原理：   漂白常用的两种物质是：过氧化脲和过氧化氢。牙齿如同一个半透明性的膜，过氧化脲和过氧化氢等漂白剂渗透至牙齿内部去除色素。10%的过氧化脲可以分解为3.6%的过氧化氢，其本质同样也是氧化反应。     一般，含10-15%的过氧化脲和1.5-3%的过氧化氢的漂白产品是安全有效的口腔用漂白剂。超过该浓度的漂白剂一定需要在专业人士的操作下使用。         在临床上，美白治疗过程有诊间美白和家庭美白，诊间美白使用的就是高浓度的过氧化氢（40%），由口腔医师在口腔门诊内操作进行。家庭美白一般是低浓度的过氧化脲（10%），也是需要在专业的人士指导下进行，是患者可以自己在家使用的。一般建议两种方法同时进行，在诊间美白完成后，配合家庭美白，会达到比较好的效果。     二、全瓷贴面、全冠       对于重度的变色和带有缺损的变色牙齿，单纯的漂白无法达到患者的需求时，可以选择贴面或者全冠修复达到美学要求。     平时很多患者会问的一个问题就是“为什么那些明星的牙可以那么白，我的就是怎么洗牙怎么爱护都是黄的？”，其实，很多明星的牙可能就是做了贴面或者全冠，才能达到荧幕上亮白的效果。因为，健康的牙齿本身是淡黄色的，我们的牙釉质矿化良好时呈现的是半透明状，牙釉质包裹的黄色的牙本质自然就透出了淡黄色的效果。                                           图10                                    图11（a,b）          总结一下：   ❶天然健康牙本身就是淡黄色的，大家不必过于追求大白牙。如果有美白需求，最好寻求专业口腔医师的帮助。   ❷牙齿本身有健康问题的建议先治疗后漂白。   ❸如果要尝试市面上的美白牙贴，一定要认准正规的产品，三无产品或者虚标浓度的产品对牙齿的损伤是不可逆的。   ❹正规的美白牙贴使用的是低浓度的过氧化氢，漂白效果有一定局限，心理期待值不必过高。   ❺漂白效果的维持与口腔卫生维护有关，要掌握正确的刷牙方法、定期洗牙和口腔检查，避免过多的深色素食物摄入或者每次摄入后及时漱口，都有助于牙齿美白的维持。    

  老话说：“老掉牙，老掉牙”，大家都认为缺牙是年纪大了自然就会发生的一件小事。事实是这样吗？其实，年龄大和缺牙没有必然联系，如果及时有效的维护好口腔健康，老了一样可以拥有一口好牙，吃嘛嘛香！所以无论是年轻人还是老年人，我们都应该以争取保留天然牙为准来维护我们的口腔健康。  如果因为牙体牙髓疾病、牙周疾病、外伤、甚至是牙齿发育问题而造成牙齿缺失之后，又该怎么办呢？不镶牙OK吗？01哪些缺牙可以不镶？    一般来说，如果是第三磨牙，也就是“智齿”或“尽头牙”缺失，是不需要镶牙的。  因为随着人类进化，颌骨越来越小，导致智齿的生长空间受限，多数智齿先天缺失或者阻生。这时如果因蛀牙或者阻生拔除了智齿，是不需要镶牙的，对口腔功能和余留牙也是没有影响的。  除此之外的牙齿缺失，一般都建议拔牙后三个月及时镶牙。02  缺牙不镶会怎么样？  很多人觉得缺少一两颗对吃东西并没有什么影响，特别是位置靠后的大牙，别人也看不出，对美观没有影响，也就不管了。但其实长时间的缺牙不仅会引起口腔问题，还可能影响全身健康。具体可能引起以下问题：1.邻牙的倾斜移位  牙齿缺失后时间一长，相邻牙会因为咬合力的作用向缺牙区倾斜移位，也就是缺牙两侧的牙往中间倒了。  随着不断的咬合力作用，倾斜越来越严重，最终还可能导致邻牙的松动。  这会导致更严重的咬合紊乱及缺牙间隙的丧失，之后想要镶牙就更复杂了。2.对颌牙伸长  与缺失牙相对应的对颌牙因为长时间没有咬合力的限制，会慢慢向冠方萌出，伸长。也就是说对颌牙看起来越来越长了，还容易导致塞牙和邻面龋，影响其他牙。时间越长，伸长越多，之后想要镶牙就更加复杂，可能需要磨除伸长的牙冠，甚至拔牙，当然这些情况也会导致咬合紊乱。3.牙周组织废用性萎缩  牙齿缺失后，牙周组织失去了正常咬合力的生理性刺激，会导致牙槽骨的萎缩和牙龈的退缩。之后镶牙无论是美观还是功能上恢复起来都比较困难。可以想象成没有树木之后水土流失，再想在上面盖房子地基就不牢了。4.影响美观和发音  牙齿的好坏直接影响了面下三分之一的美观，特别是前牙的缺失，会使得唇部丰满度降低以及发音不清，也就是所谓的“显老感”和“说话漏风”。缺牙让人变得不自信，影响社交和生活。后牙的缺失会导致单侧咀嚼的不良习惯，时间一长，可能还会造成左右两边大小脸，也一定程度的影响美观。5.关节损伤  牙齿缺失后，缺牙侧咀嚼效率降低，很多人就养成了只用对侧咀嚼的不良习惯，慢慢的两侧关节受力不均，而且邻牙倾斜和对颌牙伸长等导致的咬合紊乱，都会引起颞下颌关节的损伤。出现关节弹响和张口受限，也就是开闭口时两侧耳前可能会发出“咔哒，咔哒”的声音，或者关节区和咀嚼肌感到疼痛，严重的张口度慢慢变小甚至张不开嘴。6.影响全身健康  由于咀嚼功能减退，食物在口内的研磨受影响，很多时候以较大的体积形态进入消化系统，进一步影响了消化功能，影响全身营养供应。看着琳琅满目的美食，却无法享用，可谓是身心双重折磨呢！总结一下： ❶除了智齿（尽头牙）缺失外，其余牙缺失都有必要镶牙。 ❷缺牙时间过长会导致各种问题，及时镶牙不仅是保护口腔健康和全身健康，也防止缺牙问题复杂化。 ❸缺牙后一般三个月可以到口腔门诊或者医院进行详细检查和镶牙。 部分图文来源网络，侵删。