谢榆

同时得了俩风湿病，是不是会让人感到意外？——我的运气为什么这么差？其实，这种现象在风湿病中非常常见，尤其是类风湿合并干燥综合征。2020年的一项观察性研究表明[1]，类风湿患者合并干燥综合征，占所有类风湿患者的30%——也就是说，超过1/3的类风湿患者同时存在干燥综合征。与不合并干燥综合征的类风湿相比，类风湿合并干燥：其疾病活动程度、疾病病程、合并症（高血压、心血管疾病、恶性肿瘤和严重感染）、骨侵蚀、类风湿结节的发生率更高，疾病负担也更重。简单点来说——合并干燥综合征的类风湿，可能更重一些。那么针对类风湿合并干燥综合征，我们如何处理呢？一，临床治疗以类风湿为主一般认为，“类风湿”是比“干燥综合征”更严重的疾病。因为对大部分患者来说，类风湿是一种“致畸致残”的疾病，可引起关节的毁损，进而造成残疾与失能。相比之下，更为严重。因此，临床上治疗应当以类风湿为主。按类风湿关节炎的诊疗规范进行诊治。二，在选择类风湿治疗药物时候，兼顾干燥综合征如上所说，我们治疗类风湿合并干燥要以治疗“类风湿”为主，但是如果本身类风湿的治疗有无就能对“干燥综合征”起效，那就可能起到一箭双雕的目的。不过，必须要明确的是，世界范围内，没有获得治疗干燥综合征“适应证”的药物存在。换句话说，您将不能从任何一款药物的说明书上看到它能治疗“干燥综合征”。但我们仍然能从现有的药物中，优中选优，找出可以兼顾类风湿和干燥的治疗药物来。我国目前有两款药物这针对干燥综合征研究较多。一款是先声药业的“艾拉莫德”，许多小样本研究显示，艾拉莫德其能改善干燥综合征患者的症状（以ESSPRI评分计算），疾病活动程度（以ESSDAI计算），并能降低干燥综合征患者球蛋白、IgG、类风湿因子、血沉水平，对干燥综合征具有一定的疗效。艾拉莫德开展了多项针对干燥综合征的临床试验（列举）艾拉莫德本身是治疗类风湿关节炎的经典用药，但与其他传统抗风湿药物有所不同，它对T/B淋巴细胞均有效果，临床观察，针对高球蛋白血症，尤其是IgG明显升高的干燥综合征患者，似乎用药体验更好。因此，针对类风湿关节炎合并干燥综合征，尤其是伴有高球蛋白血症、IgG升高明显的，可以优先考虑选择艾拉莫德作为主力药物。另一款针对干燥综合征研究较多的药物是“泰它西普”，它的II期临床研究显示，相较于安慰剂，泰它西普可以改善干燥综合征患者的疾病活动度（以ESSADI评分计算）[2]。临床实践，也在尝试用于高疾病活动，存在重要器官受累，且存在球蛋白、IgG升高的干燥综合征。不过，泰它西普目前的“主治疾病”是“系统性红斑狼疮”，并不能像“艾拉莫德”一样达到“一药多用”“一箭双雕”的作用。在类风湿合并干燥综合征的治疗上，泰它西普仅能针对干燥综合征起效。三，不要忽视中医药作用在干燥综合征的治疗中，中药可以发挥比较好的疗效。以谢医生的经验，对于不伴有球蛋白、IgG增高，仅以口干、眼干自觉表现为主的的干燥综合征，使用中医药疗效好。采用中医药辨证论治，可以一定程度的改善口干、眼干症状。因此针对这类病人，我们可以采用1+1的方法，也就是使用“西药”主攻类风湿，使用中药辨证施治干燥综合征，来“中西结合”，发挥各自长处和优点。你看，风湿科医生在看病时，还是用了很多心思的。希望我们的用心，能够帮助患者朋友们更好的缓解病情，拥有更好的生活。参考文献：[1] Harrold LR, et al, Rosenstein ED. Prevalence of Sjögren's syndrome associated with rheumatoid arthritis in the USA: an observational study from the Corrona registry. Clin Rheumatol. 2020 Jun;39(6):1899-1905.[2]2022-01月公布的研究结果公布，文章尚未发表

很多类风湿患者在经过一段时间正规治疗之后，都会动起停药的念头——我关节现在不疼也不肿，而药物总觉得会有副作用，那么我能停药吗？谢医生在这里想说：药可以减量，但不应完全停用。这是因为，停用所有类风湿关节炎的治疗药物，在一段时间后大部分患者都会出现疾病的复发。由于疾病特点，很多患者停用抗风湿药物后，关节肿痛不会立即出现，而是会延期（如3个月之后）出现，这种情况“迷惑”了很多患者，让其有“停药很好嘛”的错觉。比如，在这项实验中，我们就可以看到，无论是使用传统抗风湿药物、生物制剂，达到病情缓解后，如果直接停药，70%的患者就会在半年内出现病情复发，如果把时间轴拉长至一年、两年甚至更长时间，那么这个数字将会进一步提高。Evaluating Drug-Free Remission With Abatacept in Early Rheumatoid Arthritis: Results From the Phase 3b, Multicentre, Randomised, Active-Controlled AVERT Study of 24 Months, With a 12-month, Double-Blind Treatment Period. ARD复发，就需要再次用药，且往往比停药前剂量更大、种类更多，结果病没控制好，药还没少吃，实在是不划算。因此，我们往往会采用“减药不停药”的策略——在患者控制好疾病的情况下，最大程度药物用量，兼顾有效性、安全性与经济性。2015年美国风湿病协会（ACR）给出的指南推荐，就非常明确的说明了这一点：这时候很多患者会问，我目前吃的药有好几种，我该先停哪一种呢？实际上，这是非常讲究的。谢医生就一一为你分析：第一种情况：传统慢作用药、生物制剂、激素、止痛药 几种联合使用一般来说，当这几种药物中的几种联合使用时，我们一般按照先减激素/止痛药，再减生物制剂，最后减传统慢作用药的顺序将逐步减量。药物的减量顺序一般按照下表进行：类风湿，停药的优先级以一个使用泼尼松（激素）+托珠单抗（生物制剂）+甲氨蝶呤（传统慢作用药）的患者为例，使用一段时间后，患者关节无肿痛，血沉降至正常，病情缓解了。这时，医生开始想给患者减药。那么怎么减呢？我们首先逐步减量激素，慢慢减量至完全停用。然后，我们就会开始逐步减量托珠单抗：比如原先需要1月/次，我们就逐步拉长至2月/次；使用一段时间后，患者病情仍然处于缓解状态，我们就会拉长至3月/次，如果患者仍然缓解，我们再予停用生物制剂，让患者仅服用传统慢作用药治疗。疾病缓解，意味着关节需尽可能做到不肿、不痛但如果在减药过程中不顺利，患者又出现了关节肿痛，或伴有血沉增高，我们就不会继续减量，或适当把当前药物加量，如把托珠单抗从3月一次提高到2月一次，使疾病在控制的情况下，维持药物的最小剂量。减药的顺序一般不能颠倒，如激素仍在服用，就先减量生物制剂，就不正确了。这是因为，激素、抗炎镇痛药物，一般只能控制症状，而不能阻止关节破坏，因此，放在最先减量的地位；生物制剂：既能控制症状，也能阻止关节破坏，但价格相对较贵，放在第二减药的位置；传统慢作用药可以防止关节破坏，但价格便宜，因此最后减量。第二种情况：仅使用传统慢作用药比如患者仅使用甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶等药物治疗，在疾病完全控制后，我们会逐步减量药物的种类，或减少药物的用量。但具体情况则需根据患者的不同情况而有所不同。但本着药物经济学，和循证医学证据，我们一般会优先保留甲氨蝶呤，让其最后减量。第三种情况：仅使用生物制剂在大部分情况下，生物制剂需要联合传统慢作用药（如甲氨蝶呤）使用，这是因为大部分生物制剂与甲氨蝶呤联合使用可以增强疗效，减少抗抗体产生。然而，有些患者因为白细胞降低、肝功能损伤等不良反应，无法耐受甲氨蝶呤等传统抗风湿药物，需要单独使用生物制剂来控制类风湿关节炎。这种情况下，风湿科医生推荐优先选择托珠单抗（雅美罗）或小分子靶向药来控制病情。2019年欧洲风湿病协会（EULAR）类风湿关节炎指南内容以托珠单抗（雅美罗）为例，它针对的就是类风湿发病中重要的促炎因子——IL-6因子（白细胞介素6）。而IL-6具有多种作用，不仅介导类风湿关节炎发展，还会促进抗抗体生成。通过“靶向”阻断IL-6，托珠单抗（雅美罗）一方面发挥强大的抗炎作用；另一方面还能阻止抗抗体生成，使其长期用药也不容易继发性失效，疗效不容易打折，因此成为生物制剂单药治疗的首选。换句话说：如果只用生物制剂治疗类风湿，雅美罗是第一选择抗抗体产生，是生物制剂继发性失效的重要原因。如果只用生物制剂治疗类风湿，托珠单抗是首选。对于这类仅使用生物制剂的类风湿患者来说，病情稳定后，我们会通过减少给药剂量，或延长给药间隔的方法，来逐步减药。基于便利性的考虑，我们通常会延长用药间隔，让患者在把病情控制好的同时，尽量提供最佳的便利性。最后，祝愿每位类风湿患者都能达标治疗，享受不肿不痛的好生活！特别声明：科普文章仅为普及知识，增加患者认知。不能代替临床医生评估，类风湿关节炎的治疗需根据个体化情况拟定方案！

这只手是类风湿吗？其实不是的，是手骨关节炎。关节虽然变形，但变形的程度和特点与类风湿完全不同。很多中老年患者常见，往往家务劳动多，或从事手部劳作工作。治疗也会与类风湿完全不同。减少手部劳作同时加强手部肌肉力量训练是其重中之中。你的家人有这样的问题吗？欢迎留言。

如果说有“特效药”的话，那么风湿科医生一定会给患者做首要推荐，但是目前没有——我们更多需要的是“有效药”。系统性红斑狼疮（SLE）治疗用药可以分为以下几种：第一种：糖皮质激素 简称“激素”，包括泼尼松（俗称“强的松”），甲泼尼龙（商品名“美卓乐”“甲强龙”），地塞米松等等。糖皮质激素有强大的抗炎，大剂量/超大剂量使用也有抑制免疫，直接溶解淋巴细胞的作用。可以迅速诱导SLE缓解，是目前SLE治疗的主要用药。尤其作为SLE的“先头部队”，发挥了无可替代的诱导缓解作用——可以说，在糖皮质激素被发现及用于临床之后，SLE的死亡率就大为下降，成为了可治疗的疾病而非“绝症”。 但是，激素也有其“副作用”，包括增加感染概率、加速骨质疏松、增加股骨头坏死风险、导致糖脂代谢紊乱等诸多不良反应，也是患者朋友最害怕激素的原因——甚至很多患者“谈激素色变”。 因此，激素是一把“双刃剑”。正规的风湿科医生使用激素，既爱它又对它保持高度警惕。总结起来几个字——快速缓解，逐步减量。当糖皮质激素控制病情之后，在免疫抑制剂/免疫调节剂的帮助下，帮助糖皮质激素的撤减。很多患者可逐步把糖皮质激素撤减到很小剂量（如1片/日以下），甚至完全停用。谢医生手上的患者，完全停用激素的，不再少数。 第二种：免疫调节剂 主要是抗疟药物，代表药物：羟氯喹。包括我们国家的骄傲——屠呦呦教授研究的“青蒿素”。他们发挥率非特定的作用，不仅副作用少，可以帮助SLE稳定，帮助激素撤减，还能起到减少感染几率、降低血脂、血糖等诸多好转。目前地位已被上升到“SLE治疗的基石”。 但该种药物效果偏弱，除了病情很轻的皮肤型朗窗外，一般不做单独使用。 羟氯喹，被誉为SLE治疗的基石（无广告意义） 第三种：免疫抑制剂 包括环磷酰胺、吗替麦考酚、硫唑嘌呤、来氟米特、他克莫司、环孢素等等。他们通过抑制细胞生成发挥效果，杀伤产生SLE抗体、细胞因子的淋巴细胞，发挥SLE治疗中“主力部队”的作用。但这样的药物发挥作用往往较慢，需要1个月以上方能逐步起效，这也是他们并不能替代糖皮质激素的原因。但配合糖皮质激素这样的“先头部队”，就共同打好“SLE攻坚战”——他可能够帮助糖皮质激素撤减，同时共同维持SLE的稳定。 环磷酰胺，SLE最经典的免疫抑制剂，一般认为注射疗效/安全性＞口服（无广告意义） 第四种：生物制剂（单抗） 生物制剂（单抗）对类风湿关节炎、强直性脊柱炎这样的风湿病来说不算新药。但对于SLE来说确是“新鲜事物”。除了无适应症的强效B细胞耗竭剂“CD20单抗”——利妥昔单抗，目前“贝利木单抗”（Benlysta）已在中国上市，并取得SLE治疗适应症。它是一种全人源化单克隆抗体，特征性结合并阻断B细胞刺激因子（BlyS），促进B细胞凋亡，减少血液中自身抗体，实现治疗SLE的治疗效果。临床数据表明，该药可降低疾病再次活动风险，同时降低糖皮质激素的依赖，使病情保持稳定。 贝利木单抗，已在国内上市（无广告意义） 最后，我们特别提一下中医中药，包括雷公藤多苷、青蒿素在内的中药提取物对SLE，也取得了一定的疗效——当然，受制于研究经费，药物“过老”等实际因素，证据充分性与上述现代药物还显得稚嫩和不足。但实际在临床应用中，部分患者联合使用中医药，确实能够起到协助稳定病情，以及“减毒增效”作用，谢医生也已经累计不少这样的案例。 雷公藤多苷，对SLE肾病有不错的效果（无广告意义）我相信，随着患者知识层次提高，医生治疗经验的增加，以及药物选择逐步的丰富，SLE逐步从“不死的癌症”变成了“可控可治”，现在又逐步朝着“高效低毒”“无激素时代”而迈进。我相信，SLE的明天会更好。