丁风华

今年6月6日是第八个中国房颤日，目前房颤的知晓率并不高，很多患者对房颤的重视度也不够，由此而引发的脑卒中严重影响患者健康的同时，给家庭和社会也带来很大的负担心脏“耳朵”藏瘀血 中风隐患上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科副主任医师丁风华介绍说，心房颤动简称房颤，是最常见的一种心律失常，通常表现为不规则且很快的心率。房颤早期病情较轻者，没有明显的症状，即使出现心慌、心悸，感觉自己心跳加快，但是由于发作持续时间不长，恢复如常后患者可能又不当一回事了，所以能够接受正规治疗的患者比例不高。但是，房颤不仅影响患者生活质量，严重者还可以引起血栓栓塞、心脏衰竭等并发症，最严重的并发症为脑卒中（又称中风、脑血管意外）。丁主任强调：“对于房颤患者而言，最大的危害就是脑卒中。”左心耳瘀血易形成血栓导致中风心脏就像两室两厅的房子，上层分别是左心房、右心房，下层分别是左心室和右心室。而左心房右前方向有一向前突出的囊袋——左心耳，就像心脏上面长了一只耳朵。正常情况下，左心耳也会随着心脏的搏动规律地进行收缩和舒张，血流则顺畅地在舒张期进入左心耳这个小口袋里，收缩期又被挤出去，不会形成血栓。研究发现，房颤发生时心房的收缩功能丧失，左心耳亦是如此，无力挤出血液从而导致血液滞留在左心耳内，逐渐形成血栓，血栓一旦从左心耳脱落，会沿血管随着血流进入动脉系统，到达全身各处。当血栓随着血流进入脑动脉，从粗大的主支动脉慢慢“漂流”到细小分支动脉，动脉管径越来越细，血栓就会在某一狭窄处“卡住”血管，这根血管分布区域的脑组织就会因缺血、缺氧而发生坏死，这就是脑梗塞——脑卒中最常见的类型。丁主任还指出，房颤患者血液也容易在心房内淤滞而形成血栓，同样会增加脑卒中的风险。众所周知，脑卒中的致残率高、死亡率高。据统计，房颤患者的卒中总体发生风险是无房颤人群的5倍，并呈现出高病死率、高致残率和高复发率这三个特点。一旦中风，通常会出现肢体、语言、吞咽、认知功能障碍等症状，严重者猝死。即便侥幸存活，中风发病一年后，还存在半身不遂或者语言障碍或口眼歪斜等症状，出现脑中风后遗症，给患者和家人带来各种不幸。由此可见，房颤的危害不容小觑，而且在房颤的治疗过程中，预防脑卒中是一大关键点。心头“小鹿乱撞”需警惕那么，我们如何才能发现房颤，并及时对其进行正规治疗呢？对此，丁主任介绍说：“房颤发生时，人能感觉到心跳明显加快，可达100-200次/分钟，而且跳动节奏也绝对不规律。根据发作频率和持续时间不同，其症状有显著差异，表现不一，有典型症状及伴随症状。”典型症状心慌、心悸：心跳快且乱，像心头小鹿乱撞，感觉体力疲乏或者劳累。脉搏不齐：一般家庭没有听诊器，不会听诊，可以通过摸脉搏来发现。自我感觉心跳快、心慌时，摸一下脉搏，通常房颤发作时脉搏增快且不规律。晕眩：有些患者房颤发作时会出现头昏眼花或意识不清，甚至有晕厥现象。胸闷气短：胸部轻微的发紧或者疼痛，有些患者会出现呼吸困难、急促，感觉气不够用。患者一旦出现上述症状，就应该及时到医院做相关检查。丁主任表示：“症状是人的主观感受，只能作为初步判断，确诊还是需要通过心电图或者心脏彩超。”他进一步介绍说，部分患者在日常生活中会有一定的症状，如心悸、心慌、眩晕、胸闷气短等，这个时候就诊，医生听诊会听到心音强弱不一，心律不齐，就会进一步做心电图检查，通过心电图检查就可以明确诊断是否患有房颤；也有一部分患者就医时症状已经消失，则需要做动态心电图检查（Holter）来明确；还有约30%的患者房颤发作是没有迹象的。通常数心跳、摸脉搏可帮助早期发现房颤迹象，发现异常迹象时，需要及时就近检查心电图以便早期确诊房颤并及时就医。伴随症状除了房颤本身表现的症状外，房颤发生时还会引起一些伴随症状。丁主任介绍说，由于房颤时心房内的血栓容易脱落，可随着血液到达全身各处，导致多器官栓塞。脑动脉栓塞：导致脑梗塞，表现为头痛、呕吐、意识障碍、昏迷、偏瘫、呛咳等症状。冠状动脉栓塞：导致心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等的症状，表现为胸闷、胸痛、呼吸困难、乏力等。肠系膜动脉栓塞：导致腹胀、腹痛、腹泻、肠道出血、溃疡或肠麻痹等症状。肾动脉栓塞：导致腰痛、血尿、少尿、检查提示氮质血症等。肢体动脉栓塞：导致肢体疼痛、苍白、远处动脉搏动消失、发冷、麻木和运动障碍等症状。 因此，出现上述症状时，也要排查患者是否罹患房颤。房颤治疗不能只是“止颤”一旦确诊为房颤，就应该积极采取正规的治疗措施，以免病情加重给治疗增加难度，且严重影响患者的健康。房颤的治疗包括两个方面：节律控制和卒中预防。节律控制据丁主任介绍，房颤节律控制包括药物治疗和非药物治疗两方面：药物治疗不能根治房颤，其主要目的是恢复窦性心律、控制快速心室率；手术治疗可以根治房颤但是有一定复发率，主要包括射频消融和外科迷宫手术。卒中预防房颤卒中预防方法也有药物和非药物两方面。由于房颤患者的卒中风险逐年增加，因此房颤患者的卒中预防是房颤综合管理的重中之重。药物治疗：房颤患者可以通过终身规范服用抗凝药物干预血栓形成从而预防脑卒中。据丁主任介绍，目前，对于有较高血栓栓塞风险的房颤患者，华法林还是最广泛应用的抗凝药。近年来，还有很多新型抗凝药物问世，如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等。具体选择哪种抗凝治疗方式，需要具体评估，根据病人的特点进行个体化选择。手术治疗：对于出血风险较高、有抗凝药物禁忌、无法终身规范服药的房颤患者，左心耳封堵术是一项安全有效的选择，通过封堵左心耳来控制血栓的源头，最大限度防止房颤患者发生中风。对于不耐受抗凝血药物或者不愿意长期服用药物的患者，可以选择手术治疗，主要是微创介入经皮左心耳封堵术。“通常，房颤患者就诊只关注缓解心慌心悸等症状，却忽略了最重要的卒中预防。”丁主任坦言，“我国预防卒中的房颤抗凝治疗率仅仅只有10％，而且还有不少患者不坚持服药，总以为中风不会降临在自己身上，直到不幸中招才追悔莫及。”封住心脏“耳朵”，控制血栓源头据丁主任介绍：“在非瓣膜性房颤中，90%以上血栓的形成与左心耳有关。左心耳封堵术是一种成熟的微创术式，通过封堵左心耳来控制血栓的源头，最大限度防止房颤患者发生中风。左心耳被成功封堵后，患者无需终身服用抗凝药。”左心耳封堵术是一种微创手术，通过大腿股静脉插入导管，手术器械则通过导管送入心脏进行手术操作。无需开刀，无需输血，手术时间平均仅1小时左右，创伤小，恢复快。而且一次封堵，终身受益，可以摆脱长期药物与INR（国际标准化比值）检查（抗凝治疗者需定期检查这一指标，监测出血风险，保证治疗的安全性），提高患者的生活质量。丁主任解释说：“完成左心耳封堵后，因为无需再长期服用华法林等抗凝药物，大大降低了药物服用引起的出血风险，生活更自在。”心脏是维持生命非常重要的器官之一，心跳停止也就意味着生命的结束。因而，人们对于心脏手术尤为谨慎。左心耳封堵术是否安全呢？风险大不大呢？手术成功率高不高呢？丁主任回答说：“随着手术技术的日趋成熟，目前左心耳封堵术一次性手术成功率超过97%。中国是房颤和卒中大国，随着手术器械的改进和术者手术经验的积累，这项手术越来越安全。”据悉，瑞金医院心内科主任张瑞岩带领团队在全国率先开展此项技术，瑞金医院作为左心耳封堵手术培训和带教中心，多次进行国内外手术演示以及举办手术技术培训班。而丁风华主任也被认证为左心耳封堵术全球带教专家，努力帮助更多中心开展此项技术，让更多房颤患者在预防卒中方面有更多的选择。房颤患者需要综合管理很多房颤患者对于治疗方法的选择有所纠结：到底药物治疗好还是手术治疗好？什么情况下可以药物治疗，什么时候需要手术治疗？丁主任认为，对房颤患者应该进行综合管理。首先，房颤综合管理体现在对房颤患者的综合评估上。并不是一发现房颤就推荐药物或者手术，而应对患者先进行危险评估，从而确定最佳诊疗方式。目前在临床上，有一些评分系统可以评估房颤患者的血栓栓塞风险，例如，CHA2DS2-VASc评分系统。此系统选定的评价血栓风险的危险因素和各自分值如下：充血性心力衰竭（1分）、高血压（1分）、年龄大于75岁（2分）、糖尿病（1分）、曾有短暂性脑缺血发作（TIA）或中风史（2分）、血管疾病（1分）、年龄大于65岁（1分）和女性（1分），总分为9分。患者可以自行评估一下，如果CHA2DS2-VASc评分的分值≥2，说明此患者是发生血栓栓塞事件的高危患者，需要应用华法林抗凝治疗；如果是1分，则可以选择华法林或阿司匹林的其中一种。此外，只要存在下列情况之一，也需要应用华法林，包括：已植入人工瓣膜、曾出现其他血栓栓塞史、二尖瓣狭窄。在评价血栓栓塞风险外，尚有一些评分系统可以评价发生出血并发症的风险。比如HAS-BLED评分系统，其中涉及的危险因素包括：高血压（1分）、肝肾功能异常（1分）、卒中史（2分）、出血史（2分）、INR波动大（1分）、年龄 >65岁（1分）、服用相关的药物或饮酒（1分），≥3分的患者是出血的高危人群，应用抗凝药物需慎重。其次，房颤综合管理还体现在药物及术式的综合应用上。丁主任介绍说，老年房颤患者往往存在合并症以及用药较多的情况，比如合并有冠心病的房颤患者、过往多次消融失败或预期消融成功率不高的患者、肾功能不全的房颤患者、左心耳内存在血栓或呈形成血栓趋势的患者、有卒中史的房颤患者等等，手术治疗及用药方式则会有所不同。最后，房颤综合管理还应该体现在患者随访上。手术是否有效、用药是否需要调整，都需要根据随访结果进行判断，从而给房颤患者带来更好更有效的治疗。

心房颤动，简称“房颤”，是常见的快速性心律失常之一，其最严重的并发症是脑卒中。如何减少房颤患者因血栓堵塞脑血管而引发脑卒中呢？丁风华介绍，左心耳是房颤患者形成血栓的主要部位，血栓一旦脱落，随着血流进入脑血管，就会引起脑卒中。以往，房颤的药物治疗“耗时费力”，疗效相对有限，而不良反应却相当明显。近10年来，左心耳封堵术已逐渐成熟并逐渐应用于临床，已成为伴有脑卒中高危房颤患者的重要治疗方法之一。药物治疗房颤有禁忌证房颤患者的卒中风险是一般人的５倍。丁风华介绍，预防心房颤动脑卒中的发生，主要为长期应用口服抗凝药物。目前国内应用的抗凝药物主要是华法林，由于安全范围窄，需要反复监测国际标准化比值（INR），且出血并发症的发生率高，临床应用受到限制。而新型口服抗凝药则因价格昂贵、远期疗效和不良反应尚待进一步确定而一时难以在临床普遍推广。此外，栓塞高危人群大多同时为出血高危人群，约有14％ ~ 44％ 的患者因存在禁忌证的问题，无法坚持长期使用抗凝治疗。左心耳可引发房颤血栓丁风华介绍，近年来的研究发现，房颤是由左心房内肺静脉及其开口附近的病灶所引起。目前导管消融虽可有效治疗药物无效的症状性房颤，能够即刻恢复窦率，改善患者症状，但能否降低血栓形成、减少卒中发生目前尚无有说服力的循证依据。研究数据显示，非瓣膜病房颤患者中，90%以上心源性血栓形成于左心耳。因为房颤患者左心耳口部增大，呈球形或半球形改变，失去有效的规律收缩，其结构也容易使血流产生漩涡和流速减慢，在左心耳淤积，进而形成血栓。近10年来，经皮左心耳封堵术作为一种微创介入手术而被应用于临床。大量临床研究证实其能有效降低房颤患者血液栓塞而致脑卒中，相比传统抗凝药物华发林，可降低四成的相关风险；而且从经济效益比来说，左心耳封堵性价比更高。丁风华介绍，目前已有多种左心耳封堵装置应用于临床，观察性研究提示：左心耳封堵可降低口服抗凝药物治疗禁忌的房颤患者的血栓栓塞风险。长期随访结果汇总分析发现，与华法林相比，左心耳封堵可使该类严重卒中事件减少55%。在安全性上，随着经验积累，左心耳封堵手术的成功率在快速增加，围手术期并发症发生率也在逐渐降低，术后严重不良事件发生率仅为1.36%，而导致死亡的比例为0.104%，表明目前左心耳封堵技术的安全性是可接受的。手术疗效显著成功率高尽管已经显示出不少临床优势，但作为一种新型治疗手段，左心耳封堵术由于缺乏大量高质量的远期疗效的临床试验结果而面临一些争议。丁风华介绍：“比较具有代表性的是：封堵术后封堵器周围可出现残余漏、封堵器表面可形成血栓，可能增加患者脑卒中风险，以及左心耳封堵是否会对心脏功能的影响等。其实，左心耳具有内分泌和舒缩功能，研究显示左心耳封堵对全身稳态的影响小且可改善心房机械功能。我国一项最新的研究结果提示，中国房颤患者行左心耳封堵治疗是安全、有效的。”适合进行封堵术的患者左心耳封堵术作为一种微创心脏手术，创伤小，患者术后恢复快，一次手术即可显著降低患者脑卒中风险，减少抗凝药物治疗的需求，降低出血风险，且长远看具有更高的效价比，但也有手术的适应证。丁风华介绍：“基于现有临床研究证据，对于卒中高危（CHA2DS2-VASc ≥ 2）的非瓣膜性房颤患者，具有下列情况之一，可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件：①不适合长期规范抗凝治疗；②长期规范抗凝治疗的基础上仍发生血栓栓塞事件；③抗凝治疗出血风险高（HAS-BLED ≥ 3）。”总之，越来越多的临床研究证实左心耳封堵具有良好的有效性和安全性，尽管尚有诸多问题有待研究进一步明确，但不失为房颤患者预防脑卒中的重要方法。专家简介丁风华，副主任医师、医学博士、硕士生导师。中华医学会心血管病分会青年委员、上海医学会心血管病分会青年委员、全国心血管疾病介入诊疗技术培训项目培训基地（冠心病介入）导师。擅长冠心病和左心耳封堵介入治疗，亦从事先天性心脏病、各种主动脉及外周血管疾病的介入治疗。专家门诊时间：周二全天

瑞士Gruentzig教授于1977年首先应用的冠状动脉腔内球囊扩张（Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty，PTCA），作为一种选择性治疗冠状动脉狭窄的新途径，已在临床上广泛应用并取得了良好的效果。PTCA球囊扩张导管可谓是PCI手术成功的“先行者”和“保卫者”，在临床应用中有举足轻重的作用。我们有幸邀请到上海交通大学附属瑞金医院的丁风华教授，为我们解读冠脉球囊扩张导管的发展与现状。《微创®心评论》 ：   自冠脉介入治疗开展以来，冠脉介入治疗相关的技术和设备得到了不断的提高和发展，球囊导管在介入治疗中起到了至关重要的作用。目前根据冠脉球囊导管的材料特点可分为顺应性、半顺应性及非顺应性球囊。请问您常用的是哪种球囊？对于此类球囊您认为关键的性能应该体现在哪些方面？丁风华教授： 现在基本没有顺应性球囊，预扩张最常用的是半顺应性的预扩球囊，半顺应性球囊通过性及跟踪性较好，球囊外径小且柔软，其通过性及跟踪性较好，多用于单纯球囊扩张和病变处支架置入前的预扩张处理，并可辅助测量病变的长度、直径和和评估病变的形态但是其直径随着扩张压力增高却有增加趋势，即“狗骨头”效应（即扩张时球囊中部没有充分扩张，而两侧过度膨胀可致血管损伤）。对半顺应性球囊无法充分扩张的病变，可使用非顺应性球囊进行充分扩张。后扩张应使用非顺应性球囊。非顺应性球囊随着充盈压力的增加而直径增加的倾向最小，具有耐高压的特点（即较高的爆破压），可以避免“狗骨头”效应，能够较好的扩张支架达到充分贴壁，也减少半顺应性球囊的“欺软怕硬”，从而减少并发症的发生。    选择预扩球囊比较关注通过性，当然也希望能有扩张能力。非顺应性球囊更多的关注其耐高压能力和回抱速度。《微创®心评论》 ：    支架贴壁不良带来的风险，特别是支架内血栓的风险引起越来越多学者的重视，目前主流提倡对植入后的支架进行后扩张。事实上临床研究已经发现了后扩张球囊在支架膨胀不良中的应用，可对其后续临床结果有着积极的影响。在日常临床工作中，您认为哪些情况下需要用高压球囊导管进行后扩张处理？丁风华教授：    随着对支架性能的不断了解和冠脉内影像技术的广泛应用，非顺应性球囊的应用比例不断提高，瑞金医院95%的病变于支架置入即刻进行非顺应性球囊后扩，尤其是在分叉病变、左主干病变、弥漫性长病变中是常规使用的。但是，我也知道有些地区的医生做后扩张的比例非常低，这需要不断的进行学术交流，让他们接受这样的概念，这对改善预后是非常重要的。《微创®心评论》 ：   药物涂层球囊（DEB）的适应症包括支架内再狭窄（ISR）、小血管病变、分叉病变和其他一些原发病变，请您为我们简单介绍下药物涂层球囊（DEB）适用于这些病变的主要原因和机理？ 丁风华教授：    药物涂层球囊最重要的适应症是支架内再狭窄。通过球囊扩张（通畅为30-60秒），将高浓度的抑制内膜增生的药物输送到再狭窄的部位，达到有效的抑制内膜增生的目的，又不再带入新的金属成分，从而减少支架内血栓的发生和缩短双联抗血小板的时程。小血管并非不重要的血管，对小血管的介入治疗尤其需要慎重和小心。小血管介入治疗的难点之一就是尺寸选择困难。稍有不当即可产生过度膨胀（oversize）和血管的撕裂。药物涂层球囊就很好的解决了这一问题，为小血管的介入治疗带来新的选择。根据血管直径1:1选择合适大小和长度的药物涂层球囊，对病变部位低压贴靠，将抑制内膜增生的药物输送至病变部位，只要不出现血管撕裂和血流限制，这种无植入的介入方式是比较适合小血管。分叉病变也是应用药物涂层球囊的另一重要适应症。在分叉病变中，双支架术式后再狭窄往往发生在分支，而且分支开口处理不当容易发生支架血栓和再狭窄问题药物涂层球囊的出现，使我们可以采用主支植入支架，分支药物球囊行扩张，既能减少再狭窄，又能减少金属植入，这就是分叉病变中选择药物涂层球囊优势。有些更激进的医生在主支和分支都采用药物涂层球囊进行处理，这种方法远期效果如何，还有待研究和实践的检验。   目前的观点认为，使用药物涂层球囊前必须对靶病变进行充分处理，当出现C型和C型以上的夹层，TIMI血流不能达到3级，或者残余狭窄超过30%，均不宜采用单纯药物涂层球囊处理。《微创®心评论》 ：   处理支架内再狭窄(ISR)时，切割球囊和药物涂层球囊（DEB）都是比较好的武器，请您为我们介绍下两者在处理支架内再狭窄（ISR）时作用机理的主要差别？丁风华教授：    两者是完全不同的。切割球囊是在普通球囊加载了3把刀片，当球囊扩张时，刀片伸展至病变内，切割之后血管就更容易被球囊扩开，而且减少血管撕裂。药物涂层球囊则只是个输送药物的工具，在充分处理好再狭窄病变后（可使用切割球囊或非顺应性球囊），才使用药物涂层球囊。研究发现，药物涂层球囊治疗再狭窄的远期效果要优于切割球囊治疗再狭窄，药物涂层球囊的治疗效果不劣于药物涂层支架，这里的药物支架指的是第二代的药物涂层支架。《微创®心评论》 ：   Firefighter™ PTCA球囊扩张导管（以下简称Firefighter™）是微创自主研发的新一代球囊扩张导管。该产品的特点在于采用目前行业内最新的材料和结构设计，具备了行业内同等规格产品里最小的球囊通过外径和最韧的材质，实现了卓越的穿越狭窄病变和迂曲病变的能力，胜任CTO病变。您对用于CTO病变的球囊有哪些期许和要求？丁风华教授：    CTO病变对于球囊最主要的要求就是通过性要强，主要是要能通过病变，哪怕没有扩张性能也可以，可以为其他球囊建立通路。Entry profile小，对于通过CTO病变有一定的优势。CTO病变要求球囊直径越来越小。极小直径（1.25mm或1.0mm）的球囊可以成功穿过CTO，为完成手术创造条件。    我心目中好的球囊需要有诸多好的性能，比如顺应性好、通过外径小、球囊跟踪性好、输送杆抗折性高和球囊回抱时间短等。《微创®心评论》 ：   Firefighter™球囊极小的尺寸设计1.0-2.0mm规格能满足在5F导管内对吻操作，多器械操作时不易产生导丝缠绕，兼顾灵活性与精准扩张，使分叉病变的主支和边支血管在介入治疗中同时获益。您对其适用于分叉病变的特性有何看法？丁风华教授：    导丝缠绕问题主要还是与术者的操作习惯不好有关，与球囊的关系不大。随着球囊应用范围不断拓展，对其性能及结构的要求越来越高，不同的应用目的，使球囊的分类也越来越细。分叉病变主要是Entry profile小有利于通过病变，锥形头端有利于通过病变，另一方面是推送性能提升。推送杆的硬度，抗折能力，球囊表面的顺滑度，柔顺度等都对通过分叉病变有不同程度的影响。《微创®心评论》 ：    请您给予微创®医疗集团或《微创®心评论》期刊寄语，您的希望是我们努力的方向！大家简介：丁风华医学博士，副主任医师，擅长冠心病、先天性心脏病介入治疗、左心耳封堵术、各种主动脉及外周血管疾病的介入治疗。主要从事冠心病和动脉粥样硬化发病机制研究，高血压病理生理和中心动脉压临床研究。主持国家自然科学基金2项、上海市科委课题2项、上海卫计委课题1项、以主要参与人参与国家自然科学基金2项和市级课题多项。参与完成的冠心病诊治项目获国家和上海市多项奖励。参与编写 医学专著6本，中外期刊发表论文40余篇，其中以第一作者发表SCI论文14篇。现任中华医学会心血管病分会青年委员；上海医学会心血管病分会青年委员会委员；中国生物医学工程学会介入医学工程学分会心血管组委员兼秘书；中国医疗保健国际交流促进会血管疾病高血压专业委员会委员;中国医疗保健国际交流促进会胸痛学会委员；亚洲分叉俱乐部会员；American College of Cardiolgoy会员；Circulation杂志中文版编委，Cardiology Plus杂志编委。