林红

概述脊柱是恶性肿瘤最常见的骨转移部位，以胸腰椎相对多见。脊柱转移瘤多见于中老年人，40～60岁人群组占发病的50%以上。背痛是脊柱转移瘤患者最常见的症状，神经症状通常晚于背痛数周或数月出现。治疗应由多学科协作组制定包括手术、放疗、化疗和生物治疗等的综合治疗措施。l 流行病学：脊柱转移瘤是骨转移中最常见部位，占全部恶性肿瘤患者的70％，75%的患者继发于乳腺癌、肺癌、肾癌、前列腺癌、甲状腺癌。l 主要症状为肿瘤引起的炎症和牵张骨膜所导致背部的夜间/清晨痛；也可表现为与运动相关的机械性疼痛；若肿瘤侵及脊髓或神经根则引起相应神经支配区域的神经症状：神经痛、麻木、无力甚至瘫痪。l 根据病史、临床症状、体征、影像学检查，结合实验室检查，必要时在CT引导下行穿刺活检可明确诊断。l 治疗目的在于缓解症状，提高生活品质，全面评估后由多学科协作组制定包括手术、放疗、化疗和生物治疗等综合治疗措施可提高疗效。症状转移性脊柱肿瘤的常见症状有哪些？背痛是脊柱转移瘤患者最常见的症状，包括与肿瘤有关的疼痛和机械性疼痛，神经症状通常晚于背痛数周或数月出现。转移性脊柱肿瘤的常见症状包括：l 与肿瘤有关疼痛：主要表现为夜间痛或清晨痛，且一般在白天因活动而缓解。这种疼痛可能是炎性介质或肿瘤牵张椎体骨膜所致。应用小剂量激素对这种疼痛有效。对肿瘤进行确切的放疗或手术可以解除这种疼痛。治疗后疼痛的复发预示着肿瘤的局部复发。l 机械性疼痛：表现为活动受限和运动相关性疼痛，坐位或站立位增加了脊柱的纵向负荷从而使疼痛加重。该疼痛源于脊柱的结构破坏，如病理性压缩骨折导致脊柱的不稳定。此外，若患者出现压缩骨折造成后突畸形，卧位时会伴发严重疼痛，患者往往需坐位睡觉；而胸椎的病理性压缩骨折如果肿瘤没有侵犯后侧附件，其所致疼痛通常持续数天后可缓解。可以用麻醉性镇痛药或外部支具缓解疼痛。l 神经症状：20%以上的脊柱转移患者就诊时伴有神经损害。转移灶浸润椎体造成强度下降，椎体塌陷，肿瘤组织或骨碎片随之侵入椎管，这是脊髓或神经根受压最常见的原因。神经损害发生的时间对判断预后有重要的意义，同时也有助于确定实施干预的紧急程度。l 原发肿瘤及全身症状：对于部分晚期脊柱转移瘤，除了转移灶和原发灶的症状外，还可能有全身恶病质征象。转移性脊柱肿瘤可能会引起哪些并发症？常见并发症包括：l 病理性骨折l 继续转移至脊柱其他部位l 全身呈现慢性消耗瘦弱的恶病质现象病因通常认为转移瘤到达脊柱的途径包括：瘤栓通过椎体营养动脉进入椎体（肺癌、前列腺癌的常见转移通路）、最常见的静脉转移（腔静脉系统、肝门静脉系统、肺静脉系统及脊椎静脉丛系统）、可视为局部蔓延的淋巴转移、邻近脊椎肿瘤的直接扩散。转移性脊柱肿瘤的常见原因有哪些？l 乳腺癌l 肺癌l 肾癌l 前列腺癌l 甲状腺癌哪些人容易患转移性脊柱肿瘤？l 经常曝露在致癌物质的环境下，如放射线。l 有家族成员患病者；带有致病相关基因者。l 患有或既往有肺癌、乳腺癌或前列腺癌病史的患者l 就医因不同肿瘤有其特性，若转移至脊柱将破坏脊柱稳定性，明显影响生活品质并造成痛苦，所以一旦出现任何症状都应尽快就医。哪些情况需要及时就医？如出现以下情况应及时就医：l 有肿瘤病史或确诊为癌症，尤其是可导致脊柱转移的肿瘤l 突然出现背部疼痛时l 原有背痛突然加重时如出现以下情况应立即就医或拨打120：l 既有疼痛突然加重l 出现神经症状，如感觉身体部位无力、刺激、发麻等l 出现大小便失禁或排泄困难建议就诊科室l 骨科，脊柱外科医生如何诊断转移性脊柱肿瘤？依肿瘤病史或背部疼痛，结合相关的放射影像学检查甚至病理学检查，排除脊髓脓肿或结核等做出诊断。具体介绍相关检查：l 放射学影像检查：X线、CT、MRI等放射学检查尤其MRI是脊柱肿瘤最重要的检查。有肿瘤病史且最近出现局限性背痛患者，无肿瘤病史但背痛持续6周以上且一般保守治疗无效患者，都应行怀疑部位的X线检查。如平片显示明显破坏，应再行MRI和三维CT检查以显示椎体及神经受累程度。如平片显示正常，应行MRI检查以除外病灶或确定病灶位置。有脊髓压迫症状时需行MRI检查或脊髓造影确定受压平面及程度。l 同位素扫描：ECT、SPECT-CT、PET-CT等同位素扫描对恶性肿瘤，尤其对转移瘤的早期诊断帮助较大，且对制定治疗策略及判断预后有较高价值，是恶性肿瘤常规检查项目。l 活体组织检查：CT引导下穿刺活检成功率高，病理检查结果为确诊。推荐手术前应该常规采用。医生可能询问患者哪些问题？l 疼痛的特质、部位、范围、时间、程度及有无其他部位的疼痛。l 疼痛是否与身体姿势、活动相关。l 有无背部局部的红、肿、热、痛。l 是否曾经诊断癌症或曾曝露放射线。患者可以咨询医生哪些问题？l 转移性脊柱肿瘤是什么样的疾病?l 转移性脊柱肿瘤是可治的吗？l 需要做哪些检查来确诊转移性脊柱肿瘤？l 有哪些治疗手段？手术风险如何？l 如果患了转移性脊柱肿瘤，生存率如何？l 治疗转移性脊柱肿瘤的治疗应由多学科协作组（MDT）共同商讨制定治疗方案，经全面评估后制定包括手术、放疗、化疗和生物治疗等综合治疗措施可提高疗效。脊柱肿瘤的治疗不应干扰原发肿瘤部位的治疗，除非有立即的危害。局部治疗目标是缓解疼痛和恢复或维持脊柱稳定性和改善或维持神经功能。随外科技术进展，手术治疗可提升患者的生活品质，减少疼痛、焦虑、抑郁。药物治疗l 镇痛：按照世界卫生组织的三阶段止痛方案，轻到中度患者首先使用非阿片类镇痛药如非甾体抗炎药，若最大剂量仍不能止痛则应加入可待因或氢可酮类药物。中到重度疼痛的患者可给予麻醉 药物和非甾体抗炎药。对于顽固性疼痛的治疗，可采用多种给药方式使用阿片类药物，包括经皮方式、经直肠方式和持续皮下或静脉静滴，以及硬膜外或鞘内注射方式等。l 双磷酸盐类药物：已有的研究与临床实践表明，双磷酸盐具有调节骨转换的能力，能够阻止骨溶解，减少肿瘤骨转移患者的骨骼相关事件的发生并能缓解骨痛。l 支持治疗：具体包括维持水、电解质酸碱平衡，止痛，增加营养等治疗。尤其是脊柱恶性肿瘤全脊椎切除手术属于骨科最大的手术，水、电解质及生命体征波动大，易带来较高的手术并发症。因此在术前的支持治疗可提高患者机体对重大手术的耐受能力，术后的支持治疗可有助于患者及早从重大手术创伤的打击中恢复过来，对术后的抗感染、伤口愈合有积极作用，也可使患者顺利地尽快接受下一阶段的治疗。l 化疗：根据原发肿瘤病理类型选择敏感化疗方案。l 生物治疗：根据原发肿瘤病理基因类型选择靶向或免疫等生物治疗方案。手术治疗近年来，脊柱肿瘤的手术治疗无论在观念、方法、疗效上都有了很大的进步，显著改善患者神经功能并提高总生存率，明显降低局部复发率。手术应该经MDT团队讨论，综合评估年龄、一般状况、肿瘤类型、肿瘤侵犯部位、局部稳定性和脊髓神经功能情况等，结合患者及家属意愿制定精细化的阶梯手术方案。l 椎体成形术l 稳定支撑术l 减压分离术l 肿瘤囊内切除术l 全脊椎分块切除术l 全脊椎大块切除术l 全脊椎整块切除术脊柱转移瘤减压分离手术腰部剧痛伴左下肢疼痛麻木检查为腰3肺癌转移，MDT讨论后行椎管减压肿瘤神经分离内固定术后疼痛麻木好转，腰椎局部放疗、肺癌靶向治疗后控制良好，无明显生活质量下降已超过5年（病例及图片来自复旦大学附属中山医院）。其他治疗方法l 放射治疗：放疗对缓解疼痛非常有效。对放射线敏感的肿瘤转移造成的神经损害也可采用放疗。治疗剂量和持续时间的选择取决于诸多因素，包括患者预期寿命、功能状态、转移瘤数量及需要接受放疗组织的部位和范围等。放疗技术在不同的医疗单位差别较大。当结合手术治疗时，放疗时机选择需要非常谨慎，通常手术后放疗应在3周后再开始，以尽量减小放疗对植骨融合的影响。近年来，放疗技术的进步突飞猛进，不仅提高了安全性和肿瘤局部控制的能力，而且把对脊髓的照射剂量减小到了最低。还有医院开展了术中放疗，也有一定效果。立体定向放射外科手术，即常说的射波刀，适用于无法或不适于开放手术的脊柱转移瘤患者。l 内放射治疗：放射性核素内放射治疗也有多种用于骨肿瘤的治疗，例如使用131I治疗甲状腺癌骨转移，131MIBG治疗神经母细胞瘤和神经外胚层源性肿瘤的骨转移，89Sr治疗前列腺癌和乳腺癌的骨转移。疾病发展和转归转移性脊柱肿瘤不能完全根治，转归取决于肿瘤的部位、范围、数目和病理分级。此外，手术切除肿物的方式也与复发率和生存率有一定程度的影响。日常患者应避免过度的体力活动，保持良好姿势，注意背部疼痛的变化以及是否有脊椎不同部位出现新的疼痛。具体日常注意事项如下：l 避免使上半身背负过多重量，如用肩背重物或弯腰提重物l 注意疼痛的变化，是否逐渐加重且出现无力、发麻、刺痛、感觉改变等现象l 定时服用医师开具药物；若实行手术则按医师指示做术后康复活动和保持伤口清洁干燥预防日常生活中避免接触放射线、有机化合物、烟等致癌物质，若已确诊癌症，则应做详细检查是否有脊柱转移；若无应警惕脊柱转移的征兆，一旦出现立即就医。具体预防方法如下：l 避免接触放射线、废气、二手烟等明确的致癌物质。l 若患有上述可能转移至骨骼的癌症，则应咨询专家做详细的检查，确认是否发生转移。l 一旦原有症状快速加重或出现新发症状，快速就医治疗来防止病情快速恶化。

实际上同时患有骨质疏松和骨质增生很常见。骨质疏松和骨质增生是两种并存的疾病，并非是独立存在的疾病。对于患者而言，这两种疾病甚至会存在于同一个部位。从病因来讲，这两种疾病的病因是不完全相同的，一般认为，骨质增生主要与姿势不正确、年龄、外伤、劳损、椎间盘退变等有直接的关系：（1） 姿势不正确：年轻患者的腰椎骨质增生症主要是与长时间维持同一个姿势，并姿势不正确所致。另外，睡软的席梦思床垫，长时间睡姿不正确也会导致腰椎骨质增生。（2） 年龄因素：人体的老化是不可抗拒的自然规律，随着年龄的增长，腰椎由于运动磨损不可避免地会出现退行性改变。绝大部分60岁以上的正常人拍片时均可发现腰椎的骨刺形成，椎间隙狭窄等退变老化现象。（3） 外伤史：少年时代的腰椎外伤，也是中年以后发生腰椎骨质增生的重要外因。（4） 劳损因素：腰椎的退变过程，除随年龄变化以外，还与腰椎劳损有很大关系。腰椎长期受到反复劳损以及过度活动等不良因素的刺激，则有可能加速腰椎的退变，使椎间盘突出，骨刺形成并不断增大。（5） 椎间盘退变：中年以后，退化的椎间盘突出，将连于后纵韧带的骨膜顶起，顶起的骨膜下面产生新骨，形成骨质增生。也有人认为椎间盘退变萎缩后，椎体向前倾斜，椎体前缘在中线为前纵韧带所阻，两侧骨膜掀起，骨膜下形成新骨。然而，人体本来就是一个有机的整体，能够导致骨质疏松的一个因素也可能会影响和诱导其他一些疾病出现。对于患有骨质疏松的人而言，他们身上或多或少都会存在上述的可导致骨质增生的因素，特别是年龄大，劳损问题和椎间盘退变。另外，也要提到的是，这两种疾病很多时候也可能不是由同一个原因引起的。对于骨质疏松患者而言，存在的是骨量流失的问题。在一些因素的作用下，就可能会导致骨质增生。骨质增生的患者，仅仅是骨膜上长出了异物，虽然有时候会影响骨密度检测结果，但实质上对骨量并不会造成太大影响。如果骨质增生患者发生了骨质疏松，很显然是和增生本身是没有关系的，而是和自身存在导致骨质疏松的诱因有关。在预防上，依然是要从预防骨质疏松的原因着手，比如多吃一些含钙的食物，多晒太阳，注意适当运动等。当这两种骨质相关的疾病共同发生时，要积极寻找原因，针对不同的因素进行调理。更要及时进行相关的治疗，避免疾病影响到人体的健康。

1.初次发病，病程比较短的患者，首选非手术治疗。 2.病程虽然较长，但腰腿痛及肢体麻木症状较轻，对工作和生活影响较小，也可以先采用非手术治疗。 3.有轻微的腰痛症状去医院做检查，在影像学检查虽然显示明显椎间盘突出，但是无明显腰腿痛、症状体征和影像表现不吻合的，采用非手术治疗。 4.临床腰腿痛症状重明显影响生活，但由于全身性疾病或其他原因无法耐受手术或不愿手术的，可以先采用非手术治疗。 非手术治疗一般来说对超过80%的腰突症患者有效，保守治疗措施一般包括： 1.首先需要卧床休息，佩戴腰围下床活动，同时可以进行适当腰背肌锻炼。 2.同时还可进行骨盆牵引，腰背部理疗如超短波、微波等，促进局部血液循环来达到缓解症状目的。 3.还可以口服或者静脉使用消炎止痛、消肿解痉、营养神经等药物改善症状，中医药治疗（包括针灸）对部分患者也有疗效。

①职业：腰椎间盘突出症（腰突症）可见于各行各业，体力劳动者和脑力劳动者的发病率没有明显差别，但重体力劳动者的发病率比轻体力劳动者要高，比如说装卸工、建筑工人等。长期坐办公室并缺乏体育锻炼的人也是容易发病的人群之一，其他还有公交车、出租车司机、久坐的人（如长期打麻将、打游戏者）、久站的人（如柜台营业员、酒店迎宾）等等，这些人的特点都是长期保持腰椎固定姿势，椎间盘、韧带、小关节囊等都因长期劳损而容易发生退变，同时因缺乏锻炼肌肉力量差，这些因素最终都会导致腰突症的高发。另外从环境上说，长期在寒冷潮湿的工作生活环境下也易导致腰突症。②年龄：腰突症常发生在三十岁以上， 中老年多发，很多中老年人的MRI上都会表现出或轻或重的椎间盘突出，这一方面跟年龄增大的退变有关，另一方面跟中老年人活动量减少、喜欢久坐有关系。近些年需要警惕的是不少青少年也出现了严重的椎间盘突出，因处在发育阶段，不少还造成了一定程度的脊柱侧弯，这些青少年也是因为久坐并缺乏体育锻炼，同时青少年肥胖也是重要因素。③体型：通常来说肥胖人群容易发生腰突症，因为体重过大会加重椎间盘负担。但过于瘦弱的人也容易发生，这是因为过于瘦弱的人肌肉力量和腰椎周围软组织的稳定能力较差，相对也容易发生退变。还有身高过高的人，椎间盘上的应力相对也较大，如果平时工作生活中再不注意腰椎姿势，也是容易发生腰突症的。④发育：发育异常者，如腰椎骶化、骶椎腰化、腰椎峡部裂等，都会影响到腰椎的力学分布，导致局部应力的增加，诱发腰突症。⑤遗传：腰突症有一定的家族遗传表现，如果您的家族中有人得过腰突症，那您的发病率也会相对高一些。

每个人的脊柱随着年龄和不良工作生活习惯多少会发生衰老退变。随着人们年龄增长，脊柱退变的程度会越来越重，大部分情况下这是属于正常的老化现象。只有少部分人会因为脊柱退变而引发腰腿痛，从而患上腰突症。对于上点年纪的人来说，由于他们脊柱退变的发生率比较高，如果给他们做腰椎CT或者MRI，多数都会在图像中看到腰椎间盘突出或膨出的表现。但是，他很可能完全没有任何不适，每天健康地生活着。这就不能算得了腰突症。诊断腰突症不仅是CT、MRI报告，还需要结合患者的症状和体征。症状包括腰痛症状，有时可伴有臀部疼痛和下肢放射痛，表现为坐骨神经痛，严重者甚至出现马尾神经症状。体征包括一般体征和特殊体征。一般体征如腰椎侧凸，腰部活动活动范围受限制，腰部压痛、叩痛及骶棘肌痉挛压痛。特殊体征包括直腿抬高试验及加强试验阳性。高位腰椎间盘突出的患者可能出现股神经牵拉试验阳性。其他体征还包括躯体的感觉减退、麻木、刺痛和肌力改变。医生根据患者的临床症状、体征，再结合影像学检查结果，三者吻合才能明确诊断腰突症；如果临床症状体征明显而影像学检查没有发现椎间盘突出或膨出，那么腰突症的诊断也是很有可能的，因为影像学检查并不是100%准确（通常来说，CT能达到80%准确率，MRI可达到95%准确率）；如果单纯影像学检查发现椎间盘突出或膨出而没有相对应的腰腿痛症状和体征，则不能诊断腰突症，当然有明显的退变了我们也必须高度重视，需要注意腰椎的保养，否则很有可能最终发展成真正的腰突症。                                                           腰45椎间盘突出无症状不诊断腰突症，中山医院MRI

体内的螺钉钢板、椎体间融合器等，医学上统称为内植入物，是骨科常用的工具之一，其目的是治疗疾病，因此不会危及公众安全，可以乘坐飞机，当然能过安检。而且，最近十余年内植入物绝大部分为钛合金和高分子材料，少部分为其他合金制成，被金属探测器感知触发警报的概率并不高。当然，内植入物越多，触发的概率越高。当触发警报，请如实告知安检人员，何时因为何种原因做了何种手术，一般都会放行的。当然，最好的方法就是，当你做了手术，体内有内植物的时候，让医生开具一张证明，并在过安检的时候出具证明，就不会有困扰了。磁共振检查（MRI）可以较清晰地显示软组织和脊髓神经等结构，因此是脊柱外科患者的重要检查项目。许多术后的患者要借助磁共振检查了解术后神经根减压的情况，借以评价手术的效果和预后。最近十余年所用的脊柱内固定物多由钛合金或高分子材料制成，与磁场没有相互作用，不受磁场的吸引，在磁场中不会移动。因此，使用钛合金或高分子材料内固定的患者术后不影响进行手术区或者身体其他部位的磁共振检查，这对于患有脊柱疾病并且需要接受脊柱内固定手术的患者是非常有价值的。但在十几年以前，骨科内固定材料以不锈钢材料为主，使用不锈钢等材料的内固定的患者，由于材料在强大磁场中可能发生出现发热，或发生移动而损伤邻近大血管和重要组织，会产生意想不到的严重后果，一般是磁共振检查的相对禁忌证，而且该种内固定对术后复查的局部磁共振成像有严重的影像干扰。患者事先一定要和医师充分沟通后才能确定最合适的检查方法，必要时需要与原手术医院医生进行沟通，明确自己所用的内植物类型，从而确定自己体内的内固定是否能做磁共振检查。另外，为防止金属植入物材料在通过强度变化的强磁场时产生涡流现象而发热，一般带有内固定的患者推荐采用比较弱磁场机器（比如1.5T）进行磁共振检查。

1.颈后部疼痛的同时，还有上肢（包括上臂、前臂或手部）放射性疼痛，伴有麻木或者无疼痛仅有麻木，则患有神经根型颈椎病的可能大。2.颈后部疼痛，同时出现上肢和/或下肢无力和肢体疼痛感，要当心脊髓型颈椎病可能，也有可能伴有颈椎椎管狭窄。3如低头时，突然感到全身麻木或“过电”样的感觉，则大多为脊髓型颈椎病，并可能伴有严重颈椎椎管狭窄症。4.不明原因的上肢麻木，尤其是指尖明显者。5.手指有放射性疼痛者。6.胸部或腹部有束带感，即好像身上被布带缠绕一样。6.走路时突然下肢无力跪下，或是在硬地上行走而感觉脚踩在棉花上的感觉。7.手中持物不稳容易掉落。

颈椎病人术前检查分为全身情况检查与骨科相关的检查。全身状况检查的目的是了解患者的基础状况以及过往的疾病史，评估患者能否耐受手术。这些检查内容包括，患者的身高、体重、生命体征（体温、心率、血压、呼吸）以及快速的全身体格检查，还有一些实验室数据，即一些验血的指标，如血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等。通过拍摄胸片以及做心电图可以快速、大致地了解患者的心肺功能。询问患者过往疾病史，能够了解患者有无高血压、糖尿病、心脏和肺部疾病史，决定是否需要进一步进行心脏超声、24小时动态心电图、肺功能等检查，评估患者的心肺功能能否承受手术。其他还需要了解的情况如有无脑部疾病史、肿瘤病史、传染病等。入院前颈椎病患者往往已经有了MRI检查治疗，在手术前必须进行X线摄片、三维重建CT等检查，X线可以了解颈椎的曲度和僵硬度，还可以通过动力位（过伸过屈位）摄片发现颈椎有不稳的节段，这对手术方案和节段的选择有重要意义。三维重建CT也必不可少，因为通过它可以发现椎间盘、韧带有没有钙化，这对选择手术入路有重要决定作用。还有一些病人需要做肌电图检查，进一步明确诊断，或胸椎、腰椎和髋关节的检查，排除其他疾病。有些行走不便的病人可能腰椎也有神经压迫，医学上称为“颈腰综合征”。另外一些合并严重颈椎畸形的病人需要行动脉血管的CTA等检查。接受颈椎手术前需要戒烟。因为吸烟时，有许多有害物质，比如尼古丁会使小血管收缩痉挛，影响局部组织的血液供应，影响术后骨愈合；另外手术后吸烟患者痰会非常多，咳痰如果不彻底有发生肺炎的危险，甚至可能造成窒息。一些容易发生坠积性肺炎的患者，比如老慢支的病人，在术前需练习咳嗽、咳痰。为了使患者尽快适应术后的呼吸及饮食状态，需要在术前进行气管、食管的推移训练。接受颈椎后路手术的患者，术前1天得理发。存在缺铁性贫血的患者，在接受颈椎手术前，得补充足够的铁剂，这样可以减少术中输血，也能降低术后感染的风险，在条件允许的情况下，联合使用重组促人红细胞生成素效果更好。一些颈椎后路或前后路联合的手术，手术时间长，出血也可能较多，我们也可以进行术前自体血储存、急性等容量血液稀释、术中和术后自体血回输的方式减少因同种异体输血的带来的问题，如传染病、发热等。手术前6小时应当开始禁食，术前4小时开始停止喝水。

1.颈椎牵引适合哪些病人颈椎牵引疗法主要用于治疗神经根型颈椎病，对解除神经压迫有明显作用。对于脊髓受压明显或颈椎不稳定的脊髓型颈椎病不宜采用牵引治疗，牵引重量不当甚至会加重症状。2. 颈椎牵引的作用机制颈椎机械牵引是通过机械手段给颈椎施加牵拉力，使其发生相对伸长，从而达到分离关节面、牵伸周围软组织和改变骨结构之间角度或弧度等目的的一种康复治疗技术。主要作用机制如下：(1) 解除颈部肌肉痉挛，恢复颈部肌力的平衡，从而减少对椎间盘的压力。(2) 限制颈椎活动，有利于组织充血，水肿和无菌性炎症的消退。(3) 牵引被嵌顿的小关节滑膜，整复椎体滑脱和钩椎关节错位，恢复颈椎的正常序列。(4) 使扭曲于横突孔间椎动脉得以伸张，改善椎动脉的血液供应。(5) 缓冲椎间盘组织向周缘的压力，有利于已经向外突出的纤维环组织消肿。(6) 增大椎间孔和椎间隙，以松解神经根及周围组织的粘连，减轻神经根所受的刺激和压迫。3.如何在家里做颈椎牵引颈椎牵引是治疗颈椎病的一种有效方法，但是该疗法需要一定的连续治疗时间才能起效。如果每天都要赶到医院进行治疗，会给病人带来很多不便。其实在医院、医药商店甚至是网上都可以买到简易的颈椎牵引器械，患者完全可以在家里进行颈椎牵引治疗。颈椎牵引分坐位和卧位两种。一般病情较轻者用坐位，而且坐位所需空间较小，比较适合在家里使用。坐位牵引时，将布制枕颌牵引带（又称四头带）套于病人的枕部及下颌部，在左右两侧将前后叶帮在一起，将牵引绳一端与牵引带连接，使绳子通过滑车（滑车可挂在门上或支架上），将绳的另一端挂上所需要的重量。卧位牵引一般用于病情较重者。卧位牵引时，需要病人头侧的床头有挡板，将滑车挂在挡板上牵引绳一端与枕颌牵引带连接，另一端通过滑车后连接牵引重量，同时最好将病人头侧的床脚抬高20～25cm，以防止病人沿牵引方向移动。坐位牵引示意图4. 颈椎牵引治疗的注意事项颈椎牵引时，尤其在家里牵引时应注意以下几点：(1) 牵引时枕颌带的前面部分应套于下颌部，千万不能压在颈前喉部，当心引起窒息事故。如果病人双上肢无力，牵引时应有家属在家照看，否则一旦枕颌带向喉部滑移时，病人无法自行调整位置。(2) 牵引角度：一般略向前倾，大都在5~30°之间，病人可自行体会选择最能缓解症状的角度来牵引，左右屈曲角度也可以进行适当调整。(3) 牵引重量：一般在3～15kg之间，初次牵引时可选择较轻的重量，以后逐渐增加。(4) 牵引时间：一般轻症病人采用间断牵引，每日1~3次，每次15~30分钟，重症卧位牵引者可行持续牵引，每日牵引6～8小时。刚开始牵引治疗时，少数病人可有头晕、头胀或颈背部疲劳感，如果发生这种情况，牵引应该从小重量、短时间开始，以后根据病人具体情况，逐步增加牵引重量和延长牵引时间。如果颈椎病症状反而加重，应立刻终止牵引，改用其他治疗方法。

通常来说，保守治疗有效的颈椎病人具备以下条件：颈椎病功能评分（如改良JOA评分）较低、神经功能障碍很轻(通过肌电图检查显示正常的中央束传导时间)、脊髓横断面积超过正常椎管面积的70%。保守治疗的适应症一般为：①神经根型颈椎病；②颈痛型颈椎病；③早期脊髓型颈椎病；④轻度颈椎间盘突出症；⑤全身情况差，不能耐受手术者，如高龄患者。 对于以下颈椎病病人一般保守治疗无效，需要手术治疗：各种原因（如颈椎间盘突出、后纵韧带骨化等）使脊髓受压产生神经压迫症状，MRI检查发现脊髓有局限性异常高信号，出现行走和平衡障碍，手协调能力障碍或进行性加重的神经功能障碍等。通常脊髓型颈椎病患者一旦确诊就建议接受手术治疗。神经根型的颈椎病患者大多采用非手术治疗效果较好，但在经过保守治疗后，效果不佳或反复发作或症状严重，影响工作及生活质量的部分患者，也需要手术治疗。这两类患者发病人数较多，也是目前颈椎手术中最大、最主要的群体。如果有明确颈椎不稳定以及各种原因导致的颈椎管狭窄，出现症状时也需要手术治疗。其他一些如椎动脉狭窄的椎动脉型颈椎病一般不需要行手术治疗。 神经根型颈椎病保守治疗（中山医院） 脊髓型颈椎病通常需手术（中山医院）

颈椎病病人术前一定要戒烟是基于以下原因：1.长时间吸烟会改变小血管、毛细血管的状态，导致手术部位的血供不佳，融合时间延长甚至不愈合，降低融合率，增加融合部位植骨块松动的可能性，进一步导致颈部疼痛、植骨块压迫脊髓，需要再次手术。2.长时间吸烟的患者脊髓血供不佳，脊髓缺血会进一步加重症状。同时缺血的脊髓在手术解除压迫后发生再灌注损伤的风险也更大，导致术后脊髓的症状反较术前更重。3.吸烟对患者的肺部功能影响是明确的，吸烟会损害肺通气和肺弥散功能，增加肺气肿的可能，增加术后患者肺部功能障碍的可能性，同时患者术后也更容易并发肺部感染，肺功能障碍和肺部感染相互促进，导致患者通气障碍、全身感染，危及生命。4.手术后吸烟患者痰会非常多，咳痰如果不彻底有发生肺炎的危险，甚至可能造成窒息。 颈椎前路减压内固定术后（中山医院）

(1) 卧床休息，避免各种诱发因素：卧床休息可减少颈椎负载，有利于椎间盘关节的创伤、炎症消退，减轻或消除症状。同时避免受凉、劳累、不良姿势等各种诱发因素。(2) 颈托、围脖等颈部支具固定保护：可缓解肌肉痉挛，使颈椎制动、牵张，颈椎病急性发作时效果好。(3) 颈椎牵引；颈椎牵引疗法通过纵向持续力量作用于颈椎，消除颈椎周围肌肉、韧带的痉挛，调整椎节排列方向，可整体上恢复颈椎生理性排列顺序与弧度，重新恢复其生理性内外平衡与稳定及功能，解除肌肉痉挛，缓解临床症状。(4) 颈椎保健操等运动锻炼疗法：可纠正不良的工作及生活习惯，减少或消除引起或加重颈椎病的诱因，预防和治疗颈椎病。但要注意锻炼方法的科学性、合理性，锻炼过程中应循序渐进、持之以恒，动作不可过快过猛。由复旦大学附属中山医院骨科主任董健教授指导拍摄成的颈椎健身操视频，在人民日报官方微博、央视新闻等媒体上已有3000多万播放量，大家可以网上搜索或关注复旦大学医学科普研究所公 众号、微博进行观看和学习。(5) 推拿按摩：在压痛点上进行适度的机械性按摩刺激，对神经末梢与其周围的无菌性炎症组织可起到间接的松解作用。但必须由经验丰富的推拿科医生操作，以避免加重病情。(6) 理疗：可改善神经血供，松弛肌肉，加速消退水肿、炎症等，起到活血化瘀、缓解痉挛、镇静止痛及加强保护性抑制等作用。若由理疗科医生根据病情制定个体化治疗方案，效果更佳。常见方法有热疗、直流电、低频脉冲、超声波、感应电、醋疗、中药透入等。(7) 针灸治疗：针灸是常用的中医治疗方法，根据中医理论可通过经络调节阴阳平衡，疏通经络，扶正祛邪，从而缓解颈椎病的症状。研究显示针灸具有显著改善病变组织及神经根的微循环，促进炎性物质吸收，促进神经损伤修复，缓解肌肉痉挛，改善脊柱力学的作用。(8) 药物治疗：①止痛药：包括常用的非甾体类消炎止痛药（扶他林、莫比可、西乐葆等）和阿片类止痛药（吗啡、度冷丁、芬太尼等），前者除单纯的止痛作用外，可缓解神经根周围的炎性反应，以减少对神经压迫的敏感性；后者用于中度到重度疼痛、非阿片类药物和其他保守治疗无效者。②肌松药（如妙纳、鲁南贝特等）：用于缓解颈椎周围肌肉的痉挛，但用药期间不宜从事驾驶车辆等有危险性的机械操作。③激素类（如强的松、甲强龙等）：静脉用药缓解急性神经疼痛，可慎重用于其他药物无效者，但要注意激素药物不能长期使用，否则会引起一系列并发症，比如骨质疏松、股骨头坏死、消化道出血等；局部注射封闭治疗可改善软组织劳损症状。④神经营养药物（如甲钴胺、神经妥乐平等）：对损伤炎性变的神经起到营养、修复作用，可长期使用，副作用小。⑤扩血管、活血药物（如丹参、烟酸等）：通过促进全身血液循环来达到营养神经，减轻或消除神经根水肿和修复神经损伤的作用。⑦外用药：如辣椒碱软膏、双氯芬酸（扶他林）乳胶剂等，局部应用可减轻肌肉筋膜炎和肌肉劳损所引起的疼痛。⑧中草药：根据中医理论，颈椎病多属于 “痿证”、“头痛”、“眩晕”、“项强”等范畴。该病本虚标实，治疗上以散风祛湿、活血化瘀、舒筋止痛为原则。

颈椎病严重程度与脊髓、神经根的压迫程度息息相关。神经根型颈椎病患者，随着疾病的加重，可能出现神经支配区感觉障碍加重、双手无力、内在肌萎缩。脊髓型颈椎病患者，随着疾病的加重，可能出现感觉平面、脚踩棉花感、甚至大小便失禁。随着循证医学的发展，逐步建立了颈椎病的评分标准，医生希望用数据结果来定量分析颈部脊髓受压的轻重程度和变化，特别是治疗结果的评价。世界上应用最为广泛的是SF-36和日本骨科学会的JOA评分。 (1). 一般健康状态：对于一般健康状态的评价，在世界上应用最为广泛的是SF-36的评价方法。它有8个项目：日常功能、身体疼痛、社会生活功能等8个项目分为两大类：身体健康和精神健康。 (2). 疾病特有的健康状态：JOA评分对于脊髓型颈椎病造成的身体功能障碍（如手指的灵巧性障碍、步行能力、全身麻木、膀胱直肠功能障碍等）特有的表现可以进行评价，但是不能对于颈椎本身的功能（如活动度和颈部疼痛）进行评价。 JOA评分：分数越低表明功能障碍越明显 (3). 疼痛评价：颈椎病可以伴有颈肩部的疼痛和上肢放射性疼痛。术后的轴性疼痛也是一个比较常见的问题。对于和疼痛接近的麻痛的评价也很重要。对于疼痛的评价具有信赖性、妥当性和再现性的VAS评分被广泛采用。对于颈椎病的疼痛评价很有必要。 VAS评分图标 (4). 劳动能力：是否可以恢复工作，对于患者、家属、工作单位都是重要的效果评价。对于高龄的患者来说，由于已经退休，这个评价没有意义。但是对于仍然工作的人来说就很重要，特别是对于那些可能因为这个疾病导致调换工作或者退休的患者来说更有意义。

在头晕在临床中非常常见，但大多数头晕很难诊断。有些头晕并不是器质性疾病造成，所以临床检查很可能都是阴性。很多患者听说头晕可能是颈椎病造成，就去拍个片子或做MRI检查发现“颈椎退行性变”或“椎间盘轻度膨隆”就认为是颈椎病造成，其实不然。确实有些颈椎病由于颈椎退变造成颈椎不稳，引起交感反应或压迫椎动脉引起脑供血不足，但这些患者少之又少，不足千分之一。而临床上引起的头晕的疾病很多，比如： （1）内耳疾患： 可以是内听动脉栓塞，突发耳鸣、耳聋、眩晕，症状严重而不见好转。也可为梅尼埃综合征，有头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、耳聋、眼震、脉率减慢、血压下降。鉴别要点为其发病常与过度疲劳等因素有关，与颈部的活动无关。 （2）眼源性眩晕： 由屈光不正等原因所致。鉴别要点： 闭目时眩晕消失，有屈光不正，眼源性眼震阳性等。 （3）基底动脉供血不足： 椎动脉第1段（进入第6颈椎横突孔以前的椎动脉段）和椎动脉第3段（出颈椎进入颅内以前的椎动脉段）受压可引起的基底动脉供血不足。例如胸骨后甲状腺肿可压迫椎动脉第1段。椎动脉造影有助于鉴别。 （4） 动脉硬化症：动脉硬化症病人往往有高血压病史。椎动脉造影有助于鉴别。 （5） 其他： 如贫血或长期卧床后引起的眩晕及神经官能症等。 如果颈椎病压迫椎动脉造成头晕往往与转头有关，让病人做旋颈试验时可诱发眩晕。旋颈试验又称椎动脉扭曲试验，主要用于判定椎动脉状态。具体操作方法为，病人头部略向后仰，作向左、向右旋颈动作，如出现眩晕等，即为阳性。该试验有时可引起病人呕吐或猝倒，故颈椎病检查者应密切观察以防意外发生。 总之，造成头晕的原因很多，有些是没有办法明确诊断的。发生头晕通常先在神经内科就诊，排除了神经内科、五官科等疾病后再到骨科就诊。

颈椎病的诊断需要症状、体征、体格检查和辅助检查相结合进行判断。常用的辅助检查有：颈椎X线摄片，颈椎CT，颈椎MRI及肌电图检查。 颈椎X线摄片虽只能了解骨性结构，仍有重要意义。可以显示颈椎曲度改变，例如生理前凸减小、反曲，椎间隙狭窄，椎体后缘骨赘形成等。特殊体 位还能显示颈椎节段不稳定。随着人们生活、工作习惯的改变，颈椎始终处于过屈的强迫体 位，颈周韧带和肌肉受力不平衡，出现颈椎动态不稳。然而这种动态不稳在颈椎正侧位片，乃至颈椎MRI都难以发现。在常规摄片的基础上加拍过屈过伸位片对该病变的早期诊断具有重要意义。颈椎过伸过屈位片是指患者在极度屈曲伸直颈部拍摄的颈椎X线。过屈过伸位片主要适用于颈椎不稳的诊断。 CT可显示椎间盘突出、钙化，黄韧带骨化，颈椎管矢状径变小，脊髓受压。CT基本原理建立在人体各组织对X线不同吸收能力上。CT用X线对待检部位进行投射，通过接收器接受投过的X线，再经电子计算机数字化处理，用不同的灰度值表示接收到的X线量，重新构建成这一检查部位的断层图像。颈椎CT检查可以清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态、和神经根及硬脊膜受压情况。还可以显示黄韧带肥厚、小关节增生、椎管或侧隐窝狭窄等情况。CT对骨的成像比MRI清楚，所以在显示椎间盘钙化和后纵韧带骨化方面较核磁共振（MRI）具有一定的优势。但是CT对脊髓和软组织的显示没有MRI清楚，也具有一定的放射性。 典型颈椎病CT影像（中山医院） MRI可显示致压物引起的硬膜囊间隙消失，脊髓损伤在脊髓内出现高信号区。MRI利用人体不同组织中的运动质子的密度不同，应用磁共振的原理，在外磁场中对人体发射无线脉冲，使质子发生共振现象。当脉冲停止后，通过接收释放的能量转换成数字信号，重建成不同灰度的磁共振图像。MRI对软组织的分辨率非常高，而且能从多个角度对待检部位进行成像，因此在软组织清晰度和灵敏度上都优于CT，也没有放射性，对人体无害。MRI在颈椎病的诊断上具有重要的意义，阳性率可达99％以上。较之CT，可以多方位成像（横断面、冠状面、矢状面和斜面），解剖结构细节显示更好，对组织结构的细微病理变化更敏感（如脊髓变性、脊髓空洞），由信号强度可以确定组织的类型（如脂肪、血液和水），对软组织病变的分辨率更敏感。可以更加清晰地观察病变椎间盘突出的部位、程度、形态及其与硬膜囊、神经根等周围组织的关系，尤其对于椎管内肿瘤及其他疾病如结核等的鉴别更有帮助，所以对颈椎病的检查，MRI最有优势。 典型颈椎病MRI影像（中山医院） 肌电图检查可以明确神经损伤的数量、位置，以及鉴别其他神经相关疾病，例如腕管综合征、周围神经病变等。肌电图是对周围神经与肌肉的电生理检查方法，可用于观察并记录肌肉在静止、主动收缩和支配其的周围神经受刺激时的电活动，同时也可用来测量周围神经的传导速度。在颈椎病的诊断上，肌电图主要通过检查双上肢肌肉的兴奋性来反映相应神经根的状态，并根据异常电活动的分布范围来判断椎间盘突出和神经根受压的节段。在鉴别颈椎病与胸廓出口综合征、肘管综合症、尺管综合征及周围神经病变的准确率＞90%，但与MRI相比并不是首选的检查手段，可用于辅助诊断和判断神经根的受压情况，同时也是和神经内科疾病鉴别的重要参考依据。它也可以用来作为判断治疗后神经恢复情况的指标之一。

颈椎病传统上分为神经根型、脊髓型、椎动脉型及交感型四种类型。目前临床上由于椎动脉型和交感型非常少见而且难以诊断，因此将这两种类型不再归于颈椎病之中。临床最为常见的是神经根型和脊髓型两型。多数颈椎病早中期仅表现为颈部症状，包括颈部的疼痛和僵硬，随着病程进展出现脊髓神经受压表现。 神经根型是颈椎病最常见的类型。从颈椎椎管经椎间孔发出许多神经根支配颈部及上肢的感觉和运动，颈椎退变时，突出的椎间盘和骨赘等压迫神经根，使该神经根支配的区域出现感觉或运动障碍，可出现从颈部至手部范围不等（取决于受累神经根的支配范围）的放射痛和感觉缺失，以上肢外侧为主；颈肩部和上肢肌肉可有无力和萎缩。不同节段的颈椎病变会引起不同的症状，如第5颈神经根受压时，可出现沿一侧颈部和肩部放射的疼痛，以及一侧肩部三角肌的无力和萎缩；而第7颈神经根受压时，可导致肘关节伸直、腕关节和手指屈曲的肌力减弱，中指感觉减退等症状。 脊髓型是最严重的颈椎病类型。因脊髓受压，支配躯体感觉与运动的神经都可受到影响，上下肢都可出现感觉与无力等运动障碍，同时可出现平衡障碍，本体觉减弱，精细动作障碍，动作不协调，大小便障碍等多种表现。患者常因走路不稳像踩在棉花堆感觉到医院就诊，医生查体可有Hoffman征、踝阵挛、反射亢进等阳性表现。 颈椎病表现多变，当出现颈项部活动障碍、疼痛及上述症状时需要警惕颈椎病，尤其是突然出现肢体的麻木无力或大小便障碍必须立即就医。 MRI显示神经根受压（中山医院影像） MRI显示脊髓受压（中山医院影像）

正常颈椎的有一个向前的生理弧度，维持该弧度即保证了颈椎外在的肌肉平衡，又保持了椎管内的生理解剖状态。因此只有在睡觉时能够保持颈椎正常生理弧度的枕头才有利于颈椎保健，否则只会损伤颈椎，尤其是患有颈椎病患者的颈椎更易受损。最佳的枕头应该是能支撑颈椎的生理弧度，并能保持颈椎的平直，所以枕头的设计、枕芯的选择和枕头高度等都很有讲究。 （1） 枕头的长度： 一般来说枕头长40～60cm即可，以确保睡眠体 位变化时，始终能支撑颈椎。 （2） 枕头的高度： 一般当人仰卧时，枕头高度与本人的拳头宽度相等；而侧卧时，枕头的高度应和一侧肩膀等宽，使头部不会偏向一侧。枕头过高、过低均不合适，尤其要避免枕头过高使颈椎向后反曲，高枕并不无忧。由于每个人的体型差异，枕头的高度要因人而异。有个公式可以用来计算合理的高度：枕高=（肩宽－头宽）/2。 （3） 枕头的外形设计： 目前常用的保健枕主要有两种外形，圆柱形和哑铃形。圆柱形的枕头设计及制作都很简单。哑铃状的枕头，中间的圆面能与颈后部的外形相吻合，两边的突起可有效地防止头颈歪斜。两种形状的枕头各有利弊。圆柱形的枕头能有效地发挥对颈椎的牵引作用，但舒适度欠佳；哑铃状枕头很舒适，但牵引的力量不足。所以应根据不同病情选择使用合适的枕头。若在短期内需较大力量牵引时，可选择圆柱形枕头；若病情很轻微，需长时间轻微的牵引力时，可选择哑铃形枕头。 哑铃形枕 （4） 枕芯：枕芯内容物选择应该有利于枕头符合颈椎生理曲度这个基本要求。让我们来比较一下几种枕芯的优缺点： ① 蒲绒枕芯质地柔软，透气性好，可随时调节高低。② 绿豆壳枕芯通气性好，而且清凉解暑，如果加上适量的茶叶或薄荷则更好，适用于夏天。③ 荞麦皮枕芯价廉，透气性好，可随时调节枕头的高低。④ 鸭毛枕芯舒适度可，但价格偏贵。 总之，枕芯要有一定的弹性和透气性。近些年一种由胶状高分子材料制成的记忆枕逐渐流行，它可以随着头颈位置改变而发生形变，随时保持与头颈部的外形紧密结合，维持颈部的正常弧度，值得推广。

门诊经常碰到很多患者询问：是不是颈部疼痛就是得了颈椎病？首先肯定的回答颈部疼痛不一定是颈椎病，引起颈部疼痛的原因还有很多，比如睡眠时头颈姿势不当；枕头垫得过高、软硬不当或高低不平；颈部外伤；颈部受风着凉；当然也可能是早期颈椎病引起。因此，如果刚开始痛，就要注意一下，避免不良姿势，比如躺在床上看电视、看书，长期偏一侧睡觉；同时注意使用合适的颈椎枕头，一定要挑选适合自己体形的枕头（请参看下一篇科普推文：什么样的枕头有利于颈椎？）。 颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现相应的临床表现，称为颈椎病。也就说，颈椎病的诊断至少要包括颈椎退变、造成压迫并引起相应症状3个要素，三者缺一不可。颈椎病是一种以退行性病理改变为基础的疾患，主要由于颈椎长期劳损、骨质增生，或椎间盘脱出、韧带增厚，致使颈椎脊髓、神经根或椎动脉受压，出现一系列功能障碍的临床综合征。颈椎病是发展缓慢，且治疗效果不错的病，绝大多数的人都经历过颈肩疼，但颈部疼痛不一定都是颈椎病，最常见的原因是颈部肌肉和其他软组织劳损，颈部肌筋膜炎等疾病。如果疼痛时间长，最好及时去医院做一些检查，以排除是否有颈部感染炎症如结核或肿瘤等疾病。

骨质疏松症是老年人群常见的骨骼系统疾病，其骨组织微结构破坏、骨量减少、骨骼脆性增加，表现为骨质量下降、骨强度降低，在轻微外力甚至没有明显外力的作用下即会发生所谓的脆性骨折，造成疼痛和伤残，甚至因为一些并发症导致患者死亡。随着人口的老龄化，骨质疏松带来的危害也越来越大。据国家卫生健康委员会给出的流行病学调查数据，2018年我国50岁以上人群骨质疏松症的患病率为19.2%，65岁以上人群骨质疏松发病率达到32.0%，其中女性患病率更是高达51.6%。螺钉内固定是骨科最基本的手术技术，应用于各种骨科手术中。对于创伤骨科，内固定螺钉可以为骨折断端提供压力促进骨折愈合，还可以为其他的内固定材料如钢板等提供稳定性；对于脊柱外科，内固定螺钉也可以帮助恢复脊柱的稳定性。老龄人口在骨科患者中占了很大的比例，其中大多也伴有骨质疏松，那么这部分患者是否可以进行螺钉内固定呢？内固定螺钉可以牢固的固定于骨骼的基础是需要一定的把持力，而骨质疏松的典型特点就是骨骼质量降低，会明显降低骨骼对螺钉的把持力，因此骨质疏松的确对螺钉内固定技术带来了很大的影响，容易出现术后螺钉拔出等导致手术失败，可能需要进行手术翻修。但是，骨质疏松并非螺钉内固定的绝对禁忌证，随着近年骨科技术和手术材料的进展，骨质疏松患者进行螺钉内固定手术变得越来越安全了。手术技术方面，术前合理规划钉道，选择骨骼强度最好位置打入螺钉可以增强螺钉的把持力。如脊柱外科可以通过定量CT检查对脊柱骨各位置的骨密度进行评估，然后根据电脑分析选择骨密度最强的钉道置钉。此外，在导航技术的支持下，还可以尽可能选择直径较粗的内固定螺钉增强把持力减少拔出风险。内固定材料的进步也为骨质疏松患者置入螺钉提供了更高的安全性。骨水泥螺钉可以在螺钉置入后通过螺钉中心向钉道周围注入骨水泥强化钉道，降低螺钉拔出的风险。而创伤骨科常用的锁定钢板上规划有与钢板成角的钉道，置入的螺钉与钢板成一定的角度一体化锁定，也大大降低了拔出风险。严重骨松伴后凸畸形患者截骨矫形用骨水泥螺钉-图片来源复旦大学附属中山医院骨科围手术期规范的抗骨质疏松治疗也可以提高骨质疏松患者术后的恢复。双膦酸盐、重组人甲状旁腺素等多种抗骨质疏松药物都已应用于临床，并都已证明可以减少患者术后螺钉拔出的风险。骨质疏松是老人常见的骨骼系统疾病，其骨质量降低的特点为骨科手术螺钉置入带来了挑战，但其并不是螺钉置入的禁忌证。术前合理规划、选择合适的材料并进行规范的抗骨质疏松治疗，需要螺钉固定的骨质疏松症患者同样可以达到完美内固定。

概述原发性脊柱肿瘤是一种起病隐匿且危害性很大的疾病，其临床比较少见，病因大多未知，背部疼痛是最常见、最主要症状，夜间明显，可出现麻木、无力甚至瘫痪，手术是主要治疗措施。l 流行病学：临床比较少见，约占原发性全身骨肿瘤的10%，良性比例高于恶性；男性比例高于女性；良性好发于21～40岁，恶性好发于41～60岁；良性颈椎居多，恶性骶椎居多。l 病因大多是未知的。有家族群聚现象，推测可能与遗传有关。也可能与免疫缺陷有关。l 疼痛是最常见、最主要的症状，且夜间明显，还可有冷热无感、麻木、无力甚至瘫痪等神经受压症状，也可发生病理性骨折。l 根据临床症状、体征、影像学检查，结合实验室检查，必要时在CT引导下行穿刺活检可明确诊断。l 治疗方案最好由多学科协作组制定，全面综合评估后进行药物治疗、手术和放疗等选择，手术是主要治疗措施。症状脊柱肿瘤早期缺乏特征性的临床表现，易误诊、漏诊，很多患者得到确诊时已处于中晚期，给治疗带来困难并影响治疗效果。其典型临床表现为局部疼痛、神经功能障碍、包块、畸形等。原发性脊柱肿瘤的常见症状有哪些？l 疼痛：脊柱肿瘤最常见、最主要的症状。80%～95%的原发性脊柱肿瘤在确诊时疼痛是首发甚至是唯一症状。疼痛发生的时间、性质根据肿瘤的性质和发生部位的不同而有所区别，其中良性肿瘤疼痛病程一般较长，可为数月至数年，而恶性肿瘤其疼痛病程相对较短，但如果良性肿瘤在早期就有脊髓或神经根压迫，则疼痛发生时间就相对较短。夜间痛是常见表现，也几乎是所有脊柱肿瘤的特征性表现，且疼痛难以忍受，用一般止痛药物难缓解。l 神经功能障碍：神经功能障碍也常常是脊柱肿瘤早期临床表现之一。脊髓神经受压可由肿瘤本身直接压迫引起，也可由肿瘤破坏骨性结构导致的不稳、畸形等继发引起。多表现为冷热无感、麻木、无力、不全瘫甚至全瘫。l 肿块：因脊柱肿瘤多发生在位置较深的椎体，体表难以发现，故首发表现为肿块的患者并不多见，主要见于颈椎或脊柱后部附件结构肿瘤。l 畸形：脊柱肿瘤导致的脊柱畸形并不少见，可能原因是：①肿瘤直接破坏脊柱骨质；②周围组织的痉挛性反应；③肿瘤体积较大挤压周围结构。l 全身症状：早期脊柱肿瘤患者全身症状并不明显，出现贫血、消瘦、低热、乏力等恶病质临床表现常是原发性恶性肿瘤晚期全身症状。原发性脊柱肿瘤可能会引起哪些并发症？l 病理性骨折l 脊柱侧弯或后凸畸形l 肿瘤压迫引起的神经功能障碍病因原发性脊柱肿瘤的病因多是未知的。为数很少的病例发生于罕见的遗传性疾病，且有家族群聚现象，推测与基因遗传相关。原发性脊柱肿瘤的常见原因有哪些？脊柱肿瘤发病原因迄今不明，致病因素较为复杂，目前有以下5种学说：l 脊柱肿瘤的病毒学说，动物实验证实病毒可诱发骨肉瘤；l 脊柱肿瘤的慢性刺激学说，某些物理因素比如射线、放射性同位素以及某些化学因素比如甲基胆葱等可诱发骨肉瘤；l 脊柱肿瘤的胚胎组织异位残存学说，胚胎残存脊索组织及软骨组织，可导致脊索瘤及软骨肉瘤；l 脊柱肿瘤的恶变学说；l 脊柱肿瘤的基因遗传学说，正常细胞基因发生改变产生肿瘤，瘤细胞继续增殖，且将其生物特性遗传，临床所见遗传性多发性外生骨疣就具有遗传性等。哪些人容易患原发性脊柱肿瘤？l 免疫缺陷患者l 罕见遗传性疾病患者，如多发性神经纤维瘤2型、希佩尔·林道综合征就医当发现背部有不寻常的疼痛，或肢体的麻木无力，且不因休息缓解或逐渐加重，应尽早至医院相关科室咨询专家意见并完成相关检查。哪些情况需要及时就医？如出现以下情况应及时就医：l 背部疼痛明显加重或出现新发不明的疼痛；l 出现肌肉无力或肢体特定区域麻木、冷热无感或刺痛。如出现以下情况应立即就医或拨打120：l 行走困难，摔倒在地；l 大小便失禁或排泄困难。建议就诊科室l 骨科l 脊柱外科医生如何诊断原发性脊柱肿瘤？询问病史，依照疼痛的部位、时间等特点，结合计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）影像学检查依肿物的形状、密度等影像学特征，排除身体其他部位的癌症做出诊断，病理检查结果为确诊。具体介绍相关检查：l 计算机断层（CT）可以显示脊柱三维结构和肿物的位置、大小数量、骨破坏情况等；l 磁共振成像（MRI）也能清晰的显示脊柱及肿物的三维结构，并且能显示肿物侵犯压迫脊髓的情况；l 活体组织检查：CT引导下穿刺活检成功率高，病理检查结果为确诊。推荐手术前应该常规采用。医生可能询问患者哪些问题？l 疼痛发作的部位、程度、最明显的时间以及是否与活动、翻身等相关？l 是否有身体任何部位的无力、麻木、对针刺和冷热无感？l 疼痛出现以来进展的快慢与程度？l 是否有除了与疼痛以外其他器官系统的症状，如咳嗽或排尿习惯改变等？患者可以咨询医生哪些问题？l 原发性脊柱肿瘤会出现什么表现？l 如何诊断原发性脊柱肿瘤？l 原发性脊柱肿瘤是可治疗的吗，可否治愈，是否会复发，一般需治疗多久？l 治疗后有无并发症和后遗症？治疗原发性脊柱肿瘤的治疗方案最好由诸如肿瘤内科、放疗科、放射科、病理科和骨科或脊柱外科等学科参与的多学科协作组（Multi-discipinary team, MDT）制定，全面综合评估影响治疗效果的因素，主要包括年龄、一般状况、肿瘤类型、肿瘤侵犯部位、局部稳定性和脊髓神经功能情况等，结合患者及家属意愿选择合适治疗方法，手术为主要治疗措施。药物治疗l 镇痛：按照世界卫生组织的三阶段止痛方案，轻到中度患者首先使用非阿片类镇痛药如非甾体抗炎药，若最大剂量仍不能止痛则应加入可待因或氢可酮类药物。中到重度疼痛的患者可给予麻醉 药物和非甾体抗炎药。对于顽固性疼痛的治疗，可采用多种给药方式使用阿片类药物，包括经皮方式、经直肠方式和持续皮下或静脉静滴，以及硬膜外或鞘内注射方式等。l 支持治疗：具体包括维持水、电解质酸碱平衡，止痛，增加营养等治疗。尤其是脊柱恶性肿瘤全脊椎切除手术属于骨科最大的手术，水、电解质及生命体征波动大，易带来较高的手术并发症。因此在术前的支持治疗可提高患者机体对重大手术的耐受能力，术后的支持治疗可有助于患者及早从重大手术创伤的打击中恢复过来，对术后的抗感染、伤口愈合有积极作用，也可使患者顺利地尽快接受下一阶段的治疗。l 化疗：恶性肿瘤根据病理类型选择敏感化疗方案。l 生物治疗：根据病理基因类型选择靶向或免疫等生物治疗方案。手术治疗近年来，脊柱肿瘤的手术治疗无论在观念、方法、疗效上都有了很大的进步，显著改善患者神经功能并提高总生存率，明显降低复发率，为原发性脊柱肿瘤的主要治疗措施。手术应该经MDT团队讨论，综合评估年龄、一般状况、肿瘤类型、肿瘤侵犯部位、局部稳定性和脊髓神经功能情况等，结合患者及家属意愿制定精细化的阶梯手术方案（有条件可术前三D打印模型指导手术）。l 椎体成形术l 稳定支撑术l 减压分离术l 肿瘤囊内切除术l 全脊椎分块切除术l 全脊椎大块切除术l 全脊椎整块切除术                                 中山医院骨科胸椎肿瘤术前三D打印模型其他治疗方法l 放射治疗：是针对疼痛部位的选择性治疗。治疗剂量和持续时间的选择取决于诸多因素，包括患者预期寿命、功能状态及需要接受放疗组织的部位和范围等。放疗技术在不同的医疗单位差别较大。疾病发展和转归原发性脊柱肿瘤的发展和转归主要取决于肿瘤的良恶性，以及患者年龄、健康状态、治疗方案等等。日常注意保护脊椎健康，密切关注症状的变化，定期至医院就诊追踪病情变化。若原有症状特性突然改变或迅速加重，则应警惕恶变可能，应尽速就诊。具体日常注意事项如下：l 避免背负过重物，劳力活动时保持正确姿势，维持脊柱健康；l 密切关注症状变化，关心病情进展并在看诊时详述；l 按时服用止痛药物，若接受手术治疗则注意伤口保持清洁干燥并依医生指示行术后康复活动。预防因病因尚不明确，无法拟定有效的预防措施，只能待出现症状时就医或体检时发现。具体预防方法如下：l 随时注意身体健康，若身体有异状，积极就医查明；青年人注意是否有脊椎侧弯或后凸情形，老年人定期行全身健康检查。