卵巢囊肿只是超声上的一个发现，有可能是卵泡或者卵巢肿瘤或者其它病变导致的。如果第一次发现卵巢囊肿，超声也提示是无回声的囊肿，一般不必着急吃药或手术，有可能是生理性囊肿。观察3个月经周期，如果持续存在，考虑是病理性的，通常是卵巢的良性肿瘤等情况，则是需要手术。如果观察3个月自然消失就可能是生理性的囊肿，无需处理。不少广告号称治疗卵巢囊肿，想想这些生理性的囊肿不治疗也会好，病理性你吃什么药也不会自己消失。所以睁大双眼，识别真伪，谨防上当受骗。若是在超声上发现囊肿里面有实性的部分，尤其是有血流信号的实性囊肿的时候，应高度重视，需要结合肿瘤标记物CA125、CA199、aFP、hCG等综合来判断囊肿的性质，若是考虑肿瘤的可能性，宜及早进行手术探查。当然不是所有的病理性囊肿发现了以后都需要考虑手术的，有关于子宫内膜异位症的囊肿，请参阅我另外一篇科普文章《子宫内膜异位症——痛经的一种常见病因》，通常初治的囊肿超过4cm需要考虑手术，而复发的子宫内膜异位症囊肿，若是没有恶性的征象，首选经阴道的穿刺治疗+无水酒精固化（经阴道穿刺不适合于初治的囊肿，因为病理性质不清晰。）。不少手术患者在手术以后，盆腔内也容易出现囊肿，若是考虑是盆腔假囊的可能性，一般也不首选手术治疗，假囊若是没有症状，定期观察就可以了，有症状，也可以考虑经阴道囊肿穿刺。龚晓明医学博士妇产科自由执业医师沃医妇产名医集团联合创始人新浪微博:龚晓明医生微信公众账号：龚晓明医生首发于2013年2月更新于2017年7月22日

​子宫肌瘤是一个常见病，常见到大概每3个人中会发现有一个人有子宫肌瘤，最高发病的年龄是在绝经前的49岁左右。子宫肌瘤也是一个各地医院中妇科最为常见的手术类型，每年大概有50万的女性因为子宫的疾病切除子宫，其中很大的一部分就是因为子宫肌瘤。​对于子宫肌瘤什么时候要考虑手术，应该要先了解下这个疾病的特点。区别于别的肿瘤，子宫肌瘤是一个激素依赖性的疾病，从发生率里面大概可以看出来，在有月经的时候，随着年龄增加，发病率是逐渐增加的，而在绝经以后，检出率下降了，这也充分说明了子宫肌瘤是一种激素依赖性的疾病，别的肿瘤可能会不停地生长，而子宫肌瘤会在绝经后出现萎缩。​之前我曾经写过一篇科普文章，谈到我为什么说子宫肌瘤剔除的手术为什么说能不做就不做，作为一个外科医生，我们解决妇科疾病的主要办法是手术，但是正因为对于手术的了解，从一个病患的角度来考虑问题，能不做手术是最好。​在什么情况下要考虑手术这个问题上，我们曾经有些错误的观点，在15年前我刚刚当住院医生的时候，老大夫告诉我们的手术指征是“子宫大于10周大小或者子宫肌瘤大于5cm；有症状；有生育要求子宫肌瘤大于4cm；不排除恶性；特殊部位的肌瘤”，这些要点甚至构成了经常考医学生和住院医师的题目，因此在过去，手术大概也是这么来做选择和决定的。​最近这些年，阅读了很多的文献，了解了全球各国的指南，我的观点也逐渐发生了变化，纵观其它各国的指南，从来没有把子宫肌瘤大于5cm作为手术的指征，而这点恰巧是全国各地医院开展子宫肌瘤手术的一个指征，从道理上来说，子宫肌瘤是一个激素依赖性的疾病，绝经以后会逐渐萎缩，我们为何要切？等待自然绝经就好了，这对于患者来说是一个福音。直到最近一版妇产科的本科生教材才对子宫肌瘤的手术指征进行了修改，新版的手术指征逐渐接近了国际标准，也就是说子宫肌瘤大于5cm不再是手术指征。​有很多医生会说，不给病人做手术，病人会成天在想这个问题，睡不着觉，好，这就是我们医生存在的价值，我始终说，如果你自己是病人，你选择做还是不做，对疾病的担心往往是出于对疾病了解不充分，譬如会担心以后恶变怎么办，以后大了不好做腔镜手术怎么办，这些问题我们医生的言语就可以对患者有帮助，解释清楚了，担心消除了，自然也就睡得着觉了。倘若有些患者真是经过解释了，还是不放心，再加上每年肌瘤还在长大（要记得绝经前每年肌瘤平均会增大1.2cm，有些人快，有些慢），如果距离绝经还早，我们也可以考虑进行治疗，但是我肯定不会优先考虑手术治疗，无创超声治疗若是可行是最好的选择。始终记得，无论是无创还是微创还是开腹手术，对病人来说都是存在着潜在的风险，当治疗的收益大于风险的时候，我们方可考虑处理。​会恶变吗？好，我们来分析下恶性的问题。子宫肌瘤常见，而子宫上的恶性肿瘤子宫肉瘤是非常罕见的，根据流行病学的数据，我们大概可以得出每6000个子宫肌瘤才会遇到1个子宫肉瘤的案例。从国外手术病人的数据（要知道这些手术的病人的子宫往往远远比国内我们医生手术的5cm肌瘤要大的），手术中无意遭遇到子宫肉瘤的机会在1/300~1/500左右，那么问题来了，我们有必要为这个罕见的概率把每个病人的子宫都拿掉吗？与其这么担心，卵巢癌在人群中发生的机会大概是1/60，我们是否有理由把每个人的子宫附件都拿掉？显然是没有道理的。​在没有开刀之前，我们有没有办法了解里面的瘤子是不是恶性的呢？有的，文献告诉我们，大概可以采用一个血液检测（LDH3，乳酸脱氢酶同工酶3）和核磁共振动态增强显像的办法来进行鉴别，虽然不是百分百准确，但是也是为我们提供了一个鉴别的方法。若是还有困难，我们还可以考虑进行针刺活检获得一个组织病理学的诊断排除恶性的可能性。​第2个手术指征也值得讨论一下，有症状，子宫肌瘤产生的症状可能会有：月经过多、尿频、腰酸腰痛、大便困难、非经期出血等，症状分轻重，若是症状不重，我们仍然是可以观察的，要知道绝经后会萎缩的规律，就看你是否能等到绝经，子宫肌瘤症状逐渐缓解。很多尿频的症状往往是比较轻微，忍忍就过去了。当然症状要是重的时候，那个时候就不必强忍了，贫血的存在，不仅仅会出现体力下降、记忆力减退、头晕耳鸣的问题，长期贫血对心脏也不是有利。​子宫肌瘤对生育的影响，我之前曾经写过一篇科普文章，就这个问题进行过详细的阐述，这里不必再赘述，总结下基本点是若是子宫肌瘤对宫腔产生压迫（0型、1型和2型的肌瘤）应该要在孕前处理，当肌壁间肌瘤超过5cm（3型、4型、5型），处理与否目前缺乏循证医学证据，我个人倾向于处理，优先考虑无创超声治疗，次之考虑腹腔镜手术，6型以上的浆膜下肌瘤，可以考虑带瘤怀孕，除非出现了不孕或者不适。当然，有些肌瘤的位置不是那么标准的0~8型，有部分在肌壁间，有部分在浆膜下，可能会合并存在，需要个体化分析。​有生育要求的情况下，若是评估下需要手术，手术的时机也需要掌握一个合适的时间，若是还没有产生明显的症状，那么手术或者超声治疗宜放在计划怀孕之前1年处理，过早处理，在复发以后，二次无论是手术还是超声治疗，都会比第一次治疗要困难。当然，若是已经产生明显的症状了，那么就应尽早手术处理。​对于特殊部位的肌瘤，主要是宫颈的肌瘤，宫颈和子宫里面的肌瘤情况有些不同，每次做妇科检查，通常就可以直接看到宫颈，因此若是在妇科检查的时候看到宫颈部位的肌瘤，可以直接摘除，创伤不大，手术也比较简单，当然，同样你要是没有症状或者不愿意手术，也可以等等的。​我在另外一篇文章里面提到了，若是要考虑处理，我们现在不仅仅是手术一种办法，高强度超声聚焦治疗作为一种无创治疗的手段，现在已经成为我优先考虑的一种选择，但是和腹腔镜手术比较起来有缺点（没有病理、消融不全、复发率较高），但是因为创伤较少，生活质量影响比较小，成为首选。若是不合适，腹腔镜或者阴式手术次之，相对于开腹手术，恢复要快得多，又奉献上一篇科普文章。​总而言之，对于子宫肌瘤出现以下情况的时候，我们需要考虑要处理：1.有症状，对生活质量产生影响；2.当子宫肌瘤对生育产生可能不利的影响的时候；3.不能排除恶性的时候；4.特殊部位的肌瘤的时候​太多的患者在找了我之后就选择了观察，正如我前些时间在我微博上所说的那样，做一个医生，最重要的是要心里把病人的利益放在第一位考虑，我们的病人需要的不是手术，是健康。​找我做远程视频会诊的时候，希望你可以提供你的病史、生育要求、肌瘤的影像学（超声或者核磁共振，核磁共振最好是有光盘dicom文件，直接发我邮件g@obgy.cn就可以了），当然最好是来我门诊做一对一的评估。龚晓明 医学博士妇产科自由执业医生前北京协和医院妇产科副教授前上海第一妇婴保健院妇科副主任微创中心负责人沃医妇产名医集团 联合创始人2017.7.16

子宫肌瘤患者年龄：44岁她是我的一个子宫肌瘤的患者，44岁了，2016年4月找到我就诊的时候是因为肚子里面有一个10cm左右的肌瘤，这个肌瘤发现有3年了，每年都在长大，从最初发现时候的5cm，当地医生就建议她做手术，她不愿手术拒绝了，但是挡不住肌瘤的逐渐增大，经过3年，肌瘤长大到了10cm，肌瘤超声报告提示肌瘤大小为10.4*8.9*8.3cm，产生了腰酸、不能憋尿的压迫症状，在外面的医院仍然建议她做开腹手术切除肌瘤。出于对手术的害怕，她决定从山东到北京来看看是否有别的办法来治疗子宫肌瘤。她通过网站查到了我在治疗子宫肌瘤上的专长，也看了不少我过去患者的评论，她于是决定来看我的门诊。传统治疗子宫肌瘤的方法是开腹子宫切除或者子宫肌瘤剔除，现在子宫肌瘤切除子宫的在目前全国各地妇科仍然是第一位的手术原因。最近10多年，腹腔镜、宫腔镜等微创手术也逐渐成为治疗子宫肌瘤的主流手段，因为其微创性也逐渐得到了患者的欢迎，也成为妇科医生们的首选，目前大概90%以上的子宫肌瘤都可以通过腹腔镜、宫腔镜这些微创手术来完成。技术总是不停地在进步的，最近10多年又有了一种不需要开刀的技术，这就是高强度聚焦超声的方法。高强度聚焦超声的原理是类似于太阳灶，大家知道太阳灶是将太阳光聚焦起来加热，在焦点的位置，密集的太阳光可以起到加热的作用。高强度聚焦超声就是把超声波象太阳灶一样聚集起来，超声波具有穿透组织的能力，聚集起来的超声波能量同样也可以起到加热组织的作用，一旦超声能量加热起来以后局部的组织温度达到65度，那么就会发生组织不可逆的坏死。超声波通过的路径上的皮肤、皮下组织、肌肉、膀胱因为超声波能量没有达到足够的剂量，所以不会发生组织的损伤，所以这是一种隔空打瘤的技术。相比于手术，这样的治疗没有刀疤，也没有像手术一样的疼痛（治疗一般都是轻度可以忍受的疼痛），因此高强度聚焦超声治疗也被称之为无创治疗。我们采用的技术是由以色列Insightec公司研制的ExAblate（俗称“磁波”），治疗中采用的是核磁共振温度监测。治疗是在静脉镇痛麻醉下进行的，保持患者处于清醒的状态为的是确保在治疗中避免神经的损伤。整个治疗的过程和在手术室里面血淋淋的画面是截然不同的，她趴在核磁共振的机器里面，肚子紧贴在一块胶垫上，胶垫的下方是弧形的超声发射源，通过计算机的控制，将超声波精确地聚集在设计的靶点上。在核磁共振成像的图片上，我们画出了一个目标消融的靶区（图4中黄色线标记的部分），这部分的肌瘤组织将会被破坏，为了不破坏掉肌瘤包膜外正常的肌层组织，我们规划靶区的时候是距离边界保留了0.5~1cm的不治疗区（这对有生育要求的病人尤其重要，可以避免因为正常的子宫肌层受损导致孕期子宫强度减少）。在做规划的时候，还需要我们把目标区域内的肠管、骶骨、耻骨都给标记出来，为的是避免肠管和神经的损伤，超声波是无法通过气体的，所以若是有肠管遭遇到超声波，就会出现损伤的可能性。在治疗过程中核磁共振不仅仅起到了定位的作用，而且会将组织内实时的温度回传（图6）。一旦当局部温度超过了65度，我们就可以判定局部的组织发生了坏死，若是局部温度没有达到60度，就需要提高能量再次消融。      经过4.5个小时的努力，她的肌瘤被我们消融了72%的体积，仅仅在肌瘤的边缘残留一个小小的边没有坏死，整个治疗过程医生不再是象过去一样是在血淋淋的画面中进行的手术，整个治疗过程没有出一滴的血。磁波治疗我们需要的时间远远比做腹腔镜手术要多，但是治疗是无创性的，她可以做了治疗立即就可以下地了，在门诊休息1~2个小时她就可以回酒店休息了，再在家休息2~3天就可以回去工作了。作为经常做手术的妇科医生来说，我是愿意为的病人选择一种伤害更加小的治疗手段的，哪怕它会让我们花更长的时间来完成治疗。在治疗后的3个月，她复查了核磁共振，肌瘤萎缩到了91*71*73mm大小，虽然经线上看起来肌瘤缩小的不算多，但是实际上肌瘤内部从增强核磁共振来看已经发生了缺血坏死（图中黑影的部分），算体积减少了39%，她尿频和腰酸的症状有了明显的缓解。治疗以后的11个月，再次复查的核磁共振提示肌瘤缩小到了85*69*67mm，肌瘤内部完全缺血坏死，体积缩小了50%。缺血坏死的肌瘤不再具有生长的能力。这里面顺便提下，在高强度聚焦超声治疗以后若是复查超声，应该只是会看到肌瘤大小的改变，看不到肌瘤内部发生的坏死，坏死需要用超声造影或者增强核磁共振才会看到改变。      她因此避免了一次子宫肌瘤的手术，目前掌握这一技术的医院、医生还并不太多，尤其是妇科医生自己来操作设备做治疗的医生还不多。不过我坚信对病人有利的技术都应该是会得到患者欢迎的，正如20年前刚刚开展腹腔镜的时候，有很多医生会说腹腔镜看不清楚，做不干净，而现在腔镜已经成为主流，作为妇科医生也应该积极掌握起这项新技术，造福患者。关于高强度聚焦超声治疗常见问题：优点有哪些?主要是不用开刀，不用增加新的疤痕，术后恢复很快。缺点有哪些？主要是缺乏病理结果，因此术前需要结合多个资料排除掉恶性的可能，个别情况下甚至需要针刺细胞学解决。治疗前需要做什么准备？最重要的是需要做核磁共振的评估，医生认为合适了再考虑做治疗。在治疗前不需要禁食禁水，术前要做皮肤准备，要放置尿管。哪些病人适合做无创的高强度聚焦超声治疗？子宫肌瘤和子宫肌腺症是目前磁波在妇科领域治疗的适应症。哪些情况是禁忌？超声治疗没有病理，因此若是高度怀疑是恶性的情况，不适合做超声治疗，此外有些患者之前有腹部手术病史或者抽脂的病史，需要评估伤口疤痕是否影响超声通透。某些患者在子宫前方有无法排开的肠管，也不能考虑采用超声治疗。在哪可以做治疗？目前因为设备限制，只能在北京开展这项治疗。需要住院吗？不用，门诊即可完成，治疗后即刻就能自己下床活动，待麻醉药过去了以后就可以回家了。有什么并发症的可能？可能会面临皮肤烫伤以及肠道损伤，但发生的概率很低（5‰），相对于手术是要小得多。磁波可以比较精确的监测温度改变，安全性更高一些患有子宫肌瘤想怀孕，可以选择做高强度聚焦超声治疗吗？聚焦超声治疗对子宫的正常肌层没有影响，内膜也可以保护，理论上不影响治疗后怀孕，目前也有治疗后怀孕的案例，当尚缺乏大样本的数据支持。2015年美国FDA基于121例有妊娠结局的病人磁波治疗后妊娠结果和普通人群差不多，批准了磁波技术在未生育要求病人上的治疗。多久可以怀孕？治疗后3个月就可以尝试怀孕，部分宫腔形态改变的需要宫腔形态恢复一些时间再尝试怀孕。肌瘤不挖出来会恶变么？治疗后肌瘤大部分坏死，然后被慢慢吸收，不会引起恶变，当需要在术前仔细排除肉瘤。治疗后肌瘤会复发么？为了保护正常子宫肌层，不可能做到100%区域的治疗，因此和手术一样，术后都存在肌瘤复发或者新发肌瘤的可能性。如果肌瘤复发了，还能再做聚焦超声治疗么？可以尝试的，但是到时候的情况还是需要再次核磁共振来进行评估。如果治疗不成功，对再次手术有什么影响吗？磁波治疗不会对肚子里其它组织造成影响，也不会增加新的粘连，因此不成功了也不会造成后续的手术困难。肌瘤大小有限制么？多发的肌瘤能做么？肌瘤的大小一般需要在10cm以下，若是太大，一般需要治疗前进行预处理。肌瘤数量一般选择在5个以下比较合适，若是太多，除了子宫切除，其它保守性的治疗方案都是存在着高复发率的问题。除了子宫肌瘤，其它的妇科疾病能做么？目前除了子宫肌瘤外，还适合于子宫腺肌症的治疗，卵巢等空腔脏器的病变不适合于磁波治疗。有关于作者：龚晓明医师，医学博士妇产科自由执业医师、沃医妇产名医集团联合创始人1990年~1998年北京协和医学院就学，1998年~2013年北京协和医院妇产科工作，历任妇产科住院医师、总住院医师、主治医师、副教授副主任医师，2013年~2015年上海市第一妇婴保健院妇科副主任微创中心负责人，2015年成为国内妇产科自由执业第一人，2016年3月联合国内90多名妇产科专家成立沃医妇产名医集团。专注于妇科微创无创技术以及妇科泌尿领域的医疗教学和研究，擅长妇科单孔、两孔法腹腔镜以及高强度聚焦超声治疗，是国际上第一个做磁波治疗的妇产科医生。

子宫肌瘤有不少是发生在年轻患者中，子宫肌瘤也是育龄期的常见疾病，因此有不少患者是需要面对生育的问题。 首先，如果是有症状的肌瘤，譬如有月经量过多、贫血或者有压迫症状，不管是否计划妊娠，都是需要考虑处理的。这主要我们要讨论下没有症状的子宫肌瘤的处理。 本科普引用的重要一篇荟萃分析（就是综合很多研究数据后汇总的分析）的结果是E.A. Pritts等于2009年发表于Fertility and Stertility上的研究。 从过去研究的结果来看，患有子宫肌瘤的人和没有子宫肌瘤的人相对比，发生自然流产的机会是要增加的，临床妊娠率、活产率、在胚胎移植以后种植的比例大概都是会降低的，但是相对而言，怀孕了以后，早产的比例者是没有区别（上表中主要是要看最后一列，看P值是否<0.05是统计学上有意义。）  有一个研究提示，没有子宫肌瘤的人怀孕了以后，活产率是92.4%，而有一个肌瘤者活产率是92.0%，而2个或2个以上肌瘤者活产率为76.4%。 从肌瘤的大小来看，上图显示，在流产率上差异并不太明显。  如果区别来对待不同部位的肌瘤，可以看出，粘膜下肌瘤会影响到临床妊娠率、胚胎种植率、活产率，自然流产的机会增加。 在行手术切除粘膜下肌瘤以后，这些指标都可以得到明显的改善，尤其是看活产率的指标，手术以后，粘膜下肌瘤的活产率可以由3.8%提高到63.2%，流产率由61.6%下降到26.3%。 再来看对宫腔形态没有影响的子宫肌瘤，汇总多个研究资料的结果显示，临床妊娠率没有影响，但是有子宫肌瘤的患者发生自然流产的发生增加，胚胎移植后的种植率下降，活产率下降，但是早产发生率是没有区别的。 如果再细分肌壁间肌瘤一组来看，肌壁间肌瘤均有产生不良影响，临床妊娠率下降，自然流产率增加，胚胎移植后的种植率下降，活产率下降。 既然肌壁间肌瘤对妊娠有不利的影响，下个问题就是问是否做了手术会改善，从目前少数的回顾性研究结论来看，手术获益不大，并没有降低自然流产发生，也没有提高临床活产率，但是由于研究不是高质量的前瞻性研究，这个结论不太可靠，还需要进行更多的前瞻性研究得到可靠的结论。 再来看，如果不做处理，妊娠期间子宫肌瘤会到怀孕造成什么样的并发症的问题。  过去的研究来看，通常情况下是没有症状的，大概有10-30%的子宫肌瘤患者在孕期发生各种问题，有些是在妊娠期的时候形成压迫症状，导致尿频或者尿潴留，有5~15%的患者在孕期发生疼痛，通常是由于子宫肌瘤发生红色变性导致，但是发生红色变性并不意味着发生流产，大部分的患者在保守治疗后可以得到缓解，并妊娠维持到足月。其它的问题和包括了由于子宫肌瘤，患者出现胎位异常、前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、发生产后出血的风险都会增加，粘膜下肌瘤则会压迫宫腔导致胎儿出现一些长头畸形、斜颈等问题。 因此，总体而言，妊娠期发生问题并非是一定的，总结下来，目前对于粘膜下肌瘤在孕前我们是建议一定要手术处理的，不仅仅可以改善宫腔环境，降低流产率，增加活产率，而且也降低了胎儿畸形的发生率。对于外凸的浆膜下肌瘤，如果没有症状，可以尝试直接带瘤妊娠。而对于肌壁间的肌瘤，目前没有定论，是在孕前处理或者不处理需要做更多的研究，在此时，如何的干预处理措施或者不干预都无所谓对错，应该要鼓励患者参与临床研究，得出进一步的结论。 无论是哪种部位的肌瘤，如果备孕1年以上未能怀孕，也是可以考虑在宫腹腔下手术，将子宫肌瘤剔除，并同时检查宫腔形态和输卵管的情况再尝试怀孕。如果有既往的孕史不良的情况，比如在孕中期发生流产或者早产的情况，也是可以考虑在下次怀孕前先处理肌瘤，再妊娠。研究中发现对于早孕期流产的情况，肌瘤剔除并不能降低下次发生流产的情况，这可能是和早孕期流产发生主要是胚胎本身质量差有关。 我目前对于孕前检查发现的无症状的子宫肌瘤，通常是先行经阴道超声或者核磁共振的检查，了解子宫肌瘤的类型，如果是0、1、2型的肌瘤，通常是考虑在宫腔镜下手术处理，如果是6、7、8型的肌瘤也没有什么症状，可以考虑观察尝试带瘤妊娠，而对于3、4、5型的肌瘤在小于4cm以下的时候，尝试直接带瘤妊娠，如果4cm以上，和患者进行充分沟通，谈清楚利弊关系，给予带瘤妊娠、腹腔镜或阴式或开腹手术或者聚焦超声治疗等不同治疗的选择，鼓励患者进入临床试验。但是如果近期无生育要求，不着急处理，因为在治疗后面临着复发的问题，一般要处理建议是在孕前1年为宜。 对于子宫肌瘤如果计划怀孕是否需要开腹手术的问题，目前有前瞻性的研究指出，如果术者有足够的腔镜下缝合的经验，腹腔镜手术不是未育患者的禁忌。具体到每一个患者是考虑哪种手术方式，还需要综合查体的结果、肌瘤的部位、个数、医院的条件、医生的经验综合来考虑。 本科普文章中我用了较多的数据图表来说明问题，也许有些读者未必可以看懂里面的数据，但是医学进入循证医学阶段，用数据来说话取代个体或者机构经验是未来的方向，尽可能少用“某某”权威说，而是研究数据说，是未来当医生必备的本领。我列在这的数据只是希望增加建议建议的科学性，希望可以没有打扰到大家的阅读。

门诊中接触了很多的子宫肌瘤患者，非常关注的是子宫肌瘤恶变的问题，我想还是写一篇科普来解释下吧。 首先，要强调的是，子宫肌瘤通常不是恶变。子宫的恶性疾病包括子宫内膜癌、子宫肉瘤、子宫内膜间质肉瘤等等病理类型，少见的还包括淋巴瘤、血管内平滑肌瘤等，这些都是病理诊断，一个外科医生，在将切除的标本送病理检查之前，有的时候是很难鉴别良恶性的。所以，子宫恶性肿瘤是一个病理诊断。临床中需要和子宫肌瘤相区别主要是子宫肉瘤，子宫内膜癌和子宫内膜间肉瘤通常都有不规则出血，术前刮宫病理往往可以提前获得诊断。 在临床中，子宫肌瘤是一个常见病，据统计，人群中有10-20%的人有子宫肌瘤，在国外的调查，50岁左右黑人人群子宫肌瘤的发生率甚至高达70%。这说明子宫肌瘤是一个常见病。 在以前的教材中，写子宫肌瘤肉瘤变的发生率在0.5%，但是已经找不到来源了，根据我的临床经验，比例可能是要比这个更低。根据美国的人群统计资料，子宫肉瘤在人群发生率为17.1/100万，而对比子宫肌瘤100,000/100万（按照10%的比例）来算的话，那么子宫肌瘤和子宫肉瘤在人群中的比例就差不多在6000:1。也就是说子宫肉瘤是一个罕见疾病，我们并没有必要那么经常担心什么恶变的问题。 那么在临床过程中什么情况下要考虑有子宫肉瘤呢？ 首先，子宫肉瘤一般是在年龄比较大的患者上发生，统计过去的平均年龄在48岁，而子宫肌瘤发生相对而言是比较年轻的患者，当然年龄大的患者发生率也会更高。 其次，很多人问，子宫肌瘤生长得快，是否就意味着恶变呢？回答这个问题，其实也需要了解一般情况下子宫肌瘤的生长规律，统计下来，子宫肌瘤平均每年生长约30px，这就意味着有些患者可能一年一点也不长，一些患者生长速度要快得多。生长速度的快慢并没有绝对可以说明肌瘤是否恶变。 那么现在，我们是否有一个办法可以来了解子宫肌瘤是否是子宫肉瘤呢？作为一个临床医生，必须要时刻关注着世界上这个领域内的研究进展，2002年，来自日本的研究者做了一项影响业界的研究，文献发表在国际妇科肿瘤杂志上。他们采用了增强延迟显像核磁共振检查的技术，结合血清乳酸脱氢酶（LDH）同工酶3的检查，发现10例子宫肉瘤的患者，在核磁共振60秒增强的图像中，10例患者都可以观察到有延迟增强的影像，而子宫肌瘤良性变性的患者，32例中仅有4例出现延迟增强的表现。10例子宫肉瘤的患者都有LDH和LDH同工酶3的升高。这个研究提示，如果联合采用增强延迟显像核磁共振检查和LDH检测，将会有助于鉴别子宫肉瘤和子宫肌瘤的良性变性。 这个研究的数量还不太大，这样的规律是否可以在更多的人群中得以重现，需要有更多的资料的验证，但是研究对于我们临床已经非常有价值，现在我已经开始采用LDH检测来筛查，必要的时候也会用增强延迟显像核磁共振检查（目前协和无此项专门检测，需要和放射科大夫进行沟通）来进行筛查。 综上所述，需要和子宫肌瘤相鉴别的子宫肉瘤是一个罕见现象，如果怀疑存在着子宫肉瘤的时候，LDH和增强延迟显像MRI检查有助于鉴别良恶性，当然，在临床上，我们其实发现，大多数患者经过鉴别之后，仍然是子宫肌瘤的诊断。

她是我诸多患者中一个，她47岁了，有多年的痛经和月经增多，痛经每次来月经的时候都疼痛难忍，需要服用止痛药，月经量多也导致了严重的贫血，曾经血色素最低到了60g/L。      她患有的是一个叫“子宫肌腺症”（又称腺肌症）的疾病，她曾经多次求助于医生，中医治疗无效，西医去了大多数的医生都让她切除子宫，她又不愿意。      子宫肌腺症是导致痛经的一个常见病因，我之前曾经写过痛经和子宫肌腺症的科普文章，详见我微信公众账号里面的历史文章（《科普：为什么会痛经？》；《子宫肌腺症-------痛经的一个常见原因》）。子宫肌腺症的痛经往往是比较重度的痛经，止痛药也往往难以控制，往往最后需要切除子宫。      她有强烈的保留子宫的愿望，B超提示她子宫壁有回声不均，可能是子宫肌腺症的情况。经过核磁共振的检查，我们进一步明确的她的病灶范围，从图1和2可以看到他的子宫前壁明显增厚了，和正常后壁仅有2cm左右的肌壁内相比较，增厚了整整一倍，而且里面星星点点，布满了出血以后导致的亮点。这次来月经的时候，这些亮点的病灶部位也会跟着出血，和宫腔出血不同，这些血无法排出来，就会导致严重的疼痛。在过去，子宫腺肌症的治疗方法，药物治疗没有特别好的办法，子宫切除手术是解决子宫肌腺症较为彻底的方法，但是毕竟有些患者年轻，有些患者还有生育要求。手术切除病灶是一种选择，可以通过腹腔镜手术或者开腹手术进行，手术毕竟会存在着创伤、疼痛、出血、粘连的问题，也是很多患者不愿意的。曼月乐的方法也是治疗子宫肌腺症的一种保守方案。      高强度聚焦超声是最近10多年兴起的一种不开刀治疗子宫肌腺症的方法，它的原理类似于太阳灶，但是不是把太阳光聚集起来烧水，高强度聚焦超声是把超声波聚集起来，当超声波在身体里面聚焦在一点的时候，局部的温度可以逐渐升高，一旦生到65度以上，靶点的组织就会被破坏发生坏死，而在超声波通透路径皮肤、皮下组织、肌肉、腹膜、膀胱、子宫肌层等部位，因为局部的能量没有达到这么高的温度，就不会坏死，也不会产生损伤。我们对这个病人就采用这样的技术，这种技术是在核磁共振的机器下做的，称之为“磁波”。治疗中核磁共振的目的是为了了解治疗过程中病灶所在的位置，并可以对治疗靶区的温度进行实时监测，通过调节单次辐照的剂量，使得病灶部位的温度达到65度以上，同时对治疗区以外的温度也进行监控，避免副损伤的出现。在今年8月29日我们对她实施了这次治疗，治疗前，我们画出了病灶所在的范围（图4、图5），然后智能的计算机根据我们所画的病灶范围以及标定出来的危险区域，自动帮我们设置了这些绿色的需要治疗的靶区，共规划出79个点（图6）。然后在计算机的控制下，我们开始一点一点地将靶点的能量提升到65度以上，图7展示了我们治疗一个点的过程，左边图绿色框显示的是目前正在治疗的区域，蓝色显示的是已经做了治疗的区域，右侧的图显示的是在治疗过程中靶区的温度情况，右下图显示的是靶区的温度曲线，在治疗过程中和结束以后都可以看到靶区的温度升高的情况。经过2个多小时，80多个治疗靶点的消融，她的病灶基本上被破坏，考虑到她有月经过多，没有生育要求的情况，我将设定的治疗区域尽可能包括了一些子宫内膜，以减少术后她的月经过多的症状。磁波治疗和传统手术治疗不同，它可以说是无创治疗，没有伤口，没有出血，也不需要住院，在治疗完成后，在治疗室休息没多久她就回家了。      治疗结束1个月以内，因为子宫内膜受破坏的影响，她有一段时间排液，经过2次月经以后，她欣喜地告诉我，她的痛经已经完全好了，血色素也达到了有史以来的最佳状态，145g/L。她非常开心，因为过去认为非子宫切除莫属，现在通过了一个不开刀的办法就将她的疾病给控制了，从她网站上给我的留言上，看到了她的开心。      当然，从我的角度来说，子宫肌腺症这次治疗的成功，并非意味着她一定不会复发，一般情况下需要综合治疗，若不切除子宫，手术还是聚焦超声都会存在着复发的可能性，配合曼月乐环预防复发或者辅助生殖的方案让病人怀孕都是后续需要考虑的方案。      子宫肌腺症，曾经是一个非常难以治愈的疾病，现在我们又多了一种不开刀可以治疗疾病的武器，希望我们的点点努力可以让病人减少创伤，生活过得更加有质量。

她是我的一个老病人，8年前在北京协和医院西院我给她做了第一次的手术，当时她31岁，长了一个10厘米的子宫肌瘤，我给她做了一个腹腔镜下的子宫肌瘤剔除术，那个时候她没有结婚。 8年过去了，她仍然没有结婚，但是不幸的是肌瘤复发了（这就是我之间建议若没有生育要求，尽可能等到有生育要求以后再考虑处理肌瘤，除非是有症状。参见《子宫肌瘤剔除的手术为什么能不做就不做？》），她的肌瘤病理上有些特殊，存在着一些核异型性的现象，根据既往的统计数据，单发肌瘤5年的复发率在15%，而两个以上的肌瘤复发率在30%左右，这样有异型性的肌瘤，更是面临着复发的问题，所幸她还不是频繁复发，术后第一年就发现有复发，一开始还生长缓慢，2年前长到了4cm，但是最近这一年开始增大明显，现在肌瘤长大到了7.6cm，而且是多个。 一般情况下，复发的肌瘤若是症状，就暂时不需要考虑手术的问题，除非是有生育要求或者怀疑有恶变的情况，但是最近这一年她开始有出现了月经过多的症状，超声检查发现了她现在的肌瘤有压迫到子宫腔了，这个是导致问题的关键，压迫宫腔的肌瘤不仅导致月经过多的症状，而且也会影响胚胎着床和生育。 现年39岁的她面临着月经过多导致生活质量下降的问题，她也在严肃地考虑结婚和生育的问题。 虽然我离开了北京协和医院，出于对我的信任，她还是找了我看诊。 我经常说，面对疾病，我们和病患是站在一个战壕里面的战友，有困难我们一起来面对，一起来战斗。 下一步可能的选择包括了药物治疗、高强度聚焦超声、腹腔镜手术和开腹手术。 药物治疗，往往是用于病人的术前准备，常用的包括打针了不让月经来的GnRH-a或者米非司酮，但是这些药物都是不能长期用于子宫肌瘤的控制，停药了以后往往会复发。那些号称治疗子宫肌瘤的中成药，没有循证医学证据的支持，我是不会推荐给我的患者的。 高强度聚焦超声治疗是一种新技术，具体参见《不开刀也可以治疗子宫肌瘤》但是超声治疗对于有手术病史的病人我是比较谨慎，主要是担心粘连的肠管对超声的穿透造成影响，甚至并发症，只有个别经过核磁共振评估比较合适的病人是选择，她的手术史以及目前多发肌瘤的状态也让我否定了这一个选择。 手术，首先是方式，是再次剔除肌瘤还是切除子宫？只要是良性的，有生育要求的情况，我们一定是不会考虑选择做子宫切除的，她之前的病理稍微有些特殊，存在着核异型性的问题，还不能诊断为肉瘤，再加上8年才复发的行为，也是良性的行为，所以我们一定是不会考虑子宫切除的手术方案。那么下一个问题是腹腔镜还是开腹做呢？有过子宫肌瘤剔除术病史的患者，术后肠粘连是一个大问题，请参阅我之前的科普文章《谈谈妇产科手术后粘连的问题》，08年手术的时候，我们对于粘连的预防还没有太好的办法，我估计她再次手术过程中肠粘连是一个大问题。做开腹手术，应对肠粘连当然是最安全的办法，但是开腹手术创伤大，恢复慢，术后疼痛也重，我们能不能腹腔镜手术？我不敢保证，我怕术中的肠损伤的问题，虽然第一次手术是我做的，但是子宫手术以后肠粘连的问题，任何一个医生都不能保证的，一旦发生损伤，那么术后需要延长住院时间，要影响恢复，但是腹腔镜手术的优点也是非常突出的，恢复快，伤口小，疼痛轻，参见《开腹好还是腹腔镜好》。我和她说，要不我们试试看腹腔镜，术中实在不行了，我们再改开腹。她理解和同意了。 除了担心的肠粘连，她还有另外一个复杂的问题，就是她是罕见的Rh阴性血，俗称熊猫血，一般子宫肌瘤剔除的手术，和子宫切除比较起来还算是一个比较容易出血的手术，因为要把肌瘤剥出来，这个时候创面就会渗血，需要把创面缝合回去的时候才不会出血。Rh阴性的血非常稀有，在中国人群中，仅有1%的人群是Rh阴性。一般情况下手术都需要备血，但是血库对于Rh阴性的血是特殊规定的，不仅仅价格比一般血液要贵很多，而且一旦配血从血液中心取了血就不能退回去。对于我们就是两难的选择，要从血液中心提前备血，花费不会少，要是不备血，万一术中出血多了，需要输血就有可能会来不及。 为了解决这个问题，我们在术前和美中宜和医院的医务麻醉团队进行了讨论，我建议采用的是自体血储备技术，这个技术其实是非常好的一种减少手术用血的一种技术，简而言之，就是在手术前一个月开始，间隔1-2周从病人体内采血，每次取出400ml，然后让身体自己去恢复，到了2周之后，把之前采集出来的血回输回去，然后再采800ml出来，到了第3次的时候，我们就可以备出1200ml的血液用于手术中的意外情况的准备。手术过程中，我们还可以将术中流出来的血用自体血回输机采集了以后再输回去，这是两手准备的方案，有了1200ml的自体备血以及术中保障的措施，我们才安心手术。 今年6月17日，经过了1个多月的自体血储备准备，她的血色素仍然维持在正常水平，我们如期进行了腹腔镜手术。  果不其然，术中一进去就看到了她的肠子粘连在子宫后壁上，面对这样的困难，我们唯有小心翼翼，将肠管一点点地从子宫壁上分离下来，Thanks God！将大网膜和乙状结肠从子宫上分离下以后，检查肠管没有破裂。找到了之前超声确定了的肌瘤，我们一个个把肌瘤剥离下来，这次又摘除了5个肌瘤，重达240g，术中我们把流到腹腔里面的血回收回去，整个手术又持续了3个小时左右。术后我们把原来储备的1200ml血又输回了体内，她的血色素在手术以后完全维持在正常的水平。这次为了预防腹腔内的粘连，我们在子宫的创面上放了一块防粘连膜，希望可以减少些术后的粘连发生。 图1. 术中发现结肠和子宫后壁粘连的一起 图2. 肠管和子宫壁粘连严重，需要小心分离 图3. 分离粘连以后暴露出来的肌瘤 图4. 大大小小又找出5个肌瘤 图5. 术中减少血液丢失的自体血回输技术 这次手术是成功的，对于她来说，下一个要迈过去的坎是怀孕，子宫手术以后的伤口，一般是需要一段时间才愈合的，在手术以后6-12个月可以尝试怀孕。她得抓紧结婚和生育，要赶在下一次子宫肌瘤复发之前。 对于子宫肌瘤的复发，我们目前还没有什么特效的办法，别和我说各种号称预防复发的中成药，做好了临床试验再来说服我。我知道她难免会有再次复发的情况，但是一旦完成了生育以后，对付子宫肌瘤我们就有一些其它的办法了，譬如动脉栓塞（不太适合于有生育要求的患者）、子宫内膜消融术（破坏子宫内膜，减少月经，并不阻止肌瘤的增大），当然，最后实在不行，子宫切除是最彻底解决问题的办法。 再次重复，面对疾病这个共同的敌人，我们和患者是一起战斗的战友，只有给医者更多的信任，我们才有更大的胆子去拼搏，去帮你解决问题。

据统计人群中子宫肌瘤的发生率在10~30%左右，但是并非所有人的子宫肌瘤都是需要手术处理的，正确认识子宫肌瘤，避免过度治疗。本文希望可以转给你周围的朋友，减少误区。 1. 子宫肌瘤的病因： 目前对子宫肌瘤的病因了解仍然是比较肤浅，局部激素的失调也许是部分的病因，但是了解不深入。但是可以明确的是，子宫肌瘤是一个激素依赖性的疾病，通常情况下，如果绝经，子宫肌瘤也会随着激素水平的下降而萎缩。 2. 子宫肌瘤的手术方法 若是考虑行子宫肌瘤剔除术，可以开腹进行，腹腔镜进行，通过宫腔镜进行或通过阴式手术进行。开腹手术是传统的手术方式，通常情况下是在下腹部做一个10cm左右（具体取决于肌瘤的部位和大小），该术式几乎适合于全部的子宫肌瘤，但是手术相对来说创伤较大，恢复得慢些。腹腔镜技术是近20年来逐渐流行的一种手术方式，它是通过的腹壁上打上3-4个直径0.5～2cm的切口，通过手术器械把子宫肌瘤切除的一种手术方法，由于腹壁手术疤痕小，术后恢复快，因此得到了患者的欢迎。有人会问，肌瘤这么大，怎么取出来了啊？不用担心，现在有一种器械叫肌瘤粉碎器，可以将子宫肌瘤粉碎后从小孔中取出。腹腔镜手术由于手术后疼痛轻，恢复快，因此已经成为目前子宫肌瘤治疗的一种主要的治疗方式，得到了患者的欢迎。但是该手术对医师的手术技术以及医院的设备要求较高，因此不是每家医院都可以开展此手术。也并非所有的子宫肌瘤剔除都是可以通过腹腔镜进行，那么什么样的肌瘤适合于腹腔镜手术呢？这个和医生的经验和医院的条件非常有关系，如果肌瘤太多，由于腹腔镜手术缺少触觉，因此，对于小的肌瘤就不能触及到，因此有可能造成遗漏或由于肌瘤过多，手术困难。因此目前，个人认为，如果术前超声提示肌瘤要是超过了5个，那么就不要非得坚持腹腔镜手术。另外如果肌瘤太大，譬如超过了10cm，那么手术时候出血多，缝合困难，也不考虑首选腹腔镜手术，应考虑开腹手术比较合适。如果有患者肌瘤大于10cm，又想要坚持腹腔镜手术，术前也可考虑应用一些药物来缩小肌瘤的体积以获得腹腔镜手术的肌瘤，但是费用昂贵（每支GnRH-a针剂费用在2000元左右，需要用1-2支）。宫腔镜手术主要是适合于位于子宫腔内部的肌瘤，宫腔镜下切除肌瘤需要特殊的设备，也需要手术医师的技术，因此也是医院和医师依赖性的手术，通常适用于凸向宫腔内的粘膜下肌瘤（0~3型肌瘤），宫腔镜手术是从阴道内进入子宫腔内进行手术的，没有疤痕，恢复得也比较快，只是需要掌握相应的适应症；阴式手术有两种含义，一种是对于某些粘膜下肌瘤，若是肌瘤完全从子宫腔内脱出到阴道内，从阴道途径可完整摘除，另外一种阴式肌瘤剔除术是指位于子宫外凸的肌瘤，从后穹隆的阴道壁切入腹腔所进行的阴式手术，这一种手术方式对医师的手术技巧要求较高，此外由于肌瘤从后穹隆切入，对肌瘤的大小、个数以及肌瘤的部位也有特殊的要求，一般而言，适合于肌瘤直径在7cm，个数不超过2个，肌瘤比较靠近下面。若是患者适合于阴式手术，那么手术后疼痛较轻（阴道内没有敏感的疼痛神经因此疼痛较为轻微），但是相对而言，由于阴道是有菌的环境，因此术后发生感染的风险略高。 3. 什么情况下应该要处理肌瘤？ 得了子宫肌瘤不是每一个人都是需要手术的，根据研究的结果，人群中女性有10%的人患有子宫肌瘤，到了快绝经的人群，大概有30%的女性体检可以发现有子宫肌瘤存在，但是大多数是没有症状的，另外一个特点就是子宫肌瘤是一个激素依赖性的疾病，随着绝经以后雌激素的下降，肌瘤在绝经以后会发生萎缩。那什么样的肌瘤需要手术处理呢？首先肌瘤要是产生了些症状，就需要手术处理。主要的症状会包括月经量过多、继发贫血、压迫膀胱产生尿频症状或者压迫直肠产生便秘或排便困难的症状。一旦要是有症状了，那还是需要处理的。太大的肌瘤，若是距离绝经还比较远，在逐渐生长的过程中，到一定阶段也可以考虑手术处理。此外，如果肌瘤有怀疑恶性变的可能性，为排除恶性变的可能性，应考虑手术。对于年轻的未生育的妇女，如果有生育的要求，目前对于多大的肌瘤应该考虑手术，目前没有统一的认识，有人认为4cm以上就需要手术，有人认为7cm以上需要手术，对于小的肌瘤可以不必处理，目前有共识的是对于子宫内膜有压迫的粘膜下肌瘤，应该在怀孕前应该考虑手术处理。怀孕的过程中最主要的担心是在孕期发生了红色变性，导致了孕期的疼痛和流产，但是机率不大（10~15%左右），有不少人可以带瘤妊娠。怀孕过程中肌瘤可能会长大。如果没有生育要求，小的没有症状的肌瘤完全可以不必进行处理，肌瘤发生恶性变的机率不大。我的观点是手术尽量不要做，一是手术有可能有风险，二是子宫肌瘤剔除术后，往往会发生比较严重的粘连，肌瘤与膀胱、肠管以及盆壁发生粘连，这样的粘连也许会产生腹痛的症状，也许没有症状，但是对二次手术影响较大，粘连有可能会导致手术的副损伤，因为粘连，二次手术往往不能通过腹腔镜手术来进行处理。因此，如果有可能不进行手术，就不要做手术，如果要手术，有可能一次性解决问题的尽可能一次性手术解决。 4. 新的治疗方法 近年来出现了一些新的治疗子宫肌瘤的方法，提到比较多的是高强度聚焦超声（HIFU）治疗子宫肌瘤和动脉栓塞治疗子宫肌瘤。聚焦超声的原理是类似于太阳灶，通过将超声波的能量聚集到一个焦点上后，焦点局部的温度上升到60℃以上，起到消融子宫肌瘤的目的，该方法在2003年就得到了美国FDA的批准，目前国际上主要有两家公司的产品，一家是以色列的Insightec公司，另外一家是我国的重庆海扶公司，国内在这方面的设备制造的技术已经相当成熟，不差于以色列的技术。从目前的临床治疗效果观察来看，在治疗后3个月后子宫肌瘤的体积就可以得到明显的缩减，体积可以萎缩50%以上，对于有症状的肌瘤，也可以获得症状的缓解，整个治疗的过程可以在门诊完成，以色列公司是在核磁共振的监测下，而海扶公司的设备目前是在超声的监测下完成，由于是聚集的方式，皮肤没有损害，也没有刀疤，创伤较小。动脉栓塞的治疗原理是通过一个动脉导管插到患者的子宫功血的动脉上去，然后通过一些栓塞剂把供血的动脉堵住，肌瘤在缺少血液营养供应后得到萎缩。这两种方法可保留子宫，但是由于子宫肌瘤本身就存在着复发的机率，因此长期效果还有待于进一步评估。研究提示，有20%的患者在术后2年需要二次的手术处理。因此必须要客观地看待这样的保守性的治疗方法，不是适合于所有的患者，也不是万能的技术。此外，这两种方法由于没有获得病理结果，因此若是有怀疑有恶性的可能性，也不应考虑作为首选的治疗手段。 5.应该进行什么样的手术 无论是通过何种途径进行手术（开腹、腹腔镜或者是阴式手术），子宫肌瘤的手术有两种，一种是剔除肌瘤把子宫留下来的子宫肌瘤剔除术，另外一种是切除子宫的手术，两种手术有不同的适应证。子宫的作用有两个，一个是生孩子，另外一个是来月经，子宫和人衰老不衰老没有关系，体内的雌孕激素是由卵巢分泌的。选择何种手术方式方式主要是要根据患者的年龄、生育要求来决定。年轻的妇女，有生育要求的，一般是行肌瘤剔除术，我曾经给一例418个子宫肌瘤的患者做了剔除手术，2年后患者完成了生育，这就意味着只要有生育要求，就应该尽可能选择保留子宫的肌瘤剔除术。 图8. 完成了418个肌瘤剔除仍然保留了生育功能 而对于接近于绝经无生育要求的患者，一般来说应该是以选择子宫切除术为宜。在门诊遇到不少近绝经期的患者强烈地要求保留子宫，虽然从技术上来说完全可能，但是作为医师来说，冒着复发以及二次手术困难的危险，一般不会建议患者进行这样的手术。这样的患者如果愿意尝试新的聚集超声的治疗或者动脉栓塞治疗，倒是可以考虑，但是任何保留子宫的手术都是面临复发的风险。根据北京协和医院的统计数据，单发肌瘤剔除术后5年的复发率在15%，多发肌瘤的5年复发率在30%。 6.手术后有什么特殊的注意事项吗？ 子宫肌瘤若是进行了子宫肌瘤剔除术后，再次妊娠需要要一定的时间间隔，具体的时间要根据手术中的情况来决定（个人经验是不超过1年，时间过长，复发的几率太高），如果肌瘤不大，位置不深，避孕时间可以短些，但是如果大的、深的肌瘤，需要避孕的时间就长些。此外，肌瘤手术后子宫有疤痕，再次妊娠的时候有发生子宫破裂的风险的，虽然不大，但是仍然值得警惕，妊娠后要和产科医师说明该情况。一旦在怀孕的过程中发现腹痛等，及时到医院就诊。对于手术后的饮食没有特殊的强调，目前对于子宫肌瘤的病因不明确，还没有一种方法可以预防肌瘤的复发。 7. 有恶性变的可能性吗？ 子宫肌瘤发生恶性变的可能性不大，机率在0.5%左右，警惕肌瘤恶性变的症状有：①肌瘤近期增大明显；②超声提示血流丰富者；③血LDH升高。最近的一些研究提示，增强动态核磁检查结合LDH有助于鉴别良恶性。 8. 有什么办法可以预防子宫肌瘤吗？ 到目前为止，还没有一些药物治疗的方法可以预防或者治疗子宫肌瘤，有些药物，譬如GnRH-a和孕三烯酮可以在术前让子宫肌瘤缩小些有利于手术，但是停药后即会增大，因此不推荐进行常规治疗，目前在市场上有不少中药号称可以治疗子宫肌瘤，但是目前没有明确的证据。

得了子宫肌瘤，未必是一定要手术处理的，如果小的肌瘤，没有什么症状，完全可以观察。如果有症状，则建议手术处理，目前手术有腹腔镜手术和开腹的方式，再论手术方式，有切除子宫或者剔除肌瘤的方式，具体采用哪一种手术方式，具体要看患者的生育要求、年龄以及对子宫保留的态度，一般而言，如果肌瘤个数太多，又没有生育要求的，会采用子宫切除术，这样避免以后的再次手术麻烦，而是否采用腹腔镜手术，则要根据医院的条件，医生的经验来综合考虑，也有些患者，也可以考虑采用阴道手术的方式。 对于采用子宫肌瘤剔除术的患者，一般在手术后出现粘连的情况，这是由手术部位的特性决定的，虽然目前有些防粘连的制剂可以减少粘连的发生，但是有1/5的患者，在手术后均会出现不同程度粘连的情况，如下图，在粘连后，子宫周围的脏器，譬如肠管、膀胱、大网膜会粘连在子宫的创面周围，如果没有再次手术，这些粘连一般没有什么症状，但是这些粘连会对下次手术造成不利的影响，粘连的情况下，下次无论是在做剖宫产、子宫切除或者再次行肌瘤剔除，都有可能会造成手术的困难，以及副损伤的机会增加，而一旦发生副损伤，术后麻烦的问题很多了。因此如果子宫肌瘤不大，能够不手术的，应该尽量不考虑手术，现在的观点不是子宫肌瘤大于5cm就必须要考虑手术，除非导致了患者月经过多等症状或者影响到了生育，当然现在也有聚焦超声或者动脉栓塞这些非开刀性的治疗方案，术后粘连的问题少些。如果需要行子宫切除的，也不要勉为其难非要保留子宫，要考虑到下次手术的可能性和困难。子宫切除术后一般也会有粘连，但是没有象肌瘤剔除术后那样的严重。

提起子宫肌腺症，又名“子宫腺肌症”，英文Adenomyosis。这是一个让很多女性头痛的问题，主要表现就是重度的痛经，痛经有可能没有任何原因开始，也有可能在某次宫腔手术以后出现，逐渐加重，到难以忍受，有些甚至需要口服止痛药控制。通常会合并有不孕、月经过多、性交痛和子宫增大的表现。 肌腺症的成因不清楚，有可能是和子宫内膜的损伤有关，也和遗传部分相关。从病理上看，在子宫肌层内可以看到子宫内膜的出现，由于这些子宫内膜腺体会在月经期也会象在子宫腔内的内膜一样出血，但是出的血却出不去，因此会导致严重的疼痛。 子宫肌腺症若是通过超声检查，往往可以发现子宫壁增厚，出现结构紊乱。 核磁共振检查也会有类似的发现，可以发现肌层有明显的增厚和结构紊乱，在核磁共振上更加明显。 通常情况下检查血的Ca125指标会有升高（不必紧张，通常不代表是癌的表现）。 肌腺症在子宫内部若是局部形成一个象肌瘤一样的结节，在超声上可能会比较局限，看起来象是一个肌瘤，但是通常边界不如肌瘤清楚。 肌腺症导致的痛经和不孕往往难以处理，目前在治疗上也是一个比较棘手的疾病。轻症的患者，可以口服止痛药控制痛经，有生育要求的患者，可以先积极尝试怀孕。 肌腺症若是痛经症状较为显著，往往需要进行干预。 保守性的治疗方案可以先尝试口服避孕药，短效避孕药可以使得部分痛经患者的症状减轻，不便之处则是需要长期坚持口服。 曼月乐是近年来出现的一种新型避孕环，环上带有孕激素，可以缓慢在体内释放，可以维持5年，若是患者子宫不大，曼月乐也可以有效地控制痛经和月经过多的症状。曼月乐的缺点是不适合于有生育要求的患者，若是子宫较大，也不合适放，放环以后有部分患者可能会出现脱落。放环以后会出现月经量大幅度减少，不少患者在前6个月内比较容易出现月经紊乱的情况，在6个月以后会得到改善。 若是保守性治疗方案效果不佳，则需要考虑手术治疗，目前手术治疗分保守性的肌腺症病灶切除和根治性的子宫切除。若是有生育要求，一般来说都是做子宫病灶的切除，通常可以在腹腔镜微创手术下完成，若完成了生育，没有生育要求，选择病灶切除虽然也是可以，但是因为肌腺症病灶往往比较弥漫，手术有的的时候不易切除干净或者在切除子宫容易有出现复发的情况，所以若是可以接受，则倾向于选择做子宫切除，若痛经仅仅是由肌腺症导致的问题，通常可以获得完全的缓解，部分患者若是合并有子宫内膜异位症，则痛经有可能缓解不完全。 高强度聚焦超声治疗是近年来出现的一种无创治疗的技术（参阅：《不开刀也可以治疗子宫肌瘤》），它不是一种开刀的手段，通过一个凹凸镜样的聚焦超声设备，将超声波介导到子宫上，将病灶消融的一种技术，它最大的优点是恢复快，无手术疤痕和手术粘连的担心，研究提示经过高强度聚焦超声治疗后患者平均的痛经程度减轻了3分，我们不少的患者在治疗后甚至痛经症状完全消失。由于没有手术疤痕的问题，即便再次出现了疼痛，也可以二次治疗。对于有生育要求的患者，尽管有不少治疗后妊娠的病例，但是由于目前研究数据较少，是否一定比手术要好还没有结论。 对于有生育要求的肌腺症患者，若是自然尝试妊娠不成功（肌腺症发生流产、胚胎停育的情况比正常人群要高），通常需要辅助生育的方法进行助孕，若是子宫内病灶局限或者过大，可以先行腹腔镜手术切除病灶或者高强度聚焦超声治疗消融病灶。若无可切除的病灶，也可以用GnRH-a萎缩病灶以后再行试管的方法助孕。在过去肌腺症往往被判断为生育困难，近年来的尝试使得肌腺症的生育逐渐成为可能。当然，也有部分患者尽管经过多种方法的努力，仍然无法怀孕的，代孕可能成为唯一的解决方案，目前代孕在国内仍然是非法的，只能去国外来完成，但是费用昂贵。 总之，肌腺症是一个解决起来比较棘手的问题，生育也比较困难，高强度聚焦超声治疗是一种新的保守治疗方案，子宫切除可能是根治子宫肌腺症的一个方法。

       提起子宫肌腺症，又名“子宫腺肌症”，英文Adenomyosis。        这是一个让很多女性头痛的问题，主要表现就是重度的痛经，痛经有可能没有任何原因开始，也有可能在某次宫腔手术以后出现，逐渐加重，到难以忍受，有些甚至需要口服止痛药控制。通常会合并有不孕、月经过多、性交痛和子宫增大的表现。        肌腺症的成因不清楚，有可能是和子宫内膜的损伤有关，也和遗传部分相关。从病理上看，在子宫肌层内可以看到子宫内膜的出现，由于这些子宫内膜腺体会在月经期也会象在子宫腔内的内膜一样出血，但是出的血却出不去，因此会导致严重的疼痛。        子宫肌腺症若是通过超声检查，往往可以发现子宫壁增厚，出现结构紊乱。        核磁共振检查也会有类似的发现，可以发现肌层有明显的增厚和结构紊乱，在核磁共振上更加明显。        通常情况下检查血的Ca125指标会有升高（不必紧张，通常不代表是癌的表现）。        肌腺症在子宫内部若是局部形成一个象肌瘤一样的结节，在超声上可能会比较局限，看起来象是一个肌瘤，但是通常边界不如肌瘤清楚。        肌腺症导致的痛经和不孕往往难以处理，目前在治疗上也是一个比较棘手的疾病。轻症的患者，可以口服止痛药控制痛经，有生育要求的患者，可以先积极尝试怀孕。        肌腺症若是痛经症状较为显著，往往需要进行干预。        保守性的治疗方案可以先尝试口服避孕药，短效避孕药可以使得部分痛经患者的症状减轻，不便之处则是需要长期坚持口服。        曼月乐是近年来出现的一种新型避孕环，环上带有孕激素，可以缓慢在体内释放，可以维持5年，若是患者子宫不大，曼月乐也可以有效地控制痛经和月经过多的症状。曼月乐的缺点是不适合于有生育要求的患者，若是子宫较大，也不合适放，放环以后有部分患者可能会出现脱落。放环以后会出现月经量大幅度减少，不少患者在前6个月内比较容易出现月经紊乱的情况，在6个月以后会得到改善。        若是保守性治疗方案效果不佳，则需要考虑手术治疗，目前手术治疗分保守性的肌腺症病灶切除和根治性的子宫切除。若是有生育要求，一般来说都是做子宫病灶的切除，通常可以在腹腔镜微创手术下完成，若完成了生育，没有生育要求，选择病灶切除虽然也是可以，但是因为肌腺症病灶往往比较弥漫，手术有的的时候不易切除干净或者在切除子宫容易有出现复发的情况，所以若是可以接受，则倾向于选择做子宫切除，若痛经仅仅是由肌腺症导致的问题，通常可以获得完全的缓解，部分患者若是合并有子宫内膜异位症，则痛经有可能缓解不完全。        高强度聚焦超声治疗是近年来出现的一种无创治疗的技术（参阅：《不开刀也可以治疗子宫肌瘤》），它不是一种开刀的手段，通过一个凹凸镜样的聚焦超声设备，将超声波介导到子宫上，将病灶消融的一种技术，它最大的优点是恢复快，无手术疤痕和手术粘连的担心，研究提示经过高强度聚焦超声治疗后患者平均的痛经程度减轻了3分，我们不少的患者在治疗后甚至痛经症状完全消失。由于没有手术疤痕的问题，即便再次出现了疼痛，也可以二次治疗。对于有生育要求的患者，尽管有不少治疗后妊娠的病例，但是由于目前研究数据较少，是否一定比手术要好还没有结论。        对于有生育要求的肌腺症患者，若是自然尝试妊娠不成功（肌腺症发生流产、胚胎停育的情况比正常人群要高），通常需要辅助生育的方法进行助孕，若是子宫内病灶局限或者过大，可以先行腹腔镜手术切除病灶或者高强度聚焦超声治疗消融病灶。若无可切除的病灶，也可以用GnRH-a萎缩病灶以后再行试管的方法助孕。在过去肌腺症往往被判断为生育困难，近年来的尝试使得肌腺症的生育逐渐成为可能。当然，也有部分患者尽管经过多种方法的努力，仍然无法怀孕的，代孕可能成为唯一的解决方案，目前代孕在国内仍然是非法的，只能去国外来完成，但是费用昂贵。        总之，肌腺症是一个解决起来比较棘手的问题，生育也比较困难，高强度聚焦超声治疗是一种新的保守治疗方案，子宫切除可能是根治子宫肌腺症的一个方法。

       得了子宫肌瘤，未必是一定要手术处理的，如果小的肌瘤，没有什么症状，完全可以观察。如果有症状，则建议手术处理，目前手术有腹腔镜手术和开腹的方式，再论手术方式，有切除子宫或者剔除肌瘤的方式，具体采用哪一种手术方式，具体要看患者的生育要求、年龄以及对子宫保留的态度，一般而言，如果肌瘤个数太多，又没有生育要求的，会采用子宫切除术，这样避免以后的再次手术麻烦，而是否采用腹腔镜手术，则要根据医院的条件，医生的经验来综合考虑，也有些患者，也可以考虑采用阴道手术的方式。        对于采用子宫肌瘤剔除术的患者，一般在手术后出现粘连的情况，这是由手术部位的特性决定的，虽然目前有些防粘连的制剂可以减少粘连的发生，但是有1/5的患者，在手术后均会出现不同程度粘连的情况，如下图，在粘连后，子宫周围的脏器，譬如肠管、膀胱、大网膜会粘连在子宫的创面周围，如果没有再次手术，这些粘连一般没有什么症状，但是这些粘连会对下次手术造成不利的影响，粘连的情况下，下次无论是在做剖宫产、子宫切除或者再次行肌瘤剔除，都有可能会造成手术的困难，以及副损伤的机会增加，而一旦发生副损伤，术后麻烦的问题很多了。因此如果子宫肌瘤不大，能够不手术的，应该尽量不考虑手术，现在的观点不是子宫肌瘤大于5cm就必须要考虑手术，除非导致了患者月经过多等症状或者影响到了生育，当然现在也有聚焦超声或者动脉栓塞这些非开刀性的治疗方案，术后粘连的问题少些。如果需要行子宫切除的，也不要勉为其难非要保留子宫，要考虑到下次手术的可能性和困难。子宫切除术后一般也会有粘连，但是没有象肌瘤剔除术后那样的严重。

       门诊中接触了很多的子宫肌瘤患者，非常关注的是子宫肌瘤恶变的问题，我想还是写一篇科普来解释下吧。        首先，要强调的是，子宫肌瘤通常不是恶变。子宫的恶性疾病包括子宫内膜癌、子宫肉瘤、子宫内膜间质肉瘤等等病理类型，少见的还包括淋巴瘤、血管内平滑肌瘤等，这些都是病理诊断，一个外科医生，在将切除的标本送病理检查之前，有的时候是很难鉴别良恶性的。所以，子宫恶性肿瘤是一个病理诊断。临床中需要和子宫肌瘤相区别主要是子宫肉瘤，子宫内膜癌和子宫内膜间肉瘤通常都有不规则出血，术前刮宫病理往往可以提前获得诊断。        在临床中，子宫肌瘤是一个常见病，据统计，人群中有10-20%的人有子宫肌瘤，在国外的调查，50岁左右黑人人群子宫肌瘤的发生率甚至高达70%。这说明子宫肌瘤是一个常见病。        在以前的教材中，写子宫肌瘤肉瘤变的发生率在0.5%，但是已经找不到来源了，根据我的临床经验，比例可能是要比这个更低。根据美国的人群统计资料，子宫肉瘤在人群发生率为17.1/100万，而对比子宫肌瘤100,000/100万（按照10%的比例）来算的话，那么子宫肌瘤和子宫肉瘤在人群中的比例就差不多在6000:1。也就是说子宫肉瘤是一个罕见疾病，我们并没有必要那么经常担心什么恶变的问题。        那么在临床过程中什么情况下要考虑有子宫肉瘤呢？        首先，子宫肉瘤一般是在年龄比较大的患者上发生，统计过去的平均年龄在48岁，而子宫肌瘤发生相对而言是比较年轻的患者，当然年龄大的患者发生率也会更高。        其次，很多人问，子宫肌瘤生长得快，是否就意味着恶变呢？回答这个问题，其实也需要了解一般情况下子宫肌瘤的生长规律，统计下来，子宫肌瘤平均每年生长约30px，这就意味着有些患者可能一年一点也不长，一些患者生长速度要快得多。生长速度的快慢并没有绝对可以说明肌瘤是否恶变。        那么现在，我们是否有一个办法可以来了解子宫肌瘤是否是子宫肉瘤呢？作为一个临床医生，必须要时刻关注着世界上这个领域内的研究进展，2002年，来自日本的研究者做了一项影响业界的研究，文献发表在国际妇科肿瘤杂志上。他们采用了增强延迟显像核磁共振检查的技术，结合血清乳酸脱氢酶（LDH）同工酶3的检查，发现10例子宫肉瘤的患者，在核磁共振60秒增强的图像中，10例患者都可以观察到有延迟增强的影像，而子宫肌瘤良性变性的患者，32例中仅有4例出现延迟增强的表现。10例子宫肉瘤的患者都有LDH和LDH同工酶3的升高。这个研究提示，如果联合采用增强延迟显像核磁共振检查和LDH检测，将会有助于鉴别子宫肉瘤和子宫肌瘤的良性变性。        这个研究的数量还不太大，这样的规律是否可以在更多的人群中得以重现，需要有更多的资料的验证，但是研究对于我们临床已经非常有价值，现在我已经开始采用LDH检测来筛查，必要的时候也会用增强延迟显像核磁共振检查（目前协和无此项专门检测，需要和放射科大夫进行沟通）来进行筛查。        综上所述，需要和子宫肌瘤相鉴别的子宫肉瘤是一个罕见现象，如果怀疑存在着子宫肉瘤的时候，LDH和增强延迟显像MRI检查有助于鉴别良恶性，当然，在临床上，我们其实发现，大多数患者经过鉴别之后，仍然是子宫肌瘤的诊断。 图1. 子宫肌瘤良性变的时候的增强延迟显像的MRI图像 图2. 子宫肉瘤的增强延迟显像的MRI图像

       据统计人群中子宫肌瘤的发生率在10~30%左右，但是并非所有人的子宫肌瘤都是需要手术处理的，正确认识子宫肌瘤，避免过度治疗。本文希望可以转给你周围的朋友，减少误区。 1.  子宫肌瘤的病因：        目前对子宫肌瘤的病因了解仍然是比较肤浅，局部激素的失调也许是部分的病因，但是了解不深入。但是可以明确的是，子宫肌瘤是一个激素依赖性的疾病，通常情况下，如果绝经，子宫肌瘤也会随着激素水平的下降而萎缩。 2. 子宫肌瘤的手术方法        若是考虑行子宫肌瘤剔除术，可以开腹进行，腹腔镜进行，通过宫腔镜进行或通过阴式手术进行。开腹手术是传统的手术方式，通常情况下是在下腹部做一个10cm左右（具体取决于肌瘤的部位和大小），该术式几乎适合于全部的子宫肌瘤，但是手术相对来说创伤较大，恢复得慢些。腹腔镜技术是近20年来逐渐流行的一种手术方式，它是通过的腹壁上打上3-4个直径0.5～2cm的切口，通过手术器械把子宫肌瘤切除的一种手术方法，由于腹壁手术疤痕小，术后恢复快，因此得到了患者的欢迎。有人会问，肌瘤这么大，怎么取出来了啊？不用担心，现在有一种器械叫肌瘤粉碎器，可以将子宫肌瘤粉碎后从小孔中取出。腹腔镜手术由于手术后疼痛轻，恢复快，因此已经成为目前子宫肌瘤治疗的一种主要的治疗方式，得到了患者的欢迎。但是该手术对医师的手术技术以及医院的设备要求较高，因此不是每家医院都可以开展此手术。也并非所有的子宫肌瘤剔除都是可以通过腹腔镜进行，那么什么样的肌瘤适合于腹腔镜手术呢？这个和医生的经验和医院的条件非常有关系，如果肌瘤太多，由于腹腔镜手术缺少触觉，因此，对于小的肌瘤就不能触及到，因此有可能造成遗漏或由于肌瘤过多，手术困难。因此目前，个人认为，如果术前超声提示肌瘤要是超过了5个，那么就不要非得坚持腹腔镜手术。另外如果肌瘤太大，譬如超过了10cm，那么手术时候出血多，缝合困难，也不考虑首选腹腔镜手术，应考虑开腹手术比较合适。如果有患者肌瘤大于10cm，又想要坚持腹腔镜手术，术前也可考虑应用一些药物来缩小肌瘤的体积以获得腹腔镜手术的肌瘤，但是费用昂贵（每支GnRH-a针剂费用在2000元左右，需要用1-2支）。宫腔镜手术主要是适合于位于子宫腔内部的肌瘤，宫腔镜下切除肌瘤需要特殊的设备，也需要手术医师的技术，因此也是医院和医师依赖性的手术，通常适用于凸向宫腔内的粘膜下肌瘤（0~3型肌瘤），宫腔镜手术是从阴道内进入子宫腔内进行手术的，没有疤痕，恢复得也比较快，只是需要掌握相应的适应症；阴式手术有两种含义，一种是对于某些粘膜下肌瘤，若是肌瘤完全从子宫腔内脱出到阴道内，从阴道途径可完整摘除，另外一种阴式肌瘤剔除术是指位于子宫外凸的肌瘤，从后穹隆的阴道壁切入腹腔所进行的阴式手术，这一种手术方式对医师的手术技巧要求较高，此外由于肌瘤从后穹隆切入，对肌瘤的大小、个数以及肌瘤的部位也有特殊的要求，一般而言，适合于肌瘤直径在7cm，个数不超过2个，肌瘤比较靠近下面。若是患者适合于阴式手术，那么手术后疼痛较轻（阴道内没有敏感的疼痛神经因此疼痛较为轻微），但是相对而言，由于阴道是有菌的环境，因此术后发生感染的风险略高。 图1. 开腹子宫肌瘤剔除术示意图 图2. 腹腔镜子宫肌瘤剔除术示意图 图3. 宫腔镜子宫肌瘤剔除术示意图 图4. 经阴道子宫肌瘤剔除术 3. 什么情况下应该要处理肌瘤？       得了子宫肌瘤不是每一个人都是需要手术的，根据研究的结果，人群中女性有10%的人患有子宫肌瘤，到了快绝经的人群，大概有30%的女性体检可以发现有子宫肌瘤存在，但是大多数是没有症状的，另外一个特点就是子宫肌瘤是一个激素依赖性的疾病，随着绝经以后雌激素的下降，肌瘤在绝经以后会发生萎缩。那什么样的肌瘤需要手术处理呢？首先肌瘤要是产生了些症状，就需要手术处理。主要的症状会包括月经量过多、继发贫血、压迫膀胱产生尿频症状或者压迫直肠产生便秘或排便困难的症状。一旦要是有症状了，那还是需要处理的。太大的肌瘤，若是距离绝经还比较远，在逐渐生长的过程中，到一定阶段也可以考虑手术处理。此外，如果肌瘤有怀疑恶性变的可能性，为排除恶性变的可能性，应考虑手术。对于年轻的未生育的妇女，如果有生育的要求，目前对于多大的肌瘤应该考虑手术，目前没有统一的认识，有人认为4cm以上就需要手术，有人认为7cm以上需要手术，对于小的肌瘤可以不必处理，目前有共识的是对于子宫内膜有压迫的粘膜下肌瘤，应该在怀孕前应该考虑手术处理。怀孕的过程中最主要的担心是在孕期发生了红色变性，导致了孕期的疼痛和流产，但是机率不大（10~15%左右），有不少人可以带瘤妊娠。怀孕过程中肌瘤可能会长大。如果没有生育要求，小的没有症状的肌瘤完全可以不必进行处理，肌瘤发生恶性变的机率不大。我的观点是手术尽量不要做，一是手术有可能有风险，二是子宫肌瘤剔除术后，往往会发生比较严重的粘连，肌瘤与膀胱、肠管以及盆壁发生粘连，这样的粘连也许会产生腹痛的症状，也许没有症状，但是对二次手术影响较大，粘连有可能会导致手术的副损伤，因为粘连，二次手术往往不能通过腹腔镜手术来进行处理。因此，如果有可能不进行手术，就不要做手术，如果要手术，有可能一次性解决问题的尽可能一次性手术解决。 4. 新的治疗方法        近年来出现了一些新的治疗子宫肌瘤的方法，提到比较多的是高强度聚焦超声（HIFU）治疗子宫肌瘤和动脉栓塞治疗子宫肌瘤。聚焦超声的原理是类似于太阳灶，通过将超声波的能量聚集到一个焦点上后，焦点局部的温度上升到60℃以上，起到消融子宫肌瘤的目的，该方法在2003年就得到了美国FDA的批准，目前国际上主要有两家公司的产品，一家是以色列的Insightec公司，另外一家是我国的重庆海扶公司，国内在这方面的设备制造的技术已经相当成熟，不差于以色列的技术。从目前的临床治疗效果观察来看，在治疗后3个月后子宫肌瘤的体积就可以得到明显的缩减，体积可以萎缩50%以上，对于有症状的肌瘤，也可以获得症状的缓解，整个治疗的过程可以在门诊完成，以色列公司是在核磁共振的监测下，而海扶公司的设备目前是在超声的监测下完成，由于是聚集的方式，皮肤没有损害，也没有刀疤，创伤较小。动脉栓塞的治疗原理是通过一个动脉导管插到患者的子宫功血的动脉上去，然后通过一些栓塞剂把供血的动脉堵住，肌瘤在缺少血液营养供应后得到萎缩。这两种方法可保留子宫，但是由于子宫肌瘤本身就存在着复发的机率，因此长期效果还有待于进一步评估。研究提示，有20%的患者在术后2年需要二次的手术处理。因此必须要客观地看待这样的保守性的治疗方法，不是适合于所有的患者，也不是万能的技术。此外，这两种方法由于没有获得病理结果，因此若是有怀疑有恶性的可能性，也不应考虑作为首选的治疗手段。 图5. 聚焦超声作用的原理 图6. 高强度聚焦超声治疗医生面对的是电脑屏幕操作 图7. 动脉栓塞治疗子宫肌瘤 5.应该进行什么样的手术        无论是通过何种途径进行手术（开腹、腹腔镜或者是阴式手术），子宫肌瘤的手术有两种，一种是剔除肌瘤把子宫留下来的子宫肌瘤剔除术，另外一种是切除子宫的手术，两种手术有不同的适应证。子宫的作用有两个，一个是生孩子，另外一个是来月经，子宫和人衰老不衰老没有关系，体内的雌孕激素是由卵巢分泌的。选择何种手术方式方式主要是要根据患者的年龄、生育要求来决定。年轻的妇女，有生育要求的，一般是行肌瘤剔除术，我曾经给一例418个子宫肌瘤的患者做了剔除手术，2年后患者完成了生育，这就意味着只要有生育要求，就应该尽可能选择保留子宫的肌瘤剔除术。 图8. 完成了418个肌瘤剔除仍然保留了生育功能       而对于接近于绝经无生育要求的患者，一般来说应该是以选择子宫切除术为宜。在门诊遇到不少近绝经期的患者强烈地要求保留子宫，虽然从技术上来说完全可能，但是作为医师来说，冒着复发以及二次手术困难的危险，一般不会建议患者进行这样的手术。这样的患者如果愿意尝试新的聚集超声的治疗或者动脉栓塞治疗，倒是可以考虑，但是任何保留子宫的手术都是面临复发的风险。根据北京协和医院的统计数据，单发肌瘤剔除术后5年的复发率在15%，多发肌瘤的5年复发率在30%。 6.手术后有什么特殊的注意事项吗？       子宫肌瘤若是进行了子宫肌瘤剔除术后，再次妊娠需要要一定的时间间隔，具体的时间要根据手术中的情况来决定（个人经验是不超过1年，时间过长，复发的几率太高），如果肌瘤不大，位置不深，避孕时间可以短些，但是如果大的、深的肌瘤，需要避孕的时间就长些。此外，肌瘤手术后子宫有疤痕，再次妊娠的时候有发生子宫破裂的风险的，虽然不大，但是仍然值得警惕，妊娠后要和产科医师说明该情况。一旦在怀孕的过程中发现腹痛等，及时到医院就诊。对于手术后的饮食没有特殊的强调，目前对于子宫肌瘤的病因不明确，还没有一种方法可以预防肌瘤的复发。 7. 有恶性变的可能性吗？       子宫肌瘤发生恶性变的可能性不大，机率在0.5%左右，警惕肌瘤恶性变的症状有：①肌瘤近期增大明显；②超声提示血流丰富者；③血LDH升高。最近的一些研究提示，增强动态核磁检查结合LDH有助于鉴别良恶性。 8. 有什么办法可以预防子宫肌瘤吗？       到目前为止，还没有一些药物治疗的方法可以预防或者治疗子宫肌瘤，有些药物，譬如GnRH-a和孕三烯酮可以在术前让子宫肌瘤缩小些有利于手术，但是停药后即会增大，因此不推荐进行常规治疗，目前在市场上有不少中药号称可以治疗子宫肌瘤，但是目前没有明确的证据。

       她是我诸多患者中一个，她47岁了，有多年的痛经和月经增多，痛经每次来月经的时候都疼痛难忍，需要服用止痛药，月经量多也导致了严重的贫血，曾经血色素最低到了60g/L。        她患有的是一个叫“子宫肌腺症”（又称腺肌症）的疾病，她曾经多次求助于医生，中医治疗无效，西医去了大多数的医生都让她切除子宫，她又不愿意。        子宫肌腺症是导致痛经的一个常见病因，我之前曾经写过痛经和子宫肌腺症的科普文章，详见我微信公众账号里面的历史文章（《科普：为什么会痛经？》；《子宫肌腺症-------痛经的一个常见原因》）。子宫肌腺症的痛经往往是比较重度的痛经，止痛药也往往难以控制，往往最后需要切除子宫。        她有强烈的保留子宫的愿望，B超提示她子宫壁有回声不均，可能是子宫肌腺症的情况。经过核磁共振的检查，我们进一步明确的她的病灶范围，从图1和2可以看到他的子宫前壁明显增厚了，和正常后壁仅有2cm左右的肌壁内相比较，增厚了整整一倍，而且里面星星点点，布满了出血以后导致的亮点。这次来月经的时候，这些亮点的病灶部位也会跟着出血，和宫腔出血不同，这些血无法排出来，就会导致严重的疼痛。 图1. 子宫核磁共振（矢状位）提示子宫前壁有一处44.4mm*68mm的肌腺症病灶。 图2. 子宫核磁共振（横断面）提示肌腺症的病灶位于子宫右侧，约65.3*65.3mm        在过去，子宫腺肌症的治疗方法，药物治疗没有特别好的办法，子宫切除手术是解决子宫肌腺症较为彻底的方法，但是毕竟有些患者年轻，有些患者还有生育要求。手术切除病灶是一种选择，可以通过腹腔镜手术或者开腹手术进行，手术毕竟会存在着创伤、疼痛、出血、粘连的问题，也是很多患者不愿意的。曼月乐的方法也是治疗子宫肌腺症的一种保守方案。        高强度聚焦超声是最近10多年兴起的一种不开刀治疗子宫肌腺症的方法，它的原理类似于太阳灶，但是不是把太阳光聚集起来烧水，高强度聚焦超声是把超声波聚集起来，当超声波在身体里面聚焦在一点的时候，局部的温度可以逐渐升高，一旦生到65度以上，靶点的组织就会被破坏发生坏死，而在超声波通透路径皮肤、皮下组织、肌肉、腹膜、膀胱、子宫肌层等部位，因为局部的能量没有达到这么高的温度，就不会坏死，也不会产生损伤。 图3. 核磁共振引导下的高强度聚焦超声治疗设备（磁波）        我们对这个病人就采用这样的技术，这种技术是在核磁共振的机器下做的，称之为“磁波”。治疗中核磁共振的目的是为了了解治疗过程中病灶所在的位置，并可以对治疗靶区的温度进行实时监测，通过调节单次辐照的剂量，使得病灶部位的温度达到65度以上，同时对治疗区以外的温度也进行监控，避免副损伤的出现。 图4. 治疗前规划出要破坏的病灶范围 图5. 治疗前规划出的治疗靶区        在今年8月29日我们对她实施了这次治疗，治疗前，我们画出了病灶所在的范围（图4、图5），然后智能的计算机根据我们所画的病灶范围以及标定出来的危险区域，自动帮我们设置了这些绿色的需要治疗的靶区，共规划出79个点（图6）。 图6. 计算机规划出来的治疗靶点        然后在计算机的控制下，我们开始一点一点地将靶点的能量提升到65度以上，图7展示了我们治疗一个点的过程，左边图绿色框显示的是目前正在治疗的区域，蓝色显示的是已经做了治疗的区域，右侧的图显示的是在治疗过程中靶区的温度情况，右下图显示的是靶区的温度曲线，在治疗过程中和结束以后都可以看到靶区的温度升高的情况。 图7. 治疗过程        经过2个多小时，80多个治疗靶点的消融，她的病灶基本上被破坏，考虑到她有月经过多，没有生育要求的情况，我将设定的治疗区域尽可能包括了一些子宫内膜，以减少术后她的月经过多的症状。 图8. 治疗完成后即刻的复查提示子宫前壁的病灶被破坏增强核磁共振提示无血供。        磁波治疗和传统手术治疗不同，它可以说是无创治疗，没有伤口，没有出血，也不需要住院，在治疗完成后，在治疗室休息没多久她就回家了。        治疗结束1个月以内，因为子宫内膜受破坏的影响，她有一段时间排液，经过2次月经以后，她欣喜地告诉我，她的痛经已经完全好了，血色素也达到了有史以来的最佳状态，145g/L。 图9/10 患者给我的反馈 图11 患者在网站上的反馈        她非常开心，因为过去认为非子宫切除莫属，现在通过了一个不开刀的办法就将她的疾病给控制了，从她网站上给我的留言上，看到了她的开心。        当然，从我的角度来说，子宫肌腺症这次治疗的成功，并非意味着她一定不会复发，一般情况下需要综合治疗，若不切除子宫，手术还是聚焦超声都会存在着复发的可能性，配合曼月乐环预防复发或者辅助生殖的方案让病人怀孕都是后续需要考虑的方案。        子宫肌腺症，曾经是一个非常难以治愈的疾病，现在我们又多了一种不开刀可以治疗疾病的武器，希望我们的点点努力可以让病人减少创伤，生活过得更加有质量。

子宫肌瘤患者 年龄：44岁        她是我的一个子宫肌瘤的患者，44岁了，2016年4月找到我就诊的时候是因为肚子里面有一个10cm左右的肌瘤，这个肌瘤发现有3年了，每年都在长大，从最初发现时候的5cm，当地医生就建议她做手术，她不愿手术拒绝了，但是挡不住肌瘤的逐渐增大，经过3年，肌瘤长大到了10cm，肌瘤超声报告提示肌瘤大小为10.4*8.9*8.3cm，产生了腰酸、不能憋尿的压迫症状，在外面的医院仍然建议她做开腹手术切除肌瘤。        出于对手术的害怕，她决定从山东到北京来看看是否有别的办法来治疗子宫肌瘤。她通过网站查到了我在治疗子宫肌瘤上的专长，也看了不少我过去患者的评论，她于是决定来看我的门诊。        传统治疗子宫肌瘤的方法是开腹子宫切除或者子宫肌瘤剔除，现在子宫肌瘤切除子宫的在目前全国各地妇科仍然是第一位的手术原因。最近10多年，腹腔镜、宫腔镜等微创手术也逐渐成为治疗子宫肌瘤的主流手段，因为其微创性也逐渐得到了患者的欢迎，也成为妇科医生们的首选，目前大概90%以上的子宫肌瘤都可以通过腹腔镜、宫腔镜这些微创手术来完成。 图1. 太阳灶将太阳光聚集起来加热        技术总是不停地在进步的，最近10多年又有了一种不需要开刀的技术，这就是高强度聚焦超声的方法。 图2. 高强度聚焦超声将超声波聚集起来加热组织        高强度聚焦超声的原理是类似于太阳灶，大家知道太阳灶是将太阳光聚焦起来加热，在焦点的位置，密集的太阳光可以起到加热的作用。高强度聚焦超声就是把超声波象太阳灶一样聚集起来，超声波具有穿透组织的能力，聚集起来的超声波能量同样也可以起到加热组织的作用，一旦超声能量加热起来以后局部的组织温度达到65度，那么就会发生组织不可逆的坏死。超声波通过的路径上的皮肤、皮下组织、肌肉、膀胱因为超声波能量没有达到足够的剂量，所以不会发生组织的损伤，所以这是一种隔空打瘤的技术。相比于手术，这样的治疗没有刀疤，也没有像手术一样的疼痛（治疗一般都是轻度可以忍受的疼痛），因此高强度聚焦超声治疗也被称之为无创治疗。 图3. 磁波设备        我们采用的技术是由以色列Insightec公司研制的ExAblate（俗称“磁波”），治疗中采用的是核磁共振温度监测。治疗是在静脉镇痛麻醉下进行的，保持患者处于清醒的状态为的是确保在治疗中避免神经的损伤。        整个治疗的过程和在手术室里面血淋淋的画面是截然不同的，她趴在核磁共振的机器里面，肚子紧贴在一块胶垫上，胶垫的下方是弧形的超声发射源，通过计算机的控制，将超声波精确地聚集在设计的靶点上。 图4. 规划治疗方案        在核磁共振成像的图片上，我们画出了一个目标消融的靶区（图4中黄色线标记的部分），这部分的肌瘤组织将会被破坏，为了不破坏掉肌瘤包膜外正常的肌层组织，我们规划靶区的时候是距离边界保留了0.5~1cm的不治疗区（这对有生育要求的病人尤其重要，可以避免因为正常的子宫肌层受损导致孕期子宫强度减少）。 图5. 计算机根据规划的区域自动计算出治疗的点        在做规划的时候，还需要我们把目标区域内的肠管、骶骨、耻骨都给标记出来，为的是避免肠管和神经的损伤，超声波是无法通过气体的，所以若是有肠管遭遇到超声波，就会出现损伤的可能性。 图6. MRI在治疗过程中实时显示目标区域的温度        在治疗过程中核磁共振不仅仅起到了定位的作用，而且会将组织内实时的温度回传（图6）。一旦当局部温度超过了65度，我们就可以判定局部的组织发生了坏死，若是局部温度没有达到60度，就需要提高能量再次消融。        经过4.5个小时的努力，她的肌瘤被我们消融了72%的体积，仅仅在肌瘤的边缘残留一个小小的边没有坏死，整个治疗过程医生不再是象过去一样是在血淋淋的画面中进行的手术，整个治疗过程没有出一滴的血。磁波治疗我们需要的时间远远比做腹腔镜手术要多，但是治疗是无创性的，她可以做了治疗立即就可以下地了，在门诊休息1~2个小时她就可以回酒店休息了，再在家休息2~3天就可以回去工作了。作为经常做手术的妇科医生来说，我是愿意为的病人选择一种伤害更加小的治疗手段的，哪怕它会让我们花更长的时间来完成治疗。 图7. 治疗前后肌瘤经线的变化        在治疗后的3个月，她复查了核磁共振，肌瘤萎缩到了91*71*73mm大小，虽然经线上看起来肌瘤缩小的不算多，但是实际上肌瘤内部从增强核磁共振来看已经发生了缺血坏死（图中黑影的部分），算体积减少了39%，她尿频和腰酸的症状有了明显的缓解。治疗以后的11个月，再次复查的核磁共振提示肌瘤缩小到了85*69*67mm，肌瘤内部完全缺血坏死，体积缩小了50%。缺血坏死的肌瘤不再具有生长的能力。这里面顺便提下，在高强度聚焦超声治疗以后若是复查超声，应该只是会看到肌瘤大小的改变，看不到肌瘤内部发生的坏死，坏死需要用超声造影或者增强核磁共振才会看到改变。        她因此避免了一次子宫肌瘤的手术，目前掌握这一技术的医院、医生还并不太多，尤其是妇科医生自己来操作设备做治疗的医生还不多。不过我坚信对病人有利的技术都应该是会得到患者欢迎的，正如20年前刚刚开展腹腔镜的时候，有很多医生会说腹腔镜看不清楚，做不干净，而现在腔镜已经成为主流，作为妇科医生也应该积极掌握起这项新技术，造福患者。 关于高强度聚焦超声治疗常见问题： 优点有哪些?        主要是不用开刀，不用增加新的疤痕，术后恢复很快。 缺点有哪些？        主要是缺乏病理结果，因此术前需要结合多个资料排除掉恶性的可能，个别情况下甚至需要针刺细胞学解决。 治疗前需要做什么准备？        最重要的是需要做核磁共振的评估，医生认为合适了再考虑做治疗。在治疗前不需要禁食禁水，术前要做皮肤准备，要放置尿管。 哪些病人适合做无创的高强度聚焦超声治疗？        子宫肌瘤和子宫肌腺症是目前磁波在妇科领域治疗的适应症。 哪些情况是禁忌？ 图8 子宫前方有肠管存在影响了超声通过        超声治疗没有病理，因此若是高度怀疑是恶性的情况，不适合做超声治疗，此外有些患者之前有腹部手术病史或者抽脂的病史，需要评估伤口疤痕是否影响超声通透。某些患者在子宫前方有无法排开的肠管，也不能考虑采用超声治疗。 在哪可以做治疗？        目前因为设备限制，只能在北京开展这项治疗。 需要住院吗？        不用，门诊即可完成，治疗后即刻就能自己下床活动，待麻醉药过去了以后就可以回家了。 有什么并发症的可能？        可能会面临皮肤烫伤以及肠道损伤，但发生的概率很低（5‰），相对于手术是要小得多。磁波可以比较精确的监测温度改变，安全性更高一些 患有子宫肌瘤想怀孕，可以选择做高强度聚焦超声治疗吗？        聚焦超声治疗对子宫的正常肌层没有影响，内膜也可以保护，理论上不影响治疗后怀孕，目前也有治疗后怀孕的案例，当尚缺乏大样本的数据支持。2015年美国FDA基于121例有妊娠结局的病人磁波治疗后妊娠结果和普通人群差不多，批准了磁波技术在未生育要求病人上的治疗。 多久可以怀孕？        治疗后3个月就可以尝试怀孕，部分宫腔形态改变的需要宫腔形态恢复一些时间再尝试怀孕。 肌瘤不挖出来会恶变么？        治疗后肌瘤大部分坏死，然后被慢慢吸收，不会引起恶变，当需要在术前仔细排除肉瘤。 治疗后肌瘤会复发么？        为了保护正常子宫肌层，不可能做到100%区域的治疗，因此和手术一样，术后都存在肌瘤复发或者新发肌瘤的可能性。 如果肌瘤复发了，还能再做聚焦超声治疗么？        可以尝试的，但是到时候的情况还是需要再次核磁共振来进行评估。 如果治疗不成功，对再次手术有什么影响吗？        磁波治疗不会对肚子里其它组织造成影响，也不会增加新的粘连，因此不成功了也不会造成后续的手术困难。 肌瘤大小有限制么？多发的肌瘤能做么？        肌瘤的大小一般需要在10cm以下，若是太大，一般需要治疗前进行预处理。肌瘤数量一般选择在5个以下比较合适，若是太多，除了子宫切除，其它保守性的治疗方案都是存在着高复发率的问题。 除了子宫肌瘤，其它的妇科疾病能做么？        目前除了子宫肌瘤外，还适合于子宫腺肌症的治疗，卵巢等空腔脏器的病变不适合于磁波治疗。 PS： 2017年4月23日下午14点（周日），龚晓明医生将通过互联网对一个子宫肌瘤的患者磁波进行现场直播，有兴趣的请关注@龚晓明医生 的新浪微博。 有关于作者： 龚晓明医师，医学博士 妇产科自由执业医师、沃医妇产名医集团联合创始人 1990年~1998年北京协和医学院就学，1998年~2013年北京协和医院妇产科工作，历任妇产科住院医师、总住院医师、主治医师、副教授副主任医师，2013年~2015年上海市第一妇婴保健院妇科副主任微创中心负责人，2015年成为国内妇产科自由执业第一人，2016年3月联合国内90多名妇产科专家成立沃医妇产名医集团。专注于妇科微创无创技术以及妇科泌尿领域的医疗教学和研究，擅长妇科单孔、两孔法腹腔镜以及高强度聚焦超声治疗，是国际上第一个做磁波治疗的妇产科医生。

       她是我的一个老病人，8年前在北京协和医院西院我给她做了第一次的手术，当时她31岁，长了一个10厘米的子宫肌瘤，我给她做了一个腹腔镜下的子宫肌瘤剔除术，那个时候她没有结婚。        8年过去了，她仍然没有结婚，但是不幸的是肌瘤复发了（这就是我之前建议若没有生育要求，尽可能等到有生育要求以后再考虑处理肌瘤，除非是有症状。参见《子宫肌瘤剔除的手术为什么能不做就不做？》），她的肌瘤病理上有些特殊，存在着一些核异型性的现象，根据既往的统计数据，单发肌瘤5年的复发率在15%，而两个以上的肌瘤复发率在30%左右，这样有异型性的肌瘤，更是面临着复发的问题，所幸她还不是频繁复发，术后第一年就发现有复发，一开始还生长缓慢，2年前长到了4cm，但是最近这一年开始增大明显，现在肌瘤长大到了7.6cm，而且是多个。        一般情况下，复发的肌瘤若是症状，就暂时不需要考虑手术的问题，除非是有生育要求或者怀疑有恶变的情况，但是最近这一年她开始有出现了月经过多的症状，超声检查发现了她现在的肌瘤有压迫到子宫腔了，这个是导致问题的关键，压迫宫腔的肌瘤不仅导致月经过多的症状，而且也会影响胚胎着床和生育。        现年39岁的她面临着月经过多导致生活质量下降的问题，她也在严肃地考虑结婚和生育的问题。        虽然我离开了北京协和医院，出于对我的信任，她还是找了我看诊。        我经常说，面对疾病，我们和病患是站在一个战壕里面的战友，有困难我们一起来面对，一起来战斗。        下一步可能的选择包括了药物治疗、高强度聚焦超声、腹腔镜手术和开腹手术。        药物治疗，往往是用于病人的术前准备，常用的包括打针了不让月经来的GnRH-a或者米非司酮，但是这些药物都是不能长期用于子宫肌瘤的控制，停药了以后往往会复发。那些号称治疗子宫肌瘤的中成药，没有循证医学证据的支持，我是不会推荐给我的患者的。        高强度聚焦超声治疗是一种新技术，具体参见《不开刀也可以治疗子宫肌瘤》但是超声治疗对于有手术病史的病人我是比较谨慎，主要是担心粘连的肠管对超声的穿透造成影响，甚至并发症，只有个别经过核磁共振评估比较合适的病人是选择，她的手术史以及目前多发肌瘤的状态也让我否定了这一个选择。        手术，首先是方式，是再次剔除肌瘤还是切除子宫？只要是良性的，有生育要求的情况，我们一定是不会考虑选择做子宫切除的，她之前的病理稍微有些特殊，存在着核异型性的问题，还不能诊断为肉瘤，再加上8年才复发的行为，也是良性的行为，所以我们一定是不会考虑子宫切除的手术方案。那么下一个问题是腹腔镜还是开腹做呢？有过子宫肌瘤剔除术病史的患者，术后肠粘连是一个大问题，请参阅我之前的科普文章《谈谈妇产科手术后粘连的问题》，08年手术的时候，我们对于粘连的预防还没有太好的办法，我估计她再次手术过程中肠粘连是一个大问题。做开腹手术，应对肠粘连当然是最安全的办法，但是开腹手术创伤大，恢复慢，术后疼痛也重，我们能不能腹腔镜手术？我不敢保证，我怕术中的肠损伤的问题，虽然第一次手术是我做的，但是子宫手术以后肠粘连的问题，任何一个医生都不能保证的，一旦发生损伤，那么术后需要延长住院时间，要影响恢复，但是腹腔镜手术的优点也是非常突出的，恢复快，伤口小，疼痛轻，参见《开腹好还是腹腔镜好》。我和她说，要不我们试试看腹腔镜，术中实在不行了，我们再改开腹。她理解和同意了。        除了担心的肠粘连，她还有另外一个复杂的问题，就是她是罕见的Rh阴性血，俗称熊猫血，一般子宫肌瘤剔除的手术，和子宫切除比较起来还算是一个比较容易出血的手术，因为要把肌瘤剥出来，这个时候创面就会渗血，需要把创面缝合回去的时候才不会出血。Rh阴性的血非常稀有，在中国人群中，仅有1%的人群是Rh阴性。一般情况下手术都需要备血，但是血库对于Rh阴性的血是特殊规定的，不仅仅价格比一般血液要贵很多，而且一旦配血从血液中心取了血就不能退回去。对于我们就是两难的选择，要从血液中心提前备血，花费不会少，要是不备血，万一术中出血多了，需要输血就有可能会来不及。        为了解决这个问题，我们在术前和美中宜和医院的医务麻醉团队进行了讨论，我建议采用的是自体血储备技术，这个技术其实是非常好的一种减少手术用血的一种技术，简而言之，就是在手术前一个月开始，间隔1-2周从病人体内采血，每次取出400ml，然后让身体自己去恢复，到了2周之后，把之前采集出来的血回输回去，然后再采800ml出来，到了第3次的时候，我们就可以备出1200ml的血液用于手术中的意外情况的准备。手术过程中，我们还可以将术中流出来的血用自体血回输机采集了以后再输回去，这是两手准备的方案，有了1200ml的自体备血以及术中保障的措施，我们才安心手术。        今年6月17日，经过了1个多月的自体血储备准备，她的血色素仍然维持在正常水平，我们如期进行了腹腔镜手术。        果不其然，术中一进去就看到了她的肠子粘连在子宫后壁上，面对这样的困难，我们唯有小心翼翼，将肠管一点点地从子宫壁上分离下来，Thanks God！将大网膜和乙状结肠从子宫上分离下以后，检查肠管没有破裂。找到了之前超声确定了的肌瘤，我们一个个把肌瘤剥离下来，这次又摘除了5个肌瘤，重达240g，术中我们把流到腹腔里面的血回收回去，整个手术又持续了3个小时左右。术后我们把原来储备的1200ml血又输回了体内，她的血色素在手术以后完全维持在正常的水平。这次为了预防腹腔内的粘连，我们在子宫的创面上放了一块防粘连膜，希望可以减少些术后的粘连发生。 图1. 术中发现结肠和子宫后壁粘连的一起 图2. 肠管和子宫壁粘连严重，需要小心分离 图3. 分离粘连以后暴露出来的肌瘤 图4. 大大小小又找出5个肌瘤 图5. 术中减少血液丢失的自体血回输技术        这次手术是成功的，对于她来说，下一个要迈过去的坎是怀孕，子宫手术以后的伤口，一般是需要一段时间才愈合的，在手术以后6-12个月可以尝试怀孕。她得抓紧结婚和生育，要赶在下一次子宫肌瘤复发之前。        对于子宫肌瘤的复发，我们目前还没有什么特效的办法，别和我说各种号称预防复发的中成药，做好了临床试验再来说服我。我知道她难免会有再次复发的情况，但是一旦完成了生育以后，对付子宫肌瘤我们就有一些其它的办法了，譬如动脉栓塞（不太适合于有生育要求的患者）、子宫内膜消融术（破坏子宫内膜，减少月经，并不阻止肌瘤的增大），当然，最后实在不行，子宫切除是最彻底解决问题的办法。        再次重复，面对疾病这个共同的敌人，我们和患者是一起战斗的战友，只有给医者更多的信任，我们才有更大的胆子去拼搏，去帮你解决问题。

       子宫肌瘤有不少是发生在年轻患者中，子宫肌瘤也是育龄期的常见疾病，因此有不少患者是需要面对生育的问题。        首先，如果是有症状的肌瘤，譬如有月经量过多、贫血或者有压迫症状，不管是否计划妊娠，都是需要考虑处理的。这主要我们要讨论下没有症状的子宫肌瘤的处理。        本科普引用的重要一篇荟萃分析（就是综合很多研究数据后汇总的分析）的结果是E.A. Pritts等于2009年发表于Fertility and Stertility上的研究。        从过去研究的结果来看，患有子宫肌瘤的人和没有子宫肌瘤的人相对比，发生自然流产的机会是要增加的，临床妊娠率、活产率、在胚胎移植以后种植的比例大概都是会降低的，但是相对而言，怀孕了以后，早产的比例者是没有区别（上表中主要是要看最后一列，看P值是否<0.05是统计学上有意义。）        有一个研究提示，没有子宫肌瘤的人怀孕了以后，活产率是92.4%，而有一个肌瘤者活产率是92.0%，而2个或2个以上肌瘤者活产率为76.4%。        从肌瘤的大小来看，上图显示，在流产率上差异并不太明显。        如果区别来对待不同部位的肌瘤，可以看出，粘膜下肌瘤会影响到临床妊娠率、胚胎种植率、活产率，自然流产的机会增加。        在行手术切除粘膜下肌瘤以后，这些指标都可以得到明显的改善，尤其是看活产率的指标，手术以后，粘膜下肌瘤的活产率可以由3.8%提高到63.2%，流产率由61.6%下降到26.3%。        再来看对宫腔形态没有影响的子宫肌瘤，汇总多个研究资料的结果显示，临床妊娠率没有影响，但是有子宫肌瘤的患者发生自然流产的发生增加，胚胎移植后的种植率下降，活产率下降，但是早产发生率是没有区别的。        如果再细分肌壁间肌瘤一组来看，肌壁间肌瘤均有产生不良影响，临床妊娠率下降，自然流产率增加，胚胎移植后的种植率下降，活产率下降。        既然肌壁间肌瘤对妊娠有不利的影响，下个问题就是问是否做了手术会改善，从目前少数的回顾性研究结论来看，手术获益不大，并没有降低自然流产发生，也没有提高临床活产率，但是由于研究不是高质量的前瞻性研究，这个结论不太可靠，还需要进行更多的前瞻性研究得到可靠的结论。        再来看，如果不做处理，妊娠期间子宫肌瘤会到怀孕造成什么样的并发症的问题。        过去的研究来看，通常情况下是没有症状的，大概有10-30%的子宫肌瘤患者在孕期发生各种问题，有些是在妊娠期的时候形成压迫症状，导致尿频或者尿潴留，有5~15%的患者在孕期发生疼痛，通常是由于子宫肌瘤发生红色变性导致，但是发生红色变性并不意味着发生流产，大部分的患者在保守治疗后可以得到缓解，并妊娠维持到足月。其它的问题和包括了由于子宫肌瘤，患者出现胎位异常、前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、发生产后出血的风险都会增加，粘膜下肌瘤则会压迫宫腔导致胎儿出现一些长头畸形、斜颈等问题。        因此，总体而言，妊娠期发生问题并非是一定的，总结下来，目前对于粘膜下肌瘤在孕前我们是建议一定要手术处理的，不仅仅可以改善宫腔环境，降低流产率，增加活产率，而且也降低了胎儿畸形的发生率。对于外凸的浆膜下肌瘤，如果没有症状，可以尝试直接带瘤妊娠。而对于肌壁间的肌瘤，目前没有定论，是在孕前处理或者不处理需要做更多的研究，在此时，如何的干预处理措施或者不干预都无所谓对错，应该要鼓励患者参与临床研究，得出进一步的结论。        无论是哪种部位的肌瘤，如果备孕1年以上未能怀孕，也是可以考虑在宫腹腔下手术，将子宫肌瘤剔除，并同时检查宫腔形态和输卵管的情况再尝试怀孕。如果有既往的孕史不良的情况，比如在孕中期发生流产或者早产的情况，也是可以考虑在下次怀孕前先处理肌瘤，再妊娠。研究中发现对于早孕期流产的情况，肌瘤剔除并不能降低下次发生流产的情况，这可能是和早孕期流产发生主要是胚胎本身质量差有关。        我目前对于孕前检查发现的无症状的子宫肌瘤，通常是先行经阴道超声或者核磁共振的检查，了解子宫肌瘤的类型，如果是0、1、2型的肌瘤，通常是考虑在宫腔镜下手术处理，如果是6、7、8型的肌瘤也没有什么症状，可以考虑观察尝试带瘤妊娠，而对于3、4、5型的肌瘤在小于4cm以下的时候，尝试直接带瘤妊娠，如果4cm以上，和患者进行充分沟通，谈清楚利弊关系，给予带瘤妊娠、腹腔镜或阴式或开腹手术或者聚焦超声治疗等不同治疗的选择，鼓励患者进入临床试验。但是如果近期无生育要求，不着急处理，因为在治疗后面临着复发的问题，一般要处理建议是在孕前1年为宜。        对于子宫肌瘤如果计划怀孕是否需要开腹手术的问题，目前有前瞻性的研究指出，如果术者有足够的腔镜下缝合的经验，腹腔镜手术不是未育患者的禁忌。具体到每一个患者是考虑哪种手术方式，还需要综合查体的结果、肌瘤的部位、个数、医院的条件、医生的经验综合来考虑。        本科普文章中我用了较多的数据图表来说明问题，也许有些读者未必可以看懂里面的数据，但是医学进入循证医学阶段，用数据来说话取代个体或者机构经验是未来的方向，尽可能少用“某某”权威说，而是研究数据说，是未来当医生必备的本领。我列在这的数据只是希望增加建议建议的科学性，希望可以没有打扰到大家的阅读。