傅辰生

没有肾脏病时认识和预防肾脏病；有了肾脏病，早诊断早治疗；管理和控制肾脏病，防治严重并发症。

周三上午的高尿酸与痛风门诊又可以预约了！步骤是： 1.微信关注华东医院公众号 2.依次点击“华东服务”-“专家预约（非特需）”-“普通，专病预约”-“内科”-“肾内科”-“高尿酸血症与痛风专病门诊” 3.选择您需要的门诊时间

        2019年3月14日是第14个世界肾脏日，今年世界肾脏病日的主题是：关注世界各地所有人的肾脏健康，其主旨是强化人们对全球肾脏疾病日益加重的高负担的认识，强调制定合适的预防和管理策略对于肾脏病防治的必要性和迫切性。        全世界目前约有8.5亿人因各种原因而罹患肾脏疾病。在全世界范围内，每年至少有240万人死于慢性肾脏病，慢性肾脏病是目前增长最快的第六大死因。急性肾损伤是慢性肾脏病的重要驱动因素，全世界每年有1300多万人患急性肾损伤，其中85%发生在低收入和中等收入国家。据估计，每年约有170万人死于急性肾损伤。        尽管全球范围内肾脏疾病的负担日益加重，但就维护肾脏健康而言，不同国家和地区、不同群体之间的差距和不平等现象仍普遍存在。慢性肾脏病和急性肾损伤的发生往往与患者的出生、成长、生活、工作和养老的社会环境有关，相关因素包括贫穷、性别歧视、教育缺乏、职业危害和污染等。早期诊断、预防和延缓疾病进展是减少个人和国家在肾脏病治疗费用和降低不良结局的有效手段，然而目前仍缺乏有效、易得、充足、高质的肾脏诊疗条件。 世界肾脏病日科普讲座预告 讲课内容：尿酸性尿路结石的危害和诊治 讲课提纲： 1.什么是肾结石？ 2.肾结石有什么危害？ 3.为什么说明确肾结石的类型非常重要？ 4.为什么会发生尿酸性肾结石？ 5.如何诊断尿酸性肾结石？ 6.有没有新的诊断手段？ 7.如何合理治疗尿酸性肾结石？ 讲课医生：傅辰生副主任 讲课时间：2019年3月7日下午2:00-3:00(星期四) 讲课地点：华东医院5号楼3楼阶梯教室（延安西路221号） 交通：地铁2号线/7号线静安寺站，公交37、57、62、71、76路等

高血压和肾脏病都是常见病，我国成人高血压的发病率超过20%，且随着年龄的增加其发生率进一步升高，而肾脏病也是高发病，成人的发病率也高达10%。高血压和肾脏病其实是一对难兄难弟。血压控制不好会引起或加重肾脏损害，而肾脏疾病发展到一定阶段绝大多数都会并发高血压，其中不少人的高血压难以控制。高血压患者应注重寻找高血压的病因高血压分为原发性和继发性。一般因家族遗传产生的高血压因为患者没有明显的可能引起高血压的其他疾病，被认为是原发性高血压。这类高血压一般发病年龄在40岁以后。年轻人出现高血压或者高血压病人使用多种降压药物，血压控制都不理想，首先要怀疑是否有其他疾病在背后作祟，也就是是否有继发性高血压。而肾脏病是最常见的继发性高血压！肾脏病为什么会引起高血压呢？肾脏的主要功能之一是排除水、盐和代谢废物，肾脏疾病时，肾脏不能将水和盐充分排出体外，导致水钠潴留，这是引起肾脏病病人高血压的主要原因之一。此外，正常人的肾脏还可以产生一种叫肾素的激素，肾脏病患者的肾脏分泌肾素显著增加，而肾素可以进一步刺激机体生成过多的血管紧张素II，后者有强烈的收缩血管作用，血管变细后阻力增加，血压因此而升高。当然，引起高血压的原因较为复杂，诸如肾上腺皮质增生、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤和一些药物等，都可以引起高血压。对具体肾脏病患者，应高度重视查明是什么原因引起的高血压，针对病因治疗有时可以使高血压治愈，明确高血压原因对正确选择降压药也可提供科学依据。 高血压患者应定期检查肾脏有无问题凡是有高血压的病人一定要定期检查肾脏疾病。 高血压患者应通过以下三个方面的检查，了解是否存在肾脏疾病：①查尿液，除了查尿常规之外，还要查尿微量白蛋白。查尿液时，按照要求留取尿标本至关重要，否则很容易导致误判。②查肾功能：主要包括血肌酐和血尿素氮，但必须强调的是，千万不能仅根据血肌酐值来判断肾功能好坏，有的人血肌酐仅仅超过正常值一点点，甚至没有超过正常值，其肾功能可能已显著减退。③查肾脏和肾动脉超声：超声波检查可以发现肾脏大小、回声、是不是有占位或尿路梗阻等，彩色多普勒超声检查还可用来检查是不是存在肾动脉狭窄。 合并肾脏病的高血压患者降压治疗要注意哪些问题？高血压对肾功能的危害是巨大的，高血压是引起肾功能衰竭最常见的原因之一，约有五分之一的尿毒症是由高血压引起的。在各种类型慢性肾脏病的发生、发展过程中，高血压也是加重肾脏病的极其重要的推手。肾脏病病人的血压控制得是否理想，与肾功能的恶化程度有着非常密切的关系，血压控制不佳者，未来发生尿毒症的机会成倍增加。因此，凡是有肾脏病的病人一定要定期监测血压。  合并肾脏病的高血压患者，降压治疗主要应注意以下问题：降压目标更严格：肾脏病人的降压目标值比不伴有肾脏病的高血压患者更加严格。对于不伴有肾脏病的高血压患者，一般情况下将血压控制在140/90mmHg就可以了，但是对伴有肾脏病的高血压患者，往往需把血压降到130/80mmHg以下。血压越高，对肾脏的损伤作用就越大。药物选择大有讲究：应首选既能降血压又能保护肾脏的药物，这其中最重要的是肾素-血管紧张素-醛固酮系统的阻断剂（带有“沙坦”、“普利”的两类药物），这类药物兼具降血压、降蛋白尿和保护肾脏功能的作用，对于无禁忌症的患者，应以此类降压药作为首选的降压药。选择降压药的另一个原则是一定要选择长效降压药，长效降压药可以平稳地控制血压，使一天之中血压的波动范围较小，血压波动对肾脏和心脏的损害作用甚至超过血压增高本身，因此，平稳降压十分重要。降压不当可以引起肾功能损伤：多数降压药都是比较安全的，但各种类型的降压药都各自有其不足之处和副作用。降压不当引起肾功能损伤的原因主要包括：降压速度过多、过快；利尿剂损伤肾脏；合并存在肾动脉狭窄；一些种类的降压药引起肾脏血流动力学改变等等。因此，在降压过程中，应注意随访肾功能，尤其是老年患者。注重养成良好生活方式对控制血压十分有益  除了药物治疗之外，降压治疗一定要从改变不良生活方式开始。高血压患者应保证充足的睡眠时间，合理饮食，限制盐的摄入，戒烟限酒，坚持锻炼，控制体重。

痛风性关节炎急性发作时，关节红肿、剧痛，反复发作者还会出现痛风石甚至关节畸形，这些都是单钠尿酸盐晶体沉积在关节、软骨并刺激机体产生炎症所致，其根源是机体嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄减少引发的高尿酸血症。更为重要的是，高尿酸血症除了可引起痛风性关节炎，还会威胁到心、脑、肾等重要脏器，因此已经成为继高血压、糖尿病、高脂血症之后的“第四高”危害因素。高尿酸血症尤其容易引起肾脏损伤，是导致慢性肾脏病的十分常见的原因。目前用于降尿酸的药物主要有3大类:●抑制尿酸合成的，如别嘌醇，非布司他；●促进尿酸排泄的，如苯溴马隆；●直接分解尿酸的，如尿酸酶。别嘌醇在中国汉族人群中容易引起严重过敏反应，别嘌醇与氨苄西林、阿莫西林、噻嗪类利尿剂等合用时，发生过敏反应的风险增高。肾功不全可能增加别嘌醇的超敏反应发生几率。别嘌醇过敏反应的发生与携带B5801基因有关。长期以来，国内可供选择的抑制尿酸合成的药物只有别嘌醇一种。        本次华东医院新引进的降尿酸药物非布司他，是另一种在国外已经广泛应用的抑制尿酸合成的药物。非布司他是一种非嘌呤类黄嘌呤氧化酶选择性抑制剂，最早由日本研发，2008年在欧盟批准上市，2009年美国FDA也批准上市。2013年在国内上市，今年进入上海市和全国医保报销目录。        别嘌醇和非布司他都是抑制尿酸合成的降尿酸药物，与别嘌醇相比，非布司他具有起效快、疗效好、服用方便、副作用较少的特点，尤其适用于有肾结石或者肾功能损害的患者，其发生过敏反应的可能性较别嘌醇低得多。各国重要学术机构，都将非布司他和别嘌醇同时列为一线降尿酸药物（注：欧美人种对别嘌醇过敏者较中国人种少得多）。华东医院引进降尿酸新药非布司他，让临床医生又获得一种控制高尿酸血症和痛风的利器，欢迎垂询相关信息。

       2017年3月9日是第12个世界肾脏日，今年的主题是“肾病与肥胖”（Kidney Disease & Obesity）。如今，肥胖已经成为了全球性的话题，它给人体带来的负面影响是多方面的，有些危害已经渐渐为人们所知，如糖尿病、高血压、冠心病和呼吸睡眠暂停综合征等，而另一些尚显陌生，比如“肾病”。今年的世界肾脏日的主题，就是为了唤醒全社会对肥胖与肾病之间联系的关注。 问题一：肥胖与肾病有什么联系？ 1. 肥胖是慢性肾病发生和发展的最强危险因素之一。        许多流行病学调查发现，肥胖人群出现新发肾病的比例，以及发生尿毒症的比例，都比一般人群高。即使已经开始透析的肥胖患者，其残余肾功能丧失的速度也比正常体型者更快。肥胖人群发生急性肾损伤的比例也比一般人群高，而有过急性肾损伤经历的患者，以后发生出现慢性肾病的机会也是增加的。 2. 肥胖可大大增加肾病患者心脑血管疾病的发生率，从而影响其生存率和生活质量。 问题二：肥胖为什么会引起慢性肾病呢？ 1. 肥胖本身会引起慢性肾病。        肥胖会使肾脏的工作负荷增高，肾小球时刻处于高滤过、高灌注状态以满足机体的需要，长此以往肾脏就会不堪重负。单纯由肥胖导致的慢性肾病，称为“肥胖相关性肾病”，可表现为不同程度的蛋白尿、肾功能不全甚至尿毒症。单纯的肥胖相关性肾病在减重后可以得到缓解。 2. 肥胖者多存在糖尿病、高血压、高尿酸血症、心血管疾病和肾结石等合并症，这些合并症也会诱发或加重慢性肾病。        在肥胖人群中，尤其是腹型肥胖人群中，高血糖、高血压、高尿酸血症、心血管疾病和肾结石等合并症的发病率都比一般人群高，这些合并症都引起肾脏损伤和纤维化，导致慢性肾病。 3. 肥胖诱发的各种健康问题需要长期用药，若使用不当也容易引起慢性肾病。        肥胖合并的糖尿病、高血压、高尿酸血症、心血管疾病、肾结石和骨关节炎等疾病，往往需要长期药物治疗。有些肥胖患者通过药物减肥。如果在药物品种、剂量、疗程等方面选择不慎，就有可能造成药物肾损害。比如痛风发作或骨关节炎疼痛时，患者常需服用非甾体类消炎止痛药，而这类药物容易引起肾损害。又比如，近年来已逐渐被人们认识的“中草药肾病”，最早就是在一群应用中药减肥的患者中发现的。 问题三：你够胖吗？你的肾脏有病了吗？ 1. 用肥胖的诊断标准评估一下自己。        临床常用的肥胖的诊断标准，有体重指数、腹围和腰臀比等。因为种族不同，遗传基因或体格的差异，国人往往在这些指标比西方人更低时，已经出现各种代谢紊乱和肾脏并发症。 2. 关心肾病常见的各种症状。        慢性肾病的发病常常非常隐匿，所以平时对肾病的一些蛛丝马迹应该多加注意，比如水肿、腰酸、泡沫尿、口臭、皮肤瘙痒、年轻人高血压以及严重高血压等。一旦出现，应及时就医以查个究竟。 3. 定期体检。        正因为慢性肾病十分隐匿，所以即使感觉良好，没有任何症状，也应该定期体检。尤其是超重或肥胖患者，已经出现糖尿病、高血压、冠心病、高尿酸血症、高脂血症等疾病的患者，长期应用各种药物的患者，有肾脏病家族史者，都是慢性肾病的高危人群，更应该定期筛查肾脏相关指标，如尿常规、尿系列微量蛋白、肾脏影像学检查、肾功能等。对于肥胖相关肾脏病来说，检查尿液白蛋白/肌酐比值十分重要。 4. 请专业人士帮你解读检查结果。        肾病相关指标众多，一份尿常规里可能就有十几个项目，有些指标又常常不敏感，比如血清肌酐，往往要到肾脏功能丧失一半时，血清肌酐才会超过正常参考值，有时候连非肾脏专科的医生也被迷惑了。一份被错误解读的体检报告，比不体检危害可能还大，因为它反而延误疾病的早期诊断，使患者丧失最佳的治疗时机。

       很多人知道痛风，知道它是一种尿酸盐沉积在关节腔里造成的急性疼痛性关节炎。其实，高尿酸血症对人体造成的危害是多方面的，其中肾脏是最为重要的受累脏器，另一方面，肾脏疾病又会引起和加重高尿酸血症，二者相互影响，明确肾脏状况对高尿酸血症的诊治至关重要。 1.肾脏是尿酸排泄的最主要脏器          人体每天由摄入或代谢生成的尿酸，绝大多数从肾脏排出体外，90%的原发性高尿酸血症患者是由于肾脏排泄尿酸能力降低所致，也就是说，肾脏排泄尿酸减少是高尿酸血症的最主要原因。 2.高尿酸血症对人体有多方面危害，最容易损害肾脏        痛风发作只是高尿酸血症危害的冰山一角，大部分高尿酸血症患者是没有症状的，但没有症状绝不代表没有危害。高尿酸血症对肾、心、脑等重要脏器均有损伤作用，其中又以对肾脏的损害最为突出，高尿酸血症可以引起急性尿酸肾病、慢性尿酸肾病和尿酸性尿路结石，对于原先就有慢性肾炎、糖尿病肾病或高血压肾病的患者，高尿酸血症可显著促进肾脏损害的发展。 3. 高尿酸血症的常见合并症，是导致肾脏损伤的常见原因        高尿酸血症和痛风经常合并高血糖、高血脂、高血压、肥胖和胰岛素抵抗等，这些疾病本身都是引起肾脏病的常见原因，高尿酸血症与这些病并存时，对肾脏的损害作用增加。因此，高尿酸血症和痛风患者在确诊之初，就应该去肾脏专科对上述合并疾病以及肾脏状况进行评估，以利于指导治疗。临床上常见一些医生只重视高尿酸血症的治疗而忽略了对上述合并疾病的诊断和治疗，增加了肾脏病发生发展的隐患。 4. 高尿酸血症治疗不当，是导致肾损伤的常见原因        根据肾脏状况选择降尿酸药物，是保证疗效和安全的前提。要做到正确选择降尿酸药物的种类和剂量，就必须对肾脏功能（如：肾小球滤过功能、肾脏酸化功能以及肾脏对尿酸的排泄能力）进行认真评估。肾脏功能评估是高尿酸血症诊治中的重要一环。例如，苯溴马隆在肾脏功能严重减退时，不建议使用，有尿路结石者也不宜应用此药。别嘌醇主要从肾脏排泄，应根据肾功能好坏调整用药剂量。 5. 滥用止痛药，是导致痛风患者肾功能受损的常见原因        痛风发作时，疼痛难忍，患者常需服用非甾体类镇痛消炎药物，这类药物的主要副作用之一是引起肾脏损害（大量蛋白尿，严重肾功能衰竭等）。所以首先要从根本上解决痛风的源头--进行降尿酸治疗，从而减少需要用止痛药的机会。其次，应该根据肾功能状况合理选用控制急性发作的药物，减少药物肾损伤或其他不良反应。        总之，高尿酸血症和痛风的治疗，绝不能把治疗的重点简单地放在痛风关节炎的治疗上，而应该同时防治那些危害大得多的“沉默杀手”（如肾脏损害、尿路结石等）。定期到肾脏专科随访，早期评估的肾脏状况，明确是否合并有肾脏病，结合肾脏状况，个体化地确定降尿酸治疗的时机、目标、合理选择降尿酸药物，对高尿酸血症或痛风患者来说非常重要。

       肾脏病发病率高、死亡率高、占用社会资源非常可观，那么怎样才能预防和治疗肾脏病呢？答案是首先要是早期发现肾脏病，其次去正规医院进行正规的治疗和随访。今天我们先来谈谈怎样早期发现肾脏病。        有关肾脏病的检查有很多很多，但今天我主要向大家介绍最常用的三种：尿常规、肾脏B超和肾功能检查。这三样检查可以称得上我们“肾内科的三大常规”。能称得上“常规”的检查，往往有以下几个特点：检查便捷、价格便宜、而且能够比较敏感的反映出丰富的疾病信息。尿常规、肾脏B超和肾功能检查正具有这种功能和特点。        首先，我们来看看尿常规检查是怎样做的。最好是留取晨起后第一次尿，如果不方便，其它时间的尿也可以，但是尽量在留取尿液之前少饮水，而且是在体内保留时间较长的尿液。留取尿液的中段，避免由于尿道口污染造成检测误差。尿液留好后在一个小时内送检。就是这样简单的、不痛不痒的一个检查，却可以进行十几个项目的检测，比如说大家可能比较熟悉的尿红细胞、白细胞、蛋白、管型，还有尿比重、酸碱度、亚硝酸盐、尿胆原、胆红质、葡萄糖、结晶、真菌等等。很多疾病的早期，在其它实验室或辅助检查还没有明显表现的时候，尿常规结果就会出现异常。而经验丰富的肾脏病医生就能从一个结果异常的尿常规检查中，初步判断患者的疾病种类，并提出进一步需要做的检查。        尿常规虽然经济实用，但是许多人嫌接触小便脏，甚至在许多单位的体检套餐中也把尿常规省略了。我们在工作中就曾发现很多病人因为在疾病的早期没有做过尿常规检查，而耽误了疾病的诊断和最佳治疗时机。所以我在这里再次提请大家多做尿常规检查，并且向自己的单位建议，在体检套餐中一定要包含尿常规检查，而大家留取尿标本的方法也要准确。        尿常规检查虽然很重要，但是肾内科三大常规中另两项检查也不可或缺。肾B超可以提够肾脏的影像学信息，比如慢性肾小球肾炎的肾脏会双侧变小，回声增强；慢性肾盂肾炎的肾脏往往单侧缩小；而急性肾炎的肾脏往往是增大的。肾功能检查呢，需要抽静脉血，2毫升即可，也不必空腹，包括尿素氮、肌酐、尿酸三个项目。肾功能检查的结果判断需要一定的专业知识，因为相对来说，这是一个不太敏感的指标，所以这里要提醒大家的是：不要等到结果明显超过正常值再来就诊，结果在正常高限的时候可能肾功能已经有损害了，所以这时就要来就诊，进行更敏感的肾功能检查。        尿常规、肾B超、肾功能，分别从尿检、影像学和功能三方面提供肾脏的初步诊断信息，相互之间不能替代，是进行肾脏病筛查的重要、必不可少却又最简便、经济的检查项目。希望广大爱肾人士定期进行此三项检查。

高尿酸血症患者饮食建议 禁食 动物内脏：家禽家畜的肝、肾、肠、心、脑、肚（胃）等 水产类：鱼类（鱼皮、鱼干、鱼卵、沙丁鱼、凤尾鱼、带鱼、鲳鱼、海鳗等海鱼），贝壳类（蛤蜊、牡蛎、干贝、扇贝等），鱿鱼、海参、虾类 各种浓荤汤汁：火锅汤、肉汤、鸡汤、鱼汤 豆类：黄豆 饮料：各种酒类、高果糖饮料（汽水、果汁） 少量食用 肉类：家禽家畜类（鸡、鸭、鹅、羊肉、牛肉、猪肉） 水产类：草鱼、鲤鱼、鳕鱼、鲈鱼、鳝鱼、鳗鱼、香螺、小虾、鱼丸、鱼翅、鲍鱼 豆类及豆制品：绿豆、赤豆、黑豆、蚕豆、菜豆、豌豆及豆制品、豆浆 蔬菜类：菠菜、笋（冬笋、芦笋、笋干）、菜花 坚果类：花生、腰果、芝麻、栗子、莲子 其他：蘑菇、金针菇、海带、银耳、水果、蜂蜜、冰激凌、果糖饮料等 不限食用 主食类：米、麦、面及制品（馒头、面条、面包、饼干、通心粉等），马铃薯、甘薯 奶类及制品：鲜牛奶、奶粉、奶酪、羊奶等 各种蛋类及动物血：鸡蛋、鸭蛋、鹌鹑蛋、动物血等 蔬菜类：叶子类如青菜、卷心菜、芹菜、韭菜、蕹菜等；瓜类、萝卜、胡萝卜、茄子、西红柿、葱、蒜、姜 饮料：水        其实，简单些就是主食、蛋类、奶类、蔬菜基本上不限食用，海鲜、荤汤、豆及豆制品、酒类禁止或限制食用。        这里特别要提醒大家的是，以往认为水果含嘌呤少，吃起来不用限制，现在发现果糖会干扰尿酸代谢，造成高尿酸血症，所以水果和富含果糖的饮料、食品也被列入限制食用名单了。奶类产品以低脂奶比较好。而水可以说是高尿酸血症患者最合适的饮料了，而且要多喝。需保持尿量每天2000ml以上。因为尿量增加可以增加尿酸经由尿液排出体外的量，而且尿流的冲刷作用可以减少尿酸性肾结石形成的机会，减少促排泄类降尿酸药物的不良反应。

1. 发病率高：        我国约有1.2亿高尿酸血症患者，约占总人口的10%，在肾脏病患者和老年人中的发病率更高。 2. 危害性大：        高尿酸血症可引起痛风性关节炎，但无症状的高尿酸血症对人体的危害更大。高尿酸血症可以使急性或慢性肾脏病（甚至肾功能衰竭）的风险大大增加，还增加血管硬化、高血压、糖尿病、冠心病等疾病的风险，被称为“无声的杀手”。 3. 男性与女性，不同的诊断标准：        男性血尿酸超过420umol/L，诊断为高尿酸血症，而女性血尿酸超过360umol/L即可诊断。 4. 病因千差万别：        摄食不当是高尿酸血症的病因之一。人体每天代谢产生的尿酸，80%以上经肾脏排泄，肾脏排泄不良也是高尿酸血症的常见原因，此外，遗传因素、用药不当、肿瘤等，也可导致高尿酸血症。 5. 降尿酸治疗一定要因人而异：        选择降尿酸药物前必须明确：什么时候开始降尿酸治疗？应该把血尿酸降低到什么程度？是选择抑制尿酸合成的药物还是选择促进尿酸从肾脏排泄的药物？哪些降尿酸药物在肾脏病病人中不宜应用或需要调整剂量？ 6. 治疗不当的可怕后果：        轻的劳而无功，尿酸降不下来或者大幅波动，诱发痛风发作，重症出现肾功能损害或者各种药物不良反应，甚至危及生命。 华东医院肾内科高尿酸血症专病门诊 时间：每周三上午。地点：华东医院7号楼2楼2号房间（收费处旁边） 出诊医生：副主任医师或主任医师，多年开展高尿酸血症及尿酸肾病防治研究，出版著作多部，在国内外发表论文多篇。