姚旭东

背景和目的：膀胱癌膀胱全切术后尿液的贮存与排出一直是未能满意解决的问题。临床上相关尿流改道和膀胱重建的术式门类繁多，各种术式特点不一，不易选择常用和标准的替代膀胱术。本研究试图总结本科最常用的两种替代膀胱手术（Bricker术、Studer原位膀胱术）的8年随访结果，评价两种术式在膀胱癌全膀胱切除术中临床应用效果。 资料和方法：收集2005年4月至2013年8月膀胱癌全膀胱切除术患者随访资料，记录Bricker术患者一般肿瘤情况、静脉肾盂造影、肝肾功能电解质等结果；记录Studer术患者一般肿瘤情况、尿流率、膀胱镜、静脉肾盂造影、肝肾功能电解质、尿常规等结果；并作统计学分析。 结果：Bricker术组266例，平均年龄72岁，男179例，女87例；Studer原位膀胱术97例，平均年龄56岁，男94例，女3例。本组无1例因手术死亡，有2例因转移死亡（均为Bricker术组）。术后早期，发生肠道不全梗阻的，Bricker组3例，Studer组1例；肠瘘，1例（发生于Bricker组）。晚期并发症，Bricker组：输尿管吻合口狭窄1例；Studer组：新膀胱颈和尿道吻合口狭窄1例。Studer组排尿情况：术后早期均有不同程度的尿失禁，1周后恢复控尿。新膀胱容量前3月100~200ml，术后半年200~350ml，1年后350~500ml，平均450ml。残余尿10~100ml，平均30ml。1例患者出现低血钾性行走无力，补钾后好转，其余患者肾功正常，无酸中毒表现，无上尿路扩张，膀胱造影无输尿管明显反流。膀胱镜检查未见尿道和新膀胱种植转移。 结论：肠道手术并发症可能与年龄等患者一般情况有关；Bricker术式能够保护肾功能，并发症发生率低，适应症相对较广，仍然是临床尿流改道的一种常用方法。相对Bricker术，Studer原位膀胱术对患者认知、膀胱扩约肌等有一定要求，是一种相对较高生活质量、并发症发生率低，可首先选择的膀胱重建术。 关键词：回肠膀胱术 原位新膀胱术 全膀胱切除 随访 尿流改道 根治性全膀胱切除是肌层浸润性膀胱癌和部分高危表浅性膀胱癌的首选治疗方案。而膀胱全切术后尿液的贮存与排出一直是未能满意解决的问题。临床上相关尿流改道和膀胱重建的术式门类繁多，各种术式特点不一，不易选择常用和标准的替代膀胱术。本研究试图总结目前最常用的两种替代膀胱手术（Bricker术、Studer原位膀胱术）的8年随访结果，评价两种术式在膀胱癌全膀胱切除术中临床应用效果。1.对象与方法1.1对象：收集2005年4月至2013年8月施行行全膀胱切除患者（包括Bricker术、Studer原位膀胱术两种膀胱替代术式）的临床资料及术后随访资料。1.2方法：需记录Bricker术患者一般肿瘤情况、随访静脉肾盂造影、肝肾功能电解质等结果；记录Studer术患者一般肿瘤情况及随访尿流率、膀胱镜、静脉肾盂造影、肝肾功能电解质、尿常规以及术后尿流率等结果。1.3统计分析：使用SPSS 11．5软件包，数据以x±s表示，使用Kaplan-Meier法计算生存率。2.结果临床资料及随访具体结果如下：Bricker术组266例，平均年龄72岁，男187例，女79例；Studer原位膀胱术97例，平均年龄50岁，男94例，女3例；中位患者均随访3年以上，随访期间无1例因手术死亡，有2例因转移死亡（均为Bricker术组）。术后早期（一个月内），发生肠道不全梗阻的，Bricker组3例，Studer组1例；肠瘘，1例（仅发生于Bricker组）。晚期并发症，Bricker组：输尿管吻合口狭窄1例；Studer组：新膀胱颈和尿道吻合口狭窄1例。Studer组排尿情况：术后早期均有不同程度的尿失禁，1周后逐渐恢复控尿。随访B超提示新膀胱容量前3月100~200ml，术后半年200~350ml，1年后350~500ml，平均450ml；残余尿10~100ml，平均30ml。随访期间仅1例患者出现低血钾性行走无力，补钾后好转，其余患者化验肾功能正常，无酸中毒表现，B超提示无上尿路扩张，膀胱造影无输尿管明显反流。术后每3个月的膀胱镜检查未发现尿道和新膀胱种植转移。3.讨论目前全膀胱切除仍是浸润性膀胱肿瘤治疗的金标准。随诊搜书技术和随访方式的改进，浸润性膀胱癌患者的生存率有了很大的提高，全膀胱切除术的围手术期死亡率约为1.8%～3.0%，主要死亡原因有心血管并发症，败血症，肺栓塞，肝功能衰竭和大出血[1]。患者的总体5年生存率为54.5%～68%，10年的生存率也有66%[2]。根治性膀胱切除后面临的最大问题是下尿路重建, 其好坏直接影响患者的生存质量。至目前为止, 重建方法多达百余种, 但尚没有一个定论的理想方法。3.1 Bricker回肠膀胱术要建立一个令人满意的回肠膀胱尿流改道, 必须有一个理想的造口部位、乳头状外翻的造口和可靠的输尿管回肠吻合。自1951年Bricker用回肠膀胱术进行尿流改道成功以来, 由于回肠膀胱单向蠕动, 加之腹压的协助更加有利于回肠内尿液排空, 因此回肠膀胱引流通畅,代谢产物和电解质吸收较少,很少发生上尿路感染和电解质紊乱。该术式使粪尿分流, 亦减少了尿路感染的机会。Bricker术式一度是全膀胱切除术后尿流改道的金标准，目前仍不失为一种经典的简单、安全、有效的不可控尿流改道术式，主要缺点是需腹壁造口、终身佩戴集尿袋。国外文献报道的早期并发症可达48%，包括尿道感染、肾盂肾炎、输尿管回肠吻合口漏或狭窄[3]；长期随访结果则提示吻合口狭窄和上尿路功能与形态学的改变为最常见，分别在24%和30%[4]。国内相关文献则报道了135例回肠膀胱术患者随访1～15 年，平均6. 6 年。术后5、10、15 年生存率分别为66. 2 %(47/ 71) 、36. 7 %(11/ 30) 、25. 0 %(1/ 4) 。远期并发症10例(7. 4 %)，,其中粘连性肠梗阻4例，回肠造口狭窄1例，回肠膀胱内结石2例，回肠输尿管吻合口狭窄并导致上尿路结石、积水、慢性肾功能不全3例，未发现回肠膀胱内肿瘤。术后发生尿道肿瘤14 例(10. 4 %)[5]。结合本科66例行该术式患者资料，早期并发症中以不全性肠梗阻和肠瘘多见，但总发生例数前者为3例后者仅1例，大致与国内外其他中心的结果相同，而考虑到我们随访时间较短，同时患者数量较少，尚待进一步的随访资料完善。3.2 Studer原位回肠膀胱术近20年来Studer发明的原位回肠膀胱术成为全膀胱切除术后的尿流改道的流行术式。国外一些中心积累了较多的临床病例和手术经验，国内因为手术开展较晚，目前所见资料均为少数病例的分析。Studer本人于2006年做了开展这项手术20余年的总结，总病例数为482人，包括40位女性患者，于文献分析时，尚有52%的患者存活，死亡患者大多数死因为肿瘤，也有21%的患者死于其他原因，并发症发生率低，无手术期死亡病例，最常见的晚期并发症为肠梗阻和淋巴囊肿，深静脉血栓也较为常见，他也指出有12位患者，占2.5%再次手术换为回肠膀胱术[6]。近期一篇合作综述分析了行本术式的多中心经验，各中心均发表了相类似的临床随访数据，与其他尿流改道方式相比亦无明显肿瘤学结果差异。尤其指出了最困扰患者术后并发症为尿失禁，该术式的白天尿控率可达85-90%，夜间也可达到60-80%，并给出了一些药物治疗的手段（丙咪嗪、奥昔布宁、维拉帕米等）[7]。其他并发症还包括了电解质紊乱、感觉异常、肠黏液潴留、代膀胱破裂以及尿路感染和上尿路功能受损。国内关于新膀胱术后的尿控研究纳入20例患者进行6—44个月的随访，评估其术后6、12、24、36个月的功能性膀胱容量、剩余尿量、最大尿流率和尿失禁的变化情况，功能性膀胱容量、最大尿流率在随访期间无明显变化，剩余尿量有所增加，主要并发症有肾积水、肾萎缩、尿路感染和持续、间断性血尿[8]。本中心作为上海市前列腺癌诊治中心，对前列腺根治手术掌握较好，因而膀胱癌根治术的手术技能较为成熟，术后并发症较少，尿控也相对好于其他中心。3.3两种术式对比国内外均有此两种手术方式的对比，包括手术相关近期及远期并发症，患者生存预后、生活质量的对比。国内学者庄伟等比较了两组分别施行此二种手术患者的术中术后一般情况、近远期并发症、肿瘤复发情况，新膀胱组手术时间、住院时间、尿瘘发生率多于Bricker 手术组，差异有统计学意义。所有尿瘘均经保守治疗治愈。术中失血量、肠功能恢复时间、肠梗阻及其他并发症发生率、围手术期死亡率相近，统计学无明显差异[9]。而国外著名mayo诊所Gburek等学者在JU杂志上也比较了其所在治疗中心两组患者的围手术期及晚期并发症，最终结果显示行原位膀胱术的患者在对比项目上并没有增加手术风险和住院时间。1而鉴于目前国内严峻的医疗现状，我们的患者在住院时间上较国外通常要长，就我们的医疗经验，相关并发症而言除新膀胱的尿失禁较为常见，夜间要高于白天，其他并发症的发生率并没有增加[10]。另一篇对Studer回肠原位膀胱术与Bricker术、Kock原位膀胱术三种术式患者术后生活质量的对比后指出尿失禁是困扰Studer膀胱术患者的最大问题[11]，我们的经验是鼓励患者提肛锻炼盆底肌肉，每次增加腹压排尽尿液，一般在3个月后都能获得满意的生活质量。4.结论肠道手术并发症可能与年龄等患者一般情况有关；Bricker术式能够保护肾功能，并发症发生率低，适应症相对较广，仍然是临床尿流改道的一种常用方法。相对Bricker术，Studer原位膀胱术对患者认知、膀胱扩约肌等有一定要求，是一种相对较高生活质量、并发症发生率低，可首先选择的膀胱重建术。 参考文献 [1]  Quek M L, Stein J P, Daneshmand S, et al. A critical analysis of perioperative mortality from radical cystectomy[J]. J Urol, 2006,175(3 Pt 1):886-889, 889-890. [2]  Pagano F, Bassi P, Galetti T P, et al. Results of contemporary radical cystectomy for invasive bladder cancer: a clinicopathological study with an emphasis on the inadequacy of the tumor, nodes and metastases classification[J]. J Urol, 1991,145(1):45-50. [3]  Nieuwenhuijzen J A, de Vries R R, Bex A, et al. Urinary diversions after cystectomy: the association of clinical factors, complications and functional results of four different diversions[J]. Eur Urol, 2008,53(4):834-842, 842-844. [4]  Madersbacher S, Schmidt J, Eberle J M, et al. Long-term outcome of ileal conduit diversion[J]. J Urol, 2003,169(3):985-990.

膀胱癌病变被认为是环境暴露和基因的易感性共同作用的结果。从临床形态和病理上看，膀胱肿瘤可以分为表浅的、低级的乳头状肿瘤和高级别的原位癌或浸润性恶性肿瘤。大多数的膀胱肿瘤（70-80%）是表浅性的，通过手术可以将局限在粘膜层的肿瘤切除。切除之后，大约50-70%的患者会出现复发，多数在诊断后12个月。大约5-20%的复发患者会发展到肌层浸润期。两种假说为膀胱肿瘤频繁复发提供了解释。第一种“土壤作用或土壤恶变”假说认为各种毒素的暴露增加整个尿路上皮的敏感性，提高了以后形成多发性、独特性肿瘤的风险。另外一种“种子”假说认为克隆肿瘤细胞的转移到相邻正常的膀胱粘膜中。从概念上来说，两种模型都为预防肿瘤形成提供了辅助性实施策略的新思路。

前列腺癌早期诊断－筛查，大大提高了局限性前列腺癌的检出率，该方法降低肿瘤特异性死亡率。然而，筛查对非临床意义性前列腺癌的过度诊断，以及过度治疗和治疗副作用，可能严重影响患者的生理心理健康，并且造成医疗资源的极大浪费。这些弊端导致了目前泌尿外科领域各专业组织和公众对前列腺癌筛查的困惑、争议和主张。在2016年美国泌尿外科学会年会（AUA）上，美国前列腺癌专家Scardino教授主持的一场主题为“前列腺癌筛查：过去、现在和未来”的专家讨论，分别体会了三位相关领域的著名学者的见识和主张。Scardino教授开篇简略陈述了前列腺癌筛查的一般情况，引出了当前关于筛查的困惑和争议。前列腺癌多数在50岁发病，50岁开始进行PSA检查或肛诊可以发现早期前列腺癌，ACS、AUA、NCCN推荐大于10年预期寿命的50岁男性，应该每年进行一次筛查（即PSA检查和肛诊），同时被告知筛查的风险和益处。假如非洲裔美国人或家族有前列腺癌病史，筛查应该提前到45岁，哥哥或父亲有前列腺癌病史，筛查应在40岁进行。美国预防服务工作组（USPSTF）2012年建议反对PSA应用于前列腺癌筛查，因为弊大于利。然而，也有泌尿领域学者认为筛查可以降低前列腺癌患者死亡率。大量研究进展表明联合PSA的相关检测可以提高诊断的特异性，更好的服务于临床诊疗。前列腺癌筛查的历史：首先，来自西北大学医学院的Catalona教授探讨了前列腺癌筛查的历史。20世纪60-70年代，多个研究者先后独立认定的具有相同氨基酸序列的蛋白质，被命名为PSA。1987年，PSA被FDA批准为前列腺癌监测指标。1991年，PSA首次被证实可应用于前列腺癌筛查，临床上没有任何症状仅PSA升高的新临床分期（T1c）也随之诞生。随着PSA筛查的进行，美国2011年前列腺死亡率较1992年下降达一半以上，加拿大同期数据提示死亡率下降45%左右。研究者也逐步开展了评估前列腺癌筛查的相关前瞻性随机临床试验。直到2012年，美国预防服务工作组基于相关试验数据，认为PSA筛查弊大于利，将其归类为D级推荐。由于PSA筛查本身特异性及敏感性不高，临床应用中增加了多项附加指标，如%PSA、年龄特异性PSA参考范围、PSA密度及速度、PSA多种形式（[-2] proPSA、intactPSA、hK2）。其中，年龄特异性PSA的中位值在30s、40s、50s、60s、70s、80s分别为0.5、0.7、0.9、1.3、1.7、2.1 ng/mL。Catalona教授综述了关于前列腺癌筛查的两项重要研究，ERSPC和PLCO。ERSP研究纳入162388例55-69岁之间男性受试者，在中位随访13年后发现，筛查组前列腺癌死亡率较对照组下降21%，证实了应用PSA筛查前列腺癌为患者带来明显生存获益。而PLCO研究发现筛查组与对照组的前列腺癌死亡率无统计学差异，提示PSA筛查未能使患者获益。但该研究受限于较低及延后的穿刺活检、对照组筛查比例过高（至2016年90%的对照组患者在试验前或接受试验时接受了PSA筛查），还有待进一步研究加以论证。PSA筛查的广泛使用导致前列腺癌流行病学发生改变是不争的事实。数据显示PSA筛查后局限性肿瘤病例明显增加，前列腺癌死亡率显著降低，远处转移性前列腺癌比例更是从1992年的20%降至2009年的4%。PLCO研究结论“弊大于利”曾一度挑战PSA筛查的必要性，但随后研究者逐渐认识到PLCO研究的不准确性报道误导了人们。Catalona教授认为，泌尿外科领域各专业组织正在致力于恢复基于PSA的前列腺癌筛查。前列腺癌筛查现状纽约大学的Loeb助理教授探讨了前列腺癌筛查的现状，并介绍了FDA批准的新的前列腺癌诊断检测方法。目前，前列腺癌筛查尚未形成统一的指南推荐,AUA、EAU、ACS推荐在充分知情同意后可选择进行筛查；USPSTF、加拿大工作组认为基于人群的前列腺癌筛查时机尚不成熟，缺乏临床试验数据支持，不建议进行PSA筛查。基于tPSA的筛查可能导致不必要的穿刺活检，因此出现疼痛、出血、发热及感染等并发症。另外，PSA筛查无法确诊前列腺癌或者将高侵袭性与惰性前列腺癌区别开来，过度诊断和过度治疗造成患者心理及生理上的伤害。但是同时，Loeb助理教授提到“不要把婴儿同洗澡水一起倒掉”，区别于“一刀切”的做法，我们应该将重心转移至开发早期发现临床意义性前列腺癌的新兴肿瘤指标，从而趋利避害。随后，Loeb介绍了几种新的前列腺癌诊断检测方法。目前，新的应用于临床的基于PSA的血液检测有4K score（tPSA、fPSA、intact PSA、Hk2）和Phi（prostate health index, tPSA、fPSA、[-2] proPSA）。与单独PSA检测相比较，基于PSA的联合检测能更好的发现临床意义的前列腺癌。4K score 通过综合分析前述四种PSA相关生物标记，预测具有临床意义或高侵袭性前列腺癌，而不是所有前列腺癌。避免对无需治疗的低级别前列腺癌进行过度穿刺活检。通过4Kscore等检测手段发现潜在影响患者生存期的前列腺癌，从而在充分知情同意后可选择进行前列腺穿刺活检。与此类似，Phi通过联合多种PSA相关检测。Loeb还介绍了ERSPC鹿特丹风险计算APP，通过输入PSA、直肠指诊、活检、Phi等数据，即能输出可检测前列腺癌及临床意义前列腺癌的患病风险。最后，Loeb总结了优化前列腺穿刺活检的解决方案，包括降低活检并发症和提高针对性穿刺比例，后者如通过MRI定位穿刺活检提高临床意义前列腺癌的检出。前列腺癌筛查未来第三位专家是来自英国牛津大学的Hamdy教授，探讨了最新的相关临床试验和PSA筛查的未来发展。首先他介绍了STHLM3研究，这是一项前瞻性、基于人群的诊断性研究，纳入年龄在 50～69 岁未患前列腺癌的的男性。STHLM3 模型检测用于前列腺癌筛查，以 Gleason 评分至少为 7 作为前列腺癌的诊断标准可减少不必要的活检，并向个体化的基于风险的前列腺癌诊断策略迈出重要一步。随后，Hamdy教授综述了前列腺癌的筛查现状：1、PSA筛查在普通人群中可实行。2、随机对照研究表明筛查达到降低前列腺癌死亡率是以过高检出及过度治疗为代价。3、MRI影像学、PSA及其同工型检测、种系和体细胞DNA分析等多种诊断手段持续改进。Hamdy教授介绍了正在负责实施的ProtecT研究，该研究是一项比较筛查与非筛查的随机、前瞻性研究。通过试验筛查出的前列腺癌患者被随机分配接受观察等待、放疗及根治性前列腺癌切除术。值得一提的是，4Kscore被应用于该试验中。试验的结果将于近期公布，这一里程碑式的研究必将改变人们对筛查的观念和态度。展望未来，在优化筛查手段中，Hamdy教授提到不可避免需要回答以下三个疑问：1、是否可以联合靶基因检测、临床数据及血/尿生物标记、影像学等预测有临床意义的前列腺癌发生几率。2、诊断一旦明确，是否可以通过体细胞DNA和其他致命性标记判断前列腺癌致命性。3、如果被定性为致命性前列腺癌，随机对照试验证据、基因多态性分析、精准医疗及外科手术能否给我们带来最佳治疗策略。最后，Scardino教授总结陈述了可行的筛查优化策略：1、PSA升高6-12周后进行重新检测，确定PSA实际水平（降低假阳性率）。2、依据年龄及PSA水平进行风险评定性筛查（降低假阳性率）。3、通过4Kscore、Phi、PCA3检测，增加检测特异性，减少不必要穿刺活检。4、对低危前列腺癌进行积极主动观察监测。前列腺癌筛查的益处显而易见：早期诊断发现肿瘤，发现更多局限性肿瘤，降低初诊时转移性肿瘤的比例。对筛查进行全面有效评估和优化，还有待相关临床试验结果的公布。前列腺癌存在肿瘤异质性，现有的筛查方法难以判断患者预后。另外，需要更多的关注低危前列腺癌的观察监测。未来我国的前列腺癌筛查工作应当继续推进和优化提升。

全球范围内，前列腺癌在男性常见癌症中排行第二，仅次于肺癌，担心的是我国前列腺癌发病率也在上升。认识并研究可预防的致病因素可以有效的减少患者数量。前列腺癌患病风险随年龄的增加而增加。据估计，遗传因素可以导致5%-9%的前列腺癌患者。对于BRCA2基因突变的患者，其发生前列腺癌的风险比非基因突变者高出5倍。尽管有广泛的研究，然而这些遗传风险是不可以预防的因素。考虑到人群中PSA筛查率的不同或许可以帮助确定某种病因有关，如砷和镉的化合物、合成类固醇、电离辐射很有可能是致病因素，番茄素、胡萝卜和大豆可以降低前列腺癌发病率。血PSA检测是现阶段比较常用的前列腺癌检查。有些患者始终不出现任何症状，然而一旦出现症状肿瘤就已经发生骨转移，已经无法治愈。20世纪90年代美国前列腺癌检出率出现高峰，部分原因就是由于应用了PSA筛查出了无症状患者。PSA筛查可能发现一些恶性程度不高的前列腺癌，由此可能会产生过度治疗。PSA检查可能是最有用的一种检查方式，也许我们可以考虑把它同其他检查方式结合从而避免过度治疗的问题。前列腺癌的治疗或许存在一定副反应，比如尿失禁和性功能障碍。恶性程度较低的男性患者渴望避免治疗，从而不至于影响生活质量。有文献报道，2010年到2013年间，美国有一些的低危前列腺癌患者被摘除了他们的前列腺，40%的患者可以选择持续进行观察和监测。寻求一种新的检查手段，能够准确的分出恶性程度高、侵袭性强的前列腺癌，再寻求一种更好的监测技术，可以让低危前列腺癌患者更好地生存下去而无须进行治疗，这些是泌尿外科肿瘤研究的方向。一旦前列腺癌转移到淋巴结和骨头，那么预后会变坏。转移性前列腺癌的五年生存率仅仅是局部前列腺癌的三分之一，因此多数专家认为进展性前列腺癌是不治之症。进展性前列腺癌（或晚期前列腺癌）的治疗出现的时间已超过十年，最常用的治疗手段是去势治疗，包括药物或手术去势（阉割）。这大约可以有效阻止疾病进展2-3年的时间，直到出现去势抵抗。目前新的一些临床研究发现，局部晚期或少转移前列腺癌通过开放手术的方法，可以阻止或预防前列腺尿道出血和尿潴留，有相当一部分患者可以延长内分泌治疗时间。去势抵抗性前列腺癌的治疗方法正在研究当中，如阿比特龙、多西他赛等药物的治疗。渴望我们在未来寻找能够治疗去势抵抗性前列腺癌的新思路。

在泌尿外科门诊或网络咨询，经常听到需要根治前列腺恶性肿瘤手术的患者或家属问一些这样问题：腹腔镜前列腺癌根治术一定是微创手术吗？开放性前列腺癌根治术可以达到微创手术的目的吗？回答这类问题，就要搞清楚一个概念，什么是微创外科。现代外科是一个追求微创外科的时代，泌尿外科同样在追求这样的理念，适当的切口，清晰的入路，充分的显露，多步骤微创处理：清晰游离解剖、无（或）出血、无损伤相邻器官，完美的吻合和重建，这样一个系统工程，才可以达到微创，也就是患者经过某种外科术式处理后，未遭遇大的创伤和失血，却争取到无并发症的发生及最短恢复时间的治愈，这才是现代微创外科概念的根本所在。从上面微创概念的要求，我们不难发现，微创的内容包括：切口的选择、肿瘤（及器官）无出血的游离、临近组织器官无损伤处理、以及功能器官的重建。解剖性开放性前列腺癌根治术是一个经典的前列腺癌根治的方法，创建于1982年，目前仍然是前列腺癌根治术的标准治疗模式之一，许多腹腔镜和机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术术后治疗效果，也均是以开放性为对照，这些方式各有优势，均为根治性前列腺癌的标准术式。临床实践中发现：体积较大的前列腺、狭小盆腔、肥大的前列腺中叶、盆腹腔术后前列腺癌、肥胖患者、前列腺电切后、输尿管损伤、精囊侵犯等均是腹腔镜前列腺癌根治术的难点，而这些情况在开放术中，难点会减弱或不成为难点。如何使开放性前列腺癌根治术更微创，我们认为可以按以下几个步骤考虑或处理。小切口的选择。既往由于对该术式认识不足及落后的暴露器械，往往切口长度大于15cm，现代外科对解剖的熟悉、良好的暴露器械、手术器械、使用放大头灯等，8cm的切口可以达到理想显露，瘦人6cm就可，肥胖者10-12cm就可。直视下按标准步骤操作。经典的开放术式步骤非常成熟，如去除前列腺周围脂肪、剪开盆内筋膜、缝扎阴茎背深静脉复合体、切除前列腺尖部暴露足够尿道、保留神经血管束、尿道膀胱口六点吻合、吻合口对位良好等，除非患者前列腺变异明显，否则不要轻易变招。精细精准操作。现代外科手术器械和切割止血设备均进步很快，许多腹腔镜中的器械可以应用的开放手术中，如超声刀、钛夹钳、汉姆洛克钳、高能量电刀平台，做到逐点到线然后到面的切割和游离，遇出血点钛钉夹，保持视野解剖清晰和不出血，避免视野模糊的钝性游离，使解剖不清。加强团队合作，让助手和器械护士明确术者的手术方法和习惯。良好的暴露和默契配合，可以使开放手术更容易，开放术式助手的可参与度通常大于腹腔镜者，与术者合力会大于腹腔镜的合力，术前让助手明确手术方法了解术者习惯，有利于手术顺利进行，辅助了微创的真正实施。掌握围手术期管理，加快患者康复。70岁以上老年人患前列腺癌居多，老年人合并症也多，个体化管理很重要，除此之外，使用快速康复方法：早日下床、早日进食，各导管引流通畅，恰当时间拔管等，促使微创概念成为现实。总体来说，开放手术通过上述的要求，可以达到微创的目的，由于相对操作简单，开放性前列腺癌根治术以后仍将是前列腺癌根治术的经典方法。

前列腺癌是男性中最常见的恶性肿瘤之一。在美国，前列腺癌发病率为男性恶性肿瘤的第1位，死亡率仅次于肺癌，位居男性恶性肿瘤第2位。虽然我国前列腺癌发病率一直低于欧美等发达国家，但我国前列腺癌存活率仍然低于西方国家，可能原因是新发现的患者大部分已到达局部晚期或者远处转移，失去了接受根治手术的机会，只能接受内分泌治疗，预后相对较差。因此，转移性前列腺癌的诊疗一直是前列腺癌领域的研究难题。上海市第十人民医院泌尿外科姚旭东Hellman等在1995年提出了“寡转移”的定义。“寡转移”是肿瘤转移过程中的一种过渡状态，是原发肿瘤与广泛转移之间的一种相对短暂的过渡阶段。Singh等回顾性分析了转移性前列腺癌患者的转移灶数目和类型，结果发现患者转移部位≤5个的生存率明显优于>5个转移灶患者的生存率。过去认为转移性前列腺癌的一线治疗方法是姑息性治疗如内分泌治疗，而不宜采用局部治疗如原发肿瘤的切除或放疗。然而，越来越多的研究表明，在转移性的结直肠癌、卵巢癌、肾癌等的综合治疗中，原发灶的切除加上系统性治疗可以改善患者的总生存期。同时，近期的研究发现通过原发灶切除的减瘤手术结合全身治疗可以使寡转移前列腺癌（oligometastatic prostate cancer，OM-PC）患者生存获益。本文对减瘤手术用于OM-PC的研究进展进行综述，目的在于提高减瘤手术在OM-PC应用的认识。1.OM-PC患者实施减瘤手术的合理性研究表明，切除原发灶的减瘤手术可以改善卵巢癌、结直肠癌等肿瘤患者的生存。McAllister等的研究证实，原发灶肿瘤可以分泌对转移灶有促进作用的调节因子。因此，原发灶减瘤手术可能有利于减少原发灶产生的免疫抑制因子，消除促进转移灶生长的各种因子来源。同时，减瘤手术减轻了肿瘤负荷，还能够改善患者对系统性治疗的反应，延长系统性治疗的有效时间。前列腺癌的原发肿瘤内常常有多个异质性的竞争性亚克隆，这可能导致90％的癌症相关死亡的转移灶的形成。Gudem等发现同一患者不同的转移位点有的呈线性转移，即原发肿瘤到转移灶种植；有的呈分支转移，即转移灶到转移灶种植。根据以上观点，转移性前列腺癌在发展的初期，进行原发灶的切除可能会减少线性转移的发生。前列腺癌大部分通过血行转移到骨骼。血液循环中的肿瘤细胞一般称为循环肿瘤细胞，它被看作是原发肿瘤转移的种子。有研究证实，在循环肿瘤细胞种植到转移部位之前，肿瘤原发灶通过分泌一些膜结合囊泡调节转移灶，如外泌体可以将蛋白和核酸转移到远处器官。此外，原发灶和转移灶之间基因的相互作用也可能在转移性前列腺癌的发生过程中具有重要意义。通过减瘤手术中断该循环可能改变肿瘤的生物学特性，抑制原发灶和(或)转移灶的生长。另外，Heidenreich等研究表明，在经过半年的药物去势治疗以后，根治性前列腺切除的标本中前列腺癌细胞仍然保持部分活力。Tzelepi等也证实淋巴结转移的患者接受1年的内分泌治疗和化疗后，根据生物标志物的表达分析，发现潜在的癌症克隆依然存在于原发肿瘤中并且可能促进疾病进展。因此，减瘤手术可能在OM-PC患者的综合治疗中具有重要的地位，可以进一步消除原发灶的活性癌细胞。2.OM-PC患者进行减瘤手术的临床效果近年，一些回顾性研究报道了转移性前列腺癌局部治疗的临床获益及相关并发症。Thompson等在SWOG 8894试验的亚组分析发现在1 286例转移性前列腺癌患者中，148例既往接受局部治疗的患者的死亡风险较未接受根治性前列腺切除术的919例患者显著降低。Hsiao等回顾性分析了1995~2003年美国SEER数据库中的IV期前列腺癌患者，发现在接受原发灶手术治疗的患者中，可获得有利的生存获益。而Culp等对2004~2010年SEER数据库中转移性前列腺癌患者进行了回顾性分析，比较了接受局部治疗（根治性前列腺切除手术245例或放疗129例）的和未接受局部治疗（7 811例）的转移性前列腺癌患者，结果发现，5年总体生存率和预测的癌症特异性生存率发现接受局部治疗的患者其5年存活率明显得到提高。Gratzke等报道了慕尼黑关于减瘤手术在转移性前列腺癌应用的数据。1998~2010年，74例转移性前列腺癌患者进行了根治性前列腺切除术，其总体生存率为55％，而未接受手术的患者仅为21％。Wang等进行系统综述发现，与未接受局部治疗相比，原发灶的减瘤手术在转移性前列腺癌中可以降低癌症特异性死亡率并且可以提高总体生存。因此，越来越多的证据表明，OM-PC行原发灶切除的减瘤手术可以提高患者存活率。然而，OM-PC患者往往肿瘤局部分期偏晚，常有直肠、膀胱三角区和颈部、盆壁以及尿道外括约肌侵犯，如果合并有膀胱出口梗阻以及持续型血尿等则易于导致患者状态较差，因此，需要积极预防和处理OM-PC患者实施减瘤手术的相关并发症。Sooriakumaran等通过多中心研究报道了106例转移性前列腺癌进行减瘤手术的围手术期结局。结果发现约79.2％的患者没有发生任何并发症；发生切缘阳性率为53.8％，伤口感染率为4.7％。在中位数为22.8个月的随访中，94/106（88.7％）的患者依然存活。由此可见，与标准适应证的根治性前列腺切除术相比，转移性前列腺癌患者行减瘤手术相关的总体和特定并发症发生率并没有升高。Gandaglia等报道了11例OM-PC患者的进行减瘤手术的围手术期情况和远期肿瘤学结果。研究进一步证实了手术的可行性、安全性和有效性。其可能原因在于研究中严格筛选了合适的患者，术前的辅助治疗以及手术技巧的提高。但是，仍需要更多的严格设计的研究以评价减瘤手术的安全性。3.减瘤性前列腺癌根治术的手术方式对于部分合并有膀胱出口梗阻或持续性血尿的OM-PC患者，行经尿道前列腺切除(TURP)可能改善症状，提高生活质量。但是，TURP不是本文探讨的内容，在本文中所探讨的减瘤手术是根治性前列腺切除术。目前，文献报道的绝大多数OM-PC患者的术式均是采用开放式根治性前列腺切除术(RRP)。随着技术的进步，也有术者报道腹腔镜根治性前列腺切除术(LRP)和机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术（RARP）。目前RARP用于OM-PC患者的最大宗病例报道是一项针对38例患者的单中心回顾性研究。Jang等报道RARP与RRP术后并发症相当。笔者所在的中心，绝大部分OM-PC患者采用RRP进行减瘤手术，也有部分经过仔细评估的病例采用LRP术式。本研究认为，手术方式的选择需要结合临床分期等肿瘤状态以及手术团队自身的技术特点。4.OM-PC患者选择减瘤手术的获益人群及手术时机虽然许多临床研究结果表明减瘤手术能改善OM-PC患者的预后，但是临床获益与患者机体耐受性的差异和疾病状态有关。Fossati等分析了2004~2011年SEER数据库中81 971例转移性前列腺癌患者的资料，并依据年龄、PSA水平、Gleason评分、TNM分期建立了预测患者3年的特异性死亡风险模型。结果发现，当预测的肿瘤特异性病死率<40%时，原发肿瘤的局部治疗能明显改善患者肿瘤特异性生存。Löppenberg等进一步纳入了患者的合并症状况，建立预测患者3年总体死亡风险模型。进一步分析发现，当转移性前列腺癌患者的3年总体死亡风险＞72%时，原发肿瘤的局部治疗不能让患者获益。该研究表明，低肿瘤负荷和年轻的转移性前列腺癌患者人群接受原发灶局部治疗可能获益更明显。此外，OM-PC患者手术时机也非常重要，这不仅关系到原发灶可最大程度减瘤切除的机会，还关系到患者能否在手术中获益。Heidenreich等研究发现转移性前列腺癌患者在内分泌治疗的前提下实施减瘤手术能够延长激素抵抗的时间、肿瘤特异性生存时间以及无进展进存时间。但是，并不是所有OM-PC均有较长的内分泌治疗敏感期。在2015年ASCO会议报道的OM-PC临床研究中(NCT01751438)，有35例患者注册入组，其中20例患者完成了随机分组。但是在6个月的系统治疗中，有8例患者疾病进展至CRPC状态。由此可见，OM-PC患者在初始内分泌治疗时有可能很快进展至CRPC阶段而丧失了减瘤手术的机会。减瘤手术之前是否需要进行内分泌治疗还需要选择合适的病例。近年的临床试验证据支持多西他赛化疗在激素敏感性转移性前列腺癌中的应用；而且也有证据表明在高危前列腺癌予以新辅助化疗能改善患者的预后。潘家骅等研究发现在经过严格选择的局部进展期高危前列腺癌患者中进行4周期的新辅助化疗联合全雄阻断内分泌治疗是相对安全的。基于以上观点，新辅助内分泌治疗联合化疗可能可以作为OM-PC患者术前治疗的新尝试。新辅助治疗可以缩小肿瘤体积，可能有利于肿瘤的切除，降低手术难度和减少相关并发症的发生。更重要的是新辅助治疗能够更早的了解患者是否对内分泌治疗或化疗敏感，从而指导下一步治疗。5.OM-PC患者其他局部治疗对于OM-PC原发病灶的局部治疗除了减瘤手术以外，还包括外放射治疗（radiation therapy，RT）、放射性粒子植入（brachytherapy，BT）及局部微创治疗如冷冻消融、高能超声聚焦治疗等。RT是局部和术后局部复发性前列腺癌的有效治疗方法，也是治疗转移性疾病的有效姑息治疗。然而其在寡转移疾病中改善生存的作用尚不清楚。Thompson等研究发现，与术前未接受放疗的患者相比，既往接受放疗的219例前列腺癌患者接受根治性前列腺切除术后死亡风险增加了22%。同时Wallis等通过倾向评分匹配分析中发现接受前列腺癌放疗的患者比接受手术的患者在长期并发症发生率更高。但是Ost等报道了OM-PC患者进行立体定向放疗能延缓疾病进展，限制肿瘤进展和转移。BT是指通过治疗引导装置将放射源植入前列腺组织内进行照射治疗的方法，以提高前列腺癌局部的剂量，从而减少直肠、膀胱和尿道的毒副作用。Culp等回顾性分析了转移性前列腺癌患者在接受根治性前列腺切除手术和BT生均得到生存获益，但是与BT相比，接受减瘤手术的患者生存改善更明显。前列腺癌的局部微创治疗在转移性前列腺癌中多用于姑息性治疗及放射治疗后局部复发的挽救性治疗手段。但目前尚无明确证据支持局部微创治疗的作用，EAU指南建议对低中危前列腺癌仅在临床试验可以应用，对高危前列腺癌不建议局部微创治疗。因此与其他局部治疗相比，减瘤手术不仅可以提高患者生存，还可以减轻原发肿瘤导致的局部症状，如肿瘤引起的相关疼痛、持续性血尿、膀胱出口梗阻等，进而提高患者耐受系统性治疗的有效性，并改善患者的生活质量。6.转移灶的治疗对于OM-PC患者，临床医生不能局限于原发灶的治疗，还需要同时进行转移灶的治疗，以达到最大程度的肿瘤控制。这不仅能阻止转移灶肿瘤继续转移扩散，还能提高生存期，同时避免或延迟系统性治疗相关的毒性。Ost等报道了OM-PC患者(已经接受过根治性前列腺切除术)接受了转移灶切除或非姑息性放疗，结果发现51%的患者在治疗后1~3年疾病无进展。这表明转移灶的治疗是一种潜在的有效治疗手段，能延缓疾病进展。Ost等也报道了OM-PC患者进行转移灶的立体定向放疗能延缓疾病进展。一项前瞻性、随机、多中心Ⅱ期临床研究共纳入62例患者并对其进行了中位3年的随访。主动监测组患者中位无ADT生存期为13个月，转移灶放疗组为21个月。因此，与主动监测相比，转移灶定向疗法可以明显提高OM-PC患者的无ADT生存期。目前，多西他赛化疗已成为转移性前列腺癌的一线治疗，它可以改善患者生存期，推迟去势抵抗的出现。因此，对于OM-PC患者转移灶的系统治除了单独内分泌治疗外，内分泌治疗联合多西他赛化疗也是可选择方案。在2017圣加伦前列腺癌专家共识中，仍然有29%的专家推荐初诊的低容量负荷OM-PC患者在内分泌治疗的基础上联合多西他赛化疗；有19%的专家推荐对于原发灶治疗后复发的OM-PC患者联合多西他赛化疗。7.现状与展望尽管目前有证据表明OM-PC的减瘤手术是安全有效的，但是这些研究仍然存在较多问题，尤其是大部分证据来自于回顾性研究，总的样本量较小，研究存在各种偏倚等。因此，临床医生还需要更高等级的循证医学证据。目前，一些大规模前瞻性研究正在进行。然而目前唯一一篇报道的前瞻性研究显示减瘤手术虽然局部并发症的发生率较低，但是对患者的生存无显著获益，而这篇文章同样有不少缺陷：样本量小，随访时间不够长，未详细披露所入组病例的综合治疗方案信息。因此，在未来我们需要更多的前瞻性的随机对照研究来验证，希望未来能够为OM-PC患者提供新的治疗方案并能筛选合适的OM-PC患者，以使其临床获益最大化。

患者：2009年3月份发现血尿，肾有囊肿，原以为是囊肿破列出现血尿，也有出现腰痛现像，2009年8月29日检查结果：膀胱肿瘤，身体各方面均良好，膀胱CT平扫检查所见：膀胱充盈良好，膀胱后下壁不规则增厚，突入膀胱内，膀胱外缘尚沅滑，膀胱清囊三角区正常，盆腔内未见明显肿大淋巴结。 像我父亲这样的情况能治好吗？需要怎样的治疗方案？复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科姚旭东：目前，膀胱肿瘤的治疗方式主要根据肿瘤肌层浸润性或肿瘤非肌层浸润两大类而有不同的治疗方法，后者（非肌层浸润性膀胱癌）以保留膀胱为主的治疗，如经尿道膀胱肿瘤电切、激光肿瘤切除、等离子肿瘤切除等；而前者（肌层浸润性膀胱癌）需要膀胱全切及盆腔淋巴结清扫术加尿流改道术（如新原位新膀胱术）。根据您的描述需要证实肿瘤是肌层浸润性或非肌层浸润性，这一步需要通过膀胱镜下活检或经尿道电切而明确诊断（病理诊断）。像您父亲这样的情况很普遍，通过及时诊治，是能够治好的。

膀胱是储尿和排尿器官，膀胱全切后一定需要制作新的“容器”来替代膀胱。目前世界范围内，根据病人情况，主要流行三种术式：输尿管皮肤造口术，回肠流出道术（输尿管和12cm左右回肠吻合，回肠出口与皮肤吻合），以及原位新膀胱术。前两者，仅仅把尿排出去，不能有储尿功能，而后者--原位新膀胱术：制作新膀胱后，新膀胱和尿道吻合，具有储尿和排尿功能。外表上，输尿管造口和回肠流出道因为没有“容器”储尿，尿直接与相邻的皮肤接触，需要扣尿袋完成尿液引出。原位新膀胱则大致和正常人一样储尿排尿，外表体面，看不到膀胱被切除的状态。然而，制作原位新膀胱术工程复杂，要求术者技术程度高、掌控术后管理经验丰富。膀胱癌哪些情况下需要切除膀胱？ 膀胱全切的指征还是挺严格的，具体说，肌层浸润性癌首选膀胱全切；难治性浅表性癌，即反复复发的浅表性膀胱癌，也需要膀胱全切；其他还包括高风险进展的高级别非肌层浸润性癌（医生经常讲的T1G3），卡介苗治疗无效的原位癌，保守治疗无效的广泛乳头状病变等。再有的是，膀胱鳞癌或腺癌。