成小林

30岁乳腺癌，她说胃一直不大舒服，吃得不多，也感觉胃胀，空腹也觉得不舒服，问我不是化疗后遗症，但是已经化疗结束一年多了，身体其他感觉都还好，她外婆就是胃癌她还是有点担心自己。我劝她去做一个幽门螺旋杆菌检测，再做一个胃镜。检查结果是有幽门螺旋杆菌感染，C13数值39，胃镜病理有萎缩性胃炎，属于癌前病变。鉴于她年轻又有胃癌家族史，我建议她基因检测，结果是CDH1种系P/LP变异，与遗传性弥漫性胃癌和小叶性乳腺癌症相关，乳腺癌症的累积终生风险约为39%至52%。她幽门螺旋杆菌感染伴胃炎，胃癌更加易感，需要杀菌抑酸等治疗，好好调养她的胃，并且需要定期胃镜筛查。尽量分餐制，因为人群中幽门螺旋杆菌阳性的很多，只是很多人没有症状。有研究发现，一半以上的CDH1基因变异患者没有癌症家族史，他们在进行风险降低性胃切除术时发现了早期印戒细胞腺癌。所以，乳腺癌患者如果感觉到胃不舒服，早点做胃镜筛查。

门诊时常有患者一进门，病历本桌上一拍，点菜一样:“医生，来个好点的检查——钼钯！”“我不要你查了，也不要做B超，钼钯更准确！”“不好意思，虽然我也想偷懒，但是我更怕漏诊，怕事后你来告我～”甚至我也不清楚，为什么这么多人认为钼钯优于B超？可能是因为:钼钯机器昂贵且只能专用于乳房检查，很多社区或者二级医院因为没乳房专科，没有足够多的病人养活机器，所以会介绍患者到专科来补充钼钯检查，导致误会。而B超可以用于很多疾病诊断，大部分医院都有。今天来简单聊聊乳房的几个基本影像学检查： B超: 对于绝大多良恶性病灶都能发现，对于小部分早期导管原位癌不敏感。年轻女性，尤其未哺乳过的致密型乳房更适合。可以作为乳腺X线筛查提示致密型乳腺或乳腺X线筛查结果（BI-RADS）0类的补充检查措施。 钼钯: 即乳房X线检查，通常不建议对35岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床体检未发现异常的女性检查，尤其不适合年轻未孕未哺乳的致密型乳房。钼钯对于年龄较大，质地松软的大乳房更有优势。对于部分无明显肿块的原位癌病灶更敏感，而对于部分粘液癌、良性纤维腺瘤、囊肿结节等病灶不敏感。 磁共振: 可作为乳腺X线检查、乳腺临床体检或乳腺超声检查发现的疑似病例的补充检查措施；可与乳腺X线联合用于BRCA1/2基因有突变携带者的乳腺癌筛查。 其他检查: 目前的证据不支持近红外线扫描、核素扫描、导管灌洗及血氧检测等检查作为乳腺癌筛查方法。总之，临床医生通常会先触诊检查，问过病史后会根据具体情况，有针对性的为患者选择合适的检查措施。

很多患者非常紧张三阴性乳腺癌，三阴乳癌是指雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)和HER2均阴性的乳腺癌,有谣言三阴性乳癌5年复发率80%，据说是网上查的，我非常诧异有这样不负责任的数据在患者中流传。所以收集了近10余年一些肿瘤诊疗中心在专业杂志发表的相关数据给大家（数据可能不是十分全面，但能一定程度反应三阴性乳腺癌的生存状况。另外，可能因为各家统计的数据差异不大，所有不是所有诊疗机构都做相似统计发表论文）。2000年1月-2004年12月中山大学肿瘤防治中心1280例乳腺癌，23.8%(305/1280)病例为三阴性乳腺癌,诊断时通常肿块较大、年轻、淋巴结阳性较多,有乳腺癌家族史的患者较多。截止至2007年6月，三阴乳腺癌组患者中位随访时间为52个月(28～89个月)。三阴乳腺癌患者的5年无病生存率和总生存率分别为73.7%和88.5%，低于非三阴乳腺癌患者(80.8%和92.8%)。2003年-2010年海南医学院肿瘤研究所560例乳腺癌患者回顾性分析，三阴性乳腺癌患者的3年生存率及5年生存率为85.5%和73.3%，低于非三阴性乳腺癌患者(95.1%和88.0%，P<0.05)。2002年1月～2002年6月天津医科大学附属肿瘤医院509例乳腺癌，21.4%(109/509)的病例为三阴型乳腺癌,其髓样癌、组织学Ⅲ级的比例以及复发转移率高于非三阴型乳腺癌(P<0.05)。三阴型乳腺癌和非三阴型乳腺癌5年无瘤生存率分别为78.9%和87.3%。2004年1月-2005年1月天津医科大学附属肿瘤医院1264例乳腺癌，19.46%(246/1264) 病例为三阴性乳腺癌。与非三阴比较，三阴性乳腺癌患者小于35岁的患者所占比例大8.54%(21/246)，有乳腺癌家族史者多8.13%(20/246)，肿瘤直径≥5cm者多11.79%(29/246)，腋窝淋巴结阳性者多58.13%(143/246)，组织学分级较高,Ⅲ级占20.73%(51/246)。三阴性乳腺癌患者的5年无瘤生存率和总生存率分别为79.67%(196/246)和89.84%(221/246)。2005年-2009年美国Lehigh Valley HealthNetwork机构回顾性研究，224例三阴性乳癌，年龄范围29至88岁，41例为0期，72例为1期，64例为2期，24例为3期，23例为第4期。总体5年生存率为78.6%。5年生存率阶段明显包括0期92.7%，1期95.8%，2期78.1%，3期54.2%和4期26.1%。其中基因检测的32个病例中，17个具有野生型，9个具有BRCA1突变体，6个具有BRCA2突变体。BRCA突变的患病率为三阴性乳腺癌病例的7.21%。低于其他文献中报道（预测值约为TNBC的20%）。这种变化的可能原因包括诊断时的年龄和患者拒绝接受检测。2017发表的来自美国MD Anderson乳腺癌数据库的研究数据，873例5年以上的三阴性乳癌患者，中位随访时间为8.3年。10年无复发间隔（RFI）为97%，无复发生存（RFS）为91%，为92%；15年无复发间隔（RFI）为95%，无复发生存（RFS）为83%，远期无复发生存（DRFS）为84%。5年以上无复发的三阴性乳癌在随后的10年里再发生复发的概率非常低。单因素分析显示淋巴结状态、肿瘤大小、临床分期、脉管瘤栓对患者总生存率有影响。多因素分析显示淋巴结状态和肿瘤大小是影响三阴乳腺癌总生存率的独立因素。患者年龄、病理类型、肿瘤大小、临床分期、组织学分级,特别是淋巴结状态对于判断预后有重要指导意义。另外还有个体的具体状况以及对治疗的敏感性，以上数据仅作参考，相信自己属于大多数能够治愈的群体，勿焦虑，勿听信谣言！

基因检测有如下几种可能结果：阳性、阴性、真阴性、无信息阴性、假阴性、未知意义的突变、良性多态性。这些结果的具体含义如下。1、“阳性结果”是指在送检样本中发现了与已知的遗传性癌症相关的特定基因突变。这可能意味着被检测人： - 确诊携带了与某些遗传性癌症综合征相关的基因； - 如果其携带的是显性遗传的某癌症基因，则其本人未来患癌症风险将增加； - 如果其携带的是隐性遗传的某癌症基因，则其本人未来患癌风险不会增加，但如果他们的配偶也携带该隐性遗传的基因，则他们的子女未来患癌风险将可能增加，建议做进一步的检测； - 检测结果可为其血亲亲属是否做基因检测提供重要的信息和凭据。由于阳性结果意味着被检测者未来患癌可能性增大，因此他们需要采取措施以降低患癌的可能性或者更早发现癌症，措施包括： - 在更小的年龄就开始有计划、有针对性的筛查； - 通过服用药物或手术去除“危险”组织来降低癌症风险（仅适用于特定的遗传性癌症，如明星安吉丽娜.朱莉）； - 改变个人行为和习惯（如戒烟、增加运动、健康饮食），以降低某些癌症的风险。如果在进行产前基因检测时，癌症风险测试显示阳性结果，可能影响被检测者决定是否继续或终止怀孕。对人工受精产生的胚胎进行植入前检测，结果可以指导医生决定移植哪个胚胎植入妇女的子宫中，筛选出“无癌”宝宝。最后，如果已经是癌症患者了，基因检测阳性，那还需要防范此基因相关的其他肿瘤，治疗方案也需要个体化考虑。例如，一些遗传性基因突变会干扰身体修复细胞DNA损伤的能力。这类病人如果通过接受标准剂量的放疗或化疗来治疗癌症，放化疗的副作用可能非常严重，甚至会危及生命。因此，在癌症治疗开始前，医生需要了解其基因特性，并修正治疗方案，以降低副作用的危害。2、“阴性结果”是指没有发现与已知的遗传性癌症相关的特定基因突变。尤其当家族中已被证实存在某些特定的致癌基因突变时，阴性结果尤其有用。在这种情况下，阴性结果可以表明被检测者没有其家族中存在的致癌基因突变，不是该致癌基因的携带者。这种检测结果被称为“真阴性”。真阴性结果并不意味着没有癌症风险，而是可能与一般人群中的癌症风险相同。3、当一个人具有很明显的癌症家族史，但是尚未发现有相关的已知的基因突变时，这种阴性结果被称为“非信息性阴性结果”（不能提供有用信息）。可能有科学未知的有害基因未被检测到（“假阴性”），或者被检测者可能有检测范围之外的其他基因突变，或者是此种检测手段不能发现的异常（如普通的二代测序不能发现大片段的缺失或基因组重排）。4、如果检测结果显示，发现了新的基因突变，但之前未有报道此突变和疾病相关，那么该检测结果可能报告“未知意义的突变”（简称VUS）。这意味着该基因检测结果为“模糊的”，不能帮助医生做出健康护理和诊疗决策，需要科学进展进一步解释。5、如果基因检测的结果显示，该突变为没有癌症的普通人群中的常见基因突变，这种突变被称为“良性多态性”。每个人身上都有常见的基因变异（多态性），并不增加任何疾病风险。 Partly from: https://www.cancer.gov

即使遗传了突变的癌基因，也不一定会患病，解释如下：  首先我们解释一下癌基因的遗传模式，每个人的基因一半来自父亲，一半来自母亲。除去性染色体（X或Y染色体）外的染色体叫常染色体。在常染色体上，有两种遗传模式：显性遗传和隐性遗传。  对于显性遗传，子女遗传了父亲或母亲任何一方的突变的癌基因，都会增加患癌的风险。  对于隐性遗传，只有当子女从父亲和母亲双方同时遗传了突变的癌癌症，才会增加患癌的风险。而如果只从父亲或母亲单独遗传了一半，则通常不会增加的患癌风险。不过，可以继续遗传给子女的子女。  在性染色体上，还有第三种遗传模式，叫X连锁隐性遗传。我们知道，男性是XY，而女性是XX。对于女性，如果只有一条X染色体上有隐性癌症基因而，则不会增加她的患癌风险。但对于男性，由于只有一条X染色体，只要有癌症基因位于X染色体上，无论该基因为显性遗传还是隐性遗传，均会增加他的患癌风险。小结一下：携带有三种类型的遗传性突变癌基因会增加患癌风险：1、显性遗传（遗传自父母任一方）2、隐性遗传（同时遗传自父母双方）3、X连锁隐性遗传（男性遗传自母亲一方）  不过，即使携带了突变的癌基因并不意味着一定患癌。有些癌症基因突变是“不完全外显”，这意味着只是部分会受这些突变的影响，癌基因突变也可以有“不同的表达性”，不同的表达意味着症状的严重程度可能因人而异。癌症的发生是综合因素导致，包括生活的外环境、体质的内环境、生活习惯、情绪等因素。 Partly from: https://www.cancer.gov

乳腺癌遗传高危人群主要分为患者本身及其亲属两类一、满足以下一条或多条特征的患者 年轻型乳腺癌（≤50岁）； 三阴性乳腺癌（ER-，PR-，HER2-）； 符合以下任一条的任何发病年龄的乳腺癌患者 有≤50岁患乳腺癌的血亲亲属 有患卵巢癌的血亲亲属 有≥2个患乳腺癌或胰腺癌的血亲亲属（任何年龄） d. 来自于高风险人群（北欧犹太种族后代） 患乳腺癌同时并发如下肿瘤：甲状腺癌、肉瘤、肾上腺皮质癌、子宫内膜癌、胰腺癌、脑肿瘤、弥漫性胃癌（与CDH1相关）、皮肤疾病/大头畸形（与PTEN相关）、同家系的白血病/淋巴瘤（父系或母系方，尤其是早年发病的）； 卵巢癌（包括输卵管癌和原发性腹膜癌）； 男性乳腺癌。二、家族史满足以下任一条的患者亲属 ≥2个原发性乳腺癌，可以是1个患者（双侧或多病灶）或者同系（母系或者父系）家族中2个患者； 同系家族中有≥1个卵巢癌患者； 第一、二级亲属中有≤45岁的乳腺癌患者； 家族中有乳腺癌患者，且同系亲属中有患如下一种或多种肿瘤：甲状腺癌、肉瘤、肾上腺皮质肿瘤、子宫内膜癌、胰腺癌、脑肿瘤、胃弥散性低分化癌、皮肤阳性病症、大头畸形或白血病/淋巴瘤（尤其是早年发病的）； 已知有乳癌遗传基因突变的家族； 家族中有男性乳癌患者。

当同时满足以下三个标准时，个人应该进行基因检测，以预测癌症风险：1、被测试者具有肿瘤个人史或家族史；2、从基因检测的结果，可以清楚指出是否存在特定的遗传性癌症基因；3、基因检测结果提供的信息，有助于指导未来的医疗。如果符合以下内容，则可能意味着他/她患有遗传性癌症综合征，其血亲亲属亦有风险： 确诊癌症的年龄异常年轻； 身上同时患几种不同类型的癌症； 身上的一组成对的器官（如，肾脏或两个乳房）中，两个器官同时发展的癌症； 家族的几个近亲血亲患有相同类型癌症的（如，母亲、女儿和姐妹同时患乳腺癌）； 患特殊癌症的异常病例（如，男性的乳腺癌）； 存在出生缺陷，如，某些良性的皮肤异常生长或骨骼异常，与已知的遗传性癌症综合征相关； 同时具有以上多种特征，患遗传性癌症综合症风险更大。建议在决定基因检测之前，先与经过培训的专业人员交流，进行遗传咨询。可以是医生、遗传咨询师或其他专业人士。基于每个人的个人情况，遗传咨询可以帮助人们了解基因测试的风险、益处和局限。通过咨询，某些人可能发现他们并不需要进行基因检测。 遗传咨询的内容包括详细回顾个人和家族疾病史，分析可能的患癌风险，还包括关于以下问题的讨论： 需要检测哪些基因，不同基因检测技术的准确性如何； 基因检测的阳性、阴性或其他测试结果的医学意义； 基因检测的结果对疾病治疗、预防和筛查的指导意义； 解释某些基因检测结果可能不适用于制定保健或诊疗方案； 进行基因检测所获得的心理学益处和风险； 癌症基因遗传给孩子的风险（如果父母存在风险）。了解这些问题是知情同意过程的关键部分。在进行基因测试之前，强烈建议签署书面的知情同意书。人们通过签署表格说明他们被告知并理解了基因检测的测试目的、测试的医学影响、测试的风险和益处、测试的可能替代方案和他们的隐私权利，并给予同意。与大多数其他医学测试不同，基因测试可以揭示的信息不仅关于被测试者，还包括其亲属。某个家族中，某个家庭成员中存在有害的遗传性基因突变，意味着其血亲亲属也可能携带相同的突变。当一个家庭成员公开可能对其他家庭成员有影响的基因测试结果时，家庭关系可能受到影响。因此，对于是否去了解他们有没有携带某疾病相关的遗传突变，不同家庭成员可能有完全不同的意见。当某些家庭成员知道他们的遗传状况而其他家庭成员不选择知道他们的测试结果时，健康讨论可能变得复杂。与专业人士的对话可以帮助家庭成员更好地理解他们可能面临的复杂选择。Partly from: https://www.cancer.gov

       现代女性随着生活品质要求的提高，越来越关注乳房的健康，乳房不仅是功能器官，还被赋予更多美好的使命。作为医生，这里我和大家科普乳房的一些健康常识，您需要了解什么是不正常的乳房感觉和外观，发现早期异常迹象。        很多女性有时可能会觉得自己的乳房看起来“不对”，但其实她们所担心的大都是正常的，例如下列这些就是完全正常的：          ①左右乳房尺寸略有不同；        ②一个乳房挂得略低于另一个        ③乳头上有毛发；        ④在大姨妈来之前和期间，乳房感到疼痛不适甚至有团块状质感；        ⑤腋窝多出一个类似的小乳房，甚至还有发育不良的小乳头；        ⑥腋窝经前期胀痛不适（经常有患者自我描述为淋巴结，其实多数是副乳胀痛）。        而下列这些可能就是不正常的：        ①一个你从来没有感觉过的硬块；        ②乳头周围干燥、反复破溃结痂或有乳头周围皮肤呈红色或厚皮状；        ③乳头有溢液或者溢血；        ④乳房皮肤呈现橘子皮状；        ⑤乳头短期内变为内凹（先天凹陷不算）；        ⑥乳房片状红肿，痛或不痛。        有这些症状意味着需要由医生检查确诊，某些时候可能是癌症的迹象。

       “医生，我乳房胀痛，会不会生癌了，我焦虑得觉都睡不好！”，        “医生，体检报告说我得了乳房小叶增生，怎么办？是不是很严重啊？” ，        “医生，我小叶增生好多年了，吃了好多药，有没有办法根治啊？”        ………….        这些是每次门诊都被反复问的问题，我觉得有必要写一篇科普，以解广大女性同胞的困惑。        近年来，乳腺癌的发病率越来越高，尤其在北京、上海等大城市统计显示发病率逐年增高，而且愈发年轻化了，还有一些明星患乳腺癌的案例报道，现在我们很多女性朋友对乳房的健康更加关注。        不少女性常有乳房胀痛、刺痛、针刺样的不适，并因此非常焦虑。临床上我们不认为乳房的小叶增生、疼痛是疾病，她常常是内分泌波动的体现，女性乳房会随月经周期规律的增生和复旧，当体内女性激素代谢异常波动，使乳腺实质增生过度和复旧不全，部分乳腺腺体中女性激素受体的质和量也有差异，都会导致乳房不适，质感不均匀，结节感等症状。所以疲劳、生活不规律、心情郁闷、代谢异常等常导致的月经不调，也会导致乳房小叶增生的不适症状加重，一些女性往往还伴发面部痤疮粉刺。        乳房就像一个房间，房间里有脂肪、乳腺管、乳腺小叶和腺体实质，周期性的乳房增生复旧，势必造成乳房内的凹凸不平。除非脂肪很多，腺体很少，乳房摸起来才会像棉花团一样。因此，有些人的乳房摸起来是斑块状，有些人是沙粒状，还有人是鹅卵石状，都可以是正常的生理现象，也就是所谓的乳腺小叶增生。        经前期有短暂的乳房胀痛较常见，不需要治疗。乳房胀痛不适明显，可以短期口服中成药缓解不适。月经不调常会导致乳房胀痛不适，调理好月经往往就能调理好乳房。普通的乳房小叶增生和癌症并无关联，不需要过度担心，不需要长期服药，学会自我检查，定期专业的体检。另外健康的生活方式很重要，包括饮食适当清淡，生活、睡眠规律，勿生气，心境平和。        希望本篇可以为女性同胞解一些烦恼，也让门诊医生少一些重复解释。

       目前，已知的遗传性癌症基因突变超过50种。其中大多数基因是“高度外显的”，这意味着携带该基因突变的人中的绝大多数患癌风险将增加。下面我们列举了常见的遗传性癌症基因和相应的病症。        1、遗传性乳腺癌和卵巢癌综合征        基因：BRCA1，BRCA2        相关癌症类型：女性乳腺癌，卵巢癌和其他癌症，包括前列腺癌，胰腺癌和男性乳腺癌        2、李 - 弗劳门综合征        基因：TP53        相关癌症类型：乳腺癌，软组织肉瘤，骨肉瘤（骨癌），白血病，脑肿瘤，肾上腺皮质癌（肾上腺癌）和其他癌症        3、考登综合征（PTEN hamartoma tumor syndrome）        基因：PTEN        相关癌症类型：乳腺癌，甲状腺癌，子宫内膜癌（子宫内膜）和其他癌症        4、林奇综合征（遗传性非息肉性结肠直肠癌）        基因：MSH2，MLH1，MSH6，PMS2，EPCAM        相关癌症类型：结肠直肠，子宫内膜，卵巢，肾盂，胰腺，小肠，肝和胆道，胃，脑和乳腺癌        5、家族性腺瘤性息肉病        基因：APC        相关癌症类型：结肠直肠癌，多发性非恶性结肠息肉，以及小肠，脑，胃，骨，皮肤和其他组织中的非癌性（良性）和癌性肿瘤        6、视网膜母细胞瘤        基因：RB1        相关癌症类型：眼癌（视网膜癌），松果体瘤（松果腺癌），骨肉瘤，黑素瘤和软组织肉瘤        7、多发性内分泌瘤1型（Wermer综合征）        基因：MEN1        相关癌症类型：胰腺内分泌肿瘤和（通常为良性）甲状旁腺和垂体腺肿瘤        8、多发性内分泌瘤2型        基因：RET        相关癌症类型：甲状腺髓样癌和嗜铬细胞瘤（良性肾上腺肿瘤）        9、Von Hippel-Lindau综合征        基因：VHL        相关癌症类型：肾癌和多种非癌性肿瘤，包括嗜铬细胞瘤

       基因检测通常由医生或遗传咨询师提出（中国相关政策尚不完善，目前还没有专业注册的遗传咨询师，不久的将来会陆续完善）。虽然个人也可自行要求进行一些基因检测，但是并不推荐这样，还是应该和专业人员讨论，更专业、更合理、更有针对性的进行基因检测及后续解读处理。        基因检测的样本通常是血液，但有时候也可以是唾液、口腔内的细胞、组织或羊水。        采集样本送到专门从事基因检测的实验室，实验室将检测结果返回给请求测试的医生或遗传咨询师，通常需要几个星期或更长时间才能得到检测结果。建议被检测人或家族在检测前后均和医生进行遗传咨询，确定家族中由谁开始最先检测获益最大，其他家族成员哪些需要被后续检测，确保准确获知基因检测结果对他们的健康意味着什么，后续应该如何随访应对，应该知晓哪些相应的健康科普知识。

       基因检测的目的是寻找人体染色体或基因的特定遗传突变。基因突变可能产生有害、有益、中性或不确定的影响。有害的突变可能增加患某种疾病（如癌症）的风险。对于恶性肿瘤，约有5%~10%是因为遗传基因突变导致。        有时候癌症看起来像“在家族中传播”，但这可能并不是因为遗传基因的问题，而是由于一些外因，例如，家庭共同的环境或生活方式，如吸烟等，可导致某种的癌症在家庭成员中发生。        更多时候，家族中多个成员发生肿瘤是由于家族共同的遗传基因突变，家族遗传性肿瘤通常有相同的癌症类型，相似的病理类型，相似的发病年龄或者发病年轻化（如年轻型乳腺癌）。        很多肿瘤的致病遗传基因已经研究的比较确定，例如遗传性乳腺癌的BRCA1/2基因，通过基因检测可以确认肿瘤是否因为遗传基因突变导致，还可以确定没有发病的家庭成员是否携带了遗传性基因突变，了解家庭其他成员的患病风险。        基因突变可能增加个体的患癌风险，主要因为控制细胞生长和修复DNA损伤的基因突变导致。