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王仕宝

一直从事神经内科临床一线工作,临床经验丰富,擅长诊治原发性头痛(1.偏头痛 2.紧张性头痛 3.丛集性头痛 ),周围性眩晕(1.耳石症 2.梅尼埃病 3.前庭神经炎),急性脑梗死,脑出血,失眠,焦虑抑郁,帕金森病,脑炎,中风后遗症等!

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如何看待头痛的多学科诊疗?

于生元教授:头痛的病因复杂,患者就医时需要考虑以哪个症状为主,从而去主要症状相关的科室就诊,少数疑难病例可能才需要多学科一起讨论。举例来说,如果头痛是主要症状,就去看神经内科,最好是有头痛的专病门诊;如果青光眼伴头痛,就要去眼科就诊;如果是头痛、流鼻涕、耳朵流水、听力减弱,那就要去耳鼻喉科就诊。头痛患者往往伴有共患病,这可能需要多学科诊疗。头痛患者可能合并焦虑抑郁、癫痫、原发性震颤、睡眠障碍等疾病,此外有一些罕见病例如心源性头痛——以头痛为表现的心梗或者心脏的问题,这些可能需要多学科诊疗,而这种多学科的联合诊疗机制应该由医院来构建。我们的患者应该先在基层医院就诊,如果是原发性头痛,基层医院能处理就给予处理;如果是继发性头痛,医生会告诉患者去哪个专科就诊,有些疑难病例如果在基层的专科医院解决不了,那么就可以到更大的更高级别的医院就诊,我认为我们正常的医疗体系应该是这样的。







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H型高血压

高血压是脑卒中发病最主要的危险因素,在中国高血压人群中开展的上海老龄人群硝苯地平研究、中国老年收缩期高血压研究,其终点发生脑卒中和心肌梗死事件的比值分别为13.0和6.6[2],在日本进行的NICS研究的比值为5.0[2],而在其他欧美国家进行的研究比值均<2.0[2]。这样的结果说明亚洲人群,特别是中国人群,高血压和脑卒中关系更为密切。然而,包括高血压在内的传统危险因素不足以解释中国脑卒中的高发病率、高死亡率。同时,研究也提示单纯控制血压不能很好控制我国人群的脑卒中风险。因此,寻找中国人群特有的脑卒中危险因素,势在必行。      已有的研究结果显示,中国高血压患者普遍存在高同型半胱氨酸(Hcy)、低叶酸现象[3-5]。另外,叶酸代谢过程中的一种关键的调节酶:亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)基因的677TT基因型在中国人群中频率高于其他国家人群[6],上述因素在血压增高的同时会大大增加脑卒中发生的危险。由于高血压与高同型半胱氨酸血症在脑卒中发病风险上具有显著的协同作用,且我国高血压患者中有约四分之三伴有高同型半胱氨酸血症,为了强调其危害性与普遍性,我国学者提出H型高血压的概念,即高血压合并高同型半胱氨酸血症(Hcy≥10µmol/L)[7]。我国高血压指南将Hcy≥10µmol/L作为高血压重要的危险分层因素,并建议在对高血压患者诊断的同时筛查Hcy,检出高血压伴高Hcy的患者,以针对性治疗。但实际调研中发现,我国门诊高血压患者筛查Hcy的比例较少,指南和临床实践还存在明显的差距;另外,对于已经筛查出来的这部分患者,尽管目前的循证医学证据支持降压联合补充叶酸这样一种脑卒中预防策略,但在临床实践中,针对补充叶酸的方法、剂量、持续的时间、患者的随访等方面还存在很多困惑。鉴于此,在中华医学会心血管病学分会的倡议和领导下,由中华医学会心血管病学分会高血压学组与精准心血管病学学组以及中国医师协会高血压专业委员会的专家共同讨论制定H型高血压诊断与治疗的专家共识。从我国高血压人群自身特征出发,制定出符合人群特征、具有循证医学证据的高血压治疗方案,将是应对我国脑卒中高发的重要策略,也将为高血压患者的精准治疗提供可能性。1H型高血压的基本概念1.1定义:伴Hcy升高(血Hcy≥10mmol/L)的高血压。叶酸缺乏和(或)Hcy/叶酸代谢途径中关键酶的缺陷或基因突变是导致血Hcy水平升高的主要原因。1.2Hcy与叶酸及MTHFR677TT基因型的关系:Hcy是蛋氨酸的中间代谢产物,是一种含有巯基的毒性氨基酸。Hcy有三种代谢途径,第一个反应由维生素B6依赖的胱硫醚β合成酶催化,Hcy通过该转硫途径转变为半胱氨酸;Hcy亦可被甜菜碱同型半胱氨酸甲基转移酶再甲基化成为蛋氨酸,甜菜碱作为甲基供体;Hcy也可由蛋氨酸合酶催化成蛋氨酸,维生素B12是该酶的辅酶,5-甲基四氢叶酸作为底物。MTHFR还原5,10-亚甲基四氢叶酸为5-甲基四氢叶酸。5-甲基四氢叶酸是血清中叶酸的主要存在形式(见图1)[8]。      因此,无论是叶酸缺乏,还是MTHFR活性降低都会导致Hcy水平的升高。MTHFR编码基因上存在着一个单核苷酸基因多态性-C677T,携带TT基因型的个体MTHFR活性降低60%。TT基因型频率在其他种族的人群中频率为10%~12%[9],而在中国高血压人群中高达25%[10],加上我国高血压人群平均叶酸水平为8.1mg/L,低于美国人群50%[6],使得我国高血压人群血Hcy水平明显高于美国人群。图片注:Met:蛋氨酸;MAT:ATP-L-S-腺苷三磷酸钴胺素腺苷转移酶;AdoMet:S-腺苷蛋氨酸;AdoHcy:S-腺苷同型半胱氨酸;Hcy:同型半胱氨酸;THF:四氢叶酸酯;Ser:丝氨酸;SHMT:丝氨酸羟甲基转移酶;Gly:甘氨酸;MS:蛋氨酸合成酶;BHMT:甜菜碱同型半胱氨酸甲基转移酶;MTHFR:5,10-亚甲基四氢叶酸还原酶;CBS:胱硫醚b合成酶。图1同型半胱氨酸代谢通路1.3Hcy的危害:Hcy导致心脑血管病的机制主要包括损害内皮细胞、氧化应激反应、改变脂质代谢及促进血栓形成等[11]。同时,有研究表明Hcy水平升高和高血压的发生、发展密切相关:高Hcy通过抑制体内内源性硫化氢的生成活化血管紧张素转换酶,产生血管紧张素Ⅱ作用于血管紧张素1型受体,从而导致血压的升高及血管增生等一系列病理过程[12-13]。1.4H型高血压的流行病学现状:一项在中国6个城市(北京、沈阳、哈尔滨、南京、上海、西安)进行的调查显示[14],我国高血压患者中H型高血压的比例高达75.0%。与之类似,中国脑卒中一级预防研究(Chinastrokeprimarypreventiontrial,CSPPT)基线数据表明[15],我国高血压患者中H型高血压比例约为80.3%。2H型高血压与脑卒中关系的循证医学证据2.1Hcy升高对心脑血管病的影响      Hcy升高是心脑血管病的独立危险因素。国外荟萃分析的结果提示血Hcy与脑卒中及冠状动脉性心脏病(冠心病)的发病风险显著相关[16]。在中国6个中心进行的一项病例对照研究[17],共纳入1823例脑卒中患者和1832例对照,结果表明高Hcy人群脑卒中风险增加了87%;进一步(中位数为4.5年)的随访研究证实[18],高Hcy患者脑卒中复发率增加31%,全因死亡率升高47%。另一项由Sun等[19]组织的前瞻性研究共观察2009例基线无心脑血管病和癌症的中国受试者,随访11.95年(中位数)。结果表明,Hcy>9.47μmol/L的受试者其心脑血管事件发生的风险增加2.3倍;Hcy>11.84μmol/L的受试者其死亡风险增加2.4倍。北京解放军总医院对我国1993-2008年期间共计17682例高血压患者的调查表明[20],Hcy水平升高是我国人群除年龄、血压水平外脑卒中发生的独立相关因素。2.2高血压与高Hcy的协同作用对心脑血管病的影响      已有的研究显示,高血压与高Hcy在导致脑卒中发病风险升高方面,具有显著的协同作用。美国数据显示,高血压与高Hcy同时存在,脑卒中风险男性增加11.0倍,女性增加16.3倍[21]。中国人群高血压与高Hcy同时存在,脑卒中风险增加11.7倍[22]。2.3MTHFR677TT基因型对心脑血管病的影响      Lewis和Casas等[23-24]等的研究表明,与CC基因型比较,TT基因型人群冠心病及脑卒中风险显著增加。与之一致,在中国汉族人群中,TT基因型患者脑卒中风险增加了55%[25]。2.4补充叶酸预防脑卒中的循证医学证据      国际上以往补充叶酸预防心脑血管病的临床研究见表1。可以看出,不同的研究所得的结论很不一致。分析其中的原因有:①大部分的研究人群是已患心脑血管病或高危患者;②在北美进行的研究,其研究对象已经接受了面粉中强化叶酸的补充;③某些研究采用了多种维生素(叶酸+维生素B6+维生素B12),药物之间的相互作用可能掩盖了补充叶酸的效果。      2007年的荟萃分析结果显示[26],补充叶酸可以使脑卒中风险下降18%。几个因素可以影响补充叶酸的疗效:干预时间超过36个月、Hcy降低超过20%,以及在非谷物叶酸强化人群中,补充叶酸可以显著降低脑卒中发病风险。2012年一项纳入更多研究的荟萃分析也表明[27],补充叶酸可以显著降低脑卒中风险。      一项在中国高血压人群中进行的随机、双盲、对照临床研究(CSPPT)[15],共纳入20702例无脑卒中和心肌梗死病史的中国成年高血压患者。根据MTHFRC677T基因型分层后随机、双盲分为两组,分别给予每日单片固定复方制剂马来酸依那普利叶酸片(依那普利10mg和叶酸0.8mg)或者单纯依那普利(10mg),期间对于没有达到降压目标的高血压患者,根据高血压指南合并使用其他降压药物。主要疗效指标是首发脑卒中。经过4.5年(中位数)的治疗观察表明:治疗后患者血压由平均166.8/94mmHg(1mmHg=0.133kPa)降至平均139.8/83.1mmHg,治疗期间两组间血压水平差别无统计学意义;然而,以马来酸依那普利叶酸片为基础的降压治疗方案,与以依那普利为基础的单纯降压治疗方案相比,进一步降低21%的首发脑卒中风险。马来酸依那普利叶酸片组的次要终点:复合心血管事件(心血管死亡、心肌梗死和脑卒中)减少20%,缺血性脑卒中减少24%。同时,两组间不良事件发生率的差异无统计学意义。图片3H型高血压的诊断与治疗建议3.1H型高血压的诊断3.1.1所有高血压患者都应该进行血Hcy的检测,高Hcy的诊断标准是血Hcy≥10µmol/L。3.1.2H型高血压患者要评估合并的其他危险因素、靶器官损害以及相关的临床情况并进行危险分层,以制定降压治疗策略。3.1.3H型高血压的精准危险分层:对于H型高血压患者而言,另外两个因素:血清叶酸水平、MTHFR677TT基因型都可以进一步增加脑卒中发病风险,合并因素越多,危险性越高。3.2H型高血压的治疗3.2.1一般治疗:H型高血压患者除进行一般的高血压患者的生活方式干预外,推荐尽可能多地摄入富含叶酸的食物。富含叶酸的食物包括肝、绿叶蔬菜、豆类、柑橘类水果、谷类等。食物的制备和烹调会造成叶酸的流失,尤其在煮沸时损失更大。正常膳食摄入很难获取每日0.4mg以上的叶酸,欧洲人群每日摄入叶酸男性仅约197~235µg,女性仅约168~214µg[38]。3.2.2药物治疗:对无心脑血管病的高血压患者,建议在降压治疗的基础上联合补充叶酸;对有心脑血管病的患者同样推荐,因为没有证据支持补充叶酸有害;从治疗依从性以及经济效益比出发对能够耐受者,推荐含有0.8mg叶酸的固定复方制剂降压药物;如果固定复方制剂使用后血压不能达标,可以联合使用其他种类降压药物,直至血压达标。3.3H型高血压临床诊治中的相关问题3.3.1叶酸的剂量与补充的时间:以往的研究提示,0.8mg/d的叶酸具有最佳的降低Hcy的作用[27]。CSPPT研究显示含有0.8mg叶酸的固定复方制剂具有预防脑卒中的有效性及安全性。更大剂量的叶酸长期使用,是否可以进一步提高疗效没有证据,而且,其安全性值得关注。对于补充的时间,荟萃分析的结果提示补充三年以上才可以降低脑卒中风险,而CSPPT患者服用依那普利叶酸片4.5年,显示出良好的有效性及安全性。3.3.2患者的随访与血Hcy水平的监测:H型高血压患者因为高脑卒中风险,应该定期随访血压及Hcy,但没有证据支持定期进行Hcy的监测可以改善预后。由于血Hcy同时受到包括叶酸摄入、C677T基因多态性等因素的影响,也没有证据支持调整叶酸剂量可以相应地降低血Hcy水平。3.3.3含有叶酸的固定复方制剂与联合用药:有研究支持固定复方要比自由联合具有更好的降压以及Hcy同步下降的作用[39]。同时CSPPT研究提供了马来酸依那普利叶酸片单片固定复方在长达4.5年的治疗中减少脑卒中发生及复合心血管事件降低的循证证据。3.3.4MTHFRC677T基因型检测:MTHFR677TT基因型是冠心病与脑卒中的独立危险因素,有条件的单位,应该进行基因型检测,以帮助对患者进行危险分层。

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高血压脑出血诊治

高血压性脑出血(hypertensiveintracerebralhemorrhage,HICH)是目前病死率与致残率最高的卒中类型,对我国居民健康造成严重威胁。发病后规范、有效的急救处理对改善预后有重要意义。中华医学会神经外科分会、中国医师协会急诊医师分会、中华医学会神经病学分会脑血管病学组、国家卫健委脑卒中筛查与防治工程委员会在2015年《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》(以下简称共识)基础上,结合近年来国内外相关研究进展及我国具体情况,针对HICH制定并发布了《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》(以下简称指南)。相较于2015年版的专家共识以及《中国脑出血诊治指南(2019)》,2020年版指南中针对HICH的急救处理做了若干调整,更具临床指导意义,进一步规范了我国HICH的临床诊治。本文旨在对比2020年指南与2015年版专家共识及《中国脑出血诊治指南(2019)》中急救处理部分的内容,以期更好的理解新版指南并提高临床实践效果。一、诊断与鉴别诊断2015年版共识对HICH的诊断标准:①有明确的高血压病史;②影像学提示典型的出血部位。2020年版指南对HICH的诊断则明确表示HICH的诊断为排除性诊断,排除诊断的实验室及影像学检查手段和鉴别诊断内容较2015年版共识无明显调整。但诊断标准较2015年版共识更具针对性,且增加了“突发头痛、呕吐、肢体运动功能障碍、失语甚至昏迷等症状”作为HICH的诊断标准之一,而且2020年版指南中的论述与《中国脑出血诊治指南(2019)》中“急性起病,局灶神经功能缺损症状”的论述也是一致的。这一调整更加符合HICH患者的临床表现,且容易普及推广。同时,《中国脑出血诊治指南(2019)》中对诊断流程的表述也值得借鉴:①是否为脑卒中;②是否为脑出血,行脑CT或MRI以明确诊断;③脑出血的严重程度可根据格拉斯哥昏迷评分(GCS)或美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)等量表评估;④脑出血的分型。二、院前急救2020年版指南在院前基础生命支持方面较2015年版共识与《中国脑出血诊治指南(2019)》无明显调整,仍强调及时有效的评估与处理后,尽快送往附近有相关资质的医疗机构进行救治(Ⅰ级推荐,C级证据)。而2015年版共识与《中国脑出血诊治指南(2019)》中均未提及在院前转运过程中即联系急诊科以提前启动卒中绿色通道。近年来,随着我国急诊卒中绿色通道的不断发展,尽快启动急诊救治体系可以在发病后尽快获得影像学证据以进行相应的专科治疗,而院前移动CT的应用对于卒中患者亦有较高临床价值。2020年版指南对尽早启动急诊救治体系的补充,既是对我国卒中急诊救治体系建设的客观反映,也为规范院前救治提供了切实可行的指导意见。三、急诊治疗2020年版指南在2015年版共识的基础上对HICH的急救处理流程做了更详细的介绍,并对疑似HICH的患者进行快速初诊、评估,稳定生命体征,尽快进行影像学及实验室检查,作为Ⅰ级推荐(A级证据)。其中针对以下内容在2015年版共识的基础上做了补充或调整。1.血压管理HICH患者血压的管理对病情进展、急诊内外科救治方式、血肿扩大、预后等均有重要意义,长期以来备受关注。有鉴于血压水平对HICH患者的重要影响,系统的血压管理策略对改善患者预后具有重要临床价值。2015年版专家共识建议,在血压控制方面如患者血压较高或较低,可使用降压或升压药物先将患driguez-Luna等的研究结果,HICH患者入院前收缩压水平与入院时收缩压水平以及血肿量具有明显正向相关性,即使在多因素逻辑回归分析中,上述相关性亦持续具有明显统计学意义。因此,入院前适度的降低患者血压水平对减轻颅内血肿量可能是合理的。但因缺血与出血性卒中临床表现相似且院前急救现场无法明确卒中类型,考虑到由此可能对缺血性卒中患者带来的风险,在未获得影像学证据支持的情况下,2020年版指南不建议急救人员盲目降压。HICH发生后的血压管理,长期以来是国内外学者研究的热点。由于高血压与HICH发生后血肿量的扩大及预后不良相关,因此通过降低血压达到减少血肿体积增加、改善预后是合理的。在有明确的影像学证据支持HICH诊断的前提下,已有大量研究结果支持合理的控制血压对改善患者预后有重要意义。如Yamaguchi等的研究结果指出,即使将HICH血压管理目标设定为收缩压<160mmHg时,对预防颅内血肿体积增大也是有效的。2013年,在INTERACT-1研究结果的基础上,IN-TERACT-2研究将HICH患者收缩压目标值由IN-TERACT-1建议的<180mmHg调整为<140mmHg。后续的国内外研究也进一步证实了早期强化降压至收缩压<140mmHg的有效性。但2016年急性脑出血降血压治疗临床试验(ATACH-Ⅱ)在纳入了与INTERACT-2相似的对象进行研究后,却显示患者并不能从强化降压中受益,而且在具研究结果中提到了对强化降压可能造成肾脏损害的担忧。此后亦有关于强化降压后肾脏等器官受损的报道,且有研究指出,在发生急性肾损伤后3个月,HICH患者的病死率、致残率明显升高。但需要注意的是,以上两项研究的差异可能是因为INTERACT-2中涉及降压药种类较单用尼卡地平的ATACH-Ⅱ更加丰富,并可能造成上述研究结果的差异。但无论是INTERACT-2、ATACH-Ⅱ或者是其他的研究,都无法直接证明早期强化降压可以明显改善HICH患者临床结局。综合国内外相关研究,目前支持强化降压对改善预后的间接证据主要来自:①脑出血发生前的抗血栓治疗与脑出血患者的血肿增长相关,但在早期接受强化降压治疗后,这类患者的血肿增长可以被减缓;②对于抗凝相关脑出血的患者,早期强化降压至少与使用逆转剂一样有效119;③在一项早期使用氨甲环酸治疗脑出血的研究中,基线收缩压<170mmHg对减缓血肿增长、改善患者预后具有重要意义。综上,2020年版指南对HICH后的血压管理做了重要调整。2020年版指南与《中国脑出血诊治指南(2019)》均建议,收缩压在150~220mmHg且无急性降压禁忌证的患者,急性期将收缩压降至130~140mmHg是安全的(Ⅰ级推荐,A级证据),但结合ATACH-Ⅱ及INTERACT-2的研究结果,2020年版指南不再认为上述降压措施可改善神经功能预后,并认为将收缩压降至130mmHg以下会增加颅外缺血的风险(Ⅲ级推荐,A级证据)。对于收缩压>220mmHg的患者,2020年版指南仍认为静脉强化降压及持续血压监测是合理的,并继续强调应制定个体化的降压治疗方案,但将上述建议由(Ⅱb级推荐,C类证据)调整为(Ⅱa级推荐,C类证据)。同时,《中国脑出血诊治指南(2019)》中也认为,对于收缩压>220mmHg的患者,可将收缩压目标值设定为160mmHg。但Qurcshi等最新的研究结果表明,对于早期收缩压>220mmHg的患者,早期强化降压并不能减缓发病后24小时内血肿的继续扩大,对发病后90天患者的病死率、致残率亦无明显影响。因此,对于这类患者,早期强化降压的价值仍有待进一步研究。值得注意的是,2020年版指南不再推荐2015年版共识中的阶梯式降压方法,而是根据Wang等的研究结果,建议快速平稳将血压降至目标值,并维持稳定。类似的是,《中国脑出血诊治指南(2019)》中也推荐在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化,避免血压波动,每隔5~15min进行一次血压监测(I级推荐,C级证据)。同时,结合我国HICH的治疗特点,2020年版指南中新增了HICH围术期血压管理的相关推荐,并根据单中心随机对照试验(PATICH)研究结果建议,收缩压150~220mmHg且无降压禁忌证的围术期HICH患者,收缩压降至120~140mmHg可能是安全的(Ⅱb级推荐,B级证据)。上述2020年版指南相较于2015年版共识与《中国脑出血诊治指南(2019)》的调整、补充,不仅反映了国内外最新的研究成果,而且提高了HICH患者血压管理的安全性,更符合我国的临床实际需求。2.镇静、镇痛2015年版共识与《中国脑出血诊镇静、镇痛治指南(2019)》中对急诊救治中是否镇静、镇痛未作特别说明。但鉴于躁动导致患者外周血压及颅内压升高且影响降压效果,2020年版指南中补充了在维持生命体征平稳,对躁动患者行必要的镇静、镇痛后,尽快完善相关检查明确诊断的内容。这一方面是基于镇静、镇痛后生命体征特别是气道管理水平的提高,另一方面是对镇静、镇痛的必要性有了进一步认识,不仅有利于控制患者血压及颅内压,且避免了因血压波动造成再次出血或血肿增大的风险。四、影像学检查2015年版共识中虽然强调尽快行头部CT等影像学检查,但并未对影像学检查做详细介绍。《中国脑出血诊治指南(2019)》虽然对此做了相对详细的补充,但2020年版指南对影像学检查、血肿扩大(hematomaenlargement,HE)风险预测的相关内容做了更详细的论述。1.CT为首选检查2020年版指南推荐,接诊后尽快行CT或MRI检查有助于明确HICH诊断(Ⅰ级推荐,A级证据),因CT便捷敏感、经济高效,因此,《中国脑出血诊治指南(2019)》与2020年版指南均建议首选CT。而MRI虽然有助于HICH的鉴别诊断,但因耗时较长且对患者的镇静、镇痛要求更高,故重症患者不推荐为首选检查,在患者及医疗条件允许的情况下,可做必要的MRI检查。2.CTA是重要的补充检查2020年版指南指出,CTA、MRI、MRA、MRV、DSA均可用于HICH的诊断或鉴别诊断(Ⅰ级推荐,B级证据),其中CTA因在排查脑血管病变时具有明显的时效优势,且《中国脑出血诊治指南(2019)》与2020年版指南均指出其显示的“斑点征”可以用来预测HE,因此,2020年版指南建议,有条件的医疗机构常规行CTA检查(Ⅱa级推荐,A级证据)。这不仅有助于明确患者HICH的诊断及颅内血管情况,且有助于预测HE风险,为及时制定下一步治疗方案提供及时有力的证据。3.CT结果可能有助于HE预测由于“斑点征”“渗漏征”虽然在预测HE风险时的特异度、敏感度经相关研究证明均较高,但CTA尚无法完全普及,故2020年版指南在2015年共识与《中国脑出血诊治指南(2019)》的基础上,对CT平扫结果中的“黑洞征”“混杂征”“岛征”在预测HE风险方面的作用做了特别说明,并指出以上征象预测HE的特异度、敏感度仍需前瞻性研究证实,故为Ⅱb级推荐(B级证据)。这一补充说明既有助于对上述影像学征象的进一步研究,也有助于根据现有研究结果客观评价CT征象在预测HE风险中的作用。同时,《中国脑出血诊治指南(2019)》中认为,延迟CTA显示的“渗漏征”在预测HE风险的敏感度与特异度方面比CTA早期发现的“点征”更高。另有国外研究指出,CTA对“点征”的检出率在发病后2小时内为39%,而发病后超过8小时则下降至13%,而随着从发病至接受CTA检查之间的时间延长,“点征”阳性患者血肿增加明显减少,“点征”阳性预测率从53%下降至33%。见表1。图片4.HE风险因素综合评价指南中首次就HE风险的评估做了补充介绍,并结合最新研究进展指出,在评价HE风险时因综合考虑基线血肿体积、口服抗凝药物史、发病至首次头颅CT检查时间等相关因素(Ⅰ级推荐,A级证据)。HE的预测对HICH患者后续治疗方案及时机的选择有着重要的临床价值。2020年版指南中特别强调,除了影像学征象外,还应综合多因素客观评价HE风险。这一建议不仅有助于全面综合评估患者病情,更避免因片面判断而影响患者预后,对规范HICH的专科治疗有重要指导意义。五、颅内压(ICP)的监测和治疗1.重视对ICP的评估及判断2015年版共识、《中国脑出血诊治指南(2019)》与20


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痛风的药物治疗

近日,中华医学会发布《痛风基层合理用药指南》,系统阐述了痛风的治疗原则和治疗药物,以期帮助基层全科医生迅速、高效地掌握痛风的用药原则,以及药物剂量、禁忌证。启用降尿酸药物的原则对于符合以下临床情况的痛风患者可以开始药物降尿酸治疗:      1、痛风性关节炎发作≥2次/年。2、痛风性关节炎发作1次且同时合并以下任何一项:有痛风石、泌尿系结石、慢性肾脏病(CKD)3期以上。以下患者建议结合专科医生意见决定降尿酸治疗:痛风性关节炎发作1次合并以下任何一项:①年龄<40岁;②血尿酸>480μmol/L(8.0mg/dl);③合并高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、脑卒中、心功能不全患者。对于无症状高尿酸血症患者(无关节炎发作、无引起高尿酸血症明确病因),建议进行非药物治疗观察随诊,6~12个月效果不佳,可考虑转诊。不建议基层医生加用降尿酸药物治疗。用药时机:建议在痛风发作期间开始降尿酸治疗,效果优于发作控制后。治疗目标:推荐持续药物治疗直至血尿酸<360μmol/L(6.0mg/dl)。降尿酸药物临床上常用的降尿酸药物包括抑制尿酸合成(别嘌醇、非布司他)和促进尿酸排泄(苯溴马隆)两类药物。药物调整建议:使用黄嘌呤氧化酶抑制剂最大有效剂量仍无法使血尿酸达到目标值或出现持续频繁痛风发作或痛风石持续存在时,推荐使用其他黄嘌呤氧化酶抑制剂,而非使用促尿酸排泄药物。抑制尿酸合成1、别嘌呤推荐别嘌醇为痛风患者降尿酸治疗的一线用药,包括CKD≥3期的患者。别嘌醇的用法用量(1)成人:起始剂量50mg/次、1~2次/d,每周可递增50~100mg至200~300mg/d,分2~3次口服。根据每2~4周监测血和尿的尿酸水平确定是否增量。CKD1~2期患者用量应≤800mg;CKD3~4期患者推荐剂量为50~100mg/d,用量应≤300mg/d;CKD5期患者慎用。(2)儿童:<6岁,50mg/次、1~3次/d;6~10岁,100mg/次、1~3次/d。(3)特殊人群:HLA-B*5801阳性患者不推荐使用。肝肾功能不全者、老年人应慎用并减量。2、非布司他非布司他为特异性黄嘌呤氧化酶抑制剂,美国食品和药品监督管理局(FDA)黑框警告其可能增加患者心血管死亡风险,建议用于对别嘌醇治疗无应答或不耐受者。注意,用药前需由专科医生充分评估患者病情和心血管事件风险。非布司他的用法用量(1)口服,成人初始剂量为20mg/d,2~4周后血尿酸不达标者可增加20mg/d,最大剂量为80mg/d。CKD1~3期患者无需调整剂量,CKD4~5期患者慎用,但不超过40mg/d。(2)特殊人群:老年及轻中度肝肾功能不全患者无需调整剂量;合并心脑血管疾病的老年及重度肝肾功能不全患者应谨慎使用;妊娠期若确认获益大于胎儿风险才能使用;哺乳期慎用。促进尿酸排泄药物不推荐促尿酸排泄药物作为痛风一线治疗,禁用于CKD≥3期患者或肾结石高危风险的患者。用药期间,建议密切监测肝功能,合并慢性肝病患者应慎用苯溴马隆。苯溴马隆的用法用量(1)年龄≥14岁:初始剂量口服25mg/d,2~4周后血尿酸水平未达标者,增加25mg/d,最大剂量为100mg/d,宜餐后服用。(2)儿童:不推荐儿童使用。(3)特殊人群:老年人减量使用;慢性肝病者慎用,转氨酶超过正常值2倍时须停药;肾功能不全者须减量或延长给药间隔,eGFR35~49ml·min-1·(1.73m2)-1时最大剂量0.5mg/d;CKD4~5期或透析患者禁用。痛风急性发作期的药物治疗秋水仙碱或非甾体抗炎药(NSAIDs)是急性痛风关节炎发作的一线用药,存在禁忌症或疗效不佳时可考虑使用糖皮质激素控制炎症。小剂量秋水仙碱或NSAIDs是初期降尿酸治疗(最长可应用3~6个月)预防痛风反复发作的一线选择。痛风发作期患者使用NSAIDs不耐受或存在禁忌症时,可使用白介素-1抑制剂优于不治疗;无法口服用药者,推荐使用糖皮质激素;推荐局部使用冰敷优于无治疗措施。秋水仙碱秋水仙碱可用于痛风抗炎镇痛治疗。痛风发作时,建议早期、小剂量使用秋水仙碱。秋水仙碱的用法用量(1)成人:    ①急性期:起始口服负荷剂量为1.0mg,1h后追加0.5mg,12h后按照0.5mg/次、1~2次/d至症状完全缓解。②预防痛风发作:0.5mg/次、1~2次/d,疗程3~6个月,出现不良反应随时停药。(2)儿童:尚不明确。(3)特殊人群:老年人应减量;骨髓造血功能不全,严重心脏病、肾功能不全及胃肠道疾病患者慎用。女性服药及停药以后数周内不能怀孕。肾功能不全者需酌情减量或延长给药间隔,eGFR<10ml·min-1·(1.73m2)-1或透析患者禁用。NSAIDs若无禁忌症,推荐早期足量使用NSAIDs速效制剂。使用禁忌为活动性消化道溃疡/出血,或既往有复发性消化性溃疡/出血病史。此外,合并心肌梗死、心功能不全者、慢性肾脏病患者尽量避免使用。常用NSAIDs包括依托考昔、双氯芬酸钠、塞来昔布等。NSAIDs的用法用量1、依托考昔(1)成人:急性期治疗,推荐剂量为120mg/次、1次/d,疗程不超过8d。(2)儿童:不推荐使用。(3)特殊人群:不推荐CKD4~5期的患者使用;妊娠期前6个月只有当获益大于潜在风险才考虑使用。老年人不需要调整剂量。2、双氯芬酸钠(1)成人:口服,100~150mg/d,一日最大剂量为150mg。症状较轻者及14岁以上儿童剂量为75~100mg/d,分2~3次服用。(2)特殊人群:老年人一般无需调整剂量;肝、肾功能衰竭患者禁用。3、塞来昔布(1)成人:①急性期治疗:推荐剂量为400mg/次、1次/d,疗程不超过7d。②缓解期预防发作:推荐剂量100~200mg/次、1次/d,疗程3~6个月。(2)儿童:不推荐使用。(3)特殊人群:高龄、既往有消化道溃疡、出血、穿孔的患者应慎用;老年患者一般无需调整剂量,重度肝功能损害(Child-pughⅡ级)每日推荐剂量应减少50%;不推荐重度肝肾功能损害的患者使用塞来昔布。糖皮质激素糖皮质激素主要用于严重急性痛风发作伴有明显全身症状,肾功能不全,秋水仙碱、NSAIDs治疗无效或使用受限者。使用糖皮质激素应注意防治高血压、糖尿病、水钠潴留、感染等不良反应,应避免使用长效制剂。急性发作仅累及1~2个大关节,全身治疗效果不佳者,可考虑关节腔内注射短效糖皮质激素。糖皮质激素的用法用量1、泼尼松(1)成人:口服泼尼松0.5mg/kg/d,连续用药5~10d停药;或者0.5mg/kg/d,用药2~5d后逐渐减量,总疗程7~10d。(2)儿童:长期使用须慎重。(3)特殊人群:糖皮质激素易升高血压,老年人尤其是更年期后的女性使用易发生骨质疏松;妊娠期妇女使用可增加胎盘功能不全、新生儿体重减少或死胎的发生率,动物试验有致畸作用,应权衡利弊使用;哺乳期使用不应哺乳;结核病、急性细菌性或病毒性感染患者应用时,必须给予适当的抗感染治疗;糖尿病、骨质疏松症、肝硬化、肾功能不良、甲状腺功能低下患者慎用;肝功能不全者应用效果差。2、复方倍他米松注射液(1)成人:    ①肌内注射:全身给药时,开始为1.00~2.00ml,必要时可重复给药,避免长期使用。②关节内注射:局部注射剂量为0.25~2.00ml(视关节大小或注射部位而定)。大关节(膝、髋、肩)用1.00~2.00ml;中关节(肘、腕、踝)用0.50~1.00ml;小关节(足、手、胸)用0.25~0.50ml;避免短期内重复使用。(2)儿童:禁止用于儿童肌肉注射。(3)特殊人群:因缺乏相关研究,老年、妊娠期、哺乳期患者用药时,应权衡利弊,谨慎使用。碱化尿液治疗慢性肾功能不全合并高尿酸血症和/或痛风、接受促尿酸排泄药物治疗、尿酸性肾结石的患者,必要时可碱化尿液。但应注意避免过度碱化,以避免增加其他结石风险。碳酸氢钠适用于慢性肾功能不全合并代谢性酸中毒患者;枸橼酸盐制剂主要用于尿酸性肾结石、胱氨酸结石及低枸橼酸尿患者,禁用于急慢性肾功能衰竭、严重酸碱平衡失调、慢性泌尿道尿素分解菌感染及氯化钠绝对禁用患者。碳酸氢钠的用法用量(1)成人:口服,起始剂量0.5~1.0g/次、3次/d,与其他药物相隔1~2h服用。(2)儿童:每日1~10mmol/kg。(3)特殊人群:老年人用药尚未明确,妊娠及哺乳期妇女慎用。

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帕金森非运动症状的识别与管理

自主神经功能障碍心血管功能障碍约80%的帕金森病(PD)患者伴随心脏神经功能障碍,其中最常见的表现为位置低血压(OH)、餐后低血压及波动性高血压。动态血压监测表明伴位置性低血压患者常伴随血压波动及夜间仰卧位高血压,进而增加卒中和心血管事件的风险。PD的症状波动对血管功能也有影响,表现为“关”期时静息心率更高,降低的血压差更大。OH是指从仰卧位到直立后3min内收缩压降低≥20mmHg或舒张压≥10mmHg。其中,心率升高<20bpm时,称为神经源性OH。OH患者站立时可能出现头晕、视力模糊,甚至晕厥等症状。治疗的目标并不是直立时血压正常,而是改善症状。在治疗方面,首先应对患者进行教育,内容包括:①避免长时间站立和卧床休息;②起身时动作缓慢,尤其是晨起、饭后、排尿及排便后;③少食多餐,避免饮酒;④增加液体摄入量,至少饮水2.0~2.5L,增加2.3~4.6g盐。其次,避免服用长效降压药,一些降低血压的药物,如利尿剂血管舒张药物(硝酸盐、磷酸二酯酶E5抑制剂)、α受体阻滞剂、中枢性α2受体激动剂、三环类抗抑郁药、抗胆碱能药物等也应避免服用。如果症状控制不佳,口服药物屈昔多巴、氟氢可的松、米多君可能升高直立时低血压。膀胱功能障碍PD患者泌尿系症状发生率为27%~85%,明显高于健康对照组。泌尿道功能障碍通常会在运动障碍之后的4~6年出现。最常见的症状是夜尿增多,其次是尿频、尿急、急迫性尿失禁、排尿延迟、不完全排空。大多数PD患者都处于可能由于其他因素影响排尿的年龄段,男性可能由于前列腺增大而导致排尿障碍,而女性可能会出现压力性尿失禁、继发于缺血性脑损伤的特发性膀胱过度活动。临床中应该对患者的泌尿症状进行全面评估。症状可分为尿频、尿急、夜尿增多和尿失禁的存储症状,以及尿排空延迟、尿紧张、尿流不畅、排尿不完全及尿潴留的排尿症状。还需注意询问其他可能导致泌尿系症状的合并症,例如脑血管意外、多发性硬化症、脊髓损伤、糖尿病、便秘、慢性盆腔疼痛、盆腔手术或盆腔恶性肿瘤史。药源性因素如利尿剂、β受体阻滞剂和拟交感神经药会使逼尿肌无力,括约肌增强,进而导致尿潴留。体格检查应包括泌尿科检查、直肠检查(男性前列腺小、女性子宫脱垂、括约肌失弛缓)和基本神经系统检查(认知功能、脊髓反射的完整性)。常用问卷调查如国际前列腺症状评分、下尿路症状评分,膀胱日记都可作为评估症状和指导治疗的重要辅助手段。行为疗法能显著改善泌尿系症状对PD患者的影响。结合患者的生活设施、活动能力和灵活性,行为改变包括诸如饮水习惯,膀胱训练,液体和饮食管理,骨盆底锻炼和生物反馈训练等多方面的策略。药物治疗方面抗胆碱能药如奥西布宁、托特罗定、索利那新、曲司氯铵等能改善泌尿系统症状,但应注意口干,便秘和认知功能障碍等不良反应,在治疗效果和潜在不良反应之间取得平衡。膀胱内注射低剂量A型肉毒毒素是对抗胆碱能药物耐受性降低的PD合并尿失禁患者的潜在治疗策略。胃肠道功能障碍消化系统症状是PD患者最常见的非运动症状之一,可早于运动症状数年至数十年出现,并伴随患者整个病程。PD胃肠功能障碍的病因可能是多因素的。消化系统症状包括唾液过多、吞咽困难、恶心、排便次数减少和排便困难五种特征,症状多种多样,并以流涎、吞咽困难、便秘恶心呕吐、腹胀、早期饱腹感等为主要表现。早期认为流涎是由于患者唾液分泌增加的结果,但实际上PD患者唾液的产生是减少的。目前认为,流涎的主要原因是唾液积聚,吞咽频率及效率的降低使唾液在口中过量积聚,外加PD患者长时间张口及低头弯腰等姿势,更加损害了口腔储留唾液的能力,因而导致流涎。每天3次口服格隆溴铵1mg治疗流涎有效。行为矫正与嚼口香糖对轻度流涎也具有一定的帮助,其它干预手段如服用抗胆碱能药物及肾上腺素受体激动剂、下颌下腺及腮腺注射A型肉毒杆菌毒素、放射手术治疗等有效,使用麦角碱类药物治疗也有效。30%~80%以上的PD患者会出现吞咽困难。这使PD患者吸入性肺炎发生的概率极大增加,并成为晚期PD患者致命的并发症之一。吞咽困难要求PD患者进餐期间减少注意力的分心,并采取小口进食的方法。使用增稠剂或将食物切碎成泥状,以及晚期患者胃管的使用也可减少吸入性肺炎的发生。进行呼气肌肉力量训练、言语吞咽等康复训练也有利于改善吞咽功能。高达80%的PD患者会出现便秘,且发现伴发便秘尤其在运动症状前就出现便秘的PD患者中轴症状更为严重。目前仍未明确便秘的确切机制,多由于药物的不良反应或疾病本身所致,且后者以结肠和肛门直肠症状为特征,即结肠转运速度减慢和肛门直肠排便功能障碍。便秘的评估可采用功能性便秘的罗马Ⅲ标准、便秘评分系统和结肠镜检查;腹部造影;无线运动胶囊;高分辨率肛门直肠测压法(HRAM);MR排粪造影等。PD药物例如左旋多巴对便秘的影响仍有争议,在改善结肠动力的同时发现它会增加直肠的收缩,而抗胆碱药已有明确的致便秘作用,使用PD药物治疗的患者出现便秘的概率更高。治疗便秘的方法主要包括药物和非药物治疗。非药物治疗以生活方式管理及日常锻炼为主,膳食纤维及液体的摄入。必要时服用聚乙二醇、乳果糖等渗透性泻药有助于改善转运型便秘。比沙可定可用于部分患者。PD患者还存在肛门直肠排便功能障碍,主要表现为肌肉收缩舒张不协调:括约肌松弛不足致肛管直肠角无法打开,外加腹部肌肉松弛致腹腔内压力产生不足,从而阻碍了大便的排出。生物反馈是排便协同障碍的推荐治疗方法。盆底康复锻炼以及肛门外括约肌和耻骨直肠肌的肉毒毒素注射已被成功用干改善此类患者的排便功能。有研究显示粪菌移植治疗PD患者便秘效果显著,无明显不良反应。胃轻瘫以胃排空延缓为特征,其典型症状包括恶心呕吐、腹胀、早期饱腹、食欲不振等。多潘立酮不易穿透血脑屏障,神经系统不良反应轻微,常用于治疗PD患者胃肠道症状,但由于其有一定的心脏毒性,并有研究发现使用多潘立酮的PD患者死亡风险较不使用者可增加2倍,因而在某些国家其使用受到限制。有推荐依沙必利、内镜下幽门注射肉毒毒素、DBS等改善PD患者的胃肠道症状。

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2型糖尿病治疗原则

一)若单纯生活方式不能使血糖控制达标,应首选二甲双胍治疗;若无禁忌证,二甲双胍应一直保留在治疗方案中。不适合二甲双胍者可选择α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。(二)如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标,则应进行二联治疗,加用胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类(TZDs)、二肽基肽酶-Ⅳ(DPP-4)抑制剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2(SGLT2)抑制剂、胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂或胰岛素。(三)三联治疗,上述不同机制的降糖药物可以3种药物联合使用。(四)如三联治疗控制血糖仍不达标,则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗(基础胰岛素加餐时胰岛素或每日多次预混胰岛素)。采用多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促泌剂。(五)合并动脉粥样硬化性心血管疾病或心血管风险高危的2型糖尿病患者,不论其糖化血红蛋白(HbA1c)是否达标,只要没有禁忌证,都应在二甲双胍的基础上加用具有动脉粥样硬化性心血管疾病获益证据的GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂。(六)合并慢性肾脏病或心力衰竭的2型糖尿病患者,不论其HbA1c是否达标,只要没有禁忌证,都应在二甲双胍的基础上加用SGLT2抑制剂;合并慢性肾脏病的2型糖尿病患者,如不能使用SGLT2抑制剂,可考虑选用GLP-1受体激动剂。








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