袁琳

我国男性膀胱癌发病率位居全身恶性肿瘤的第七位，女性膀胱癌发病率排在第十位以后。膀胱癌的分期膀胱癌的分期指肿瘤浸润深度及转移情况，是判断膀胱癌预后最有价值的指标之一，目前普遍采用国际抗癌联盟（UICC）2017年第8版TNM分期法。非肌层浸润性膀胱癌的诊断及治疗的首选方案为TURBT，其术后的肿瘤高复发率与TURBT不完全导致肿瘤细胞残留及TURBT术后膀胱内游离的肿瘤细胞立刻种植创面有关，因此，TURBT术后需进行辅助治疗，其常用的术后辅助治疗方法为膀胱灌注治疗。非肌层浸润性膀胱癌危险分层根据复发风险及预后的不同，可将NMIBC分为低、中、高三个危险度，近年来，在高危中又分出另一类——最高危（最高危NMIBC在拒绝或不适合进行膀胱根治性切除术的情况下可以进行膀胱灌注治疗）。低危必须同时具备以下条件：单发；Ta期；低级别（G1）；肿瘤直径＜3cm。中危除外低、高危的其他情况，包括肿瘤：多发；复发；Ta期低级别（G1-G2）；肿瘤直径＞3cm。高危Tis；具备以下任一条件：多发且复发的Ta期低级别；高级别（G3）；T1期。最高危满足以下任何一项：T1期高级别癌合并原位癌；多发、复发或肿瘤直径＞3cm的T1期高级别癌；TURBT后病理组织标本伴有淋巴血管浸润或特殊类型尿路上皮癌（腺样分化、鳞状分化、神经内分泌分化、浆细胞样改变和微乳头样改变等）。膀胱灌注治疗膀胱灌注治疗即通过向膀胱内注入细胞毒性药物直接杀伤肿瘤细胞或注入免疫抑制剂（如卡介苗（BCG）、干扰素等）直接杀伤肿瘤细胞或诱导体内非特异性免疫反应，从而降低肿瘤复发和进展的风险。膀胱灌注治疗可以单独使用，亦可作为经尿道手术后的局部辅助治疗手段，对机体影响小，患者接受度较高，是目前泌尿外科最常见的操作之一。膀胱灌注治疗方案可根据危险分层，选择不同的膀胱灌注治疗方案：低危TURBT术后即刻进行单次剂量膀胱灌注化疗，后续可以不进行膀胱维持灌注。中危TURBT术后即刻进行单次剂量的膀胱灌注化疗。有证据建议对复发频次平均每年≤1次的患者或欧洲癌症治疗研究组织复发评分＜5分的患者进行术后即刻灌注，后续建议进行膀胱化疗药物或BCG灌注，灌注时间为1年。高危TURBT术后即刻进行单次剂量的膀胱灌注化疗，后续进行膀胱灌注和维持灌注，建议使用BCG或化疗药物，灌注时间为1-3年。膀胱灌注治疗的禁忌症膀胱灌注治疗的禁忌症为膀胱穿孔、肉眼血尿及急性泌尿系感染灌注治疗的形式即刻灌注适用于低危、中危和高危NMIBC。建议在术后24小时内完成，有条件者可以在手术室或术后6小时内完成。诱导灌注适用于中危和高危NMIBC，术后1-2周开始，每周1次，共6-8次。维持灌注适用于中危和高危NMIBC，诱导灌注结束后进行，每周2-4周1次，至灌注结束。热灌注适用于高危复发的NMIBC，通过热疗设备对膀胱灌注液局部加热，利用热能对肿瘤细胞的杀伤作用以及热能与化疗药物的协同作用，增强肿瘤细胞对药物的敏感性和通透性。三大指南共同推荐TURBT术后即刻灌注化疗膀胱灌注药物细胞毒药物即化疗药物，包括丝裂霉素C、表柔比星、吡柔比星、吉西他滨和羟基喜树碱等。膀胱灌注化疗的效果与尿液PH值、化疗药物的浓度和剂量均相关，其中，化疗药物浓度比药物剂量更为重要。免疫抑制剂最常用的药物为BCG，其他如干扰素和铜绿假单胞菌制剂也可用于膀胱灌注。BCG膀胱灌注治疗膀胱肿瘤的确切作用机制尚未明确，目前认为，BCG对膀胱癌的治疗作用是通过直接杀伤肿瘤细胞或诱导体内非特异性反应引起TH1细胞介导的免疫应答，从而间接发挥抗肿瘤作用。BCG膀胱灌注的适应症对于低危NMIBC患者，BCG不能改变其病程，且不良反应发生率较高，因此不建议行BCG灌注治疗；对于中危NMIBC患者可行BCG膀胱灌注治疗，但需要结合患者个体的具体情况；对于高危NMIBC患者，BCG膀胱灌注可以降低膀胱癌的复发率，并能减少其进展。BCG膀胱灌注的禁忌症膀胱手术后2周内；肉眼血尿患者；有症状的泌尿系感染；活动性结核患者；正在服用免疫抑制剂或免疫功能低下的患者需慎用BCG。BCG膀胱灌注的不良反应BCG膀胱灌注的主要不良反应为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，全身系统性反应如高热（体温＞39℃）、乏力等较为少见，其他不良反应如结核性败血症、前列腺炎、附睾炎和肝炎等较为罕见。膀胱灌注治疗的体位变换膀胱内灌注入化疗药物或免疫制剂后，患者可通过间断变换体位使膀胱内液体到达膀胱各壁粘膜。目前国内外还没有随机对照的临床研究支持膀胱内灌注入药物后患者间断变换体位较不变换体位能降低NMIBC的复发率，但在条件允许的情况下，患者在膀胱内注入药物后保留药液期间可以适当间断变换体位。

   庚子年初，在我中华大地突发“新冠肺炎”疫情，对人民健康发生重大影响。在党中央和国务院坚定领导下，疫情逐步控制，形势渐趋缓解。在这场没有“硝烟”的战斗中，广大医务工作者无所顾忌投入战斗，特别是奋战在一线的医生护士战友们，是新生代“最可爱最可敬的人”！“不顾生死，奋勇向前”，“衣白褂，破楼兰”！笔者和所有人一样发起最真挚的呼声“赤子切记平安还”！笔者也在第一时间单位报名，时刻准备前线奋斗。也第一时间捐款为战斗胜利略表心意。 “特殊时期”会有个过程，时间还不确定，这段时间，政府采取很多必要的措施防控疫情，对很多患者就诊可能带来一些不便，为此，笔者提供一些建议对泌尿专科患者特别是血尿患者，目的指导就诊方式，消除紧张焦躁情绪。 笔者前面也讲过，“血尿”是泌尿系统常见症状，有很多原因，包括：结石、感染、肿瘤、前列腺增生等等，特殊时期，要避免两种情况：一是在家有血尿症状特别担心反复多次医院就诊增加外出风险，二是“害怕外出风险”有血尿一直不敢说也不敢就诊。 1.目前我院门诊开展云门诊服务，可以手机下载江苏省中医院APP，内有云门诊就诊项目，患者可在家视频和专家就诊指导，避免外出风险。在云门诊视频就诊中，对于初次患者医生可以根据情况交代必要检查等，尽量一次来院完成全部检查治疗。对于复诊患者，医生可以根据各自不同情况逐一处理，特别是对于复诊取药的，可以在网上直接取药邮寄到家。 2.泌尿肿瘤引发血尿就诊： A．初诊患者首先云门诊就诊，问清情况医师交代必要检查项目后，自己或在家人陪同（不建议多个家人）下做好保护前往医院就诊，检查结果可当天交给医生，云门诊等线上交流。 B.复诊患者，泌尿系肿瘤术后复查，如无特殊建议可适当延长复查时间，等疫情明显缓解或结束再复查。 C.等待手术患者考虑近期择期手术暂停，可多与医生保持联系，等待第一时间入院治疗。短期等待一般对病情影响不大，膀胱肿瘤必要可膀胱灌注治疗，前列腺癌患者可内分泌治疗。 3.结石引发血尿患者： A．术后患者大多可能和输尿管支架有关，建议多饮水、避免剧烈活动等，观察血尿颜色，大多淡洗肉水样颜色，或间断性血尿，不用担心，出血量非常少，通过饮水减少活动可以缓解，除非颜色深红伴血块较多需要医院就诊。 B．结石初发患者，如有明显疼痛、血尿伴发热等需急诊处理，对于肾结石无症状可观察，单侧输尿管结石如仅有积水可观察保持与医生联系，有血尿不必紧张。监测体温。 4.感染引起血尿，特别是女性患者较多，初诊患者如有明显尿频尿急尿痛伴血尿等，考虑急性尿路感染，云门诊就诊，看是否必要检查可医生指导下用药。复诊患者云门诊直接就诊取药。多饮水，避免受凉刺激性饮食等 5.前列腺增生患者除非排尿明显困难需急诊就诊导尿等，一般可通过云门诊就诊医生指导下用药，老年患者尽量避免医院就诊外出风险。对于年轻男性前列腺炎患者，更是建议云门诊就诊，尽量避免外出，生活注意在家多活动，避免久坐和刺激性饮食，规律性生活等。 6.血尿原因很多，不能一一列出，主要还是建议有症状可云门诊视频就诊后听从医师建议。或线上就诊方式。   特殊时期：笔者门诊时间周五上午：云门诊时间：周五11:00，详见江苏省中医院APP。 冬去春来，相信疫情很快过去，春暖花开，祝福所有人安康幸福！ 附笔者简历：   袁琳，男，医学博士，主任医师，副教授，博士生导师 南京中医药大学附属医院（江苏省中医院）泌尿外科。江苏省委第四、五期“333”重点人才工程三层次培养对象、江苏省“六大人才高峰”高层次人才培养对象和江苏省卫生厅首届“卫生拔尖人才”。发表相关论文20余篇，其中SCI论文23篇，第一和共同一作7篇（3篇>5.0，1篇>10.0），总影响因子110分。主持国家自然科学基金、省、市自然科学基金多项，获得2011年度和2016年度教育部自然科学奖二等奖两项、中华医学奖三等奖两项和2016年江苏省教育厅自然科学一等奖一项。学会任职：江苏省医学会泌尿外科分会青年委员；江苏省医学会泌尿外科分会肿瘤组委员；江苏省医学会激光医学分会委员；江苏省性健康学会委员。 熟练掌握泌尿外科疑难复杂疾病的诊治，熟练完成单孔腹腔镜下前列腺癌根治术、全膀胱切除术、半侧尿路切除术、肾癌根治术、肾部分切除术、UPJ成型术、肾周淋巴管剥脱术等，常规熟练完成输尿管软镜、经皮肾镜取石术等微创碎石手术。并多次在全国及省市学术会议报告。

血尿是许多患者门诊经常碰见有很困惑的问题，笔者多年门诊经验，每次门诊因“血尿”初次就诊或慕名而来的约占三分之一左右，人群发生率较高，之前就血尿原因也和大家分享过，血尿有很多原因：感染、结石、前列腺增生、泌尿系肿瘤、特发性血尿等。临床对患者危害最大的当然是泌尿系肿瘤（膀胱癌、前列腺癌、肾盂癌等）。笔者临床有大量因“血尿”就诊发现泌尿系肿瘤的病例，近日就有一位86岁高龄女性患者前来就诊。患者，女性，86岁，因“肉眼血尿半月”来我门诊就诊，仔细询问病史，患者无痛肉眼血尿半月，尿色深红，伴少许血块等，查B超：患者膀胱右侧壁见1.5cm大小菜花状肿物。考虑“膀胱占位”收治入院。高龄患者，有“冠心病”、“心律失常”等基础病史，笔者一方面积极完善术前检查，一方面请心内科等相关专科会诊，完善术前评估和治疗，同时与患者家属反复多次沟通，交代病情。患者入院后血尿加重，出血明显，血常规复查血红蛋白进行性下降，术前也予输血补充血红蛋白等治疗。考虑到患者高龄，基础疾病较多，手术风险也较大，但膀胱肿瘤持续出血对患者更是严重危险。完善术前准备后予患者麻醉下行“经尿道膀胱肿瘤1470激光整块切除术”，该手术方式目前也是膀胱肿瘤治疗中最微创手术方式，激光整块切除肿瘤治疗也最彻底，同时避免闭孔反射等发生，也是更安全的手术方法。 术中发现患者膀胱右侧壁约1.2cm大小不规则菜花状肿物，基地较宽，肿瘤血管丰富，有持续出血点。 1470激光沿肿瘤边0.5cm完成整块切除，深达肌层。手术时间15分钟左右，最大程度降低患者手术风险。患者术后恢复良好，术后第二天早晨，患者下床行走活动正常。 术后病理提示系“膀胱低级别尿路上皮癌，未侵犯固有层”，予患者常规膀胱灌注吉西他滨治疗，患者顺利出院定期复查治疗。 该病例高龄患者，心脏等基础疾病多，手术风险较大，术前家属也较担心。对于膀胱肿瘤，持续出血，血色素持续降低，选择1470激光整块切除肿瘤是最微创最佳治疗方案。术后患者恢复良好也是最好的证明。 附笔者简历：   袁琳，男，医学博士，主任医师，副教授，博士生导师 南京中医药大学附属医院（江苏省中医院）泌尿外科。江苏省委第四、五期“333”重点人才工程三层次培养对象、江苏省“六大人才高峰”高层次人才培养对象和江苏省卫生厅首届“卫生拔尖人才”。发表相关论文20余篇，其中SCI论文23篇，第一和共同一作7篇（3篇>5.0，1篇>10.0），总影响因子110分。主持国家自然科学基金、省、市自然科学基金多项，获得2011年度和2016年度教育部自然科学奖二等奖两项、中华医学奖三等奖两项和2016年江苏省教育厅自然科学一等奖一项。学会任职：江苏省医学会泌尿外科分会青年委员；江苏省医学会泌尿外科分会肿瘤组委员；江苏省医学会激光医学分会委员；江苏省性健康学会委员。 熟练掌握泌尿外科疑难复杂疾病的诊治，熟练完成单孔腹腔镜下前列腺癌根治术、全膀胱切除术、半侧尿路切除术、肾癌根治术、肾部分切除术、UPJ成型术、肾周淋巴管剥脱术等，常规熟练完成输尿管软镜、经皮肾镜取石术等微创碎石手术。并多次在全国及省市学术会议报告。

  膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，发病率逐年增加。全球每年新发膀胱癌约54.9万例，死亡约20万例，位列男性恶性肿瘤发病率第六位，死亡率第九位。在中国，每年膀胱癌新发病例数约8万例，死亡病例数约3.29万例，居男性泌尿系统恶性肿瘤首位。尽管手术是膀胱癌治疗主要措施，但仍有50%~70%的患者术后出现复发，其中10%~30%复发患者同时伴随病程进展，且不良预后严重增加。      膀胱癌临床以手术治疗为主，早期表浅性肿瘤可以行保留膀胱微创手术—经尿道肿瘤电切术，对于反复复发、肌层浸润性膀胱癌只能行全膀胱切除术—腹腔镜或开放根治性膀胱切除术，膀胱切除术后患者尿流改道有原位肠带膀胱术、回肠带膀胱腹壁造口术和输尿管腹壁造口术等，术后短期或长期并发症较多，患者生活质量严重下降。因此，早期发现膀胱肿瘤早期治疗，不但患者生存质量得以保证，患者生活质量也大大提高。 术者临床20余年工作经验，积累了大量的血尿患者，有相当一部分是膀胱癌患者，一些患者就诊时膀胱肿瘤已非早期，还有反复复发的患者，都有膀胱全切除术的手术指针。但膀胱全切除术后患者生活质量严重下降，腹壁长期挂造口袋，有较多并发症：不定期感染发热等。一些患者坚决拒绝全膀胱手术，甚至要求放弃治疗。 病例：一位80多岁老奶奶患膀胱癌就诊，膀胱肿瘤已3.5cm，建议全膀胱切除术+输尿管腹部造口术，患者术后要终身挂尿袋生活。老奶奶坚决不同意，并要求出院拒绝手术。笔者和家属充分沟通后，决定实施保膀胱微创手术，1470激光膀胱肿瘤整块切除，术后局部灌注加中药治疗，定期复查，术后5天老奶奶千恩万谢地出院了。 目前国际上也更多的保膀胱手术趋势，笔者临床根据患者个体情况，开展较多保膀胱的“经尿道膀胱肿瘤1470激光整块切除术”。术中肿瘤切除完整，术后整块切除肿瘤根据病理结果决定是否辅助化疗治疗，为更多膀胱癌患者既保证生活质量也提供更好的生存质量。 膀胱癌归属于祖国传统医学的“溺血”范畴，朱丹溪曾在《丹溪心法·溺血》中指出“大抵小便出血……痛者谓之淋，不痛者谓之溺血”。随着研究的深入，现代中医认为“毒”、“虚”、“瘀”是肿瘤发生的基本病机，膀胱癌的发生亦是同理。素体外感风寒湿热诸邪致膀胱功能失调，正气虚损，气机不调，最终积聚成块，瘀阻脉络，乃致膀胱癌的发生。张仲景将此类疾病归为太阳蓄血证，在《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中亦有论述：“以热在下焦…….小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之”。 目前笔者行“1470激光整块切除膀胱肿瘤术”已几十例，术后辅助膀胱灌注治疗加传统中药调理治疗，效果良好。该技术还在江苏省激光会议做大会交流，受到广泛好评。 附笔者简历：      袁琳，男，医学博士，主任医师，副教授，博士生导师  南京中医药大学附属医院（江苏省中医院）泌尿外科。江苏省委第四、五期“333”重点人才工程三层次培养对象、江苏省“六大人才高峰”高层次人才培养对象和江苏省卫生厅首届“卫生拔尖人才”。发表相关论文20余篇，其中SCI论文17篇，第一和共同一作6篇（篇>5.0），总影响因子75分。主持国家自然科学基金、省、市自然科学基金多项，获得2011年度和2016年度教育部自然科学奖二等奖两项、中华医学奖三等奖两项和2016年江苏省教育厅自然科学一等奖一项。学会任职：江苏省医学会泌尿外科分会青年委员；江苏省医学会泌尿外科分会肿瘤组委员；江苏省医学会激光医学分会委员；江苏省性健康学会委员。  熟练掌握泌尿外科疑难复杂疾病的诊治，熟练完成单孔腹腔镜下前列腺癌根治术、半侧尿路切除术、肾癌根治术、肾部分切除术、UPJ成型术、肾周淋巴管剥脱术等，常规熟练完成输尿管软镜、经皮肾镜取石术等微创碎石手术。并多次在全国及省市学术会议报告。  

大家好！临床上血尿原因很多，门诊慕名而来因血尿就诊的患者有相当一部分是肾结石引起，笔者门诊和会诊也常遇到一些特殊患者：一颗石头导致一侧肾脏积水无功能，最后被迫切除肾脏的严重后果！今天就和大家聊聊引起血尿的重要原因之一：“疯狂的石头”！ 尿石症又称尿路结石，是很常见泌尿外科疾病，包括：上尿路结石（肾结石和输尿管结石）下尿路结石（膀胱结石和尿道结石）。尿结石成分及特性：最常见：草酸钙＞磷酸盐、尿酸盐、碳酸盐＞胱氨酸结石（家族性） 笔者门诊很多血尿的年轻患者，大多20-40岁左右，也有50-60岁的，有的第一次来就诊，也有反复镜下或肉眼血尿来就诊。很多患者认为得了泌尿系结石就会有“痛不欲生”的疼痛，确实，临床上很多“肾绞痛”的患者“疼痛难忍”，顿足捶胸般的疼痛，伴有尿频尿痛和肉眼血尿等。患者和家属也很恐慌，认为病情一定非常“严重”。其实，大多数“肾绞痛”是急症而非重症。对症治疗后很快缓解，而且一般来说引起疼痛的结石体积都不大，结石直径5-7mm大小，很多经过保守治疗后就可排出，根本不需要住院。但是还有一部分患者一颗“花生米”大小结石长期堵在输尿管，来就诊时无疼痛等症状，很多是因为一次肉眼血尿或体检发现尿隐血来门诊检查，B超和CT提示肾脏重度积水！一些患者因为错过最佳手术时间，肾脏严重积水已经没有功能成为“皮囊肾”，最后只能手术切除肾脏。 因此，血尿常见的原因之一是泌尿系结石，对于结石的错误理解认为疼痛才来就诊，没有症状就无所谓。定期的体检非常有必要，特别是有过结石病史的患者，很多结石容易复发，门诊做过B超检查也很方便。发现肾结石或，特别是输尿管结石要早期处理，我科是华东地区结石防治基地，在结石微创治疗和防治方面在江苏以及华东地区处于领先地位。 笔者熟练掌握结石治疗方面两项最微创的手术技术：输尿管软镜技术和单孔腹腔镜技术。该两项技术目前是处理泌尿系结石最新也是最微创的手术技术，输尿管软镜可以处理输尿管结石和肾脏结石2cm以下的结石，患者全身无任何伤口，更不用患者冒着肾脏穿刺损伤大出血的风险。对于处理输尿管较大结石并发肾脏结石的患者应用单孔腹腔镜技术，比普通常规腹腔镜技术在创伤小和美容效果等有较大优势。笔者也多次在全国、省、市等地区做技术报告。特别是，笔者将单孔腹腔镜技术和输尿管软镜技术联合运用于处理肾和输尿管复杂结石，效果显著，患者第二天下床活动自如，清石效率完全，受到同行和患者一致好评！ 附笔者简历：     袁琳，男，医学博士，主任医师，副教授，博士生导师 南京中医药大学附属医院（江苏省中医院）泌尿外科。江苏省委第四、五期“333”重点人才工程三层次培养对象、江苏省“六大人才高峰”高层次人才培养对象和江苏省卫生厅首届“卫生拔尖人才”。发表相关论文20余篇，其中SCI论文17篇，第一和共同一作6篇（篇>5.0），总影响因子75分。主持国家自然科学基金、省、市自然科学基金多项，获得2011年度和2016年度教育部自然科学奖二等奖两项、中华医学奖三等奖两项和2016年江苏省教育厅自然科学一等奖一项。学会任职：江苏省医学会泌尿外科分会青年委员；江苏省医学会泌尿外科分会肿瘤组委员；江苏省医学会激光医学分会委员；江苏省性健康学会委员。 熟练掌握泌尿外科疑难复杂疾病的诊治，熟练完成单孔腹腔镜下前列腺癌根治术、半侧尿路切除术、肾癌根治术、肾部分切除术、UPJ成型术、肾周淋巴管剥脱术等，常规熟练完成输尿管软镜、经皮肾镜取石术等微创碎石手术。并多次在全国及省市学术会议报告。

大家好！炎热夏季，得空和大家回顾分享下血尿中危害严重的泌尿系肿瘤之一膀胱癌。   之前的讲座也提到，膀胱癌的发病率是泌尿系统恶性肿瘤中发病率最高的，是临床中最常见的泌尿系肿瘤。笔者通过一些病例为大家介绍下膀胱癌的早期预防和治疗措施。 病例一：患者，男性，56岁，因“血尿半月左右”来我门诊就诊，经B超初步查为膀胱占位，入院进一步检查发现膀胱底部2cm左右宽基肿瘤，笔者根据患者实际情况及肿瘤特点制定个体化手术方案，运用我科最先进的超微创手术“单孔腹腔镜膀胱部分切除术”为患者完整切除肿瘤并完整保留膀胱功能，术后病理切片等也充分证明了该术式是目前最佳完整切除肿瘤又充分保留膀胱功能的超微创手术方式。患者生存获益和生活质量获益均达到最佳效果。术后恢复良好，术后第二天患者下床行走，5天出院。    病例二  患者，男性，69岁，“反复肉眼血尿一年，加重2周”入院，患者有肉眼血尿近一年，反复发作，自行药物治疗后一直未正规检查治疗，来笔者门诊初次就诊时询问患者血尿已经非常严重，鲜红色伴血块，建议立即住院患者任坚持可自行缓解拒绝住院。十天后患者再次来笔者门诊主动要求住院查治，原因是血尿严重频繁。住院后系统查治，膀胱镜检查发现患者膀胱壁明显增厚，大半个膀胱均为肿瘤侵犯，后尿道已有肿瘤侵犯。和患者及家属沟通，顺利行“腹腔镜根治性全膀胱切除术+全尿道切除术+输尿管腹壁造口术”。虽然手术顺利，术后患者恢复良好，无任何并发症顺利出院，患者及家属亦反复感恩。         总结上述两例同期病例，笔者感触颇深，病例一病理分级为高级别尿路上皮癌，临床容易侵犯和转移等，因为门诊就诊及时，手术彻底并且保留膀胱功能，患者术后生活质量满意。而病例二因为患者对血尿的认识不足，未及时正规诊治，初始为膀胱原位癌，就诊延误致肿瘤发展侵犯肌层并累及后尿道，手术方式为“腹腔镜根治性全膀胱切除术+全尿道切除术”，术后患者尿流改道输尿管腹部造口，定期更换造口袋和输尿管支架管，生活质量和病例一明显不同，且后续需化疗等治疗。       笔者对膀胱癌有着深入的研究，发表十余篇高质量SCI论文，研究成果获得多项省、部、市级奖项。临床经验丰富，熟练掌握的超微创单孔腹腔镜镜技术、软镜技术和经尿道膀胱肿瘤整块激光切除术是目前治疗膀胱癌最微创的手术技术。根据多年的研究经验，血尿不可怕，可怕的是意识不足，耽误病情遗憾终身。临床上血尿有很多原因，之前讲座都有介绍，广大患者一定要早就诊、早筛查。  

    大家好！笔者一直忙于临床手术、科研和教学，很少有时间坐下静静整理患教文章了，今天和大家聊聊血尿的最大危害—泌尿系肿瘤的早期发现和治疗。笔者选了一位自己全程治疗的血尿泌尿系肿瘤早期患者病例和大家分享下。    记得是2017年8月底，笔者在门诊就诊一位男性患者，77岁，患者主诉“反复肉眼血尿3月”，血尿为无痛肉眼血尿，反复血尿数次，没有特殊不适，无口服抗凝药物史，外院B超检查：前列腺增生，右肾囊肿，尿常规：红细胞500左右。外院医生建议随诊。该患者病史及检查在门诊很常见，之前笔者也在血尿患教文章说过血尿原因很多，通常门诊B超等检查如无异常建议观察，但仔细询问患者，血尿病史较长且有加重趋势，根据临床经验建议患者住院全面检查。    住院后患者血尿情况改善，一般血尿检查程序为先无创后有创，给患者安排了全腹CT和尿脱落细胞检查，以及血PSA排除前列腺癌等，检查结果很乐观均未见异常。IVP、CT检查未发现泌尿系结石、肿瘤占位性病变等。但笔者还是建议患者做无痛膀胱镜检查排除病变。术前笔者仔细阅读CT片，发现左肾盂下级可疑病灶（CT报告未提示），因此特别交代下级医师膀胱镜检查多注意左输尿管喷尿情况。      无痛膀胱镜检查结果如笔者所料，患者膀胱尿道未见异常，左输尿管开口喷血尿明显，右侧正常。明确定位血尿来源为左侧上尿路（左输尿管和肾盂）。必须进一步行左输尿管软镜检查左侧上尿路病变，因影像学检查无肿瘤占位提示，和患者及家属充分沟通后制定治疗方案：完善术前准备，软镜检查如无异常可放心，如检查发现肿瘤等占位性病变，一期直接行半侧尿路切除微创手术，避免二次手术。    我科输尿管软镜检查是优势项目，可直接观察肾盂内情况，避免漏诊或影像学检查不准确误切肾脏等发生。软镜检查果然发现左肾盂下级有菜花状肿瘤，大约1-1.5cm左右，因体积不大CT检查都没发现。按术前制定方案，一期行超微创手术：“单孔腹腔镜下左侧肾脏、输尿管全长切除+膀胱部分切除术（左半尿路切除术）”。    传统微创半尿路手术都是相当于两个手术：腰部腹腔镜肾切除+下腹部输尿管膀胱部分切除术（开放手术）。超微创单孔腹腔镜手术将上述手术合二为一，不用变换患者体位，仅经过脐部一个2.5cm切口完成全部手术，节约手术时间，创伤也是达到最小。即使机器人手术也是腹部5-6孔，且有5-6cm手术疤痕。单孔手术仅脐部一个弧形切口，创伤最小也最美观。是微创手术的未来方向。    患者手术顺利，创伤也最小，术后第二天即可下床活动，术后一周左右出院，脐部切口无需拆线。术后患者三月复查CT无复发结果良好。现已半年余患者复查一切良好定期复查。根据文献报道及笔者经验，该患者因肉眼血尿就诊，肿瘤较小，早期及时发现，临床分期早预后良好。

9. 问：泌尿系感染如何预防？有哪些预防措施？ 答：人体对尿路感染既存在着不少易感因素，也存在着许多防御机制，因此，在日常生活中，要尽量避免各种易感因素，充分利用人体的防御机制。 （1）坚持大量饮水        肾脏排泄的尿液，对膀胱和尿道起着冲洗作用，有利于细菌的排出，每天大量饮水，2～3小时排尿一次，能避免细菌在尿路的繁殖，可降低尿路感染的发病率，这是预防尿路感染最实用有效的方法。在疾病的发作或缓解阶段，每天大量饮水，亦有利于疾病的恢复，饮茶水或淡竹叶代茶饮也有一定的预防作用。 （2）注意个人卫生        女性阴部及尿道口寄居着大量细菌，是发生尿路感染的先决条件。因此，要经常注意阴部的清洁，要勤洗澡，且不要用池浴或盆浴，要勤换内裤，在新婚、月经、妊娠和产褥期，尤应注意。女婴要勤换尿布。 （3）防止医源性感染        尿路器械易把尿道远端的细菌带入膀胱和上尿路，尿路插管后易发生持续性菌尿，因此，应尽量避免使用。在必须使用时，要严格消毒，在尿路器械使用48小时后，宜作尿培养，以观察是否发生尿路感染。用尿路器械检查之前，已经有细菌尿的病人，宜先控制感染。有些患者当时虽无细菌尿，但以前曾有反复发作的尿路感染史或有尿路异常，在尿路检查或前后48小时宜服用抗菌素以预防感染。在留置导尿的头三天，给予抗菌药可预防或延迟尿路感染的发生，但3天以后给药则无预防作用。另外，密闭式的引流系统连接尿路留置导尿管，可使尿路感染发生率明显下降。 （4）去除慢性因素　　        糖尿病、慢性肾脏疾病、高血压等多种慢性疾病，全身抵抗力低，易发生尿路感染，因此，对上述疾病给予积极治疗，是平素日常生活中不可缺少的一个措施，也是治疗尿路感染的重要环节。 10. 问：临床上泌尿系结石引起的血尿有何特点呢？ 答：泌尿系结石简称尿石，是指在泌尿系统内因尿液浓缩沉淀形成颗粒或成块样聚集物，包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿路结石，常见病，好发于青壮年，近年来发病率有上升趋势。其临床表现为发病突然，剧烈腰痛，严重时患者甚至满地打滚。疼痛多呈持续性或间歇性，并沿输尿管向髂窝、会阴及阴囊等处放射；出现血尿或脓尿，排尿困难或尿流中断等。泌尿系结石主要靠B超或X线检查确诊。        结石得到有效处理后，一般血尿也随之消失。治疗根据结石的部位、大小以及患者的病情等选择保守或手术治疗方式。现在绝大多数复杂性结石均可以微创手术治疗，包括输尿管软镜或PCNL术等。   11. 问：男性前列腺增生也会有血尿吗？ 答：前列腺增生又称前列腺肥大，是中老年男性的常见疾病，又称良性前列腺肥大。40岁以上的男性，前列腺已有不同程度的增生，但50岁很贵以后才发生症状顺心。前列腺增生有时并发结石和感染，除尿频、排尿困难伤心自尊加重外、还可出现血尿和尿痛。        业务早期因前列腺充血刺激引起尿频，有时会有肉眼或镜下血尿，在临床实践中由前列腺增生引起的较多量出血并不多见，大多数还是镜下血尿。前列腺是一个富含血管的器官，增生后的前列腺血管更加丰富。增大的前列腺体压向膀胱和尿道，随着每次排尿而不断受到尿液的冲撞和尿道括约肌及盆部肌肉的挤压、限制，这些都会导致前列腺内的血管破裂，出现血尿。        前列腺增生同时有夜尿增多伴尿急，尿等待。梗阻加重，膀胱代偿能力不能克服阻力而产生残余尿，随着残余尿量增加，膀胱有效容量缩小，尿频日益加剧。膀胱出口阻塞还可引起不同程度的排尿困难一年，表现为排尿踌躇，尿后滴沥，排尿费力，尿线变细和分叉，严重专长时排尿呈点滴状或发生尿潴留。晚期病人极高多并发高血压和尿毒症。治疗分为早期的保守药物治疗和后期的微创手术治疗。        最好的办法是预防，前列腺增生患者应该对自己的病情有充分了解，给予积极的治疗，就能将出现血尿的可能性降到最低。即使出现了血尿，也不要紧张，尽快去医院就诊，少量的血尿经保守治疗即可好转。 12.问：能简要介绍下泌尿系损伤吗？ 答：泌尿系损伤近期有明确的外伤史，必须及时处理，明确损伤的部位和程度。如肾挫裂伤保守治疗需绝对卧床休息2-4周，骨盆损伤以及骑跨伤等引起的尿道损伤必须急诊对症处理等。        总之，血尿的病因有很多，有泌尿系统的包括内科疾病肾炎等，还有全身性疾病包括血液系统疾病等。血尿的诊断有时很困难，重点是排查严重影响患者健康的疾病。但无论如何，一定要注意血尿的来源。

5.问：泌尿系肿瘤有何特点，根据血尿特点如何早期预防呢？        答：泌尿系肿瘤：多见于老年人，血尿的特点是：①间歇发作（血尿可不经治 疗自行消失）；②全程性（伴随排尿的全过程）；③无痛性（最常见为膀胱肿瘤）；④肉眼血尿。        肉眼可见的血尿发生原因可能很多，但90％以上是泌尿器官的疾病，而且首先应当想到尿路肿瘤，如膀胱肿瘤、肾肿瘤、肾盂和输尿管肿瘤、尿道肿瘤、男性前列腺肿瘤等。肉眼血尿是指排出的尿为鲜红或粉红的血色，有时甚至带有小的凝血块，肉眼可见的血尿中大约10％—15％是恶性肿瘤。 随着年龄增长，患尿路恶性肿瘤时的肉眼血尿发生率增加，40岁以下的肉眼血尿中，1／10是恶性肿瘤；50—59岁则有1／4为癌；60—69岁有1／3以上是癌；70岁以上70％是癌。 6. 问：对于中老年患者发生血尿应如何对待呢？        答：中老年人发生血尿必须认真对待。在发生肉眼可见的血尿之前，可能有肉眼看不见，只能在显微镜下才看得见的血尿，只有在体检时化验尿才能发现。因此常规定期做尿常规检测是必要的。肉眼血尿是泌尿系肿瘤最早和最普通的症状之一。血尿有两个明显特点，第一是无痛性，病人可以有明显的血尿，却无任何疼痛；第二是间歇发生血尿，肿瘤部位的血管破裂，出现溃疡、坏死，引起血管损伤发生血尿，出现凝血后而止血，再破坏后重复出血。例如：膀胱癌病人从首次肉眼血尿到再次肉眼血尿，不少病人间隔半年到一年。用抗生素和止血药治疗，可以暂时中止血尿，但决不可因此而掉以轻心，否则会延误诊断与治疗。 7. 问：膀胱癌有什么临床特点？        答：据世界卫生组织2002年统计, 全球每年约有36万膀胱癌新发病例,男性患者约占75%-80%,平均发病年龄为70岁；每年约有15万人死于膀胱癌,5年生存率40%-80%，在癌症死因中排第9位。在我国，膀胱癌在泌尿肿瘤中的发病率和死亡率均占首位, 近年来发病率亦呈上升趋势。大部分膀胱癌患者年龄介于50-60岁之间，男性发病率为12/10万，女性为3/10万；男性死亡率为4.02/10万，女性为0.93/10万，男性发病率和死亡率均明显高于女性。        血尿是膀胱癌不容忽视的危险信号。肉眼血尿的严重程度与膀胱肿瘤的大小、多少、恶性程度有一定关系，但不见得成正比，不能用肉眼血尿的严重程度估计膀胱肿瘤的病期。发生肉眼血尿，哪怕只有一次，也应详细检查。早期膀胱肿瘤很少有尿路剌激症状，如果膀胱肿瘤发生感染，或是肿瘤长在膀胱的下部，可能较早期就出现尿急、尿频、排尿疼痛、排尿困难等尿路剌激症状。        膀胱癌患者大都在50岁以上，3／4是男性患者，而且绝大部分是吸烟者。发生肉眼血尿应当检查尿中有无癌细胞，还要做膀胱镜，尿路造影等项检查，必要时可以做CT、尿脱落细胞检测、核磁共振、B超等检查。        膀胱癌75%以上为浅表性膀胱癌，早期发现可以通过经尿道膀胱肿瘤电切术等微创手术方法治疗，15%为肌层浸润性膀胱癌，而需要行全膀胱切除术等，严重影响患者生活质量，危害患者的生命健康。        此外，引起血尿的泌尿系肿瘤还有肾癌，肾盂癌、前列腺癌、输尿管癌等。临床上对于无痛性肉眼血尿一定要警惕泌尿系肿瘤的发生。对泌尿系肿瘤一定要早发现、早诊断、早治疗。

1. 问：何为血尿？ 答：血尿是指尿液中出现数量异常增多的红细胞，是泌尿系统可能有严重疾病的讯号。正常人的尿液呈淡黄色，没有红细胞或仅偶尔有个别红细胞。如果血液进入尿液中，经离心沉淀后的尿液，显微镜下每高倍视野有≥3个红细胞，或非离心尿液超过1个或1小时尿红细胞计数超过10万,或12小时尿沉渣计数超过50万, 均示尿液中红细胞异常增多，则称为血尿。95%以上血尿是由于泌尿系统本身的疾病所引起，提示肾和/或尿路有异常出血，是泌尿系统可能有严重疾病的警报，仅2-3%的血尿是由全身性出血性疾病或邻近泌尿系统的器官病变所致。 2. 问：血尿都是肉眼能看见的鲜血样红色尿吗？ 答：血尿分为肉眼血尿和镜下血尿。轻者仅镜下发现红细胞增多，称为镜下血尿；重者外观呈洗肉水样或含有血凝块，称为肉眼血尿。通常每升尿液中有1mL血液时即肉眼可见，尿呈红色或呈洗肉水样。发现红色尿后，不要惊慌失措，首先要分清是真性血尿还是假性血尿。有些药物可以引起红色尿，如氨基比林、苯妥黄钠、利福平、酚红等；需与真性血尿区别。 3.问：肉眼血尿如何判断来源部位呢？ 答：血尿分为初始血尿、终末血尿和全程血尿。 （1）初始血尿：仅见于排尿开始，病变多在尿道； （2）终末血尿：排尿行将结束时出现血尿，病变多在膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道； （3）全程血尿：血尿出现在排尿的全过程，出血部位多在膀胱、输尿管或肾脏。以上三种血尿，可用尿三杯试验加以区别。通过询问血尿特点可以初步了解血尿来源部位。   4.问：泌尿外科临床上常见的引起血尿的原因有哪些呢？ 答：泌尿外科临床上常见引起血尿原因有（1）泌尿系肿瘤；（2）泌尿系统感染；（3）泌尿系结石；（4）前列腺增生症；（5）泌尿系损伤等。其中危害最大的是泌尿系肿瘤