顾海涛

黄疸，是指血清中总胆红素高于正常水平，从而引起皮肤、巩膜、粘膜发黄的症状，通常伴有皮肤瘙痒等末梢神经症状。按是否肉眼可见，可分为隐性黄疸（总胆红素高于正常值但小于2倍）和显性黄疸（总胆红素高于正常值两倍以上，通常可肉眼发现皮肤粘膜发黄）根据是否需要外科干预，分为内科性黄疸和外科性黄疸，内科性黄疸包括：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸等；外科性黄疸通常指因胆道阻塞导致胆汁淤积所致的黄疸，通常需要外科干预。外科性黄疸常见的原因：胆总管下端炎症狭窄、胆总管结石堵塞、胆总管或胰头来源的肿瘤堵塞胆道引起的黄疸。胰腺外科最常见的黄疸原因系胰头部肿瘤压迫或堵塞胆总管下段所致黄疸。长期胆汁淤积，胆汁酸盐对心肌细胞、肾小管上皮细胞、肝细胞、免疫系统等全身多个脏器功能造成损伤，因此当胰腺癌患者合并黄疸，时间大于2周以上，或者总胆红素高于200mmol/L以上时，通常需要优先处理黄疸，需要通过穿刺减黄、护肝等治疗，以便降低围手术期或者化疗周期内并发症的发生，诸如肝功能衰竭、凝血功能障碍等。

黄疸，是指血清中总胆红素高于正常水平，从而引起皮肤、巩膜、粘膜发黄的症状，通常伴有皮肤瘙痒等末梢神经症状。按是否肉眼可见，可分为隐性黄疸（总胆红素高于正常值但小于2倍）和显性黄疸（总胆红素高于正常值两倍以上，通常可肉眼发现皮肤粘膜发黄）根据是否需要外科干预，分为内科性黄疸和外科性黄疸，内科性黄疸包括：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸等；外科性黄疸通常指因胆道阻塞导致胆汁淤积所致的黄疸，通常需要外科干预。外科性黄疸常见的原因：胆总管下端炎症狭窄、胆总管结石堵塞、胆总管或胰头来源的肿瘤堵塞胆道引起的黄疸。胰腺外科最常见的黄疸原因系胰头部肿瘤压迫或堵塞胆总管下段所致黄疸。长期胆汁淤积，胆汁酸盐对心肌细胞、肾小管上皮细胞、肝细胞、免疫系统等全身多个脏器功能造成损伤，因此当胰腺癌患者合并黄疸，时间大于2周以上，或者总胆红素高于200mmol/L以上时，通常需要优先处理黄疸，需要通过穿刺减黄、护肝等治疗，以便降低围手术期或者化疗周期内并发症的发生，诸如肝功能衰竭、凝血功能障碍等。

大家好，我是来自上海市第一人民医院胰腺外科的顾海涛医生，今天来和大家聊一聊被称为“癌中之王”、令人“谈癌色变”的胰腺癌。胰腺癌是一种恶性程度很高的消化道恶性肿瘤，虽然它的总体发病率目前不如胃癌、肠癌，但随着饮食结构的变化和生活习惯的变化，近年来胰腺癌的发病率和死亡率有明显上升。胰腺癌起病比较隐匿，进展迅速，80%胰腺癌患者在确诊时已合并肿瘤局部进展或远处转移，已失去手术根治机会。5年存活率不足10%，这也是胰腺癌成、被称为“癌王”的主要原因。所以，早期发现胰腺癌是非常重要的。对于这样一个恶性程度如此高的恶性肿瘤，您对它的高危因素和早期症状有多少了解呢？ 一、胰腺癌的高危因素1、遗传因素：大约10％～20％ 的胰腺癌具有家族史，亲属患病危险约增高3-5 倍，若家族中有2例以上胰腺癌，其一级亲属患胰腺癌的危险性比一般人群高约18 倍左右。 2、长期吸烟 吸烟对人体百害而无一利，长期吸烟除了容易得肺癌外，也容易得胰腺癌。香烟中的尼古丁能影响胰腺的分泌，引起导管上皮发生癌变。据统计长期吸烟者罹患胰腺癌的几率是非吸烟者的3-6倍。并且吸烟的数量和患胰腺癌的死亡率成正比关系。 3.不良的饮食习惯，还有一个很重要的高危因素就是与患者的饮食习惯习惯密切相关，一般患上胰腺癌的患者的饮食习惯往往不太健康，例如经常食用高脂肪、高热量的食物、不但容易患上高血压等心血管疾病，也容易得胰腺癌。 4、慢性胰腺炎，还有一些胰腺癌是因为患者长期患有胰腺慢性炎症，比如长期饮酒导致的酒精性胰腺炎、胆结石等诱发的慢性胰腺炎等5其他，高危因素包括糖尿病、职业暴露、胰腺良性肿瘤发生恶变等二、胰腺癌的早期症状主要包括三点：不明原因的腹痛、血糖异常、体重明显下降1、患者胰腺癌的早期症状最明显的就是出现没有原因的腰痛腹痛。有些患者的肿瘤在胰腺头部的位置，这种情况就会压迫到胆管，患者还会出现黄疸的症状。2、胰腺癌患者的早期症状还有就是患者没有糖尿病，但是血糖却异常高。这种情况是继发性血糖升高，多是因为胰腺出现了问题，患者需要加强注意。3、此外，若患者自己没有刻意减肥，但是体重却一直在下降，而且明显整个人越来越没精神，无缘无故感到十分疲劳，这也是胰腺癌的征兆。三、胰腺癌的早期预防胰腺癌与生活方式关系密切，是“生活方式癌”。所以预防胰腺癌我们应做到以下五点：1. 要避免高动物蛋白高脂肪饮食。2.不吸烟。烟草中含多种致癌物质，会增加患胰腺癌风险3倍以上，并且吸得越多患病的几率越大。3.坚持锻炼身体，保持良好情绪，它第一级预防的核心。4.忌暴饮暴食和酗酒。暴饮暴食和酗酒，是导致慢性胰腺炎的主要原因，而胰腺在慢性炎症的长期刺激下，也会增加致癌危险。 

胆石症是一种发生在胆囊和胆管的结石病，包括胆固醇结石，胆色素结石和混合型结石。我国胆石症的患病率已上升到10%以上，也就是说我国的胆石症患者已逾1亿。虽然胆石症患者非常多见，但并非每个人都会患胆石病。那么，究竟哪些因素容易引起胆石症呢？ 胆石的成因十分复杂，是综合性因素所致，通过临床观察、实验研究和流行病学方法调查，目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出和结晶而形成结石；另外，胆囊结石病人的胆汁中可能存在一种促成核因子，可分泌大量的粘液糖蛋白促成核和结石形成；第三，胆囊收缩能力减低，胆囊内胆汁淤滞也有利于结石形成。导致上述情况改变，可能与下列因素有关。 ●性别 胆囊结石，女性常见，尤其是多次妊娠、长期服用避孕药或绝经后用雌激素类药物治疗的妇女，患胆石症较多。因为她们体内雌激素的变化直接影响肝脏的酶系统，使肝细胞分泌的胆汁中胆酸盐含量减少，胆固醇含量增加，还能干扰胆囊收缩功能，胆汁排放受阻，胆汁淤积，促使胆石形成。 ●年龄 随着年龄的增长，胆道运动功能逐渐降低。所以，年龄越大，胆汁中的胆固醇越容易从胆汁中沉积，故胆石症的发病率随着年龄的增长而上升。 ●遗传基因 最新研究发现，在人和动物中确实具有携带胆石症的信息基因。这就证实了胆石症的发生与遗传有关。 ●长期不早餐 一些夜间空腹时间长的人，胆汁分泌减少，胆汁的成分也发生变化，其中胆酸含量减少，而胆固醇在胆囊中沉积，长此以往，便形成胆固醇结石。原来就患有胆酸分泌不足或胆固醇分泌过多的人，若经常不吃早餐，更容易发生胆石病。 ●嗜甜食者 过量的糖分会增加胰岛素的分泌，加速胆固醇的积累，造成胆汁中胆固醇、胆汁酸、卵磷脂三者之间的比例失调；过量的糖分还会自行转化为脂肪，促使人体发胖，进而引起胆固醇分泌增加，从而促使胆结石的发生。 ●过食精制碳水化合物 因为过食精制碳水化合物会增加胆汁中胆固醇的饱和度，使胆固醇沉淀而形成结石。 ●过食脂类食物 摄入大量脂类食物，可促使胆汁成分改变，其中胆固醇和胆色素的含量增加；脂肪代谢也易发生紊乱，胆汁易浓缩，胆囊收缩功能也降低，更易形成胆结石。 ●饮食不洁 我国胆石病高发区，70%胆石是以蛔虫卵和蛔虫残体为核心。死亡虫卵或虫体一旦成为结石的核心，导致胆道引流不畅，加上虫体带入大肠杆菌造成的胆道感染，细菌可以使胆汁中可溶性的直接胆红素转变成难溶性的间接胆红素，而后者很容易与钙结合沉淀形成结石。 ●长期素食者 结石的形成固然与脂肪过多、胆固醇过高有关。更主要的取决于胆固醇的溶解度。正常人的胆固醇与胆盐、卵磷酯以一定的比例混合呈微胶柱状悬浮于胆汁中，当这一比例破坏，便会形成结石。一些素食者摄入卵磷酯不足，且素食中过多的纤维妨碍了胆汁酸的重吸收，使胆汁中的胆盐浓度下降。卵磷酯与胆盐不足，导致比例失调，造成结石的形成。 ●胃大部分切除术后 胃大部分切除时，往往会使迷走神经受到损害，胆囊张力下降，易使胆汁淤滞而形成结石。 ●结肠部分切除术后的患者，因吸收肠道中胆盐的能力下降，使胆汁中胆盐的含量下降，溶解胆固醇的能力也会随之下降，胆固醇结石的发病率随之上升。 ●患有糖尿病、肾炎、甲状腺功能减弱、溶血性疾病等患者容易形成胆固醇结石。

肝癌到底是选择开腹手术好还是腹腔镜手术好？ 肝癌在我国是一种常见的消化道恶性肿瘤。一旦不幸确诊罹患肝癌那将面对的不光是相对高昂的费用，还有传统开腹手术带来的腹部巨创。经常有患者来咨询我，“医生，我这个病到底是做腹腔镜手术好还是开腹手术好啊？腹腔镜手术到底能切得干净吗？”为了回答这些问题，我们必须弄清楚以下几点： 1.什么是腹腔镜肝癌切除术？ 所谓腹腔镜肝癌切除术就是我们常说的微创肝癌切除手术，是指借助腹腔镜及其相关器械进行的手术，说的再通俗一些就是我们通过腹壁上打几个小孔置入腹腔镜镜头及操作器械，然后隔着电视屏幕利用操作钳替代我们的手在腹腔内进行手术。 2.腹腔镜肝癌手术和传统开腹手术有哪些不一样？ 相较于传统开腹手术，腹腔镜肝癌肝切除手术具有切口小、疼痛轻、术后恢复快的特点。肝癌治疗采取微创手术只需要在腹部切0.5-1cm的微小切口，患者基本不会留下疤痕，而传统肝脏开腹手术伤口至少要在15cm以上，不仅严重影响了美观，而且术后很长一段时间内都要忍受切口周围刺痛、皮肤感觉麻木等不适。同时正因为创伤小、患者的疼痛感轻，术后无需使用或仅需使用小剂量止痛剂，这一点对于患者术后早日恢复胃肠道功能、早日拔除导尿管甚至尽早下床活动都有很大帮助，大大缩短了住院时间，加快了术后恢复的速度。虽然腹腔镜手术费用要较传统开腹手术高，但由于住院时间的大大缩短以及术后因切口不适而寻医问药带来的隐性费用，腹腔镜手术反而显得更经济些。而对于一些术前无法判断肝癌是否扩散的病例，以往剖腹探查需要开个大切口，如果探查下来肿瘤已经扩散开，患者不仅无法得到根治性手术的机会，反而“白白挨了一刀”；而对于此类病例，腹腔镜手术的优势凸显无疑，因为腹腔镜手术只需在肚子上打个小孔，置入腹腔镜探头即能将腹腔内观察的一清二楚，即使探查下来无法手术，创伤也几乎可以忽略。 另外一点不能忽视事实是，肝癌患者往往合并肝硬化、门静脉高压症，此类患者因传统手术腹壁巨大切口导致腹壁曲张的静脉横断后，加重门静脉高压，术后发生肝衰竭的风险较腹腔镜手术明显高很多。 3.是不是所有的肝癌患者都适合做腹腔镜手术？ 答案是否定的。腹腔镜肝癌切除术并不像传统开腹手术一样适用于任何部位的肿瘤，它通常适用于一些位于肝脏边缘或多个肿瘤局限于某一个肝段、肝叶，对于一些特殊部位的肝脏肿瘤或已有大血管侵犯的肿瘤不适用。当然，这些仅为相对禁忌症，对于腹腔镜手术经验丰富的大牛医生们，一些特殊部位的肿瘤或者已有大血管侵犯的肿瘤切除同样可以在腹腔镜下切除。除此以外，对于合并有心、肺疾患不能耐受腹腔镜气腹高压的患者，同样也不适宜行腹腔镜手术。 4.腹腔镜手术是否切的干净? 腹腔镜手术最大的特点是切口小，因此很多人都会质疑：这么小的切口是否能将恶性肿瘤切除干净。恶性肿瘤手术的目的是切净肿瘤，减少复发，延长生存期。开腹手术中需遵循的无瘤原则（如非接触原则、R0根治切除和至少达到1cm阴性切缘等）在腹腔镜手术中同样适用。也就是说除了切口小，腹腔镜肝癌切除术切除的范围和所需遵守的根治性原则同开腹手术完全一样，同样能达到切净肿瘤的目的。 弄清楚了以上几点，那就不难回答本文开头提出的问题了。 目前腹腔镜肝癌切除术正被越来越多的人接受并广泛开展。我科是国内相对较早开展腹腔镜肝癌切除术的单位之一，积累了较为丰富的腹腔镜肝癌手术经验。最近我们科先后接诊了两位肝癌患者。病例一：陈先生，52岁，合并有乙型肝炎后肝硬化，肿瘤局限于左半肝，大小约8cm。病例二：杨先生，42岁，原发性肝癌，没有乙肝肝硬化病史。肿瘤位于肝脏第VII段深部实质内（位置比较特殊），肿瘤直径约3cm。对于病例一，虽然肿瘤比较大，但因局限在左半肝，且考虑到患者合并肝硬化门静脉高压，遂选择了做腹腔镜左半肝切除术，手术顺利。术后第一天即拔除胃管、导尿管，并开放流质饮食，术后第二天下床活动，术后第三天拔除引流管，术后第六天出院，门诊复诊时查看伤口已完全愈合。而对于病例二，虽然肿瘤较小，但因为位置比较特殊、比较深，腹腔镜下不宜暴露，遂选择了传统开腹手术，术后三天拔除胃管并开放饮食，术后第四天下床，术后第十二天出院。同样是肝癌，但由于肿瘤位置不同、大小不同、每个患者具体发病情况的不同，促使外科医生在选择手术方式、制定诊疗方案时不能一概而论。个体化的诊疗方案、“因人而治”的手术方式方能给患者带来最大的利益。 肝癌切除术传统上被认为是“巨创”手术，创伤大，出血量多，部分患者影响肝功能，患者术后恢复时间长，住院时间长。近年，腹腔镜肝癌切除术因其“微创性”而逐渐兴起，但多数局限应用于肝表面的肿瘤切除。规则性肝切除、特别是半肝切除因其在完全腹腔镜下实施，难度较大，进展缓慢，目前能开展此类手术的医院并不多。作为国内腹腔镜手术相对开展较早的单位，市一医院肝胆外科目前已常规开展上述的手术类型，明显缩短了患者住院时间，减轻了患者痛苦，显示出微创肝脏外科良好的应用前景。

体检发现胆囊结石，没有症状需不需要处理？ 原创 2016-03-20 消化病科普 消化病科普 随着体检的普及，越来越多人发现自己胆囊里有结石，但自己本身并没有症状，对于这样的情况我们该如何处理呢？ 【不是所有胆囊结石都有症状】 首先大家需要知道不是所有胆囊结石都会有明显的胆绞痛症状，很多人知识在单位体检中偶然发现有结石，而自己平时没有症状，或只有轻微的消化不良或者厌油腻。 因为胆囊结石是否引起症状与其形态、大小、个数，是否堵塞胆囊出口关系密切。胆囊结石有大有小，有单发，有多发，有的也会逐渐变大。 一般来说，不大不小的结石（0.7-0.8cm左右)容易卡在胆囊管内，引起急性胆囊炎；而更直径大一些的胆囊结石无法进入胆囊管，也就不会堵塞胆囊出口，在胆囊里面“不闹事”，因此一般较少症状，通常在体检时才发现；而直径小一些的胆囊结石或者泥沙样的胆囊结石则易掉到胆管里，引起更麻烦的并发症：胆管炎、胰腺炎。（如下图所示） 【没有症状，是否需要治疗？】 关于是否需要手术，医学界有不同争议，但大多认为：有症状或合并有并发症的胆囊结石建议手术治疗，而没有症状的胆囊结石应视情况而定，无症状的胆囊结石一般不需积极手术治疗，可观察和随诊，但通常认为有以下情况者可以或建议手术治疗。 ①结石直径≥3cm; ②恰好需要做其他开腹手术; ③伴有胆囊息肉>1cm（需要排除进展为胆囊癌的可能）； ④胆囊壁出现增厚（需要排除进展为胆囊癌的可能）； ⑤胆囊壁钙化或瓷性胆囊（胆囊已经没有存储和释放胆汁的功能）; ⑥儿童胆襄结石； ⑦合并糖尿病（一旦出现并发症处理起来比较棘手）； ⑧有心肺功能障碍（一旦出现并发症处理起来比较棘手，建议病情稳定时处理）； ⑨边远或交通不发达地区、野外工作人员（预防胆绞痛症状发作）； ⑩发现胆囊结石10年以上。 这是根据以往积累的经验，如果有这些情况不早期干预，一旦发病有症状后再处理就比较棘手，因此可以选个良辰吉日或者假期处理潜在的隐患，如果没有这些情况，不必过多担心，既然你的胆囊结石不引起症状，那么久定期复查看看这位“老朋友”即可，根据情况一般半年至一年复查一次。 【如果合并胆囊息肉】 从临床经验上来看“不好的”息肉有超声检查有如下特点：基底宽、不带蒂、单发、超过1cm、短期内增大或者逐渐增大、50岁以后出现，合并有胆囊结石或者胆囊炎者。这几种情况的胆囊息肉容易“出问题”，变成胆囊癌的风险高，如果有以上描述的这些特点建议手术切除胆囊以绝后患。如有这些情况应注意复查排除癌变可能性。因此如果患者心理负担较大，也可以考虑手术切除，消除隐患。 【治疗：首选技术成熟的腹腔镜胆囊切除】 胆囊切除是治疗胆囊结石的有效方法，目前国内外广泛开展的手术方式是腹腔镜胆囊切除术，术后恢复快，有资质的医院都可以开展，已基本取代了传统的开腹胆囊切除术。 为什么不推荐保胆手术，因为有几方面问题： 1、保胆手术更复杂，需要将胆囊切开，取石、缝合，其过程复查，胆汁容易溢出进入腹腔，引起刺激，另外如果是泥沙样结石也很难取尽胆囊结石。相比之下，腹腔镜胆囊切除技术更为稳定且成熟。 2、其实早期治疗胆囊结石就是保胆的，因为其术后胆囊结石复发率高，治疗效果不彻底，而被淘汰，如今这个问题依然没有得到很好的解决 3、保留胆囊手术需要，胆囊功能好，胆囊结石单发等严格的条件，而且不能处理有恶变倾向的胆囊息肉。 因此，有胆绞痛或进食油腻后上腹痛加剧症状的胆囊结石，建议手术治疗，因为首次胆绞痛出现后，70%的人一年内会再次发作。而体检发现胆囊结石，没有症状的胆囊结石是否需要处理，则按上面的描述或按照医生建议进行处理。