杨欢

杨欢华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科         尿石症是泌尿外科最常见疾病之一,全球尿石患病率1-15%，5年结石复发率25-35%，10年复发率50%         涵盖肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石         肾、输尿管结石临床特点以腰痛伴血尿（肉眼血尿或尿常规检查显微镜下血尿）为主         绝大部分尿石症都可以通过术前螺旋CT薄层平扫、术后结石成分分析给与化石、排石、溶石、碎石、取石得以治疗、解除尿路梗阻、保护肾脏功能、缓解疼痛及排尿不适。         微创治疗方案通常基于患者结石位置、大小、症状和身体状况（高血压冠心病等心血管病、肺气肿肺功能不全、服用抗凝药凝血功能不全、糖尿病、肾功能不全等）综合考虑为病人选择。同济医院8个国家重点学科（泌尿外科、麻醉科、心血管内科、呼吸内科、血液内科等）、30个国家临床重点专科等多学科保障复杂尿石病人安全康复。         通过体外冲击波碎石ESWL、输尿管硬镜碎石URL、输尿管软镜下钬激光碎石套石RIRS、超迷你通道经皮肾镜ultra-miniPCNL大功率钬激光碎石取石、腹腔镜输尿管切开取石LUL等主动碎石、取石加药物排石治疗MET、体外物理振动排石EPVL等被动化石、溶石、排石的综合治疗。此外联合华中地区唯一的24小时尿路成石高危因素代谢分析联合红外光谱结石成分分析结果指导尿石患者预防结石，防治一体的完整诊治防体系。       体外冲击波碎石ESWL和物理振动排石EPVL中心配备有德国进口的Dornier体外冲击波碎石机，可在X线和超声（尤其对于X线下阴性结石、纯尿酸结石）双定位碎石，使半椭圆体发射或反射的冲击波集中于第二焦点处，再依靠不同定位方式使之与结石重合，击碎结石。       适用于肾、输尿管上段等位置最大径1cm左右结石，体外碎石后配合物理振动排石床可促进结石排出，尤其适合肾下盏结石、不能自行倒立的人群。 优势：门诊治疗、费用低、风险小、无需麻醉 ESWL局限性：犹如隔山打牛，碎石效果受结石质地（碎石前需要泌尿系螺旋CT薄层平扫三维重建确定CT值评估硬度）、成分（既往结石成分分析一水草酸钙、磷酸钙及胱氨酸结石等质硬结石）影响具有不确定性；质硬结石难以击碎，藕断丝连的结石碎石后排石效果不佳，      禁忌：严重肥胖或骨骼畸形、妊娠、尿路感染、结石以下输尿管怀疑有狭窄、息肉、迂曲等梗阻、动脉瘤距结石5cm以内、凝血功能障碍；较大肾、输尿管结石体外碎石后大量结石碎片同时进入输尿管容易形成“石街”，造成梗阻积水，需急诊入院手术解除梗阻，而短期内反复多次、高能量的冲击波碎石，可能造成肾功能永久性损伤         腔内泌尿外科中心配备有德国Wolf输尿管硬镜、STORZ、日本olympus电子输尿管软镜和一次性组合式输尿管软镜等十多条，配合美国科医人大功率激光碎石效率高。       输尿管硬镜（URL）适用于体外冲击波碎石失败或不适宜行体外冲击波碎石或保守治疗失败的输尿管中下段结石       优势：激光碎石不受结石质地、成分的影响、全程在监视器直视下输尿管镜经尿道、膀胱插入输尿管，用激光光纤将结石粉碎；较体外冲击波碎石效果更确切，而且身体表面没有“刀口”，甚至被称为“无创手术”       局限：输尿管上段的结石离肾脏近，在碎石过程中极易向头侧漂回肾脏内，输尿管硬镜够不到（解决预案：如肾积水小于3cm可术中即刻换输尿管软镜下钬激光碎石；肾积水超过3cm建议翻身改俯卧位行超迷你经皮肾镜取石）        为防止中上段结石在输尿管镜碎石过程中结石向头侧漂回肾脏，有Innovex输尿管管路封堵器或Cook拦石网可置于结石上方阻止输尿管镜碎石过程中结石回退肾脏。          输尿管软镜下激光碎石套石（RIRS）是治疗肾、输尿管上段2.5cm以下结石最好的“无创”无疤痕的经自然腔道手术（顺势而为）。缘于其末端可弯曲的头部和柔软的体部，输尿管软镜可以经尿道、膀胱、输尿管进入肾脏后通过头部变换方向寻找定位结石，用激光光纤击碎肾脏内的结石，用套石篮取出。       优势：碎石效果不受结石成分、质地影响，利用人体自然通道，损伤极小、患者恢复快，一般术后3天内出院；        局限：输尿管软镜由于远端弯曲需要、所用激光光纤较细软、承载的激光能量小，碎石的效率没有经皮肾镜所用粗光纤高，所以不适合2.5厘米以上的大结石。       自2014年开展软镜下激光碎石联合套石篮以来已开展数百例各种肾输尿管结石，多次应邀在湖北、广西等省内外泌尿学术年会上演示输尿管软镜碎石套石，并通过授课、手把手带教方式指导中华医学会县级医院尿石医师数十人。       经皮肾镜PCNL治疗适用于超过2厘米的较大输尿管上段结石或肾结石（破门而入）。通过经皮肤的肾脏穿刺，建立一个人工通道，将肾镜置入肾脏内寻找结石，在监视器摄像头直视下利用激光光纤或超声弹道探杆击碎结石，并从通道中取出碎石。 优势：取石效果立竿见影，是各种取石手术中即刻结石取净率最高的方法； 局限性：肾脏有轻微损伤（不过结石太大，体外碎石和软镜碎石无效情况下的唯一选择），有大出血、尿源性脓毒血症风险，对医院麻醉科、放射介入科（大出血时急诊止血救治）、重症监护室（尿源性脓毒血症的救治）要求较高。         手术医生要求有丰富的介入超声定位经验保证肾脏精准穿刺及经皮肾通道建立，常规开展完全椎旁阻滞麻醉、免X线定位、单一俯卧体位免插管人工肾积水、超声辅助完全可视化下精准肾脏穿刺并利用超迷你经皮肾镜、智能监控负压吸引清石排石系统治疗各种类型肾结石，创伤小恢复快，顺利的话手术当天进食水，术后第二天可下床复查平片，恢复快出院早。已在德国泌尿外科杂志Urologiainternationalis和英国BMCurology上发表相关临床经验，并参编国内、外权威泌尿结石权威著作编写。应邀在清华大学泌尿系结石论坛、复旦大学泌尿结石基础与临床进展学习班、世界腔内泌尿外科学会“腔内泌尿外科的挑战”国际年会、国际泌尿协会年会做报告介绍同济肾脏经皮肾镜精准穿刺经验。       腹腔镜取石术LUL作为传统开放手术的一种微创替代方法，经过3个1厘米左右的小切口，就能完成输尿管切开取石的操作，有了腔内碎石技术后很少采用，一般用于先天性输尿管狭窄合并结石。已在Medicine上撰文发表介绍经验。         体外物理振动排石EPVL机利用振动波的离心振动原理，游离、驱动结石排出体外 适应症①小于6mm的泌尿系结石（包括体检发现的无症状结石）；②ESWL治疗后的排石治疗；③各种腔镜微创治疗后的残石；④结石所致的急性肾绞痛 纯物理疗法，脏器无损伤，具有排石迅速、高效，安全可靠的特点，每次治疗仅需6-12分钟，肾、输尿管结石等碎石后残余结石通常两至三次即可排出体外，缩短了排石期，减少了镇痛药用量。                               参考文献 1.YangH.Multi-tractpercutaneousnephrolithotomycombinedwithEMSlithotripsyforbilateralcomplexrenalstones:ourexperience.BMCUrol.201728;17(15).(Correspondingauthor) 2.YangHuan,etal.Usageofmultilevelparavertebralblockasthemainanesthesiaformini-invasivePCNL:retrospectivereviewof45caseswithlargestones.UroInt,2017Oct;99(3):326-330 3.YangHuan,etal.TheapplicationofanovelintegratedRigidandFlexible  NephroscopeinpercutaneousnephrolithotomyforRenalstaghornstones.BMCUrology,2017Aug24:17（67） 4.YangHuan,etal.Urgentlaparoscopicureterolithotomyforproximalureterstonesaccompaniedwithobstructivepyelonephritis:Isitsafeandeffectivewithoutpreoperativedrainage?Medicine,2017;96(45):e8657 5.谢凯，杨为民，杨欢等。X线定位体外冲击波碎石术23年15019例疗效观察，中华泌尿外科杂志，2012,8：581-583 6.《泌尿系结石（第二版）》                                   科研经费 1.口服草酸降解酶/二氧化硅复合纳米胶囊治疗高草酸尿症的研究，81500534，20.4万，国家自然科学基金青年项目，负责人 2.利用宏基因组学技术分析特发性高草酸尿症大鼠肠道微生物群的实验研究，20130142120072，4万元，教育部高校博士点科研基金（新教师类），负责人 3.雄激素在草酸钙结石形成中作用机制研究，5万元，湖北省自然科学基金面上项目，负责人 5.重组草酸脱羧酶和草酸氧化酶治疗高草酸尿的实验研究，81270788，65万元，国家自然科学基金面上项目，排名第二，结题 6.泌尿系结石成分类型与肠道微生物群宏基因组关联性研究,81470935,73万，国家自然科学基金面上项目，排名第二，结题 7.维生素D3通过VDR-miR-125b-Slc26a6通路促进肾脏草酸钙结石形成的机制研究，58万，国家自然科学基金面上项目，排名第三 8.表达草酸代谢酶基因的乳酸杆菌构建及治疗高草酸尿症的实验研究，58万，国家自然科学基金面上项目，排名第四

年龄：前列腺癌的主要危险因素。在45岁以下的男性中很少见。最新的筛查手段已经发现极少数30多岁男性前列腺癌。随着年龄的增长，50岁以上男性患前列腺癌的几率会急剧上升。大多数患有前列腺癌的男性都超过65岁。家族史：如果他的父亲或兄弟患有前列腺癌，风险会更高。种族：前列腺癌在非洲裔美国男性中比在白种人和西班牙裔男性中更常见。它在亚洲和美洲原住民男性中不太常见。某些病理变化：患有高级别前列腺上皮内瘤变(PIN)前列腺细胞的男性可能面临更高的风险。饮食：研究表食用富含高脂或肉类饮食的男性可能面临更高的风险。男性肥胖者前列腺癌的患病风险增加。吃富含水果和蔬菜的男性可能具有较低的风险。激素水平紊乱：雄激素与前列腺癌发生密切相关炎症可能是前列腺癌诱因之一，有研究表明前列腺炎与前列腺癌的发生发展可能有一定关系，但具体机制不明。

过去的30年里，传统的方法是使用超声进入直肠来引导插入活检穿刺针的位置。然而，这种超声图像不是很清楚，因此无法检测到可靠的癌症部位。这对于检测早期前列腺癌尤其如此。因此，这意味着它基本上是一种“盲”穿，其中多个穿刺针程序性地插入整个前列腺。寄希望于如果有癌症，至少一根针会穿到。但在某些情况下，癌症病变很容易被遗漏，导致患者没有接受应有的治疗。传统前列腺穿刺活检的缺点单独使用超声，它不能很好地清晰显示前列腺组织。通常没有明确的病变作为靶向目标。通常使用散点法至少穿刺12个前列腺样本。如果需要另外一次穿刺，它不能准确地定位确定前期的活检针插入的位置。漏诊需要治疗（具有临床意义）或“主动监测”（低风险）的前列腺癌的假阴性率可能高达35%。一半以上检测到的病变可能与临床无关。这可能会导致疼痛和不必要的治疗风险。前列腺癌是唯一的一种需要器官盲穿活检用于诊断的主要癌症。

最新的医学影像技术大大提高了前列腺癌筛查的准确性。首先应用前列腺多参数磁共振mpMRI（多种类型MRI扫描的组合）检查并存储电脑。然后在住院手术期间将超声探头插入直肠。这两个图像（超声和磁共振）实时融合成前列腺3D重建。这意味着穿刺过程中当超声探头移动时，图像也会随之移动，可以实现精准穿刺。     融合的前列腺3D重建图像具有更高的对比度。提供了一个更好的图像来引导医生穿刺到特定的可疑靶点区域。融合穿刺检测前列腺癌的灵敏度是标准、非靶向前列腺活检穿刺的两到三倍(92%)。这意味着前列腺癌穿刺的假阴性结果更少。术后猜疑要少得多。通常只需要几个靶向目标核心需要穿刺。每个活检穿刺针都被准确靶向定位和追踪。因此可以精准得原位返回到相同的活检部位。可以主动追踪和监测前列腺的特定区域（用于主动监测），以评估是否以及何时需要对没有威胁生命的肿瘤进行治疗。有助于减少过度诊断和不必要的治疗。我们的目标是用最好的工具为你提供最好的诊疗。由于这种超声磁共振融合穿刺筛查方法的优点，我们推荐它用于前列腺活检病人。

1、前列腺癌根治术（RP）后的局部复发判断RP后是否出现局部复发主要依赖于影像学检查。mpMRI是目前检测评估前列腺癌局部复发的推荐方法，采用经直肠线圈的mpMRI检查PSA＞0.5g/ml的患者时敏感性可达94%，特异性45%，且在PSA＜1ng/ml时敏感性高于11C-胆碱PET/CT，可作为判断局部复发的首选影像学检查。局部复发的常见部位是尿道膀胱吻合口、原精囊后方及局部淋巴结，但吻合口的活检的阳性率较低，尤其当PSA＜1ng/ml时，因此不推荐常规行吻合口的活检。对于PSA＜0.5ng/ml的患者，PSMAPET/CT是检测局部复发的较好选择，检出率为15%~58%，且30.2%患者因此调整了治疗方案。当影像学提示局部复发，对病灶进行穿刺活检以取得病理结果是可选的诊断手段之一。2、前列腺根治性放疗后的局部复发（1)定义：放疗后18个月以上前列腺穿刺活检发现有癌细胞，同时伴有PSA上升，而CT、MRI、骨扫描或其他影像学检查未发现转移证据。（2)诊断：局部复发须经穿刺活检确诊。TRUS对局部复发的检出率较低，mpMRI是评估局部复发的情况的首选检查，有条件者可在系统性穿刺活检的基础上，经mpMRI图像引导行可疑复发灶的靶向穿刺。PET-CT、PET-MRI、PSMAPET/CT均是可选的影像学检查，这些检查在局部复发的诊断方面与mpMRI的优劣对比尚无定论。

1、病史询问和体格检查  除了BPH相关的病史询问和体格检查外，还需了解患者是否服用引起夜间多尿的药物、是否存在睡前饮水过多、是否有睡眠障碍，以及是否合并内科疾病(如充血性心力衰竭、阻塞性睡眠呼吸暂停、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、甲状腺疾病等)、神经系统疾病(如帕金森病等)、精神病(如焦虑症、抑郁症等)。2、排尿日记  排尿日记作为夜尿症诊断与鉴别诊断的重要工具，推荐连续记录72小时，需记录液体摄入量和种类，排尿时间及排尿量，排尿时伴发症状。还需要记录患者睡眠时间、觉醒时间，必要时加做睡眠脑电图。计算下列数据：①夜间排尿量(nocturnalurinevolume,NUV)，每夜排尿的总量，包括晨起第1次排尿量；②夜间排尿次数，从入睡后到晨起醒来的排尿次数，晨起第1次排尿不计入夜尿次数；③夜间多尿指数(nocturnalpolyuriaindex,NPi)，NPi=夜间排尿量/24小时尿量x100%；NPi＞33%(≥65岁)、＞25%(＞35岁且＜65岁)或＞20%(≤35岁)时诊断为夜间多尿；④夜尿指数(nocturiaindex，Ni)，Ni=夜间总尿量/最大排尿量(最大膀胱容量)；⑤预测的夜尿次数(predictednumberofnightlyvoids,PNV)，PNV=夜尿指数-1；⑥实际的夜尿次数(actualnumberofnightlyvoids,ANV)；⑦夜间膀胱容量指数(nocturnalbladdercapacityindex，NBCi)，NBCi=实际的夜尿次数-预测的夜尿次数。NBCi＞0时，诊断为夜间膀胱容量下降。多尿症是指24小时尿量＞40ml/kg。  3、实验室检查  怀疑夜尿症的患者推荐监测血、尿渗透压变化。正常人血浆渗透压正常值：280~320mosm/(kg·H₂O)；尿渗透压参考值600~1000mosm/(kg·H₂O)。尿渗透压/血浆渗透压比值为(3~4.5)：1。

1）增加液体的摄入：推荐每天的液体摄入量在2.5〜3.0L以上，使每天的尿量保持在2.0〜2.5L以上。应避免过多饮用含咖啡因的饮料、红茶、葡萄汁、苹果汁和可口可乐；推荐多喝橙汁、酸果蔓汁和柠檬水以及陈醋。（2）饮食调节：1）饮食钙的含量：饮食钙的含量低于800mg就会引起体内的负钙平衡。低钙饮食虽然能够降低尿钙的排泄，但可能会导致骨质疏松和增加尿液草酸的排泄。推荐多食用乳制品（牛奶、干酪等）、豆腐和小鱼等食品，成人每天钙的摄入量应为1〜1.2g。推荐吸收性高钙尿症的草酸钙结石患者低钙饮食，其他草酸钙结石患者则不应限制钙的摄入。（所以，结石患者不是不能补钙，而是应该合理地补钙）2）限制饮食中草酸的摄入：合并高草酸尿症的患者应该免摄入诸如甘蓝、杏仁、花生、甜菜、欧芹、菠菜、大黄、红茶和可可粉等富含草酸的食物。其中，菠菜中草酸含量尤其高，草酸钙结石患者更应该注意。3）限制钠盐的摄入：草酸钙结石患者每天钠的摄入量应少于2g。4）限制动物蛋白质的过量摄入：草酸钙结石患者应避免摄入过量的动物蛋白，每天的摄入量应该限制在0.8〜1.0g/kg。5）减轻体重：研究表明，超重是尿路结石形成的重要因素之一。推荐草酸钙结石患者进行适当的体育活动，将BMI维持在18〜24。6）增加水果和蔬菜的摄入：推荐草酸钙结石患者增加水果和蔬菜的摄入。7）增加粗粮及纤维素饮食：以减少尿钙的排泄，降低草酸钙结石的复发率。8）减少维生素C的摄入：推荐他们每天维生素C的摄入不超过1.0g。9）限制高嘌呤饮食：合并高尿酸尿症的草酸钙结石患者应避免高嘌呤饮食，推荐每天食物中嘌呤的摄入量少于500mg。富含嘌呤的食物有动物内脏（肝脏及肾脏）、家禽皮、带皮的鲜鱼、沙丁鱼、凤尾鱼等。

具有中-重度LUTS并已明显影响生活质量的前列腺增生（BPH）患者可选择外科治疗，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者。当BPH导致以下并发症时，建议采用外科治疗:①反复尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留）；②反复血尿；③反复泌尿系感染；④膀胱结石；⑤继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）。BPH患者合并腹股沟疝、严重的痔或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑外科治疗。膀胱憩室的存在并非绝对的手术指征，除非伴有复发性尿路感染或渐进的膀胱功能障碍。

肾结核行肾切除术的适应证和手术原则：1、肾切除术的适应证①无功能的结核肾，伴或不伴有钙化；②肾实质广泛破坏；③结核性脓肾或反复继发感染；④合并难以控制的高血压；⑤结核合并肾细胞癌者。2、选择肾切除术的手术原则①一侧患肾破坏严重，对侧正常；则抗结核药物至少2周后切除患侧；②双侧肾脏功能破坏，对侧病变较轻时切除病变严重侧；③一侧肾结核伴对侧肾积水，先引流肾积水，待肾功能好转后切除无功能患肾。肾切除前应行CT或核素检查了解对侧肾功能，应在抗结核药物治疗至少2~4周后择期手术。如同时存在其他器官结核，术前更应行充分的药物治疗。如肾结核病变广泛或结核性脓肾导致患者高热而药物不能控制时应尽早手术。

尽管是一种罕见的疾病，上尿路尿路上皮癌的发病率正在上升。它与多种风险因素有关，包括吸烟、芳香胺、摄入madouling酸、砷以及慢性炎症。CT尿路造影（泌尿系统CT增强）是推荐的首选成像方式，并在特定情况下辅以MRI、超声和静脉尿路造影。正在积极寻找用于检测上尿路（肾盂、输尿管）尿路上皮癌的尿液标志物。流行病学    上尿路尿路上皮癌(UTUC)是一种罕见病，仅占所有尿路上皮（肾盂、输尿管、膀胱、尿道）癌的5-10%。1]。在所有接受血尿检查的患者中，有0.1%～0.7%出现这种疾病[2,3]。近年来，美国泌尿外科学会AUA建议对所有肉眼血尿和≥35岁的镜下血尿患者进行检查，这导致发病率增加。美国国家癌症研究所的监测流行病学(SEER)数据库研究发现：年发病率从1973年的每10万人1.88例上升到2005年的2.06例[4]。尽管如此，大多数上尿路上皮癌患者（高达60%）仍然在晚期肌层浸润阶段被诊断出来，而膀胱肿瘤中只有15-25%[5]。5年疾病特异性生存率总体为75%，原位、局部、区域和远处转移的疾病生存率分别为95%、88.9%、62.5%和16.5%。与膀胱尿路上皮癌相似，UTUC男性：女性发病率为3:1，发病率在70-90岁人群中达到高峰[6]。发生UTUC的风险因素包括接触烟草、职业接触致癌芳香胺、摄入马.兜.铃酸和砷以及慢性炎症。烟草暴露会以剂量依赖的方式增加UTUC的风险：在20包年或以下的患者中增加两倍，在60包年或以上的患者中高达6.2倍[7]。幸运的是，戒烟有助于将UTUC风险从4.4倍降低到2.3倍[8]。此外，在接受根治性肾输尿管切除术的患者中，重度吸烟史和吸烟状况与疾病复发和癌症特异性死亡率的风险增加有关[9]。接触联苯胺和β-萘等职业危害也会增加UTUC的风险。尽管这些物质自1960年代以来已被禁止，但在接触后可能会长时间发生肿瘤[7]。    致癌物质madouling酸可诱导p53基因第139位密码子发生突变，导致中草药肾病或巴尔干地方性肾病患者发生UTUC[7]。同样在自流井饮用水中发现的无机砷也与诱变UTUC风险增加有关。在台湾西南海岸人群中发现的特别高的UTUC发病率被认为与摄入这两种物质有关。最后与细菌感染和尿路结石/梗阻相关的慢性炎症与上尿路鳞状细胞癌的发展有关。遗传性UTUC与遗传性非息肉病性结直肠癌(HNPCC)或Lynch综合征有关[11]。这些患者在四个DNA错配修复基因中有种系突变，导致微卫星不稳定。HNPCC患者发生UTUC的终生风险为6%，比一般人群高出14-22倍[12]。虽然没有关于筛查HNPCC患者的UTUC的指南，但已经提出了对有遗传性UTUC风险的患者进行HNPCC筛查的方法：这些患者往往发病较早（平均年龄55岁）并且更有可能是女性[13]。推荐对60岁以下的UTUC患者进行HNPCC筛查：既往有HNPCC相关癌症病史，一名一级亲属在50岁之前诊断出患有HNPCC相关癌症，或两名一级亲属患有HNPCC相关癌症[13]。在另一项研究中，利用阿姆斯特丹标准II和肿瘤免疫组织化学对错配修复蛋白进行了即时筛查，并确定了有风险的患者进行遗传咨询。这种即时检测方法确定了13.9%的所有UTUC患者存在风险，其中37.5%被证实患有HNPCC[14]。目前，尚未在任何HNPCC筛查指南中采用具体方案[15]。                                诊断  与UTUC相关的最常见症状是血尿，发生在70-80%的患者中。有趣的是在一项对3556名因血尿进行检查的患者的观察性研究中，UTUC仅在出现肉眼血尿的患者中被诊断出来[3]。其他患有局部晚期疾病的患者可能会出现腰痛(20%)和腰椎肿块(10%)[15]。厌食、体重减轻、不适、疲劳、发烧或盗汗等全身症状预示着预后较差，应促使进行更严格的转移评估。CT尿路造影CT尿路造影是一种相对较新的诊断成像技术，它通过在螺旋断层扫描成像过程中快速获取薄切片来产生高分辨率图像，它是诊断UTUC最准确的成像方式：敏感性范围在67%和100%之间，特异性在93%和99%之间[16,17]。在最近一项包含1000多名患者的五项研究的荟萃分析中，汇总的敏感性和特异性分别为96%和99%[18]。由于CT尿路造影在UTUC的检测、分期和监测中具有广泛的可用性和经证实的有效性，因此CT尿路造影已被欧洲泌尿外科学会EAU和其他指南委员会推荐为首选的成像方式。尽管存在标准步骤程序，但辅助程序中的细微差别，例如成像前尿路扩张、造影剂注射方法、造影后成像的时间和数量以及双能量技术，都会显着影响扫描质量。诊断准确性取决于扩张的肾内集合系统和输尿管的最佳对比混浊。已经证明通过静脉输注或口服摄入的水合可以充分扩张集合系统以准备扫描。此外，使用利尿剂（速尿10-20mg）与静脉输注联合使用可进一步提高图像质量，尤其是输尿管中段至远端段的可视化。19]。这些增强的图像是否会转化为临床益处尚不清楚，因为在没有任何二次发现的情况下，非混浊的输尿管段不太可能存在未诊断的UTUC。事实上，通过额外的成像来追踪未遮盖的输尿管段以试图实现输尿管整个长度的完全可视化只会导致更高的辐射暴露[20]。    可以采用两种策略来全面显示肾实质和集合系统（图33.1）。在非增强扫描之后，可以注射整个造影剂，在实质增强期间拍摄图像，并在延迟后再次对排泄期成像。或者，可以分开注射造影剂，首先注射30%，然后延迟8分钟再注射剩余部分[21]。此后，获得单次扫描以同时评估实质增强（来自第二次对比剂）和排泄（来自第一次对比剂）阶段。单次造影剂推注技术的优点包括实质增强期的最佳可视化、评估尿路上皮增强的能力，以及在造影剂注射初始量较高的情况下改善集合系统的膨胀和混浊。另一方面，由于需要进行三个单独的扫描，这种技术会产生更高的累积辐射暴露。相比之下，分丸技术可减少15-40%的辐射剂量，推荐用于具有低风险特征的年轻肿瘤患者。        核磁共振使用MRI检测UTUC有几个缺点。与非增强CT扫描不同，非梗阻性尿路结石的诊断可能很困难，因此很难根据是否存在充盈缺损来诊断UTUC。此外，MR图像的空间分辨率明显低于CT尿路造影，并且更容易出现运动伪影。图像采集时间要长得多，MRI的成本大约是CT的三倍。由于所有这些原因，MRI通常仅用于因放射或碘对比剂禁忌症而无法接受CT的患者。另一方面，MR成像在没有电离辐射的情况下提高了软组织分辨率。因此，可以对初始扫描时图像质量欠佳的区域进行重复扫描。它还与造影剂给药的风险较低有关，主要是由于所需的剂量较低。在迄今为止最大的一项研究中，包括91次MR尿路造影检查，发现UTUC检测的敏感性和特异性分别为69%和97%。对于肾功能正常的患者，可以使用1.5T或3.0T系统进行排泄性MR尿路造影。本研究的方案类似于CT尿路造影，其中图像是在注射造影剂后的实质增强和排泄阶段获得的。静脉内(IV)水化（250mL生理盐水）和/或利尿剂（10mg速尿）用于稀释肾脏收集系统内排泄的钆，从而最大限度地减少有问题的成像伪影。对于有静脉造影禁忌症的患者，可以进行MR水成像。尽管不如MR尿路造影敏感，但这种方式利用与上尿路内尿液相关的高T2信号强度来勾勒出由UTUC引起的任何充盈缺陷。最近，已经评估了弥散加权MRI(DWI-MRI)在检测UTUC中的性能。在对102名高危患者的回顾性研究中，发现敏感性和特异性分别为92%和91%。证明在CT尿路造影中增加DW-MRI可以提高对肿块形成和壁增厚病变的诊断准确性[23]。作者建议DWI-MRI有可能取代选择性尿细胞学检查作为在CT表现模棱两可的情况下明确诊断UTUC的辅助检查。综上所述，尽管MRI在UTUC的诊断中具有明确的作用，但不太可能取代CT作为首选的成像方式。尿路造影自1990年代后期以来，随着CT尿路造影的采用，IV尿路造影评估上尿路的使用逐渐减少。在一系列事件中，在对患有低风险疾病的年轻患者的监测中已经看到静脉尿路造影的使用重新抬头，以减少辐射暴露和医疗保健成本。虽然不如CT尿路造影准确，但当横截面成像结果不确定或由于肾功能不全或对造影剂过敏而无法进行增强CT/MRI时，需要进行逆行/顺行肾盂造影。肾/膀胱超声    一些努力来评估肾脏/膀胱超声诊断UTUC的准确性，以试图减少辐射暴露。然而，这些研究一致证明超声在检测UTUC方面不如CT尿路造影。2,18]。UTUC的诊断通常仅在超声发现肾积水提示的二次检查中进行。因此，输尿管肿瘤太小而不能引起管腔闭塞和肾积水很容易被遗漏。此外，超声图像依赖于操作者的性质也可能导致误诊。最近，Tan等人回顾性分析了在一项前瞻性观察研究(DETECTI)中招募的血尿患者队列中使用肾脏/膀胱超声与CT尿路造影的检出率。他们证实超声的敏感性（14.3%）低于CT尿路造影。基于尿液的研究      面对阴性膀胱镜检查，阳性细胞学检查可能是UTUC的第一个征兆。29]。然而，排尿的细胞学检查在检测罕见的来自UTUC的恶性脱落细胞方面的敏感性较差，并且对UTUC的敏感性低于对膀胱癌的敏感性[30]。此外，对于低级别肿瘤，由于器械效应和/或偶发炎症过程导致的假阳性率可能高达50%[31]。通过内窥镜进行的现场定向采集已被证明可以提高检测高级别(HG)（69%灵敏度，85%PPV）和肌肉侵入性UTUC（76%灵敏度，89%PPV）的灵敏度。然而，单独的细胞学检查可能不足以预测HG或MIUTUC的病理结果[32]。进行定点收集时，应从肾盂或输尿管腔内收集尿液。如果通过以前使用过的仪器进行采集，在采集样本之前应使用生理盐水进行彻底清洗。在应用造影剂进行逆行输尿管肾盂造影之前应进行细胞学检查，因为这可能会导致细胞学标本变质[30]。如前所述，细胞学可以弥补非诊断性或模棱两可的内镜活检结果。克莱曼等人表明几乎所有(91%)内镜活检无法诊断的患者可通过细胞学评估做出诊断[33]。此外，在内镜活检中发现2级肿瘤的患者中，伴随的细胞学检查呈阳性增加了升级的风险[34]并升级到MI肌层浸润性UTUC[35]。在输尿管镜激光消融治疗的患者中，异常细胞学预处理也可能预测复发风险增加（94.1%vs.47.1%，p=0.0026）[36]。荧光原位杂交(FISH)是一种基于尿液的细胞遗传学分析，也已用于诊断UTUC。与细胞学相比，FISH始终表现出卓越的灵敏度(77-100%)，同时在检测UTUC时保持可比的特异性[37,38]和特定部位的尿液样本[39]。在一项使用特定部位尿液的多中心研究中，来自意大利的一组能够在21名患者中检测UTUC时达到100%的灵敏度[39]。是否可以使用FISH可靠地排除UTUC需要在更大的研究中进行验证。其他努力研究了尿甲基化标志物在诊断UTUC中的诊断潜力。在对108例UTUC的研究中，Guo等人发现一组选择基因（CDH1、HSPA2、RASSF1A、TMEFF2、VIM和GDF15）以82%的敏感性和68%的特异性识别UTUC，产生的AUC为0.836（0.782-0.891）[40]。CX膀胱是一种市售的基于尿液的RNA测试，由五种生物标志物（MDK、HOXA13、CDC2、IGFBP5和CXCR2）组成，也用于诊断Lynch综合征患者的UTUC病例。重要的是，所有其他尿液检查，包括细胞学和FISH，均为阴性。

AML.血管平滑肌脂肪瘤；CT.计算机断层扫描；HU.Hounsfield单位；IV.静脉注射；MRI.核磁共振成像 1)超声具有无创、准确和相对便宜的优点，超声能够可靠地鉴别实性和液性病变，在该类病变的鉴别中一直具有重要作用。单纯性肾囊肿的超声诊断标准已明确，包括光滑的囊壁、内部圆形或椭圆形的无回声区及伴有强声影的透声特征。 2）薄层肾CT扫描仍然是描述肾肿物特征最重要的影像学检查。一般来说，任何肾肿瘤，如果静脉注射造影剂后进行扫描，其强化超过15HU则应该考虑肾细胞癌（RCC），除非有证据可以否定。CT呈负值(＜-20HU)的实性病变提示含有脂肪成分，可以诊断为血管平滑肌脂肪瘤（AML）。 3）磁共振成像（MRI）是鉴别肾肿瘤的另一种标准影像手段。静脉注射钆造影剂的MRI也能评估肿瘤良、恶性，即使仅是定性而不是定量。 4）肾动脉造影对肾肿瘤的诊断有局限性。目前经常难以可靠地将RCC与良性肾肿瘤区分开来，包括嗜酸细胞瘤、乏脂血管平滑肌脂肪瘤（AML）。10%~20%CT强化的具有RCC特征的小体积肾实质性肿瘤术后被证实是良性肿瘤。 5）肾肿瘤穿刺活检在鉴别肿瘤良、恶性中的作用现在被重新重视。尤其对那些从观察到手术切除等多种治疗选择的潜在候选者，肾肿瘤活检现在被越来越多地考虑。

肾血管平滑肌脂肪瘤的诊断肾血管平滑肌脂肪瘤是一种良性肿瘤，典型的肿瘤由厚壁且组织不良的血管成分、平滑肌和不同水平的成熟脂肪组织组成。血管平滑肌脂肪瘤是唯一可在CT中被准确诊断的良性肾肿瘤。在肾病变内存在脂肪成分（在非增强的薄层CT上表现为-20HU或更低密度）被认为是血管平滑肌脂肪瘤的可靠诊断标志。血管平滑肌脂肪瘤的鉴别诊断相对较为困难：与脂肪肉瘤的鉴别；与含脂肪成分的肾细胞癌（RCC）的鉴别；以及乏脂肪成分的血管平滑肌脂肪瘤与RCC的鉴别。（1）较大的血管平滑肌脂肪瘤有时可与腹膜后脂肪肉瘤混淆。此时，高质量、高分辨率的CT有助于清楚地显示血管平滑肌脂肪瘤的几个特征，包括：肾实质上的压痕，这种压痕征即便肿瘤体积较大，包裹肾时也依然存在；相反，脂肪肉瘤通常仅在肾外推挤、压缩肾实质。（2）鉴别乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤与肾细胞癌（RCC）：在CT影像上，血管平滑肌脂肪瘤在平扫期的密度偏高，强化期的增强模式更均匀，强化时相更长。超声检查显示为高回声或等回声病变，则提示为乏脂肪的血管平滑肌脂肪瘤。（3）经皮穿刺活组织检查进一步明确鉴别诊断，尤其是结合HMB-45（humanmelanomablack45，是一种黑色素瘤相关的抗原）蛋白的免疫组织化学染色分析。2.肾血管平滑肌脂肪瘤的治疗肾血管平滑肌脂肪瘤的治疗应考虑肿瘤的大小、症状和患者本身的因素。（1）对于单发无症状且体积较小的肿瘤（通常是直径＜4cm的肿瘤），可观察随访；（2）对于较大的、合并临床症状的肿瘤可考虑外科干预；（3）对于育龄妇女、随访受限的患者和急重症患者，可以考虑一定的主动干预措施，如明显优于根治性肾切除术的保留肾单位的手术（选择性栓塞术、开放肾部分切除术、腹腔镜下肾部分切除术、机器人辅助的肾部分切除术等）；（4）对正常肾组织尽可能地保留是重要的治疗原则和目标，尤其对于有潜在肾功能不全的患者更应如此。

肾囊肿的病因      研究人员发现，ADPKD患者缺失特异性基因PKD-1(编码多囊蛋白-1)和PKD-2(编码多囊蛋白-2)可导致囊肿形成。在肾组织中，由多囊蛋白-1和多囊蛋白-2构成一种重要的离子通道，其表达缺失将影响肾组织细胞间钙离子的正常转运，从而导致囊肿的形成。      肾囊肿是最常见的肾良性占位性病变，比例在70%以上。囊肿可以是单发或多发，单侧发病或双侧发病。除外偶发性肾囊肿患者和家族性囊性综合征患者，如常染色体显性遗传性多囊肾（ADPKD）和常染色体隐性遗传性多囊肾（ARPKD），囊肿也可发生于因终末期肾衰竭而接受透析的患者中。而且，似乎随着获得性肾囊性病的发展，肾癌的发病率也随之上升。这种现象更多见于VHL综合征患者和结节性硬化者，而这类肾囊性病灶的发病机制与单纯性囊肿或复杂性囊肿可能存在很大的区别。2.肾囊肿影像评估      肾囊性病灶可以被各种影像学检查所发现，包括超声、CT和MRI。在超声检查中，单纯性囊肿通常表现为具有光滑的囊壁、液性无回声区和后壁高信号。如果超声检查发现囊内回声、囊壁钙化或结节样信号及囊内分隔等，那么就可以诊断为复杂性囊肿，并需要接受进一步的增强CT或MRI检查。3.肾囊肿Bosniak分型及治疗1）肾脏囊性疾病的Bosniak分型    肾囊性病变Bosniak分型是描述肾囊性病变的最有效和最常用的方法，同时评估了囊肿发生癌性恶变的风险。Bosniak分级影像特征BosniakⅠ级(单纯性)边界清晰，壁薄（≤2mm）且光滑；均匀单纯液体密度（-9~20HU）；无分隔、钙化；囊壁可强化。BosniakⅡ级（良性）边界清晰，壁薄（≤2mm）且光滑，分为六种类型：（1）囊性病变伴少（1~3个）且薄的分隔；囊壁及分隔可强化；可伴任意类型的钙化。（2）CT平扫上呈均匀高密度（≥70HU）。（3）病变均匀无强化，CT值＞20HU，可伴任意类型的钙化。（4）未行增强CT检查时，病变密度均匀，CT值-9~20HU。（5）增强扫描实质期CT值为21~30HU的均匀密度病变。（6）太小而无法定性的均匀低密度病变。BosniakⅡF级(随访性)  说明:ⅡF中的F代表Follow-up(随访)不能明确归为Ⅱ级或Ⅲ级囊壁光滑，略增厚（3mm）且强化或略增厚的1个或多个强化分隔又或多个（≥4个）强化的光滑、薄（≤2mm）分隔。BosniakⅢ级(拟恶性)至少1个强化的厚（≥4mm）壁或分隔，或者壁或分隔强化且不规则（出现≤3mm与囊壁或分隔呈钝角的凸起）。BosniakⅠV级(恶性)至少1个强化结节（≥4mm与囊壁或分隔呈钝角的强化凸起，或者任意大小与囊壁或分隔呈锐角的强化凸起）。2）肾囊肿的治疗一般来说，BosniakⅠ，Ⅱ和ⅡF型囊肿基本为良性病变，因此不需要治疗，仅对其进行规律随访即可。CT分型中Ⅲ型和Ⅳ型肾囊性病灶具有较高的恶变风险，因此建议对其进行外科治疗。绝大多数单纯性囊肿或较小的复杂性囊肿，只要诊断明确则无须进行长期随访或治疗。对有症状的肾良性囊性病灶，治疗方式包括：囊肿穿刺、手术切除、囊肿去顶和采用不同药剂的硬化疗法。

体外冲击波碎石术（ESWL）的适应证、禁忌证及影响疗效因素：1、适应证①直径<20mm的肾盂内结石或肾上、中盏结石；②肾下盏结石小于10mm可以首选ESWL；10~20mm，排除ESWL的不利因素如小角度的漏斗型肾盂角、狭长的低位肾盏颈、狭小的漏斗型肾盂、皮肤-结石距离过长等后，可首选ESWL；③直径>20mm但<30mm，或表面积<500m㎡的部分鹿角形结石，可选择ESWL(部分胱氨酸鹿角形肾结石及结石主体大部位于下盏的除外)；④对于其他的复杂性鹿角形肾结石，不推荐单用ESWL。2、禁忌证①妊娠(绝对禁忌证)；②凝血功能障碍；③尿路感染；④结石远端解剖性梗阻；⑤结石附近动脉瘤；⑥严重心肺疾病或糖尿病；⑦传染病活动期；⑧严重骨骼畸形或重度肥胖；⑨肾功能不全。3、影响疗效的因素①结石因素：尿酸及磷酸镁铵结石密度低，较疏松，相对易被击碎，而羟基磷、胱氨酸和一水草酸钙结石则难被击碎。结石越大，需要再次治疗的可能性就越大。肾盂内结石或肾上、中盏结石ESWL的效果好于下盏结石；多发结石疗效不佳。②患者因素：肥胖是影响ESWL疗效的重要因素。马蹄肾、异位肾、移植肾、重度肾积水等肾集合系统解剖异常及脊柱畸形会影响结石的定位和结石碎片的排出。若患者难以配合治疗，会影响ESWL的疗效。

由于准确的临床分期有一定难度，因此，可以通过以下标准在术前将患者划分为“低危”与“高危”，并指导治疗：  低危UTUC(需要满足下列所有条件)：1.单发性肿瘤。 2.肿瘤直径＜2cm。 3.细胞学检查提示低级别肿瘤。 4.输尿管肾镜活检提示低级别肿瘤。 5.CT尿路造影未发现肿瘤浸润生长。 高危UTUC(只需满足下列任何1个条件)： 1.肾积水。 2.肿瘤直径＞2cm。 3.细胞学检查提示高级别肿瘤。 4.输尿管肾镜活检提示高级别肿瘤。 5.多发性肿瘤。

1结石、狭窄引起输尿管梗阻或其他需要内引流的情况2输尿管、肾脏手术后改善积水促进修复

输尿管膀胱连接处、远端输尿管、中段输尿管、近段输尿管排石概率：79%、75%、60%、48%<5mm78%,5-7mm60%,8mm以上39%排石率