李洛丹

肝炎的分类有很多种，通常在临床上可以将其分为急性肝炎和慢性肝炎，目前已知的肝炎病毒有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型五种类型。甲型和戊型肝炎经口传播多为急性感染表现（有报道称AST-谷草转氨酶和ALT-谷丙转氨酶超过正常值上限，且发病在6个月内会消失），乙型、丙型和丁型肝炎经血液、体液传染，大多呈慢性，少数病例可发展为肝硬化和肝癌。无论急性或慢性肝炎，患者很难从临床症状就可以表现肝脏正在处于什么状态，急性肝炎可有疲倦、食欲不振、恶心、呕吐等表现，情况严重者会出现黄疸、胸闷等症状。慢性肝炎可有乏力、畏食、恶心、腹胀、肝区疼痛等表现。虽然有报道称，可能有些急性肝炎患者，不进行临床治疗可自愈，但是凡是无绝对，也出现有少数的患者从急性肝炎渐渐的变成慢性肝炎，甚或是恶化加重变成致死率非常高呈爆发性的肝炎，所以要十分小心谨慎。在中国有将近9000万的患者是HBV（乙型肝炎病毒）携带者，HBV可通过母婴传播（是乙肝传染的一个重要途径）、血液传播和性接触传播。HBV碰上血液，即刻满血复活，对机体进行感染，所以平时和乙肝患者拥抱，同桌吃饭是不大可能感染上HBV的。但是对于家里有丙肝病毒患者，在日常生活中一定要注意将共用生活用品分开，例如牙刷、饭碗、毛巾等，这些有可能会导致传播感染。目前治疗乙型肝炎仍以西药为主流，抗乙肝西药治疗乙肝，让HBsAg消失的机率仅约1%至2%，且需时很长或达致30年以上，乙肝病毒的DNA连接在人体肝细胞DNA尾巴上，乙肝病毒和肝细胞共存亡，可恨的是，乙肝病毒不直接杀伤肝细胞，通过免疫细胞对肝细胞进行攻击，有时候免疫系统攻击病毒，形成肝炎，有时候免疫系统和病毒各自无事，这就是乙肝病毒常难以清除的原因了，患者往往因经济，心理压力和出现耐药性等问题，而无法长期坚持治疗下去。近几年多项统计数据显示，HBsAg与肝癌风险有关联性，因此，呼吁大家不能只做HBsAg定性更应该做HBsAg定量检测。在母亲是乙肝患者或者是携带者时候，通常对于新生儿强调要注射乙型肝炎疫苗，但是需要注意的是若母亲乙型肝炎病毒“威力”强大，即乙型肝炎表面抗原(HBsAg)超过1000个单位，疫苗也是起不了大的作用的，因为疫苗是很弱的抗原，在注入体内36个小时接种，才能让身体产生抗体。在我国乙型、丙型肝炎是导致肝硬化的主要因素，特别是乙肝，一旦感染若不及时治疗可导致肝硬化和肝癌的发生。提起乙肝，大家可能会想到血清标志物检测，常提及的是乙肝两对半：HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb它们关系究竟如何，如下图需要注意的是大三阳和小三阳，不能看字面意思就觉得大三阳比小三阳严重，它们都是乙肝病毒感染，有传染性，一旦发病仍然需定期检查和治疗。为避免感染乙肝病毒，对于非乙肝患者平时要注意自己的生活卫生和公共用品的使用；对于乙肝暴露风险较高的人群（被针刺伤的医务人员、经常接触血液的医疗技术人员、经常需要输血或血液制品患者等），需及时接种疫苗和进行相关检查，禁酗酒，清淡饮食，注意休息，不可过度熬夜，透支身体；对于已是乙肝患者应遵医嘱药物治疗，严防病情恶化和加重，有报道指出，乙肝控制好可降低五成患癌风险，因此，需高度重视。鸡汤：12月，是迎新辞旧的重要关口，此时，你可能会感慨别人的成功轻而易举，别人的幸福生活举手可得，可是，别人始终是别人，梅花冬日而开，莲花夏日而艳，每朵花都有它盛开的时间，别人在背后付出的辛劳与汗水，也许你没有看到，但是不代表别人没有付出，遇到困难，脚踏实地，砥砺前行，险峰的美景终究属于你。

肝脏肿瘤是世界上最高发的恶性肿瘤之一，位居全球恶性肿瘤发病率第六位、死亡率高居第二位，其中肝细胞肝癌（HCC）大约占肝脏肿瘤的 90%。对于早期 HCC 手术切除和肝移植仍是治疗主要策略，而对于中晚期肝癌一般采用局部治疗以及索拉菲尼等全身治疗。 肝癌已成为全球公共健康问题，而如何早期发现及诊断肝癌对于后续治疗及预后至关重要。本文基于霍普金斯医学中心 Miral 等发表于 surgical oncology 最新综述详细阐述肝脏早期诊断方式。 HCC 诊断的方式一般有血清学检查、影像学检查和组织学检查。 血清学检查 1. AFP（甲胎蛋白） AFP 是目前诊断 HCC 最常用且重要的方法，诊断标准为 AFP ≥ 400ng/ml，排除慢性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎性肿瘤以及怀孕等。但是其特异性和敏感性仍不尽如人意。约 30% 的 HCC 患者 AFP 正常，其他疾病如慢性肝病、妊娠等情况，AFP 也会升高。 2. AFP 异质体 检测 AFP 异质体（AFP-L1，AFP-L2，AFP-L3）有利于提高诊断率，临床研究结果发现 AFP-L3 在诊断 HCC 方面特异性优于 AFP，另外，AFP-L3 与 AFP 的比值在预后判断方面有一定的临床意义。 3.  异常凝血酶原 异常凝血酶原（desgammacarboxyprothrombin，DCP）又被称为 PIVKA II（Protein induced by vitamin K absence or antagonist-II），是另一个诊断 HCC 比较常用的血清学指标，尤其是亚洲地区，大量临床试验证实其临床效能与 AFP 接近，两者相互补充可以提高检出率。 影像学检查 1. B 超 B 超已广泛应用于 HCC 诊断，对于高危病人，每 6 个月进行超声检查是常规检测手段，其诊断符合率可达 90%，可检出 1 cm 左右的微小 HCC。 肝硬化患者如果超声发现 1 cm 以下的结节建议每 3～4 个月超声随访，因为这些结节并不一定都是 HCC；如果肝硬化患者发现 1 cm 以上肿块或结节则建议行增强 CT 或者 MRI，如若是 HCC 则表现为「快进快出」，血管瘤则表现为「快进慢出」。 2. CT  CT 能明确显示 HCC 为止、数目、大小及与周围脏器和重要血管的关系，对判断能否手术切除很有价值，应用增强 CT 甚至可以检测出 2 mm 的微小肝癌。 3. MRI MRI 可做门静脉、下腔静脉、肝静脉及胆道重建成像，有利于发现管道内有无癌栓。如果影像学仍不能明确，则建议活检明确诊断。 组织学检查 1. 穿刺活检 肝脏穿刺活检诊断敏感性可以达到 70％～90%，具体根据肿块大小、位置、穿刺部位及术者经验而异。但是对于直径小于 2 cm 的肿块，回顾性研究结果表明其敏感性为 60% 左右。 另外，对于肝脏占位不能除外血管瘤时，禁止采用穿刺活检。 2. 腹腔镜及剖腹探查 腹腔镜及剖腹探查既有诊断又可用于治疗，对于各种检测不能排除 HCC 而又有切除可能时，建议尽早实施，且术后组织病理检查是诊断 HCC 金标准。 其他技术 结合 GPC3、HSP70 等指标免疫组化及基因检测如（GPC3、LYVE1 和 surninin）可进一步提高诊断特异性和敏感性。 此外，全基因组测序和 DNA 芯片可以早起发现 HCC，但临床尚未广泛开展。

「血糖」即血液中的葡萄糖，人体组织主要靠血糖供应能量。在正常情况下，血糖的「收」与「支」保持动态平衡，维持在一个相对狭窄的范围内。一旦这种平衡被打破，就可能导致高血糖或低血糖的发生。 人体血糖的这种动态平衡是机体神经、内分泌激素（如胰岛素、胰高血糖素等）协同作用的结果，其中，胰岛素是最重要的糖调节激素，也是唯一的生理性的降糖激素。在正常情况下，胰岛素的分泌能够随着血糖的升高而增加，使血糖维持在正常水平。 当体内胰岛素分泌不足和/或作用障碍，就会导致血糖升高。如果患者血糖水平高于正常，但尚未达到糖尿病诊断标准，称为「糖调节受损」（即糖尿病前期），再进一步发展，就会导致糖尿病。急性高血糖可引起酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷等急性并发症，危及生命；慢性高血糖可引起心、脑、肾、眼、神经及下肢血管等各种脏器的损害，导致残疾或死亡。 低血糖是指各种原因导致血糖浓度过低，引起的一系列临床综合征，病人可表现为头晕、心慌、出汗、颤抖、饥饿感及神智异常。引起低血糖的原因很多，如降糖药物（包括胰岛素）剂量过大、进食量不足或进餐延迟、运动量过大、空腹饮酒等。由于脑组织不能合成葡萄糖，且贮存的糖原极少，故短暂的低血糖就能引起明显的脑功能障碍（如胡言乱语、行为反常、嗜睡、神志不清等）。如果严重低血糖长时间未得到纠正，将会导致永久性神经系统损伤，甚至死亡。 低血糖和高血糖处于血糖波动的两个极端，貌似互不相干，其实相互关联。比如，夜间发生严重低血糖后，可引起反跳性的晨起高血糖，即「苏木杰现象」。有的肥胖者，最初是在餐后 3～5 个小时出现心慌、多汗、饥饿等低血糖症状，再后来，才出现了血糖升高及「三多一少」糖尿病症状，最终被确诊为 2 型糖尿病。这是因为在 2 型糖尿病初期，胰岛素分泌延迟，就是在血糖的高峰过后，胰岛素的分泌才达到高峰，这时血糖浓度已经下降，过多的胰岛素使血糖进一步降低，导致了低血糖发生。所以，2 型糖尿病常常是以低血糖作为首发症状。 作为糖尿病人，大家都希望自己的血糖既不偏左，也不偏右，每天都平平稳稳。而要真正做到这一点，就要加强自我管理，驾驭好「五架马车」。不过，即使偶尔跑偏了也不要过于紧张，只需及时加以纠正就可以了。

左甲状腺素钠片是最常用补充甲状腺激素的药物，用于多种甲状腺疾病的治疗，包括原发性甲减，甲状腺结节和甲状腺癌的术后替代。左甲状腺素钠片的使用看似简单，但有很多注意事项。而很多临床医生只注意了剂量调整，却忽视了服药时机这一重要方面。 由于左甲状腺素钠片有较长的半衰期（约 7 天），故一天仅需服用一次便能获得稳定的血药浓度。对于大部分原发性甲状腺功能减退患者来说，1.6~1.8 μg/kg 每天一次的剂量即可起效，维持体内甲状腺激素水平到生理替代作用。有些临床医生通过每日多次的服药频率试图获得更平稳的血药浓度，这是没有必要的，同时也会造成患者较差的依从性。 左甲状腺素钠片的口服吸收部位主要在小肠，吸收率约 60%~80%，其空腹状态下吸收效果最好，并且最大吸收效果发生在服药后的 3 小时内。有研究表明，甲减患者如行空肠回肠旁路术或其他肠道切除术，术后往往需要更大剂量的左甲状腺素钠片；也有研究表明，短肠综合征的患者左甲状腺素钠片的血药浓度峰值下降。而其他一些因素，如年龄、治疗依从性、饮食习惯和之前存在的肠道吸收不良，都会影响到左甲状腺素钠片的吸收。吸收不良的原因还有炎性肠病、溃疡性疾病、乳糖不耐症、幽门螺杆菌感染等。 左甲状腺素钠片的服药时机对于甲减患者的管理十分必要。左甲状腺素钠片与食物同服可能会影响其吸收，很早就有研究发现左甲状腺素钠片与食物同服其吸收率仅约 64%，而空腹状态下可达到 80%。所以，如果有可能，左甲状腺素钠片的服药时间应固定在早餐前至少 60 分钟或者睡前（晚餐后 3 小时）服用。此外，也有研究表明富含纤维的食物、豆制品和浓咖啡会显著影响左甲状腺素钠片的吸收，这也提醒需要服用左甲状腺素钠片的患者，进食早餐时应避免选择上述食物。 与进食至少间隔多久才能避免食物对左甲状腺素钠片的影响是近几年研究关注的重点。研究表明，最好的服用时间依次是早餐前至少 60 分钟、睡前、早餐前 30 分钟和与进餐同时。空腹状态相比睡前还有额外好处，能提供更稳定的促甲状腺素水平。 因此，左甲状腺素钠片最好是清晨服用，在早餐前至少 60 分钟。但在现实中，除了药物吸收的问题，药物依从性也值得关注。比如，很多年轻患者起床较晚，又需要在上班前完成进餐，虽然早餐前 60 分钟是最好的服药时间，但似乎难以实现。在这种情况下，睡前服药可作为最佳的选择。此外，另外一种服药方式，即早餐前 30 分钟，如果能保证相对稳定的进餐类型并避免以上提及的可能会影响左甲状腺素钠片吸收的食物（如高纤维食物、豆制品或浓咖啡），则某种程度上也是种合理的选择。 最后，很多药物会与左甲状腺素钠片形成不可溶性或者不可吸收性复合物，改变左甲状腺素钠片的生物等效性，影响其吸收。因此，应尽可能的避免与之同服。这些药物有降脂药物消胆胺、缺铁性贫血时的治疗药物硫酸亚铁、溃疡的治疗药物硫糖铝和质子泵抑制剂、骨质疏松时药用碳酸钙、选择性雌激素受体调节剂雷诺昔芬以及肥胖的治疗用药奥利司他。