李因涛

中年女性，49岁，因活动后胸闷就诊于当地医院，CT示：左肺癌并纵膈、左肺门淋巴结转移；双肺广泛转移。CT穿刺活检病理：（肺）低分化腺鳞癌。我院基因检测示：EGFR 19缺失突变，cTNM分期T2N2M1a，IVA期。入院后我院病理会诊：低分化腺鳞癌。既往体健，无吸烟史，无肿瘤家族史。患者服药1个月左右时肩胛区及背部出现隐痛，ECT检查发现肩胛骨及腰椎转移，因此TNM分期修改为cT2N2M1c，IVB期，考虑患者服药前既有轻度背痛，未做骨扫描，推测骨转移在诊断之初就已存在，不是服用阿法替尼治疗后出现的进展，继续服用阿法替尼，并给予唑来膦酸预防骨不良事件发生。第一次复查时间为2018-4-10，疗效评估为明显有效，双肺转移灶全部消失，原发灶明显缩小。继续服用阿法替尼治疗2个月，服药期间无明显咳嗽、咳痰及胸闷症状，一般情况良好，于2018-6-12第二次复查，疗效评估为稳定，请见下图，病情控制效果好，继续服用。对于初诊断的具有基因突变的晚期肺腺癌患者，美国NCCN和中国CSCO指南推荐一线使用靶向药物治疗。通过本患者治疗分析，李医生建议肺腺鳞癌患者一线首先使用靶向药物治疗，而非全身化疗。如您有基因检测或者靶向药物使用及耐药后问题，请您在线向我咨询。

2018年7月6日，山东省人社厅在官网发布《关于将瑞戈非尼等14种药品纳入大病保险支付范围的通知》（以下简称《通知》），确定将泰瑞沙等14种药品纳入山东省大病保险支付范围。以本次纳入支付范围的泰瑞沙为例，肺癌患者服用此药一个月的费用在5万元左右，经报销后，可以省下将近一半的费用。以肺癌为例，将可以报销的治疗药物列举出来，以便大家明确哪些药物进入大病医保：靶向药物：三代靶向药物奥西替尼（泰瑞沙，80mg×30片），二代靶向药物阿法替尼（吉泰瑞，40mg/30mg×7片），ALK融合基因阳性治疗药物克唑替尼（赛可瑞，250mg/200mg×30片）。以泰瑞沙为例，计算大家会节省多少费用，泰瑞沙每个月价格5万，大病医保起付线1万，超过起付线1万元以上报销，暨报销4万元，补偿比例为60%，也就是每个月可以报销24000元，可以节省将近一半费用；赛可瑞价格是53500元/月，报销43500的60%，每个月可以报销26100。肺癌患者在治疗疾病同时，记得想着还可以报销（大病医保）。

患者：您好，李医生，我生病了，咳嗽及胸闷，肺部有占位，从外地来，到您医院后我们应该做什么？李医生：在当地办好转诊手续后，首先门诊挂号（或病房外面的自助机挂号）；找医生帮你办住院手续，开化验单和检查申请单。化验单包括：肺癌标志物、血常规、肝功、肾功、电解质及血糖和血脂、凝血系列、病毒检查等；检查申请单包括：心电图、超声、肺功能、CT、磁共振、骨扫描、PET-CT、支气管镜检查、CT引导下肺穿刺、细胞学、病理检查和基因检测等。患者：李医生，抽血和检查单什么时候做呢？在哪里做？李医生：抽血检查需要空腹，截止到上午10点前，10点后需第2天早上查血，在护士站抽血；CT和磁共振检查在门诊楼地下1楼；心电图、超声和肺功能检查--门诊楼2楼；PET-CT和骨扫描--放疗区大孔径CT室斜对面、支气管镜检查--门诊楼4楼、细胞学检查--门诊楼3楼、病理检查和基因检测--三号楼3楼。患者：李医生，我什么时候做支气管镜或CT引导下肺穿刺？李医生：血常规、凝血系列和心电图无明显异常，做完肺部CT强化扫描后，我会帮你预约穿刺医生，CT引导下肺穿刺时间通常为下午4点以后，中午可以正常进食，穿刺前勿吃饭，CT引导下肺穿刺。患者：肺穿刺有什么危险吗，需要注意什么？李医生：肺穿刺的常见并发症为气胸和出血，也有可能一次穿刺不成功；如有不适，回到病房后及时告知医生。穿刺后需要送细胞学和病理检查。患者：几天才能出病理结果？李医生：3-5个工作日。患者：没有病理结果，能先给我们治疗吗？李医生：不可以，必须等病理报告，才可以治疗。肺癌病理类型不同，治疗方案也截然不同。患者：李医生，病理出来啦，报告为腺癌，可以治疗了吗？李医生：还不行，根据美国NCCN指南和我们国家CSCO指南，腺癌或有腺癌成分，需先做基因检测？患者：都等了这么多天了，为什么还要做基因检测？李医生：基因检测目的是检查有无驱动基因阳性，如EGFR、ALK、ROS-1基因有无突变，如果有突变，推荐一线服用靶向药物。患者：基因检测要几天，等待时间我们先打化疗吗？李医生：3天左右，建议等待基因检测报告返回后，再行治疗，这个期间请您耐心等待。因为靶向药物的治疗效果较化疗药物要好，且副作用小，口服，回家服用。患者：明白了，谢谢李医生，如果有不明白的地方，我再来咨询。李医生：好的。李医生目前在美国MD Anderson肿瘤中心学习，如果有肺癌诊断和治疗上的咨询，请在微医在线上挂我图文咨询，因时差12小时，回复不及时，请谅解。

这个患者对我的印象非常深刻，年龄49岁，她老公陪着来的，她对自己的病情非常了解，毫无隐瞒，非常乐观，是我收治的第一例服用二代靶向药物阿法替尼治疗的患者。 中年女性，49岁，因活动后胸闷就诊于当地医院，CT示：左肺癌并纵膈、左肺门淋巴结转移；双肺广泛转移。CT穿刺活检病理：（肺）低分化腺鳞癌，基因检测示：EGFR 19缺失突变，cTNM分期T2N2M1a，IVA期。入院后我院病理会诊：低分化腺鳞癌。既往体健，无吸烟史，无肿瘤家族史。接下来摆在我面前的一个问题：这个患者服用一代还是二代靶向药物治疗？吉非替尼还是阿法替尼？考虑患者为腺鳞癌，具有鳞癌成分，且基因检测EGFR 19缺失突变，为敏感突变。阿法替尼适应症为1）EGFR敏感突变的晚期肺癌患者；2）鳞癌二线治疗。对于晚期肺腺癌患者，一线使用阿法替尼治疗，中位无进展生存期（PFS）11个月，对于常见突变的PFS为13.7个月。基于以上分析，我建议患者服用二代靶向药物阿法替尼40mg，配合中成药博尔宁胶囊0.6g tid，服用阿法替尼1周后出现明显的口腔溃疡，患者难以耐受，第2周开始减量，调整阿法替尼为30mg，第2周后患者感觉胸闷症状明显缓解，1月后复查CT，左肺肿块明显缩小，双肺广泛转移灶基本完全消失，疗效评价为PR，效果超出预期。患者和家属看到治疗效果明显后笑容灿烂，我和家属高兴的心情是一样的，治疗效果这么好，我也很有成就感。衷心希望患者能够早日康复。在这多说几句，我们病房有一个相似的女性肺癌患者，52岁，同样是腺鳞癌和EGFR 19缺失突变，一线使用多西他赛+顺铂治疗6周期后出现进展，PFS为5个月，进展后服用阿法替尼治疗1月后病情进行性进展，无效。分析原因，我认为后者使用阿法替尼效果不佳的原因，可能是因为一线使用化疗，肿瘤出现耐药，具体耐药机制不明，后者二次活检后基因检测为EGFR 19缺失突变+c-Met突变。对于初诊断的具有基因突变的晚期肺癌患者，美国NCCN和中国CSCO指南推荐一线使用靶向药物治疗。通过以上2例患者分析，李医生建议一线首先使用靶向药物治疗，而非全身化疗。如您有基因检测或者靶向药物使用及耐药后问题，请您在线向我咨询。